Существует ли трудотерапия для больных стационаров. Трудотерапия

Трудовая терапия-активный лечебный метод восстановления либо компенсации утраченных функций при помощи разумной работы, направленной на создание полезного продукта. Трудотерапия как метод реабилитации известна с давних времен. Еще К. Гален рекомендовал гимнастику и занятия определенными видами труда при ожирении, общей слабости, нарушениях движений в суставах. Трудотерапия является эффективным методом лечения, что связано с её особенностями: целенаправленностью совершаемых в процессе труда движений, результативным характером деятельности больного, возможностью привнесения в процесс труда элементов творчества. Выделяют несколько сторон общего лечебного воздействия труда: стимуляцию жизненных процессов и повышение сопротивляемости организма и личности болезни; отвлечение от болезненных переживаний; укрепление интелектуально-волевых качеств в соответствии с условиями и требованиями реальности; повышение психического тонуса больного, освобождение его от чувства своей неполноценности и ущербности; восстановление связи больного с коллективом [Каптелин А.Ф., Ласская Л.A., 1979J.
Сосредоточив внимание на результатах труда, больной лучше преодолевает боязнь болевых ощущений, смелее выполняет заданные движения, что увеличивает лечебный эффект метода. Однако трудотерапия дает эффект только в том случае, когда труд целесообразен, а выполняемая работа приносит практические результаты. Не всякое привлечение больного к труду может считаться лечебным или полезным. Ch. Haerlin выделяет следующие признаки «труда без терапии»: отсутствие оплаты или несоответствие её объему труда больного; подчинение работы лишь хозяйственным нуждам лечебного учреждения, а не задачам реабилитации; недифференцированность и многолетняя стабильность характера работы, отсутствие ориентации больных на их будущую профессиональную деятельность.
Основными показаниями для применения трудовой терапии служат расстройства двигательной функции (ограничение амплитуды движений в суставах, снижение силы и тонуса мышц, нарушение координации движений), возникающие вследствие травм, воспалительных процессов, заболеваний и травм периферических нервов, черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, мозгового инсульта, детского церебрального паралича и пр. Особую ценность приобретает трудотерапия в реабилитации больных с патологией верхней конечности, так как упражнения ЛФК не могут полностью воспроизвести сложные движения, необходимые для выполнения бытовых и трудовых актов, совершаемых человеком [Голубкова Р.А., 1972].
Рациональное использование трудовых операций не только ускоряет восстановление мышечной силы, нормального объема движений в суставах, координации, но и приспосабливает человека к труду, развивая остаточные возможности нарушенных функций.
Трудотерапия противопоказана при обострении основного заболевания, злокачественных новообразованиях, общем тяжелом состоянии больного, склонности к кровотечениям.
К общим принципам назначения трудовой терапии относятся: раннее начало, индивидуальность, строгая дозированность воздействия, комплексное применение в сочетании с другими методами лечения, в строгом соответствии с характером повреждения, сроком после травмы и течением репаративного процесса.
Общая методика применения трудовой терапии определяется характером наблюдающихся у больных нарушений и основана на точном биомеханическом анализе выполняемых трудовых операций. Выбор конкретной работы зависит от основного заболевания, локализации нарушений подвижности, тяжести поражения, возраста, пола, общего состояния больного. После травмы в период иммобилизации конечности больному предлагают выполнять облегченные трудовые операции преимущественно неповрежденной рукой и за счёт движений в суставах пораженной конечности, которые не подверглись иммобилизации. В дальнейшем применяют увеличение объема движений в травмированной конечности и выполнение работ, требующих большего мышечного усилия.
У больных с патологией нервной системы необходимо строго дифференцировать подбор трудовых операций в соответствии с характером нарушений движения, их выраженностью, преимущественной локализацией. В связи с тем, что у больных с поражением нервной системы быстро развивается утомление, в процессе трудотерапии следует тщательно дозировать физическую нагрузку.
Е.А.Богданов подразделяет трудотерапию на 3 периода: 1 период - начальный, соответствует периоду ознакомления больного с элементами предстоящих трудовых операций и практическим освоением их, основывается на физических возможностях больного и психологической подготовленности к труду. В этом периоде требуется наибольшее внимание к больному со стороны врача-трудотерапевта и со стороны инструктора-методиста. 2 период - активной трудотерапии с производством готового продукта или полуфабриката, с выполнением предусмотренных плановых заданий. Продолжительность занятий увеличивается до 45 мин. - 1 часа. Подбор выполняемых больным операций производится с учетом воздействия на дефекты при движениях и контролируется измерением динамики амплитуд движений в суставах, динамометрией. 3 период - заключительный, период интенсификации нагрузок, «врабатывания» в трудовые нагрузки, близкие к производственным. В этом периоде врач-трудотерапевт на основании переносимости больным нагрузок и выполняемой работы, определяет подготовленность его к обычной, свойственной данному больному трудовой деятельности и свидетельствует о завершении лечения. Ежедневная продолжительность занятий в этом периоде - 2 часа и более.
Исходя из поставленных целей и задач, решаемых в процессе реабилитации, трудотерапия может быть:
1. Лечебно-тренирующей, цель которой - восстановить нарушенную функцию поврежденного сегмента. Она направлена на тренировку мышечной силы, нормализацию объема движений в суставах, восстановление координации движений и нарушенных схватов. Кроме того, лечебно-тренирующая трудотерапия может обладать комплексным воздействием на все нарушенные функции травмированного сегмента.
2. Психотерапевтической, цель которой - отвлекающее воздействие труда на пациента при длительном пребывании его в больничных условиях.
3. Обучающей (или с элементами переобучения), ставящая своей целью обучение или переобучение пострадавшего (инвалида) новой профессии, исходя из остаточных функциональных возможностей поврежденной конечности.
В зависимости от форм проведения, используемых методик и оборудования выделяют клиническую (проводится без учета основной профессии больного) и индустриальную трудотерапию (предусматривает использование труда в условиях, максимально приближенных к профессии пациента).
Клиническая трудотерапия, в зависимости от имеющихся в реабилитационном учреждении условий (материально-техническая база, соответствующие специалисты), применяется в различных видах (рис. 3.24) - от элементарных трудовых процессов с облегченной нагрузкой (картонажные работы, наматывание ниток, изготовление изделий из поролона, марли др.) до вырабатывающих тонкую координацию движений пальцами (работа на пишущей машинке, компьютере, лепка, плетение, вязание и т.д.). Наиболее широкое распространение получили столярные работы, шитье, переплетные работы, гончарные работы, макраме, ковроткачество, флористика, плоскостная лепка, аппликация тканью, бумагой, соломкой, вязание, шитье, вышивка. При этом непременным условием успешного применения клинической трудотерапии является адекватность тренирующего воздействия используемых методик функциональному состоянию поврежденного сегмента. Среди наиболее часто применяемых трудовых операций (либо их технологических составляющих), выделяют:
1. Операции, направленные преимущественно на увеличение объема движений в суставах пальцев, лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. К ним относятся: ковроткачество, работа с ножовкой, лобзиком, напильником, молотком, вязание, макраме, вышивание, отдельные элементы флористики, лепки, аппликации и шитья.
2. Операции, направленные на тренировку координации (требующие тонких дифференцированных движений) и захватов кисти (копчиковый, боковой, силовой, шаровой, кулачный). Это нанесение рисунка при ковроткачестве, плоскостной лепке, аппликации бумагой, вышивка и шитье, флористика, аппликация соломкой, вязание, макраме, столярные работы.
3. Операции, позволяющие тренировать мышечную силу (все виды используемой трудотерапии). Для выполнения трудовой операции больному с деформированными суставами пальцев и отсутствием полноценного пальцевого захвата предлагают пользоваться рабочими инструментами с измененной соответствующим образом ручкой или снабженной специальной, удобной для захвата насадкой либо фиксирующим ремнем.

Клиническая трудотерапия в большей степени обладает положительным психотерапевтическим действием, чем лечебно-тренирующим эффектом. Следует отметить, что клиническая трудотерапия может быть использована и для решения различных практических нужд данного реабилитационного учреждения (изготовление марлевых повязок, канцелярские и переплетные работы и т.д.).
Индустриальная трудотерапия в оптимальном варианте направлена на восстановление временно утраченных и образованию новых рабочих навыков. Помимо чисто лечебных целей, производственная трудотерапия имеет значение для последующего трудоустройства инвалидов. Целесообразность применения такого вида трудотерапии определяется несколькими обстоятельствами:
- в условиях привычной работы, основанной на закрепившемся динамическом стереотипе, особенно быстро происходят процессы восстановления и компенсации;
- четкое выполнение знакомой операции, связанной с прошлой профессиональной деятельностью больного, вызывает положительные эмоции;
- производственная трудотерапия помогает правильно оценить трудовые возможности пациента, что необходимо для определения его социального прогноза.
Индустриальная трудотерапия проводится в условиях, близких к производственным. В нашей стране впервые внедрена на Горьковском автозаводе [Гринвальд И.М., Щепетова О.Н., 1986], в настоящее время применяется также в Центре реабилитации текстильщиков (г. Иваново). В процессе ее проведения, наряду с другими методами восстановительного лечения, могут использоваться элементы и процессы профессионального труда, специально сконструированное оборудование и инструменты, с помощью которых одновременно создается товарный продукт в экономически ощутимом объеме. Используемое при этом модернизированное промышленное оборудование имеет специальные приспособления, которые позволяют придать усилиям и движениям больного специфический, целенаправленный характер с учетом конкретного дефекта. Для осуществления целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия трудовых операций в используемое оборудование и инструменты вводятся различные дозирующие и нагружающие устройства. Подобное переоборудование системы управления станком превращает его, по сути, в механотерапевтические и гимнастические снаряды. С их помощью осуществляется основная задача реабилитации - целенаправленная двигательная терапия. Специально сконструированные ручки и рычаги управления к станкам, пневматическим и механическим приспособлениям, а также специальная организация рабочих мест позволяют целенаправленно тренировать различные виды движений в заданном темпе, с дозированным сопротивлением, в статическом и динамическом режимах. Изменения, вносимые в конструкцию промышленного оборудования или организацию рабочих мест, создают оптимальные условия как для усиления целенаправленного воздействия трудового движения, так и для облегчения работы больным с ограниченными двигательными возможностями.
Принципы конструирования оборудования для реализации этих задач включают:
- возможность тренировать любые сегменты поврежденной конечности;
- строго дозировать динамические и статические нагрузки;
- обеспечить такие дополнительные условия, которые позволяют выполнять производственные операции функционально неполноценной конечностью.
Возможность тренировки правой или левой руки в процессе трудотерапии может быть достигнута за счет модернизации системы управления станком или приспособлением. Конструкция обычного заводского оборудования (пневматических и механических приспособлений, настольных и вертикальных сверлильных станков) открывает широкие возможности для его использования в восстановительном лечении за счёт модернизации системы управления без изменения основного производственного назначения этого оборудования. Устанавливая ручки или рычаги управления для правой или левой конечности, можно сделать управление оборудования универсальным и использовать его для целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия на любой сегмент (рис. 3.25).
На ручки или рычаги управления станком и приспособлением устанавливаются насадки и рукоятки различного диаметра и формы. Они, с одной стороны, позволяют выполнять производственную операцию функционально неполноценной кистью, а с другой - служат лечебно-тренирующим целям. С их помощью может тренироваться любой соответствующий схват поврежденной кисти (шаровой, щипковый, цилиндрический). Изменение формы и диаметра рукоятки в процессе реабилитации является дополнительным тренирующим моментом, стимулирующим функцию кисти при выполнении производственной операции.

