Репродуктивная функция и половое поведение. Физиология мужских половых органов

Половая система – это комплекс органов, объединенных общностью происхождения, развития и функции, которые обеспечивают процессы полового размножения.

Органы половой системы :

Половые железы, где образуются половые клетки (яичко, яичник);

Протоки, по которым половые клетки выходят из желез (проток придатка яичника, семявыносящий проток, маточная труба);

Органы, где созревают половые клетки или развивается плод (матка, ампулы семявыносящих протоков);

Совокупительный аппарат обеспечивает соединение половых клеток (влагалище и наружные половые органы).

Функции: функции половой системы - производство гамет и половых гормонов.

    Пол: определение, классификация, виды пола.

    Пол – совокупность признаков, по которым производится специфическое разделение особей, основанное на их морфологических и физиологических особенностях и позволяющих осуществить в процессе полового размножения комбинирование наследственных зачатков родителей.

    Виды пола : - хромосомный (xx, xy);

    Гонадный (яичко, яичник);

    Соматический;

7. - диэнцефальный (мозговой);

8. - гермафродитизм (ложный, истинный).

3,4 Онтогенез и аномалии развития мужских половых органов. Онтогенез и аномалии развития женских половых органов.

4 неделя эмбриогенеза – индифферентный зачаток половой железы в виде утолщения зачаткового эпителия полости тела вокруг мезонефрального протока;

5 неделя эмбриогенеза – образование парамезонефральных протоков;

7 неделя эмбриогенеза – дифференцировка половых желез по половой принадлежности.

Источник развития

Формирующиеся органы

у мужчин

у женщин

Мезонефральный проток

Прямые семенные канальцы, сеть яичка, выносящие протоки, проток придатка яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки и семявыбрасывающий проток

Придаток яичника, околояичник.

(В основном мезонефральный проток редуцируется).

Парамезонефральный проток

Привесок яичка, простатическая маточка.

(В основном парамезонефральный проток редуцируется).

Из неслившихся верхних частей – маточные трубы.

Из слившихся нижних частей – матка и влагалище.

Аномалии развития органов мужской половой системы:

Аномалии развития яичка: гипо- и аплазия яичка, ретенция яичка (крипторхизм), эктопия яичка, инверсия яичка, полиорхизм, синорхизм.

Аномалии полового члена: микропения, макропения, удвоение (дифаллия), фимоз.

Аномалии уретры: эписпадия, гипоспадия, удвоение уретры, врожденные стриктуры, дивертикулы уретры.

Аномалии развития органов женской половой системы:

Эктопия яичника, добавочный яичник, гипоплазия яичника

Удвоение органов: матки и влагалища; двурогая матка; разделенные матка и влагалище

Атрезия и гипоплазия влагалища.

5. Яичко: источники развития, строение, его внутрисекреторная часть. Процесс опускания яичка и формирование его оболочек. Возрастные особенности .

Развитие яичек:

2 месяц – тяжи семенника (целомический эпителий висцерального листка спланхнотома), развивающиеся вокруг мезонефральных протоков;

3 месяц – из мезенхимы, окружающей будущую железу, формируется белочная оболочка, интерстициальная ткань;

4 месяц – формирование яичка и семявыносящих путей из мезонефрального протока, соединение выводных протоков яичка и придатка яичка;

Процесс опускания яичек: 3 месяц – в подвздошной области; 6 месяц – у внутреннего пахового кольца; 7-8 месяцы – проходит через паховый канал.

Возрастные особенности: Яички

Строение

Поперечный разрез левой части мошонки и левого яичка. (en)

семявыносящий проток

влагалищная оболочка

головка придатка

тело придатка

верхний конец яичка

боковая поверхность яичка

хвост придатка

передний край яичка

нижний конец яичка

Размеры и положение

Яички находятся в мошонке и опускаются туда из брюшной полости обычно к рождению (отсутствие яичка в мошонке встречается у 2-4 % доношенных, 15-30 % недоношенных новорожденных и 1 % мальчиков 1 года - см. крипторхизм). Это необходимо для нормального созревания сперматозоидов, которое требует температурного режима на несколько десятых долей градуса ниже, чем температура в брюшной полости.

Обычно яички расположены на разном уровне и могут отличаться по размерам - чаще левое ниже и больше правого. Яичко по форме напоминает слегка сплющенное эллипсоидное тело длиной 3,5-5 см, шириной 2,3-3,5 см, массой 15-25 г. У взрослого здорового мужчины-европеоида средний объём тестикулы около 18 см³, в пределах от 12 cм³ до 30 cм³.

    Предстательная железа, семенные пузырьки: источники развития, топография, строение, функции. Возрастные особенности.

Предста́тельная железа́ (синоним: проста́та) - экзокринная трубчато-альвеолярная железа мужского организма млекопитающих. Предстательная железа значительно различается у разных видов в анатомическом, физиологическом и химическом отношениях.

Предстательная железа человека

У человека предстательная железа - непарный андрогензависимый орган, расположенный ниже мочевого пузыря. Она со всех сторон охватывает начальную часть мочеиспускательного канала. Выводные протоки предстательной железы открываются в мочеиспускательный канал.

Вырабатываемый простатой секрет, выбрасываемый во время эякуляции, содержит иммуноглобулины, ферменты, витамины, лимонную кислоту, ионы цинка и др. Этот секрет также участвует в разжижении эякулята.

Функции простаты контролируют гормоны гипофиза, андрогены, эстрогены, стероидные гормоны.

Функции предстательной железы

Выработка простатического сока, который является основой для спермы.

Выработка биологически активных веществ (простагландины).

Играет роль клапана - закрывает выход из мочевого пузыря во время эрекции.

Создает ощущение оргазма за счёт развитой системы иннервации.

Величина секреции резко усиливается под влиянием парасимпатических импульсов и андрогенов.

Топография

Простата состоит из 30-50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Поскольку железистая часть занимает только около 2/3 тканей, заключенных в капсуле, по новой терминологии не используется термин «предстательная железа».

Простата расположена в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено выше, сразу под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Долями она охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, выходящего из мочевого пузыря. Простата имеет хорошо выраженную со всех сторон, кроме основания, висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica.

Возрастные особенности:

Простата

    Строение наружных мужских половых органов. Возрастные особенности.

Половые органы мужчин подразделяются на наружные и внутренние. Многие авторы относят к наружным половым органам только половой член и мошонку, а к внутренним - яички, придатки, семявыносящие протоки, парауретральные и бульбоуретральные железы, предстательную железу и семенные пузырьки. С нашей точки зрения, наиболее разумным в этом случае было бы деление расположения половых органов относительно полости малого таза. К наружным будут относиться половой член, мошонка, яички и их придатки, к внутренним - предстательная железа и семенные пузырьки. Семявыносящие протоки и уретра с парауретральными и бульбоуретральными железами тогда занимает промежуточное положение, располагаясь частично внутри и частично - вне полости малого таза. Половой член состоит из головки, ствола и корня, которым прикрепляется связками спереди и ниже лобка к области симфиза. Из двух пещеристых тел формируется ствол и корень полового члена. Губчатое тело окружает уретру, проходящую сквозь половой член, в дистальной части образует головку. Край головки срастается с пещеристыми телами, образуя утолщение - венчик, за которым располагается венечная борозда. Ствол полового члена покрыт тонкой, легко смещаемой кожей, которая в области венечной борозды образует складку (крайняя плоть), охватывающую головку и образующую препуциальный мешок. На внутреннем листке крайней плоти расположено большое количество сальных желез. В нижней части крайняя плоть прикрепляется к мошонке уздечкой. Размеры полового члена очень вариабельны и колеблются от 5-7 см до 10-15 см и более. Половой член насыщен большим количеством нервных окончаний. Кровоснабжение осуществляется через две параллельные артерии полового члена (a. penis), которые разделяются на луковичную, уретральную, глубокую и поверхностную артерии. Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким венам полового члена. В иннервации участвуют нижнее подчревное сплетение, тораколюмбальный и крестцовый отделы спинного мозга, а также высшие нервные центры коры спинного мозга.

Возрастные особенности: Яички : до периода полового созревания не развита система канальцев яичка, слабо выражены оболочки; интенсивный рост – в период полового созревания.

Придаток яичка : в первые 10 лет растет медленно; у новорожденных хорошо выражены привесок яичка и привесок придатка яичка.

Семявыносящий проток : тонкий, ампула слабо выражена.

Простата : расположена высоко, округлой формы, железистая ткань активно развивается в период полового созревания.

Семенные пузырьки : у новорожденных расположены относительно высоко, поверхность гладкая.

Половой член : крайняя плоть закрывает головку, пещеристые тела развиты слабо, губчатое – хорошо, но луковица небольших размеров.

Мошонка : у новорожденных относительно больших размеров, кожа непигментирована, слабо развиты сальные железы.

    Яичник: источники развития, строение, его внутрисекреторная часть. Возрастные особенности.

