Самые эффективные и распространенные антибиотики при пневмонии. Антибиотики при пневмонии у взрослых Самые лучшие антибиотики при пневмонии

»» №1 1998 ПРОФЕССОР В.Е. НОНИКОВ, ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ ПУЛЬМОНОЛОГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА УД ПРЕЗИДЕНТА РФ

Триумфальный успех применения пенициллина в значительной степени был обусловлен впечатляющим снижением летальности при пневмониях. В современной медицине используется широкий арсенал антибактериальных средств, что теоретически обеспечивает подавление любых микроорганизмов. Тем не менее клиническая практика свидетельствует, что назначение антибиотиков не является абсолютной гарантией успешного лечения. Безуспешность антибактериальной терапии может объясняться как объективными, так и субъективными причинами. Объективной реальностью является возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных возбудителей пневмонии, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные микобактерии со своеобразным спектром чувствительности к антибиотикам. Серьезной проблемой является приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. Наконец, к реалиям современной жизни следует отнести увеличение численности иммуноскомпрометированных лиц. Это люди пожилого и старческого возраста, страдающие серьезными хроническими заболеваниями; больные новообразованиями, диабетом, заболеваниями почек и печени, алкоголики и наркоманы; лица, получающие кортикостероиды и иммунодепрессанты. К субъективным причинам можно отнести ошибки в диагностике пневмоний и в тактике антибактериальной терапии.

При установлении диагноза пневмонии практическому врачу необходимо сразу же определить программу антибактериальной терапии, что означает выбор антибиотика первого ряда, его суточную дозу, способ применения и кратность введения препарата. В последующие дни решаются вопросы о целесообразности коррекции антибактериальной терапии и об оптимальных сроках ее применения. Для успешного выбора антибиотика первого ряда принципиальное значение имеет ориентация врача в эпидемиологической ситуации региона, включая сведения о наиболее частых возбудителях пневмоний и их антибиотикорезистентности. Существенна правильная оценка фоновой патологии, характера предшествующей терапии, особенностей аллергологического анамнеза и обстоятельств развития пневмонии. Крайне важны твердые знания спектра действия антибиотиков и особенностей их применения. Всеми отечественными исследователями ранее игнорировались фармакоэкономические вопросы, однако изменившиеся социально-экономические условия требуют и учета стоимости предполагаемого лечения.

В настоящее время пневмонии разделяют на внебольничные и внутрибольничные. Для практических целей такое деление достаточно логично, потому что этиологические агенты этих пневмоний обычно различаются и, соответственно, требуют различных подходов к лечению.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки и гемофильные палочки. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетаниями грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (4-20%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Микоплазменной и хламидийной инфекции более подвержены молодые люди.

Внутрибольничными называют пневмонии, развившиеся через двое и более суток после поступления пациента в стационар. Подобные пневмонии, в отличие от внебольничных, как правило, вызываются грамотрицательными палочками и стафилококками, нередко резистентными к антибиотикам.

Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Пневмонии у лиц с нейтропенией и/или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, микоплазмой. Для больных ВИЧ-инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы.

Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам позволяет выявить резистентные штаммы, а полученная антибиотикограмма служит хорошим подспорьем клиницисту. Достоверность микробиологического исследования увеличивается, если сроки от отделения мокроты до ее посева на среду не превышают двух часов и предварительно произведено полоскание полости рта, что уменьшает контаминацию мокроты флорой верхних дыхательных путей. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому наиболее убедительны данные посевов мокроты, взятой до начала лечения. К сожалению, чаще всего исследование проводится на фоне лечения или после безуспешной антибактериальной терапии в поликлинике, и из мокроты выделяются микроорганизмы, не имеющие отношения к этиологии пневмонии. Основным недостатком этого метода является его продолжительность во времени - результаты бактериологического исследования известны не ранее чем на 3-4-й день, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Выделение гемокультуры является наиболее доказательным, однако она может быть получена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Это исследование еще более продолжительно по времени, заключительные результаты выдаются на 10-й день. Частота получения гемокультуры при посевах крови на стерильность выше, если забор крови осуществляется во время озноба и посевы проводятся повторно. Естественно, что при заборах крови на фоне антибактериальной терапии вероятность выделения гемокультуры снижается. Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов, под которыми понимают определение в сыворотке крови антигенов возбудителей и специфических антител к ним с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или реакции связывания комплемента (РСК). Некоторые возбудители, культуральная диагностика которых сложна (легионелла, микоп-лазма, хламидия, вирусы), наиболее часто идентифицируются серологически. Выявление антигенемии считается одним из самых точных методов постановки этиологического диагноза, сопоставимым с гемокультурой. При оценке титров специфических антител доказательна 4-кратная сероконверсия, то есть увеличение титров антител в четыре раза в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 дней. Таким образом, серотипирование тоже имеет существенный недостаток, так как позволяет установить этиологический диагноз только ретроспективно.

К экспресс-методам относится определение антигенов в мокроте или мазке со слизистых с использованием прямой иммунофлюоресценции (РИФ). Не следует пренебрегать и ориентировочным методом - микроскопией мазка мокроты, окрашенного по Граму. Естественно, что этот метод следует применять до начала антибактериальной терапии. При бактериоскопии в мазке мокроты можно дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильные палочки и, как минимум, определить преобладание в мокроте грамположительной или грамотрицательной флоры, что, собственно, и имеет значение для выбора антибиотика первого ряда. Показательно, что даже при использовании всех куль-туральных и некультуральных методов установить этиологию пневмонии удается лишь у половины больных, причем нередко это происходит ретроспективно, а не на ранних стадиях болезни. При установлении диагноза пневмонии следующим логичным шагом является назначение антибактериальных средств. Как правило, в это время достоверных данных об этиологических агентах нет, и практически всегда врач выбирает антибиотик первого ряда эмпирически, исходя из собственного опыта, эпидемиологической обстановки, особенностей клинической и рентгенологической картины болезни.

Пневмококковые пневмонии наиболее часты зимой и ранней весной. Заболеваемость отчетливо возрастает во время эпидемий гриппа. Риск пневмококковой пневмонии выше у лиц, страдающих циррозом печени, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, заболеваниями крови. Наиболее часто поражаются нижние и задние сегменты верхних долей. Рентгенологически отчетливо видно, что пневмококковая пневмония не имеет сегментарных ограничений. Обычно заболевание начинается остро с лихорадки, потрясающего озноба, кашля со скудной мокротой, интенсивной плевральной боли. Многие больные указывают на предшествующие признаки респираторной вирусной инфекции. Кашель вначале непродуктивный, однако вскоре появляется мокрота типичного "ржавого" или зеленоватого цвета, а иногда с примесью крови. Диффузный цианоз и сосудистая недостаточность нередко развиваются у больных тяжелой ишемической болезнью сердца или лиц, злоупотребляющих алкоголем. Типичные для пневмонии клинические находки - укорочение перкуторного звука над зоной пневмонии, бронхиальное дыхание, крепитация, усиление бронхофонии. Чаще всего выявляются ослабленное дыхание и локальные влажные мелкопузырчатые хрипы. Во многих случаях выслушивается шум трения плевры. Частые в прошлом осложнения: эмпиема, менингит, эндокардит, перикардит - стали чрезвычайно редкими. У трети больных наблюдаются экссудативные плевриты. Рентгенологически выявляется долевая или многодолевая инфильтрация легочной паренхимы. При исследовании периферической крови характерен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Стафилококковая пневмония часто осложняет вирусные инфекции или развивается у стационарных больных, чья резистентность нарушена тяжелым заболеванием, операцией, кортикостероидной или цитостатической терапией. Длительное пребывание в больнице или доме престарелых увеличивает риск стафилококковой инфекции. Госпитальные штаммы стафилококка обычно являются антибиотикорезистентными. Характерным для стафилококковой пневмонии является ее развитие по типу многофокусной очаговой пневмонии с образованием перибронхиальных абсцессов, которые обычно легко дренируются. Начало болезни острое: высокая лихорадка, повторные ознобы, одышка, плевральная боль, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. Физикальные данные включают признаки консолидации легочной ткани, бронхиальное или ослабленное дыхание, участки влажных и сухих хрипов и обычно признаки плеврального выпота. Над крупными абсцессами выслушивается амфорическое дыхание. Пневмонии часто осложняются плевритом. Экссудат может быть серозным, серозно-геморрагическим или гнойным.

Внебольничная стафилококковая пневмония может протекать относительно малосимптомно и благоприятно, но, тем не менее, с образованием абсцессов. Госпитальные стафилококковые пневмонии, как правило, принимают септическое течение, но редко осложняются плевритами. Бактериемия отмечается почти у 40% больных. Рентгенологически определяются многоочаговые инфильтративные изменения, округлые тени или полости абсцессов. При исследовании периферической крови чаще всего выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Пневмония, вызванная клебсиеллой, преимущественно развивается у мужчин старше 60 лет, наиболее часто - у злоупотребляющих алкоголем. Предрасполагающими факторами также являются хронические неспецифические заболевания легких и сахарный диабет. Нередко клебсиелла вызывает внутрибольничные пневмонии. Заболевание начинается остро с прострации, устойчивой лихорадки, болей при дыхании, тяжелой одышки, цианоза. Мокрота обычно желеобразная, гнойная, иногда с примесью крови. Ознобы не часты. У многих пациентов развивается сосудистая недостаточность. Чаще поражаются задние отделы верхних долей или нижние доли. Обычно пневмония правосторонняя. Характерно развитие обширного некроза с образованием крупного абсцесса легкого. Физикальные признаки обычны для уплотнения легочной паренхимы: укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление шепотной речи. Наиболее часты локальные влажные хрипы. Редко бывают внелегочные осложнения: перикардит, менингит, гастроэнтерит, поражения кожи и суставов. При рентгенологическом исследовании выявляется долевая или очаговая инфильтрация легочной паренхимы и обычно полости крупных абсцессов. Картина лейкоцитарной формулы типична для бактериальных пневмоний: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.

У лиц пожилого возраста часты пневмонии, вызванные гемофилмой палочкой. Они нередко развиваются на фоне хронического бронхита у лиц, переносящих инсульты или длительно обездвиженных. Подобные пневмонии иногда развиваются постепенно и протекают малосимптомно. Течение болезни обычно характерное для бактериальных пневмоний и может осложняться абсцедированием. Рентгенологически определяемая инфильтрация ограничена сегментами, реже долей (долями). Полости абсцессов обнаруживаются не часто. При исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Микоплозменные пневмонии чаше развиваются у молодых лиц. Их частота может значительно варьировать в зависимости от эпидемиологической ситуации. Нередки семейные очаги. Микоплазменную инфекцию могут переносить домашние животные. Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности. Часто наблюдается продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета. Ознобы и одышка не характерны. Плевральные боли, крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание), как правило, отсутствуют. Кашель обычно непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Абсцедирования не бывает. Характерны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость. Отмечается небольшой лейкоцитоз или лейкопения, лейкоцитарная формула, как правило, не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты - неинформативны. При рентгенологическом исследовании инфильтративные изменения редки, чаще выявляется усиление легочного рисунка.

Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре тела.

Частота хломидийных пневмоний увеличилась на протяжении последних двух лет. Чаще им подвержены люди молодого и среднего возраста. Заболевание нередко начинается с респираторного синдрома, сухого кашля, фарингита, недомогания. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и высокой лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты, а иногда мокрота не отделяется весь период болезни. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры, а при наличии выпота - клинико-рентгенологическими признаками гидроторакса. У части больных клинически и рентгенологически выявляют синуситы. Рентгенологически отмечаются инфильтративные изменения объемом от сегмента до доли. Случаев абсцедирования пока не описано. Нередко инфильтрация носит перибронхиальный характер. При исследовании периферической крови нередко отмечаются лейкоцитоз и нейтрофилез, иногда лейкоцитарная формула не изменена.

Легионеллезные пневмонии отмечаются во всех возрастных группах и развиваются как в рамках эпидемических вспышек, так и в виде спорадических случаев. Возбудитель хорошо сохраняется в воде. Внебольничные эпидемические вспышки легионеллезов обычны осенью, а внутрибольничные чаще развиваются у лиц, получающих кортикостероиды и цитостатики. Эпидемиологически часть легионеллезных пневмоний связана с кондиционерами. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Заболевание начинается со слабости, сонливости, лихорадки. В начале болезни у большинства больных кашель сухой, у трети из них отмечаются плевральные боли. В последующие дни отделяется гнойная мокрота, иногда бывает кровохарканье. Клинически определяются все симптомы пневмонии: бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные влажные хрипы. При долевых поражениях и плевральном выпоте - укорочение перкуторного звука. Часто отмечается относительная брадикардия, иногда артериальная гипотония. Характерна внелегочная симптоматика: абдоминальный дискомфорт, поносы, головная боль, сонливость. Некоторые внелегочные проявления связаны с легионеллезной бактериемией. Описаны случаи пиелонефрита, синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга. Крайне редки перикардит и эндокардит. Рентгенологические данные многообразны. В начале заболевания типичны очаговые инфильтраты, которые прогрессируют и консолидируются. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт легкого. У трети пациентов рентгенологически выявляется плевральный выпот. Возможно образование абсцессов легкого, среди лабораторных данных характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гипонатриемия.

Приведенные клинические особенности характерны для пневмоний, вызванных монокультурой различных агентов. Эти особенности могут быть стерты при пневмониях, обусловленных ассоциацией микроорганизмов или протекающих на фоне серьезных предшествующих заболеваний.

Таким образом, клиническая диагностика пневмоний основываться на: остром начале болезни, повышении температуры тела, ознобе, кашле, отделении мокроты, плевральной боли, одышке, интоксикаций, спутанности сознания и выявлении при осмотре локальных влажных и/или сухих хрипов, укорочении перкуторного звука. Наличие крепитации, бронхиального дыхания и рентгенологически выявляемой инфильтрации являются наиболее надежными доказательствами диагноза пневмонии.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят (8) следующие клинические ситуации:

• двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;
• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более) за 48 часов наблюдения;
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения вазопрессоров на протяжении более 4 часов;
• лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл;
• олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

Основой этиотропного лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Принципиально важно, что пневмония - это процесс, характеризующийся определенной стадийностью, а роль антибиотиков ограничивается только подавлением инфекционного агента, но не решает проблем устранения воспаления как такового, не способствует улучшению иммунного ответа. Поэтому программа терапии должна строиться с учетом этапов естественного течения заболевания. В острой стадии пневмонии, которая характеризуется максимальной агрессией инфекции, наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция гемореологических нарушений и вентиляционных расстройств, если они имеются. При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии на этом этапе показана иммунозаместительная терапия. После того, как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения, и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций.

При лечении пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста следует учитывать нередко наблюдающееся снижение функции почек, что может изменять фармакокинетику препаратов. У лиц пожилого возраста чаще отмечают осложнения лекарственной терапии, которые включают не только аллергические и токсические эффекты, но и суперинфекцию, нарушение клеточного иммунитета.

Первым шагом в лечении пневмонии всегда является решение о начале антибактериальной терапии. Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии (6) пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл. 1).

Таблица 1. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии

Примечания: АМП/СБ - ампициллин/сульбактам, АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота

Приведенные сведения отличаются от рекомендаций зарубежных авторов (7-8) тем, что в таблицу не внесены антибактериальные препараты, к которым сформировалась резистентность в России. К препаратам 2-го ряда отнесены также антибиотики, обладающие опасными побочными эффектами (левомицетин), или средства, отличающиеся высокой стоимостью (карбапенемы, цефалоспорины III-IV генерации). Однако в клинической практике редки ситуации, когда при установлении диагноза пневмонии известен ее возбудитель. Поэтому определенный интерес представляет выбор антибиотика после проведения микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.

Если при этом исследовании выявляются грамположи-тельные диплококки, то возможным возбудителем является пневмококк и препаратами 1-го ряда могут быть пенициллины или макролиды. Обнаружение цепочек грамположительных кокков свидетельствует о стрептококковой инфекции, и предпочтение отдается тем же антибиотикам. Культура стафилококка в виде гроздей грамположительных кокков требует выбора других препаратов - пенициллинов, устойчивых к воздействию бета-лактамаз (оксациллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам), макролидов или фторхинолонов. Грамотрицательные гемофильные палочки в последние годы хуже подавляются ампициллином, и поэтому должны использоваться ампициллин и амоксициллин с ингибиторами бета-лактамаз. Хорошие результаты могут быть получены при назначении фторхинолонов, левомицетина, цефалоспоринов.

Нередко при микроскопии мокроты дифференцировать микроорганизмы не удается и можно ориентироваться лишь на преобладание грамположительной или грамотрицательной флоры, а также на наличие смешанной флоры. Во всех этих ситуациях эффективными оказываются цефалоспорины III-IV генерации и аминопенициллины, комбинированные с ингибиторами бета-лактамаз. При превалировании грамположительных микроорганизмов могут применяться макролиды, в то время как грамотрицательная флора будет хорошо подавляться аминогликозидами и фторхинолонами. В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, а микроскопию мазка мокроты до начала антибактериальной терапии провести невозможно или не имеет смысла, потому что уже применялись антибиотики, и результат будет заведомо искажен.

Поэтому, принимая решение о необходимости антибактериальной терапии, врач крайне редко располагает достоверными данными о возбудителе пневмонии и обычно ориентируется на спектр действия имеющихся антибиотиков, региональные особенности приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам, свой опыт, клинические особенности течения болезни.

Почти всегда выбор антибиотика первого ряда является эмпирическим. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. Значение проблемы приобретенной резистентности бактерий к антибиотикам все возрастает. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Анализ чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмонией в Москве, показал (1-4) высокую устойчивость пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек к тетрациклинам и бисептолу. Можно полагать, что это обусловлено многолетней практикой применения этих антибактериальных средств в качестве препаратов первого ряда при лечении бронхо-легочных инфекций в поликлинике. Увеличилось число штаммов гемофильных палочек, резистентных к ампициллину. Выбирая антибактериальный препарат, врач должен учитывать возможность развития аллергической реакции, и поэтому крайне важно уточнить аллергологический анамнез. Следует помнить, что при аллергии к пенициллину нельзя применять ни одно из его производных, и определенный риск несет использование цефалоспоринов и карбапенемов. При аллергии к сульфаниламидам исключается применение бисептола. При сенсибилизации к одному антибиотику какой-либо группы не следует назначать ни один препарат из соответствующей группы. Уточнение аллергологического анамнеза является лучшей профилактикой возможного побочного действия.

