Стереотаксическая лучевая терапия. Стереотаксическая лучевая терапия тела (слтт) Стереотаксическая лучевая терапия рака желудка

2
1 МИБС–Медицинский Институт им. Березина Сергея, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург
2 ООО «ЛДЦ МИБС», Санкт-Петербург
3 ФГБОУ ВО СПбГУ, Санкт-Петербург
4 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Минздрава России, Санкт-Петербург
5 ООО «ЛДЦ МИБС», Санкт-Петербург

Лечение локальных и регионарных рецидивов рака головы и шеи остается важной проблемой онкологии из-за высокой частоты их развития после комбинированного и комплексного лечения. Хирургическое лечение выполнимо не во всех случаях, химиотерапия имеет невысокую эффективность, а повторное облучение с применением конвенциональных методик характеризуется низкими показателями локального контроля, общей выживаемости и высоким риском развития тяжелых поздних лучевых повреждений. Стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования хорошо зарекомендовала себя в лечении ряда первичных опухолей на ранних стадиях (рак легких, предстательной железы), а также как паллиативное лечение при метастатическом поражении легких, печени, костей и лимфатических узлов. Данный вид лучевого лечения характеризуется хорошей переносимостью и относительно высокой эффективностью, однако четкие рекомендации по выбору режима фракционирования, суммарной дозы, а также толерантным дозам для нормальных тканей в случае применения стереотаксической лучевой терапии в ранее облученных областях в настоящий момент отсутствуют. В обзоре рассмотрено применение стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования для лечения локальных и регионарных рецидивов рака головы и шеи в ранее облученных областях.

Ключевые слова: рак головы и шеи, повторное облучение, рецидив, стереотаксическая лучевая терапия, гипофракционирование.
Для цитирования: Михайлов А.В., Воробьев Н.А., Сокуренко В.П., Мартынова Н.И., Гуцало Ю.В. Стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования в лечении рецидивов опухолей головы и шеи - состояние проблемы // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. №6. С. 22-27

Hypofractionated stereotactic radiation therapy in the treatment of recurrent tumors of head and neck - state of the problem
A.V. Mikhailov 1,2 , N.A.Vorobyov 1-3 , V.P. Sokurenko 4 , N.I. Martynova 1 , Yu.V. Gutsalo 1

1 Medical Institute named after Berezin Sergey (MIBS), St. Petersburg
2 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg
3 St. Petersburg State University, St. Petersburg
4 Russian Scientific Center Of Radiology And Surgical Technologies named after A. M. Granov, St. Petersburg

Treatment of local and regional relapses of head and neck cancer remains an important problem because of the high frequency of their development after combined and complex treatment. Surgical treatment is possible not in all cases, chemotherapy is characterized by low cure rates, and reirradiation with the use of conventional methods provides low rates of local control, overall survival and a high risk of developing severe late radiation toxicity. Hypofractionated stereotactic radiation therapy is effective in the treatment of primary tumors in the early stages (lung cancer, prostate cancer), as well as in the palliative treatment for metastatic tumors of the lungs, liver, bones and lymph nodes. This type of radiation treatment is characterized by good tolerability and relatively high efficacy, but there are currently no clear recommendations for choosing a fractionation regimen, prescription of a total dose, and tolerant doses for normal tissues in the case of stereotactic radiation therapy in previously irradiated regions. Current experience in hypofractonated stereotaxic radiation therapy for the treatment of local and regional recurrences of head and neck cancer in previously irradiated areas is presented in this review.

Key words: head and neck cancer, reirradiation, recurrence, stereotactic radiotherapy, hypofractionation.
For citation: Mikhailov A.V., Vorobyov N.A., Sokurenko V.P. уt al. Hypofractionated stereotactic radiation therapy in the treatment of recurrent tumors of head and neck - state of the problem // RMJ. Medical Review. 2018. № 6. P. 22–27.

В обзоре рассмотрено применение стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования для лечения локальных и регионарных рецидивов рака головы и шеи в ранее облученных областях.


Введение

После успешного радикального лечения местно-распространенных форм рака головы и шеи, локорегионарные рецидивы развиваются более чем у 30% пациентов . Оптимальным методом лечения пациентов с рецидивом рака головы и шеи является хирургический, обеспечивающий 36% двухлетнюю безрецидивную и 39% пятилетнюю общую выживаемость, однако прооперировать удается не более 20% больных из-за выраженных постлучевых изменений мягких тканей шеи, близости рецидивной опухоли к магистральным сосудам и тяжелой сопутствующей патологии .
Ответ на системное лечение (химиотерапия, таргетная терапия) достигается у 15–25% больных, а медиана безрецидивной и общей выживаемости составляет
5,6 и 10,5 мес. соответственно .
До появления высокоточных методов облучения пациенты с неоперабельными рецидивами опухолей головы и шеи подвергались повторной лучевой терапии в режиме обычного фракционирования с применением методик двухмерного и трехмерного планирования, суммарная доза при использовании которых редко превышала 50 Гр. Основным недостатком применения повторной конвенциональной радиотерапии является поздняя лучевая токсичность III–IV степени, которая развивается более чем у 30% пациентов . По литературным данным, после проведения повторной конвенциональной лучевой терапии конкурентно с химиотерапией прогрессирование заболевания становилось причиной смерти у 90% пациентов. Около 10% пациентов умирали от осложнений, связанных с лечением, а общая пятилетняя выживаемость не превышала 6% .
Эти неутешительные данные указывают на необходимость поиска новых путей лечения данной категории больных, и один из них - конформные методики лучевой терапии с эскалацией суммарной дозы для улучшения показателей локального контроля и общей выживаемости без снижения качества жизни пациентов.
Стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) в режиме гипофракционирования является современным методом радиотерапии, при котором в область мишени подводятся высокие дозы ионизирующего излучения (более 3 Гр за фракцию) за небольшое количество фракций (от 2 до 5) . Лечение и процесс подготовки к нему осуществляется с использованием специальных фиксирующих устройств (подголовники, маски из термопластичного материала, вакуумные матрасы), методик дозиметрического планирования высокой конформности (IMRT - модулированная по интенсивности лучевая терапия, VMAT - объемно-модулированная терапия арками), с контролем лечебного положения с помощью рентгеновской визуализации на современных линейных ускорителях, что позволяет обеспечить требуемую точность облучения.
К достоинствам СЛТ в режиме гипофракционирования относятся более короткий в сравнении со стандартным фракционированием курс лечения, высокая биологически эффективная доза, меньшее количество фракций, что повышает эффективность лечения за счет снижения влияния феномена репопуляции опухоли и в ряде случаев позволяет получить удовлетворительные результаты при облучении радиорезистентных опухолей . Это позволяет рассматривать стереотаксическое облучение как один из методов лечения больных с рецидивами рака головы и шеи.