Возрастные особенности: Яичники: у новорожденныхцилиндрической формы, расположены высоко вне полости малого таза, имеют гладкую поверхность, в корковом веществе – первичные примордиальные фолликулы. В период второго детства (8-12 лет) форма становится яйцевидной. В подростковом возрасте на их поверхности появляются неровности, бугристости, обусловленные набуханием созревающих фолликулов. Яичники (ovaria) - парная женская половая железа, расположенная в полости малого таза. В яичнике созревает яйцеклетка, которая выбрасывается в момент овуляции в брюшную полость, и синтезируются гормоны, поступающие непосредственно в кровь.

Яичник взрослой женщины имеет овальную форму, длину 2,5-3,5 см, ширину 1,5-2,5 см, толщину 1-1,5 см, массу 5-8 г. Правый Я. всегда больше левого. Медиальная поверхность Я. обращена в сторону полости малого таза, латеральная - соединена связкой, подвешивающей Я., с боковой стенкой малого таза. Задний край Я. свободный, передний - брыжеечный - фиксирован складкой брюшины (брыжейкой Я.) к заднему листку широкой связки матки. Большая часть Я. брюшиной не покрыта. В области брыжеечного края Я. имеется углубление, через которое проходят сосуды и нервы - ворота Я. Один конец Я. (трубный) подходит к воронке маточной трубы, другой (маточный) соединен с маткой собственной связкой Я. Рядом с Я. между листками широкой связки матки находятся рудиментарные образования - придаток Я. (epoophoron) и околояичник (paroophoron).

    Матка: источники развития, топография и строение. Возрастные особенности.

Ма́тка (лат. uterus, греч. ὑστέρα) - это непарный полый мышечный орган, в котором развивается эмбрион, вынашивается плод. Матка расположена в средней части полости малого таза, между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади, мезоперитонеально. Снизу тело матки переходит в округленную часть - шейку матки. Длина матки у женщины репродуктивного возраста в среднем равна 7-8 см, ширина - 4 см, толщина - 2-3 см. Масса матки у нерожавших женщин колеблется от 40 до 50 г, а у рожавших достигает 80 г. Подобные изменения возникают из-за гипертрофии мышечной оболочки во время беременности. Объем полости матки составляет ≈ 5 - 6 см³.

Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность - вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название anteversio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, anteflexio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retroversio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retroflexio) представляет собой патологическое явление.

Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь. Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excavatio vesicouterine. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excavatio rectouterine. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plicae rectouterinae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, mm. rectouterini.

Строение : В матке различают шейку, тело и дно.

Возрастные особенности: Матка: у новорожденныхцилиндрической формы, наклонена кпереди, расположена высоко, стенка тонкая; шейка – толстая, плотная; канал шейки матки широкий, обычно содержит слизистую пробку; влагалищная часть шейки развита слабо. Связки матки слабые.

В период второго детства матка становится округлой, дно ее расширяется. В подростковом возрасте она становится грушевидной.

    Маточная труба: источники развития, топография и строение. Возрастные особенности.

Маточные трубы (яйцеводы, фаллопиевы трубы) - это парный трубчатый орган. Фактически, фаллопиевы трубы - это два нитевидных канала стандартной длины 10 - 12 см и диаметром, не превышающим нескольких миллиметров (от 2 до 4 мм). Маточные трубы расположены по обе стороны дна матки: одна из сторон фаллопиевой трубы соединена с маткой, а другая прилегает к яичнику. Через маточные трубы матка «связана» с брюшной полостью - фаллопиевы трубы узким концом открываются в полость матки, а расширенным - непосредственно в полость брюшины. Таким образом, у женщин брюшная полость не герметична, и любая инфекция, имевшая возможность попасть в матку, вызывает воспалительные заболевания не только половой системы, но и внутренних органов (печени, почек), и перитонит (воспаление брюшины). Вот почему акушеры и гинекологи нашего медицинского центра «Евромедпрестиж» настоятельно рекомендуют приходить на осмотр к гинекологу один раз в полгода. Такая простая процедура, как осмотр, предотвращает осложнения воспалительных заболеваний - развитие предраковых состояний - эрозии, эктопии, лейкоплакии, эндометриоза, полипов. Маточная труба состоит из:

Перешейка

Маточной части.

Стенки маточной трубы, почти как матки и влагалища, в свою очередь, состоят из слизистой оболочки, покрытой реснитчатым эпителием, из мышечной оболочки и из серозной оболочки

Воронка - это расширенный конец маточной трубы, который открывается в брюшину. Воронка заканчивается длинными и узкими выростами - бахромками, которые «охватывают» яичник. Бахромки выполняют очень важную роль - они колеблются, создавая ток, который «засасывает» вышедшую из яичника яйцеклетку в воронку - как в пылесос. Если что-то в этой системе воронка-бахромки-яйцеклетка не срабатывает, оплодотворение может произойти прямо в брюшной полости, что приводит к внематочной беременности.

За воронкой следует так называемая ампула маточной трубы, далее - самая узкая часть фаллопиевой трубы - перешеек. Уже перешеек яйцевода переходит в маточную свою часть, которая открывается в полость матки маточным отверстием трубы. Таким образом, основная задача маточных труб - соединить верхнюю часть матки с яичником. Фаллопиевы трубы имеют плотные эластичные стенки. В организме женщины они выполняют одну, но очень важную функцию: в них в результате овуляции происходит оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом. По ним же оплодотворенная яйцеклетка проходит в матку, где укрепляется и развивается дальше. Фаллопиевы трубы служат именно для оплодотворения, проведения и укрепления яйцеклетки из яичника в полость матки.

Возрастные особенности: Маточные трубы: извиты, очень узкие, бахромки и мышечный слой развиты слабо, складки слизистой хорошо выражены

    Влагалище: источники развития, топография и строение. Возрастные особенности.

Влагалище – это легко растяжимая эластичная мышечная трубка глубиной 7-12 сантиметров и диаметром 2-3 сантиметра, которая начинается от шейки матки и переходит в половую щель. Влагалище – половой орган, участвующий в процессе полового контакта, а также родов.

Стенки влагалища в зависимости от месторасположения делят на переднюю и заднюю, начинаясь у шейки матки, они образуют влагалищный свод, а в нижней части переходят в преддверие. При отсутствии нарушений стенки влагалища бледно-розовые, мягкие на ощупь, но при наступлении беременности меняют цвет и становятся темнее.

У женщины без патологий, достигшей половой зрелости, в составе микрофлоры влагалища преобладать должны ацидофильные лактобактерии, к которым относятся бифидумбактерии (их должно быть около 10% микрофлоры), пептострептококки (около 5%) и перекись (их должно быть большинство). Лактобациллы вырабатывают молочную кислоту, а также стимулируют локальный иммунитет, вырабатывают некоторые ферменты (например, перекись водорода) для борьбы с патогенными микроорганизмами.

Если женщина здорова, во влагалище обязательной является присутствие кислой среды, которая в норме составляет pH от 3 с половиной до 4 с половиной. Кислая среда уничтожает большинство сперматозоидов, попадающих во влагалище, то есть, происходит своеобразный «естественный отбор», вследствие которого оплодотворить яйцеклетку в силах только самый сильный из проникнувших во влагалище сперматозоидов. Наличие кислой среды также обеспечивает уничтожение вредных микробов, попадающих во влагалище тем или иным способом, или, если микроорганизмы все-таки попали, препятствует их размножению, таким образом, кислая среда обеспечивает здоровье и чистоту влагалища для нормального его функционирования.

В норме без наличия инфекций количество выделений и их характер зависят от цикла месячных и подвластны влиянию гормонов. Перед менструацией выделения кремоподобные, беловатого цвета, с кисловатым запахом, в середине менструального цикла выделения похожи на яичный белок, тягучие, их много, после месячных выделения прозрачны и немногочисленны.

Кроме влагалищных желез, в образовании выделений из половых путей берут участие также железы преддверия и канала шейки матки. Количество зависит от преобладания в составе микрофлоры определенных микробов, у женщин репродуктивного возраста в норме должны преобладать лактобациллы. Если начинают преобладать патогенные микроорганизмы, могут появиться неприятные симптомы – увеличение выделений, зуд, жжение, в таком случае необходимо показаться врачу-гинекологу для установления причин патологии.

Возрастные особенности: Влагалище: новорожденных девочек короткое, дугообразно изогнуто, своды высокие, складки слизистой выражены, мышечная оболочка развита слабо; преддверие влагалища глубокое, в задней трети ограничено большими половыми губами, а в передних отделах – малыми половыми губами. Девственная плева плотная.

    Строение наружных женских половых органов. Возрастные особенности.

Строение наружных половых органов (вульвы)

Строение наружных половых органов женщины включают в себя:

большие половые губы

малые половые губы

преддверие влагалища

большие железы преддверия - так называемые, бартолиновые железы.

Возрастные особенности: Большие половые губы: у новорожденных девочек небольших размеров, рыхлые, как бы отечные. Малые половые губы: прикрыты большими не полностью.

    Промежность: определение, классификация. Особенности строения мужской и женской промежности.

