Сердечно легочная реанимация у детей. Алгоритм СЛР
У детей до 1 года сердце в грудной клетке располагается относительно ниже, чем у детей более старшего возраста, поэтому правильная позиция для непрямого массажа сердца - на ширину одного пальца ниже межсосковой линии. Реаниматолог должен надавливать 2-3 пальцами и смещать грудину на глубину 1,25-2,5 см не реже 100 раз/мин. Вентиляция проводится с частотой 20 вдохов/мин. При проведении сердечно-легочной реанимации у детей старше 1 года основание ладони реаниматора располагается на грудине на ширину двух пальцев выше вырезки грудины. Оптимальная глубина компрессии - 2,5-3,75 см и не реже 80 раз/мин. Частота вентиляции - 16 вдохов/мин.Что такое прием Талера при сердечно-легочной реанимации у детей до 1 года?
Иначе прием Талера называют техникой окружения. Реаниматолог соединяет пальцы обеих рук на позвоночнике, окружая грудную клетку; при этом компрессия осуществляется большими пальцами. Важно помнить, что сдавление грудной клетки при вентиляции должно быть минимальным.Может ли проведение сердечно-легочной реанимации у детей до 1 года вызвать переломы ребер?
Весьма маловероятно. По данным одного исследования, в 91 случае при вскрытии и посмертной рентгенографии погибших детей, несмотря на проведение сердечно-легочной реанимации, перелома ребер не обнаружено. При выявлении переломов ребер прежде всего надо подозревать насилие над ребенком.Используется ли "прекардиальный удар" при проведении процедуры?
Прекардиальный удар не более эффективен для восстановления нормального ритма при подтвержденной и документированной фибрилляции желудочков, чем процедура закрытого массажа сердца. Кроме того, прекардиальный удар увеличивает риск повреждения внутренних органов.Когда у ребенка появляются изменения зрачка при внезапно развившейся асистолии, если сердечно-легочная реанимация не начата?
Расширение зрачка начинается через 15 с после остановки сердца и заканчивается через 1 мин 45 с.Почему у детей дыхательные пути более подвержены обструкции, чем у взрослых?
1. У детей понижен порог безопасности из-за малого диаметра дыхательных путей. Незначительные изменения в диаметре трахеи приводят к существенному уменьшению потока воздуха, что объясняется законом Пуазейля (величина потока обратно пропорциональна четвертой степени радиуса трубки).2. Хрящи трахеи у ребенка до 1 года мягкие, что обусловливает возможность спадения просвета при перерастяжении, особенно если сердечно-легочная реанимация проводится с чрезмерным разгибанием шеи. При этом может перекрываться просвет трахеи и бронхов.
3. Просвет ротоглотки у детей до 1 года относительно меньше из-за больших размеров языка и маленькой нижней челюсти.
4. Наиболее узкая часть дыхательных путей у детей находится на уровне перстневидного хряща, ниже голосовых связок.
5. Нижние дыхательные пути у детей меньше по размеру и хуже развиты. Диаметр просвета главного бронха у детей до 1 года соизмерим с таковым земляного ореха средней величины.
Существуют ли противопоказания к внутрисердечному введению адреналина?
К внутрисердечному введению адреналина прибегают крайне редко, поскольку оно приводит к приостановке сердечно-легочной реанимации, может вызвать тампонаду, ранение коронарных артерий и пневмоторакс. При случайном введении препарата в миокард, а не в полость желудочка могут развиться некурабельная фибрилляция желудочков или остановка сердца в систоле. Другие виды введения (периферическое или центральное внутривенные, внутрикостное, эндотрахеальное) легкодоступны.Какова роль применения высоких доз адреналина при сердечно-легочной реанимации у детей?