В большинстве случаев антибиотики назначаются в среднетерапевтических дозах. Уменьшение дозировок препаратов допустимо только при почечной недостаточности, в зависимости от степени которой редуцируется доза. При лечении септической или осложненной пневмонии нередко используются высшие дозы антибактериальных средств. Лечение начинается, как правило, с парентерального введения препаратов. Пероральная терапия возможна, только если она обеспечивает необходимые концентрации в сыворотке крови и в тканях, или когда высокие концентрации антибиотика уже не требуются.

Обычная продолжительность антибиотикотерапии бактериальных пневмоний 7-10 дней. Сроки терапии могут быть сокращены до 5 дней, если используется азитромицин (этот антибиотик не назначается, если у пациента предполагается бактериемия). При микоплазменных и хламидийных пневмониях антибиотики применяются 10-14 суток, а при легионеллезных инфекциях не менее 14 дней (21 день - если легионеллез протекает на фоне любого иммунодефицита). Оценка эффективности проводимой терапии проводится через 48-72 часа после ее начала. В этот период лечение не изменяют, если состояние пациента не улучшилось. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 суток. Аускультативные феномены в легких сохраняются более недели, а рентгенологически определяемая инфильтрация - от 2 до 4 недель от начала болезни.

Эмпирический выбор антибиотика для лечения пневмоний нередко осуществляется после анализа клинической ситуации (1, 2, 7, 8), потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Интерпретация наиболее частых клинических ситуаций с внебольничными пневмониями представлена в табл. 2.

Таблица 2. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика

Клиническая ситуация	Вероятный возбудитель	Антибиотик выбора
Пневмония у лиц моложе 60 лет без предшествующих заболеваний (течение легкое и средней тяжести)	Пневмококк, Микоплазма, Хламидия	Эритромицин, Спирамицин, Рокситромицин, Азитромицин
Пневмония у лиц старше 60 лет или на фоне сопутствующих заболеваний (течение легкое и средней тяжести)	Пневмококк, Гемофильн. пал.	Ампициллин, АМО/КК, АМП/СБ, Цефалоспорины II генерации
Пневмония тяжелого течения*	Пневмококк, Гемофйльн. пал., Полимикробные	АМО/КК, АМП/СБ, Спирамицин, Цефалоспорины III генерации
Пневмония тяжелого течения* (+ факторы риска)	Пневмококк, Легионелла, Грамотрицат. пал.	Цефалоспорины III генерации + макролиды, Фторхинолоны, Карбапенемы

Примечания: * - лечение начинается с парентерального применения антибиотиков
АМП/СБ - ампициллин/сульбактам, АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота

Пневмонии чаще вызываются пневмококками и гемофильными палочками или их ассоциациями, соответственно на эти возбудители и должна быть сориентирована терапия. Более активными, чем макролиды, могут быть ампициллин и амоксициллин, особенно в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, а также цефалоспорины. Внебольничные пневмонии тяжелого течения вызываются теми же агентами, но часто и ассоциациями других грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Для их терапии целесообразно использовать те же антибактериальные средства, но применяться они должны парентерально. Аспирационные пневмонии обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами, что определяет необходимость назначения фторхинолонов или аминогликозидов, возможно, в сочетании с метронидазолом. Наконец, в случаях наиболее тяжелых пневмоний, протекающих с факторами риска увеличения летальности, чаще всего отмечаются полимикробные возбудители, что оправдывает использование антибиотиков наиболее широкого спектра действия (карбапенемы, фторхинолоны) или сочетание цефалоспоринов III генерации с макролидами.

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний (7) также выделяются клинические ситуации (Табл. 3). Пневмонии, развившиеся после торако-абдоминальных вмешательств, и аспирационные вызываются, как правило, грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами II-III-IV генераций или ципрофлоксацином. При комах и черепно-мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами III поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков - цефалоспорина II-III поколения с аминогликозидами. Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной искусственной вентиляции легких. Нередко комбинируются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры - тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки - цефгазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. В этих же ситуациях показано внутривенное использование карбапенемов (тиенам, меронем). Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.

Таблица 3. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика

Примечания: * - лечение проводится внутривенно

Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмонии тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии. Целесообразны сочетания пенициллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются (7, 8) сочетания цефалоспоринов с макролидами и аминогликозидов с ципрофлоксацином.

После того как осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритма и способа применения, намечаются критерии оценки эффективности лечения. При пневмонии это: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности), динамика клинических и рентгенологических проявлений. Разовые и суточные дозы антибиотиков в абсолютном большинстве случаев должны быть среднетерапевтическими без каких-либо понижений дозировок в связи с пожилым возрастом. Инфекционный процесс может быть подавлен только при создании оптимальных ингибирующих концентраций химиотерапевтического препарата. Уменьшение дозировок может быть оправдано лишь при выраженной почечной недостаточности.

Если через 48 часов (реже 72) делается вывод о неэффективности проводимой терапии, проводится коррекция лечения. Выбор антибиотика второго ряда является не менее ответственным и чаще всего осуществляется по клиническим данным, так как в эти сроки возбудитель обычно культурально не установлен. Если возбудитель установлен и антибиотик первого ряда не соответствовал биологической чувствительности микроорганизма, самое простое решение - назначение антибиотика соответствующего спектра действия. Сложнее решается вопрос, если установленный возбудитель входил в спектр действия антибиотика, но терапевтический эффект не получен. Вариантами решений могут быть: увеличение дозы применявшегося антибиотика; назначение препарата другой группы, но сходного спектра действия; использование антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз.

Если эффект от антибиотика первого ряда отсутствует, а возбудитель не установлен (как это обычно и бывает), наиболее целесообразно применить антибиотик более широкого спектра действия или препарат из другого класса антибактериальных средств (табл. 4). В определенной степени выбор следующего препарата облегчается тем, что известен неэффективный препарат и спектр его действия. Поэтому врач-клиницист должен хорошо знать терапевтический диапазон антибактериальных средств, тенденции приобретенной резистентности в регионе, особенно перекрестной резистентности некоторых микроорганизмов. Малая эффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена также септическим течением пневмонии и развитием таких осложнений, как абсцедирование или эмпиема плевры.

Таблица 4. Клинические ситуации и коррекция антибактериальной терапии

Варианты клинических ситуаций	Возможные решения
Эффект от антибиотика отсутствует. 1. Недостаточна доза	1. Увеличение дозировки
2. Природная резистентность возбудителя	2. Назначается препарат иного спектра действия
3. Приобретенная резиетентность возбудителя	3. Назначаются антибиотики с ингибиторами бета-лактамаз или препараты, аналогичные по спектру действия, но относящиеся к другим группам
4. Клинические признаки бактериемии и/или гемокультура	4. Внутривенное применение антибиотика в максимальной дозе с использованием препарата более широкого спектра действия
5. Развитие нагноительных осложнений (абсцесс, эмпиема)	5. Инфузионная терапия антибиотиком широкого спектра дeйcтвия. Эвакуация гноя. Местное применение антибиотиков (?)
Развитие почечной недостаточности	Замена нефротоксичных антибиотиков (аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов) на другие препараты
Повышение трансфераз ACT, АЛТ более чем в два раза	Отмена антибиотика или его замена на препараты, не обладающие гепатотоксическим эффектом
Развитие агранулоцитоза	Отмена левомицетина, ко-тримоксазола (бисептола)
Развитие аллергической реакции	Отмена применявшегося препарата.При необходимости дальнейшей антибактериальной терапии назначаются препараты других групп

Иногда коррекция антибактериальной терапии необходима не из-за неэффективности препарата, а в связи с развитием побочных эффектов. Отмена применяемого антибиотика необходима во всех случаях развития аллергических реакций. Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо (нередко аллергические реакции возникают на 6-7-й день лечения), то следует продолжать лечение препаратами других групп. В частности, если проявилась реакция на пенициллины, то рискованно продолжать лечение любым бета-лактамным антибиотиком (цефалоспорины, карбапенемы). При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, которым не свойственны отмеченные нежелательные явления. Наиболее часто при антибактериальной терапии развивается дисбактериоз. Если проводимая терапия пневмонии эффективна, и есть необходимость ее продолжать, то отменять антибиотик не следует. Обычно, в зависимости от конкретных обстоятельств, назначаются противогрибковые препараты или средства, нормализующие флору кишечника.

Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие - постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны) создают исключительно высокие концентрации в легочной паренхиме, и после отмены препарата действие антибиотика продолжается. Постантибиотический эффект продолжительностью в 3-4 дня доказан в отношении азитромицина, что позволило использовать этот антибиотик для пяти- и даже трехдневных курсов терапии.

Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (stepdown) терапии. При использовании этой методики лечение начинается с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта через 2-3 дня от начала терапии инъекционное применение препарата заменяется пероральным приемом антибиотика. При высокой эффективности подобной методики (4) она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одинаковым спектром действия. Предпочтительной, однако, представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться ампициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, эритромицин, левомицетин, некоторые цефалоспорины.

Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. В то же время единственной задачей химиотерапии является подавление инфекционного агента. Поэтому в программе лечения должны также использоваться противовоспалительные средства, отхаркивающие и бронхолитики, препараты других групп. Оптимальное антибактериальное лечение подразумевает правильный выбор антибиотика, его дозировок и продолжительности лечения. Излишне интенсивная и продолжительная терапия нежелательна, потому что она почти всегда создает риск суперинфекции и ведет к сенсибилизации больных.

Литература

1. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний. Пульмонология. 1993. Приложение, с. 11-14.
2. Новиков В.E. Антибактериальная терапия пневмоний у лид старше 60 лет. Клиническая фармакология и терапия. 1994. N 2, с. 49-52.
3. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов. Новый медицинский журнал. 1995. N 1, с. 5-7.
4. Ноников В.Е. Современные тенденции антибактериальной терапии. Клинический вестник. 1996. N 4, с. 5-6.
5. Юшон Жерар. Внебольничные пневмонии. Пульмонология. 1997. N 1. с. 56-60.
6. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмоний. Пульмонология. 1997. N 1 с. 56-60.
7. Mandell L., Маrriе Т., Niederman M., Can. J. Infect. Dis. 1993. Vol. 4, N 6, pp. 317-321.
8. Niedemian M., Low B., Campbell G., Fein A., Grossman R., Mandell L., Маrriе Т., Sarosi G., Torres A., Yu V. Am. Rev. Resp.Dis. 1993. Vol. 148, pp. 1418-1426.

Основой лечения острой пневмонии является назначение антибактериальных средств. Этиотропное лечение должно удовлетворять следующим условиям:

• лечение должно назначаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя;
• лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
• антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах и с такими интервалами, чтобы обеспечить создание лечебной концентрации в крови и легочной ткани;
• лечение антибактериальными средствами должно продолжаться до исчезновения интоксикации, нормализации температуры тела (не менее 3-4 дней стойко нормальной температуры), физикальных данных в легких, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования. Наличие клинических и рентгенологических "остаточных" явлений пневмонии не является основанием для продолжения антибактериальной терапии. Согласно Консенсусу по пневмонии Российского национального конгресса пульмонологов (1995 г.), продолжительность антибактериальной терапии определяется видом возбудителя пневмонии. Неосложненные бактериальные пневмонии лечатся еще 3-4 дня после нормализации температуры тела (при условии нормализации лейкоцитарной формулы) и 5 дней, если используется азитромицин (не назначается при признаках бактериемии). Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийной пневмоний 10-14 дней (5 дней, если используется азитромицин). Легионеллезная пневмония лечится антилегионеллезными средствами 14 дней (21 день у больных иммунодефицитными состояниями).
• при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют;
• недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных средств, так как при этом усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным препаратам;
• при длительном применении антибиотиков в организме может развиться дефицит витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике, что требует коррекции витаминного дисбаланса путем дополнительного введения соответствующих витаминов; необходимо вовремя диагностировать кандидомикоз и дисбактериоз кишечника, которые могут развиться при лечении антибиотиками;
• в ходе лечения целесообразно контролировать показатели иммунного статуса, так как лечение антибиотиками может вызвать угнетение системы иммунитета, что способствует длительному существованию воспалительного процесса.

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются в первую очередь клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Лечение не изменяется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, физикальные данные - более недели, рентгенологические признаки инфильтрации - 2-4 недели от начала болезни. Рентгенологические данные часто ухудшаются в начальный период лечения, что является серьезным прогностическим признаком у больных с тяжелым течением заболевания.

Среди антибактериальных средств, применяемых в качестве этиотропных при острой пневмонии, можно выделить:

• пенициллины;
• цефалоспорины;
• монобактамы;
• карбапенемы;
• аминогликозиды;
• тетрациклины;
• макролиды;
• левомицетин;
• линкозамины;
• анзамицины;
• полипептиды;
• фузидин;
• новобиоцин;
• фосфомицин;
• хинолоны;
• нитрофураны;
• имидазолы (метронидазол);
• фитонциды;
• сульфаниламиды.

Бета-лактамные антибиотики

Группа пенициллинов

Механизм действия пенициллинов заключается в подавлении биосинтеза пептидогликана клеточной оболочки, защищающей бактерии от окружающего пространства. Беталактамовый фрагмент антибиотиков служит структурным аналогом аланиланилина, компонента мурановой кислоты, образующей перекрестные связи с пептидными цепями в пептидогликановом слое. Нарушение синтеза клеточных оболочек приводит к неспособности клетки противостоять осмотическому градиенту между клеткой и окружающей средой, поэтому микробная клетка набухает и разрывается. Пенициллины оказывают бактерицидное действие только на размножающиеся микроорганизмы, поскольку в покоящихся не происходит построения новых клеточных оболочек. Главной защитой бактерий от пенициллинов является продукция фермента бета-лактамазы, раскрывающего бета-лактамное кольцо и инактивирующего антибиотик.

Классификация бета-лактамаз в зависимости от их воздействия на антибиотики (Richmond, Sykes)

• I-класс β-Лактамазы, расщепляющие цефалоспорины
• II-класс β-Лактамазы, расщепляющие пенициллины
• II-класс β-Лактамазы, расщепляющие различные антибиотики широкого спектра
• lV-класс
• V-класс β-Лактамазы, расщепляющие изоксазолилпенициллины (оксациллин)

В 1940 г. Abraham и Chain обнаружили у Е. coli, фермент, расщепляющий пенициллин. С того времени описано большое число энзимов, расщепляющих бета-лактамное кольцо пенициллина и цефалоспоринов. Они получили название бета-лактамазы. Это более правильное название, чем пенициллиназы. β-Лактамазы различаются молекулярной массой, изоэлектрическими свойствами, последовательностью расположения аминокислот, молекулярной структурой, взаимоотношениями с хромосомами и плазмидами. Безвредность пенициллинов для человека обусловлена тем, что оболочки клеток человека отличаются по строению и не подвергаются действию препарата.

Первое поколение пенициллинов (природные, естественные пенициллины)

Спектр действия: грамположительные бактерии (стафилококк , стрептококк , пневмококк , возбудитель сибирской язвы, гангрены, дифтерии, листереллы); грамотрицательные бактерии (менингококки, гонококки, протей, спирохеты, лептоспиры).

Устойчивы к действию природных пенициллинов: грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, коклюшные, синегнойные палочки , клебсиелла, гемофильная палочка, легионелла , а также стафилококки, вырабатывающие фермент бета-лактамазу, возбудители бруцеллеза, туляремии, чумы, холеры), туберкулезные палочки.

Бензилпенициллина натриевая соль выпускается во флаконах по 250,000 ЕД, 500,000 ЕД, 1,000,000 ЕД. Средняя суточная доза - 6,000,000 ЕД (по 1,000,000 каждые 4 ч). Максимальная суточная доза - 40,000,000 ЕД и более. Препарат вводится внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Бензилпенициллина калиевая соль - формы выпуска и дозировки те же, препарат нельзя вводить внутривенно и эндолюмбально.

Бензилпенициллина новокаиновая соль (новоциллин) - формы выпуска те же. Препарат вводится только внутримышечно, оказывает продленное действие, может вводиться 4 раза в день по 1 млн ЕД.

Феноксиметилпенициллин - таблетки по 0.25 г. Применяется внутрь (не разрушается желудочным соком) 6 раз в сутки. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 3 г и более.

Второе поколение пенициллинов (полусинтетические пенициллиназоустойчивые антистафилококковые антибиотики)

Второе поколение пенициллинов получено путем добавления к 6-аминопенициллановой кислоте ацильной боковой цепи. Некоторые стафилококки продуцируют фермент β-лактамазу, который взаимодействует с β-лактамным кольцом пенициллинов и раскрывает его, что приводит к утра те антибактериальной активности препарата. Наличие в препаратах второго поколения боковой ацильной цепи защищает бета-лактамное кольцо антибиотика от воздействия бета-лактамазы бактерий. Поэтому препараты второго поколения предназначены прежде всего для лечения больных с инфекцией пенициллиназопродуцирующими стафилококками. Эти антибиотики также активны и в отношении других бактерий, при которых эффективен пенициллин, но важно знать, что бензилпенициллин в этих случаях существенно более эффективен (более чем в 20 раз при пневмококковой пневмонии). В связи с этим при смешанной инфекции необходимо назначать бензилпенициллин и препарат, устойчивый к β-лактамазе. К пенициллинам второго поколения устойчивы возбудители, резистентные к действию пенициллина. Показаниями к назначению пенициллинов этого поколения являются пневмония и другие инфекционные заболевания стафилококковой этиологии.

Оксациллин (простафлин, резистопен, стапенор, бристопен, бактоцилл) - выпускается во флаконах по 0.25 и 0.5 г, а также в таблетках и капсулах по 0.25 и 0.5 г. Применяется внутривенно, внутримышечно, перорально каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза при пневмонии составляет 6 г. Высшая суточная доза - 18 г.