Для осуществления целенаправленного лечебно-тренирующего воздействия трудовых операций используется принцип введения в оборудование и инструменты различных дозирующих устройств. Включение в систему управления пружин, противовесов и специальных устройств, градуированных по тяжести, дает возможность дозировать нагрузку в зависимости от функционального состояния поврежденного органа и стадии восстановительного лечения.
В конструкцию системы управления станком или приспособлением можно заложить препятствие рабочему ходу ручки или рычага управления. Больному необходимо снять это препятствие, чтобы обеспечить рабочий ход оборудованию. При этом осуществляется не только разработка движений в суставах поврежденного сегмента, но и тренировка мышц в изотоническом режиме. Продолжительность статического напряжения мышц равна времени, необходимому для обработки детали.
Дозирование нагрузок на поврежденную руку обеспечивается благодаря применению при выполнении производственной операции специальных «нагружающих» и «разгружающих» устройств, градуированных по тяжести. «Разгружающие» устройства используются для уменьшения нагрузки на поврежденную руку в процессе выполнения трудовой операции. Они предназначены для подвешивания (поддерживающая функция) больной конечности в удобном для неё положении. Эти приспособления могут иметь вид подвесок на кронштейне для иммобилизированной конечности или специальных антигравитационных устройств, с помощью которых обеспечивается фиксированное рабочее положение повреждённой руки.
Применение трудотерапии в общем комплексе реабилитационных мероприятий позволяет улучшить клинико-функциональные исходы лечения, снизить сроки врсменой нетрудоспособности, возвратить пострадавшего к общественно-полезному труду, что особенно важно в современных экономических условиях.

Литература

1. Аулик И.В.Определение физической работоспособности в клинике и спорте. - М.. Медицина, 1990.
2. Богданов Е.А. Восстановительное лечение последствий повреждений и заболеваний кисти II Ортопедия, травматология и протезирование, 1983. - № 9. - С. 63-68.
3. Вогралик В.Г, Вогралик М.В. Пунктурная рефлексотерапия. -Горький: Волго-Вятское изд., 1988.
4. Танеев П.П. Пластмассовые шины для предплечья и кисти //Хирургия, 1961. - № 5. - С. 130-131.
5. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов-на-Дону: Изд-во Рост. Унив-та. - 3-е изд., 1990.
6. Голубкова Р.А. Методика применения лечебной физкультуры в сочетании с трудотерапией при переломах костей кисти и пальцев. - Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1972.
7. Гойденко B.C., Ситель А.Б., ГалановВ.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1988.
8. Гольдблат Ю.В. Дифференцированная комплексная восстановительная терапия постинсультных больных с двигательными нарушениями: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Л., 1973.
9. Грабовой А.Ф., Гришко А.Я., Швец А.И., Родичкин В.А. Блокады в системе комплексного лечения травм верхних и нижних конечностей // Воен-мед. журн. - 1986. - №Nfi 8, 11, 12. - С. 56-58, 50-52, 49-50.
Ю.Гринвальд И.М., Щепетова О.Н. Реабилитация больных и инвалидов на промышленных предприятиях. - М.: Медицина, 1986.
11 .Добровольский В.К. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. - М: Медицина, 1986.
12. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. - М: Медицина, 1981.
ІЗ. Зулкарнеев Р.А. Болезненное плечо, плечелопаточный периартрит и синдром плечо-кисть. - Казань: Изд-во Казан, унив- та, 1979.
14. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. // Клиническая психиатрия: в двух томах - М.: Медицина, 199. - Т.2.
15. Каптелин А.Ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и ортопедии. - М.: Медицина, 1979.
16. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М: Медицина, 1988.
17. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокорое Е.С. и др. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. - Новосибирск, 1983.
18. Кондратенко B.T., Донской Д.И. Общая психотерапия // Минск: Наука и техника, 1993.
19. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Магдиев Д.А. Борьба с болью при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1996.
20. Кукушкина Т.Н., Докиш Ю.М., Чистякова Н.Р. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность. - Л.: Медицина, 1981.
21. Курортология и физиотерапия: в 2-х томах /Под ред. В.М.Боголюбова. - М.: Медицина, 1985.
22. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. - М.: Наука, 1986.
23. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки.София: Медицина и физкультура, 1981.
24. Нечушкин А.И., Гайдамакина A.M. Стандартный метод определения тонуса вегетативной нервной системы в норме и патологии // Экспериментальная и клиническая медицина, 1981. - Т. 21. - С. 164-172.
25. Николаева Л.Ф., Аронов Д М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1988.
26. Новиков В.И., Баранов И.А., Ефимов А.П. Ортезирование конечностей // Тезисы докладов III Всероссийской конференции по биомеханике. - Том 2. - Нижний Новгород, 1996. - С.129.
27. Ортезирование, экспресс-ортезирование и биоматериалы в ортопедии и травматологии. - Харьков, 1987.
28. Польстер И., Польстер М // Интегрированная гештальт-терапия. - Москва, 1997.
29. Полякова А.Г. Применение рефлексотерапии больным с последствиями травм // Ортопедия, травматол. и протезир., 1988. - № 8. - С. 50-53.
30. Рудестам К. Групповая психотерапия: психокоррекционные группы, теория и практика // Москва: Универс, 1993.
31. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. - М.: Медицина, 1983.
32. Табеева Д.М. Руководство по иглорефлексотерапии. - М.: Медицина, 1980.
33. Тыкочинская Э.Д. Основы иглорефлексотерапии. - М: Медицина, 1979.
34. Улащик B.C. Теория и практика лекарственного электрофореза. - Минск: Беларусь, 1976.
35. Усова М.К., Морохов С.А. Краткое руководство по иглоукалыванию и прижиганию. - М.: Медицина, 1974.
36. Учебник инструктора по лечебной физической культуре / Под ред.В.П.Правосудова. - М.: Физкультура и спорт, 1980.
37. Физиотерапия: Пер.с польск. /Под ред. М.Вейсса, А.Зембатого. - М.: Медицина, 1986.
З8. Фридланд М О. Ортопедия. - М: Медгиз, 1954.
40. Шапкин В,И., Бусаков С.С., Одинак М.М. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний и травм нервной системы. - УЗ ССР: Медицина, 1987.
41. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. - М.: Медицина, 1984.
42. Hamonet CI., A. De Mongolfier A new myoelectric prehension orthosis. - Inter-Clinic Information Bulltin, 13, 1974. № 5, -P. 15-17.
43. Langueny A. Botulinum toxin for spasticity: an overview //European J.ofNeurology, 1995. - № 2. - P. 41-46.
44. Lewit K. Manuelle therapie in rahmen der azrtlichen rehabilitation: Lehrbuch und Atlas. - Leipzig, 1973.
45. Management of spasticity with botulinum toxin /Ed. O"Brien C. et al. - Littleton, Colorado, 1995.
46. Nacatani I. A guide for application of Ryodoraky autonomous nerve regulatory therapy. - Tokyo, Japanese society of Ryodoraky autonomic nervous system, 1972. - Cite by (208).
47. Phyeical medicine and rehabilitation led. by R.Braddom et al. - W.B.Saenders Company, 1986.
48. Reeves K., Baker A. Mixed somatic peripheral nerve block for painful or intractable spasticity: a review of 30 years of use II Am.J. Phys.Med., 1992. - № 2. - P. 205-210.
49. Robinson C. Brachial plexus lessions. Part 2: Functional splintage //Brit.J.Occup.Thtr., 1986. - № 10. - P. 331-334.
50. Voll R. Electroacupuncturdiagnostik. - Medizin Heute, 1960.

Трудотерапия -- это активный метод восстановления нарушенных функций и трудоспособности у больных при помощи трудовых операций. Трудотерапия -- лечебный и профилактический фактор. С физической точки зрения она восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует больного для использования в оптимальных условиях остаточных функций. С психологической точки зрения трудотерапия развивает у больного внимание, вселяет надежду на выздоровление, сохраняет физическую активность и снижает уровень инвалидности. С социальной точки зрения трудотерапия предоставляет больному возможность работать в коллективе.

В восстановительных отделениях и реабилитационных центрах используют 3 вида трудотерапии:

• 1) общеукрепляющую (тонизирующая);
• 2) восстановительную;
• 3) профессиональную.

Общеукрепляющая трудотерапия повышает жизненный тонус больного. Под влиянием трудотерапии возникают психологические предпосылки, необходимые для восстановления трудоспособности.

Восстановительная трудотерапия направлена на профилактику двигательных расстройств или восстановление временно сниженной у больного функции двигательного аппарата. В процессе занятий учитывают функциональные возможности больного, способ?ность его к выполнению определенной трудовой операции, оценивают профессиональный профиль больного.Профессиональная трудотерапия направлена на восстановление нарушенных в результате повреждения или заболевания производственных навыков и проводится на заключительном этапе восстановительного лечения. При этом виде трудотерапии оцениваются профессиональные возможности больного, при утраченной профессиональной трудоспособности или частичном стойком ее снижении больной подготавливается к обучению новой профессии. На протяжении всего восстановительного лечения необходим медицинский контроль над проведением трудотерапии. Это позволяет корригировать характер трудовых операций, их дозировку, режим труда и т. п.Дозировка физической нагрузки определяется общим состоянием больного, локализацией патологического процесса, объемом функциональных нарушений, периодом восстановительного лечения (острый, хронический), а также видом трудотерапии.При строгой дозировке физической нагрузки на сердечно-сосудистую, дыхательную систему и нервно-мышечный аппарат трудотерапия так же, как и ЛФК может быть использована уже на ранних этапах лечения (например, в ближайшее время после травмы, хирургического вмешательства и т. д.).

Трудотерапию назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания или повреждения и функциональными возможностями двигательного аппарата.