Гипофракционирование в первичном лечении больных с опухолями головы и шеи

Применение высоких разовых доз изучалось с 1980-х годов. Так, в 1982 г. Weissberg et al. опубликованы результаты проспективного исследования, проведенного на базе Йельского университета, где лучевая терапия с использованием высоких разовых доз применялась с паллиативной целью в лечении злокачественных новообразований головы и шеи с 1973 г. Пациенты рандомизировались в две группы. Больные первой группы облучались в разовой дозе 2 Гр до суммарной дозы 60–70 Гр в течение 6–7 нед., второй группы - 4 Гр до суммарной дозы 44 Гр в течение 2–3-х недель. Лечение проводилось с использованием тормозного излучения с энергией фотонов 2–6 мВ. Большинство пациентов (94% и 88% в первой и второй группах соответственно) имели T4 стадию заболевания. Обе группы характеризовались сопоставимой переносимостью и эффективностью. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 10% в обеих группах .

В литературе описана методика «quad shot» (англ.– «четыре выстрела»), использовавшаяся с паллиативной целью у больных с местно-распространенным процессом в области головы и шеи. Применялся следующий режим фракционирования: 14 Гр за 4 фракции, 2 р./день с интервалом
6 часов. Далее этот режим повторяли с 4-недельными интервалами для дальнейших двух курсов . При этом отмечалась минимальная токсичность и улучшение качества жизни. Объективный ответ на лучевую терапию составил 53%, а у 23% пациентов была достигнута стабилизация процесса. Медиана общей выживаемости составила 5,7 мес., медиана беспрогрессивной выживаемости - 3,1 мес.
О хорошей переносимости лучевой терапии в режиме гипофракционирования свидетельствуют и результаты, опубликованные в 1990 г. Ang et al. В работе сообщалось о безопасности и эффективности использования разовой дозы от 5 Гр и выше у пациентов с меланомой головы и шеи. Разовая доза (6 Гр × 5 фракций) была выбрана на основе радиобиологических особенностей меланомы. У данных пациентов наблюдались высокие показатели локального контроля без какой-либо значимой поздней лучевой токсичности .
С развитием технических возможностей дистанционной лучевой терапии были предприняты попытки применения стереотаксического облучения в высокой разовой дозе в качестве локальной добавки (буста) у пациентов с назофарингеальным раком после курса лучевой терапии в режиме стандартного фракционирования до суммарной дозы 66 Гр . Через 4–6 нед. после завершения курса облучения в режиме обычного фракционирования проводилось однократное подведение дозы от 7 до 15 Гр на область носоглотки. По результатам исследования отмечены хорошие показатели локального контроля (100% трехлетний локальный контроль) на фоне удовлетворительной переносимости и приемлемой частоты развития поздних лучевых повреждений. В исследование было включено 45 больных, лучевая токсичность проявилась в виде неврита черепных нервов у 4-х пациентов, постлучевой ретинопатии - у 1 пациента и бессимптомного радионекроза в височной доле - у 3 пациентов.
Al-Mamgani et al. приводят результаты стереотаксического гипофракционного облучения в качестве локальной добавки после курса дистанционной лучевой терапии в режиме обычного фракционирования у пациентов с плоскоклеточным раком ротоглотки и полости рта, которым традиционно применялся буст при помощи контактной или внутритканевой брахитерапии . После достижения суммарной дозы в режиме стандартного фракционирования проводилось локальное облучение первичной опухоли в разовой дозе 5,5 Гр до суммарной дозы 16,5 Гр
(за 3 фракции). Двухлетние показатели локального контроля, безрецидивной и общей выживаемости составили 86, 80 и 82% соответственно. Перерывов в лечении не зарегистрировано, ранней лучевой токсичности IV степени и выше не отмечено. Поздняя лучевая токсичность при двухлетнем периоде наблюдения развилась у 28% больных. Авторы сделали заключение о высокой эффективности и безопасности стереотаксического облучения в качестве локальной добавки в сравнении с брахитерапией.
Положительный опыт применения СЛТ при первичном лечении рака головы и шеи по критериям онкологической эффективности и безопасности положил начало исследованиям применения данного метода при повторном облучении пациентов с рецидивами злокачественных опухолей головы и шеи.

Повторное стереотаксическое облучение в режиме гипофракционирования при рецидивах рака головы и шеи

Наиболее опасными осложнениями лучевой терапии являются необратимые повреждения центральной нервной системы. Сложность облучения области головы и шеи заключается в близком расположении от облучаемых объемов таких критических структур, как ствол головного мозга, спинной мозг, зрительные нервы, улитка, слуховой нерв, повреждение которых приводит к фатальным последствиям либо значительно ухудшает качество жизни больных . В настоящий момент четкие рекомендации по формированию радиотерапевтических объемов и предписание доз при повторной лучевой терапии отсутствуют, также окончательно не решен вопрос о толерантных дозах для нормальных тканей при повторном облучении .
Многие авторы указывают на значение средств медицинской визуализации в формировании радиотерапевтических объемов. Показана значительная роль позитронно-
эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ, ПЭТ-КТ) с глюкозой в определении границ рецидивной опухоли на фоне постлучевых изменений тканей . Deantonio et al. в своем исследовании показали, что макроскопический объем опухоли (Gross Tumor Volume - GTV), сформированный по данным ПЭТ (GTV-PET), был меньше, чем GTV, сформированный по данным КТ (GTV–CT): 17,2 см 3 против 20,0 см 3 , что не было статистически достоверным (p=0,2). Однако клинический объем мишени, сформированный на основании обоих методов визуализации, был достоверно больше, чем определенный только по данным компьютерной томографии, за счет более точного определения границ рецидивной опухоли на фоне постлучевых изменений окружающих тканей .
Выбор режима фракционирования и предписание суммарных доз зависят от толерантных доз для окружающих нормальных тканей и основываются на знаниях о радиобиологии опухолей. При первичном и повторном облучении наиболее часто применяются разовые дозы 6–9 Гр, суммарные - 30–54 Гр, число фракций варьирует от 2 до 7 .

В крупнейших онкологических клиниках США, Европы и Японии накоплен определенный опыт применения СЛТ в режиме гипофракционирования при повторном облучении области головы и шеи . Международным консорциумом по стереотаксической лучевой терапии проведено обобщение опыта ведущих мировых онкологических клиник, результаты этого исследования опубликованы в 2017 г. Данные по формированию радиотерапевтических объемов в различных клиниках приведены в таблице 1.

Следует отметить относительно небольшое количество наблюдений и существенные различия в подходах к формированию облучаемого объема среди центров, предоставивших данные. В большинстве случаев отступы для формирования клинического объема мишени (CTV) и планируемого лечебного объема (PTV) небольшие, от 1 до 3 мм, что обусловлено высокой точностью подведения дозы на используемом оборудовании для реализации лучевой терапии. В некоторых клиниках приоритетно соблюдение толерантных доз для нормальных тканей, тогда как в других - покрытие мишени дозой.

В таблице 2 приведены данные вышеуказанных клиник по предписанию суммарной дозы, режиму фракционирования и техническим средствам реализации лучевой терапии. Наиболее распространенными являются курсы лучевой терапии, включающие от 5 до 6 сеансов облучения с подведением суммарной дозы 35–50 Гр, что биологически эквивалентно 48 –100 Гр для коэффициента α/β=10 Гр. В ряде центров облучение проводилось ежедневно, в других - через день или через два дня. Необходимо отметить различия в подходе к градиентному планированию. В центрах, использовавших системы «Кибер-нож», было разрешено превышение предписанной дозы в мишени до 135%, тогда как в других клиниках, проводящих облучение на линейных ускорителях с многолепестковыми коллиматорами, предписывалось гомогенное покрытие лечебного объема с превышением дозы не более чем на 10–20%.