Диклоксациллин (динапен, дицилл) - антибиотик, близкий к оксациллину, содержащий в своей молекуле 2 атома хлора, хорошо проникает внутрь клетки. Применяется внутривенно, внутримышечно, внутрь каждые 4 ч. Средняя суточная терапевтическая доза - 2 г, максимальная суточная доза - 6 г.

Клоксациллин (тегопен) - препарат, близкий к диклоксациллину, но содержит один атом хлора. Применяется внутривенно, внутримышечно, внутрь каждые 4 ч. Средняя суточная терапевтическая доза - 4 г, максимальная суточная доза - 6 г.

Флуклоксациллин - антибиотик, близкий к диклоксациллину, содержит в своей молекуле по одному атому хлора и фтора. Применяется внутривенно, внутримышечно каждые 4-6 ч, средняя суточная терапевтическая доза - 4-8 г, максимальная суточная доза - 18 г.

Клоксациллин и флуклоксациллин по сравнению с оксациллином создают более высокую концентрацию в сыворотке крови. Соотношение концентраций в крови после введения высоких доз оксациллина, клоксациллина, диклоксациллина в вену составляет 1: 1.27: 3.32

Диклоксациллин и оксациллин метаболизируются преимущественно в печени, поэтому они более предпочтительны для применения при почечной недостаточности.

Нафциллин (нафцил, унипен) - назначается внутривенно, внутримышечно через каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 6 г. Высшая суточная доза - 12 г.

Третье поколение пенициллинов - полусинтетические пенициллины широкого спектра действия

Пенициллины третьего поколения активно подавляют грамотрицательные бактерии. В отношении грамотрицательных бактерий активность их ниже, чем у бензилпенициллина. но несколько выше, чем у пенициллинов второго поколения. Исключение составляют стафилококки, продуцирующие бета-лактамазу, на которые пенициллин широкого спектра не действует.

Ампициллин (пентрексил, омнипен) - выпускается в таблетках, капсулах по 0.25 г и во флаконах по 0.25 и 0.5 г. Применяется внутрь внутримышечно, внутривенно через каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 4-6 г. Высшая суточная доза - 12 г. К ампициллину устойчивы синегнойная палочка, пенициллиназообразующие стафилококки и индолположительные штаммы протея.

Ампициллин хорошо проникает в желчь, пазухи носа и накапливается в моче, концентрации его в мокроте и легочной ткани низкие. Препарат наиболее показан при урогенитальных инфекциях, причем он не обладает нефротоксическим действием. Однако при почечной недостаточности дозу ампициллина рекомендуется уменьшить или увеличить интервалы между введениями препарата. Ампициллины в оптимальных дозах эффективны также и при пневмонии, но продолжительность лечения составляет 5-10 дней и больше.

Циклациллин (циклопен) - структурный аналог ампициллина. Назначается внутрь через каждые 6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 1-2 г.

Пивампициллин - пивалоилоксиметиловый эфир ампициллина - гидролизуется неспецифическими эстеразами в крови и кишечнике до ампициллина. Препарат всасывается из кишечника лучше, чем ампициллин. Применяется внутрь в тех же дозах, что и ампициллин.

Бакампициллин (пенглаб, спектробид) - относится к предшественникам, высвобождающим ампициллин в организме. Назначается внутрь через каждые 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 2.4-3.2 г.

Амоксициллин - является активным метаболитом ампициллина, принимается внутрь через каждые 8 ч. Средняя суточная доза составляет 1.5-3 г. Препарат по сравнению с ампициллином легче абсорбируется в кишечнике и введенный в одинаковой дозе создает удвоенную концентрацию в крови, его активность против чувствительных бактерий в 5-7 раз выше, по степени проникновения в легочную ткань он превосходит ампициллин.

Аугментин - сочетание амоксициллина и клавулановой кислоты.

Клавулановая кислота представляет собой производное β-лактама, продуцируемое Streptomyces clavuligerus. Клавулановая кислота связывает (подавляет) β-лактамазу (пенициллиназу) и, таким образом, конкурентно защищает пенициллин, потенцируя его действие. Амоксициллин, потенцированный клавулановой кислотой, пригоден для лечения инфекций дыхательных и мочевых путей, вызываемых продуцирующими β-лактамазу микроорганизмами, а также в случае инфекции, устойчивой к амоксициллину.

Выпускается в таблетках, одна таблетка содержит 250 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Назначается по 1-2 таблетки 3 раза в сутки (через каждые 8 ч).

Уназин - представляет собой комбинацию натрия сульбактама и ампициллина в соотношении 1:2. Применяется для внутримышечных, внутривенных инъекций. Выпускается во флаконах по 10 мл, содержащих 0.75 г вещества (0.25 г сульбактама и 0.5 г ампициллина); во флаконах по 20 мл, содержащих 1.5 г вещества (0.5 г сульбактама и 1 г ампициллина); во флаконах по 20 мл с 3 г вещества (I г сульбактама и 2 г ампициллина). Сульбактам необратимо подавляет большинство β-лактамаз, ответственных за устойчивость многих видов бактерий к пенициллинам и цефалоспоринам.

Сульбактам предотвращает разрушение ампициллина устойчивыми микроорганизмами и обладает выраженным синергизмом при введении с ним. Сульбактам также инактивирует пенициллинсвязывающие белки таких бактерий, как Staph. aureus, E. coli, P. mirabilis, Acinetobacter , N. gonorrheae, H. influenzae, Klebsiella, что ведет к резкому возрастанию антибактериальной активности ампициллина. Бактерицидным компонентом комбинации является ампициллин. Спектр действия препарата: стафилококки, включая пенициллиназопродуцирующие), пневмококк, энтерококк, отдельные виды стрептококков, гемофильная палочка, анаэробы, кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, нейссерии. Препарат разводится водой для инъекций или 5% глюкозой, вводится внутривенно медленно струйно в течение 3 мин или капельно в течение 15-30 мин. Суточная доза уназина составляет от 1.5 до 12 г на 3-4 введения (каждые 6-8 ч). Максимальная суточная доза составляет 12 г, что эквивалентно 4 г сульбактама и 8 г ампициллина.

Ампиокс - сочетание ампициллина и оксациллина (2:1), сочетает спектры действия обоих антибиотиков. Выпускается в таблетках, капсулах Ц для приема внутрь по 0.25 г и во флаконах по 0.1, 0.2 и 0.5 г. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 2-4 г. Максимальная суточная доза - 8 г.

Четвертое поколение пенициллинов (карбоксипенициллины)

Спектр действия пенициллинов четвертого поколения тот же, что и у ампициллина, но с дополнительным свойством разрушать синегнойную палочку, псевдомонас и индолположительный протей. На остальные микроорганизмы действуют слабее, чем ампициллин.

Карбенициллин (пиопен) - спектр действия: те же неположительные бактерии, которые чувствительны к пенициллину, и грамотрицательные бактерии, чувствительные к ампициллину, кроме того, препарат действует на синегнойную палочку и протей. К карбенициллину устойчивы: пенициллиназопродуцирующие стафилококки, возбудители газовой гангрены, столбняка, простейшие, спирохеты, грибки, риккетсии.

Выпускается во флаконах по 1 г. Вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза внутривенно составляет 20 г, максимальная суточная доза - 30 г. Средняя суточная доза внутримышечно - 4 г, высшая суточная доза - 8 г.

Кариндациллин - инданиловый эфир карбенициллина, применяется внутрь по 0.5 г 4 раза в сутки. После всасывания из кишечника быстро гидролизуется до карбенициллина и индола.

Карфецилин фениловый эфир карбенициллина, применяется внутрь по 0.5 г 3 раза в сутки, в тяжелых случаях суточная доза повышается до 3 г. Эффективен при пневмониях и инфекциях мочевыводящих путей.

Тикарциллин (тикар) - сходен с карбенициллином, но в 4 раза более активен в отношении синегнойной палочки. Вводится внутривенно и внутримышечно. Внутривенно вводится через каждые 4-6 ч, средняя суточная доза составляет 200-300 мг/кг, максимальная суточная доза - 24 г. Внутримышечно вводится через каждые 6-8 ч, средняя суточная доза составляет 50-100 мг/кг, максимальная суточная доза - 8 г. Тикарциллин разрушается бета-лактамазами, вырабатываемыми синегнойной, гемофильной, кишечной палочкой, протеем, маракселлой (нейссерией). Спектр действия тикарциллина увеличивается при комбинации тикарциллина с клавулановой кислотой (тиментин). Тиментин высоко эффективен против β-лактамазопродуцирующих и бета-лактамазонегативных штаммов неотрицательных бактерий.

Пятое поколение пенициллинов - уреидо- и пиперазинопенициллины

В уреидопенициллинах к молекуле ампициллина присоединена боковая цепь с остатком мочевины. Уреидопенициллины проникают через стенки бактерий, подавляют их синтез, но разрушаются β-лактамазами. Препараты обладают бактерицидным действием и особенно эффективны в отношении синегнойной палочки (в 8 раз активнее карбенициллина).

Азлоцимин (азлин, секурален) - бактерицидный антибиотик, выпускается во флаконах по 0.5, 1, 2 и 5 г, вводится внутривенно в виде 10% раствора. Растворяется в дистиллированной воде для инъекций: 0.5 г растворяется в 5 мл, 1 г - в 10 мл, 2 г - в 20 мл, 5 г - в 50 мл, вводится внутривенно струйно медленно или внутривенно капельно. В качестве растворителя можно использовать 10% глюкозу.

Спектр действия препарата: грамположительная флора (пневмококк, стрептококк, стафилококк, энтерококк, коринебактерии , клостридии), грамотрицательная флора (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, кишечная палочка, сальмонелла , шигелла, синегнойная палочка, нейссерии, протей, гемофильная палочка).

Средняя суточная доза составляет от 8 г (4 раза по 2 г) до 15 , (3 раза по 5 г). Максимальная суточная доза - от 20 г (4 раза по 5 г) до 24 г.

Мезоциллин - по сравнению с азлоциллином менее активен в отношении синегнойной палочки, но более активен в отношении обычных грамотрицательных бактерий. Вводится внутривенно через каждые 4-6 ч, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза внутривенно составляет 12-I6 г, максимальная суточная доза - 24 г. Средняя суточная доза внутримышечно - 6-8 г, максимальная суточная доза - 24 г.

Пиперациллин (пипрацил) - имеет в структуре пиперазиновую группировку и относится к пиперазинопенициллинам. Спектр действия близок к карбенициллину, он активен в отношении Pseudomonas aeruginosae, Klebsiellae, Enterobacter, H.influenzae, Neisseriae, синегнойной палочки. β-лактамазы, продуцируемые S.aureus, разрушают пиперациллин. Пиперациллин вводится внутривенно каждые 4-6 ч, при этом средняя суточная терапевтическая доза составляет 12-16 г, максимальная суточная доза - 24 г. Внутримышечно препарат вводится каждые 6-12 ч, при этом средняя суточная терапевтическая доза составляет 6-8 г, максимальная суточная i доза - 24 г.

Сообщается о выпуске комбинированного препарата пиперациллина с ингибитором бета-лактамаз тазобактамом, наиболее успешно применяемого при лечении гнойных поражений брюшной полости.

Шестое поколение пенициллинов - амидинопенициллины и тетрациклин

Пенициллины шестого поколения имеют широкий спектр действия, но особенно активны в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе устойчивых к ампициллину.

Амдиноциллин (коактин) - вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 4-6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 40-60 мг/кг.

Темоциллин - полусинтетический бета-лактамный антибиотик. Наиболее эффективен против энтеробактерий, гемофильной палочки, гонококка. К темоциллину резистентны P. aeruginosae и В. fragilis. Устойчив к действию большинства β-лактамаз. При меняется внутривенно по 1-2 г каждые 12 ч.

Препарат в организме не метаболизируется, в неизменном виде выводится почками. При меняется чаще всего при грамотрицательном сепсисе и мочевой инфекции.

Все пенициллины могут вызывать аллергические реакции: бронхоспазм, отек Клинке, крапивницу, зудящие сыпи, анафилактический шок.

Препараты, применяемые внутрь, могут вызывать диспептические явления, псевдомембранозный колит, дисбактериоз кишечника.

Группа цефалоспоринов

Препараты группы цефалоспоринов имеют в своей основе 7-аминоцефалоспориновую кислоту, спектр антимикробного воздействия широк, в настоящее время их все чаще рассматривают как препараты выбора. Антибиотики этой группы были впервые получены из гриба цефалоспориум, выделенного из морской воды, взятой в Сардинии вблизи места слива сточных вод.

Механизм действия цефалоспоринов близок к механизму действия пенициллинов, так как обе группы антибиотиков содержат β-лактамное кольцо: нарушение синтеза клеточной стенки делящихся микроорганизмов за счет ацетилирования мембранных транспептидаз. Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие. Спектр действия цефалоспоринов широк: грамположительные и неотрицательные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, в том числе продуцирующие пенициллиназу, пневмококки, менингококки, гонококки, дифтерийная и сибиреязвенная палочки, возбудители газовой гангрены, столбняка, трепонемы, бореллии, ряд штаммов кишечной палочки, шигелл, сальмонелл, клебсиелл, отдельных видов протея). Бактерицидный эффект цефалоспоринов усиливается в щелочной среде.

Классификация цефалоспоринов, применяемых парентерально

I поколение	II поколение	III поколение	IV поколение
Цефазолин (кефзол) Цефалотин (кефлин) Цефрадин Цефалоридин (цепории) Цефапирин (цефадил) Цефзедон Цефадроксил (дурацеф)	Цефурокcим-натрий (кетоцеф) Цефуроксим-акоетил (зиннат) Цефамандол Цефоранид (прецеф) Цефоницид (моноцид) Цефменоксим	Цефотаксим натрий (клафоран) Цефоперазон (цефобид) Цефсулодин (цефомонид) Цефдуперазом Цефтазидим (фортун) Цефтркаксон (лонгацеф) Цефтиэоксмм (цефизон) Цефазидим (модивид) Цефлимизол	Цефазафлур Цефпиром (кейтен) Цефметазол Цефотетан Цефокситин Цефсулодин (цефомонид) Моксалактам (латамокцеф)
Высокая активность против грамположительных бактерий	Высокая активность против грамотрицательных бактерий	Высокая активность против синегнойной палочки	Высокая активность против бактероидов и других анаэробов

Некоторые новые цефалоспорины эффективны в отношении микоплазм, синегнойной палочки. Они не действуют на грибы, риккетсии, туберкулезные палочки, простейших.

Цефалоспорины устойчивы к пенициллиназе, хотя многие из них разрушаются цефалоспориназой бета-лактамазой, продуцируемой в отличие от пенициллиназы не грамположительными, а отдельными неотрицательными возбудителями).

Цефалоспорины, применяемые парентерально.

Первое поколение цефалоспоринов

Цефалоспорины I поколения обладают высокой активностью против грамположительных кокков, включая золотистый и коагулазонегативные стафилококки, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, зеленящий стрептококк. Цефалоспорины I поколения устойчивы к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются β-лактамазой грамотрицательных бактерий, в связи с чем препараты этой группы мало активны против грамотрицателыюй флоры (кишечной палочки, клебсиеллы, протея и др.).

Цефалоспорины первого поколения хорошо проникают во все ткани, легко проходят через плаценту, обнаруживаются в высоких концентрациях в почках, плевральном, перитонеальном и синовиальном экссудатах, в меньших количествах в предстательной железе и бронхиальном секрете и практически не проникают через гематоэнцефалический барьер;

Цефолоридин (цепорин, лоридин) - выпускается во флаконах по 0.25, 0.5 и 1 г. Вводится внутримышечно, внутривенно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 6 г и более.

Цефаэолин (кефзол, цефамезин, ацеф) - выпускается во флаконах по 0.25, 0.5, 1, 2 и 4 г, вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 3-4 г, максимальная суточная доза

Цефалотин (кефлин, цеффин) - выпускается во флаконах по 0.5, 1 и 2 г. Вводится внутримышечно, внутривенно с интервалами 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 4-6 г, максимальная суточная доза - 12 г.

Цефапирин (цефадил) - вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 6 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 2-4 г, максимальная суточная доза - 6 г и более.

Второе поколение цефалоспоринов

Цефалоспорины II поколения обладают преимущественно высокой активностью против грамотрицательных бактерий (кишечной палочки, клебсиеллы, протея, энтеробактера, гемофильной палочки и др.), а также гонококков, нейссерий. Препараты этой группы резистентны к нескольким или ко всем образующимся бета-лактамазам и к нескольким хромосомальным бета-лактамазам, продуцируемым грамотрицательными бактериями. Некоторые цефалоспорины II поколения устойчивы к действию бета-лактамаз и других бактерий.

Цефамандол (мандол) - выпускается во флаконах по 0.25; 0.5; 1.0 г, применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 6 ч. Средняя суточная доза составляет 2-4 г, максимальная суточная доза - 6 г и более.

Цефоранид (прецеф) - вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 12 ч. Средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г.

Цефуроксим-натрий (кетоцеф) - выпускается во флаконах, содержащих 0.75 г и 1.5 г сухого вещества. Вводится внутримышечно или внутривенно после разведения прилагаемым растворителем с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 6 г, максимальная - 9 г.

Цефоницид (моницид) - применяется внутривенно, внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 2 г.

Третье поколение цефалоспоринов

Препараты третьего поколения обладают большой грамотрицательной активностью, т.е. высокоактивны по отношению к индолположительным штаммам протея, синегнойной палочке, бактероидам (анаэробам, играющим важную роль в развитии аспирационных пневмоний, раневых инфекций, остеомиелитов), но малоактивны в отношении кокковой инфекции, в частности стафилококковой и энтерококковой. Высоко устойчивы к действию β-лактамаз.

Цефотаксим (клафоран) - выпускается во флаконах по 1 г, применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 4 г, максимальная суточная доза - 12 г.