Исследования на животных, отдельные сообщения и немногочисленные клинические испытания у детей показывают, что адреналин в высоких дозах (в 100-200 раз выше обычных) облегчает восстановление спонтанного кровообращения. Крупные исследования у взрослых этого не подтвердили. Ретроспективный анализ случаев внегоспитальной клинической смерти также не содержит свидетельств эффективности применения высоких доз адреналина. В настоящее время Американской кардиологической ассоциацией рекомендовано внутрикостное или внутривенное введение более высоких доз адреналина (0,1-0,2 мг/кг раствора 1: 1000) лишь после введения стандартных доз (0,01 мг/кг раствора 1:10 000). При подтвержденной остановке сердца должна быть рассмотрена возможность использования высоких доз адреналина.Насколько эффективно интратрахеальное введение адреналина?
Адреналин плохо всасывается в легких, поэтому предпочтительнее внутрикостное или внутривенное введение. В случае необходимости введения препарата эндотрахеально (при остром состоянии пациента) его смешивают с 1-3 мл изотонического солевого раствора и вводят через катетер или питательную трубку ниже окончания интубационной трубки, что облегчает распределение. Идеальная доза при эндотрахеальном введении неизвестна, но с учетом плохого всасывания изначально следует использовать более высокие дозы (0,1-0,2 мг/кг раствора 1:1000).Когда при сердечно-легочной реанимации показан атропин?
Атропин может применяться у детей с симптоматической брадикардией после начала других реанимационных процедур (например искусственной вентиляции легких и оксигенации). Атропин помогает при брадикардии, вызванной возбуждением блуждающего нерва (при ларингоскопии), и в некоторой степени - при атриовентрикулярных блокадах. Неблагоприятные эффекты брадикардии более вероятны у детей более младшего возраста, так как сердечный выброс у них зависит скорее от динамики частоты сердечных сокращений, нежели от изменений объема или сократимости. Применение атропина при лечении асистолии не рекомендуется.С каким риском связано назначение слишком низкой дозы атропина?
Если доза атропина слишком мала, может произойти парадоксальное усиление брадикардии. Это связано с центральным стимулирующим действием малых доз атропина на ядра блуждающего нерва, в результате чего ухудшается атриовентрикулярная проводимость и снижается частота сердечных сокращений. Стандартная доза атропина при лечении брадикардии - 0,02 мг/кг внутривенно. Однако минимальная доза не должна составлять менее 0,1 мг даже у самых маленьких детей.Когда при сердечно-легочной реанимации показаны препараты кальция?
При стандартной сердечно-легочной реанимации таковые не показаны. Сообщается о способности кальция усиливать постишемическое повреждение на стадии интракраниальной реперфузии после сердечно-легочной реанимации. Препараты кальция используются лишь в трех случаях: 1) передозировка блокаторов кальциевых каналов; 2) гиперкалиемия, приводящая к возникновению аритмий; 3) пониженный уровень кальция в сыворотке у детей.Что необходимо предпринять при электромеханической диссоциации?
Электромеханическая диссоциация - это состояние, когда организованная электрическая активность на ЭКГ не сопровождается эффективными сокращениями миокарда (отсутствуют артериальное давление и пульс). Импульсы могут быть частыми или редкими, комплексы - узкими или широкими. Электромеханическая диссоциация обусловлена как заболеванием миокарда (гипоксия/ишемия миокарда вследствие остановки дыхания, что наиболее часто встречается у детей), так и внешними по отношению к сердцу причинами. Электромеханическая диссоциация возникает вследствие длительной ишемии миокарда, прогноз неблагоприятен. Быстрая постановка диагноза внекардиальной причины и ее устранение могут спасти жизнь больного. К внесердечным причинам электромеханической диссоциации относятся: гиповолемия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, гипоксемия, ацидоз и ТЭЛА. Лечение электромеханической диссоциации состоит в непрямом массаже сердца и вентиляции 100% кислородом с последующим назначением адреналина и бикарбоната натрия. Внекардиальные причины могут быть устранены инфузионной терапией, перикардиоцентезом или торакоцентезом (в зависимости от показаний). Эмпирическое назначение препаратов кальция в настоящее время считается неправильным.Почему для внутрикостной инфузии используют, как правило, одну кость?
