Симптомы перелома, виды, диагностика, лечение. Переломы костей
Диагностика переломов
Диагноз перелома является клиническим. Его устанавливают на основании жалоб, анамнеза и клинических симптомов. Важный момент диагностики перелома - рентгенологическое исследование.
Абсолютные и относительные признаки перелома
Клиническое обследование пострадавшего с переломом проводят по общим принципам. При сборе анамнеза необходимо дополнительно уточнить характер нарушения функций после повреждения (мог ли пациент двигать конечностью и опираться на неё, самостоятельно передвигаться и т.д.). В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший ощущает хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно считать достоверным признаком перелома.
При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяют на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные признаки перелома
Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома:
1. деформация в месте перелома;
2. патологическая подвижность;
3. крепитация костных отломков.
Следует отметить, что в ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так бывает, например, при вколоченных переломах, переломах плоских костей и т.д.
Деформация в месте перелома - характерное изменение конфигурации повреждённого сегмента или конечности (штыкообразная деформация, изменение по оси, ротация в области перелома), иногда при этом визуально определяют костные отломки.
Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Её определяют следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют рукой, а дистальную часть, осторожно, не вызывая боли, пытаются пошевелить лёгкими качательными движениями. Симптом считают положительным в случае ощущения подвижности периферической части конечности.
Крепитация костных отломков - характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков. Её можно ощутить при попытках пострадавшего двигать конечностью, а также в момент наложения либо снятия повязки или транспортной шины. Специально вызывать кос- тную крепитацию не следует из-за усиления боли, а также возможного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов вследствие смещения костных отломков.
Относительные симптомы перелома
При отсутствии абсолютных симптомов перелома этот диагноз может быть поставлен на основании относительных признаков, характерных для перелома, хотя каждый из них может наблюдаться и при других видах повреждений.
Болевой синдром всегда сопутствует переломам костей. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно важно выявление локальной болезненности и боли в области перелома при нагрузке по оси конечности . Так, весьма достоверным признаком перелома ребра является появление локальной боли при одновременном надавливании на позвоночник и грудину.
В области перелома, как правило, имеется гематома , которая при переломе крупных костей, например, при переломе бедра, может достигать довольно больших размеров - до 1500 мл, а в случае множественных переломов костей таза - 2500 мл и более.
Для перелома весьма характерно укорочение и вынужденное положение конечности . Следует помнить, что эти же признаки могут появляться и при вывихе.
Нарушение функций конечности при переломе весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности (симптом «прилипшей пятки» при переломе лонных костей, вертлужной впадины, шейки бедра), конечность не может удерживать собственный вес и т.д.
Перелом кости — это тотальное либо неполное разрушение структурной монолитности кости в момент нагрузки, которая превышает прочностные параметры подвергшегося травме костного сегмента. Переломы случаются как после травмы, так и вследствие ряда патологических состояний организма, сопровождающихся нарушениями прочности костной ткани.
Переломы костей становятся возможными при воздействии нагрузки выше их предела прочности. При этом любая из костей способна ломаться в любом месте. К примеру, когда силовое воздействие приходится перпендикулярно к оси трубчатой кости, формируется поперечный перелом, а когда силовое воздействие направлено вдоль ее оси, то формируются продольные либо оскольчатые переломы.
У детей и юношей переломы проходят по неокостеневшей ростковой линии, это так называемые эпифизиолизы. А у лиц пожилого возраста, переломы характеризуются тем, что для их формирования требуется менее интенсивное внешнее воздействие. Кости человека имеют места, в которых наиболее часто случаются переломы — типичные места. Их локализация:
- Лучевая кость в типичном месте.
- Хирургическая шейка плечевой кости.
- Средняя треть голени, основной вариант автомобильных травм.
- Медиальная и латеральная лодыжки.
- Шейка бедра, самая распространенная локализация у лиц пожилого возраста.
Срастание костных отломков происходит с остеогенезом и образованием костной мозоли.
Симптомы переломов костей
- Интенсификация боли в точке перелома в случае попытки проведения осевой нагрузки.
- Бледность кожи над переломом, неприятное чувство онемения, покалывания и жжения.
- Отечность в регионе травмы.
- Возможно кровоизлияние в регионе перелома.
- Ограниченная подвижность травмированной конечности в случае нагрузке на нее.
Перелом является несомненным, если отмечаются:
- Противоестественное положение травмированной конечности.
- Наличие подвижности в месте конечности, где отсутствует сустав.
- Наличие похрустывания в месте перелома при ощупывании, аускультации.
- Визуализация в ране фрагментов костей (при открытом переломе).
Диагностика
Основной метод диагностики — рентгенологический. Рентгенограмма травмированного сегмента является объективной констатацией перелома. Положено, чтобы на рентгенограмме отображались оба сустава: дистальней и проксимальней от точки перелома, а также кость в двух проекциях: прямой и боковой. Только следование этим требованиям делает возможность диагностической ошибки минимальной.