Промежность (perineum) - область между лобковым симфизом спереди, верхушкой копчика сзади, седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками с боков. Является нижней стенкой туловища, замыкающей малый таз снизу, через которую проходят мочеиспускательный канал, прямая кишка, а также влагалище (у женщин).Промежность имеет форму ромба и разделяется условной линией, соединяющей седалищные бугры, на две неравных треугольных области: переднюю - мочеполовую область, где расположена мочеполовая диафрагма, и заднюю - заднепроходную область, образованную диафрагмой таза.

Мышцы мочеполовой диафрагмы разделяют на поверхностные и глубокие. К поверхностным мышцам относятся поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая мышца, луковично-губчатая мышца (рис. 1). Поверхностная поперечная мышца промежности укрепляет сухожильный центр П. Седалищно-пещеристая мышца у мужчин окружает ножку полового члена, часть волокон направляется к тылу полового члена и переходит сухожильным растяжением в белочную оболочку. У женщин эта мышца развита слабо, идет к клитору, участвует в его эрекции. Луковично-губчатая мышца у мужчин начинается на боковой поверхности пещеристых тел и, встречаясь с одноименной мышцей противоположной стороны, по средней линии губчатого тела формирует шов. Мышца способствует извержению спермы и мочеиспусканию. У женщин мышца охватывает отверстие влагалища (рис. 2) и при своем сокращении суживает его. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности укрепляет мочеполовую диафрагму. В ее толще у мужчин залегают бульбоуретральные железы, у женщин - большие железы преддверья. Наружный сфинктер мочеиспускательного канала окружает мочеиспускательный канал, у женщин эта мышца охватывает и влагалище.Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей и наружным сфинктером заднего прохода. Мышца, поднимающая задний проход, с обеих сторон охватывает прямую кишку, у женщин часть волокон вплетается в стенку влагалища, у мужчин - в предстательную железу. Мышца укрепляет и поднимает тазовое дно, поднимает конечный отдел прямой кишки, у женщин суживает вход во влагалище. Копчиковая мышца дополняет и укрепляет мышечный свод диафрагмы таза сзади. Наружный сфинктер заднего прохода окружает задний проход, при сокращении закрывая его. Фасция, покрывающая мышцы мочеполовой диафрагмы, у заднего края поверхностной поперечной мышцы промежности разделяется на три (рис. 3): верхнюю, покрывающую внутреннюю (верхнюю) поверхность мышц половой диафрагмы; нижнюю, проходящую между глубокими и поверхностными мышцами промежности; поверхностную, покрывающую снизу поверхностные мышцы П. и у мужчин переходящую в фасцию полового члена. Нижняя и верхняя фасции у переднего края гладкой поперечной мышцы промежности образуют поперечную связку промежности. В области П. с обеих сторон заднепроходного отверстия расположено парное углубление - седалищно-прямокишечная ямка. Она имеет призматическую форму и заполнена жировой клетчаткой, содержит внутренние половые сосуды и половой нерв. Вершина ее соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза. Латеральную стенку образуют нижние 2/3, внутренней запирательной мышцы и внутренняя поверхность седалищного бугра. Медиальную стенку формируют нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, и наружный сфинктер заднего прохода; заднюю стенку - задние пучки мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковая мышца; переднюю - поперечные мышцы промежности. Клетчатка, заполняющая седалищно-прямокишечную ямку, продолжается в параректальную клетчатку.

Как мы увидим, такие реакции, как эрекция пениса и увлажнение влагалища, - признаки полового возбуждения – могут наблюдаться уже в пренатальном периоде и сохраняться до конца жизни. Эти реакции характерны для половой активности в самых разных ее проявлениях, идет ли речь о мастурбации, эротических сновидениях, ласках или половом акте. В этом смысле они выходят за пределы собственно репродуктивной функции, которая становится возможной лишь с от­рочества.

У женщин репродуктивный период завершается менопаузой, т.е. прекращением менструального цикла, в среднем в возрасте 49 лет. Менопауза означает потерю способности к деторождению, но не сопро­вождается прекращением половой активности. У мужчин репродуктив­ная способность сохраняется вплоть до преклонного возраста, но уровень половой активности после 40 лет снижается, а в старости падает особенно ощутимо.

Половое поведение и развитие

Пренатальный период

Способность к эрекции появляется у мальчиков задолго до рождения, и хотя с помощью эхографии не удается выявить влагалищную смазку у внутриутробно развивающихся девочек, известно, что смазка эта нередко вырабатывается уже в первые дни постнатальной жизни

Глава 10


(Martinson, 1976). Понятно, что речь в этом случае идет всего лишь, о рефлекторной активности, которая тем не менее сопровождается у ребенка улыбками и «воркованием», явно свидетельствующими об удовольствии.

Детство

На протяжении первого детства как у мальчиков, так и у девочек сравнительно часто отмечается мастурбация. Случаи оргазма наблюда­лись у младенцев 5-7-месячного возраста и еще чаще у трехлетних детей 1 (рис. 10.6).

На протяжении второго детства сексуальные интересы у детей растут. По мнению ряда исследователей, около трети всех детей в возрасте от 3 до 8 лет занимаются мастурбацией. С двухлетнего возраста начинаются гетеросексуальные игры, которые в последующие годы происходят все чаще.

На протяжении третьего детства мастурбацией, по-видимому, зани­мается большинство мальчиков и около трети девочек. Если гетеросек­суальные игры в этот период сравнительно редки (это связано с общим дефицитом взаимодействий между разными полами), то гомосексуаль­ные взаимодействия, напротив, обычны. В них участвуют 2/3 всех мальчиков и 1/3 девочек (рис. 10.7). Гомосексуальные игры, однако,

% |

I Мужчины

^ \ же нщи ны
% Щ
%
% %
% %
у/// %. %
% %. %
% % % %

Первое Второе Третье детство детство детство

Начало Конец Взрослые, Отрочество состоящие в браке


Рис. 10.6. Практика мастурбации у людей разного пола и возраста (в процентах от общего числа опрошенных).

1 Понятно, что оргазм в этом возрасте не сопровождается эякуляцией, так как предстательная железа, ответственная за выработку семенной жидкости, развивается лишь во время полового созревания. Оргазм у детей проявляется скорее в виде резких движений конечностей, а также признаков, указывающих на изменение сознания.


Третье детство

Сексуальные игры

18 лет-24 года

Половые отношения


Рис 10.7. Сексуальные игры в детстве и половые отношения после полового созревания (в процентах от общего числа опрошенных).

чаще всего прекращаются во время полового созревания. В зрелости к ним продолжают прибегать только лица, гомосексуальная ориентация которых в скрытом виде существовала еще до того, как произошли первые сексуальные контакты (см. гл. 6).

Отрочество

В пубергатном и особенно в ювенильном периоде половая актив­ность подростка принимает разнообразные формы и начинает занимать в его жизни довольно важное место.

Мастурбация, приводящая в этом возрасте к эякуляции, очень за­метно возрастает среди мальчиков 11 - 14 лет. Девочки получают первый такой опыт несколько позже-в 12-20 лет. Мастурбацией регулярно занимается более 90% выпускников средней школы, в то время как среди студентов эта доля составляет 60-75% 1 (Cotton, 1975; Miller, Lief, 1976).

Опыт эротических ласк, проявляющихся главным образом в массировании грудей партнерши и прикосновениях к половым органам, имеют каждые два подростка из трех. В одной трети случаев подобные ласки сопровождаются оргазмом. По-видимому, такой опыт важен как для подростков мужского пола, которые получают при этом возможность познакомиться с женским телом, так и для нормального половопс развития женщин.

" Чаще всего мастурбация - как у подростков, так и у взрослых, состоящих или не состоящих в браке, -сопровождается сексуальными фантазиями, подогре­ваемыми созерцанием эротических сцен или фотографий. Согласно данным опроса Ханта (Hunt, 1974), лишь 11 % мужчин заявили, что не прибегают во время мастурбации к фантазиям, в то время как число взрослых женщин, заявивших. что легко можно обойтись и без них. составило 36%

18 Глава 10

В добрачные половые связи к моменту завершения среднего образо­вания, видимо, вступают 2/3 юношей и 1/3 девушек. В возрасте от 18 до 24 лет девушки вступают в добрачные половые связи в 80% случаев, а мужчины той же возрастной группы-в 95% случаев. Согласно дан­ным, недавно полученным американскими исследователями, средний возраст девушек к моменту первого полового акта составляет 17 лет (Weis, 1983). В половине случаев при этом не используется никаких противозачаточных средств. Именно поэтому вСША, например, ежегодно беременеют около миллиона девушек-подростков и каждая десятая женщина становится матерью в возрасте моложе 18 лет (Nye, 1976).

Зрелый возраст

По-видимому, в наши дни брачные половые отношения доставляют, в особенности женщинам, больше возбуждения и удовлетворения, чем прежде. Опрос, проведенный в 1948 году Кинси (Kinsey), показал, что предшествующие половому акту эротические игры длились в то время в среднем не дольше 12 минут, а сам половой акт – в среднем не больше 2 минут. Более поздние опросы (Hunt, 1974) указывают на то, что предварительные игры занимают 15 минут, а собственно половой акт может растягиваться на 10 минут, что позволяет женщине легче достиг­нуть оргазма 1 (см. документ 6.5).