Внутрикостное введение лекарственных препаратов стало методом выбора в терапии неотложных состояний у детей, поскольку внутривенный доступ у них иногда сложен. Врач получает более быстрый доступ к сосудистому руслу через костномозговую полость, дренирующую в центральную венозную систему. Скорость и распределение лекарств и инфузионных сред сравнимы с таковыми при внутривенном введении. Техника выполнения проста и заключается в установке стилетной иглы, иглы для костномозговой пункции или костной иглы в проксимальный отдел большеберцовой кости (приблизительно на 1-3 см ниже тибиальной бугристости), реже - в дистальные отделы большеберцовой кости и проксимальную часть бедра.Применяется ли в диагностике такой клинический признак, как заполнение капилляров?
Заполнение капилляров определяется по восстановлению нормального цвета ногтя или мякоти пальца после нажатия, которое у здоровых детей происходит приблизительно за 2 с. Теоретически нормальное время заполнения капилляров отражает адекватную периферическую перфузию (т. е. нормальные сердечный выброс и периферическое сопротивление). Ранее этот показатель использовался для оценки состояния перфузии при травме и возможной дегидратации, но, как было выявлено в исследованиях, он должен применяться в комплексе с другими клиническими данными, ибо изолированно недостаточно чувствителен и специфичен. Установлено, что при дегидратации 5-10% увеличение времени заполнения капилляров наблюдалось только у 50% детей; к тому же оно возрастает при низкой окружающей температуре. Время заполнения капилляров измеряют на верхних конечностях.Эффективно ли применение устройства MAST при реанимации у детей?
Пневматическая противошоковая одежда, или MAST (армейские противошоковые брюки), - это раздуваемый воздухом мешок, покрывающий ноги, таз и живот. Данное устройство можно использовать для увеличения артериального давления у больных в состоянии гипотонии или гиповолемии, особенно при переломах костей таза и нижних конечностей. К потенциальным негативным эффектам относятся: обострение кровотечения в наддиафрагмальной области, утяжеление отека легких и развитие лакунарного синдрома. Эффективность применения MAST у детей еще требует изучения.Показаны ли стероидные препараты для лечения шока у детей?
Нет. Первоначально сомнению подверглась необходимость использования стероидов при терапии септического шока. В исследованиях на животных установлено, что назначение стероидов до или одновременно с введением эндотоксина может улучшить выживаемость. Однако в многочисленных клинических наблюдениях снижение величины смертности при проведении ранней стероидотерапии у взрослых не подтверждено. Стероиды могут даже способствовать росту смертности у больных с сепсисом по сравнению с таковыми в группе контроля вследствие увеличения частоты развития вторичных инфекций. Данные относительно детей отсутствуют. И все же следует, вероятно, избегать назначения стероидов у детей.Что лучше применять в лечении гипотонии - коллоидные или кристаллоидные растворы?
При лечении гиповолемической гипотонии коллоидные (кровь, свежая замороженная плазма, 5 или 25% бессолевой альбумин) и кристаллоидные (изотонический раствор, раствор Рингера с лактатом) растворы одинаково эффективны. При гиповолемическом шоке используют раствор, наиболее легкодоступный в данный момент. В различных конкретных состояниях требуется подбирать средство восстановления объема циркулирующей крови. Гипотонию, развившуюся вследствие массивной кровопотери, купируют введением цельной крови или эритроцитарной массы в сочетании с плазмой (для коррекции анемии). При гипотонии с гиперкалиемией раствор Рингера с лактатом применяется редко, поскольку он содержит 4 мэкв/л калия. Всегда необходимо учитывать риск осложнений от назначения препаратов крови, а также стоимость альбумина, который в 50-100 раз дороже изотонического солевого раствора.Каков дыхательный объем у ребенка в норме?
Приблизительно 7 мл/кг.Что нужно предпринять, если 6-летнему ребенку в вену случайно введен большой объем воздуха?