Лечение переломов костей
Первая врачебная помощь обычно оказывается уже на месте, либо в травматологическом пункте, либо в стационаре. Вначале проводится адекватная иммобилизация, а затем принимается решение либо о стационарном лечении, либо о возможности ведения больного амбулаторно.
В ряде ситуаций требуется высококвалифицированная медицинская помощь: например, при сложных оскольчатых переломах, когда фиксация и удержание костных отломков в нужном положении становятся возможными только с применением специализированных методов их репозиции и фиксации. Во время лечения раз в неделю необходим рентгенологический контроль для оценки его эффективности.
Сроки регенерации костей при переломах по продолжительности могут составлять несколько недель или месяцев. В ряде ситуаций регенерации вообще не происходит и образуется ложный сустав. При таком исходе переломов находят свое применение методики эндопротезирования.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
- (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды.
Переломы. Классификация, клиническая картина. Диагностика переломов. Первая помощь при переломах.
Перелом – нарушение целостности кости.
Классификация.
1. По происхождению – врожденные, приобретенные.
Врожденные переломы встречаются крайне редко (возникают во внутриутробном периоде). Переломы возникшие во время родов относятся к приобретенным.
Все приобретенные переломы по происхождению делят на две группы – травматические и патологические (причины: остеопороз, метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, сирингомиелия, остеомиелит, сифилитическая гумма и др.).
2. По наличию повреждения кожных покровов – открытые (повреждены кожа и слизистые) и закрытые.
Отдельная группа – огнестрельные переломы.
3. По месту приложения силы:
Прямые – перелом возникает в месте приложения силы;
Непрямые – перелом возникает на определенном расстоянии от места приложения силы.
4. В зависимости от вида воздействия переломы подразделяют на возникшие при: сгибании, скручивании (ротации), сдавлении (компрессии), от удара (в т.ч. огнестрельные), отрывные переломы.
5. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.
К неполным переломам относятся трещины, субпериостальный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа.
6. По направлению линии перелома выделяют – поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, компрессионные, отрывные.
7. В зависимости от наличия смещения костных отломков переломы бывают без смещения и со смещением. Различают смещения: по ширине, по длине, под углом, ротационное.
8. В зависимости от отдела поврежденной кости переломы могут быть диафизарными, метафизарными и эпифизарными.
Метафизарные переломы часто сопровождаются сцеплением периферического и центрального отломков (сколоченные или вколоченные переломы). Если линия перелома кости проникает в сустав, его называют внутрисуставным. У подростков иногда наблюдается отрыв эпифиза – эпифизиолиз.
9. По количеству переломы могут быть одиночными и множественными.
10. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы.
11. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.
12. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.
Осложнения переломов:
Травматический шок;
Повреждение внутренних органов;
Повреждение сосудов;
Жировая эмболия;
Интерпозиция мягких тканей;
Раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.
Виды смещения отломков:
Смещение по длине;
Боковое смещение;
Смещение под углом;
Ротационное смещение.
Различают первичное смещение – наступает в момент травмы;
Вторичное - наблюдается при неполном сопоставлении отломков:
Ошибки в тактике фиксации фрагментов кости;
Преждевременное снятие скелетного вытяжения;
Необоснованные преждевременные смены гипсовых повязок;
Наложение свободных гипсовых повязок;
Преждевременные нагрузки на поврежденную конечность;
Патологоанатомические изменения при переломах можно разделить на три этапа:
повреждения, вызванные травмой;
образование костной мозоли;
Перестройка структуры кости.
Регенерация костной ткани.
Различают два вида регенерации:
Физиологическая (постоянная перестройка и обновление костной ткани);
Репаративная (направлена на восстановление ее анатомической целостности).
Фазы репаративной регенерации.
1-я фаза – катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.
2-я фаза – образование и дифференцировка тканевых структур.
3-я – образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).
4-я фаза – полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.
Виды костной мозоли.
Различают 4 вида костной мозоли:
Периостальная (наружная);
Эндостальная (внутренняя);
Интермедиарная;
Параоссальная.
Виды сращения переломов.
Сращение начинается с образования периостальной и эндостальной мозоли, временно фиксирующих отломки. В дальнейшем сращение может осуществляться двумя путями.
Первичное сращение. Условия – отломки точно сопоставлены и надежно фиксированы, необходимости в образовании мощной костной мозоли нет.
Вторичное сращение. Вначале регенерат, представленный выраженной костной мозолью замещается хрящевой тканью, а затем костной.
Диагностика переломов.
Абсолютные симптомы перелома.
Характерная деформация.
Патологическая подвижность.
Костная крепитация. (исключение составляют вколоченные переломы, где этих симптомов может не быть).