Трудовой режим устанавливается индивидуально для каждого больного. Выделяют пять режимов:

• 0 -- режим временного непосещения больным отделения трудотерапии;
• 1 -- режим палатный (больной занимается трудотерапией в палате);
• 2 -- режим ученический (период освоения рекомендованного вида труда); перевод на другие виды труда или в другую мастерскую; при этом режиме требуется наибольшее внимание к больному со стороны инструктора;
• 3 -- режим сокращенного рабочего дня (предусматривает предоставление больному по медицинским показаниям сокращенного рабочего дня на 1 ч в день, дополнительных перерывов в работе в течение этого часа или досрочного ухода с работы);
• 4 -- режим полного рабочего дня с ограничением используемых видов работы (предусматривает стабильность трудовой установки больного). Назначается при неспособности больного к переключе?нию от несложной стереотипной трудовой операции к другим видам;
• 5 -- режим полного рабочего дня. Больной выполняет различ?ные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственной работы по системе самообслуживания.

Воспитание трудовых навыков. В формировании правильного и прочного навыка рабочих движений выделяют несколько этапов.

Первый этап заключается в том, что больные должны полу?чить основные сведения о трудовой операции, оборудовании ра?бочих мест. Важно возбудить интерес больного к работе, желание овладеть ею.

На втором этапе обучения происходит освоение больными трудовых навыков, необходимых для восстановления нарушенных функций. Больным показывают и объясняют приемы трудовых операций. Во время упражнений больные стараются закрепить вначале простейшие, а затем и более сложные приемы, показанные инструктором. После этого группа обучающихся переходит к индивидуальным занятиям и самостоятельной работе. Больные имеют возможность при такой планировке занятий работать в разном темпе.

По мере усвоения рабочих приемов в третьем периоде обуче?ния у больных формируются навыки выполнения комплексных работ. В этот период закрепляются приемы трудовых операций, обращается внимание на скорость работы.

Для больных с нарушением элементарных функций конечностей в систему трудотерапии включается самообслуживание.Занятия следует начинать с момента поступления больного в стационар (политику) при отсутствии противопоказаний. Для тренировки используют специальные приспособления (вертикальный и горизонтальны бытовой стенд, балканские рамы, трапеции и др.), вспомогательные средства для передвижения (коляски, ортопедические аппараты, костыли, палки, «манеж» и др.)

По меле улучшения общего состояния и двигательной функции бытовые навыки больного следует восстанавливать в специально созданном кабинете бытовой реабилитации, в котором должны быть все необходимые предметы домашнего обихода. Занятия проводятся группой в 5-7 человек, а с тяжелобольными -- индивидуально. Продолжительность занятий не должна превышать 30-45 мин с перерывами для отдыха через каждые 15 мин. В свободное от процедур время больной самостоятельно занимается на стендах.

На заключительном этапе лечения, когда у больного значительно улучшается способность обслуживать себя самостоятельно, тренировки вновь проводятся в отделении.

Эффективность восстановления навыков самообслуживания рекомендуется оценивать в баллах. Оценка самообслуживания в баллах приведена ниже.

Абсолютные противопоказания к трудотерапии:

• 2) воспалительные заболевания в фазе обострения;
• 3) наклонность к кровотечению;
• 4) каузалгия;
• 5) злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к трудотерапии:

• 1) обострение основного заболевания;
• 2) субфебрильная температура различного происхождения;
• 3) гнойные раны в период, требующий покоя.

Правильно организованная система трудотерапии при восстановительном лечении способствует полноценной социальной и трудовой реабилитации больных.

Элементы профессионально-прикладной подготовки (специальные физические упражнения, в том числе с нагрузками, эквивалентными по интенсивности профессиональным, аутогенная тренировка и само-массаж с учетом специфики труда) целесообразно включать в процедуры лечебной гимнастики, выделяя группы больных, занятых физическим и умственным трудом. Занятия проводят раздельно по дифференцированным методикам, учитывая назначенный двигательный режим. На санаторном этапе реабилитации больным назначают щадяще-тренирующий (II), тренирующий (III) или интенсивно-тренирующий (IV) двигательный режим. Этот подход оправдан и на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. При щадящем (I) двигательном режиме элементы профессионально-прикладной подготовки не включают.

В группах больных, занятых физическим трудом, двигательный режим устанавливают с таким расчетом, чтобы при щадяще-тренирующем двигательном режиме интенсивность физической нагрузки была эквивалентна не только постоянным, но и кратковременным энергозатратам, характерным для легкого физического труда ; при тренирующем режиме -- для физического труда средней тяжести , при интенсивно-тренирующем режиме -- для тяжелого физического труда .

В основном разделе процедуры лечебной гимнастики для больных, занятых физическим трудом, акцентируют внимание на правильном сочетании фаз дыхания с движениями, освоении регуляции дыхания в процессе физической нагрузки переменной интенсивности. При этом ориентируют больных на углубление вдоха и более полный выдох при различных ритмах дыхания. Применяют упражнения для развития силы, общей выносливости (аэробной способности) и статической выносливости мышц, на координацию движений, равновесие, вестибулярную устойчивость и т. д. Используют упражнения с предметами (гимнастические палки, медицинболы, гантели до 3-5 кг и др.), с преодолением сопротивления занятия на тренажерах. При аутогенной тренировке осваивают приемы мышечной релаксации после физического напряжения.

Помимо лечебной гимнастики, применяют и другие формы ЛФК с энергозатратами, эквивалентными по интенсивности профессиональным. Энергетический уровень физической нагрузки рассчитывают путем перевода величины интенсивности нагрузки, выраженной в единицах мощности, на энергетические эквиваленты. Для этого мощность нагрузки, необходимой для достижения тренировочного пульса, умножают на коэффициент 0,068. Например, при велотренировках для достижения тренировочного пульса и поддержания его в устойчивом состоянии больному требуется нагрузка в 110 Вт. Следовательно, энергозатраты при нагрузке составляют 7,5 ккал/мин (110?0,068 = 7,48). На этом основании делают вывод, что данный больной после окончания курса восстановительного лечения сможет приступить к физическому труду средней тяжести как прошедший соответствующую подготовку, так как этот уровень энергозатрат соответствует интенсивности физической нагрузки, свойственной физическому труду средней тяжести.

При построении двигательного режима суточные энергозатраты (особенно у больных, занятых физическим трудом средней тяжести и тяжелым физическим трудом) к производственным не приближают, а ориентируются на кратковременное достижение интенсивности физической нагрузки, обусловленной требованиями профессии.

Выбор двигательного режима в процессе реабилитации обусловлен и трудовым прогнозом. В заключительной трети реабилитационного курса при благоприятном течении восстановительных процессов у больных, которым предстоит выполнение легкого физического труда, двигательный режим по интенсивности должен быть не ниже щадяще-тренирующего, труда средней тяжести -- не ниже тренирующего, тяжелого физического труда -- интенсивно-тренирующего. Если позволяют клинические данные и функциональное состояние организма, применяемые физические нагрузки могут превышать профессиональные. Однако в рамках более интенсивного двигательного режима это допускается только во время организованных занятий ЛФК, так как профессиональная работоспособность у больных снижена.

ГУ «Центр социального обслуживания населения г. Вольска»

Организационно-методическое отделение

Информационный материал для сотрудников социально-реабилитационного отделения

2010 год

В пожилом возрасте у человека возникают склонности к ограничению двигательной активности, снижается умственная деятельность. Одним из видов активного досуга является трудотерапия. Трудотерапия помогает пожилым людям продуктивно организовывать независимую жизнь и получать от нее удовольствие. Основной фактор мотивации пожилых людей к участию в трудотерапии – ощущение значимости труда, чувство собственной необходимости. Трудотерапия – активный метод восстановления и компенсации нарушенных функций при помощи различной работы, направленной на создание полезного продукта. Общие основы физиологического понимания терапевтического воздействия труда изложены в высказываниях: «В труде тренируется сила нервных процессов, формируется и восстанавливается их здоровое соотношение, правильное взаимодействие различных систем в головном мозге, которое является основой здоровой личности, целостности нашего «Я».

При трудотерапии сам процесс функционирования поражений системы выступает в качестве лечебно-восстановительного и поддерживающего фактора. Трудовые движения и операции стимулируют физиологические процессы, вызывают гармоничное функционирование основных систем больного, мобилизуют его волю, дисциплинируют, приучают к концентрации внимания, создают бодрое настроение, освобождают (отвлекают) от мыслей о болезни, возбуждают психологическую активность, направляя ее в русло предметной, осмысленной, результативной и дающей удовлетворение деятельности.

При назначении трудотерапии следует руководствоваться следующими правилами:

1. Показания и противопоказания к трудотерапии определяются при индивидуальной оценке физического и психического состояния проживающего и степени функционального повреждения.

2. Назначение трудотерапии осуществляется врачом. Он определяет начало трудотерапии и характер особенности (трудовой режим, дозировку, вид трудовых движений).

3. Трудотерапия включается в систему единой лечебно-реабилитационной программы и должна органически сочетаться с другими используемыми методиками лечения и реабилитации.

4. Предпочтительно более раннее начало, легкой и доступной, соответствующей возможностям проживающего трудотерапию.

5. Ведущим при ее назначении являются медицинские показания, но эффект от нее гораздо больше, когда дополнительно учитываются особенности личности и пожелания больного.

6. На протяжении всего периода трудотерапии необходим медицинский контроль и оценка эффективности для своевременной коррекции трудовых операций, дозировок и для достижения максимального эффекта.

Абсолютные противопоказания к трудотерапии

1. Общее тяжелое состояние больного

2. Острые лихорадочные состояния с температурой выше 38 градусов.

3. Наклонность к кровотечениям.

4. Каузалгии.

Дозирование нагрузки при трудотерапии

Дозировка нагрузки при трудотерапии определяется общим состоянием проживающего, локализацией патологического процесса, объемом функциональных нарушений, периодом восстановительного лечения.

Дозируется трудотерапия по трудовому режиму, виду трудовых движений и операций (с соблюдением последовательного перехода от простых к более сложным), продолжительность занятий, кратность их повторения в течение дня, недели.

Различают индивидуальную и групповую трудотерапию. С пожилыми гражданами рекомендуется проводить занятия по групповой методике, что позволяет восстановить нарушенные коммуникативные способности, сгладить чувство одиночества.

В социально - реабилитационном отделении рекомендовано проводить следующие виды трудотерапии:

1. Функциональная или восстановительная трудотерапия. Этот вид используется при двигательных нарушениях. Данный вид трудотерапии не следует начинать с момента поступления в отделение, ввиду того, что, необходимо некоторое, хотя бы элементарное восстановление функции соответствующего органа.

Существует три группы трудовых операций: трудотерапия в облегченном режиме (сматывание ниток, изготовление марлевых повязок); трудотерапия, вырабатывающая (развивающая) силу, выносливость мышц рук (лепка, работа рубанком, напильником и др.); трудотерапия, развивающая тонкую координацию движений пальцев, повышение их чувствительности (вязание, плетение, печатание и др.).

Подбор трудовых операций – существенная задача восстановительной трудотерапии. Почти не встречаются трудовые операции, которые требовали бы только однонаправленных движений в каком-нибудь суставе: где требуются сгибательные и разгибательные движения.