В наше время половые отношения обогатились большим разно­образием форм сексуального поведения и поз. Практика орально-генитальной стимуляции среди брачных пар моложе 25 лет увеличилась с 45% в выборке опрошенных Кинси до 90% в выборке Ханга (1974). Отмечается также, что традиционное положение во время полового акта, когда мужчина лежит на партнерше, все чаще сменяется положе­нием, при котором место мужчины занимает женщина 2 .

Половое возбуждение усиливается эротическими фантазиями, кото­рые в наше время все реже воспринимаются как «измена» партнеру (см. документ 10.1), так как позволяют переживать максимально возможное удовольствие во время полового акта.

За последние 40 лет значительного возросла практика мастурбации, осуществляемой тем или другим партнером. В настоящее время 70% как мужчин, так и женщин прибегают к мастурбации, которая обеспечивает им дополнительную сексуальную активность, когда рядом нет партнера или когда он не расположен к половому акту. Кроме того, как показывают опросы, женщины обычно испытывают более интенсивный оргазм в результате мастурбации, нежели при нормальном половом акте.

1 Полагают, что в наше время половина женщин, имеющих стабильные половые отношения с одним мужчиной, испытывает оргазм во время каждого полового акта.

2 Фактически в наше время сказанное относится к трем женщинам из каждых четырех, тогда как в 40-х годах так поступали лишь три женщины из десяти.

Развитие «Я» 19

Как молодые люди, так и многие старики убеждены, что половая функция в пожилом возрасте угасает. Опросы показали, что прекраще­ние половой активности наступает у мужчин к 68, а у женщин к 60 годам; многие женщины, однако, признают, что они вынуждены были прекра­тить половую жизнь за неимением партнера.

Физиологических причин, которые могли бы объяснить такое поло­жение вещей, нет. Эрекция и эякуляция отмечаются у мужчин и в преклонном возрасте, хотя происходят они медленнее. У женщин с возрастом уменьшается выделение влагалищной смазки, однако чувст­вительность клитора сохраняется. Таким образом, из-за ослабления физиологических реакций половой акт растягивается, но уменьшение половой потенции может в значительной мере компенсироваться ласками.

Как бы то ни было, можно сказать, что уровень половой активности у пожилого человека, как и в другие периоды зрелости, зависит от того, каким этот уровень был в предшествовавшие годы.

Когнитивное развитие

В большинстве теорий развития человека на первое место выдви­гается положение о стадиях, которые должен пройти ребенок, а потом и подросток, прежде чем достичь зрелости.

Для описания умственного развития предложено много схем. Неко­торые авторы рассматривают это развитие как непрерывную и неизмен­ную последовательность стадий, каждая из которых подготовлена пред­шествующей и в свою очередь подготавливает последующую. Такова, в частности, теория Пиаже. Другие авторы, например Валлон, рассмат­ривают этапы психической эволюции ребенка скорее как прерывистую последовательность реорганизаций, включающих подавление или добав­ление каких-то функций в определенные моменты. Ниже мы остано­вимся на описании каждой из этих теорий когнитивного развития человека и попытаемся выяснить, в чем они различаются и в чем сходны.

Клинические проявления нарушений половой функции у мужчин можно сгруппировать в пять подгрупп:

  1. Усиление или ослабление либидо.
  2. Нарушение эректильной функции - импотенция.
  3. Нарушения эякуляторной функции: преждевременная эякуляция, ретроградная эякуляция, отсутствие эякуляции.
  4. Отсутствие оргазма.
  5. Нарушение детумесценции.

У женщин клинические проявления половой дисфункции можно разделить на три группы:

  1. Усиление или ослабление полового влечения (аналогично патологии либидо у мужчин).
  2. Нарушение фазы полового возбуждения: отсутствие секреции транссудата стенками влагалища, недостаточное кровенаполнение половых губ.
  3. Аноргазмия - отсутствие оргазма при сохранности нормального полового возбуждения. В возрасте 50-60 лет 10 % мужчин страдают импотенцией, после 80 лет их число составляет около 80 %.

Код по МКБ-10

F52 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или болезнями

Нарушение полового влечения (либидо)

Снижение либидо может встречаться при неврологических заболеваниях (опухоли спинного мозга, рассеянный склероз, сухотка спинного мозга), эндокринных заболеваниях (нарушения функций гипофиза, синдром Шихена, болезнь Симмондса, гиперпитуитаризм, синдром персистирующей лактореи и аменореи, акромегалии; нарушения функций надпочечников: болезнь Иценко - Кушинга, синдром Кушинга, болезнь Аддисона; заболевания щитовидной железы; нарушения функций мужских половых желез - гипогонадизм; нарушения функций яичников; синдром Штейна - Левенталя; сахарный диабет; андрогенная недостаточность периферического и центрального генеза); при психических заболеваниях (депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза, шизофрения, тревожно-фобический невротический синдром); при врожденной патологии полового развития, соматических заболеваниях и лихорадочных состояниях, при длительном применении психотропных, в частности противосудорожных, препаратов.

Усиление либидо возможно при эндокринной патологии (синдром гипермускулярной липодистрофии, синдром гипоталамической гиперсексуальности, гипертиреоз, начальные этапы гигантизма, акромегалии), не слишком тяжелых формах туберкулеза, маниакальной фазе МДП.

Симптомы нарушений половой функции в зависимости от уровня поражения нервной системы

Нередко при заболеваниях мозга в числе первых клинических проявлений обнаруживают половые расстройства. Как правило, это те заболевания, которые протекают с поражением гипоталамической области и лимбико-ретикулярной системы, реже лобных долей, подкорковых ганглиев, парацентральной области. Как известно, в этих образованиях заложены структуры, входящие в систему сексуальных регуляторных нервных и нейрогуморальных механизмов. Форма нарушения половой функции зависит не от характера патологического процесса, а главным образом от его топики и распространенности.

При многоочаговых поражениях головного и спинного мозга типа рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза нарушения половой функции возникают наряду с расстройствами функции тазовых органов. Как у мужчин, так и у женщин стадии императивных позывов на мочеиспускание обычно соответствует укорочение времени полового акта, а стадии задержек мочеиспускания соответствует синдром ослабления эрекционной фазы. Клиническая картина патогенетически согласуется с поражением проводящих путей в спинном мозге, вегетативных центров и расстройством нейрогуморального звена. Более чем у 70 % больных наблюдается снижение 17-КС и 17-ОКС в суточной моче.

Поражение гипоталамической области мозга сопряжено с нарушениями функционирования надсегментарных вегетативных аппаратов, нейросекреторных ядер и других структур, входящих в лимбико-ретикулярную систему. Сексуальные расстройства при этой локализации часто возникают на фоне более или менее выраженных вегетативных и эмоциональных расстройств и функциональных нарушений со стороны гипоталамо-гипофизарно-гонадо-надпочечникового комплекса. В начальных стадиях процесса нарушение либидо развивается чаще на фоне эмоциональных и обменно-эндокринных расстройств, нарушение эрекционной функции - чаще на фоне вегетативных расстройств вагоинсулярного типа, нарушение эякуляционной функции и оргазма - на фоне расстройств симпатоадреналового типа. При очаговых процессах на уровне гипоталамуса (опухоли Ш желудочка и краниофарингиомы) половое расстройство входит в структуру астении в форме ослабления полового интереса и выраженного снижения сексуальной потребности. Наряду с прогрессированием очаговых симптомов (гиперсомния, катаплексия, гипертермия и т. д.) нарастает и расстройство половой функции - присоединяется слабость эрекции и запаздывание семяизвержения.

При локализации очагового процесса на уровне гиппокампа (опухоли медиобазальных отделов височной и височно-лобной области) в начальную ирритативную фазу может быть усиление либидо и эрекции. Однако эта фаза может быть очень короткой или даже практически незамеченной. К периоду появления аффектов обычно развивается значительное ослабление всех фаз полового цикла или полное половое бессилие.

Очаговые процессы на уровне лимбической извилины (в парасагиттально-конвекситальной области) характеризуются неврологической симптоматикой, сходной с поражением гиппокампа. Половое расстройство выявляется довольно рано в форме ослабления полового влечения и желания с ослаблением эрекционной фазы.

Существуют и другие механизмы нарушения половой функции при поражении лимбико-ретикулярной системы. Так, у многих больных обнаруживается поражение адреналового звена симпатоадреналовой системы, что ведет к угнетению гонадной функции. Выраженные расстройства мнестических функций (более чем в 70 %) обусловливают значительное ослабление восприятия условно-рефлекторных сексуальных стимулов.

Очаговые поражения в области задней черепной ямки обычно протекают с прогрессирующим ослаблением эрекционной фазы. Связано это большей частью с влиянием на эрготропные вегетативные механизмы задне-медиальных отделов гипоталамуса.

Процессы в области передней черепной ямки приводят к раннему ослаблению полового влечения и специфических ощущений, что, несомненно, связано с особой ролью вентромедиальных отделов лобных долей и дорсомедиальных частей хвостатых ядер в формировании эмоциональных сексуальных эфферентаций и афферентного интеграла полового удовольствия.