Относительные симптомы перелома.
Болевой синдром, усиливающийся при движении, нагрузке по оси;
Гематома;
Укорочение конечности, вынужденное ее положение (может быть и при вывихе);
Нарушение функции.
Рентгенологическое исследование.
Лечение переломов. Консервативные и оперативные методы лечения. Компрессионно-дистракционный метод лечения переломов костей. Принципы лечения переломов с замедленной консолидацией костных отломков. Ложные суставы.
Методы лечения:
Консервативное лечение.
Скелетное вытяжение.
Оперативное лечение (остеосинтез).
Основные компоненты лечения:
Репозиция костных отломков;
Иммобилизация;
Ускорение процессов формирования костной мозоли.
Репозиция (вправление) отломков – установка их в анатомически правильное положение. Допускается смешение несоответствие по ширине до 1/3 поперечника кости.
Правила репозиции:
Обезболивание;
Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному;
Рентгенологический контроль после репозиции.
Виды репозиции:
Открытая, закрытая;
Одномоментная, постепенная;
Ручная, аппаратная.
Иммобилизация.
При консервативном лечении наложение гипсовой повязки;
При скелетном вытяжении воздействие постоянной тяги за периферический отломок.
При хирургическом лечении - с помощью различных металлических конструкций
Ускорение образования костной мозоли
Этому способствуют следующие факторы:
Восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме после травмы;
Коррекция общих нарушений в организме вследствие сопутствующей патологии;
Восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов;
Улучшение микроциркуляции в зоне перелома (общие методы: полноценное питание, переливание препаратов крови, введение витаминов, гормонов, местные методы; физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура).
Первая помощь
Остановка кровотечения;
Профилактика шока (обезболивание, трансфузионная терапия и др.);
Транспортная иммобилизация;
Наложение асептической повязки.
Транспортная иммобилизация.
Цель: предотвращение дальнейшего смещения костных отломков; уменьшение болевого синдрома, создание возможности для транспортировки пострадавшего.
Принципы: обеспечение неподвижности всей конечности, быстрота и простота выполнения, осуществление в наиболее выгодном функциональном положении; накладывается до поднятия больного на одежду или мягкую прокладку.
Способы транспортной иммобилизации.
Аутоиммобилизация – бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.
Иммобилизация с помощью подручных средств.
Иммобилизация с помощью стандартных транспортных шин:
Проволочная шина типа Крамера;
Шина Еланского;
Шина Дитерихса;
Пневматические шины и шины из пластмассы.
Особые способы транспортировки.
При повреждении позвоночника транспортировка осуществляется на жестких носилках или щите в положении на спине. Если носилки мягкие – в положении на животе.
При переломе костей таза – пострадавшего укладывают на спину на щит, под колени подкладывают валик из одеяла или одежды, колени несколько разводят в стороны (поза лягушки), а также валик под поясничный лордоз.
Переломом называется полное или частичное нарушение целости костя, возникающее под влиянием внешней травмы или при измененях в костной ткани вследствие болезни.
Название перелома (fractura) определяется рядом обстоя-тельств, в том числе видом поврежденной кости (например: перелом лучевой кости) или сегментом конечности, где лока-лизуется сломанная кость (например: перелом бедра). Кроме того, в название перелома включается причинность его воз-никновения, т.е. травматический или патологический.
Классификация переломов
Рассматривая классификацию переломов, следует остано-виться на том, что они делятся на врожденные и приобретен-ные. Врожденные или внутриутробные переломы встречаются редко. Среди них чаще возникают переломы черепа, ребер, ключицы, плеча и бедра. Необходимо отличать переломы, возникающие во время родов (f.obstetrica). такой вид травмы носит приобретенный характер и никакого отношения к вро-жденным переломам не имеет.
В свою очередь приобретенные переломы делятся на травматические (f.traumatica) и патологические (f.patholoaica). Первые возникают вследствии воздействия механического травмирующего агента и локализуются в месте непосредст-венного его приложения, т.е. прямой перелом (f.directa) или вне этой зоны - непрямой (f.indirecta), например, ротацион-ный и компрессионный.
Другую группу составляют переломы, возникшие вслед-ствие разрушения костной ткани при ее поражении опухолью, при воспалительном или дистрофическом процессе (остеомиелит, туберкулез, рахит, сирингомиелия, системные заболевания).
Переломы называются открытыми (f.aperta), если они со-провождаются нарушением целости кожи и слизистых в об-ласти перелома вследствие действия травмирующего агента (первично открытые) или при их повреждении костными от-ломками (вторично открытые). Наличие раны и размозжение мягких тканей увеличивает возможность инфицирования этой зоны с последующим развитием воспаления и посттравмати-ческого остеомиелита.