Главным осложнением может стать перекрытие выходного отверстия правого желудочка или главной легочной артерии, что аналогично "газовому замку", возникающему в карбюраторе автомобиля, когда попавший в него воздух препятствует току горючего, от чего наступает остановка двигателя. Больного следует уложить на левый бок - для предотвращения выхода воздуха из полости правого желудочка - на кровати с низко опущенным головным концом. Терапия включает:1) оксигенацию 100% кислородом;
2) интенсивное наблюдение, мониторинг ЭКГ;
3) выявление признаков аритмии, гипотонии и остановки сердца;
4) прокол правого желудочка, если при аускультации в сердце обнаруживается
воздух;
5) стандартную сердечно-легочную реанимацию при остановке сердца, так как с помощью ручного сдавления грудной клетки удается изгнать воздушный эмбол.
Чем отличается процедура дефибрилляции у детей?
1. Меньшей дозой: 2 Дж/кг и, при необходимости, дальнейшее удвоение.
2. Меньшей площадью электродов: стандартные педиатрические электроды имеют диаметр 4,5 см, тогда как таковые для взрослых - 8,0 см.
3. Более редким применением: у детей фибрилляция желудочков развивается нечасто.
Чем различаются livor mortis и rigor mortis?
Livor mortis (трупные пятна) - гравитационное скопление крови, приводящее к линейному розовато-лиловому прокрашиванию нижележащей половины тела недавно умершего. Часто это явление можно обнаружить через 30 мин после смерти, но сильно выражено оно через 6 ч.Rigor mortis (трупное окоченение) - это уплотнение и сокращение мышц, возникающее вследствие продолжающейся посмертной активности клеток с расходованием АТФ, накоплением молочной кислоты, фосфата и кристаллизацией солей. На шее и лице окоченение начинается через 6 ч, на плечах и верхних конечностях - через 9 ч, на туловище и ногах - через 12 ч. Трупные пятна и окоченение - абсолютные показания для отказа от реанимации, поэтому при первичном осмотре необходимо тщательно обследовать пациента на предмет их обнаружения.
Когда прекращают неудачную реанимацию?
Точного ответа не существует. По данным некоторых исследований, вероятность смерти или выживания с необратимым повреждением нервной системы значительно возрастает после двух попыток применения медикаментов (например адреналина и-бикарбоната), не приведших к улучшению неврологической и сердечно-сосудистой картины, и/или по прошествии более 15 мин после начала сердечно-легочной реанимации. В случае остановки сердца без свидетелей и вне больницы прогноз почти всегда плохой. При развитии асистолии на фоне переохлаждения, прежде чем прекращать сердечно-легочную реанимацию, температура тела больного должна быть доведена до 36 "С.Насколько успешна реанимация в педиатрическом отделении неотложной терапии?
В случае наступления клинической смерти ребенка без свидетелей и адекватной помощи прогноз очень плохой, гораздо хуже, чем у взрослых. Не удается реанимировать более 90% пациентов. У выживших почти в 100% случаев в дальнейшем развиваются вегетативные расстройства и тяжелые неврологические осложнения.Почему у детей реанимация менее успешна, чем у взрослых?
У взрослых причинами коллапса и остановки сердца чаще являются первичная кардиологическая патология и связанные с ней аритмии - желудочковая тахикардия и фибрилляция. Эти изменения легче купируются, и прогноз при них лучше. У детей остановка сердца возникает, как правило, вторично вследствие обструкции дыхательных путей, апноэ, нередко связанного с инфекцией, гипоксией, ацидозом или гиповолемией. К моменту остановки сердца у ребенка почти всегда отмечается тяжелое поражение нервной системы.Десять самых распространенных ошибок при проведении реанимации:
1. Нечетко определено лицо, ответственное за ее проведение.2. Не установлен назогастральный зонд.
3. Не назначены лекарственные препараты, необходимые в этой ситуации.
4. Не проводится периодическая оценка дыхательных шумов, величины зрачков, пульса.
5. Задержка с установкой внутрикостной или другой системы инфузии.