В таблице 3 приведены толерантные дозы для нормальных тканей при повторном облучении в режиме гипофракционирования, которыми руководствовались в клиниках, принявших участие в опросном исследовании. Эти дозы отражают обобщенные значения и не носят рекомендательного характера. Принятие решения остается за лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации, дозы, полученной тем или иным органом при первичном облучении, а также периода времени, прошедшего между курсами лучевой терапии.

В таблице 4 приведены данные по частоте развития поздних лучевых осложнений, представленные клиниками, принявшими участие в обобщении опыта повторного стереотаксического облучения .

При повторном облучении даже при соблюдении рассмотренных выше предельно допустимых доз отмечается практически двукратное повышение частоты развития таких осложнений, как остеорадионекроз, дисфагия, некроз мягких тканей. Следует отметить, что частота развития фатального кровотечения из сонной артерии, лучевых язв, геморрагического мукозита и формирования свищей существенно не отличается от таковой при первичном облучении. Авторы сходятся во мнении, что риск развития кровотечения из сонной артерии зависит не от объема опухоли, ответа на лечение и интервала времени между курсами облучения, а от степени охвата стенки сосуда опухолью. Выявлена корреляция между частотой развития кровотечений и охватом опухолью более 180° окружности сосудистой стенки. В таблице 4 приведено сравнение частоты поздних осложнений лучевой терапии в режиме гипофракционирования при первичном и повторном облучении области головы и шеи.

Сочетание повторного стереотаксического облучения в режиме гипофракционирования при рецидивах рака головы и шеи с системным лечением

Одним из способов преодоления радиорезистентности рецидивной опухоли является применение системного компонента одновременно с локальным облучением. Поскольку эффективные классические цитостатики, как правило, уже были применены при лечении первичной опухоли, методом выбора становится таргетная терапия. Одним из наиболее изученных таргетных препаратов, применяемых при плоскоклеточном раке головы и шеи, является цетуксимаб . Особого внимания заслуживают рандомизированные исследования, проведенные коллективом Института рака Питтсбургского университета. В своем исследовании Heron et al. рандомизировали больных в группы СЛТ в режиме гипофракционирования (n=35) и комбинации СЛТ с еженедельным введением цетуксимаба (n=35). Полный ответ получен у 34,3% пациентов, которым была выполнена только СЛТ, и у 45,7% больных, которым проводилось комбинированное лечение с цетуксимабом. Однолетний и двухлетний локальный контроль составил 53,8% и 33,6% для пациентов только с СЛТ, и 78,6% и 49,2% соответственно для пациентов, подвергшихся комбинированному лечению (p=0,009). Однолетняя и двухлетняя общая выживаемость составили 52,7% и 21,1% для пациентов, получавших только СЛТ, и 66% и 53,5% - для пациентов, получавших комбинированное лечение соответственно (p=0,31) .
Результаты этой работы использовались в качестве обоснования для открытия второй фазы исследования повторного облучения рецидивных опухолей головы и шеи с помощью СЛТ конкурентно с цетуксимабом. В данном исследовании 50 пациентов получили цетуксимаб
(400 мг/м2 на 7-й день и 240 мг/м2 в дни с 1-го по 8-й) конкурентно с повторной СЛТ в суммарной дозе 40–44 Гр за 5 фракций. Медиана наблюдения составила 18 мес. Среди выживших к данному сроку наблюдения пациентов однолетняя выживаемость до локального прогрессирования составила 60%, локорегионарного - 37%, отдаленного - 71%. Годичная общая выживаемость для всех пациентов, включенных в исследование, составила 40%. Отмечена хорошая переносимость лечения с частотой развития поздних лучевых осложнений III степени и выше у 6% больных . Авторы пришли к заключению о возможности безопасного и эффективного применения данного режима при паллиативном лечении у больных с рецидивами плоскоклеточного рака головы и шеи.

Заключение

На сегодняшний день стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования как при самостоятельном применении, так и в комбинации с системными агентами, представляется эффективным и относительно безопасным способом лечения больных с рецидивами рака головы и шеи. Анализ накопленного к настоящему моменту опыта применения данного метода выявляет гетерогенность исследованных групп больных по подходам к формированию объемов облучения, а также предписанию разовых и суммарных доз, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований влияния данных параметров на эффективность лечения, частоту и характер наблюдаемых осложнений.

Литература

1. Patel P. R., Salama J. K. Reirradiation for recurrent head and neck cancer // Expert Rev. Anticancer Ther. 2012. Vol. 12. P.1177–1189.
2. McDonald M.W., Lawson J., Garg M. K. et al. ACR appropriateness criteria retreatment of recurrent head and neck cancer after prior definitive radiation expert panel on radiation oncology-head and neck cancer // Int. J Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2011. Vol. 80. P.1292–1298.
3. Сокуренко В. П., Михайлов А. В., Воробьев Н. А. и др. Возможности повторной лучевой терапии больных с рецидивом плоскоклеточного рака головы и шеи // Лучевая диагностика и терапия. 2017. Т.8. Вып. 1. С.82–87 .
4. Goodwin W. J. Jr. Salvage surgery for patients with recurrent squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: when do the ends justify the means? // Laryngoscope. 2000. Vol. 110. Suppl. 93. P.1–18.
5. Clavel M., Vermorken J. B., Cognetti F. et al. Randomized comparison of cisplatin, methotrexate, bleomycin and vincristine (CABO) versus cisplatin and 5-fluorouracil (CF) versus cisplatin (C) in recurrent or metastatic squamouscell carcinoma of the head and neck. A phase III study of the EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group // Ann. Oncol. 1994/ Vol. 5. P.521–526.
6. Strojan P., Corry J., Eisbruch A. et al. Recurrent and second primary squamous cell carcinoma of the head and neck: When and how to reirradiate // Head Neck. 2015. Vol. 37. P.134–150.
7. Spencer S. A., Harris J., Wheeler R. H. et al. RTOG 96–10: reirradiation with concurrent hydroxyurea and 5-fluorouracil in patients with squamous cell cancer of the head and neck // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001. Vol. 51. P.1299–1304.
8. Le Q. T., Tate D., Koong A. et al. Improved local control with stereotactic radiosurgical boost in patients with nasopharyngeal carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Vol. 56. P.1046–1054.
9. Timmerman R. D., Herman J., Cho L. C. Emergence of stereotactic body radiation therapy and its impact on current and future clinical practice // J. Clin. Oncol. 2014. Vol. 32. P.2847–2854.
10. Weissberg J. B., Son Y. H., Percarpio B., Fischer J. J. Randomized trial of conventional versus high fractional dose radiation therapy in the treatment of advanced head and neck cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1982. Vol. 8. P.179–185.
11. Corry J., Peters L. J., Costa I. D. et al. The ‘QUAD SHOT’– a phase II study of palliative radiotherapy for incurable head and neck cancer // Radiother Oncol. 2005. Vol. 77. P.137–142.
12. Ang K. K., Byers R. M., Peters L. J. et al. Regional radiotherapy as adjuvant treatment for head and neck malignant melanoma. Preliminary results // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. Vol. 116. P.169–172.
13. Le Q. T., Tate D., Koong A. et al. Improved local control with stereotactic radiosurgical boost in patients with nasopharyngeal carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2003. Vol. 56. P.1046–1054.
14. Al-Mamgani A., Tans L., Teguh D. N., van Rooij P. et al. Stereotactic body radiotherapy: a promising treatment option for the boost of oropharyngeal cancers not suitable for brachytherapy: a single-institutional experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2012. Vol. 82. P.1494–1500.
15. Roh K. W., Jang J. S., Kim M. S. et al. Fractionated stereotactic radiotherapy as reirradiation for locally recurrent head and neck cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009. Vol. 74. P.1348–1355.
16. Moule R. N., Kayani I., Moinuddin S. A. et al. The potential advantages of (18) FDG PET/CT-based target volume delineation in radiotherapy planning of head and neck cancer // Radiother. Oncol. 2010. Vol. 97. P.189–193.
17. Deantonio L., Beldi D., Gambaro G. et al. FDG-PET/CT imaging for staging and radiotherapy treatment planning of head and neck carcinoma // Radiat. Oncol. 2008. Vol. 3. P.29.
18. Kodani N., Yamazaki H., Tsubokura T. et al. Stereotactic body radiation therapy for head and neck tumor: disease control and morbidity outcomes // J. Radiat. Res. 2011. Vol. 52. P.24–31.
19. Karam I., Yao M., Heron D. E. et al. Survey of current practices from the International Stereotactic Body Radiotherapy Consortium for head and neck cancers // Future oncology. 2017. Vol. 13. P.603–613.
20. Vermorken J. В., Mesia R., Rivera F. et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 359. P 1116–1127.
21. Heron D. E., Rwigema J. C., Gibson M. K. et al. Concurrent cetuximab with stereotactic body radiotherapy for recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck: a single institution matched case-control study // Am. J. Clin. Oncol. 2011. Vol. 34. P.165–172.
22. Vargo J. A., Ferris R. L., Ohr J. et al. A prospective phase 2 trial of reirradiation with stereotactic body radiation therapy plus cetuximab in patients with previously irradiated recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2015. Vol. 91. P.480–488.