Несмотря на комплексный характер каждой трудовой операции, между ними существуют весьма заметные признаки сходства и различия. Например, почти во всех ручных работах принимают участие плечо, предплечье, кисть, пальцы, вовлекаются разнообразные группы мышц. Однако, в одних преобладают – движение пальцами, в других – движения в локтевом суставе; одни требуют большей амплитуды движения, другие – меньшей; одни относятся к движениям силовым, другие – к скоростным и точным. Рекомендуется использовать следующие виды посильных работ: посадка, пересадка, уход за комнатными растениями , посадка рассады, высадка в грунт, уход за овощными культурами и плодово-ягодными культурами, посадка цветов в клумбы на участке и уход за ними; участие в субботниках на прилегающей территории.

2. Развлекательная трудотерапия (терапия занятостью.)

Человеку присуща не только обязательная, полезная деятельность, но и та, в которой он реализует индивидуальные интересы и склонности. Эта работа осуществляется по свободному выбору и не является обязательной. Она может иметь самые разнообразные формы, носить как развлекательный, так и познавательный характер, организуется в виде кружков по интересам. Рекомендуется использовать занятия по рукоделию : вязание, вышивание, аппликация , ремонт одежды и постельного белья и пр. Любителей настольных игр привлекать к игре в шахматы, шашки, лото, домино. Терапия занятостью помогает больным отвлечься от мыслей о своем заболевании, стимулирует их общение, способствует взаимопониманию, помогает улучшить настроение.

3. Обучение самообслуживанию (бытовая реабилитация).

Бытовая реабилитация представляет систему обучения самообслуживанию больных с нарушением элементарных двигательных функций конечностей. Чаще подобные нарушения встречаются как следствие инсультов, травм, заболеваний опорно-двигательного аппарата. Занятия по бытовой реабилитации рекомендуется начинать как можно раньше, так как ее основная цель – устранение беспомощности больного. Для тренировки навыков самообслуживания, для граждан, ограниченных в передвижении и самообслуживании рекомендовано использовать специальные приспособления (передвижные столы, дуги, бытовые предметы, различные приспособления для выполнения движений кистью, пальцами). Когда клиенты становятся более мобильными, навыки по самообслуживанию можно тренировать на занятиях и использовать предметы, которыми пользуется человек в домашних условиях: наборы столовых предметов (тарелки, ложки, вилки, ножи, стаканы, чайники, кастрюли, сковороды и др.); бытовые предметы (перчатки, пуговицы, молнии, ремни, иглы, щетки, телефон, будильник); хозяйственные предметы (конструктор, счеты, пластилин); предметы личной гигиены (расческа, зубная щетка, мыло, полотенце). На следующем этапе рекомендовано привлекать к бытовой реабилитации проживающих к работе в отделении: застилание постелей, участие в раздаче пищи, осуществление утреннего и вечернего туалета. Обучение по самообслуживанию может включать имитацию бытовых сюжетов: собраться и сходить в магазин, постирать белье и т. д. Бытовую реабилитацию необходимо проводить под контролем медицинской сестры, инструктора по трудотерапии.

Для практического применения удобна схема проведения бытовой реабилитации с последовательным обучением проживающих различным дифференцированным по сложности действиям в сфере самообслуживания:

Личная гигиена:

Умывание,

Чистка зубов,

Бритье,

Причесывание.

Питание:

Еда ложкой,

Еда вилкой, использование ножа,

Питье из стакана, чашки.

Освоение одежды:

Надеть белье,

Надеть верхнюю одежду,

Застегнуть пуговицы,

Зашнуровать ботинки,

Завязать галстук.

Освоение других движений руками:

Написать адрес, расписаться,

Отпереть и запереть двери,

Открыть и закрыть окно,

Позвонить в дверь,

Позвонить по телефону,

Включить и выключить свет,

Открыть и закрыть водопроводный кран,

Зажечь спичку.

Передвижение:

Ходьба по ровной поверхности,

Подъем и спуск по лестнице;

Преодоление препятствий (песок, гравий, канавка),

Посадка в транспорт.

Тренингoвые занятия

Тренинговые занятия в проводятся с пожилыми, имеющими нарушения ­ интеллектуально-мнестических функций, дефекты речи.

Ухудшение интеллектуально-мнестических функций отражает снижение психической активности за счет ослабления основных процессов психической дея­тельности (возбудительного и тормозного). За последнее время представле­ния об интеллекте пожилого человека менялись. Впечатление о закономерном нарастании ущербности психики стариков - несостоятельно. Чаще снижение интеллекта наблюдается у тех старых людей, у которых он был ограничен с юно­сти, а при исходно высоком уровне он снижается медленнее. Более того, диа­пазон знаний, практическая сметка, способность находить выходы могут расти. Трудности освоения нового компенсируются способностью ассоциативного мышления и использования жизненного опыта. Все это следует учитывать при использовании обучающих методик для пожилых. К этой работе следует привлекать психолога, инструктор по трудотерапии, медицинских сестер, заведующую отделением.

Обучение возможно по двум (формальная и неформальная) методикам.

Формальная методика - включает обучающий (школьный стиль) и проводит­ся в изолированном, оборудованном классе. Тренинг проводят в доброжела­тельной, уважительной атмосфере с обязательным поощрением правильно вы­полненных заданий, с повторением и последовательным усложнением их, по мере усвоения и адаптации.

Неформальная методика работа с проживающими - это непрерывный процесс на протяжении практически всей его жизни, в который вовлечены как все окру­жающие пожилого человека люди (родственники, друзья, знакомые, социальные работники и медицинские сестра), так и окружающие его вещи как источники опреде­ленной информации.

Она предусматривает постоянное напоминание пациенту «кто он?» (его имя, отчество, фамилия, возраст), где он (дома, у друзей, на улице, в больнице и т. д.), что в данный момент происходит, кто его окружает (их принадлежность к нему, имена). В комнатах необходимо иметь часы, календари с отметкой теку­щей даты; на дверях комнат, палат устанавливают понятные, доступные и за­метные знаки направления передвижения пациента, расположенные на уровне глаз информационные стенды и таблицы, распорядок дня для отделения. Проживающим ежедневно дают или читают газеты или другие средства информации.

Арттерапия

Арттерапия - активное коррекционное воздействие посредством различных форм искусства; в первую очередь - на эмоциональный статус пациентов. Ме­тод используется как самостоятельно, так и в комплексе реабилитационной про­граммы. Арттерaпия хорошо сочетается с музыкотерапией, ароматерапией.

Специфическими задачами арттерапевтической работы с пожилыми являет­ся преодоление социальной изоляции, повышение самооценки, создание ус­ловий для актуализации жизненного опыта, признание его ценностей, реализа­ции своего творческого потенциала.

Занятия арттерапией помогают наладить контакт персонала с пациентом, так как ему иногда проще выразить свое эмоциональное состояние на бумаге, об­легчают взаимопонимание при различных формах афазий.

Существуют: две методики проведения занятий:

1.Пассивная - занятие ведет педагог (психолог, инструктор по трудотера­пии, медицинская сестра, заведующая отделением), а проживающие слушают и смотрят.

2. Активная - сами клиенты активно участвуют в обсуждениях, выполняют задания по арттерапии, предлагают темы.

При выборе форм арттерапии следует учитывать возможные дефекты слуха, зрения, нарушения двигательных функций. Обычно занятия проводят в дневное время 1-2 раза в неделю, продожительностью 30-60 минут в группах по З-8 человек. Подавляющее большинство клиентов отмечают улучшение эмоцио­нального состояния и настроения после занятия арттерaпией, снижение раз­дражительности, прилив бодрости и жизненных сил, появляется творческая ак­тивность, желание что-либо делать, улучшаются межличностные контакты.

Волонтерское движение

Волонтерское движение - добровольная помощь и участие пациентов в некоторых направлениях работы кабинета трудотерапии, в первую очередь терапии занятостью и арттерапии. Такая совместная работа пациентов и медицинского персонала помогает, с одной стороны, лучше наладить межличностные контакты и более полно понять проблемы пожилых; с другой стороны, дает возмож­ность реализовать опыт и знании, которые с возрастом становятся все менее востребованными.

ЧАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ТРУДОТЕРАПИИ

Трудотерапия при нарушениях двигательных функций

При нарушении двигательных функций используется функциональная или восстановительная трудотерапия. Целью которой является повлиять на поврежденную часть тела, орган или систему для восстановления нарушенной патологическим процессом функции через соответственно подобранные виды трудовой деятельности.

Движения трудовой деятельности знакомы, привычны и естественны. Внима­ние больного сосредотачивается на результате работы, что отвлекает его от скованности. Однако, ряд трудовых операций может оказаться непосильным (с функциональных позиций). Это заставляет больного находить обходной путь для постепенного вовлечения поврежденного органа в работу, что чаще проявляет­ся склонностью к щажению пораженного органа или замещению его здоровым. Как следствие, возникает отрицательная компенсация, при которой дефект не только не преодолевается, но и еще больше фиксируется (например, подмена пронации и супинации кисти ротацией плеча). С точки зрения восстановления функции - отрицательная компенсация вредна. Возникает потребность посте­пенно приучать больной орган к временно нeдocтyпным ему движениям, что обеспечивается определением дозировки и последовательности работ.

Согласно данным (1946) существует шесть фаз восстановительного процесса при использовании трудотерапии:

1 Фаза. Больная конечность выключена из трудового процесса.

2 фаза. Больная конечность начинает принимать участие в процессе в качестве поддержки обрабатываемого изделия или инструмента (больная конечность опирается или лежит). Переход к 3 фазе ответственен, так как задержка на 2 фазе может затруднить борьбу с развивающимися контрактурами или тугопод­вижностью.

3 фаза. Больная конечность в паре со здоровой - динамический характер работы. Здоровая конечность выполняет роль тягача. Эта фаза необязательна для всех больных, может быть переход от второй к четвертой или возможно ис­пользование трудовых операций с 3 фазы. Кроме того, она кратковременна. Возможна задержка на ней больных с резко сниженным мышечным тонусом.

4 фаза. Можно условно назвать фазой снятия вторичных дефектов. Если, например, у больного с поражением локтевого или лучезапястного сустава раз­вилась тугоподвижность плечевого, то активные движения начинают именно в плечевом суставе. Эта фаза может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

5 фаза. Начинаются сдвиги непосредственно в зоне пораженной области, где происходит уже постепенное снятие первичных дефектов. Больная конечность становится более или менее полноценным органом. В то же время больные прибегают весьма часто к компенсационным приемам. С этой точки зрения 5 фаза наиболее ответственна. Лечебная тактика заключается в следующем: при стойких дефектов (анкилозы, рубцовые контрактуры) надо приспосабливать больных к труду, допуская любые компенсации (например, за счет здоровой руки, лишних движений нижних конечностей и корпуса, сохраненных мышц и суставов больной конечности).­ Если же дефект восстановлен, то нужно бороться с различными формами отрицательных компенсаций. В некоторых случаях восстановительные процессы, после снятия вторичных дефектов, как бы останавливаются и не дают никаких сдвигов в первичных дефектах. В таких случаях рекомендуется нагружать именно пораженную область. Продолжительность 5 фазы весьма изменчива.