Цефтриаксон (лонгацеф) - применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 24 ч. Средняя суточная доза - 2 г, максимальная 4 г. Иногда применяется с интервалами 12 ч.

Цефтизоксим (цефизон, эпоцелин) - выпускается во флаконах по 0.5 и 1 г, вводится с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 4 г, максимальная суточная доза - 9-12 г. Эпоцелин по рекомендации производящей его фирмы (Япония) применяется в суточной дозе 0.5-2 г в 2-4 инъекции, в тяжелых случаях - до 4 г в сутки.

Цефадизим (модивид) - препарат широкого спектра действия, обусловленного наличием в структуре цефалоспоринового ядра иминометокси- и аминотиазоловой группы и дигидротиазинового кольца. Эффективен против неположительных и грамотрицательных микроорганизмов, включая как аэробы, так и анаэробы (золотистого стафилококка, пневмококка, стрептококка, нейссерий, кишечной палочки, протея, сальмонелл, гемофильной палочки). Он устойчив к действию большинства бета-лактамаз, не метаболизируется, выводится, главным образом, через почки, рекомендуется для применения в урологии и пульмонологии. Модивид значительно стимулирует работу иммунной системы, увеличивает количество Т-лимфоцитов-хеллеров, а также фагоцитоз. Препарат неэффективен против псевдомонаса, микоплазм, хламидий.

Препарат вводится внутривенно или внутримышечно 2 раза в сутки в суточной дозе 2-4 г.

Цефоперазон (цефобид) - вводится внутривенно, внутримышечно через каждые 8-12 ч, средняя суточная доза 2-4 г, максимальная суточная доза - 8 г.

Цефтазидим (кефадим, фортум) - выпускается в ампулах по 0.25, 0.5, 1 и 2 г. Растворяется в воде для инъекций. Вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8-12 ч. Можно назначать по 1 г препарата каждые 8-12 ч. Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза -6 г.

Цефтазидим (фортум) хорошо сочетается в одной инъекции с метрогилом: 500 мг фортума в 1.5 мл воды для инъекций + 100 мл 0.5% раствора (500 мг) метрогила.

Четвертое поколение цефалоспоринов

Препараты четвертого поколения устойчивы к действию β-лактамаз, характеризуются широким спектром антимикробного действия (грамположительные бактерии, неотрицательные бактерии, бактероиды), а также антипсевдомонадной активностью, но к ним устойчивы энтерококки.

Моксалактом (моксам, латамокцеф) - обладает высокой активностью в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных аэробов, анаэробов, клебсиеллы, кишечной палочки, синегнойной палочки, умеренно активен против золотистого стафилококка. Применяется внутривенно, внутримышечно каждые 8 ч, средняя суточная доза 2 г, максимальная суточная доза 12 г. Возможные побочные эффекты - диарея, гипопротромбинемия.

Цефокситин (мефоксин) - активен преимущественно против бактероидов и близких к ним бактерий. По отношению к неположительным и грамотрицательным микроорганизмам менее активен. Применяют чаще всего при анаэробной инфекции внутримышечно или внутривенно каждые 6-8 ч по 1-2 г.

Цефотетан - достаточно активен против грамположительных и грамотрицательных микробов, неактивен против энтерококков. Применяется внутривенно, внутримышечно по 2 г 2 раза в день, высшая суточная доза составляет 6 г.

Цефпиром (кейтен) - характеризуется хорошо сбалансированной активностью как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. Цефпиром является единственным из цефалоспориновых антибиотиков, обладающих значительной активностью в отношении энтерококков. Препарат значительно превосходит по активности все цефалоспорины III поколения в отношении стафилококков, энтеробактерий, клебсиелл, эшерихий, сопоставим с цефтазидимом по активности против синегнойной палочки, обладает высокой активностью против гемофильной палочки. Цефпиром высокоустойчив к основным бета-лактамазам, в том числе к плазмидным β-лактамазам широкого спектра, инактивирующим цефазидим, цефотаксим, цефтриаксон и другие цефалоспорины III поколения.

Цефпиром применяется при тяжелых и крайне тяжелых инфекциях различной локализации у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при инфекционно-воспалительных процессах, развившихся на фоне нейтропении и иммуносупрессии. при септицемии, тяжелых инфекциях бронхопульмональной системы и мочевыводящих путей.

Препарат применяется только внутривенно струйно или капельно.

Содержимое флакона (1 или 2 г цефпирома) растворяют соответственно в 10 или 20 мл воды для инъекций и полученный раствор вводят в вену в течение 3-5 минут. Капельное введение в вену осуществляют следующим образом: содержимое флакона (1 или 2 г цефпирома) растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-раствора глюкозы и вводят капельно в течении 30 минут.

Переносимость препарата хорошая, однако, в редких случаях возможны аллергические реакции, кожные сыпи, диарея, головная боль, лекарственная лихорадка, псевдомембранозный колит.

Пероральные цефалоспорины первого поколения

Цефалексин (цепорекс, кефлекс, орацеф) - выпускается в капсулах по 0.25 г, применяется внутрь через каждые 6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Цефрадин (анспор, велоцеф) - применяется внутрь с интервалами 6 ч (по некоторым данным - 12 ч). Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Цефадроксил (дурацеф) - выпускается в капсулах по 0,2 г, применяется внутрь с интервалами 12 ч. Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Пероральные цефалоспорины второго поколения

Цефаклор (цеклор, панорал) - выпускается в капсулах по 0.5 г, применяется внутрь с интервалами 6-8 ч. При пневмонии назначается по 1 капсуле 3 раза в день, в тяжелых случаях - по 2 капсулы 3 раза в день. Средняя суточная доза препарата составляет 2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Цефуроксим-аксетил (зиннат) - выпускается в таблетках по 0.125; 0.25 и 0.5 г. Применяется по 0.25-0.5 г 2 раза в сутки. Цефуроксим-аксетил представляет собой пролекарственную форму, которая после всасывания превращается в активный цефуроксим.

Лоракарбеф - применяется внутрь по 0.4 г 2 раза в день.

Пероральные цефалоспорины третьего поколения

Цефсулодин (монаспор, цефомонид) - применяется внутрь с интервалами 6-12 ч. Средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 6 г.

Цефтибутен - применяется внутрь по 0.4 г 2 раза в день. Обладает выраженной активностью против грамотрицательных бактерий и устойчив к действию бета-лактамаз.

Цефподоксим проксетил - применяется внутрь по 0.2 г 2 раза в день.

Цефетамет пивоксил - применяется внутрь по 0.5 г 2 раза в день. Эффективен против пневмококка, стрептококка, гемофильной палочки, моракселлы; неэффективен против стафилококков, энтерококков.

Цефиксим (супракс, цефспан) - применяется внутрь по 0.2 г 2 раза в сутки. К цефиксиму высокочувствительны пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, кишечная папочка, нейссерии; резистентны - энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки, энтеробактер.

Цефалоспорины могут вызывать следующие побочные реакции: перекрестную аллергию с пенициллинами у 5-10% больных;

• аллергические реакции - крапивницу, кореподобную сыпь, лихорадку, эозинофилию, сывороточную болезнь, анафилактический шок;
• в редких случаях - лейкопению, гипопротромбинемию и кровотечения;
• повышение содержания трансаминаз в крови; диспепсию.

Группа монобактамов

Монобактамы - новый класс антибиотиков, полученный из Pseudomonas acidophil и Chromobacterinum violaceum. В основе их структуры лежит простое бета-лактамное кольцо в отличие от родственных пенициллинов и цефалоспоринов, построенных из бета-лактамного кольца, сопряженного с тиазолидиновым, в связи с этим новые соединения назвали монобактамами. Они исключительно устойчивы к действию β-лактамаз, продуцируемых неотрицательной флорой, но разрушаются бета-лактамазой, вырабатываемой стафилококками и бактероидами.

Азтреонам (азактам) - препарат активен в отношении большого ряда грамотрицательных бактерий, в том числе кишечной палочки, клебсиелл, протея и синегнойной палочки, может оказаться активным при заражении устойчивыми микроорганизмами или госпитальных инфекциях, ими вызванных; однако препарат не обладает существенной активностью против стафилококков, стрептококков, пневмококков, бактероидов. Вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 3-6 г, максимальная суточная доза - 8 г.

Группа карбапенемов

Имипенем-цилостин (тиенам) - бета-лактамный препарат широкого спектра действия, состоит из двух компонентов: тиенамицинового антибиотика (карбапенема) и циластина - специфического фермента, тормозящего метаболизм имипенема в почках и значительно увеличивающего его концентрацию в мочевыводящих путях. Соотношение имипенема и циластина в препарате 1:1.

Препарат имеет очень широкий спектр антибактериальной активности. Он эффективен в отношении грамотрицательной флоры (энтеробактер, гемофильная палочка, клебсиелла, нейссерия, протей, псевдомонас, сальмонелла, иерсинии, ацинетобактер, грамположительной флоры (все стафилококки, стрептококки, пневмококки), а также в отношении анаэробной флоры. Имипенем обладает выраженной стабильностью к действию β-лактамаз (пенициллиназ и цефалоспориназ), вырабатываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями. Препарат применяется при тяжелой грамположительной и грамотрицательной инфекции, вызванной множественно резистентными и внутригоспитальными штаммами бактерий: сепсис, перитонит, стафилококковая деструкция легких, внугригоспитальные пневмонии, вызванные клебсиеллой, ацинетобактер, энтеробактер, гемофильной палочкой, серрацией, кишечной палочкой. Особенно эффективен имипенем при наличии полимикробной флоры.

Группа аминогликозидов

Аминогликозиды содержат в своей молекуле аминосахара, соединенные гликозидной связью. Указанные особенности строения аминогликозидов объясняют название этой группы антибиотиков. Аминогликозиды обладают бактерицидными свойствами, они действуют внутри клетки микроорганизмов, связываясь с рибосомами и нарушая в пептидных цепях аминокислотную последовательность (образующиеся аномальные белки губительны для микроорганизмов). Они могут оказывать разной степени выраженности нефротоксическое (у 17% больных) и ототоксическое действие (у 8% больных). По данным Д. Р. Лоуренса, снижение слуха чаще наступает при лечении амикацином, неомицином и канамицином, вестибулярная токсичность свойственна стрептомицину, гентамицину, тобрамищну. Звон в ушах может служить предупреждением о поражении слухового нерва. Первые признаки вовлечения в процесс вестибулярного аппарата - головная боль, связанная с движением, головокружение, тошнота. Неомицин, гентамицин, амикацин более нефротоксичны, чем тобрамицин и нетилмицин. Наименее токсичным препаратом является нетилмицин.

Для профилактики побочных эффектов аминогликозидов следует проводить мониторирование уровня аминогликозидов в сыворотке крови и записывать аудиограмму 1 раз в неделю. Для ранней диагностики нефротоксического действия аминогликозидов рекомендуется определение фракционной экскреции натрия, N-ацетил-бета-D-глюкозаминидазы и бета2-микроглобулина. При нарушении функции почек и слуха аминогликозиды назначать не следует. Аминогликозиды обладают бактерицидным эффектом, выраженность которого зависит от концентрации препарата в крови. В последние годы высказано предположение, что однократное введение аминогликозида в большей дозе достаточно эффективно в связи с усилением бактерицидной активности и увеличением длительности постантибактериального эффекта, при этом снижается частота побочных эффектов. По данным Tulkens (1991), однократное введение нетилмицина и амикацина не уступало по эффективности 2-3-кратному введению, но реже сопровождалось нарушением функции почек.

Аминогликозиды являются антибиотиками широкого спектра действия: влияют на грамположительную и грамотрицательную флору, но наибольшее практическое значение имеет их высокая активность по отношению к большинству грамотрицательных бактерий. Они оказывают выраженное бактерицидное действие на грамотрицательные аэробные бактерии (псевдомонас, энтеробактер, кишечная палочка, протей, клебсиелла), но менее эффективны в отношении гемофильной палочки.

Основными показаниями к назначению аминогликозидов являются достаточно тяжело протекающие инфекции (в частности, внутрибольничные, вызванные неотрицательными бактериями (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, септицемия), при которых они являются средствами выбора. В тяжелых случаях аминогликозиды комбинируют с антисинегнойными пенициллинами или цефалоспоринами.

При лечении аминогликозидами возможно развитие резистентности микрофлоры к ним, что обусловлено способностью микроорганизмов вырабатывать специфические ферменты (5 типов аминогликозидацетилтрансфераз, 2 типа аминомикозидфосфаттрансфераз, аминогликозиднуклеотидилтрансфераза), которые инактивируют аминогликозиды.

Аминогликозиды II и III поколений обладают более высокой антибактериальной активностью, более широким антимикробным спектром и большей устойчивостью к ферментам, инактивирующим аминогликозиды.

Устойчивость к аминогликозидам у микроорганизмов частично перекрестная. Микроорганизмы, устойчивые к стрептомицину и канамицину, устойчивы также к мономицину, но чувствительны к неомицину и всем другим аминогликозидам.

Флора, резистентная к аминогликозидам I поколения, чувствительна к гентамицину и аминогликозидам III поколения. Гентамицинустойчивые штаммы устойчивы также к мономицину и канамицину, но чувствительны к аминогликозидам III поколения.

Выделяют три поколения аминогликозидов.

Первое поколение аминогликозидов

Из препаратов первого поколения наиболее широко применяется канамицин. Канамицин и стрептомицин используются как противотуберкулезные средства, неомицин и мономицин в связи с высокой токсичностью парентерально не применяют, назначают внутрь.ри кишечных инфекциях. Стрептомицин - выпускается во флаконах по 0.5 и 1 г. вводится внутримышечно через каждые 12 ч. Средняя суточная лоза составляет 1 г. максимальная суточная доза - 2 г. Для лечения пневмоний в настоящее время почти не применяется, используется преимущественно при туберкулезе.

Канамицин - выпускается в таблетках по 0.25 г и во флаконах для внутримышечного введения по 0.5 и I г. Так же, как и стрептомицин, используется преимущественно при туберкулезе. Вводится внутримышечно с интервалами 12 ч. Средняя суточная доза препарата составляет 1-1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г.

Мономицин - выпускается в таблетках по 0.25 г, флаконах по 0.25 и 0.5 г. Применяется внутримышечно с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 0.25 г, максимальная суточная доза - 0.75 г. На пневмококки действует слабо, используется преимущественно при кишечных инфекциях.

Неомицин (колимицин, мицирин) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 г и флаконах по 0.5 г. Является одним из наиболее активных антибиотиков, подавляющих кишечную бактериальную флору при печеночной недостаточности. Применяется внутрь по 0.25 г 3 раза в день внутрь или внутримышечно по 0.25 г 3 раза в сутки.

Второе поколение аминогликозидов

Второе поколение аминогликозидов представлено гентамицином, который в отличие от препаратов первого поколения имеет высокую активность по отношению к синегнойной палочке и действует на штаммы микроорганизмов, выработавших устойчивость к аминогликозидам первого поколения. Антимикробная активность гентамицина выше, чем канамицина.

Гентамицин (гарамицин) - выпускается в ампулах по 2 мл 4% раствора, флаконах по 0.04 г сухого вещества. Применяется внутримышечно, в тяжелых случаях внутривенно с интервалами 8 ч. Средняя суточная доза составляет 2.4-3.2 мг/кг, максимальная суточная доза - 5 мг/кг (назначается эта доза при тяжелом состоянии больного). Обычно применяется в дозе 0.04-0.08 г внутримышечно 3 раза в день. Гентамицин проявляет активность в отношении аэробных грамотрицательных бактерий, кишечной палочки, энтеробактерий, пневмококков, протея, синегнойной палочки, но слабо активен в отношении стрептококков, энтерококков и неактивен при анаэробной инфекции. При лечении септицемии гентамицин комбинируют с одним из бета-лактамных антибиотиков или противоанаэробных препаратов, например, метронидазолом или с тем и (или) другим.

Третье поколение аминогликозидов

Третье поколение аминогликозидов сильнее, чем гентамицин, подавляет синегнойную палочку, вторичная устойчивость флоры к этим препаратам встречается значительно реже, чем к гентамицину.

Тобрамицин (бруламицин, обрацин) - выпускается в ампулах по 2 мл в виде готового раствора (80 г препарата). Применяется внутривенно, внутримышечно с интервалами 8 ч. Дозы те же, что и гентамицина. Средняя суточная доза при пневмонии составляет 3 мг/кг, максимальная суточная доза - 5 мг/кг

Сизомицин - выпускается в ампулах по 1, 1.5 и 2 мл 5% раствора. Вводится внутримышечно с интервалами 6-8 ч, внутривенное введение должно быть капельным в 5% растворе глюкозы. Средняя суточная доза препарата составляет 3 мг/кг. максимальная суточная доза - 5 мг/кг.

Амикацин (амикин) - выпускается в ампулах по 2 мл, в которых содержится 100 или 500 мг препарата, вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8-12 ч. Средняя суточная доза составляет 15 мг/кг, максимальная суточная доза - 25 мг/кг. Амикацин - наиболее эффективный препарат среди аминогликозидов третьего поколения, в отличие от всех других аминогликозидов он чувствителен лишь к одному инактивирующему ферменту, в то время как остальные - по меньшей мере к пяти. Штаммы, устойчивые к амикацину, устойчивы ко всем другим аминогликозидам.

Нетилмицин - полусинтетический аминогликозид, активен при инфекции некоторыми штаммами, устойчивыми к гентамицину и тобрамицину, он менее ото- и нефротоксичен. Вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 8 ч. Суточная доза препарата составляет 3-5 мг/кг.

По степени убывания антимикробного действия аминогликозиды располагаются следующим образом: амикацин - нетилмицин - гентамицин - тобрамицин - стрептомицин - неомицин - канамицин - мономицин.