6. Руководитель бригады излишне увлечен проводимой им индивидуально процедурой.
7. Неправильно распределены роли в бригаде.
8. Ошибки в начальной оценке состояния больного (неправильно поставленный диагноз).
9. Отсутствие контроля за правильностью массажа сердца.
10. Слишком долго проводимая сердечно-легочная реанимация при внегоспитальной остановке сердца.
У новорожденных детей массаж проводится в нижней трети грудины, одним указательным пальцем на уровне сосков. Частота - 120 в минуту. Вдохи проводят по общим правилам, но объемом защечного пространства (25-30мл воздуха).
У детей до 1 года – обхватить грудную клетку двумя руками, большими пальцами надавливают спереди на грудину на 1 см ниже сосков. Глубина компрессии должна быть равна 1\3 высоты грудной клетки (1,5-2см.). Частота - 120 в минуту. Вдохи проводят по общим правилам.
У детей до 8 лет массаж проводится на твердой поверхности одной рукой в нижней половине грудины на глубину до 1\3 высоты грудной клетки (2-3см) с частотой 120 в минуту. Вдохи проводят по общим правилам.
Цикл СЛР во всех случаях составляет чередование 30 компрессий с проведением 2-ух вдохов.
Особенности слр при различных ситуациях
Особенности СЛР при утоплении.
Утопление - один из видов механической асфиксии в результате попадания воды в дыхательные пути.
Необходимо:
соблюдая меры собственной безопасности, извлечь пострадавшего из-под воды;
очистить ротовую полость от инородных тел (водоросли, слизь, рвотные массы);
во время эвакуации до берега, удерживая голову пострадавшего над водой, проводить искусственное дыхание по общим правилам сердечно-легочной реанимации методом «рот в рот» или «рот в нос» (в зависимости от опыта спасателя);
на берегу вызвать СМП для предотвращения осложнений, которые возникают после утопления в результате попадания в легкие воды, песка, ила, рвотных масс и т.д.;
согреть пострадавшего и наблюдать за ним до приезда СМП;
при клинической смерти - проведение сердечно-легочной реанимации.
Особенности СЛР при поражении электрическим током.
При подозрении на воздействие электрического тока на человека обязательно:
соблюдение мер собственной безопасности;
прекращение воздействия тока на человека;
вызов СМП и наблюдение за пострадавшим;
при отсутствии сознания уложить в устойчивое боковое положение;
при клинической смерти - проводить сердечно-легочную реанимацию.
Инородные тела дыхательных путей
Попадание инородных тел в верхние дыхательные пути вызывает нарушение их проходимости для поступления кислорода в легкие – острую дыхательную недостаточность. В зависимости от размера инородного тела нарушение проходимости может быть частичным или полным.
Частичное нарушение проходимости дыхательных путей – больной дышит с трудом, голос хриплый, кашель.
вызывать СМП;
выполнить первый прием Геймлиха (при неэффективности кашля): сложив ладонь правой кисти «лодочкой» нанести несколько интенсивных ударов между лопаток.
Полное нарушение проходимости дыхательных путей – пострадавший не может говорить, дышать, кашлять, кожные покровы быстро приобретают синюшный оттенок. Без помощи оказания помощи потеряет сознание и наступает остановка сердца.
Первая помощь:
если пострадавший в сознании, выполнить второй прием Геймлиха – стоя сзади обхватить пострадавшего, сцепить руки в замок в подложечной области живота и выполнить 5 резких сдавливаний (толчков) торцами кулаков снизу-вверх и спереди-назад под диафрагму;
если пострадавший без сознания или нет эффекта от предыдущих действий, выполнить третий прием Геймлиха - пострадавшего уложить на спину, нанести 2-3 резких толчка (не удара!) ладонной поверхностью кисти в подложечной области живота снизу-вверх и спереди-назад под диафрагму;
У беременных и тучных людей приемы второй и третий приемы Геймлиха выполняются в области нижней 1/3 грудины (в том же месте где проводятся непрямой массаж сердца).