6 фаза. Это завершающий этап пятой. В ней достигается полное или почти полное восстановление пораженной функции. Больная конечность становится полноценным рабочим органом и не нуждается в заместительных приемах. Данная фаза может быть неактуальна. Скорее всего, 6-й фазы достигают больные с небольшими двигательными нарушениями или те, у которых быстро ликвидируются вторичные дефекты.

Методика функциональных проб.

Таблица 1.

Инструктор объясняет проживающему назначение и устройство инструментов, демонстрирует рабочие приемы. Далее предлагает проделать тоже клиенту.

Движения	Функциональные рабочие пробы
Отведение и приведение в плечевом суставе	Работа продольной пилой, коловоротом
Сгибание и разгибание в плечевом и локтевом суставах. Пронация и супинация плеча предплечья	Работа поперечной пилой, ножовкой, напильником, рубанком. Работа круглым напильником, и отверткой, центровкой
Сгибание и разгибание кисти	Работа топором, молотком, киянкой
Сгибание и разгибание пальцев в пястных и межфаланговых суставах	Работа клещами, плоскогубцами, ножницами

Известно, что любую трудовую операцию удается выполнить не одним, а несколькими способами. Предпочтение одного способа другому обусловлено чаще всего тенденцией больного к выключению трудных для него движений и замене их доступными ему - с переключением на работу сохранных мышц. Например, в операции строгание нередко сгибательно-разгибательные дви­жения в локтевом суставе больные заменяют движением в тазобедренном су­ставе, а также в коленном. Почти неизменно, где действуют агонисты, дей­ствуют и антогонисты. Факт этот становится абсолютно ясным, если вспомнить, что большая часть трудовых движений носит ритмический харак­тер с присущим рабочему ритму чередованием противоположно направлен­ных перемещений: вверх-вниз, вперед-назад, направо-налево, внутрь-нару­жу и др.

Учитывая клинику заболевания, имеющиеся функциональные изменения, подбирают и вид трудовой терапии. Реабилитация утраченной двигательной функции осуществляется двумя путями: посредством развития утраченных двигательных функций и приспособления (адаптации) больного к труду.

Программа трудовой терапии может быть условно разделена на три этапа: 1) отвлечение больного от болей минимальной нагрузкой пораженной конечности и активным включением в работу здоровой конечности; 2) разработка пассив­ных движений в больной конечности; 3) разработка активных движений в боль­ной конечности.

Подготовительный период: 1 - подготовка рабочего места и материалов для работы (10-15 мин); 2 - инструктаж (до 10 мин).

Основной период: выполнение главной части намеченной работы (20-60 мин).

Заключительный период: подведение итогов работы - сдача продукции, инвентаря, уборка рабочего места (10-15 мин).

Особенностью занятий трудотерапии является обязательное проведение вводных упражнений перед работой и упражнений, ускоряющих отдых работа­ющих мышц. При выраженных поражениях мышц и суставов на подготовку не­рвно-мышечного аппарата к выполнению заданных движений может уходить 60­-70% времени всего занятия.

Основные термины расстройства движений:

Паралич (плегия) - полное отсутствие мышечного сокращения.

Парез - частичное выпадение двигательной функции. Паралич (парез) одной конечности называют моноплегией (монопарезом), двух одноименных конечно­стей - параплегией (парапарезом), двух конечноостей одной стороны тела ­гемиплегией (гемипарезом), трех конечностей - триплегией (трипарезом), че­тырех - тетраплегией (тетрапарезом).

Контрактуры - полное отсутствие движения в суставе.

Гиперкинеезы - измененные движения, лишенные физиологического значения, возникающие непроизвольно. К ним относятся судороги, атетоз, дрожание.

Сvдороги - клонические представляют собой быстрочередующиеся сокра­щения и расслабления мышц, тонические - длительное сокращение мышц.

Атетоз – медленные червеобразные движения пальцев кисти, туловища, в результате чего оно закручивается при ходьбе штопорообразно.

­Дрожание (тремор) - непроизвольные ритмические колебания конечностей и головы.

Атаксия - нарушение координации, несоразмерности двигательных актов (динамическая) и равновесия при стоянии (статическая).

Параличи и парезы бывают двух видов: спастические и вялые.

Спастический паралич характеризуется отсутствием только произвольных движений, повышением мышечного тонуса и всех сухожильных рефлексов. Важный элемент методики - воспитание простейших двигательных навыков самообслуживания (застегивание и расстегивание пуговиц, одевание, собира­ние спичек). С этой целью для пальцев дают упражнения с мелкими движени­ями и лепку.

Вялый паралич проявляется отсутствием и произвольных и непроизвольных движений низким тонусам и атрофией мышц, т. е. более глубокими функциональными нарушениями двигательного аппарата. Так при нижней вялой параплегии больной не может самостоятельно передвигаться и ему приходится находиться на постельном режиме. Возможность передвижения связана с использованием костылей. При нарастании двигательной функции происходит осваивание не­обходимых бытовых навыков: включать свет, обращаться с кухонной утварью, предметами домашнего обихода. Тренировка опорной функции ног, включает шитье на швейной машине , столярные и слесарные работы, точильные и ткац­кие станки с ножным приводом.

В процессе тренировки по овладению бытовыми навыками у больного, постепенно развивается такая координация движений. В специально оборудован­ных комнатах с набором бытовых приборов, стендов, на которых они смонтиро­ваны и укреплены, больные вырабатывают навыки самообслуживания.

Для больных с нарушением элементарных функций конечностей в систему трудотерапии включается обучение самообслуживанию.

Трудовые задания подбираются в соответствии с характером двига­тельных нарушений, функциональными биомеханическими особенно­стями двигательного аппарата на основе. Восстановление осуществляется не сразу. Нагру­жать больной орган активными движениями следует постепенно, в зависимости от стадии патологического процесса, тяжести осложнений и т. д. На этом пути могут быть трудности, которые вызывают необхо­димость менять тактику в выборе операции и длительности их приме­нения.

Для восстановления функции движения верхних конечностей в частности кисти, возможно применять – плетение, вязание, столярные и слесарные работы (таблица 2), шитье (таблица 3). Так столярные работы восстанавливают движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах при одновременном участии плечевого пояса. Например, строгание рубанком сопряжено с отведением и приведением лопатки, сгибанием и разгибанием плеча и предплечья. Работа напильником позволяет вовлекать в работу больную руку с помощью здоровой. Пронация и сyпинация предплечья лучше всего восстанавливается при работе отверткой.

Варианты характера движений при столярных и слесарных работах.

Таблица 2.

Виды работ	Выполняемые движения	Работающие мышцы
Пиление (обе руки)	Захватывание пальцами рукоятки, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах	Сгибание пальцев, двуглавая мышца плеча, плечевая, трехглавая мышца плеча, большая грудная, клювоплечевая, широчайшая мышца спины, передняя и задняя порции дельтовидной мышцы
Строгание (обе руки)	Захватывание рукоятки, отведение 1 пальца, сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах с акцентом на разгибание	Те же мышцы, отводящая 1 палец правой кисти
Шлифовка изделий (обе руки)	Сгибание и разгибание в локтевом и плечевом суставах спины	Двуглавая мышца плеча, плечевая, трехглавая мышца плеча, дельтовидная, большая грудная, широчайшая мышцы
Работа напильником (обе руки)	Сгибание пальцев правой кисти, сгибание в локтевом суставах (с усилием), небольшие по объему движения в плечевых суставах	Сгибатели пальцев правой кисти, трехглавая мышца правого и левого плеча, лучевой сгибатель правой кисти, большая и широчайшая мышца спины
Работа клещами и пассатижами	Сгибание правой кисти в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (силовая работа)	Поверхностный и глубокий сгибатели пальцев кисти, межкостные и червеобразные мышцы
Работа ножовкой	Сгибание пальцев кисти, преимущественно правой, разгибание в локтевых суставах и движения разгибания в плечевых суставах (работа на увеличение размаха и силы)	Сгибатели пальцев кистей, трехглавая мышца плеча, широчайшая мышца спины

Для развития движений в нижних конечностях используются работы на ножной швейной машинке. Работа на ножной машине с восстановительной целью используется при травмах нижних конечностей; контрактурах суставов, а также для профилактики контрактур и более быстрого восстановления движений в неповрежденных суставах после снятия гипсовых повязок. Целесообразна ра­бота на ножной швейной машине при парезах стопы в результате поражения периферических нервов нижних конечностей для восстановления функции и нормализации тонуса. Основными зaдачами являются: 1- увеличение амплиту­ды движений; 2- нормализация мышечного тонуса; 3- равномерное увеличение силы мышц-разгибателей и сгибателей голени. Параллельно с этим улучшает­ся крово - и лимфоток, процессы регенерации, тканевого обмена, а также уве­личиваются сила и тонус четырехглавой мышцы бедра (создаются условия для ее работы в изометрическом режиме). Методика занятий зависит от поставлен­ной задачи. Если работать одной больной ногой невозможно, то необходимо начинать работу с помощью здоровой ноги, закрепив больную ногу так, чтобы не было отставания ее от площади опоры. Через 5-7 занятий, когда работа боль­ной ногой становится возможной, необходимо увеличение времени непрерыв­ного движения ногой с парaллельным освоением шитья. Для улучшения разги­бания или сгибания стопы следует использовать подставки, начиная с 2 см с постепенным увеличением ее толщины. Для увеличения угла разгибания стопы подставку ставят под носок, а для увеличения угла сгибания - под пятку. Под­ставки должны быть различной толщины - от 2 до 8 см. Улучшение силовых показателей определяется по времени работы с заданной скоростью до появ­ления усталости. Показателем усталости будет или поворот маховика в обрат­ную сторону, или уменьшение скорости, или остановка работы. Время работы у травматологических больных - от 2 минут вначале до 10 минут и более перед выпиской. С работой на ножной машине желательно совмещать тепловые про­цедуры (парафин).