Среди сосудистых поражений головного мозга как основы половых расстройств наибольшего внимания заслуживают очаговые процессы при инсультах. Инсульт, протекающий с отеком вещества мозга, является сильным стрессом, резко стимулирующим андрогенную и глюкокортикоидную функцию надпочечников и ведущим к еще большему истощению их, что является одной из причин нарушений половой функции. Последние несравненно чаще (5:1) встречаются при поражениях правого полушария у правшей в связи со значительным ослаблением сигнальных эмоциональных сексуальных впечатлений и стойкой анозогнозией в картине «синдрома невнимания». В результате наблюдаются почти полное угасание сексуальных стимулов и резкое ослабление безусловно-рефлекторных, теряется эмоциональная сексуальная установка. Нарушение половой функции развивается в форме резкого ослабления или отсутствия либидо и ослабления последующих фаз полового цикла. При левополушарных поражениях ослабляются лишь условно-рефлекторный компонент либидо и эрекционная фаза. Однако при левополушарных - интеллектуальная переоценка отношений к половой жизни ведет к сознательному ограничению половых связей.

Повреждение спинного мозга выше спинальных центров эрекции и эякуляции приводит к нарушению психогенной фазы эрекции, не нарушая самого эрекционного рефлекса. Даже при травматических поперечных поражениях спинного мозга у большинства больных сохраняются эрекционный и эякуляционный рефлексы. Такого рода частичное нарушение половой функции встречается при рассеянном склерозе, боковом амиотрофическом склерозе, спинной сухотке. Расстройства потенции могут быть ранним признаком опухоли спинного мозга. При двусторонней перерезке спинного мозга наряду с половыми расстройствами отмечаются также нарушения мочеиспускания и соответствующая неврологическая симптоматика.

Симметричное двустороннее тотальное нарушение сакрального парасимпатического центра эрекции (вследствие опухоли или сосудистого поражения) приводит к полной импотенции. При этом всегда отмечаются расстройства мочеиспускания и дефекации, а неврологические знаки указывают на поражение конуса или эпиконуса спинного мозга. При частичном поражении дистального отдела спинного мозга, например после травмы, может отсутствовать эрекционный рефлекс, в то время как психогенная эрекция будет сохранена.

Двустороннее поражение крестцовых корешков или тазовых нервов приводит к импотенции. Это может произойти после травмы или опухоли конского хвоста (сопровождается расстройствами мочеиспускания и нарушениями чувствительности в аногенитальной зоне).

Повреждение симпатических нервов на уровне нижне-грудного и верхне-поясничного отделов паравертебральной симпатической цепочки или постганглионарных эфферентных симпатических волокон может привести к нарушению половой функции только в случае двусторонней локализации патологического процесса. В основном это проявляется нарушением эякуляторного механизма. В норме антероградное продвижение семени обеспечивается закрытием в момент эякуляции внутреннего сфинктера мочевого пузыря под влиянием симпатической нервной системы. При симпатическом поражении оргазм не сопровождается выбросом эякулята, так как сперма попадает в мочевой пузырь. Такое нарушение получило название ретроградной эякуляции. Диагноз подтверждается отсутствием сперматозоидов при исследовании эякулята. И, наоборот, в большом количестве живые сперматозоиды обнаруживаются в моче после коитуса. Ретроградная эякуляция может стать причиной бесплодия у мужчин. В дифференциальной диагностике необходимо исключать воспалительные процессы, травму, прием лекарств (гуанетидин, тиоридазин, феноксибензамин).

Достаточно часто симпатические и парасимпатические эфферентные нервы повреждаются при ряде невропатий. Так, например, при диабетической вегетативной невропатии импотенция констатируется в 40-60% случаев. Встречается также при амилоидозе, синдроме Шая - Дрейджера, острой пандизавтономии, отравлениях мышьяком, множественной миеломе, синдроме Гийена - Барре, уремической невропатии. При прогрессирующей идиопатической вегетативной недостаточности импотенция вследствие поражения вегетативных эфферентов встречается в 95 % случаев.

Импотенция

Нарушение эректильной функции - импотенция - встречается при следующих состояниях:

  1. психогенных нарушениях;
  2. неврологических расстройствах - поражении головного и спинного мозга, идиопатической ортостатической гипотензии (в 95 % всех случаев), ПВН (в 95%);
  3. соматических заболеваниях с поражением периферических афферентных и эфферентных вегетативных нервов: полиневропатии при амилоидозе, алкоголизме, множественной миеломе, порфирии, уремии, отравлениях мышьяком; повреждениях нервов при обширных тазовых операциях (удаление предстательной железы, операции на прямой и сигмовидной кишках, на брюшной аорте);
  4. эндокринной патологии (сахарный диабет, гиперпролактинемия, гипогонадизм, тестикулярная недостаточность);
  5. сосудистой патологии (синдром Лериша, синдром «обкрадывания» тазовых сосудов, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз периферических сосудов);
  6. длительном применении фармакологических препаратов, антигистаминных, гипотензивных средств, антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов (седуксен, элениум); противосудорожных препаратов.

Нарушение эякуляторной функции

Преждевременная эякуляция может быть психогенного: характера, а также развиться при простатитах (инициальные стадии), частичном поражении спинного мозга по поперечнику. Ретроградная эякуляция встречается у больных с диабетической вегетативной полиневропатией, после операции на шейке мочевого пузыря. Задержка, отсутствие эякуляции возможны при поражениях спинного мозга с проводниковыми расстройствами, длительном употреблении препаратов типа гуанетидина, фентоламина, при атонических формах простатитов.

Отсутствие оргазма

Отсутствие оргазма при нормальном либидо и сохраненной эректильной функции, как правило, встречается при психических заболеваниях.

Нарушение детумесценции

Нарушение связано, как правило, с приапизмом (длительная эрекция), возникающим за счет тромбоза пещеристых тел полового члена и встречающимся при травмах, полицетемии, лейкозе, травмах спинного мозга, заболеваниях, характеризующихся склонностью к тромбозу. Приапизм не связан с усилением либидо или гиперсексуальностью.

Нарушение либидо у женщин встречается в тех же случаях, что и у мужчин. У женщин половая дисфункция нейрогенной природы выявляется гораздо реже, чем у мужчин. Считают, что даже если у женщины и констатируется нарушение половой функции нейрогенного характера, то оно редко доставляет ей беспокойство. Поэтому в дальнейшем будут рассматриваться нарушения половой функции у мужчин. Наиболее часто встречающимся нарушением является импотенция. К тому же подозревание или признание самим больным этого нарушения является достаточно сильным стрессогенным фактором.

Таким образом, определение природы половой дисфункции, в частности импотенции, является принципиально важным в отношении прогноза и лечения.

Диагностика нарушения половой функции

В клинической практике принята классификация импотенции, основанная на предполагаемых патофизиологических механизмах заболевания.

Причины импотенции могут быть органические и психологические. Органические: сосудистые, неврологические, эндокринные, механические; психологические: первичные, вторичные. В 90% случаев импотенция вызвана психологическими причинами.

Вместе с тем в ряде работ приводятся данные о том, что у 50 % обследованных больных импотенцией обнаруживается органическая патология. Импотенцию считают органической, если неспособность больного к эрекциям и их сохранению не связана с психогенными нарушениями. Нарушение половой функции органического происхождения чаще встречается у мужчин.

Импотенция сосудистого происхождения

Из органических нарушений сосудистая патология - наиболее вероятная причина импотенции. Подчревно-кавернозная система, снабжающая кровью половой член, обладает уникальной способностью резко увеличивать кровоток в ответ на стимуляцию тазовых внутренностных нервов. Степень поражения артериального русла может быть различной, соответственно разной может быть и степень увеличения кровотока при половой стимуляции, что приводит к колебаниям давления в пещеристых телах. Так, например, полное отсутствие эрекций может указывать на серьезную сосудистую патологию, а относительно хорошие эрекции в покое, которые исчезают при коитальных функциях, могут быть проявлением менее тяжелого заболевания сосудов. Во втором случае импотенция может объясняться тазовым синдромом обкрадывания, вызванным перераспределением кровотока в тазовых сосудах из-за окклюзии во внутренней половой артерии. К клиническим симптомам синдрома Лериша (окклюзия на уровне бифуркации подвздошных артерий) относятся перемежающаяся хромота, атрофия мышц нижних конечностей, бледность кожных покровов, а также неспособность к эрекциям. Импотенция

сосудистого генеза чаще всего встречается у больных, имеющих в анамнезе курение, артериальную гипертензию, сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, ишемическую болезнь сердца или недостаточность мозгового кровообращения. Угасание эректильной функции может быть постепенным и наблюдается, как правило, в возрасте 60-70 лет. Оно проявляется более редкими половыми сношениями, нормальным или преждевременным семяизвержением, неполноценными эрекциями в ответ на половую стимуляцию, недостаточно качественными утренними эрекциями, неспособностью к интроекции и сохранению эрекций до эякуляции. Нередко такие больные принимают гипотензивные препараты, которые, по-видимому, еще больше способствуют нарушению эректильной функции. В диагностике импотенции сосудистой этиологии помогают пальпация и аускультация кровеносных сосудов, допплеровская эхография артерий полового члена, селективная артериография, плетизмография и радиоизотопное исследование кровотока в тазовых артериях.