Особенности сердечно-легочной реанимации у детей
Под внезапной остановкой сердца понимают клинический синдром, который характеризуется исчезновением признаков сердечной деятельности (прекращением пульсации на бедренной и сонных артериях, отсутствием сердечных тонов), а также остановкой спонтанного дыхания, потерей сознания и расширением зрачков. и симптомы являются важнейшими диагностическими критериями остановки сердца, которая может быть предвиденной и внезапной. Предвиденная остановка сердца может наблюдаться в терминальном состоянии, под которым подразумевают период угасания жизнедеятельности организма. Терминальное состояние может возникнуть в результате критического расстройства гомеостаза вследствие заболевания или неспособности организма адекватно ответить на внешнее воздействие (травму, переохлаждение, перегрев, отравление и т.д.). Остановка сердца и прекращение кровообращения могут быть связаны с асистолией, желудочковой фибрилляцией и коллапсом. Остановка сердца всегда сопровождается остановкой дыхания; как и внезапная остановка дыхания связанная с обструкцией дыхательных путей, угнетением ЦНС или нейромышечным параличом, она может закончиться остановкой сердца.
Не теряя времени на выяснение причины остановки сердца или дыхания, сразу же приступают к лечению, включающему следующий комплекс мероприятий: остановка сердце реанимация дефибрилляция
- 1. Опускают головной конец кровати, приподнимают нижние конечности, создают доступ к грудной клетке и голове.
- 2. Для обеспечения проходимости дыхательных путей слегка запрокидывают голову назад, приподнимают вверх нижнюю челюсть и производят 2 медленных вдувания воздуха в легкие ребенка (1 - 1,5 с на 1 вдох). Объем вдоха должен обеспечивать минимальную экскурсию грудной клетки. Форсированное вдувание воздуха вызывает раздувание желудка, что резко ухудшает эффективность реанимации! Вдувание проводят любым методом - «изо рта в рот», «рот - маска» либо используют дыхательные приспособления «мешок - маска», «мех - маска». Если вдувание воздуха не дает эффекта, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей, придав им более целесообразное анатомическое расположение разгибанием головы. Если эта манипуляция также не дала эффекта, то необходимо освободить дыхательные пути от инородных тел и слизи, продолжить дыхание с частотой 20 - 30 в 1 мин.
- 3. Используя 2 или 3 пальца правой руки, надавливают на грудину в месте, расположенном на 1,5 - 2 см ниже пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста надавливания на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины внутрь составляет от 0,5 до 2,5 см, частота надавливаний не менее 100 раз в 1 мин, соотношение надавливаний и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, либо подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку. У новорожденных и грудных детей приемлем асинхронный метод вентиляции и массажа без соблюдения пауз для вдохов, что повышает минутный кровоток.
Критерии эффективности реанимации - появление отчетливой пульсации на бедренных и сонных артериях, сужение зрачков. Желательно произвести экстренную интубацию трахеи и насадить ЭКГ-контроль за сердечной деятельностью.
Если на фоне проводимого массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, то внутривенно вводят 0,01 мг/кг адреналина гидрохлорида (эпинефрина), затем натрия гидрокарбонат - по 1 - 2 ммоль/кг. Если внутривенное введение невозможно, то как к крайней мере прибегают к внутрисердечному, сублингвальному или эндотрахеальному введению препаратов. Целесообразность использования во время реанимации препаратов кальция в настоящее время поставлена под сомнение. Для поддержания сердечной деятельности после ее возобновления вводят допамин или добутамин (добутрекс) - по 2 - 20 мкг/кг в 1 мин. При фибрилляции желудочков назначают лидокаин - по 1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта показана экстренная электродефибрилляция (2 Вт/кг в 1 с). При необходимости ее делают повторно - 3 - 5 Вт/кг в 1 с.