Варианты характера работы при швейных работах

Таблица 3

Вид работ	Выполняемые движения	Работающие мышцы
Кройка (обе руки)	Противопоставление 1 пальца, сгибание и разгибание пальцев (неполный захват)	Противопоставляющая 1 палец кисти, межкостные, червеобразные, общий разгибатель пальцев
Работа иглой, штопка (обе руки)	Захват пальцами левой кисти, удерживание иглы 1, 2 и 3 пальцами, пронация и супинация предплечья (неполная), сгибание и разгибание в лучезапястном суставе	Сгибатели 1, 2 и 3 пальцев кисти, противопоставляющая I палец кисти, пронатор и супинатор, лучевые и локтевые сгибатели и разгибатели предплечья
Пришивание пуговиц (обе руки)	Удержание иглы 1, 2 и 3 пальцами правой кисти, сгибание 3 пальца, пронация и сyпинация предплечья	Противопоставляющая 1 палец кисти, сгибатели 2 и 3 пальца, пронаторы и супинаторы предплечья
Работа на Неполный захват пальцами Сгибатели пальцев ручной швейной правой кисти, машине движение в лучезапястном суставе, лучевые и локтевые (обе руки) отведение и сгибание сгибатели и разгибатели,	Неполный захват пальцами Сгибатели пальцев правой кисти, круговое правой кисти, движение в лучезапястном суставе, отведение и сгибание I пальца левой кисти	Сгибатели пальцев правой кисти, лучевые и локтевые сгибатели и разгибатели отводящая 1 палец кисти, межкостные и червеоб­разные мышцы
Работа на ножной швейной машинке	Удерживание пальцами материала (правой и левой рукой), сгибание и разгибание в голеностопном суставе	Межкостные и червеобразные, общий разгибатель пальцев кисти, передняя большеберцовая, трехглавая мышца голени
При тяжелом поражении нижних конечностей больные приспосабливаются к сидячему ручному труду. Травмы периферических нервов верхних конечностей. При поражении срединного нерва трудотерапия направляется на сгибания пальцев (работа, связанная с удержанием и сборкой мелких деталей, работа стамеской, долотом и др.). Восстановление функции лучевого нерва обеспечи­вается тренировкой разгибания кисти и пальцев и отведения 1 пальца (связы­вание ниток, складывание конвертов, печатание на машинке, работа рубанком). При поражении локтевого нерва рабочие операции предусматривают разведе­ние IV и V пальцев, разгибание в межфаланговых суставах (плетение, вязание, кройка, лепка из пластилина и т. п.). Некоторые специальные задачи трудотерапии и способы их решения: 1. Увеличение объема движений в суставах верхних конечностей. 2. Увеличение мышечной силы верхних конечностей. 3. Тренировка пальцевого захвата (цилиндрический, щипцовый, шаровой). Эти задачи решаются, например, работой ударным инструментом (молоток, киянка, топор); работа с глиной или пластилином - лепка; сматыванием ниток в клубки разного диаметра; разглаживание листов бумаги, картона, ткани; перекладывание клубков и пуговиц, глажение белья, проклеивание конвертов. Все швейные и сапожные манипуляции строятся на работе кисти и пальцев. 4.Улучшение способности пальцев производить тонко координированные движения - составление композиции из мозаики; пришивание пуговиц; выши­вание; вязание спицами или крючком. 5. Снижение нарушений последовательности отдельных движений – имитация бритья (без бритвы); дать ложку и стакан, попросив помешать чай. 1) Снижение уровня движений по подражанию - перекладывание предметов с места наместо. 2) Обучение или совершенствование построения, собирания из отдельных частей целое или рисование - построение из палочек геометричес­ких фигур, собрать композицию из мозаики. Трудотерапия при депрессиях Зачастую пациенты пожилого возраста не могут справиться самостоятельно с решением конкретных проблем (психологических, телесных, социальных, экономических), возникающих при различных психотравмирующих ситуациях (изменения привычного уклада жизни, выход на пенсию, отделение от детей, одиночество, ухудшение физического самочувствия, семейные конфликты), на фоне чего возникают неврозы позднего возраста, психосоматические заболе­вания, депрессия, тревожно - депрессивные синдромы и другая невротическая симптоматика. В настоящее время старение рассматривается как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым, настоящим и ориентацией на будущее, которое и проявляет себя «как биологическая, финансово-экономи­ческая, эпохальная и экологическая судьба» (И. Лер, 1979). Поведение человека пожилого возраста определяется не столько объектив­ными моментами ситуации сколько формой и характером их субъективного восприятия и переживания. В следствие этого необходима многосторонняя ори­ентация мер вмешательства (психологическая, трудо­терапевтическая, социальная и пр.). Тренинги по улучшению памяти. Существуют 3 основных способа запоминания: Механический («зубрежка»); Логический или осмысленный (логическая или смысловая связь); Мнемотехнический (запоминание по определенным правилам или ассоциативно переводится в другую знаковую систему, в иные образы, которые легче запоминаются). Формируется группа пациентов с незначительным снижением памяти. Каждому предлагается представиться, назвать свое имя и постараться запомнить имена других членов группы. Далее предлагается выполнить ряд упражнений. 1. В течение 3 минут пациентам предлагается наблюдать за движением се­кундной стрелки на часах. 2. Упражнение «муха». Каждому выдается лист с расчерченным на нем девятиклеточным игровым полем 3х3. Суть задания заключается в том, что перемещение «мухи» (карандаш, поставленный в центре листа), с одной клетки на другую происходит по команде (вверх, вниз, вправо, влево) на соседнюю клетку. Участники должны следить за перемещением «мухи», не допуская ее выхода за пределы игрового поля. Упражнение требует постоянной сосредоточенности и тренирует внимание. 3. «Воспроизведение рассказа» РАССКАЗ: Корабль вошел в бухту (1), несмот­ря на сильное волнение моря (2). Ночь простояли на якоре (3). Утром подошли к пристани (моряков отпустили на берег (5,человек пошли в музей (7,8) 8 матросов решили просто погулять по городу (9,10). К вечеру вce собрались вместе (11), зашли в городской пар (12), плотно поужинали (13). В 23 часа все вернулись на корабль(14,15). Вскоре корабль отправился в другой порт (16). Пациенту предлагается запомнить, записать и прочитать содержание текста. Порядок изложения фрагментов не учитывается. 4. проживающим предлагается выполнить ряд упражнений на внимание: суть зада­ния состоит в составлении логической цепочки из подобранных картинок с пос­ледующим рассказом данного сюжета. Тренинг практического общения (установление контакта) 1. Инструктор по трудотерапии предлагает участникам группы расположиться большим полукругом. Просит каждого из участников по очереди выходить в центр и пы­таться любыми доступными ему средствами, не пользуясь речью, установить контакт с каждым участником занятия. После чего инструктор по трудотерапии акцентирует внимание участников на средствах и признаках, которые свидетельствуют о том, что контакт установлен. 2. Группа разделяется на две подгруппы, которые располагаются полукругом (стоя или сидя). Участников упражнения просят по очереди выходить из своего полукруга и поворачиваться к нему спиной. Члены его подгруппы будут зада­вать ему любые вопросы, отвечать на которые необходимо, называя имя спрашивающего. Очередность в подгруппах устанавливается по желанию. В процес­се упражнения участники группы легче запоминают имена. 3. Участники садятся в круг. Инструктор по трудотерапии просит членов группы представить, что они все вместе отправ­ляются в поход. В центре круга лежит воображаемый рюкзак, который нужно собрать для похода. Сделать это необходимо без слов. Все внимательно сле­дят за тем, что кладет в рюкзак каждый из участников, стараясь не повторяться. В ходе упражнения улучшаются коммуникативные способности, устанавлива­ется контакт между членами группы, улучшается настроение. Тренинг сенситивности (способность наблюдать, видеть, слышать – тренировка восприятия) 1. Инструктор по трудотерапии просит участников занятия сесть в круг, сам выходит за него и дает задание к упражнению, стоя за кругом: «У вас есть две минуты в ходе которых надо внимательно посмотреть друг на друга». По истечении времени инструктор по трудотерапии просит всех повернуться на стульях спиной в круг, подходит к одному из участников группы и говорит, обращаясь к нему, например: «Иван Иванович, я иду по кругу и прохожу одного, второго, третьего, останавливаюсь около четвертого человека (вправо или влево от участника). Кто это?» Если от­вет не верен, то повторить вопрос и дать время подумать. После верного ответа инструктор по трудотерапии просит участника упражнения описать внешность того члена груп­пы, рядом с которым он стоит (одежда, цвет волос, цвет глаз, пр.). Аналогичное задание дается всем членам группы по очереди. 2. Участники группы сидят по кругу. Инструктор по трудотерапии предлагает членам группы проверить, насколько у каждого из них развито чувство времени. Далее, он просит закрыть глаза и постараться после команды «Начали!» уловить тот момент, когда пройдет минута. При этом не надо считать про себя. Как только, по мнению участников занятия, минута пройдет, инструктор по трудотерапии просит открыть глаза и поднять руку, при этом сидеть молча до тех пор, пока все не откроют глаза. В ходе упражнения инструктор по трудотерапии фиксирует всех участников, которые: поднимают руку раньше того момента, когда минута истечет; своевременно поднимают руку; поднимают руку позже. После завершения упражнения инструктор по трудотерапии сообщает участникам результа­ты своих наблюдений и предлагает обменяться впечатлениями. 3. Участники группы разбиваются на пары и садятся напротив друг друга. Инструктор по тру­дотерапии дает задание членам группы: каждый из участников пары поочере­ди говорит одну фразу, начиная со слов «Я вижу...», содержание которой касает­cя внешнего облика партнера. Например: «Я вижу, что ваши руки лежат на коленях»; «Я вижу, что вы посмотрели вправо»; «Я вижу, что вы наклонили голо­ву». Во время выполнения упражнения участники должны воздерживаться от ис­пользования оценочных понятий. Это упражнение позволяет осознать разли­чие между тем, что «Я вижу» и тем, что «Я представляю, интерпретирую», « мне кажется». Тренинг креативности (творческое мышление) 1. Участники труппы сидят по кругу. У инструктора по трудотерапии в руках мяч. Пациентам предлагается бросать мяч друг другу. Тот, кто бросает мяч, гoвoрит одно из трех слов: «воздух», «земля», или «вода, а тот, кто ловит - говорит, если прозвучало слово «воздух - название птицы; «земли - название животно­го; «вода - название рыбы. Реагировать нужно как можно быстрее. По ходу работы инструктор по трудотерапии побуждает участников увеличить темп. Упраж­нение направлено на развитие беглости мышления. 2. Пациентам предлагается сесть в круг. Инструктор по трудотерапии держит в руках мяч. Мяч передается любому участнику группы. Задание дается следующее: «сей­час вы будете бросать этот мяч друг другу, при этом кто бросает мяч – называет какой - либо цвет, а кто ловит - объект такого цвета. Будьте внимательны и по­старайтесь не повторять те цвета и объекты, которые уже называли». Каждому из членов группы дается возможность принять участие в упражнение. Использование слова «объект», а не предмет дает больше возможностей для порождения ассоциаций. 3. Все члены группы садятся в круг. Мяч находится у одного из участников занятия. Ему предлагается бросить мяч кому-либо из сидящих в кругу и ска­зать, где окажется тот, кому адресован мяч, при этом можно направлять своих партнеров в самые необычные, даже фантастические места (в холодильник, в древнюю Грецию, на пальму...). Поймав мяч, надо быстро назвать три предмета, которые необходимо взять с собой, туда, куда был направлен участник упражнения. Необходимо быть внимательным, чтобы не повторять те места, где уже побывали «другие», и те пред­меты, которые были названы. Упражнение способствует развитию воображения, гибкости, оригинальности мышления. Несмотря на вышесказанное, у многих больных при общем положительном отношении к проводившимся мероприятиям все же преобладает установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых людей о лечении. Учитывая то, что человек постоянно взаимодействует с окружающей средой, участвует в каких-либо событиях, общаясь с людьми постоянно, что-то узнавая и получая информацию извне, необходимо включить в реабилитационные ме­тодики для людей с неврозами позднего возраста, депрессиями, трудотера­пию занятостью с учетом увлечений больных. Этот вид трудовой деятельности стимулирует и формирует интересы и будущие увлечения пациента, настраи­вая его на сотрудничество с инструктором по трудотерапии, с продолжением некоторых видов деятельности в домашних условиях, в семейном коллективе . Адаптация по средством труда основана на гуманистическом подходе к решению проблем пожилого человека. Внимание психологии фокусируется на трудотерапию занятостью, как основную фундаментальную потребность здорового человека, что имеет огромный терапевтический эффект, т. к. является орудием для разви­тия нормальных адаптационных возможностей человека и тренировки необхо­димых навыков (стимуляция стенными газетами, новостями, чтением). Чтение рассматривается как фактор, отвлекающий от мыслей о болезни, помогающий переносить физическое страдание и рассматривается как вспомогательная часть лечебного процесса при неврозах и психосоматических забо­леваниях. Психолог с инструктором по трудотерапии (по возможности с библиографом) подбирают литературу, которая имеет максимальное сходство ситуации в книге и ситуации, в которой находится пациент. По рекомендации психолога инструктор по трудотерапии помогает (используя все направления работы кабинета трудотерапии) пожилым людям с неврозами поддерживать и продолжать проявлять и развивать их возможности, стремиться актуализировать их личностный потенциал, опираясь на модели мотивации по Маслоу: Физиологические потребности (пища, вода, сон) Потребности в безопасности (стабильность, обеспеченность, порядок) Потребность в любви и принадлежности (семья, дружба) Потребность в уважении (самоуважение, признание) Потребности способностей (развитие способностей) В соответствии с этим, задачей инструктора по трудотерапии является помощь человеку в самоактуализации себя даже в пожилом возрасте. Трудотерапия при нарушениях речи Основные термины: Дизартрия - нарушение звукопроизношения, темпа, ритма речи, дискоорди­нация процесса говорения и дыхания. Афазия - нарушение всех видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, понимание речи, а также другие высшие психические функции: чтение, письмо, ориентировка во времени и пространстве и т. д.). У пожилого человека часто возникает проблема с целенаправленным движе­нием руки и пальцев рук. Обычно этот феномен является последствием крово­излияния в мозг и нередко сопровождается нарушением речи. Из анатомии известно, что центр речи расположен поблизости с двигатель­ным центром руки. Многими авторами доказано, что развитие руки находится в тесной связи с развитием речи. Таким образом, в трудотерапии основной целью должно стать развитие дей­ствий с предметами, что положительно влияет на формирование не только познавательных психических процессов, а также и на активизацию речевой функции. Для развития ручной умелости можно предложить: Разминание пальцами пластилина, глины; Катать по очереди каждым пальцем камешки, бусинки и т. д.; На специальной тренировочной доске застегивать пуговицы, крючки, мол­нии, замочки; Шить, вязать на спицах. В дополнение ко всему в форме групповой терапии можно проводить арттерапию, которая способствует созданию положительных эмоций у не говоряще­го пациента (афазия), что способствует коммуникации с окружающими посред­ством рисунка. В процессе этих занятий можно использовать аромотерапию, которая создаст атмосферу комфортности и раскрепощения. ­Желательно проживающих с нарушением речи включать в группу с нормально говорящими, чтобы любыми способами могли достигнуть понимания между ними. Одним из речевых методов можно предложить метод растормаживания речи, который можно использовать со всеми пациентами гериатрического возраста. Данный метод включает в себя: Договаривание пословиц, поговорок (сначала говорится первая часть по­словицы, а затем задание усложняется тем, что говорится только вторая часть). Если пациент сказать не может, то на специальных карточках подбирает нужный ответ. Пение хорошо знакомых песен (можно использовать магнитофонную запись). У большинства пациентов, перешедших рубеж шестидесятилетнего возрас­та, страдает речевая память. Для тренировки памяти и развернутого высказывания хорошо использовать короткие тексты, соответствующие интересам па­циентов, которые желательно пересказать, а при необходимости к контексту подбираются наводящие вопросы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Трудотерапия, по праву, достойна более широкого использования в реабилитации пожилых людей. В первую очередь - это трудотерапия занятостью, бытовая реабилитация, восстановительная трудотерапия, тренинговые мето­дики. Эффективность трудотерапии доказана практикой работы. Привлекательность этого метода заключается в: 1. Простоте применения трудотерапии при невысоких материальных затратах на ее организацию; 2. Доступности использования на всех этапах реабилитации, в том числе и в домашних условиях; 3. Разнообразии, которое обеспечивается большим количеством упражнений в результате сочетания разных трудовых движений и операций; 4. Хорошей сочетаемости практически с любым направлением лечения, в том числе и в комплексных реабилитационных программах (с физиотерапией , ЛФК, психотерапией и пр.). Кроме того: Участие в любой трудовой операции, восстановление навыков по самообслуживанию повышает самооценку пациента, устраняет его представление о соб­ственной ущербности, обеспечивает хороший эмоциональный фон и более полное взаимопонимание между персоналом и пациентами; Коллективный труд восстанавливает нарушенные коммуникативные способности. Методика не несет дополнительной медикаментозной нагрузки, а в отдель­ных случаях, при использовании трудотерапии, удается уменьшить дозу прини­маемых лекарств.