Закрытыми (f.clausa) называются переломы без наруше-ния целости кожи или слизистых. Если в зоне перелома про-исходит нарушение целости магистральных сосудов, нервов, внутренних органов, то он называется осложненным (f.complicata).
Нарушение целости кости может захватить всю ее толщи-ну, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться совершенно отделенными друг от друга. Такое повреждение называется полным переломом (f.completa). При частичном нарушении целости кости переломы называются неполными (f.imcompleta), например: дырчатые (f.perfarata), краевые (f.marginalis) переломы, трещины.
Переломы, при которых надкостница оказалась неповре-жденной называются поднадкостничными - f.subperiostalis (по типу "зеленой ветки"). Они встречаются чаще всего у детей вследствие свойственной детскому возрасту большой толщи-ны, прочности и эластичности надкостницы.
По локализации в зависимости от зоны повреждения кости переломы бывают диафизарными (f. diaphysialis), метафизарными (f. metaphysialis) и эпифизарными (f.epiphysialis). В детском и юношеском возрасте встречается эпифизиолиз - пе-релом по линии росткового эпифизарного хряща с отрывом эпифиза. При метафизарном переломе его линия не проника-ет в сустав и он называется околосуставным (f.paraarticularis).
При эпифизарном переломе его линия попадает внутрь сустава и этот перелом называется внутрисуставным (f.intraarticularis). Он нередко сопровождается вывихом. Сле-дует помнить, что при метафизарных переломах в ряде случа-ев отсутствует патологическая подвижность и крепитация.
Понятие "характер перелома" включает в себя совокуп-ность особенностей линии перелома, зависящей от направле-ния и интенсивности действующей силы. а также от особен-ностей строения кости. По линии перелома различают попе-речные (f.transversa), косые (f.obliqua), продольные (f.longitudinalis), винтообразные или спиральные (f.spiialis), Т-образные, У-образные, дырчатые, краевые, зубовидные.
При переломах всегда имеется несколько костных фраг-ментов - отломков или осколков. Чаще всего перелом сопро-вождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном - четыре. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, назы-вается полифокальным переломом (f.polifocalis).
Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, на-зываемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого (f.comminuta), а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые. В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бы-вают крупно-, средне- и мелкооскольчатые.
Любой перелом характеризуется тем или иным видом стояния костных отломков друг относительно друга, т.е. их смещением. Под смещением отломков понимается любое от-клонение образовавшихся фрагментов кости от того положе-ния, которое они занимали до повреждения.
Перелом может быть без смещения отломков при трещине или при нарушении целости кости по типу "зеленой ветки". Перелом может быть с полным или неполным смешением отломков.
И, наконец, выделяют так называемые фиксированные пе-реломы, к которым относят сколоченные ("сцепленные") и вколоченные - f.impacta ("вклиненные", или "внедренные", или "вбитые").
В зависимости от обстоятельств возникновения смещения отломков различают первичное и вторичное отклонение ко-стных фрагментов от обычного положения кости.
Первичное смещение происходит в момент травмы вследствии мгновенного сокращения мышц и зависит от механиче-ского действия силы, вызвавшей повреждение (удар, падение и т.п.).
Вторичное смещение отломков зависит от тяги спастиче-ски сократившихся мышц (ретракция), а также от силы дейст-вия и тяжести периферических отделов конечности.
Существует несколько видов смещения (dislocatio) отлом-ков. в том числе боковое или по ширине (ad latum), по длине (ad lonsitudimim). под углом или по оси (ad axin). аксиальное, свойственное для перелома костей предплечья и голени. Выделяют ротационное или торзионное (по периферии) смеще-ние (ad torsione), когда проксимальный отломок, а вместе с ним и весь периферический отдел конечности повернуты во-круг собственной продольной оси кнутри или кнаружи.
Оценивая вид и степень смещения отломков при перело-мах, следует иметь в виду, что существующие его виды не равнозначны по трудности их устранения при лечении пере-лома и по тяжести функциональных нарушений, наступаю-щих в том случае, если перелом срастается неправильно.
На возникновение того или иного вида смещения отлом-ков существенную роль оказывает механогенез травмы. Надо помнить, что нарушение целости кости может возникать от сгибания (f.flexione) с выкалыванием фрагмента, имеющего вид бабочки (например, при "бамперном" переломе). В связи с этим выделяют отрывные, компрессионные (f.compressione), ротационные, сдвижные и раздробленные (f.conquassata) пере-ломы.
Бывают множественные переломы (f.multiplex), когда наблюдается нарушение целости нескольких костей или сегмен-тов. Если у пострадавшего имеет место перелом кости и дру-гие механические повреждения (груди, живота), то такой вид травмы и соответственно перелом называется сочетанным.
В тех случаях, когда кроме переломов у пациента диагно-стируются немеханические повреждения (ожоги, отморожения, радиационные поражения), следует говорить о комбинирован-ной травме и, соответственно, о комбинированном переломе.