Группа тетрациклинов

Антибиотики этой группы имеют широкий спектр бактериостатического действия. Они влияют на синтез белка, связываясь с рибосомами и прекращая доступ комплексов, состоящих из транспортных РНК с аминокислотами, к комплексам информационных РНК с рибосомами. Тетрациклины накапливаются внутри бактериальной клетки. По происхождению они подразделяются на природные (тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин или биомицин) и полусинтетические (метациклин, доксициклин, миноциклин, морфоциклин. ролитетрациклин). Тетрациклины активны почти при всех инфекциях, вызванных грамотрицательными и грамположительными бактериями, за исключением большинства штаммов протея и синегнойной палочки. Если при лечении тетрациклинами развивается устойчивость микрофлоры, то она носит полный перекрестный характер (за исключением миноциклина), поэтому все тетрациклины назначают по единым показаниям. Тетрациклины можно применять при многих обычных инфекциях, особенно смешанных, или в случаях, когда лечение начинают без идентификации возбудителя, т.е. при бронхитах и бронхопневмониях. Тетрациклины особенно эффективны при микоплазменных и хламидиазных инфекциях. В средних терапевтических концентрациях тетрациклины обнаруживаются в легких, печени, почках, селезенке, матке, миндалинах, предстательной железе, накапливаются в воспаленной и опухолевой тканях. В комплексе с кальцием откладываются в костной ткани, эмали зубов.

Природные тетрациклины

Тетрациклин - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 г, назначается с интервалами 6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-2 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутримышечно вводится по 0.1 г 3 раза в сутки.

Окситетрациклин (террамицин) - применяется внутрь, внутримышечно, внутривенно. Для приема внутрь выпускается в таблетках по 0.25 г. Внутрь препарат применяется с интервалами 6 ч, средняя суточная доза составляет 1-1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутримышечно препарат вводится с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза - 0.3 г, максимальная доза - 0.6 г. Внутривенно препарат вводится с интервалами 12 ч, средняя суточная доза - 0.5-1 г, максимальная - 2 г.

Хлортетрациклин (биомицин, ауреомицин) - применяется внутрь, есть формы для внутривенного введения. Внутрь применяется с интервалами 6 ч, средняя суточная доза препарата составляет 1-2 г, максимальная -3 г. Внутривенно применяется с интервалами 12 ч, средняя и максимальная суточные дозы - 1 г.

Полусинтетические тетрациклины

Метациклин (рондомицин) - выпускается в капсулах по 0.15 и 0.3 г, применяется внутрь с интервалами 8-12 ч. Средняя суточная доза составляет 0.6 г, максимальная- 1.2 г.

Доксициклин (вибрамицин) - выпускается в капсулах по 0.5 и 0.1 г, в ампулах для внутривенного введения по 0.1 г. Внутрь применяется по 0.1 г 2 раза в сутки, в последующие дни - 0.1 г в сутки, в тяжелых случаях суточная доза в первый и последующие дни составляет 0.2 г.

Для внутривенного вливания 0.1 г флаконного порошка растворяют в 100-300 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно в течение 30-60 минут 2 раза в день.

Миноциклин (клиномицин) - применяется внутрь с интервалами 12 ч. В первый день суточная доза составляет 0.2 г, в последующие дни - 0.1 г, кратковременно суточная доза может быть увеличена до 0.4 г.

Морфоциклин - выпускается во флаконах для внутривенного введения по 0.1 и 0.15 г, вводится внутривенно с интервалами 12 ч в 5% растворе глюкозы. Средняя суточная доза препарата составляет 0.3 г, максимальная суточная доза - 0.45 г.

Ролитетрациклин (велациклин, реверин) - препарат вводится внутримышечно 1-2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 0.25 г, максимальная суточная доза - 0.5 г.

Частота побочных действий при использовании тетрациклинов составляет 7-30%. Преобладают токсические осложнения, обусловленные катаболическим действием тетрациклинов, - гипотрофия, гиповитаминозы, поражения печени, почек, язвы желудочно-кишечного тракта, фотосенсибилизация кожи, диарея, тошнота; осложнения, связанные с подавлением сапрофитов и развитием вторичных инфекций (кандидоз, стафилококковый энтероколит). Детям до 5-8 лет тетрациклины не назначают.

• между ними существует перекрестная аллергия, больные с аллергией к местным анестетикам могут реагировать на окситетрациклин (часто вводится на лидокаине) и тетрациклина гидрохлорид для внутримышечных инъекций;
• тетрациклины могут вызвать повышение выделения катехоламинов с мочой;
• они вызывают повышение уровня щелочной фосфатазы, амилазы, билирубина, остаточного азота;
• рекомендуется принимать тетрациклины внутрь натощак или через 3 ч после еды, запивая 200 мл воды, что уменьшает раздражающее влияние на стенку пищевода и кишечника, улучшает всасывание.

Группа макролидов

Препараты этой группы содержат в молекуле макроциклическое лактонное кольцо, связанное с углеводными остатками. Это преимущественно бактериостатические антибиотики, но в зависимости от вида возбудителя и концентрации могут проявлять бактерицидный эффект. Механизм их действия аналогичен механизму действия тетрациклинов и основывается на связывании с рибосомами и предотвращении доступа комплекса транспортной РНК с аминокислотой к комплексу информационной РНК с рибосомами, что приводит в подавлению синтеза белков.

Высокочувствительны к макролидам неположительные кокки (пневмококк, пиогенный стрептококк), микоплазма, легионелла, хламидии, коклюшная палочка Bordetella pertussis, дифтерийная палочка.

Умеренно чувствительны к макролидам гемофильная палочка, стафилококк, резистентны - бактероиды, энтеробактерии, риккетсии.

Активность макролидов против бактерий связана со структурой антибиотика. Различают макролиды 14-членные (эритромицин, олеандомицин, флюритромицин, кларитромицин, мегаломицин, диритромицин), 15-членные (азитромицин, рокситрамицин), 16-членные (спирамицин, йозамицин, розамицин, туримицин, миокамецин). 14-членные макролиды обладают более высокой бактерицидной активностью, чем 15-членные, в отношении стрептококков и коклюшной палочки. Кларитромицин обладает наибольшим эффектом против стрептококков, пневмококков, дифтерийной палочки, азитромицин высокоэффективен в отношении гемофильной палочки.

Макролиды высокоэффективны при респираторной инфекции и пневмонии, так как хорошо проникают в слизистую оболочку бронхопульмональной системы, бронхиальный секрет и мокроту.

Макролиды эффективны в отношении возбудителей, расположенных внутриклеточно (в тканях, макрофагах, лейкоцитах), что особенно важно при лечении легионеллезной и хламидийной инфекции, так как эти возбудители располагаются внутриклеточно. К макролидам может вырабатываться устойчивость, поэтому их рекомендуют применять в составе комбинированной терапии при тяжелом течении инфекции, при резистентности к другим антибактериальным препаратам, при аллергических реакциях или повышенной чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при микоплазменной и хламидийной инфекции.

Эритромицин - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.25 г, капсулах по 0.1 и 0.2 г, флаконах для внутримышечного и внутривенного введения по 0.05, 0.1 и 0.2 г. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно.

Внутрь применяется с интервалами 4-6 ч, средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутримышечно и внутривенно применяется с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза - 0.6 г, максимальная - 1 г.

Препарат, как и другие макролиды, проявляет свое действие более активно в щелочной среде. Имеются сведения о том, что в щелочной среде эритромицин превращается в антибиотик широкого спектра действия, активно подавляющий высокоустойчивые ко многим химиопрепаратам грамотрицательные бактерии, в частности, синегнойную палочку, эшерихии, протей, клебсиеллы. Это можно использовать при инфекциях мочевых, желчных путей и местной хирургической инфекции.

• при микоплазменной пневмонии у детей - препарат выбора, хотя для лечения взрослых предпочтительнее тетрациклин;
• для лечения больных с легионеллезной пневмонией как препарат первого ряда один или в комбинации с рифампицином;
• при хламидийной инфекции, дифтерии (в том числе при носительстве) и коклюше;
• при гастроэнтеритах, вызванных кампилобактериями (эритромицин способствует элиминации микроорганизмов из организма, хотя и не обязательно сокращает продолжительность клинических проявлений);
• у больных, инфицированных синегнойной палочкой, пневмококком или при аллергии к пенициллину.

Эрициклин - смесь эритромицина и тетрациклина. Выпускается в капсулах по 0.25 г, назначается по 1 капсуле каждые 4-6 ч, суточная доза препарата составляет 1.5-2 г.

Олеандомицин - выпускается в таблетках по 0.25 г. Принимают каждые 4-6 ч. Средняя суточная доза составляет 1-1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г. Существуют формы для внутривенного, внутримышечного введения, суточные дозы те же.

Олететрин (тетраолын) - комбинированный препарат, состоящий из олеандомицина и тетрациклина в соотношении 1:2. Выпускается в капсулах по 0.25 г и во флаконах по 0.25 г для внутримышечного, внутривенного введения. Назначается внутрь по 1-1.5 г в сутки в 4 приема с 6-часовыми интервалами.

Для внутримышечного введения содержимое флакона растворяют в 2 мл воды или изотонического раствора натрия хлорида и вводят по 0.1 г препарата 3 раза в сутки. Для внутривенного введения применяют 1% раствор (0.25 или 0.5 г препарата растворяют соответственно в 25 или 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или воды для инъекций и вводят медленно). Можно применить внутривенное капельное вливание. Средняя суточная доза внутривенно составляет 0.5 г 2 раза в сутки, максимальная суточная доза - 0.5 г 4 раза в сутки.

В последние годы появились так называемые "новые" макролиды. Характерной их особенностью является более широкий спектр антибактериального действия, стабильность в кислой среде.

Азитромицин (сумамед) - относится к антибиотикам группы азамидов, близкой к макролидам, выпускается в таблетках по 125 и 500 мг, капсулах по 250 мг. В отличие от эритромицина является бактерицидным антибиотиком с широким спектром активности. Высокоэффективен в отношении грамположительных микробов (пиогенных стрептококков, стафилококков, в том числе продуцирующих бета-лактамазы, возбудителя дифтерии), умеренно активен в отношении энтерококков. Эффективен в отношении грамотрицательных возбудителей (гемофильной, коклюшной, кишечной палочек, шигелл, сальмонелл, иерсиниоза, легионелл, хеликобактера, хламидий, микоплазм), возбудителя гонореи, спирохет, многих анаэробов, токсоплазм. Азитромицин назначается внутрь, обычно в первый день принимают однократно 500 мг, со 2 по 5 сутки - по 250 мг 1 раз в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 5 дней. При лечении острых урогенитальных инфекций достаточно однократного приема 500 мг азитромицина.

Мидекамицин (макропен) - выпускается в таблетках по 0.4 г, обладает бактериостатическим эффектом. Спектр антимикробного действия близок к сумамеду. Применяется внутрь в суточной дозе 130 мг/кг массы тела (в 3-4 приема).

Иозамицин (джозамицин, вильпрафен) - выпускается в таблетках по 0.05 г; 0.15 г; 0.2 г; 0.25 г; 0.5 г. Бакгериостатический препарат, антимикробный спектр близок к спектру азитромицина. Назначается по 0.2 г 3 раза в день в течение 7-10 дней.

Рокситромицин (рулид) - макролидный антибиотик бактериостатического действия, выпускается в таблетках по 150 и 300 мг, антимикробный спектр близок к спектру азитромицина, но слабее действие в отношении хеликобактерий, палочки коклюша. Резистентны к рокситромицину синегнойная, кишечная палочка, шигеллы, сальмонеллы. Назначается внутрь по 150 мг 2 раза в сутки, при тяжелом течении возможно увеличение дозы в 2 раза. Курс лечения длится 7-10 дней.

Спирамицин (ровамицин) - выпускается в таблетках по 1.5 млн ME и 3 млн ME, а также в суппозиториях, содержащих по 1.3 млн ME (500 мг) и 1.9 млн ME (750 мг) препарата. Антимикробный спектр близок к спектру действия азитромицина, но по сравнению с другими макролидами менее эффективен в отношении хламидий. Резистентны к спирамицину энтеробактерии, псевдомонас. Назначается внутрь по 3-6 млн ME 2-3 раза в день.

Китазамицин - бактериостатический макролидный антибиотик, выпускается в таблетках по 0.2 г, капсулах по 0.25 г в ампулах по 0.2 г вещества для внутривенного введения. Спектр антимикробного действия близок к спектру действия азитромицина. Назначается по 0.2-0.4 г 3-4 раза в сутки. При тяжелом течении инфекционно-воспалительных процессов вводят внутривенно по 0.2-0.4 г 1-2 раза в сутки. Препарат растворяют в 10-20 мл 5%-раствора глюкозы и вводят в вену медленно в течение 3-5 минут.

Кларитромицин - бактериостатический макролидный антибиотик, выпускается в таблетках по 0.25 г и 0.5 г. Спектр антимикробного действия близок к спектру действия азитромицина. Препарат считается наиболее эффективным в отношении легионеллы. Назначается по 0.25 г 2 раза в сутки, при тяжелом течении заболевания дозу можно увеличить.

Диритромицин - выпускается в таблетках по 0.5 г. При приеме внутрь диритромицин подвергается неферментативному гидролизу до эритромициламина, который обладает антимикробным эффектом. Антибактериальный эффект аналогичен таковому эритромицина. Назначается внутрь по 0.5 г 1 раз в сутки.

Макролиды могут вызывать побочные явления (не часто):

• диспепсию (тошноту, рвоту, боли в животе);
• диарею;
• кожные аллергические реакции.

Существуют также противогрибковые макролиды.

Амфотерицин В - вводится только внутривенно капельно с интервалами 72 ч, средняя суточная доза составляет 0.25-1 мг/кг, максимальная суточная доза - 1.5 мг/кг.

Флуцитозин (анкобан) - применяется внутрь с интервалами 6 ч. Средняя суточная доза составляет 50-100 мг/кг, максимальная суточная доза - 150 мг/кг.

Группа левомицетина

Механизм действия: угнетает синтез белка в микроорганизмах, ингибируя синтез фермента, переносящего пептидную цепь к новой аминокислоте на рибосому. Левомицетин проявляет бактериостатическую активность, но на большинство штаммов гемофильной палочки, пневмококка, некоторых видов шигелл действует бактерицидно. Левомицетин активен в отношении неположительных, грамотрицательных. аэробных и анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий, риккетсий, но синегнойная палочка устойчива к нему.

Левомицетин (хлороцид, хлорамфеникол) - выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г, таблетках продленного действия по 0.65 г, капсулах по 6.25 г. Принимается внутрь с интервалами 6 ч, средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 3 г.

Левомицетина сукцинат (хлороцид С) - форма для внутривенного и внутримышечного введения, выпускается во флаконах по 0.5 и 1 г. Вводится внутривенно или внутримышечно с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза препарата составляет 1.5-2 г, максимальная суточная доза - 4 г.

Препараты группы левомицетина могут вызывать следующие побочные эффекты: диспептические расстройства, апластические состояния костного мозга, тромбоцитопению, агранулоцитоз. Препараты Левомицетина не назначают беременным женщинам и детям.

Группа линкозаминов

Механизм действия: линкозамины связываются с рибосомами и ингибируют синтез белка подобно эритромицину и тетрациклину, в терапевтических дозах оказывают бактериостатическое действие. Препараты этой группы эффективны в отношении грамположительных бактерий, стафилококков, стрептококков, пневмококков, палочки дифтерии и некоторых анаэробов, в том числе возбудителей газовой гангрены и столбняка. Препараты активны в отношении микроорганизмов, особенно стафилококков (в том числе вырабатывающих бета-лактамазу), устойчивых к другим антибиотикам. Не действуют на грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы.

Линкомицин (линкоцин) - выпускается в капсулах по 0.5 г, в ампулах по 1 мл с 0.3 г вещества. Назначается внутрь, внутривенно, внутримышечно. Внутрь применяется с интервалами 6-8 ч, средняя суточная доза составляет 2 г, максимальная суточная доза - 3 г.

Внутривенно и внутримышечно применяется с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 1-1.2 г, максимальная суточная доза - 1.8 г. При быстром внутривенном введении препарата, особенно в больших дозах описано развитие коллапса и нарушение дыхания. Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени и почек.

Клиндамицин (далацин Ц) - выпускается в капсулах по 0.15 г и в ампулах по 2 мл с 0.3 г вещества в одной ампуле. Применяется внутрь, внутривенно, внутримышечно. Препарат является хлорированным производным линкомицина, обладает большой антимикробной активностью (в 2-10 раз активнее в отношении грамположительных стафилококков, микоплазмы, бактероидов) и легче абсорбируется из кишечника. В низких концентрациях проявляет бактериостатические, а в высоких - бактерицидные свойства.

Внутрь принимается с интервалами 6 ч, средняя суточная доза составляет 0.6 г, максимальная - 1.8 г. Внутривенно или внутримышечно вводится с интервалами 6-12 ч, средняя суточная доза составляет 1.2 г, максимальная - 2.4 г.

Группа анзамицинов

В группу анзамицинов входят анзамицин и рифампицины.

Анзамицин - применяется внутрь в средней суточной дозе 0.15-0.3 г.

Рифампицин (рифадин, бенемицин) - убивает бактерии, связываясь с ДНК-зависимой РНК-полимеразой и подавляя биосинтез РНК. Активен в отношении микобактерий туберкулеза, лепры, а также неположительной флоры. Обладает бактерицидным действием, но не влияет на неотрицательные бактерии.

Выпускается в капсулах по 0.05 и 0.15 г, применяется внутрь 2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 0.6 г, высшая суточная - 1.2 г.

Рифамицин (рифоцин) - механизм действия и спектр антимикробного влияния тот же, что у рифампицина. Выпускается в ампулах по 1.5 мл (125 мг) и 3 мл (250 мг) для внутримышечного введения и по 10 мл (500 мг) для внутривенного введения. Внутримышечно вводится с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 0.5-0.75 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутривенно вводится с интервалами 6-12 ч, средняя суточная доза составляет 0.5-1.5 г, максимальная суточная доза - 1.5 г.

Рифаметоприм (рифаприм) - выпускается в капсулах, содержащих 0.15 г рифампицина и 0.04 г триметоприма. Суточная доза составляет 0.6-0.9 г, принимают в 2-3 приема на протяжении 10-12 дней. Эффективен в отношении микоплазменной и легионеллезной пневмонии, а также туберкулеза легких.