Используемая литература:

Информационно-методическое издание «Пожилые люди: социальная политика и развитие социальных услуг» под общей редакцией Москва 2003.

Сборник информационных материалов «Внедрение новых форм социального обслуживания пожилых людей и инвалидов» межрегиональный семинар Санкт-Петербург 2005.

Для записей

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Государственное учреждение

«Центр социального

обслуживания населения г. Вольска»

Директор ЦСОН г. Вольска

Валерий Александрович Катков

Наш адрес:

412900 г. Вольск, Саратовская обл.

ул. Чернышевского 74

Адрес электронной почты:

*****@***ru

Телефоны:

Административный корпус

(секретарь): 8(845-

Информационный материал составлен специалистом организационно – методического отделения

Тираж 10 экземпляров.

06.09.2017

Трудотерапия (ТТ) - это активный метод восстановления нарушенных функций и трудоспособности у больных при помощи трудовых операций. ТТ - лечебный и профилактический фактор.

Трудотерапия (ТТ) - это активный метод восстановления нарушенных функций и трудоспособности у больных при помощи трудовых операций. ТТ - лечебный и профилактический фактор. С физической точки зрения ТТ восстанавливает или улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует больного для использования в оптимальных условиях остаточных функций. С психологической точки зрения ТТ развивает у больного внимание, вселяет надежду на выздоровление, сохраняет физическую активность и снижает уровень инвалидности. С социальной точки зрения ТТ предоставляет больному возможность работать в коллективе.

В восстановительных отделениях и реабилитационных центрах используют в основном три вида ТТ: общеукрепляющую (тонизирующую),восстановительную и профессиональную.

Общеукрепляющая ТТ повышает жизненный тонус больного. Под ее влиянием возникают психологические предпосылки, необходимые для восстановления трудоспособности.

Восстановительная ТТ направлена на профилактику двигательных этапах восстановительного лечения с учетом функционального состояния поврежденного органа. Кроме того, возможно принудительное дозированное отягощение движений путем введения в конструкцию соответствующих грузов (противовесов), пружин и др. Подобное переоборудование системы управления станком, видоизменение инструмента по существу превращает станки и инструменты в механотерапевтические аппараты и гимнастические снаряды. С их помощью осуществляется основная задача промышленной ТТ - целенаправленная кинезотерапия. В условиях промышленной ТТ возможно создание эргометрических приспособлений к оборудованию для инвалидов с целью сохранения ими прежней профессии, адаптации к профессиональному труду и приобретения новой профессии в процессе восстановительного лечения.

Таким образом, промышленная реабилитация является методом медицинской реабилитации и представляет собой сочетание кинезотерапии (ЛФК, механотерапии, ТТ) и эргономики; используется для восстановительного лечения и профессиональной реабилитации больных и инвалидов.

Подбор трудовых операций. При подборе для больного вида труда врач должен учитывать профессионально-трудовой опыт пациента до заболевания, его социально-трудовые установки и навыки, круг интересов,интеллектуальный уровень, склонности и способности, а также возраст.

Трудовые операции пациентам следует подбирать в соответствии с их возможностями и наклонностями. Нельзя поручать больным непосильную работу, так как это вызывает у них неуверенность в своих силах и нередко усиливает болезненное состояние. Необходимо в доступной форме систематически разъяснять, в чем заключается работа, и помогать пациенту в ее правильном выполнении.

Начальный период трудовой терапии - самый важный и ответственный. Первая трудовая операция, предлагаемая пациенту, должна быть несложной и строго индивидуально дозированной. При этом больному следует объяснить только одну начальную операцию рабочего процесса. Подобранный врачом вид труда в дальнейшем постепенно усложняется с учетом терапевтической динамики состояния больного - от простого к сложному и более интересному для него. При этом можно изменять виды труда по тому же методическому принципу. Следует уделять большое внимание не только дифференцированному выбору формы трудовой терапии, но и ее поэтапному дозированию. При этом важно не превышать трудовых возможностей каждого пациента, но и не преуменьшать их. С этой целью необходимо подразделять рабочий процесс даже при несложном виде труда на очень мелкие, легкие операции, и только тогда, когда больной усвоит одну операцию, заменять ее другой с физически легкими, но переменными ритмичными движениями. По мере усвоения рабочих приемов у больных формируются навыки выполнения комплексных работ. В этот, заключительный, период, закрепляющий приемы трудовых операций, обращают особое внимание уже на скорость выполняемой работы.

Под влиянием такого индивидуально подобранного вида труда движения у пациента становятся менее скованными, увеличивается их амплитуда в суставах, улучшаются тонус и силовая выносливость мышц. Одновременно в дозированном лечебном повторении определенных движений в процессе трудовой терапии автоматически вырабатываются новые трудовые навыки, упорядочивается поведение пациента в лечебно-трудовой мастерской. Нарушается обусловленный болезнью стереотип инертного патологического поведения - он как бы заменяется новым динамическим стереотипом целенаправленных на трудовой процесс движений.