Неврогенная импотенция

В популяции больных с импотенцией примерно у 10 % эта патология обусловлена неврологическими факторами. На потенцию влияют неврологические расстройства при алкоголизме, диабете, состояниях после радикальных операций на органах таза; при инфекциях спинного мозга, опухолях и травмах, сирингомиелии, дегенерации межпозвоночных дисков, поперечном миелите, рассеянном склерозе, а также при опухолях и травмах головного мозга и церебральной недостаточности. Во всех этих случаях импотенция обусловлена поражением вегетативных центров спинного мозга и вегетативных периферических нервов.

У всех больных с импотенцией необходимо исследовать чувствительность, в частности, полового члена и наружных половых органов (при диабете, алкоголизме или уремической невропатии с поражением срамного нерва она снижена), а также тщательно изучить неврологический статус. Необходимо учитывать наличие болей в спине, расстройства стула и мочеиспускания, которые могут сопровождать патологию крестцового отдела спинного мозга или конского хвоста. Полная неспособность к эрекциям свидетельствует о полном повреждении крестцовых отделов спинного мозга. Причинами отсутствия способности сохранить эрекцию до завершения полового акта могут быть невропатия с поражением срамного нерва, частичное повреждение подкрестцовых отделов спинного мозга, патология головного мозга.

В диагностике неврогенной природы импотенции используются некоторые параклинические методы исследования:

  1. Определение порога чувствительности полового члена к вибрации. Эта процедура производится с помощью биотезиометра - специального прибора для количественной оценки вибрационной чувствительности. Отклонения в чувствительности к вибрации - раннее проявление периферической невропатии.
  2. Электромиография мышц промежности. С помощью стерильного концентрического игольчатого электрода, введенного в луковично-губчатую мышцу, записывают электромиограммы мышц промежности в покое и при сокращении. При нарушении функции срамного нерва отмечается характерная электромиографическая картина повышения мышечной активности в покое.
  3. Определение рефрактерности крестцовых нервов. Головку или тело полового члена подвергают электрической стимуляции, а вызванные рефлекторные сокращения мышц промежности регистрируют электромиографически. Нейрофизиологические данные о рефлексах луковично-губчатых мышц могут быть использованы для объективной оценки крестцовых сегментов SII, SIII, SIV при подозрении на заболевание крестцового отдела спинного мозга.
  4. Соматосенсорные вызванные потенциалы дорсального нерва полового члена. Во время этой процедуры правая и левая части тела полового члена подвергаются периодической стимуляции. Вызванные потенциалы регистрируются над крестцовым отделом спинного мозга, а также в коре головного мозга. Благодаря этому методу удается дать оценку состояния таламокортикального синапса, определить время периферического и центрального проведения. Нарушения периодов латентности могут указывать на местное повреждение верхнего моторного нейрона и нарушение надкрестцового афферентного пути.
  5. Исследование вызванных кожных симпатических потенциалов с поверхности наружных половых органов. Во время периодической стимуляции в области запястья одной руки вызванные симпатические потенциалы (кожно-гальванические двухфазные реакции) регистрируются с определенного кожного участка (полового члена, промежности). Удлинение латентных периодов будет свидетельствовать о заинтересованности симпатических периферических эфферентных волокон.
  6. Ночное мониторирование эрекций. В норме у здоровых людей эрекции возникают в фазе быстрого сна, что отмечается также у больных с психогенной импотенцией. При органической импотенции (нейрогенной, эндокринной, сосудистой) регистрируются неполноценные эрекции или они вовсе отсутствуют. Иногда целесообразно провести психологическое обследование больного. Это показано в случаях, когда данные анамнеза наталкивают на мысль о «ситуационной» импотенции; если больной ранее перенес психические расстройства; если налицо нарушения психики типа депрессии, тревоги, враждебности, чувства вины или стыда.

Импотенция эндокринного происхождения

Аномалии оси гипоталамус - гипофиз - гонады или других эндокринных систем могут отражаться на способности к эрекциям и их поддержанию. Патофизиологический механизм этого вида импотенции не изучен. В настоящее время неясно, каким образом патология эндокринной системы влияет на поступление крови в пещеристые тела или на местное перераспределение кровотока. В то же время центральный механизм контроля либидо безусловно определяется эндокринными факторами.

К причинам импотенции эндокринного генеза относят и повышение содержания эндогенных эстрогенов. Некоторые заболевания, например цирроз печени, сопровождаются нарушениями обмена эстрогенов, что нужно учитывать при оценке половой функции. Прием эстрогенов в терапевтических целях, например по поводу рака предстательной железы, может вызвать понижение либидо. По выраженности вторичных половых признаков можно судить об уровне андрогенной стимуляции. Наличие или отсутствие гинекомастии позволяет судить о степени эстрогенной стимуляции. Минимальный объем эндокринологического обследования больных импотенцией должен включать измерение концентрации в плазме тестостерона, лютеинизирующего гормона и пролактина. Эти исследования нужно проводить всем больным импотенцией, в особенности тем, которые отмечают снижение либидо. Более полный объем оценки возможных нарушений включает определение содержания всех функций гонадотропинов, тестостерона и эстрадиола; определение уровня 17-кетостероидов, свободного кортизола и креатинина; компьютерную томографию турецкого седла и исследование полей зрения; пробу со стимуляцией человеческим хорионическим гонадотропином и определение высвобождения гонадотропинов под влиянием рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.

Импотенция механической природы

К механическим факторам, приводящим к развитию импотенции, относят частичную или полную пенэктомию, такие врожденные дефекты полового члена, как эписпадия и микрофалия.

Отличительными признаками половой дисфункции механического генеза являются непосредственная связь с наличием дефекта половых органов, восстановление функции после устранения механической причины, интактность нервной системы, часто врожденный характер патологии.

Импотенция, вызванная психологическими причинами

Первопричиной импотенции могут быть психологические факторы. Больные с импотенцией, вызванной первично психологическими причинами, как правило, молоды (до 40 лет) и отмечают внезапное появление заболевания, которое связывают с вполне определенным случаем. Иногда у них наблюдается «ситуационная» импотенция, т. е. неспособность к половому акту в определенных условиях. Для дифференциальной диагностики с органической импотенцией используется метод ночного мониторирования эрекций.

Таким образом, суммируя вышеизложенные данные, можно сформулировать основные положения дифференциального диагноза наиболее частого страдания - импотенции.

Психогенная: острое начало, периодичность проявления, сохранение ночных и утренних эрекций, расстройства либидо и эякуляции, сохранность эрекций в фазе быстрого сна (по данным мониторинга).

Эндокринная: снижение либидо, положительные эндокринные скрининг-тесты (тестостерон, лютеинизи-рующий гормон, пролактин), признаки эндокринологических синдромов и заболеваний.

Сосудистая: постепенное угасание способности к эрекциям, сохранение либидо, признаки общего атеросклероза, нарушение кровообращения по данным ультразвуковой допплерографии сосудов половых органов и тазовых артерий; снижение пульсации бедренной артерии.

Нейрогенная (после исключения вышеуказанных состояний): постепенное начало с прогрессированием до развития полной импотенции в течение 0,5-2 лет; отсутствие утренних и ночных эрекций, сохранение либидо; сочетание с ретроградной эякуляцией и полиневропатическим синдромом; отсутствие эрекций в фазу быстрого сна при ночном мониторировании.

При поражении спинного мозга нарушения половых функций начинают устраняться после ликвидации осложнений со стороны мочеполовых органов (лечение цистита, эпидидимита и простатита, удаление дренажной трубки и камней из мочевого пузыря, ушивание уретральных свищей и др.), а также после достижения общего удовлетворительного состояния больных.

Из методов биологической терапии в основном и раннем восстановительном периодах целесообразно назначать комплексное общеукрепляющее и стимулирующее регенеративные процессы в спинном мозге лечение (витамины группы В, анаболические гормоны, АТФ, переливание крови и кровезаменителей, пирогенал, метилурацил, пентоксил и др.). В дальнейшем одновременно с обучением больных самообслуживанию и передвижению при гипо- и анаэрекционных синдромах рекомендуется проводить лечение нейростимулирующими и тонизирующими средствами (женьшень, китайский лимонник, левзея, заманиха, экстракт элеутерококка, пантокрин и др.). Рекомендуется назначать препараты стрихнина, секуринина (парентерально и внутрь), повышающих рефлекторную возбудимость спинного мозга. При нарушениях эрекционной функции эффективны препараты антихолинэстеразного действия (прозерин, галантамин и др.). Однако их целесообразно назначать при сегментарном нарушении эрекционной функции, так как при центральных параличах и парезах они резко повышают спастичность мышц, а это значительно затрудняет двигательную реабилитацию больных. В комплексе лечебных средств определенное значение имеет иглотерапия. У больных с проводниковым гипоэрекционным вариантом положительные результаты дает сегментарный массаж пояснично-крестцовой области по возбуждающему методу.