Стереотаксическая радиотерапия или стереотаксическая радиохирургия позволяет, избегая воздействия на здоровые ткани мозга, прицельно доставлять излучение непосредственно к небольшим опухолям. Разрушение опухоли происходит так же аккуратно, как и при работе хирургическим скальпелем.

Преимущества стереотаксической радиотерапии:

• Методика позволяет подвести прицельно сфокусированное излучение высокой дозы к глиомам менее 3 см (или 1,25 дюйма) в диаметре без повреждения окружающих тканей.
• Стереотаксическая радиохирургия позволяет добраться до небольших опухолей, расположенных глубоко в тканях мозга, которые ранее считались неоперабельными.
• В некоторых случаях единственным требуемым методом лечения является стереотаксическая радиохирургия.
• Стереотаксическое облучение можно повторять, в отличие от традиционной лучевой терапии. Поэтому стереотаксическая радиохирургия применяется при рецидивах опухолей, когда пациент уже прошел стандартную радиотерапию.
• Сочетанное применение стереотаксической радиохирургии и методик, контролирующих речь и другие психические функции у пациентов, которые пребывают в сознании во время процедуры, обеспечивает безопасное удаление ткани с минимальным риском нарушения данных функций.

Как правило, радиохирургическое вмешательство начинается с серии этапов, для определения цели облучения:

• Сначала проводится местная анестезия. При проведении стандартной операции голова пациента тщательно фиксируется в неподвижном состоянии с помощью стереотаксической рамки, которая прикручивается к черепу. (Применение рамки эффективно только при опухолях головного мозга с правильными контурами). Рамка удаляется сразу же после полного окончания процедуры (через 3-4 часа).
• С помощью магнитно-резонансной томографии создается трехмерная карта головного мозга пациента.
• Компьютерная программа рассчитывает уровень облучения и зоны для нацеливания облучения.

Совершенствование техник визуализации позволяет использовать стереотаксические операции без применения рамки, которые эффективны при большем числе опухолей.

Лечение начинается после окончания предварительного этапа планирования. Для доставки узко сфокусированного пучка лучей при стереотаксической радиохирургии используются различные сложные аппараты, такие как гамма-нож и адаптированный медицинский линейный ускоритель (LINAC). Фактически время лечения занимает от 10 минут до 1 часа.

• При технологии гамма-нож применяются гамма-лучи, которые излучаются из множества направлений и сходятся в единой точке на опухоли. Каждый отдельный гамма-луч обладает низкой дозой излучения, но при схождении лучей интенсивность и разрушающая сила пучка существенно возрастает. Гамма-нож используется только при очень маленьких опухолях, а поэтому обычно применяется как вспомогательная процедура после стандартной лучевой терапии, оперативного лечения, химиотерапии или их сочетания.
• Линейный ускоритель (LINAC) образует протоны (положительно заряженные частицы), пучки которых соответствуют размеру опухоли. Пациент располагается на кровати, положение которой может изменяться. Данная процедура позволяет проводить лечение в виде множества сеансов малыми дозами (фракционированная стереотаксическая радиохирургия), а не одним сеансом. Эта методика подходит для лечения больших опухолей.

+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак

Лечение рака молочной железы в Израиле

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.

Данный вид оперативного лечения был разработан американским хирургом Фредериком Мосом и успешно применяется в Израиле на протяжении последних 20 лет. Определение и критерии операции по методу Моса разработаны Американским колледжем операции Моса (ACMS) совместно с Американской академией дерматологии (AAD).

Данная методика радиохирургии сравнима со скальпелем хирурга, но и отличается - прежде всего, результат незаметен сразу, а наступает через несколько недель - за счет сфокусированного целенаправленного облучения опухоли ее клетки отмирают постепенно, поэтому после 2-3 месяцев при крупных опухолях может быть назначен дополнительный сеанс, тогда такой курс лечения называется фракционированной стереотаксической радиотерапии. На самом деле, лечение не устраняет опухоль, а лишь повреждает ДНК опухолевых клеток, в результате клетки теряют способность к воспроизведению. После проведенного радиохирургического вмешательства размеры опухоли постепенно сокращаются.

Кому показана радиохирургия?

Радиохирургическое лечение стереотаксическим методом эффективно и безопасно при следующих диагнозах:

• При опухолях головного и спинного мозга, доброкачественных и злокачественных, в том числе более 3-4 см в диаметре, а также:
• Первичные и метастатические поражения головного мозга, легких и печени
• Одиночные и множественные опухоли
• Остаточные опухолевые очаги после хирургического вмешательства
• Интракраниальные поражения и опухоли основания черепа и глазницы
• Рецидив рака мозга
• При раковых опухолях, расположеных в труднодоступных для хирургии местах
• При новообразованиях, находящимися рядом с жизненно важными органами
• При опухолях мягких тканей, меняющих свое положение при физиологических движениях, например, дыхании
• Для лечения артериовенозных мальформаций (АВМ), которые представляют собой скопления измененных по форме или расширенных кровеносных сосудов.