Препараты рифампицин и рифоцин могут вызвать следующие побочные явления: гриппоподобный синдром (недомогание, головную боль, лихорадку), гепатит, тромбоцитопению, гемолитический синдром, кожные реакции (покраснение кожи, зуд, высыпания), диспептические явления (диарею, боли в животе, тошноту, рвоту). При лечении рифампицином моча, слезы, мокрота приобретают оранжево-красный цвет.

Группа полипептидов

Полимиксины

Действуют преимущественно на грамотрицательную флору (кишечную, дизентерийную, брюшнотифозную палочки, паратифозную флору, псевдомонас, синегнойную палочку), однако не влияют на протей, дифтерию, клостридии, грибы.

Полимиксин В - выпускается во флаконах по 25 и 50 мг. Применяется при сепсисе, менингите (вводится интралюмбально), пневмонии, инфекциях мочевых путей, вызванных псевдомонас. При инфекциях, вызванных другой неотрицательной флорой, полимиксин В используют только в случае полирезистентности возбудителя к другим менее токсичным препаратам. Назначается внутривенно и внутримышечно. Внутривенно вводится с интервалами 12 ч, средняя суточная доза составляет 2 мг/кг, максимальная суточная доза - 150 мг/кг. Внутримышечно вводится с интервалами 6-8 ч, средняя суточная доза составляет 1.5-2.5 мг/кг, максимальная суточная доза - 200 мг/кг.

Побочные действия полимиксина: при парентеральном введении оказывает нефро- и нейротоксическое действие, возможна блокада нервно-мышечной проводимости, аллергические реакции.

Гликопептиды

Ванкомицин - получен из грибка Streptomyces oriental is, действует на делящиеся микроорганизмы, подавляя образование пептидогликанового компонента клеточной оболочки и ДНК. Обладает бактерицидным действием в отношении большинства пневмококков, неположительных кокков и бактерий (включая бета-лактамазообразующие стафилококки), привыкания не развивается.

Ванкомицин применяется:

• при пневмониях и энтероколитах, вызванных клостридиями или реже стафилококками (псевдомем6ранозный колит);
• при тяжелых инфекциях, вызванных стафилококками, устойчивыми к обычным антистафилококковым антибиотикам (множественная резистентность), стрептококками;
• при тяжелых стафилококковых инфекциях у лиц с аллергией к пенициллинам и цефалоспоринам;
• при стрептококковом эндокардите у больных с аллергией к пенициллину. В этом случае ванкомицин комбинируют с каким-либо аминог-ликозидным антибиотиком;
• у больных с грамположительной инфекцией при аллергии к β-лактамам.

Ванкомицин вводится внутривенно с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 30 мг/кг, максимальная суточная доза - 3 г. Основное побочное действие: повреждения VIII пары черепных нервов, нефротоксические и аллергические реакции, нейтропения.

Ристомицин (ристоцетин, спонтин) - действует бактерицидно на грамположительные бактерии и на стафилококки, устойчивые в пенициллину, тетрациклину, левомицетину. На грамотрицательную флору существенного влияния не оказывает. Вводится только внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 1,000,000 ЕД, максимальная суточная доза - 1,500,000 ЕД.

Тейкопланин (тейкомицин А2) - гликопептидный антибиотик, близкий к ванкомицину. Эффективен только по отношению к грамположительным бактериям. Наиболее высокую активность проявляет в отношении золотистого стафилококка, пневмококка, зеленящего стрептококка. Способен воздействовать на стафилококки, находящиеся внутри нейтрофилов и макрофагов. Вводится внутримышечно по 200 мг или 3-6 мг/кг массы тела 1 раз в сутки. Возможно ото- и нефротоксическое действия (редко).

Фузидин

Фузидин - антибиотик, активный в отношении неотрицательных и грамположительных кокков, к нему чувствительны многие штаммы листерий, клостридии, микобактерии. Обладает слабым противовирусным эффектом, но не влияет на стрептококк. Фузидин рекомендуется применять при инфекции стафилококком, продуцирующим β-лактамазу. В обычных дозах действует бактериостатически, при повышении дозы в 3-4 раза оказывает бактерицидное действие. Механизм действия - подавление синтеза белка в микроорганизмах.

Выпускается в таблетках по 0.25 г. Применяется внутрь с интервалами 8 ч, средняя суточная доза составляет 1.5 г, максимальная суточная доза -3 г. Существует форма и для внутривенного введения. Внутривенно применяется с интервалами 8-12 ч, средняя суточная доза составляет 1.5 г, максимальная суточная доза - 2 г.

Новобиоцин

Новобиоцин - бактериостатический препарат, предназначен главным образом для лечения больных с устойчивой стафилококковой инфекцией. Основной спектр действия: грамположительные бактерии (особенно стафилококки, стрептококки), менингококки. К действию новобиоцина устойчиво большинство грамотрицательных бактерий. Назначается внутрь и внутривенно. Внутрь применяется с интервалами 6-12 ч, средняя суточная доза составляет 1 г, максимальная суточная доза - 2 г. Внутривенно применяется с интервалами 12-24 ч, средняя суточная доза составляет 0.5 г, максимальная суточная доза - 1 г.

Фосфомицин

Фосфомицин (фосфоцин) - антибиотик широкого спектра действия, оказывающий бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии и микроорганизмы, устойчивые к другим антибиотикам. Практически лишен токсичности. Активно концентрируется в почках. Применяется прежде всего при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, но также при пневмониях, сепсисе, пиелонефритах, эндокардитах. Выпускается во флаконах по 1 и 4 г, вводится внутривенно медленно струйно или лучше капельно с интервалами 6-8 ч. Средняя суточная доза составляет 200 мг/кг (т.е. по 2-4 г каждые 6-8 ч), максимальная суточная доза - 16 г. 1 г препарата растворяется в 10 мл, 4 г в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Препараты фторхинолонов

В настоящее время фторхинолоны наряду с цефалоспоринами занимают одно из ведущих мест в лечении бактериальных инфекций. Фторхинолоны обладают бактерицидным эффектом, который обусловлен угнетением бактериальной топоизомеразы 2-го типа (ДНК-гиразы), что приводит к нарушению генетической рекомбинации, репарации и репликации ДНК, а при использовании больших доз препаратов - торможению транскрипции ДНК. Следствием этих влияний фторхинолонов является гибель бактерий. Фторхинолоны являются антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Они эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе стрептококков, стафилококков, пневмококков, псевдомонас, гемофильной палочки, анаэробных бактерий, кампилобактерий, хламидий, микоплазм, легионелл, гонококка. В отношении грамотрицательных бактерий эффективность фторхинолонов более выражена по сравнению с влиянием на грамположительную флору. Фторхинолоны применяются обычно для лечения инфекционно-воспалительных процессов в бронхопульмональной и мочевыводящей системах в связи со способностью хорошо проникать в эти ткани.

Резистентность к фторхинолонам развивается редко и связана с двумя причинами:

• структурными изменениями в ДНК-гиразе, в частности, топоизомере-А (для пефлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина)
• изменением проницаемости бактериальной стенки.

Описаны резистентные к фторхинолонам штаммы серраций, цитробактер, кишечной палочки, псевдомонас, золотистого стафилококка.

Офлоксацин (таривид, заноцин, флобоцин) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.2 г, для парентерального введения - во флаконах, содержащих 0.2 г препарата. Чаще всего назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в лень, при тяжелых рецидивирующих инфекциях дозу можно удвоить. При очень тяжелых инфекциях используют секвенционное (поочередное) лечение, т.е. начинают терапию с внутривенного введения 200-400 мг, а после улучшения состояния переходят на пероральный прием. Внутривенно офлоксацин вводится капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат хорошо переносится. Возможны аллергические реакции, кожные сыпи, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, повышение содержания в крови аланиновой амииотрансферазы.

Высокие дозы отрицательно влияют на суставные хрящи и рост костей, поэтому не рекомендуется принимать таривид детям до 16 лет, беременным и кормящим грудью женщинам.

Ципрофлоксацин (ципробай) - механизм действия и спектр антимикробного влияния аналогичны таковым утаривида. Формы выпуска: таблетки по 0.25, 0.5 и 0.75 г, флаконы по 50 мл инфузионного раствора, содержащего 100 мг препарата; флаконы по 100 мл инфузионного раствора, содержащего 200 мг препарата; ампулы по 10 мл концентрата инфузионного раствора, содержащего 100 мг препарата.

Применяется внутрь и внутривенно 2 раза в сутки, внутривенно можно вводить медленно струйно или капельно.

Средняя суточная доза при приеме внутрь составляет 1 г, при внутривенном введении - 0.4-0.6 г. При тяжелой инфекции можно повысить пероральную дозу до 0.5 г 3 раза в день.

Возможны те же побочные эффекты, что и офлоксацина.

Норфлоксацин (нолицин) - выпускается в таблетках по 0.4 г. Назначается внутрь до еды по 200-400 мг 2 раза в сутки. Уменьшает клиренс теофиллина, Н2-блокаторов, может увеличить риск побочных эффектов указанных препаратов. Одновременный с норфлоксацином прием нестероидных противовоспалительных средств может вызывать судороги, галлюцинации. Возможны диспептические явления, артралгии, фотосенсибилизация, повышение в крови уровня трансаминаз, боли в животе.

Эноксацин (пенетракс) - выпускается в таблетках по 0.2-0.4 г. Назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки.

Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и в ампулах, содержащих 0.4 г препарата. Назначают внутрь по 0.2 г 2 раза в день, при тяжелом состоянии вначале применяют внутривенно капельно (400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), а затем переходят на пероральный прием.

По сравнению с другими фторхинолонами отличается высокой билиарной экскрецией и достигает высоких концентраций в желчи, широко применяется для лечения кишечных инфекций и инфекционно-воспалительных заболеваний желчевыводяших путей. В процессе лечения возможны головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, понос, жажда, фотодерматит.

Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г. Оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство грамотрицательных, многих неположительных (стафилококки, стрептококки) и внутриклеточных (хламидии, микоплазмы, легионеллы. бруцеллы) возбудителей. Назначается по 0.4 г I раз в сутки.

Спарфлоксацин (загам) - является новым дифторированным хинолоном, имеет сходную с ципрофлоксацином структуру, но содержит дополнительные 2 метиловые группы и второй атом фтора, что значительно повышает активность данного препарата против грамположительных микроорганизмов, а также внутриклеточных анаэробных возбудителей.

Флероксацин - высокоактивен против грамотрицательных бактерий, особенно энтеробактерий, а также против грамположительных микроорганизмов, включая стафилококки. Стрептококки и анаэробы менее чувствительны или резистентны к флероксацину. Комбинация с фосфомицином увеличивает активность против псевдомонас. Назначается 1 раз в сутки внутрь по 0.2-0.4 г. Побочные эффекты редки.

Производные хиноксолина

Хиноксидин - синтетический бактерицидный антибактериальный препарат, активный в отношении протея, клебсиеллы (палочки Фридлендера), синегнойной, кишечной и дизентерийной палочек, сальмонелл, стафилококков, клостридий. Назначается внутрь после еды по 0.25 г 3-4 раза в день.

Побочные действия: диспепсии, головокружение, головная боль, судороги мышц (чаще икроножных).

Диоксидин - спектр и бактерицидный механизм действия диоксидина аналогичны таковым у хиноксидина, но препарат менее токсичен и может вводиться внутривенно. Применяется при тяжелой пневмонии, сепсисе внутривенно капельно по 15-30 мл 0.5% раствора в 5% растворе глюкозы.

Нитрофурановые препараты

Бактериостатический эффект нитрофуранов обеспечивается ароматической нитрогруппой. Имеются также данные о наличии бактерицидного эффекта. Спектр действия широкий: .препараты подавляют активность Неположительных и Неотрицательных бактерий, анаэробов, многих простейших. Активность нитрофуранов сохраняется в присутствии гноя и других продуктов тканевого распада. При пневмониях наиболее широко применяются фуразолидон и фурагин.

Фуразолидон - назначается внутрь по 0.15-0.3 г (1-2 таблетки) 4 раза в день.

Фурагин - назначается в таблетках по 0.15 г 3-4 раза в день или внутривенно капельно по 300-500 мл 0.1% раствора.

Солафур водорастворимый препарат фурагина.

Имидазоловые препараты

Метронидазол (трихопол) - в анаэробных микроорганизмах (но не в аэробных, в которые он также проникает) превращается в активную форму после восстановления нитрогруппы, которая связывается с ДНК и предотвращает образование нуклеиновых кислот.

Препарат обладает бактерицидным действием. Эффективен при анаэробной инфекции (удельный вес этих микроорганизмов в развитии сепсиса значительно вырос). К метронидазолу чувствительны трихомонады, лямблии, амебы, спирохеты, клостридий.

Назначается в таблетках по 0.25 г 4 раза в день. Для внутривенных капельных вливаний применяется метрогил - метронидазол во флаконах по 100 мл (500 мг).

Фитонцидные препараты

Хлорофиллипт - фитонцид с широким спектром антимикробного действия, обладает противостафилококковым действием. Получен из листьев эвкалипта. Применяется в виде 1% спиртового раствора по 30 капель 3 раза в день в течение 2-3 недель или внутривенно капельно по 2 мл 0.25% раствора в 38 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Сульфаниламидные препараты

Сульфаниламиды являются производными сульфаниловой кислоты. Для всех сульфаниламидов характерны единый механизм действия и практически одинаковый антимикробный спектр. Сульфаниламиды - конкуренты парааминобензойной кислоты, необходимой большинству бактерий для синтеза фолиевой кислоты, которая используется микробной клеткой для образования нуклеиновых кислот. По характеру действия сульфаниламиды - бактериостатические препараты. Антимикробная активность сульфаниламидов определяется степенью их сродства к рецепторам микробных клеток, т.е. способностью конкурировать за рецепторы с парааминобензойной кислотой. Так как большинство бактерий не могут утилизировать фолиевую кислоту из внешней среды, сульфаниламиды являются препаратами широкого спектра действия.

Спектр действия сульфаниламидов

Высокочувствительные микроорганизмы:

• стрептококк, стафилококк, пневмококк, менингококк, гонококк, кишечная палочка, сальмонелла, холерный вибрион , сибиреязвенная палочка, гемофильные бактерии;
• хламидии: возбудители трахомы, пситтакоза, орнитоза, пахового лимфогранулематоза;
• простейшие: плазмодий малярии, токсоплазма;
• патогенные грибы, актиномицеты , кокцидии.

Умеренно чувствительные микроорганизмы:

• микробы: энтерококки, зеленящий стрептококк, протей, клостридии, пастереллы (в том числе возбудители туляремии), бруцеллы, микобактерии лепры;
• простейшие: лейшмании.

Устойчивые к сульфаниламидам виды возбудителей: сальмонеллы (некоторые виды), синегнойная, коклюшная и дифтерийная палочки, микобактерии туберкулеза, спирохеты, лептоспиры, вирусы.

Сульфаниламиды подразделяются на следующие группы:

1. Препараты короткого действия (Т1/2 менее 10 ч): норсульфазол, этазол, сульфадимезин, сульфазоксазол. Их принимают внутрь по 1 г каждые 4-6 ч, на первый прием часто рекомендуют 1 г. Этазол выпускается в ампулах в виде натриевой соли для парентерального введения (10 мл 10% раствора в ампуле), натриевая соль норсульфазола также вводится внутривенно по 5-10 мл 10% раствора. Кроме того, эти препараты и остальные сульфаниламиды короткого действия выпускаются в таблетках по 0.5 г.
2. Препараты средней длительности действия (Т1/2 10-24 ч): сульфазин, сульфаметоксазол, сульфомоксал. Широкого применения не получили. Выпускаются в таблетках по 0.5 г. Взрослым на первый прием дают 2 г, затем в течение 1-2 дней по 1 г каждые 4 ч, в дальнейшем по 1 г каждые 6-8 ч.
3. Препараты длительного действия (Т1/2 24-48 ч): сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфамонометоксин. Выпускаются в таблетках по 0.5 г. Назначаются взрослым в первый день по I-2 г в зависимости от тяжести заболевания, на следующий день дают 0.5 или 1 г 1 раз в день и проводят весь курс на этой поддерживающей дозе. Средняя продолжительность курса лечения - 5-7 дней.
4. Препараты сверхдлительного действия (Т 1/2 более 48 ч): сульфален, сульфадоксин. Выпускаются в таблетках по 0.2 г. Сульфален назначают внутрь ежедневно или 1 раз в 7-10 дней. Ежедневно назначают при острых или быстропротекающих инфекциях, I раз в 7-10 дней - при хронических, длительно текущих. При ежедневном приеме назначают взрослым в 1-й день 1 г, затем по 0.2 г в день, принимают за 30 мин до еды.
5. Препараты местного действия, плохо всасывающиеся в желудочно-кишечном тракте: сульгин, фталазол, фтазин, дисульформин, салазосульфапиридин, салазопиридазин, салазодиметоксин. Применяются при кишечных инфекциях, при пневмониях не назначаются.

Высокоэффективна комбинация сульфаниламидов с антифолиевым препаратом триметопримом. Триметоприм усиливает действие сульфаниламидов, нарушая восстановление тригидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки. Комбинация сульфаниламидов с триметопримом обеспечивает значительное увеличение степени и спектра антимикробной активности.

Выпускаются следующие препараты, содержащие сульфаниламиды в сочетании с триметопримом:

• бисептол-120 - содержит 100 мг сульфаметоксазола и 20 мг триметоприма.
• бисептол-480 - содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма;
• бисептол для внутривенных вливаний по 10 мл;
• протесептил - содержит сульфадимезин и триметоприм в тех же дозах, что и бисептол;
• сульфатен - комбинация 0.25 г сульфамонометоксина с 0.1 г триметоприма.

Наибольшее распространение получил бисептол, который в отличие от других сульфаниламидов обладает не только бактериостатическим, но и бактерицидным действием. Бисептол принимается 1 раза в день по 0.48 г (1-2 таблетки на прием).