Поддерживающая терапия заключается в использовании ИВЛ в режиме постоянного или переменного положительного давления на выходе для поддержания Ра0 2 на уровне 9,3 - 13,3 кПа (70 - 100 мм рт.ст.) и РаСО 2 в пределах 3,7-4 кПа (28-30 мм рт.ст.). При брадикардии вводят изопротеренол - по 0,05 - 1,5 мкг/кг в 1 мин, при его неэффективности используют искусственный водитель ритма. Если реанимация продолжается более 15 мин или дореанимационный период длится более 2 мин, то проводят мероприятия, направленные на профилактику отека мозга. Вводят маннитол - по 1 г/кг, дексазон - по 1 мг/кг с интервалом в 6 ч. Целесообразна гипервентиляция для достижения РаС0 2 в пределах 3,7 кПа (28 мм рт.ст.). Нифедипин вводят в дозе 1 мг/кг в течение иервьгх суток под контролем артериального давления. Назначают тиопентал-натрий - по 3 - 5 мг/кг внутривенно под контролем частоты дыхания (следует помнить об отрицательном инотропном действии препарата). Обязателен мониторинг жизненно важных показателей пульса, ЦВД, артериального давления, температуры тела. Очень важен контроль мочеиспускания и состояния сознания. ЭЭГ-контроль и ЭКГ-мониторинг осуществляют до стабилизации сердечной деятельности и дыхания.
Противопоказания к проведению реанимации:
- 1. Терминальные состояния вследствие инкурабельного заболевания.
- 2. Тяжелые необратимые заболевания и поражения головного мозга, эспитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.
Госпитализацию проводят в отделение интенсивной терапии.
Первичная остановка сердца у детей случается гораздо реже, чем у взрослых. Фибрилляцией желудочка обусловлены менее 10 % всех случаев клинической смерти у детей. Чаще всего она является следствием врожденной патологии.
Наиболее частой причиной проведения сердечно-легочной реанимации у детей является травма.
Сердечно-легочная реанимация у детей имеет определенные особенности.
При проведении дыхания «изо рта в рот» необходимо избегать чрезмерно глубоких вдуваний (то есть выдоха реаниматора). Показателем может служить объем экскурсии грудной стенки, которая у детей лабильна и ее движения хорошо контролируются визуально. Инородные тела вызывают обструкцию дыхательных путей у детей чаще, чем у взрослых.
При отсутствии спонтанного дыхания у ребенка после 2 искусственных вдохов необходимо начинать массаж сердца, поскольку при апноэ сердечный выброс, как правило, неадекватно низкий, а пальпация пульса на сонной артерии у детей часто затруднена. Рекомендуется пальпировать пульс на плечевой артерии.
Следует отметить, что отсутствие видимого верхушечного толчка и невозможность его пальпации еще не свидетельствуют об остановке сердечной деятельности.
Если пульс есть, а спонтанное дыхание отсутствует, то реаниматор должен делать примерно 20 дыханий в 1 мин до восстановления спонтанного дыхания или применения более современных методов ИВЛ. Если пульсация центральных артерий отсутствует, необходим массаж сердца.
Компрессию грудной клетки у маленького ребенка производят одной рукой, а другую подкладывают под спину ребенка. При этом голова не должна быть выше плеч. Местом приложения силы у маленьких детей является нижняя часть грудины. Компрессию проводят 2 или 3 пальцами. Амплитуда движения должна составлять 1-2,5 см, частота компрессий примерно 100 в 1 мин. Так же, как и у взрослых, нужно делать паузы для вентиляции. Соотношение вентиляция - компрессия также составляет 1:5. Примерно через каждые 3 - 5 мин проверяют наличие спонтанных сердечных сокращений. Аппаратную компрессию у детей, как правило, не применяют. Использовать противошоковый костюм у детей не рекомендуется.