Для лечения ретроградной эякуляции предлагаются препараты, обладающие антихолинергическим действием (бромфенирамин по 8 мг 2 раза в день). Применение имипрамина (мелшграмина) в дозе 25 мг 3 раза в день увеличивает выброс мочи и повышает давление в уретре благодаря действию на альфа-адренорецепторы. Эффект от применения агонистов альфа-адренорецепторов связан с повышением тонуса шейки мочевого пузыря и последующим предотвращением забрасывания семени в мочевой пузырь. Больным с ускоренным семяизвержением при сохранности всех остальных половых функций не показаны общетонизирующие, гормональные и повышающие возбудимость спинного мозга препараты. Эффективны в этих случаях транквилизаторы, нейролептики типа меллерила.

При явлениях андрогенной недостаточности назначают витамины А и Е. В качестве пускового механизма в конце лечения таким больным можно рекомендовать кратковременные курсы лечения половыми гормонами (метилтестостерон, тестостерона пропионат).

При неэффективности медикаментозной терапии больным с импотенцией проводят эректотерапию. Есть сообщения об эффективности хирургической имплантации протеза полового члена. Такие операции рекомендуются в случаях органической необратимой формы импотенции.

Всегда при подборе терапии необходимо принимать во внимание, что многие неврологические заболевания могут охватывать патологическим процессом несколько систем и разных уровней. Например, при идиопатической ортостатической гипотензии в основном страдает спинной мозг, но могут поражаться и периферические нервы и вещество головного мозга. Сахарный диабет поражает в основном периферические нервы, но также влияет на все остальные отделы нервной системы. В связи с этим в каждом индивидуальном случае должны быть определены показания для использования дополнительных методов лечения (психотерапия, коррекция эндокринного статуса, сосудистая терапия).

Половая система человека - это комплекс органов, с помощью которых происходит размножение. Также они определяют признаки пола и выполняют сексуальную функцию. В отличие от остальных систем органов репродуктивная система начинает функционировать лишь тогда, когда человеческий организм готов участвовать в деторождении. Это происходит во время полового созревания.

Половой деморфизм является ярко выраженным; за формирование отличий отвечает половая система человека, то есть мужской и женский пол разнятся между собой по внутреннему и внешнему строению.

Половая система, строение которой позволяет мужчинам и женщинам производить гаметы при помощи гонад (половых желез), делится:

  • на наружные половые органы;
  • внутренние половые органы;

Мужская половая система, гистология внутренних органов

Половая система мужчины представлена наружными (половой член, мошонка) и внутренними (яички и их придатки) органами.

Яички (семенники, тестикулы) - это гонады, парный орган, внутри которого происходит сперматогенез (созревание сперматозоидов). Паренхима яичек имеет дольчатое строение и состоит из семенных канальцев, открывающихся в канал придатка. К другому краю подходит семенной канатик. В перинатальном периоде яички находятся в брюшной полости, затем в норме опускаются в мошонку.

В семенниках продуцируется секрет, входящий в состав спермы, а также секретируются гормоны андрогены, главным образом тестостерон, в незначительных количествах - эстроген и прогестерон. В комплексе эти гормоны регулируют сперматогенез и развитие всего организма, в определенном возрасте останавливая рост костей в длину. Таким образом, на формирование всего организма влияет половая система, органы которой несут не только репродуктивную функцию, но и участвуют в гуморальной регуляции.

В семенниках идет постоянное производство сперматозоидов - мужских гамет. Эти клетки имеют подвижный хвостик, благодаря которому они способны продвигаться против тока слизи в половых путях женщины навстречу яйцеклетке. Созревшие сперматозоиды накапливаются в придатке яичка, который имеет систему канальцев.

Также в образовании спермы играют роль вспомогательные половые железы. Предстательная железа секретирует некоторые составляющие спермы и вещества, стимулирующие сперматогенез. Мышечные волокна, присутствующие в железе, во время полового возбуждения пережимают уретру, препятствуя попаданию мочи при семяизвержении.

Куперовы (бульбоуретральные) железы - два небольших образования, расположенных в корне полового члена. Они выделяют секрет, который разбавляет сперму и защищает уретру изнутри от раздражающего действия мочи.

Наружные мужские половые органы

Половая система мужчины также включает наружные половые органы - половой член и мошонку. Половой член состоит из корня, тела и головки; внутри расположены два пещеристых и одно губчатое тело (в нем пролегает уретра). Пещеристые тела в состоянии полового возбуждения заполняются кровью, благодаря чему происходит эрекция. Головка покрыта тонкой подвижной кожей - крайней плотью (препуцием). Также на ней имеются железы, выделяющие слабокислый секрет - смегму, которая защищает организм от проникновения бактерий.

Мошонка представляет собой внешнюю, кожно-мышечную, оболочку семенников. Последняя выполняет защитную и терморегуляторную функции.

Вторичные мужские половые признаки

Мужчины также имеют вторичные половые признаки, являющиеся показателями полового созревания и отличием пола. К ним относят оволосение лица и лобка по мужскому типу, оволосение подмышечных впадин, а также рост хрящей гортани, который ведет к изменению голоса, при этом щитовидный хрящ выходит вперед, образуя так называемое адамово яблоко.

Женская репродуктивная система

Женская половая система имеет более сложное строение, так как выполняет не только функцию производства гамет - в ней происходит оплодотворение, а затем развитие плода с последующим его рождением. Внутренние органы представлены яичниками, фаллопиевыми трубами, маткой и влагалищем. Наружные органы - это большие и малые половые губы, девственная плева, клитор, бартолиновы и молочные железы.

Наружные женские половые органы

Половая система женщины снаружи представлена несколькими органами:

  1. Большие половые губы - кожные складки с жировой клетчаткой, выполняющие защитную функцию. Между ними находится половая щель.
  2. Малые половые губы - две небольшие складки кожи, напоминающие слизистую оболочку, находящиеся под большими половыми губами. Внутри они имеют мышечную и соединительную ткань. Малые губы сверху охватывают клитор, ниже формируют преддверие влагалища, в которое открывается отверстие уретры и протоки желез.
  3. Клитор - образование в верхнем углу половой щели, имеющее размер всего несколько миллиметров. По своему строению он гомологичен мужскому половому органу.

Вход во влагалище прикрыт девственной плевой. В бороздке между плевой и малыми половыми губами расположены бартолиновы железы по одной с каждой стороны. Они выделяют секрет, выполняющий роль смазки во время полового акта.

Вместе с влагалищем наружные половые органы являются совокупительным аппаратом, предназначенным для введения полового члена и спермы, а также выведения плода.

Яичники

Половая система женщины также состоит из комплекса внутренних органов, расположенных в полости малого таза.

Яичники - половые железы, или гонады, парный орган овальной формы, расположенный слева и справа от матки. Во время эмбрионального развития они формируются в брюшной полости, а затем опускаются в тазовую. В это же время закладываются первичные половые клетки, из которых в дальнейшем будут формироваться гаметы. Именно железами внутренней секреции регулируется половая система, гистология которой такова, что существуют как органы, продуцирующие гормоны, так и органы-мишени, отвечающие на гуморальное воздействие.

После созревания половая система начинает работать, в результате чего в яичниках происходит овуляция: в начале цикла происходит созревание так называемого граафова пузырька - мешочка, в котором формируется и растет женская гамета - яйцеклетка; примерно в середине цикла пузырек лопается и яйцеклетка выходит наружу.

Кроме того, яичник, являясь эндокринной железой, производит гормон эстрадиол, который участвует в формировании женского организма и многих других процессах, а также в небольших количествах - тестостерон (мужской половой гормон). На месте лопнувшего фолликула образуется еще одна железа - желтое тело, гормон которого (прогестерон) обеспечивает сохранность беременности. Если оплодотворение не происходит, желтое тело рассасывается, образуя рубец.

Таким образом, половая система регулирует физиологическое развитие организма. Именно последовательность работы фолликулярной системы и системы желтого тела формирует менструальный цикл, который длится в среднем 28 дней.

Фаллопиевы трубы

От углов дна матки к яичникам отходят трубы в форме воронки, широкая часть которых обращена к яичнику и имеет край, похожий на бахрому. Изнутри они покрыты мерцательным эпителием, то есть у клеток есть специальные реснички, делающие волнообразные движения, способствующие току жидкости. С помощью них яйцеклетка, вышедшая из фолликула, продвигается по трубе в сторону матки. Здесь же происходит оплодотворение.

Матка

Матка - полый мышечный орган, в котором развивается эмбрион. Данный орган имеет треугольную форму, в нем различают дно, тело и шейку. Мышечный слой матки утолщается во время беременности и участвует в родах, так как его сокращение провоцирует изгнание плода. Слизистый внутренний слой разрастается под действием гормонов, чтобы к нему мог прикрепиться зародыш в самом начале своего развития. Если оплодотворения не происходит, то в конце менструального цикла оболочка отторгается и возникает кровотечение (менструация).

Канал шейки матки (цервикальный канал) переходит во влагалище и секретирует слизь, создающую барьер, который оберегает матку от воздействий внешней среды.