Побочные действия сульфаниламидов:

• кристаллизация ацетилированных метаболитов сульфаниламидов в почках и мочевыводящих путях;
• ощелачивание мочи увеличивает ионизацию сульфаниламидов, являющихся слабыми кислотами, в ионизированной форме эти препараты значительно лучше растворяются в воде и моче;
• ощелачивание мочи уменьшает вероятность кристаллурии, способствует поддержанию в моче высоких концентраций сульфаниламидов. Для обеспечения стойкой щелочной реакции мочи достаточно назначения соды по 5-10 г в сутки. Кристаллурия, вызываемая сульфаниламидами, может протекать бессимптомно или вызывать почечную колику, гематурию, олигурию и даже анурию;
• ллергические реакции: кожные сыпи, эксфолиативные дерматиты, лейкопения;
• диспептические реакции: тошнота, рвота, диарея; у новорожденных и грудных детей сульфаниламиды могут вызывать метгемоглобинемию за счет окисления фетального гемоглобина, сопровождающуюся цианозом;
• при гипербилирубинемии применение сульфаниламидов опасно, так как они вытесняют билирубин из связи с белком и способствуют проявлению его токсического действия;
• при использовании бисептола может развиться картина недостаточности фолиевой кислоты (макроцитарная анемия, поражение желудочно-кишечного тракта), для ликвидации этого побочного явления необходим прием фолиевой кислоты. В настоящее время сульфаниламиды применяют редко, преимущественно при непереносимости антибиотиков или устойчивости к ним микрофлоры.

Комбинированное назначение антибактериальных препаратов

Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов:

Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации между собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух бактериостатических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.

Комбинированное назначение антибиотиков производится при тяжелом и осложненном течении пневмонии (абонирование пневмонии, эмпиема плевры), когда монотерапия может оказаться неэффективной.

Выбор антибиотика при различных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Вероятный возбудитель	Антибиотик 1-го ряда	Альтернативный препарат
Первичная долевая пневмоний	Пневмококк	Пенициллин	Эритромицин и другие макролиды, азитромицин, цефалослорины
Первичная атипичная пневмония	Микоплазма, легионелла, хламидии	Эритромицин, полусинтетические макролиды, эритромицин	Фторхинолоны
Пневмония на фоне хронического бронхита	Гемофильные палочки, стрептококки	Ампициллин, макролиды, эритромицин	Леаомицетин, фторхинолоны, цефалослорины
Пневмония на фоне гриппа	Стафилококк, пневмококк, гемофильные палочки	Ампиокс, пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз	Фторхинолоны, цефалослорины
Пневмония аспирационная	Энтеробактерии, анаэробы	Аминогликозиды + метронидазол	Цефалослорины, фторхинолоны
Пневмония на фоне искусственной вентиляции легких	Энтеробактерии, синегнойнэя палочка	Аминогликозиды	Имипенем
Пневмония у лиц с иммунодефицитными состояниями	Энтеробактерии, стафилококк, caпрофиты	Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз, ампиокс, аминогликозиды	Цефалослорины, фторхинолоны

Особенности антибактериальной терапии атипичных и внутригоспитальных (нозокомиальных) пневмоний

Атипичными пневмониями называются пневмонии, вызываемые микоплазмой, хламидиями, легионеллами, и характеризующиеся определенными клиническими проявлениями, отличающимися от типичной внегоспитальной пневмонии. Легионелла вызывает пневмонию в 6.4%, хламидия - в 6.1% и микоплазма - в 2% случаев. Особенностью атипичных пневмоний является внутриклеточное расположение возбудителя заболевания. В связи с этим для лечения "атипичной" пневмонии следует применять такие антибактериальные препараты, которых хорошо проникают внутрь клетки и создают там высокие концентрации. Это макролиды (эритромицин и новые макролиды, в частности, азитромицин, рокситромицин и др.), тетрациклины, рифампицин, фторхинолоны.

Внутригоспитальные нозокомиальные пневмонии - это пневмонии, развивающиеся в стационаре при условии, что в течение первых двух суток пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии.

Внутригоспитальные пневмонии отличаются от внегоспитальных тем, что чаще вызываются грамотрицательной флорой: синегнойной палочкой, гемофильной папочкой, легионеллами, микоплазмами, хламидиями, протекают тяжелее и чаще дают летальный исход.

Около половины всех случаев нозокомиальной пневмонии развивается в отделениях интенсивной терапии, в послеоперационных отделениях. Интубация с механической вентиляцией легких повышает частоту возникновения внутригоспитальной инфекции в 10-12 раз. При этом у 50% больных, находящихся на ИВЛ, выделяется псевдомонас, у 30% - ацинетобактер, у 25% - клебсиела. Реже возбудителями нозокомиальной пневмонии является кишечная палочка, золотистый стафилококк, серрация, цитробактер.

К госпитальным пневмониям относятся также аспирационные пневмонии. Они наиболее часто встречаются у алкоголиков, у лиц с нарушениями мозгового кровообращения, при отравлениях, травмах грудной клетки. Аспирационные пневмонии почти всегда обусловлены грамотрицательной флорой и анаэробами.

Для лечения нозокомиальной пневмонии используются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, уреидопенициллины, монобактамы, аминогликозиды), фторхинолоны. При тяжелом течении нозокомиальной пневмонии препаратами 1-го ряда считают комбинацию аминогликозидов с цефалоспоринами III поколения или монобактамами (азтреонам). При отсутствии эффекта применяются препараты 2-го ряда - фторхинолоны, эффективен также имипинем.

Пневмония – это острое заболевание легких воспалительного происхождения. Возбудителями пневмонии могут выступать многие микроорганизмы, но чаще это бактерии (стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, легионеллы и пр.).

Не исключена роль атипичной микрофлоры (микоплазмы, хламидии). Учитывая это, в лечении пневмонии используются антибиотики. Это основа успешной этиологической терапии – устранения причины легочного воспаления.

Общие принципы антибиотикотерапии

Для достижения максимально положительного эффекта от приема антибиотиков при пневмонии у взрослых врачи придерживаются правил их назначения. В первую очередь, при установлении рентгенологически подтвержденного диагноза «Пневмония» и до идентификации точного микробного возбудителя в мокроте пациента выписываются антибиотики широкого спектра активности. Это значит, что препарат будет охватывать своим лечебным эффектом целый спектр микробов. После того, как станет известен конкретный возбудитель, антибиотик можно изменить (если спектр активности не включает этого микроба).

Помимо этого есть список клинических и лабораторных признаков, свидетельствующих об эффективности антибиотика при пневмонии. Они оцениваются спустя 3 дня от начала лечения:

1. Понижение температуры.
2. Уменьшение одышки, симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности (повышение сатурации кислорода).
3. Уменьшение количества и гнойности мокроты.

При этом если наблюдается сохранение стойкой субфебрильной температуры после приема антибиотиков (в пределах 37-37,5°С), хрипов в легких, сухого кашля, потливости и слабости, остаточных следов на рентгенограммах, это не расценивается как повод продолжать лечение либо менять антибактериальное средство.

Степени тяжести пневмонии

Для понимания того, прием каких антибиотиков при пневмонии будет наиболее эффективен и в каких условиях проводить лечение определенного больного, необходимо определить критерии тяжести заболевания. Выделяют степени тяжести течения пневмонии:

1. нетяжелая;
2. тяжелая;
3. крайне тяжелая.

Для первой, наименее опасной пневмонии, характерными симптомами выступают:

Тяжелая пневмония характеризуется следующими признаками:

Критерий	Значение
Частота дыхания	>24/мин
Частота сердечных сокращений	>90/мин
Температура	>38,5°С
Лейкоциты крови	<4,0 х 10 9 /л или >12,0 х 10 9 /л
Гемоглобин (г/л)	<90
Сатурация кислорода (%)	<90
Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л)	>176,7
Объем поражения легких	В нескольких сегментах, но в пределах одной доли
Сопутствующая патология	Иммунная недостаточность при инфекциях, онкологических и системных заболеваниях, врожденных дефектах иммунитета. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). ХСН (хроническая сердечная недостаточность). ХПН (хроническая почечная недостаточность). Бронхиальная астма.

Крайне тяжелая пневмония наиболее неблагоприятна по своему течению, ее позволяют заподозрить симптомы:

В экстренной госпитализации в терапевтическое отделение (в отдельных случаях в палаты реанимации и интенсивной терапии) нуждаются пациенты тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания. Можно воспользоваться шкалой CRB-65, которая отражает риск смерти у пациента и рекомендует определенные условия его ведения. В шкале оценивают:

• сознание;
• частота дыхания (≥30/мин);
• артериальное давление (<90/60 мм рт. ст.);
• возраст старше 65 лет.

За каждый из пунктов насчитывают по 1 баллу. По результатам выделяют три группы больных:

1. Амбулаторное лечение (0 баллов).
2. Терапия в стационаре (1-2 балла).
3. Неотложная госпитализация (3-4 балла).

Лечение пациентов с нетяжелой пневмонией

Обычно при бронхите и пневмонии данной степени тяжести больной находится на больничном листе и выполняет рекомендации врача в домашних условиях. Вылечить пневмонию обычно удается пероральными лекарствами без применения инъекционных форм, то есть в таблетках, капсулах, суспензии.

Больные в возрасте более 60 лет получают в качестве лечения один из антибиотиков β-лактамного ряда:

Действующее вещество	Способ применения, цена
Пенициллины: Амоксициллин	Амоксициллин (таблетки): по 0,5 гр. х 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней. 39-70 руб.
	Флемоксин Солютаб (таблетки): по 0,5 гр. х 2 раза в сутки внутрь в течение 14 дней. 390-530 руб.
	Амосин : Капсулы: режим дозирования аналогичен. 75-115 руб. Порошок для суспензии: в стакан теплой чистой воды высыпают содержимое пакетика, перемешав, употребляют внутрь. 40-90 руб.
Макролиды: Азитромицин	Азитрал (капсулы): 0,25/0,5 гр. одиножды в день перед или через 2 часа после приема пищи. 280-330 руб.
	Сумамед : Таблетки: 0,5 гр. одиножды в сутки за 60 минут до или через 2 часа после приема пищи. 200-580 руб. Капсулы: 0,5 гр. одиножды в день за 60 минут до или через 2 часа после еды. 450-500 руб. Порошок для суспензии: принимать 1 раз в день за 60 минут до или через 2 часа после приема пищи, заранее добавив 11 мл чистой воды во флакон и взболтав смесь. 200-570 руб.
	Азитрокс : Капсулы: по 0,25/0,5 гр. одиножды в сутки. 280-330 руб. Порошок для суспензии во флаконах: употреблять 2 раза в день после добавления во флакон 9,5 мл воды. 120-370 руб.
Кларитромицин	Клацид : Гранулы для суспензии: принимать 2 раза в день после медленного добавления воды во флакон и встряхивания. 350-450 руб. Таблетки: 0,5 гр. дважды в сутки, принимать 14 дней. 500-800 руб.
	Кларитромицин Тева (таблетки): 0,25 гр. дважды в сутки курсом 1 неделя. 380-530 руб.
	Фромилид (таблетки): 0,5 гр. дважды в сутки курсом 2 недели. 290-680 руб.

Для пациентов 60 лет и старше в сочетании с сопутствующей патологией (или же без нее) подходят защищенные пенициллины и фторхинолоны:

Действующее вещество	Способ применения, цена
Защищенные пенициллины: Амоксициллин + клавулановая кислота	Амоксиклав : Таблетки: по 1 таблетке (250+125 мг соответственно) х 3 раза в день или по 1 таблетке (500+125 мг соответственно) х 2 раза в день совместно с началом приема пищи, курс 14 дней. 220-380 руб. Порошок для суспензии: дозировка определяется на 1 кг массы тела по приложенным к флаконам таблицам. 130-280 руб.
	Аугментин : Таблетки: по 1 таблетке (250+125 мг соответственно) трижды в день, курс 14 дней. 260-380 руб. Порошок для суспензии: охлажденную до комнатной температуры воду в объеме 60 мл добавить во флакон, встряхнуть, дать ему настояться 5 минут, далее долить объем воды до метки и вновь встряхнуть несколько раз. 150-470 руб.
	Флемоклав Солютаб (таблетки): по 1 таблетке (500+125 мг соответственно) трижды в день либо по 1 таблетке (875+125 мг соответственно) дважды в день, не разжевывая в начале еды, курсом 2 недели. 300-450 руб.
Респираторные фторхинолоны: Левофлоксацин	Таваник (таблетки): по 0,25 гр. х 2 таблетки х 2 раза в день либо по 0,5 гр. х 1 таблетка х 1 раз в день, запивая водой, курс 2 недели. 460-1000 руб.
	Флорацид (таблетки): по 0,5 гр. дважды в сутки, не разжевывая, между приемами пищи. 300-800 руб.
Моксифлоксацин	Авелокс (таблетки): 0,4 гр. х 1 раз в сутки, не разжевывая, курс 2 недели. 220-380 руб.
	Мофлаксия (таблетки): режим дозирования аналогичен. 320-350 руб.

Респираторные фторхинолоны остаются лучшими антибиотиками при пневмонии на 2 этапе ее лечения. Их подключают при отсутствии признаков эффективности первого примененного препарата. Представители этой группы отличаются большим спектром действия и меньшей устойчивостью микробов. Однако каждый случай индивидуален.

Лечение пациентов с тяжелой и крайне тяжелой пневмонией

Ключевыми препаратами в терапии этих групп пациентов в стационаре являются цефалоспорины – еще одни представители β-лактамных сильных антибиотиков. Применяют лекарства III и IV поколений, обладающие бактерицидным эффектом (полное уничтожение клеток возбудителя).

Среди представителей цефалоспоринов III поколения можно найти пероральные и парентеральные формы. В первой подгруппе распространены:

• Цефиксим (Супракс 700-780 руб. )
• Цефтибутен (Цедекс в капсулах — по 0,4 гр. х 1 раз в сутки, 800-1100 руб. )
• Цефдиторен (Спектрацеф в таблетках — по 0,2/0,4 гр. х 2 раза в день, 1300-1400 руб. )

Эффективный антибиотик из второй подгруппы – цефтриаксон:

• Цефтриаксон в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0-2,0 гр. одиножды в сутки внутримышечно или внутривенно. 30-900 руб.
• Азаран в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0 гр. х 1 раз в сутки внутримышечно, растворив в 3,5 мл 1%-го раствора гидрохлорида лидокаина. 2300-2700 руб.

Дополнительной активность против синегнойной палочки обладают парентеральные:

• Цефтазидим (Фортум в виде порошка для приготовления инъекционного раствора — по 1,0-6,0 гр. в день в 2-3 внутривенного или внутримышечного введения, 450-520 руб. )
• Цефоперазон (Цефобид в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – по 2,0-4,0 гр. в сутки внутримышечно, разделенные на 2 приема, 250-300 руб. )

Карбапенемы – еще одна из «запасных» групп в стационарном лечении пневмонии. Однако эти препараты не активны для атипичной флоры. Среди антибиотиков отмечают названия:

• Имипенем + циластатин (Тиенам в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – средняя суточная дозировка 2,0 гр., т.е. 4 внутривенные/внутримышечные инъекции, 4500-4800 руб. ).
• Меропенем (Меронем в виде порошка для приготовления инъекционного раствора – по 0,5-1,0 гр. внутривенно каждые 8 часов, 5000-11100 руб. ).

Для уничтожения микоплазм при пневмонии подходят антибиотики:

• Макролиды, активные против атипичной флоры (см. выше табл.)
• Тетрациклины – препараты резерва. Доксициклин (Юнидокс Солютаб в таблетках – по 0,2 гр. в 1-2 приема, не разжевывая во время приема пищи, 300-350 руб. )

Излечение от пневмонии, безусловно, также характеризует снижение температуры при приеме антибиотиков. Неверно думать, что наиболее эффективными препаратами будут антибиотики резерва, так как их спектр шире. Назначение таких препаратов должно быть вынужденной мерой, ведь в противном случае резистентность бактерий будет лишь расти, и медицина лишится «запасного пути».

Адекватная терапия пневмонии не может обойтись без антибиотиков. Это единственная современная и эффективная мера для устранения причины болезни – микроорганизмов. Все назначения препаратов должны быть подконтрольны врачу, самолечение чревато усугублением течения заболевания и развитием невосприимчивости бактериальных клеток к эффектам антибиотиков.

Воспаление легких - это заболевание, которое встречается как у взрослых, так и у совсем маленьких детей. Возбудителями являются вирусы, бактерии, другие микроорганизмы. Главная опасность, которую можно ожидать от данного недуга, - крайне тяжелое физическое состояние и даже летальный исход. Именно поэтому терапия должна быть своевременной. В основном практикуется лечение пневмонии антибиотиками.

Как развивается пневмония. Классификация

Чаще всего данное заболевание возникает из-за попадания в дыхательные пути патогенной микрофлоры: стафилококков, пневмококков, легионеллы, кишечной палочки и других. При этом развиваются воспалительные процессы в тканях органов дыхания. Также воспаление легких может быть спровоцировано и вирусными инфекциями, и некоторыми токсическими веществами, редко пневмония является следствием травмы грудной клетки. Существует группа риска, в которую попадают курильщики, люди, злоупотребляющие алкоголем, пациенты, долго находящиеся на постельном режиме, а также особы преклонного возраста. В зависимости от типа возбудителя различают бактериальные, вирусные, грибковые и смешанные пневмонии. Если поражено одно легкое, то говорят об одностороннем воспалении. Также может быть двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная пневмония. В зависимости от эпидемиологических данных заболевание бывает внутрибольничным, внебольничным, атипичного характера, а также вызванное иммунодефицитным состоянием.

Основные симптомы недуга

Одним из основных симптомов при развитии воспалительных процессов в легких является кашель. Также при дыхании может ощущаться характерная боль, появляется отдышка. Особенно остро проявляются болевые ощущения при глубоких вдохах, кашле. При пневмонии наблюдается высокая температура тела. Однако не всегда воспаление легких сопровождается ее повышением. Пациент ощущает слабость во всем организме, усталость, снижается аппетит, возможна тошнота и даже рвота. Особенно тяжело проявляются симптомы в людей старшего возраста и детей. Все это говорит о том, что для облегчения состояния и во избежание развития осложнений необходимо начинать принимать антибиотики при пневмонии. Это заболевание имеет особенность: антибактериальные препараты назначают сразу, не дожидаясь лабораторных исследований. После получения результатов анализа мокроты лечение корректируется.