Диагностика перелома
Диагностика перелома базируется на клинических и рент-генологических данных. Для того, чтобы правильно поста-вить диагноз перелома, необходимо уметь грамотно прово-дить физикальное обследование больного, в том числе пра-вильно определять длину конечности и ее сегментов, а также объем движений в суставах и адекватно оценивать получен-ные сведения. Здесь уместно напомнить методику обследова-ния опорно-двигательного аппарата больного.
При осмотре конечности необходимо выяснить возмож-ность изменений ее оси, что может быть обусловлено перело-мами, вывихами, деформациями в области суставов и на про-тяжении диафизов костей.
Осью верхней конечности является линия, проходящая че-рез центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. Ось нижней конечности проходит от передне-верхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между 1 и 2 пальцами стопы.
При обследовании конечности необходимо провести из-мерение длины конечности, которое осуществляется гибкой сантиметровой лентой. При этом важно правильно уложить больного на жесткой кушетке. Верхние ости подвздошных костей должны быть на одном уровне, а соединяющая их ли-ния - перпендикулярна оси тела.
Опознавательными точками при сравнительном измере-нии длины конечности являются костные выступы. При опре-делении длины нижней конечности измеряют расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней ло-дыжки; длины бедра - расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени - расстоя-ние от суставной щели до наружной лодыжки.
За длину верхней конечности принимают расстояние от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости; за длину плеча - расстояние от края акромиального отростка до локтевого отростка; за длину предплечья -расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
При обследовании суставов определяют имеющиеся в них активные и пассивные движения. Измерение амплитуды дви-жений производят с помощью угломера, в основе которого лежит транспортир. Отсчет осуществляют от исходного по-ложения конечности, для которого характерно состояние сус-тава при свободном вертикальном положении туловища. Объем движений указывается в градусах. Анализ результатов проводится в сравнении со здоровой конечностью, а также с нормальными (средними) данными здорового человека этого же пола и возраста. При ограничении объема движений ука-зывается его причина (боль, анкилоз, контрактура и другие обстоятельства).
Выделяют абсолютные и относительные признаки пере-лома. К абсолютным симптомам относят наличие видимых в ране костных фрагментов или явное выпячивание кожи над отломками, патологическая (на необычном месте, вне сустава) подвижность, костная крепитация, которую целенаправленно определять нельзя в связи с возможным повреждением сосу-дов, нервов, особенно при их интерпозиции. Абсолютным признаком перелома являются рентгенологические данные. Обнаружение хотя бы одного такого признака определяет бесспорность диагноза перелома.
Прочие клинические признаки перелома являются относи-тельными, поскольку встречаются и при других патологиче-ских состояниях. Среди них локальная боль, усиливающаяся при движениях и пальпации, нарушение функции конечности. ее деформация и укорочение, припухлость и кровоизлияние в мягких тканях. Совокупность этих признаков если и не по-зволяет говорить о переломе с высокой долей вероятности, то заподозрить данный вида травмы они помогают.
Для подтверждения и уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование с обязательным выполне-нием рентгенограмм кости в двух проекциях.
По клиническим и рентгенологическим данным составля-ется травматологическая характеристика перелома, в кото-рую включается локализация перелома, его характер, а также наличие и вид смещения отломков.
В свою очередь у больного с переломом полный клиниче-ский диагноз повреждения должен содержать данные, ка-сающиеся:
Состояния покровных тканей в зоне перелома (открытый или закрытый перелом):
Характера перелома;
Локализации перелома;
Наличия и вида смещения;
Наличия осколков;
Сопутствующих повреждений в зоне перелома, если та-ковые имеются (при осложненном переломе).
Например: "закрытый винтообразный диафизарный пе-релом обеих костей левой голени со смещением отломков большеберцовой кости под углом, открытым кзади, ослож-ненный повреждением малоберцового нерва".
Биология консолидации перелома
Сращение перелома развивается тремя путями. В тех слу-чаях, когда имеется идеальное полное сопоставление костных отломков, устойчивая фиксация перелома на фоне восстанов-ленного кровообращения в зоне повреждения, наблюдается первичное сращение перелома практически без образования костной мозоли.
При неполном сопоставлении отломков, при их относи-тельной подвижности и при нарушении кровообращения этой области развивается вторичное сращение перелома с образованием хрящевой мозоли. И, наконец, при неполном сопостав-лении костных отломков в условиях их подвижности на фоне нарушенного кровообращения в этой зоне наблюдается не-сращение перелома.