Она также используется для ряда доброкачественных (не раковые) опухоли головного мозга, таких как

• Акустические невриномы
• Менингиомы основания черепа
• Аденомы гипофиза
• Хордомы

Кроме того, стереотаксический метод радиохирургии может быть совмещён с лечением функциональной радиохирургией (например, в лечение невралгии тройничного нерва).

Преимущества радиотерапии в Израиле

В Израильских клиниках имеется все новейшее оборудование, доступное в мире для лечения рака. Лучевая стереотаксическая терапия проводится на различных ускорителях и дает преимущества пациенту в неинвазивном лечении и в высокой эффективности, статистика свидетельствует, что практически половине больным раком пациентам на том или ином этапе назначают лучевую терапию как первую или вторую линию лечения, что говорит о ее востребованности практически для каждого второго онкологического пациента.

Итак, лишь некторые премущества лечения рака в Израиле методом радио-лучевой терапии :

• Радиотерапия позволяет выполнять лечение опухолей (рака) мозга без операции по трепанации черепа. Наличие режима супервысокой мощности дозы и высокой точности системы позиционирования дает возможность «удалить» опухоль без хирургического вмешательства за один сеанс облучения.
• Один сеанс лечения заменяет 3 недели лучевой терапии
• Нет необходимости в длительной госпитализации - в большинстве случаев пациент выписывается домой в день терапии
• Уникальная точность воздействия на опухоль, при которой здоровые ткани практически не подвергаются облучению
• Возможность интраоперационной лучевой терапии сразу после удаления опухоли на ее ложе, таким образом локальная лучевая терапия завершает операцию, в результате сокращая процесс лечения.

Радиохирургия и стереотаксическая лучевая терапия представляют собой важную альтернативу открытым хирургическим процедурам , особенно для пациентов, которые не в состоянии вынести операцию. Спросите у наших консультантах, какие методы лечения вашего заболевания уже есть в Израиле. Получите программу с расценками в течении одного дня после вашего обращения!
Выздоровления!

SBRT - это аббревиатура английских слов. Они означают «стереотаксическая корпоральная (относящаяся к туловищу - все, кроме головы) радиотерапия». Фокусированный точно на опухоли пучок сверхмощного радиоактивного излучения позволяет за один-пять сеансов необратимо повредить ДНК клеток опухоли, вызвав их гибель. При этом окружающие ткани и весь организм в целом почти не испытывают негативных влияний. Это связано с технологическими особенностями методики.

Необходимость с максимальной точностью рассчитать направление и площадь воздействия потока радиации, его мощность, предусмотреть отклонения опухоли, связанные с дыхательными движениями требует командной работы специалистов и сложного оборудования. В лечении каждого пациента участвуют врач онколог-радиолог, медицинский физик, дозиметрист, радиолог, медицинская сестра.

Сначала выполняется четырехмерная КТ или МРТ, позволяющая получить изображение опухоли и точно определить ее местоположение во время дыхательного цикла, что особенно важно при лечении опухолей легких и брюшной полости. Затем, под контролем методов визуализации, в опухоль вводят рентгеноконтрастные метки. Это делают малоинвазивным эндоскопическим или лапароскопическим способом.

Следующий этап - моделирование радиотерапии. Готовят индивидуальные для каждого пациента фиксирующие устройства, чтобы во время сеанса единственными возможными движениями были только дыхательные. Повторно анализируют опухоль в четырехмерном изображении уже во время пребывания пациента в фиксирующем устройстве.

На третьем этапе во время планирования лечения с помощью компьютерных программ оценивают сотни тысяч вариантов хода пучков излучения, добиваясь максимального соответствия формы их фокуса форме опухоли и синхронизируя их с ее движением во время дыхания. Может быть предусмотрено непрерывное облучение или импульсное - только во время вдоха или выдоха.

Заключительный этап - собственно сеанс радиотерапии. Он проводится с помощью линейного ускорителя. Пациент находится на связанном с ним манипуляционном столе. Многочисленные исходящие под разными углами радиоактивные лучи по отдельности имеют малую мощность и практически не причиняют вреда по пути к опухоли. Но в ней они фокусируются и оказывают мощный эффект, разрушая ДНК опухолевых клеток, эндотелий питающих ее сосудов и стволовые мутировавшие клетки. В пограничных с опухолью тканях мощность пучка резко падает. Именно для полноценного охвата всей опухолевой массы и предупреждения поражения соседствующих с ней здоровых тканей необходимо столь тщательное, вплоть до долей миллиметра, планирование процедуры.

Стереотаксическая лучевая терапия SBRT нередко эффективна при рецидиве опухолей, в то время как классические радиотерапевтические методы в подобных случаях чаще всего безрезультатны. Кроме того, она показана, если:

• опухоль расположена в труднодоступной для хирургического лечения зоне
• проведение операции невозможно из-за сопутствующих заболеваний или отказа пациента
• опухоль соседствует с жизненно важными анатомическими структурами
• при воздействии на опухоль нельзя исключить движения, например, дыхательные

Наилучший эффект от стереотаксической лучевой терапии SBRT получают у пациентов с первичными и метастатическими не слишком многочисленными (не более 3-5 очагов) опухолями размером до 5-6 см. Чаще всего это опухоли:

• легких
• лимфатических узлов
• печени
• почек
• предстательной железы
• позвонков и околопозвоночных тканей
• поджелудочной железы

Проведение стереотаксической лучевой терапии SBRT противопоказано, если:

• имеются общие противопоказания к радиотерапии - раковая кахексия, выраженная анемия, угнетение выработки лейкоцитов, аутоиммунное заболевание, декомпенсация тяжелых заболеваний внутренних органов - сердца, легких, печени, почек, серьезные осложнения опухолевого процесса (например, кровотечение)
• опухоль радиорезистентна, то есть нечувствительна к рентгеновскому излучению
• опухоль не имеет четких границ и инфильтрирует (пронизывает) окружающие ткани. В связи с критическим падением мощности радиоактивного пучка на границе облучаемой зоны в подобных случаях невозможно обеспечить полноценное воздействие на клетки опухоли и сберечь здоровые структуры в приграничной области

Обычно проводят от одного до пяти сеансов продолжительностью в 30-60 минут. Большая мощность радиоактивного потока позволяет за короткий срок подавить опухолевый очаг, в то время как традиционная радиотерапия продолжается несколько недель и даже месяцев. Классическая методика не позволяет воздействовать одномоментно высокими дозами из-за выраженного общего негативного влияния излучения на организм.

Преимущества стереотаксической лучевой терапии SBRT:

• Высокоэффективная радиотерапевтическая методика, часто не уступающая хирургическим методам
• Непродолжительный курс лечения
• Минимальное вовлечение здоровых тканей и незначительные побочные проявления
• Может применяться после неэффективного курса классического внешнего облучения
• Позволяет практически сразу вернуться к обычному образу жизни, не требует длительной реабилитации

Известно, что основными методами лечения различных злокачественных новообразований являются хирургический, лекарственный, лучевой и их сочетание. При этом операция и облучение считаются методами локального воздействия на опухоль, а лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная терапия, гормонотерапия, иммунотерапия) - системным. Ассоциация онкологов во всем мире проводит различные многоцентровые исследования, призванные ответить на вопрос: «Какому методу или их сочетанию следует отдать предпочтение в различных клинических ситуациях?» В целом, все эти исследования преследуют одну цель - увеличить продолжительность жизни больных с онкопатологией и улучшить ее качество.