Стадии протекания болезни

Специалисты выделяют три степени тяжести воспаления органов дыхания. Легкая стадия характеризуется слабо выраженной интоксикацией, температура тела находится в пределах 38 ºС, сердцебиение не ускорено. При этом человек сохраняет ясное сознание. При рентгенологическом исследовании обнаруживается небольшой пораженный участок. При более тяжелой степени температура может увеличиться до 39 ºС, интоксикация выражена больше. Наблюдается умеренная тахикардия, появляется отдышка. На рентгеновских снимках ярко выражена инфильтрация. Самая тяжелая степень характеризуется не только высокой температурой (до 40 ºС), но и помутнением рассудка. Человек может бредить, отдышка возникает даже в спокойном состоянии. При этом интоксикация организма ярко выражена.

Данная группа препаратов направлена на уничтожение патогенной флоры. Первым делом специалист должен подавить острые симптомы болезни. В этом случае назначаются антибиотики, которые имеют широкий спектр действия.

Затем врач отправляет пробу мокрот в лабораторию. Полученные результаты исследований влияют на дальнейшее лечение. Устанавливается конкретный возбудитель, который спровоцировал болезнь. Специалист выбирает необходимый антибиотик при пневмонии у взрослых, действие которого будет направлено на уничтожение данного микроорганизма. Часто требуется и комбинация препаратов, так как возбудителей может быть несколько. Для грамотного подбора лекарств используют антибиотикограмму.

Антибиотикограмма

Данный анализ помогает определить, чувствителен ли организм пациента к конкретному антибиотику. Ведь рынок насыщен всевозможными препаратами, и нередко бактерии проявляют стойкость к одному типу лекарств, но разрушаются под действием другого. Для исследования необходима мокрота больного. На пробу воздействуют разными препаратами. В ходе такого анализа выбираются самые эффективные антибиотики при пневмонии для конкретного пациента. Они будут подавлять рост микроорганизмов. Более слабые лекарства не будут мешать их развитию. Точность такого исследования высока. Единственным недостатком является то, что необходимо долго ждать результаты: они будут готовы спустя 2-5 дней.

Группы антибиотиков, применяемых при лечении пневмонии

Наиболее часто лечение пневмонии антибиотиками начинается с препаратов широкого спектра действия. К ним относят пенициллины, макролиды, тетрациклины, фторхинолы, аминогликозиды, цефалоспорины.

Пенициллины - одни из первых антибактериальных препаратов. Они бывают природные и полусинтетические. Хорошо проникают в жидкости и ткани организма. Могут вызвать и ряд нежелательных явлений: диарею, гиперчувствительность, аллергические реакции. Лечение пневмонии антибиотиками данного вида эффективно, если возбудителями являются стрептококки, стафилококки.

Тетрациклины - препараты, которые используются все реже. Причиной этого является устойчивость микроорганизмов к их действию. Также особенность препаратов заключается в их способности накапливаться в тканях костей. При этом они могут привести к разрушению зубов. Поэтому такие антибиотики при пневмонии не назначаются беременным, женщинам в период кормления грудью, детям младшего возраста, а также пациентам, которые имеют проблемы с почками. Представители препаратов тетрациклиновой группы - «Доксициклин», «Тетрациклин».

Группа цефалоспорины

Различают 4 поколения данного вида лекарств. К препаратам первого поколения относят «Цефазолин», «Цефалексин» и др. Они активно действуют на бактерии группы кокков (пневмококки, стафилококки). Второе поколение препаратов обладает хорошими антибактериальными свойствами по отношению как к грамположительной, так и к грамотрицательной флоре. Период полувывода составляет примерно 1 час. Цефалоспорины, которые относят к третьему поколению, имеют отличное воздействие на микроорганизмы, обладающие стойкостью к препаратам пенициллиновой группы («Цефотаксим», «Цефоперазон»). Используют их для лечения тяжелых форм инфекций. Цефепим - название антибиотиков при пневмонии четвертого поколения. Они являются наиболее активными. Среди побочных реакций после приема цефалоспоринов чаще всего выделяют возникновение аллергии. Около 10% пациентов отмечают наличие аллергических реакций на данные препараты.

Макролиды. Аминогликозиды

Макролиды применяется для нейтрализации кокков, легионеллы, хламидий. Они хорошо всасываются внутрь организма, однако прием пищи несколько притормаживает данный процесс. Аллергические реакции наблюдаются очень редко. Представителями данной категории являются такие препараты, как «Эритромицин», «Азитромицин», «Кларитромицин». Основная область их применения - инфекционные процессы в дыхательных путях. Однако противопоказанием к приему подобных лекарств являются нарушения в работе печени.

Аминогликозиды - антибиотики при пневмонии, которые активно воздействуют на аэробные грамотрицательные микроорганизмы. Также они применяются в тех случаях, когда заболевание вызвано не одним видом бактерий, и поэтому необходимо комбинировать антибактериальные препараты для достижения желаемого результата. Представителями группы являются такие препараты, как «Гентамицин», «Амикацин». Дозировка рассчитывается в зависимости от массы тела пациента, его возраста, тяжести болезни. При приеме таких препаратов необходим контроль над клубочковой фильтрацией в почках.

Класс хинолов и фторхинолов

Лекарства данной категории делят на 4 поколения. Нефторированные (это первое поколение) активно воздействуют на легионеллы, кишечную палочку. Несколько меньше они влияют на хламидии, кокки. Препараты первого поколения применяются при легких инфекциях. Остальные хинолы (со второго по четвертое поколение) являются фторироваными. Все лекарства хорошо распределяются в организме. Выводятся из тела преимущественно почками. Основными противопоказаниями к применению является период вынашивания ребенка, повышенная чувствительность к препарату. К тому же нежелательно применение нефторированных средств пациентам, которые имеют нарушения в работе печени, почек. Фторхинолы не назначают детям (до 18 лет). Исключением может быть только отсутствие альтернативного варианта. К данному классу относят такие препараты, как «Ципрофлоксацин», «Пефлоксацин», «Левофлоксацин». Внутривенно вводят данные лекарства только капельно.

Каковы правила назначения антибактериальных препаратов

Если диагностирована пневмония, какие антибиотики принимать, решает только специалист. После начала употребления лекарств возможна их замена другими. Показаниями для этого являются серьезные побочные эффекты, которые могут возникнуть при лечении определенными препаратами. Также замена происходит в том случае, если врач не наблюдает желаемого результата (причем изменения в лучшую сторону должны проявиться уже на второй или третий день). Некоторые антибиотики являются довольно токсичными. Поэтому их прием не может доиться долго. В основном лечение пневмонии у взрослых антибиотиками продолжается 10 дней. Но более серьезные инфекции требуют значительно большего отрезка времени (около месяца). Специалист должен учитывать и общее состояние пациента, и наличие тех или иных сопутствующих и хронических заболеваний, возраст человека. При назначении антибактериальных препаратов важна и возможность создания дозы лекарства в крови, которая будет достаточной именно при данной тяжести заболевания.

В каких формах применяются антибиотики

В зависимости от стадии заболевания и тяжести его протекания применяются различные способы ввода препаратов. В основном в первые дни болезни лекарства вводят с помощью инъекций. Цефалоспориновые (антибиотики при пневмонии) уколы производят внутривенно или внутримышечно. Это возможно благодаря их низкой токсичности. Особенностью макролидов является то, что они накапливаются и продолжают действовать даже тогда, когда прием лекарственных средств прекращается. Легкие формы заболевания лечатся за 10 дней. В таком случае могут использоваться антибиотики при пневмонии в таблетках. Однако специалисты утверждают, что пероральная форма приема лекарственных препаратов имеет не такую высокую эффективность. Это объясняется тем, что сложно рассчитать точную дозировку. Не рекомендуется часто менять препараты, так как это может развить устойчивость микроорганизмов к антибиотикам.

Особенности лечения пневмонии у детей

Особенно опасно воспаление легких для юных пациентов. Возникнуть заболевание может даже у малышей. Основными симптомами пневмонии у маленьких пациентов являются хрипы, кашель, затрудненное и частое дыхание, высокая температура (которая держится довольно длительное время). Стоит обратить внимание и на поведение малыша. Он теряет аппетит, становится вялым, беспокойным. Важнейшим симптомом пневмонии у маленьких детей является посинение участка между губами и носом. Как правило, возникает воспаление легких как осложнение после перенесенных ОРВИ, а не как самостоятельное заболевание. Встречаются также врожденные пневмонии (возбудитель - вирус герпеса, микоплазмы), инфицирование может произойти и непосредственно во время или после родов. У новорожденных дыхательные пути маленькие, газовый обмен менее интенсивный. Поэтому заболевание протекает тяжелее.

Антибиотики и дети

Как и для взрослых, основой терапии при воспалении легких у малышей являются антибиотики. При пневмонии у детей они вводятся парентерально. Это дает возможность минимизировать воздействие препаратов на микрофлору пищеварительной системы. Также возможен прием лекарств в виде инъекций или ингаляций. Последний способ наиболее комфортный для маленьких детей. Если возраст ребенка не превышает 6 месяцев, то лечение производится исключительно в стационаре, где малыш находится под постоянным контролем специалистов. Курс терапии для детей составляет 7 дней в случае приема препаратов пенициллиновой группы, цефалоспоринов. Если доктор прописал макролиды (это может быть «Азитромицин», «Кларитромицин»), то продолжительность лечения сокращается до 5 дней. Антибиотики при пневмонии у детей должны показать эффективность в течение 3 дней. В противном случае возможна замена препарата.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Даже самые лучшие антибиотики при пневмонии, которые помогли одному ребенку, для другого могут быть неэффективными, а то и вовсе опасными. Очень важно строго придерживаться графика приема лекарств. Нельзя параллельно принимать синтетические витамины и другие иммуномодулирующие средства. Для профилактики возникновения пневмонии стоит избегать переохлаждения организма, своевременно проводить терапию простудных и других инфекционных болезней. Не стоит забывать и о правильном

Антибиотики - это группа лекарств, с которой приходится сталкиваться в том или ином случае практически каждому человеку. Несмотря на то что названные препараты считаются тяжелыми, без них, к сожалению, пока невозможно обойтись - в частности, при лечении пневмонии. Какие антибиотики при воспалении легких применяются особенно часто и почему именно они оказываются самыми эффективными средствами для борьбы с этим заболеванием, мы и обсудим в статье.

Какие факторы влияют на выбор конкретного лекарства при воспалении легких?

В медицине пневмония относится к группе тяжелых и опасных для жизни больного недугов. Возбудителями этого заболевания могут оказаться и вирусы, и грибки. Но чаще всего в основе заболевания лежит заражение бактериями - пневмококками, стрептококками, стафилококками и т. п. Участок легкого при этом прекращает нормально функционировать, вызывая множество тяжелых последствий для организма.

Еще не так давно основные антибиотики для борьбы с воспалением легких было легко определить, так как лечился данный недуг лишь препаратами пенициллинового ряда. Но, как выяснилось, бактерии способны вырабатывать устойчивость к лекарственным средствам. Сейчас названные антибиотики уже могут быть не так эффективны, исследователям пришлось разрабатывать новые препараты. В наше время появилось огромное их количество, что и хорошо, и одновременно трудно для врача, так как теперь ему приходится учитывать массу факторов, чтобы подобрать адекватное лечение.

Какие антибиотики при воспалении легких будут назначены, теперь зависит от многих моментов: принимается во внимание не только форма болезни, но и ее причины, восприимчивость организма к данному препарату, а также то, какие препараты этой группы уже употреблялись больным ранее.

Как же назначают лечение при пневмонии?

Чтобы диагноз был максимально точным, по составу мокроты пациента лабораторно определяется вид бактерий, спровоцировавших заболевание. В расшифровке анализа, как правило, указывается фармакологическая группа, и среди ее препаратов врач подбирает то, что имеет меньше всего противопоказаний и побочных действий. Речь при этом идет в основном о следующих :

В состав каждой из них входят действующие вещества, которые позволяют специалисту наиболее точно выбрать то, Антибиотикиподбираются исходя из конкретного случая, а чтобы расширить сферу действия препаратов, довольно часто приходится назначать средства сразу из двух групп.

Применение антибиотиков в зависимости от возбудителя

Не так трудно догадаться, что каждый из перечисленных рядов лучше всего справляется с определенными видами возбудителей пневмонии. Так, макролиды лучше всего действуют на активность пневмококков, спровоцировавших воспаление легких. Лечение антибиотиками из группы фторхинолонов в этом случае оказывается малоэффективным, а к препаратам тетрациклинового ряда данные микроорганизмы практически нечувствительны.

Для гемофильной палочки наиболее активными являются лекарственные средства из фторхинолонов, а если же болезнь вызвана энтеробактериями - препараты из группы При лечении же микоплазменной или хламидийной пневмонии выбирают, как правило, макролиды и антибиотики из тетрациклиновой группы.

Какие антибиотики применяются чаще всего

Конечно же, в медицинской практике при этом существуют антибиотики, при воспалении легких пользующиеся у врачей наибольшей популярностью. Так, если пациент не достиг 60 лет, у него нет сахарного диабета или патологий сердечно-сосудистой системы, то для лечения сегментарной или очаговой пневмонии специалисты предпочитают отлично зарекомендовавшие себя препараты «Авелокс» и «Таваник» (который, кстати, предпочтительнее, чем его более дешевый аналог «Локсоф» или «Левофлоксацин»). Если их принимать в сочетании с таблетками «Амоксиклав» или «Аугментин», то положительного эффекта можно достигнуть уже через две недели после начала приема.

Если же состояние больного не улучшается, а температура не падает даже на четвертый день, то следует подбирать другие антибиотики против воспаления легких. Как правило, в таких случаях назначаются препараты «Азитро-Сандоз» или «Сумамед» вместо «Аугментина».

Хорошей комбинацией считается также применение таблеток «Сумамед» (1 таб. 1 раз в день) в сочетании с внутримышечными или препарата «Фортум» (2 мг 2 раза в день).

Популярные уколы: антибиотики при воспалении легких

Курс инъекций антибиотиков при пневмонии занимает обычно от семи до десяти дней. Но ни в коем случае это лечение нельзя проводить самостоятельно, без назначения и наблюдения врача, или прерывать предписанный курс, решив, что самочувствие уже улучшилось. Все это в итоге спровоцирует у выживших бактерий устойчивость к препаратам, и недолеченная или вернувшаяся патология будет протекать уже сложнее, при этом хуже поддаваться лечению.

Чаще всего в виде инъекций применяются следующие антибиотики при воспалении легких:

Кстати, следует отметить, что при назначении антибиотиков есть несколько особенностей. Так, вывод, что нужно заменить данный препарат, можно сделать лишь через 2-3 дня после начала лечения. Поводом для такого решения может оказаться риск возникновения серьезных побочных эффектов или же чрезмерная токсичность какого-либо антибиотика, которые не позволят принимать их продолжительное время.

Основные правила при проведении инъекций от пневмонии

Эффективные антибиотики сможет подобрать только врач. Но если больному показано то делать ему инъекции придется кому-то из близких. В таком случае, чтобы не вызвать ненужных осложнений, следует соблюдать несколько правил.

1. Помните, что курс лечения антибиотиком при пневмонии не может быть менее 10 дней.
2. При назначении препаратов для инъекций, которые выпускаются в виде порошков, помните: разводить их можно только непосредственно перед процедурой. Не делайте это заранее!
3. Для используют физиологический раствор, новокаин, лидокаин или воду для инъекций. Их берут в стандартной пропорции: на 1 г препарата - 1 мл жидкости.
4. Перед первым уколом сделайте кожную пробу. Для этого оцарапайте стерильной одноразовой иглой от шприца кожу и нанесите на ранку несколько капель назначенного средства. Если через 15 минут она не покраснела и не стала чесаться, то аллергии на данное лекарство нет. В противном случае его нужно заменить.
5. Если после уколов остается болезненный инфильтрат - на него наносят для ускорения рассасывания.

Какие антибиотики относят к резервным

В случае тяжелого протекания пневмонии больному назначаются так называемые препараты резерва. То есть сильнодействующие антибиотики, которые «оставлены» медиками на крайний случай (все это делается из-за легко вырабатывающейся устойчивости бактерий к лекарственным препаратам).

Поэтому стоит запомнить их название. Антибиотики при воспалении легких с тяжелым течением - это «Цефтазидим», «Тиментин», «Спарфлоксацин», «Тиентам», «Гримипенем». Их не назначают в случае легкой или средней тяжести заболевания, ведь никто не застрахован в будущем от оперативных вмешательств и тому подобных проблем со здоровьем, когда их применение окажется особенно необходимым.

Какие антибиотики не следует использовать

Ввиду уже упомянутой ранее высокой устойчивости к лекарственным препаратам микроорганизмов, вызвавших воспаление легких, лечение антибиотиками, перечисленными ниже, не даст нужного эффекта. К таким средствам относят:

• простые пенициллины («Бицеллин», «Ампициллин», «Оксациллин» и т. п.),
• цефалоспорины первого и второго поколения («Цефазолин», «Цефалексин», «Цефамизин»),
• фторхинолоны первого и второго поколения («Налидиксовая кислота», «Норфлоксацин», «Офлоксацин» и «Ципрофлоксацин»).

Не назначайте себе антибактериальную терапию!

Напоследок хочется подчеркнуть, что самостоятельно применять антибиотики очень опасно, но не только потому, что они могут вызывать серьезные побочные эффекты.

Вне зависимости от того, какими антибиотиками лечат воспаление легких, микроорганизмы очень быстро вырабатывают к ним лекарственную устойчивость. А значит, каждый новый случай, при котором придется принимать эти препараты, грозит тем, что не произойдет ожидаемого действия. Это, конечно же, затянет течение болезни и вызовет различные сложности. Поэтому, чтобы не ставить себя в будущем в трудное положение, не занимайтесь самолечением. И будьте здоровы!