Срастание (консолидация) перелома происходит путем ре-генерации всех слоев кости (периост, эндост. гаверсовы кана-лы) при одновременном рассасывании и частичном обызвест-влении травматической гематомы, образующейся в зоне пере-лома. Регенерат имеет вид веретенообразного утолщения, называемого костной мозолью. Выделяют первый период, связанный непосредственно с травмой и развитием асептиче-ского воспаления, второй определяется характером костеобразования, третий период обусловлен перестройкой костной мо-золи.
Костеобразование осуществляется путем размножения клеток эндоста, гаверсовых каналов, надкостницы и соеди-нительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников приводит к развитию особого слоя костной мозоли. В связи с этим различают параоссальный, периостальный, интермедиарный и эндостальный слои костной мо-золи.
К 5-6 дню после перелома дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосу-дов, остеобластов, размножение последних приводит к обра-зованию остеоидной ткани. Выделяют три стадии образования мозоли - фиброзную, хрящевую и костную. Первичная мозоль образуется в течении 4-5 недель, вторичная - в среднем 5-6 недель. Одновременно с костеобразованием начинается архи-тектурная перестройка костной мозоли, при которой остео-бласты рассасывают концы отломков, осколки, избыток ко-стной мозоли. Это может продолжаться несколько лет.
При соблюдении оптимальных условий срастания кост-ных отломков ожидается целесообразная по срокам консоли-дация перелома. Так, при переломах фаланг, ребер и пястных костей сращение наступает в среднем в течение 3-х недель, при переломе ключицы - за 4-е недели, запястья и предплюсны, плюсны, плеча и предплечья - в 2,5 месяца, голени - в 3-й ме-сяца, бедра - в 4-е месяца, шейки бедра - за 6 месяцев.
В ряде случаев наблюдается замедленное сращение пере-лома (при сахарном диабете, в пожилом и старческом возрас-те, при истощении, авитаминозах, в период беременности).
Среди местных причин замедленного сращения называют расстройства кровообращения, множественность переломов, интерпозицию тканей, гнойную инфекцию мягких тканей, чрезмерную лучевую нагрузку. Высокая активность пациента, особенно при плохой репозиции и ретенции костных отлом-ков, а также неправильный остеосинтез и использование из-лишне большого груза при скелетном вытяжении замедляют формирование костной мозоли. Его признаками являются патологическая подвижность после.максимального срока сра-щения, а также рентгенологически определяемая щель и нали-чие боли в области перелома.
Нарушения в регенерации кости чреваты формированием ложного сустава. Этот диагноз ставится в тех случаях, когда имеется подвижность в области перелома после удвоенного среднего срока сращения и при наличии рентгенологических признаков, таких как щель между отломками, заращение ко-стномозгового канала, склероз или атрофия костных отломков с формированием суставных поверхностей.
– это полное или частичное нарушение целостности кости, возникшее в результате воздействия, превышающего прочностные характеристики костной ткани. Признаками перелома являются патологическая подвижность, крепитация (костный хруст), внешняя деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность, при этом один или несколько симптомов могут отсутствовать. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение может быть консервативным или оперативным, предполагает иммобилизацию с использованием гипсовых повязок или скелетного вытяжения либо фиксацию путем установки металлоконструкций.
Причины перелома
Нарушение целостности кости возникает при интенсивном прямом или непрямом воздействии. Непосредственной причиной перелома может стать прямой удар, падение, автомобильная авария, несчастный случай на производстве, криминальный инцидент и пр. Существуют типичные механизмы переломов различных костей, обуславливающие возникновение тех или иных травм.
Классификация
В зависимости от исходной структуры кости все переломы делят на две большие группы: травматические и патологические. Травматические переломы возникают на здоровой неизмененной кости, патологические – на кости, пораженной каким-то патологическим процессом и вследствие этого частично утратившей свою прочность. Для образования травматического перелома необходимо значительное воздействие: сильный удар, падение с достаточно большой высоты и т. д. Патологические переломы развиваются при незначительных воздействиях: небольшом ударе, падении с высоты собственного роста, напряжении мышц или даже перевороте в постели.
С учетом наличия или отсутствия сообщения между областью повреждения и внешней средой все переломы подразделяются на закрытые (без повреждения кожных покровов и слизистых оболочек) и открытые (с нарушением целостности кожи или слизистых). Проще говоря, при открытых переломах на коже или слизистой оболочке есть рана, а при закрытых рана отсутствует. Открытые переломы, в свою очередь, делят на первично открытые, при которых рана возникает в момент травматического воздействия и вторично открытые, при которых рана образуется через некоторое время после травмы в результате вторичного смещения и повреждения кожи одним из отломков.
В зависимости от уровня повреждения выделяют следующие переломы:
- Эпифизарные (внутрисуставные) – сопровождаются повреждением суставных поверхностей, разрывом капсулы и связок сустава. Иногда сочетаются с вывихом или подвывихом – в этом случае говорят о переломовывихе.