Пациент должен быть проинформирован лечащим врачом о различных способах лечения, включая альтернативное воздействие. Например, больным ранним раком легкого с тяжелой сопутствующей патологией и абсолютными противопоказаниями к операции, вместо хирургического лечения можно предложить облучение новообразования (стереотаксическая лучевая терапия), так называемое, лечение рака без операции. Или, например, при определенных показаниях у больных раком печени, предстательной железы. Активно и успешно используется стереотаксическая лучевая терапия вместо операции при опухолях головного мозга, тем самым значительно снижая риск послеоперационных осложнений и ускоряя реабилитацию пациентов после лечения. В центре «ОнкоСтоп» решение о проведении лучевой терапии (ЛТ), как самостоятельного варианта, так и в составе комплексного лечения, принимается консилиумом специалистов.

Радиотерапия (radiotherapy) планируется с учетом ниже перечисленных факторов. Во-первых, это основной диагноз, т.е. локализация злокачественной опухоли и степень ее распространения в окружающие ткани и отдаленные органы. Во-вторых, это степень злокачественности, наличие лимфоваскулярной инвазии и других прогностических и предиктивных факторов, которые определяются при морфологическом, иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом исследованиях. В-третьих, это наличие предшествующего лечения и его эффективность. И в четвертых, это, безусловно, общее состояние пациента, возраст, наличие и степень коррекции сопутствующей патологии и ожидаемая продолжительность жизни больного.

Действие лучевой терапии основано на ионизирующем облучении определенной зоны потоком частиц, которые способны повреждать генетический аппарат (ДНК) клетки. Особенно это выражено у активно делящихся клеток, так как они наиболее восприимчивы к повреждающим факторам. Происходит нарушение функций и жизнедеятельности раковых клеток, что в свою очередь останавливает их развитие, рост и деление. Таким образом, в результате радиотерапии злокачественная опухоль уменьшается в размерах вплоть до полного исчезновения. К сожалению, здоровые клетки, которые располагаются по периферии новообразования, также могут входить в зону облучения в разном объеме (в зависимости от вида используемой радиотерапии), что впоследствии отражается на степени их повреждения и развития побочных эффектов. После лечения или в перерывах между сеансами облучения здоровые клетки способны восстанавливать свои радиационные повреждения, в отличие от опухолевых.

Лечение рака строго сфокусированными лучами (например, при проведении стереотаксической лучевой терапии) помогает избежать этих нежелательных последствий. Данная методика доступна в центре лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп». Стереотаксическая лучевая терапия в целом хорошо переносится пациентами. Тем не менее, при ее назначении необходимо соблюдать некоторые рекомендации по образу жизни, так как они позволяют снизить риск побочных эффектов и улучшить качество жизни.

Виды лучевой терапии

Существуют несколько классификаций лучевой терапии. В зависимости от того, когда назначается радиотерапия, она подразделяется на: неоадъювантную (до операции), адъювантную (после операции) и интраоперационную. Целями неоадъювантного облучения являются уменьшение размеров опухоли, достижение операбельного состояния, снижение риска метастазирования по сосудам кровеносной и лимфатической системы в лимфатические узлы и отдаленные органы (например, при раке молочной железы, раке прямой кишки). Адъювантное облучение направлено на минимизацию риска возникновения местных рецидивов опухоли (например, при раке молочной железы, злокачественной опухоли головного мозга, кости). В каждом конкретном случае целесообразность назначения радиотерапии определяется индивидуально.

При выборе способа доставки дозы излучения радиотерапевт оценивает в первую очередь локализацию опухоли, ее размер, близость сосудов, нервов, критических органов. В связи с этим существуют 3 способа подведения дозы :

1. Дистанционная лучевая терапия - используется внешний источник излучения (например, линейный ускоритель), который направляет на новообразование радиационные пучки.
2. Контактная (брахитерапия) - радиоактивные источники (например, радиоактивные зерна) размещаются внутри (при раке предстательной железы) или рядом с опухолью.
3. Системная лучевая терапия - пациент получает радиоактивные лекарственные препараты, которые распределяются по системному кровотоку и воздействуют на опухолевые очаги.

Рассмотрим каждый из этих видов радиотерапии более подробно.

1. ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При дистанционной лучевой терапии на опухоль через кожу направляется один или несколько пучков ионизирующего излучения (генерируются линейным ускорителем), которые захватывают саму опухоль и рядом расположенные ткани, уничтожая клетки внутри основного опухолевого объема и клетки, рассеянные вблизи него. Облучение линейным ускорителем обычно проводится 5 раз в неделю, с понедельника по пятницу, на протяжении нескольких недель.

* Аппарат для проведения дистанционного лучевого лечения: линейный ускоритель Varian TrueBeam

ТРЕХМЕРНАЯ КОНФОРМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (3D-CRT)

Как известно, организм каждого пациента уникален и опухоли также неодинаковы по форме, размеру и локализации. При трехмерной конформной лучевой терапии возможно учитывать все эти факторы. В результате использования этой методики наведение пучка становится точнее, а прилежащие к опухоли здоровые ткани получают меньше радиации и быстрее восстанавливаются.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С МОДУЛЯЦИЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ПУЧКА

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) - это особый вид трехмерной конформной лучевой терапии, при котором можно еще больше снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани рядом с опухолью при условии точной адаптации пучка излучения к форме новообразования. Облучение на линейном ускорителе с использованием IMRT позволяет разбить каждый пучок на множество отдельных сегментов, при этом интенсивность излучения в пределах каждого сегмента регулируется индивидуально.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Лечение лучевой терапией под визуальным контролем (IGRT) - это тоже конформное облучение опухоли, при котором для наведения пучка ежедневно используются методы визуализации (например, компьютерная томография, ультразвуковое или рентгенологическое исследование), проводимые непосредственно в каньоне (специальное помещение, в котором происходит лечение) перед каждой процедурой. В связи с тем, что между сеансами облучения линейным ускорителем опухоль может смещаться (например, в зависимости от степени наполнения полого органа или в связи с дыхательными движениями), IGRT позволяет более точно «прицеливаться» в опухоль, сберегая окружающие здоровые ткани. В некоторых случаях врачи имплантируют в опухоль или близлежащие ткани маленький маркер, чтобы лучше визуализировать мишень облучения.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Стереотаксическая лучевая терапия - особый метод лечения, позволяющий подводить высокую дозу ионизирующего излучения с субмиллиметровой точностью, в отличие от классической лучевой терапии (вышеописанные методики). Это позволяет эффективно и безопасно облучать опухоли, различные по локализации и размерам (даже самые маленькие очаги), и сохранять от повреждающего действия радиации окружающие здоровые ткани. Кроме того, стереотаксическая лучевая терапия может использоваться для повторного облучения. Эффект от терапии оценивается через 2-3 месяца после ее завершения. Все это время доктор активно наблюдает за состоянием здоровья пациента.

Интересный факт: стереотаксическая лучевая терапия впервые была разработана для однократного облучения опухолей головного мозга, что называется стереотаксической радиохирургией (SRS). Кроме онкопатологий, радиохирургию можно применять в лечении доброкачественных опухолей (например, менингиома, невринома слухового нерва) и определенных неопухолевых неврологических состояний (например, невралгия тройничного нерва, не поддающаяся консервативным методам лечения). Эта методика облучения большинству людей известна под названием «Гамма Нож», «КиберНож» .

* Установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга: Гамма-нож (Gamma Knife)

Лечение опухолей вне черепа (экстракраниальных локализаций) называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT), обычно реализуется за несколько сеансов, используется при раке легкого, печени, поджелудочной железы, предстательной железы, почки, опухолях спинного мозга, скелета. В целом, применение стереотаксической лучевой терапии в лечении различных онкопатологий открывает новые возможности.

* Аппарат для проведения стереотаксической лучевой терапии новообразований любых локализаций: КиберНож (Accuray CiberKnife)

Лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии на современном роботизированном аппарате «КиберНож» доступно в центре лучевой терапии «Онкостоп».

ПРОТОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Протонная терапия является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используются протоны. Физические свойства пучка протонов позволяют радиотерапевту более эффективно снижать дозу радиации в близко расположенных к опухоли нормальных тканях. Имеет узкий спектр применения (например, при опухолях головного мозга у детей).

* Аппарат для проведения протонной лучевой терапии: Varian ProBeam

НЕЙТРОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Нейтронное облучение также является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используется нейтронное излучение. В клинической практике широко не используется.

2. КОНТАКТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (БРАХИТЕРАПИЯ)

Контактная ЛТ подразумевает временное или постоянное размещение радиоактивных источников внутри опухоли или в непосредственной близости от нее. Существует две основные формы брахитерапии - внутриполостная и внутритканевая. При внутриполостной лучевой терапии радиоактивные источники размещаются в пространстве рядом с опухолью, например, в канале шейки матки, влагалище или трахее. При внутритканевом лечении (например, рака предстательной железы) радиоактивные источники устанавливаются непосредственно в ткани (в предстательную железу). Ещё один вариант брахитерапии - это аппликационная форма, когда источники размещаются на поверхности кожи в специальные индивидуально адаптированные аппликаторы (например, для лечения рака кожи). Брахитерапия может быть назначена как изолированно, так и в комбинации с наружным облучением.

В зависимости от методики контактной ЛТ, ионизирующее излучение может подводиться с высокой мощностью дозы (high dose rate, HDR) или низкой (low dose rate, LDR) . При высокодозной брахитерапии источник излучения размещается в опухоль временно посредством (тонкой) трубки - катетера. Установка катетера - это хирургическая манипуляция, требующая анестезии. Курс лечения обычно реализуется за большое количество сеансов (фракций), в режиме 1-2 раза в день или 1-2 раза в неделю. При низкодозной брахитерапии радиоактивные источники могут устанавливаться в опухоль временно или постоянно, что также требует хирургического пособия, анестезии и кратковременного пребывания в стационаре. Пациенты, которым установлены постоянные источники, в первое время после облучения ограничены в своей повседневной жизни, однако со временем восстанавливаются и возвращаются к прежнему ритму.

“Зерно” с радиоактивным материалом, вживляемых в опухоль при брахитерапии

СИСТЕМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

В некоторых клинических случаях пациентам назначается системная лучевая терапия, при которой радиоактивные препараты вводятся в кровоток и затем распределяются по всему организму. Их можно вводить через рот (радиоактивные таблетки) или через вену (внутривенное введение). Например, капсулами радиоактивного йода (I-131) лечатся некоторые виды рака щитовидной железы. Внутривенное введения радиоактивных препаратов эффективно при лечении боли, обусловленной наличием костных метастазов, например, при раке молочной железы.

Стадии терапии

Различают несколько этапов ЛТ: подготовительный (предлучевой), лучевой и восстановительный (постлучевой). Рассмотрим более подробно каждый этап терапии.

Подготовительная стадия

Подготовительная стадия начинается с первичной консультации радиотерапевта , который определяет целесообразность проведения лучевой терапии и выбирает методику. Следующим шагом является разметка опухоли, расчет дозы радиоактивного облучения и его планирование , в котором участвует радиотерапевт, медицинский физик и рентгенолаборант. При планировании лучевой терапии определяются область облучения, разовая и суммарная дозы радиации, максимум ионизирующего излучения, который приходится на опухолевую ткань и окружающие ее структуры, оценивается риск побочных эффектов. При необходимости выполняется маркирование опухоли (т.е. в нее имплантируются специальные маркеры), помогающее в дальнейшем отслеживать ее при дыхании. В некоторых случаях разметка границ облучения осуществляется специальным маркером, который нельзя стирать с кожи до завершения лечения. Если разметка стерлась в результате неосторожного обращения или после гигиенических процедур, то ее следует обновить под контролем лечащего врача. Перед лечением необходимо защищать кожу от прямого попадания солнечных лучей, не использовать косметику, раздражающие вещества, антисептики (йод). При кожных заболеваниях, аллергических проявлениях целесообразна их коррекция. При планировании облучения опухолей головы и шеи необходимо вылечить больные зубы и заболевания полости рта (например, стоматит).

Лучевой период

Непосредственно сам процесс облучения сложный, и проводится согласно индивидуальному плану лечения. Он состоит из фракций (сеансов) ЛТ. Длительность и расписание фракций облучения индивидуальна в каждом случае, и зависит только от плана, который был составлен специалистами. Например, при стереотаксической радиохирургии лечение составляет одну фракцию, а при дистанционной лучевой терапии курс длится от одной до нескольких недель и осуществляется в течение недели пять дней подряд. Затем следует два дня перерыва для восстановления кожных покровов после проведенного облучения. В некоторых случаях, суточную дозу радиотерапевт разделяет на 2 сеанса (утром и вечером). Облучение проходит безболезненно в специальном помещении - каньоне. Перед лечением проводится подробный инструктаж техники безопасности. Во время терапии пациент должен находится в каньоне в неподвижном состоянии, дышать ровно и спокойно, с больным поддерживается двусторонняя связь посредством громкоговорителя. Оборудование во время сеанса лечения может создавать специфический шум, что является нормальным и не должно пугать пациента.

*Каньон Центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп»

На протяжении всего курса лечения необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

1. Рацион питания должен быть сбалансированным и обогащенным витаминами и минералами.
2. Нужно пить 1,5 - 2,5л. очищенной негазированной воды. Можно пить свежие и консервированные соки, компоты и морсы. Минеральная вода с повышенным содержанием солей (Ессентуки, Нарзан, Миргородская) принимается только по рекомендации врача и при отсутствии противопоказаний. В некоторых случаях данные напитки способствуют уменьшению чувства тошноты.
3. Прекратить употребление спиртосодержащих напитков и курение.
4. Тщательно следить за состоянием облученной кожи. Не носите обтягивающие вещи, отдайте предпочтение свободной одежде из натуральных тканей (лен, бязь, поплин, хлопок).
5. Зоны облучения лучше держать открытыми, при выходе на улицу их нужно защищать от попадания солнечных лучей и атмосферных осадков.
6. При возникновении покраснений, сухости, зуда кожи, избыточного потоотделения не стоит заниматься самолечением, а сразу сообщите об этом лечащему врачу.
7. Соблюдайте сбалансированный режим дня (прогулка на свежем воздухе, легкие гимнастические упражнения, сон не менее 8 часов в сутки).