Влагалище

Влагалище - мышечный орган в форме трубки, изнутри покрытый слизистой оболочкой; находится между шейкой матки и половой щелью. Стенки влагалища эластичны и легко растягиваются. Слизистая заселена специфической микрофлорой, синтезирующей молочную кислоту, благодаря чему моче половая система защищается от внедрения патогенных микроорганизмов.

Вторичные половые признаки женщины

Женщины, так же, как и мужчины, обладают вторичными признаками пола. У них в период полового созревания отмечается рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, формируется женский тип фигуры благодаря жировым отложениям в области таза, бедер, при этом тазовые кости раздаются в горизонтальном направлении. Кроме того, у женщин развиваются молочные железы.

Молочные железы

Молочные железы являются производными потовых желез, но выполняют функцию молокообразования во время кормления младенца. Зачатки желез формируются в перинатальный период у всех людей. У мужчин они остаются в зачаточном состоянии всю жизнь, так как их половая система не предназначена для лактации. У девочек молочные железы начинают расти после установки менструального цикла и максимально развиваются к концу беременности.

Спереди на железе расположен сосок, в который открываются молочные протоки. Молоко начинает секретироваться в альвеолах под действием гормона пролактина, вырабатываемого гипофизом рефлекторно в ответ на раздражение рецепторов сосков при сосании. Также лактацию регулирует окситоцин - гормон, сокращающий гладкую мускулатуру, благодаря чему молоко продвигается по молочным протокам.

После родов идет выработка молозива - секрета желтого цвета, содержащего повышенное количество иммуноглобулинов, витаминов и минеральных веществ. На 3-5 день лактации начинается выработка молока, состав которого меняется с возрастом ребенка. В среднем лактация продолжается 1-3 года. После ее завершения происходит частичная инволюция желез.

Таким образом, женская половая система несет сложную репродуктивную функцию, обеспечивая вынашивание и рождение плода, а также последующее его вскармливание.

Половая функция имеет важное биологическое и социальное значение, так как не только обеспечивает продолжение рода и получение специфических половых ощущений, но и открывает возможность создания семьи и устранения одиночества. Она влияет на социальный статус личности, ее самоутверждение и занимает высокое положение среди ценностных ориентаций человека. Расстройства сексуальных функций у мужчин и женщин представляют собой относительно часто встречающийся вид патологии, значимость которой для больных весьма очевидна.

Сексуальные реакции

В иерархии человеческих потребностей (по Маслоу) сексуальное удовлетворение относится к основным, первостепенным потребностям. Согласно его концепции, у человека с рождения последовательно появляются и сопровождают личностное взросление следующие семь классов потребностей.

Классификация потребностей

I. Потребности физиологические (органические): голод, жажда, половое влечение и другие.
II. Потребности в безопасности: чувствовать себя защищенным, избавленным от страха и неудач, агрессивности.
III. Потребности в принадлежности и любви: принадлежать к общности, находиться рядом с людьми, быть признанным и принятым ими.
IV. Потребности уважения (почитания): компетентность, достижение успехов, одобрение, признание, авторитет.
V. Познавательные потребности: знать, уметь, понимать, исследовать.
VI. Эстетические потребности: гармония, симметрия, порядок, красота.
VII. Потребности в самоактуализации: реализация своих целей, способностей, развитие собственной личности.
Неудовлетворение низших потребностей тормозит, а иногда даже делает невозможным достижение высших.

Половые особенности сексуальных реакций

Половая функция является единственной парной функцией человека, важной составляющей которой является ее сексуальный аспект, характеризующийся способностью к осуществлению полноценного полового акта, включающего ряд реакций систем организма в ответ на половое стимулирование. Формирование сексуальности представляет собой сложный процесс, начинающийся в эмбриональном периоде и заканчивающийся в период половой зрелости. Уже с первых дней жизни ребенка социально-психологические факторы оказывают влияние на его психосексуальное развитие, половое самосознание, полоролевое поведение, сексуальную ориентацию. Половое развитие человека идет в двух тесно связанных между собой направлениях - психосексуальном и соматосексуальном.
Психосексуальное развитие мужчин и женщин имеет свои особенности, обусловленные половыми различиями и поляризацией мужской и женской ролей.

Фазы полового цикла женщины

Выделяют четыре фазы полового цикла: нарастающего возбуждения, плато, оргазма и спада, или разрешения. Общие реакции организма проявляются гиперемией кожи, учащением сердцебиения до 110-180 в минуту, повышением артериального давления, учащением дыхания до 60 вдохов в минуту. Эти реакции не имеют половой специфичности, их выраженность напрямую зависит от силы сексуальных ощущений.


Первая фаза полового акта - фаза нарастающего возбуждения - обусловлена психофизиологическими стимулирующими воздействиями, приводящими к повышению сексуального напряжения и готовности к половому акту. Происходит набухание малых половых губ и расширение сосудов влагалища. Бартолиниевы железы выделяют слизистый секрет. Клитор набухает и увеличивается в размерах за счет сосудистой реакции. Во влагалище происходит выделение слизистого вещества, связанного с расширением венозных сплетений. Происходит растяжение и удлинение внутренних двух третей влагалищного канала. Тело матки увеличивается в объеме и оттягивается вверх и назад. Грудные железы увеличиваются в размерах, напрягаются соски.

Фаза плато
В фазе плато усиливается гиперемия кожи лица, она распространяется на другие участки тела. Тело клитора оттягивается под передний край симфиза, а затем уменьшается до нормальных размеров. В наружной трети влагалища формируется оргастическая манжетка. Отмечается усиление эрекции сосков груди, усиливается венозный рисунок на груди.

Оргастическая стадия
В оргастической фазе выделяется три стадии на основе субъективных ощущений женщины:
- первая стадия начинается с чувства замирания, обусловленного концентрацией приятных ощущений, исходящих из генитальной зоны;
- во второй стадии происходит распространение приятных ощущений по всему телу;
- третья стадия характеризуется ощущением сокращений, спазмами мышц входа влагалища и ощущениями пульсации в области таза.
Отмечается 5-8 сильных сокращений оргастической манжетки внутренних половых органов с интервалом 0,8 с. Гиперемия кожных покровов достигает максимальной интенсивности.

Фаза разрешения
В фазе разрешения происходит обратное развитие описанных физиологических изменений до исходного состояния. Наступает чувство удовлетворенности и расслабления.

Фазы полового цикла мужчины

Фаза нарастающего возбуждения
В фазе нарастающего возбуждения происходит кровенаполнение кавернозных тел, увеличение размеров и уплотнение головки полового члена и кавернозных тел (эрекция полового члена). Выделяется небольшое количество секрета парауретральных и бульбоуретральных желез.
Мошонка сокращается, сморщивается, яички подтягиваются, повышается тонус мышц промежности. Отмечаются гиперемия кожи лица, эрекция сосков молочных желез.

Фаза плато
В фазе плато эрекция возрастает, яички отекают и подтягиваются, нарастает общий мышечный тонус.

Оргастическая фаза
При оргазме наступает ритмичное сокращение m. bulbocavernosus, m. ischiocavernosus и глубоких мышц поясницы с интервалом 0,8 с.
Число сокращений зависит от степени полового возбуждения. Оргазм сопровождается семяизвержением в результате сокращения семявыносящих путей, придатка и самого яичка, семенного протока, семенных пузырьков и предстательной железы. Объем луковицы семенного канала увеличивается в 2-3 раза. В начале семяизвержения внутренний сфинктер мочевого пузыря закрывается, препятствуя мочеиспусканию и попаданию спермы в мочевой пузырь. В результате сокращения мышц промежности и сфинктера мочевого канала эякулят вытесняется из предстательного отрезка мочевого канала в мочевой канал полового члена, 2-3 сокращения которого выбрасывают семенную жидкость наружу.

Фаза разрешения
В фазе разрешения исчезает гиперемия кожи, нормализуются показатели пульса, дыхания, артериального давления, исчезает эрекция полового члена. Наступает период абсолютной половой невозбудимости (рефрактерный период).
Эрогенные зоны у женщины более генерализованы, чем у мужчины. Женщины могут испытывать приятные ощущения от прикосновений ко многим участкам тела, тогда как у мужчин эрогенные зоны концентрируются в основном в области полового члена. Потенциальные способности к оргазму у женщин больше, чем у мужчин, многообразнее эрогенные зоны, приводящие к оргазму, в то время как у мужчин оргазм вызывается только стимуляцией полового члена. Некоторые женщины способны к многократному переживанию оргазма, причем, в отличие от мужчины, последующие оргазмы переживаются сильнее. Женщины более индивидуальны в своих сексуальных реакциях и проявлениях, большое значение имеют личность, характер мужчины, его поведение, постоянство отношений.
Для мужчин внешность женщины, ее красота, фигура являются более мощным стимулом сексуальных проявлений, чем аналогичные данные для женщины. Рост возбуждения во время коитуса у женщин более прерывистый, чем у мужчин. Оно легче подвергается регрессии при наличии посторонних мыслей, плохих взаимоотношений, несоответствия полового поведения партнера диапазону приемлемости. Интересно отметить, что в животном мире самки во время полового акта часто более отвлекаемы, чем самцы. Так, по A. Kinsey, кошка прервет половой акт и побежит за мышью, а кот не обратит на мышь внимания.