Если открытый массаж сердца у взрослых считается более эффективным, чем закрытый, то у детей такого преимущества прямого массажа не выявлено. По-видимому, это объясняется хорошей податливостью грудной стенки у детей. Хотя в некоторых случаях при неэффективности непрямого массажа следует прибегать к прямому. При введении препаратов в центральные и периферические вены такой разницы в скорости наступления эффекта у детей не наблюдается, но если есть возможность, то катетеризация центральной вены должна быть произведена. Начало действия препаратов, вводимых детям внутрикостно, сравнимо по времени с внутривенным введением. Этот путь введения можно применять при сердечно-легочной реанимации, хотя могут наблюдаться осложнения (остеомиелит и др.). Риск микрожировой эмболии легочной артерии при внутрикостном введении есть, но клинически это не представляет особой важности. Также возможно эндотрахеальное введение жирорастворимых препаратов. Дозу рекомендовать трудно ввиду большой вариабельности скорости всасывания препаратов из трахео-бронхиального дерева, хотя по всей видимости внутривенная доза адреналина должна быть увеличена в 10 раз. Дозу других препаратов также следует увеличить. В трахеобронхиальное дерево препарат вводят глубоко через катетер.
Внутривенное введение жидкости при проведении сердечно-легочной реанимации у детей имеет большее значение, чем у взрослых, особенно при тяжелой гиповолемии (кровопотеря, дегидратация). Детям нельзя вводить растворы глюкозы (даже 5 %), потому что большие объемы содержащих глюкозу растворов быстрее, чем у взрослых, приводят к гипергликемии и увеличению неврологического дефицита. При наличии гипогликемии ее корригируют раствором глюкозы.
Наиболее эффективным препаратом при остановке кровообращения является адреналин в дозе 0,01 мг/кг (эндотрахеально в 10 раз больше). При отсутствии эффекта вводят повторно через 3 - 5 мин, увеличив дозу в 2 раза. При отсутствии эффективной сердечной деятельности продолжают внутривенную инфузию адреналина со скоростью 20 мкг/кг в 1 мин, при возобновлении сердечных сокращений дозу уменьшают. При гипогликемии необходимы капельные инфузии 25 % растворов глюкозы, болюсных введений следует избегать, так как даже кратковременная гипергликемия может негативно отразиться на неврологическом прогнозе.
Дефибрилляция у детей применяется по тем же показаниям (фибрилляция желудочка, желудочковая тахикардия с отсутствием пульса), что и у взрослых. У детей младшего возраста применяют электроды несколько меньшего диаметра. Начальная энергия разряда должна составлять 2 Дж/кг. Если эта величина энергии разряда недостаточна, попытку надо повторить с энергией разряда 4 Дж/кг. Первые 3 попытки должны быть произведены с короткими интервалами. При отсутствии эффекта проводят коррекцию гипоксемии, ацидоза, гипотермии, вводят адреналина гидрохлорид, лидокаин.
Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.
Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.
Методы оказания помощи при терминальных состояниях постоянно совершенствуются.
В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.
Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).
Новые рекомендации выданы в основном для взрослых и поэтому нуждаются в некоторой коррекции для детского организма.
Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.
Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:
отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.
Если диагностирована клиническая смерть нужно:
- Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
- Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
- Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.
Последовательность сердечно-легочной реанимации:
1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.
Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).
Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.
У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии — нижняя треть грудины.
2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).
Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.
3. Восстановление дыхания (breathing).
На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” — у детей до 1-го года, “изо рта в рот” — у детей старше 1 года.
Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:
- Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
- Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.
Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.
На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.
Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.
4. Введение медикаментов.
Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.
Путь введения желательно — внутривенный, при невозможности — эндотрахеальный или внутрикостный.
При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.
Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.
Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).
При клинической смерти используют такие лекарственные средства:
- Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором
9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз
(0,1 мг/кг). - Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.
- Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).
Доза препарата 1 ммоль/кг массы. - Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 — 20 мг/кг
5. Дефибрилляция.
Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.
У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.
Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.
- К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
- Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
- Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.
Рекомендуется проводить электрическую дефибриляцию сердца из трех разрядов
(2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.
Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают — один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.
Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.
Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:
- После остановки сердца прошло более 25 минут;
- У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
- Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
- Констатирована биологическая смерть.
В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.
На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.
Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном и др.).
В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.