- Метафизарные (околосуставные) – возникают в зоне между эпифизом и диафизом. Часто бывают вколоченными (дистальный отломок внедряется в проксимальный). Смещение фрагментов, как правило, отсутствует.
- Диафизарные – образуются в средней части кости. Самые распространенные. Отличаются наибольшим многообразием – от относительно несложных до тяжелых многооскольчатых повреждений. Обычно сопровождаются смещением отломков. Направление и степень смещения определяются вектором травмирующего воздействия, тягой прикрепленных к отломкам мышц, весом периферической части конечности и некоторыми другими факторами.
С учетом характера излома различают поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые, полифокальные, раздробленные, компрессионные, вколоченные и отрывные переломы. В метафизарной и эпифизарной зоне чаще возникают V- и Т-образные повреждения. При нарушении целостности губчатой кости обычно наблюдается внедрение одного фрагмента в другой и компрессия костной ткани, при которой вещество кости разрушается и сминается. При простых переломах кость разделяется на два фрагмента: дистальный (периферический) и проксимальный (центральный). При полифокальных (двойных, тройных и т. д.) повреждениях на протяжении кости образуется два или более крупных отломка.
Все переломы сопровождаются более или менее выраженным разрушением мягких тканей, что обусловлено как непосредственно травмирующим воздействием, так и смещением костных фрагментов. Обычно в зоне травмы возникают кровоизлияния, ушиб мягких тканей, локальные разрывы мышц и разрывы мелких сосудов. Все перечисленное в сочетании с кровотечением из отломков кости становится причиной формирования гематомы . В отдельных случаях сместившиеся костные фрагменты повреждают нервы и магистральные сосуды. Возможно также сдавление нервов, сосудов и мышц между отломками.
Симптомы перелома
Выделяют абсолютные и относительные признаки нарушения целостности кости. Абсолютными признаками являются деформация конечности, крепитация (костный хруст, который может различаться ухом или определяться под пальцами врача при пальпации), патологическая подвижность, а при открытых повреждениях – видимые в ране костные отломки. К числу относительных признаков относится боль, отек, гематома, нарушение функции и гемартроз (только при внутрисуставных переломах). Боль усиливается при попытке движений и осевой нагрузке. Отек и гематома обычно возникают через некоторое время после травмы и постепенно нарастают. Нарушение функции выражается в ограничении подвижности, невозможности или затруднении опоры. В зависимости от локализации и вида повреждения некоторые из абсолютных или относительных признаков могут отсутствовать.
Наряду с местными симптомами, для крупных и множественных переломов, характерны общие проявления, обусловленные травматическим шоком и кровопотерей вследствие кровотечения из отломков кости и поврежденных близлежащих сосудов. На начальном этапе наблюдается возбуждение, недооценка тяжести собственного состояния, тахикардия , тахипноэ, бледность, холодный липкий пот. В зависимости от преобладания тех или иных факторов АД может быть снижено, реже – незначительно повышено. В последующем пациент становится вялым, заторможенным, АД снижается, количество выделяемой мочи уменьшается, наблюдается жажда и сухость во рту, в тяжелых случаях возможна потеря сознания и дыхательные нарушения.
Осложнения
К ранним осложнениям относят некроз кожи из-за прямого повреждения или давления костных фрагментов изнутри. При скоплении крови в субфасциальном пространстве возникает субфасциальный гипертензионный синдром, обусловленный сдавлением сосудисто-нервного пучка и сопровождающийся нарушением кровоснабжения и иннервации периферических отделов конечности. В отдельных случаях вследствие этого синдрома или сопутствующего повреждения магистральной артерии может развиваться недостаточность кровоснабжения конечности, гангрена конечности, тромбоз артерий и вен. Повреждение или сдавление нерва чревато развитием пареза или паралича. Очень редко закрытые повреждения костей осложняются нагноением гематомы. Наиболее распространенными ранними осложнениями открытых переломов является нагноение раны и остеомиелит . При множественных и сочетанных травмах возможна жировая эмболия .
Поздними осложнениями переломов являются неправильное и замедленное сращение отломков, отсутствие сращения и ложные суставы . При внутрисуставных и околосуставных повреждениях часто образуются гетеротопические параартикулярные оссификаты, развивается посттравматический артроз . Посттравматические контрактуры могут формироваться при всех видах переломов, как внутри- так и внесуставных. Их причиной является продолжительная иммобилизация конечности либо неконгруэнтность суставных поверхностей вследствие неправильного сращения отломков.
Диагностика
Поскольку клиника при таких травмах весьма разнообразна, а некоторые признаки в ряде случаев отсутствуют, при постановке диагноза большое внимание уделяется не только клинической картине, но и выяснению обстоятельств травмирующего воздействия. Для большинства переломов характерен типичный механизм, так, при падении с упором на ладонь часто возникает перелом луча в типичном месте, при подворачивании ноги – перелом лодыжек, при падении на ноги или ягодицы с высоты – компрессионный перелом позвонков .