Особенности лучевой терапии опухолей различных локализаций

При раке молочной железы лучевая терапия используется после органосохраняющего хирургического вмешательства или после мастэктомии по показаниям (наличие метастатических регионарных лимфатических узлов, опухолевые клетки в краях операционного материала и др.). Используемая дистанционная радиотерапия в этих случаях имеет цель элиминировать (уничтожить), возможно оставшиеся в ране опухолевые клетки, тем самым снижая риск локального рецидива. При местно-распространенном раке молочной железы облучение может быть назначено и до хирургического лечения с целью достижения операбельного состояния. Во время лечения женщин могут беспокоить такие жалобы, как утомляемость, отечность и изменение цвета кожи молочной железы (так называемое «бронзирование»). Однако, эти симптомы обычно исчезают сразу или в течение 6 месяцев после завершения лучевой терапии.

При лечении рака прямой кишки активно используют лучевую терапию до операции, поскольку она позволяет уменьшить объем операции и снизить риск метастазирования опухоли в дальнейшем (во время хирургического вмешательства и после него). Сочетание облучения и химиотерапии приводит к увеличению эффективности терапии этой категории пациентов.

При раке женских половых органов применяется как дистанционное облучение органов малого таза, так и брахитерапия. Если при I стадии рака шейки матки лучевая терапия может назначаться по определенным показаниям, то при II, III, IVA стадиях облучение совместно с химиотерапией является стандартом лечения этой когорты больных.

Восстановительный (постлучевой) период

Постлучевой период начинается сразу после окончания облучения. В большинстве случаев пациенты активно не предъявляют жалобы и чувствуют себя относительно удовлетворительно. Однако некоторых больных могут беспокоить побочные эффекты, которые различаются по степени своей выраженности в каждом конкретном случае. При появлении нежелательных реакций необходимо сразу обратиться к врачу.

Восстановительный период (реабилитация) заключается в соблюдении щадящего режима дня и полноценного питания. Важное значение имеет эмоциональный настрой больного, помощь и доброжелательное отношение к нему близких людей, правильное соблюдение предписанных рекомендаций (контрольное обследование).

Усталость при облучении обусловлена повышенным уровнем энергозатрат и сопровождается различными метаболическими изменениями. Поэтому, если пациент активно работает, то ему лучше перейти на легкий труд или уйти в отпуск для восстановления сил и здоровья.

После завершения курса лучевой терапии необходимо регулярно посещать врача для контроля за состоянием здоровья и оценки эффективности лечения. Динамическое наблюдение осуществляется онкологом в районной поликлинике, онкодиспансере, частной клинике по желанию больного. В случае ухудшения состояния здоровья, развития болевого синдрома, появлении каких-либо новых жалоб, связанных, например, с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, повышением температуры тела, следует обращаться к врачу, не дожидаясь очередного запланированного визита.

Особую роль играет правильный уход за кожей, которая легко поддается повреждающему действию радиации (особенно при дистанционной лучевой терапии). Необходимо часто пользоваться питательным жирным кремом, даже в отсутствии признаков воспаления и ожога кожного покрова. В период облучения и после него нельзя посещать бани или ванны, пользоваться жесткими мочалками, скрабами. Лучше принимать душ и использовать мягкие питательные и увлажняющие косметические средства.

Многие считают, что пациенты, перенесшие лучевую терапию, могут сами излучать радиацию, поэтому им целесообразно минимизировать общение с окружающими людьми, особенно с беременными женщинами и детьми. Однако, это заблуждение. Облученные больные не представляют опасности для окружающих. Не стоит отказываться по этой причине и от интимных отношений. При изменении состояния слизистых оболочек половых путей и возникновении неприятных ощущений следует рассказать об этом врачу, он подскажет, как с этим бороться.

Некоторые больные испытывают стресс, в связи с чем необходимо правильно организовать свой досуг: кино, театр, музеи, выставки, концерты, встреча с друзьями, прогулки на свежем воздухе и различные общественные мероприятия на ваш выбор.

Лучевые реакции

Все побочные эффекты можно разделить на 2 вида: общие и местные. К общим побочным эффектам относятся усталость, слабость, изменение эмоционального фона, выпадение волос, ухудшение состояния ногтей, снижение аппетита, тошнота и даже рвота (более характерные при облучении опухолей головы и шеи), а также изменения в костном мозге, обусловленные облучением костной ткани. В результате этого нарушается главная функция костного мозга - кроветворение, что проявляется снижением количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. Очень важно регулярно сдавать клинический анализ крови, чтобы выявить эти изменения и вовремя назначить соответствующую медикаментозную коррекцию или приостановить процесс облучения до нормализации показателей крови. Однако, в большинстве случаев после завершения курса лучевой терапии эти симптомы проходят самостоятельно, не требуя никакой коррекции. К местным осложнениям лучевой терапии относят:

Лучевые повреждения кожи, такие как покраснение (со временем оно проходит, иногда оставляя после себя пигментацию), сухость, зуд, жжение, шелушение в зоне облучения. При правильном уходе кожные покровы восстанавливаются в течение 1-2 месяцев после лучевой терапии. В ряде случаев при выраженном лучевом повреждении развиваются ожоги разной степени выраженности, которые впоследствии могут инфицироваться.

Инфекционные осложнения, риск их возникновения повышается при сахарном диабете, наличии сопутствующей патологии кожи, при высокой дозе радиации, светлом типе кожи.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо строго соблюдать предписанные рекомендации лечащего врача и правильно осуществлять уход за кожей.

Лучевые повреждения слизистой оболочки облучаемой области. Например, при облучении опухолей головы и шеи возможно повреждение слизистой полости рта, носа, гортани. В связи с этим, пациентам необходимо соблюдать некоторые правила:

• отказаться от курения, алкоголя, раздражающей (горячей и острой) пищи;
• использовать мягкую зубную щетку и аккуратно чистить зубы;
• полоскать полость рта отваром ромашки или другими растворами (антисептиками) согласно рекомендациям лечащего врача.

При лучевом лечении опухолей прямой кишки может появиться склонность к запорам, примесь крови в кале, боль в области ануса и животе, поэтому важно соблюдать диету (исключить «закрепляющие» продукты).

При облучении органов малого таза больные могут предъявлять жалобы на расстройство мочеиспускания (болезненность, жжение, затруднение мочеиспускания).

Осложнения со стороны дыхательной системы: кашель, затрудненное дыхание, болезненность и отек кожи грудной стенки. Может наблюдаться при лучевой терапии опухолей грудной клетки, легкого, молочной железы.

О любом ухудшении самочувствия, появлении вышеперечисленных изменений, необходимо проинформировать об этом лечащего врача, который назначит соответствующее сопроводительное лечение согласно выявленным нарушениям.

В целом, лучевая терапия в большинстве случаев переносится пациентами хорошо, и после нее больные быстро восстанавливаются. Облучение является важным этапом в комплексном лечении злокачественных новообразований, позволяя с еще большей эффективностью воздействовать на опухоль, что в свою очередь приводит к увеличению продолжительности жизни больных и повышению ее качества.

Специалисты центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» успешно владеют всеми видами дистанционной лучевой терапии, включая стереотаксическую, и бережно заботятся о здоровье своих пациентов.