Обследование пациента включает в себя тщательный осмотр на предмет возможных осложнений. При повреждении костей конечностей обязательно проверяют пульс и чувствительность в дистальных отделах, при переломах позвоночника и черепа оценивают рефлексы и кожную чувствительность, при повреждении ребер выполняют аускультацию легких и т. д. Особое внимание уделяют пациентам, находящимся в бессознательном состоянии либо в состоянии выраженного алкогольного опьянения. При подозрении на осложненный перелом назначают консультации соответствующих специалистов (нейрохирурга , сосудистого хирурга) и дополнительные исследования (например, ангиографию или ЭхоЭГ).
Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенографии . К числу рентгенологических признаков перелома относят линию просветления в области повреждения, смещение отломков, перерыв коркового слоя, деформации кости и изменение костной структуры (просветление при смещении фрагментов плоских костей, уплотнение при компрессионных и вколоченных переломах). У детей, кроме перечисленных рентгенологических симптомов, при эпифизеолизах может наблюдаться деформация хрящевой пластинки ростковой зоны, а при переломах по типу зеленой ветки – ограниченное выстояние коркового слоя.
Лечение перелома
Лечение может осуществляться в травмпункте или в условиях травматологического отделения, быть консервативным или оперативным. Целью лечения является максимально точное сопоставление отломков для последующего адекватного сращения и восстановления функции поврежденного сегмента. Наряду с этим, при шоке проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, при повреждениях внутренних органов или важных анатомических образований – операции или манипуляции по восстановлению их целостности и нормальной функции.
На этапе первой помощи осуществляют обезболивание и временную иммобилизацию с использованием специальных шин или подручных предметов (например, досок). При открытых переломах по возможности удаляют загрязнения вокруг раны, рану закрывают стерильной повязкой. При интенсивном кровотечении накладывают жгут. Проводят мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей. При поступлении в стационар выполняют блокаду места повреждения, осуществляют репозицию под местной анестезией или общим наркозом. Репозиция может быть закрытой или открытой, то есть, через операционный разрез. Затем отломки фиксируют, используя гипсовые повязки , скелетное вытяжение , а также наружные или внутренние металлоконструкции: пластины, штифты, винты, спицы, скобы и компрессионно-дистракционные аппараты.
Консервативные методы лечения подразделяются на иммобилизационные, функциональные и тракционные. Иммобилизационные методики (гипсовые повязки) обычно применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением. В ряде случаев гипс также используют при сложных повреждениях на заключительном этапе, после снятия скелетного вытяжения или оперативного лечения. Функциональные методики показаны, в основном, при компрессионных переломах позвонков. Скелетное вытяжение обычно используют при лечении нестабильных переломов: оскольчатых, винтообразных, косых и т. д.
Наряду с консервативными методиками, существует огромное количество хирургических методов лечения переломов. Абсолютными показаниями к операции являются значительное расхождение между отломками, исключающее возможность сращения (например, перелом надколенника или локтевого отростка) . Для стимуляции сращения используют лазеротерапию , дистанционную и аппликационную магнитотерапию , переменные и постоянные токи.
Лечебная физкультура является одним из важнейших компонентов лечения и реабилитации при переломах. На начальном этапе используют упражнения для предупреждения гипостатических осложнений, в последующем основной задачей ЛФК становится стимуляция репаративных обменных процессов, а также профилактика контрактур. Программу упражнений врачи ЛФК или реабилитологи составляют индивидуально, с учетом характера и периода травмы, возраста и общего состояния больного. На ранних стадиях применяют дыхательные упражнения, упражнения на изометрическое напряжение мышц и активные движения в здоровых сегментах конечности. Затем больного обучают ходить на костылях (без нагрузки или с нагрузкой на поврежденную конечность), в последующем нагрузку постепенно увеличивают. После снятия гипсовой повязки проводят мероприятия по восстановлению сложнокоординированных движений, силы мышц и подвижности суставов.
При использовании функциональных методов (например, при компрессионных переломах позвоночника) ЛФК является ведущей лечебной методикой. Пациента обучают специальным упражнениям, направленным на укрепление мышечного корсета, декомпрессию позвоночника и выработку двигательных стереотипов, исключающих усугубление травмы. Вначале упражнения выполняют лежа, затем – стоя на коленях, а потом – и в положении стоя.
Кроме того, при всех видах переломов применяют массаж , позволяющий улучшить кровообращение и активизировать обменные процессы в области повреждения. На заключительном этапе пациентов направляют на санаторно-курортное лечение, назначают йодобромные , радоновые , хлоридно-натриевые , хвойно-соляные и хвойные лечебные ванны , а также осуществляют восстановительные мероприятия в условиях специализированных реабилитационных центров.