Дозировка физической нагрузки определяется общим состоянием больного, локализацией патологического процесса, объемом функциональных нарушений, периодом восстановительного лечения, а также видом ТТ. При строгой дозировке физической нагрузки на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, нервно-мышечный аппарат ТТ так же, как и ЛФК, может быть использована уже на ранних этапах лечения (например, в ближайшее время после травмы, хирургического вмешательства).ТТ назначают в соответствии с клиническими особенностями заболевания или повреждения и функциональными возможностями двигательного аппарата больного.

Трудовой режим устанавливается индивидуально для каждого больного. Возможен один из следующих режимов:

Режим временного непосещения больным отделения ТТ;

Палатный (больной занимается ТТ в палате);

В процессе занятий учитывают функциональные возможности больного, его способность к выполнению определенной трудовой операции, оценивают профессиональный профиль больного.

Профессиональная ТТ направлена на восстановление нарушенных в результате повреждения или заболевания производственных навыков и проводится на заключительном этапе восстановительного лечения. Промышленная реабилитация является методом профессиональной ТТ. Возможности промышленной реабилитации в этом смысле значительно выше возможностей обычного лечебного учреждения, в котором профессиональная ТТ осуществляется лишь посредством восстановления функций поврежденного органа. Промышленная реабилитация как система восстановительных мероприятий позволяет придать усилиям и движениям больного целенаправленный, специфический характер, имея в виду воздействие на определенный орган или его сегменты.

Используемое при этом промышленное оборудование имеет специальные приспособления - с учетом конкретных дефектов больных (инвалидов). Конструкция таких приспособлений может меняться на разных

Сокращенного рабочего дня (предусматривается предоставление больному по медицинским показаниям сокращенного на 1 ч рабочего дня(дополнительных перерывов в работе в течение этого часа или досрочного ухода с работы));

Полного рабочего дня с ограничением используемых видов работы (предусматривается стабильность трудовой установки больного). Назначается при неспособности больного к переключению с несложной стереотипной трудовой операции на другие виды труда;

Режим полного рабочего дня. Больной выполняет различные трудовые операции в пределах рекомендованных видов труда, хозяйственной работы в системе самообслуживания.

Больным с поражением опорно-двигательного аппарата в самые ранние сроки следует назначать и такой вид ТТ, как самообслуживание, задачей которого является восстановление бытовых навыков. При палатном двигательном режиме больной обучается личной гигиене (например, причесыванию, умыванию, умению одеться и др.); по мере улучшения общего состояния и двигательной функции рекомендуется восстанавливать бытовые навыки больного в специально созданном кабинете бытовой реабилитации, в котором должны быть все необходимые предметы домашнего обихода. Для тренировки используют специальные приспособления: вертикальный и горизонтальный бытовые стенды, балканские рамы, трапеции,пишущие машинки, машинки для вязания и шитья (ручная и ножная), кухонные принадлежности, а также вспомогательные средства передвижения для бытовой реабилитации больных (коляски, ортопедические изделия,костыли, «манеж», палочки и др.).

Для развития двигательной активности, выработки навыков бытового самообслуживания и самостоятельного передвижения предложены следующие схемы.

Выработка навыков самообслуживания у больных с поражением спинного мозга. Перемещение в кровати: перемещение вправо - влево (с помощью кого-либо, самостоятельно); поворот на правый (левый) бок (с помощью кого-либо, самостоятельно); поворот на живот (с помощью кого либо, самостоятельно); возможность сидеть на кровати с опущенными ногами (с поддержкой, без поддержки); умение причесаться, умыться, побриться и др.; умение пользоваться столовыми приборами, письменными принадлежностями, одеждой.

Перемещение вне кровати: кровать - кресло-коляска - кровать (с помощью кого-либо, самостоятельно); кровать - стул - кресло-коляска - стул -кровать (с помощью кого-либо, самостоятельно); кресло-коляска - унитаз - кресло-коляска (с помощью кого-либо, самостоятельно); кресло-коляска - ванна - кресло-коляска (с помощью кого-либо, самостоятельно);передвижение на кресле-коляске (с помощью кого-либо, самостоятельно)на 5-50 м и более; умение открывать и закрывать двери; умение пользоваться бытовыми приборами (плита, выключатели, оконные задвижки,дверные замки и др.).

Передвижение в пределах палаты, отделения: ходьба вдоль кровати(с помощью кого-либо, самостоятельно); ходьба между параллельными брусьями (с помощью кого-либо, самостоятельно); ходьба в «манеже»;ходьба с помощью костылей или палочки; подъем и спуск по лестнице(с помощью кого-либо, самостоятельно); ходьба по неровной поверхности,перешагивание через различные предметы (разной высоты и объема); передвижение на различные расстояния (20-100 м и более) с помощью костылей (в ортопедических аппаратах, без аппаратов).

Абсолютные противопоказания к ТТ: острые лихорадочные состояния, воспалительные заболевания в фазе обострения, наклонность к кровотечению, каузалгия, злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к ТТ: обострение основного заболевания, субфебрильная температура различного происхождения, гнойные раны в период, когда больному требуется уход.

Правильно организованная система ТТ в комплексном лечении на этапах стационар - поликлиника - санаторно-курортное долечивание способствует полноценной социальной и трудовой реабилитации пострадавших

Теги: режим
Начало активности (дата): 06.09.2017 13:22:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: противопоказания, навыки, самообслуживание, больные, режим

Трудотерапия психически больных - область медицинской практики, пограничная между психиатрией, клинической психологией и психологией труда, центральной задачей которой является адаптация психически больного к социуму посредством его включения в активную трудовую деятельность, моделируемую встационаре или на производстве.

Уровни социально-трудовой реадаптации психически больных (по С. Г. Геллерштейну):

1. Профессиональная реадаптация: возврат к прежней профессии, когда коллеги «дефект не замечают».
2. Производственная реадаптация: возврат к труду, но при снижении квалификации.
3. Специализированно-производственная реадаптация.
4. Лечебно-производственная реадаптация.
5. Внутрисемейная реадаптация: выполнение домашних обязанностей.
6. Внутрибольничная реадаптация: при глубоких дефектах психики.

Эффективность и противопоказания

Геллерштейн указывает на следующие важные признаки трудотерапии, влияющие на восстановление активности больных:

1. Соответствие человеческим потребностям
2. Целевой характер деятельности
3. Мощное воздействие упражнения
4. Мобилизация активности, внимания и т. д.
5. Необходимость приложения усилия, напряжения
6. Широкие возможности компенсации
7. Преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их дозировки
8. Включение в жизненно полезный ритм
9. Результативность, предпосылки организации обратной связи
10. Благодатное поле для отвлечения, переключения, смены установки
11. Рождение положительных эмоций - чувства удовлетворения, полноценности и др.
12. Коллективный характер труда.

Противопоказания к трудотерапии

• Трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, патологии сознания, кататонии и проч.
• Временно противопоказана при активном медикаментозном лечении, выраженных депрессивных и астенических состояниях, при наличии у больного негативизма к труду.

Принципы трудотерапии

При трудотерапии надо ориентироваться на доступные больному виды труда и его зону ближайшего развития (поЛ. С. Выготскому). Для этого используется особая модификация профессиографии (Геллерштейн).

Принципы использования трудотерапии:

1. Труд больных должен быть результативным, и больной должен видеть результаты своей деятельности.
2. Необходим индивидуальный учёт выработки больных.

Трудотерапия при конкретных видах психопатологии

• Галлюцинаторный синдром . Активное включение больных в труд приводит к ослабеванию галлюцинаций. Но труд должен быть напряженным, активным и мало поддающимся автоматизации. Механизм лечебного действия труда в этих случаях: подавление патологической доминанты и создание новой трудовой доминанты. Больные страдают не столько от самих галлюцинаций, сколько от поглощенности психики этими переживаниями; активный труд уменьшает такую поглощенность, наполняя психическую жизнь больного новым здоровым содержанием.
• Депрессивные состояния . Больным важно отвлечься от тягостных переживаний, дать надежду на выздоровление, создать доминанту для отвлечения от тревожных мыслей. Труд должен быть исключительно индивидуальным, позволяющим оценивать продуктивность и чередовать различные формы работы. Эта работа должна опираться на привычные навыки, важно показать больному его полноценность, пригодность к осмысленной, полезной деятельности.
• Двигательная заторможенность. Партнером по работе может быть лишь больной, незначительно превосходящий по активности, либо инструктор по труду. Метод рабочих проб: инструктор некоторое время работает с больным на спаренной работе, выделяет свойственный больному ритм, темп движений, стиль его работы, характерные недостатки и др.
• Умственная отсталость . Если у этих больных есть интерес к труду, то они ничем не отличаются от здоровых (по экспериментальным данным). У умственно отсталых (например, при болезни Дауна) хорошо развита моторная память и исполнительность (они очень старательны); кроме того, они очень эмоциональны и эмпатийны.

История трудотерапии

Терапия занятостью начинает распространяться в Советском Союзе с 1930-х гг. Хотя система социально-трудовой реабилитации в СССР считалась безусловным достижением советской психиатрии, для неё был характерен ряд недостатков. Работа, как правило, была низко оплачиваемой и малопривлекательной для пациентов; предлагавшийся выбор видов труда сводился главным образом к рутинным и примитивным. Почти отсутствовала возможность поэтапной трудовой реабилитации, трудовое переобучение и переориентация были затруднены из-за ограничения видов специальностей, отсутствия дифференцировки в зависимости от индивидуальных потребностей и склонностей пациентов.

Сохранились воспоминания бывшего пациента Сычёвской специальной психиатрической больницы, диссидента М. Кукобаки: «Так называемая „трудотерапия“ превратилась в доходное коммерческое предприятие для властей. Станки расставлены без учета санитарных норм, теснота. Вся вентиляция - это несколько форточек. Больных под прямым или косвенным давлением вынуждают работать с утра и до вечера. В летние месяцы практикуются работы и после ужина. Разумеется, все это формально на добровольных началах. Но попробуй не пойти! Тут же обнаружат у тебя „изменение состояния“, и начнется истязание различными уколами, травля со стороны санитаров-уголовников и т.д.». Сходные впечатления остались и у В. П. Рафальского, проведшего двадцать лет в психиатрических больницах специального типа: «При психушке фабрика на пятьсот машинок. Рабочий день - шесть часов, благодаря Богу, ибо на фабрике грохот - стены дрожат, и, вдобавок, уйму динамиков добавляют, и себе на полную катушку, магнитофонную запись современной супермузыки. <…> Погнали на работу с первых дней. А представляете ли Вы, что значит работать под нейролептиками? А работали».

Трудотерапия в некоторых советских спецпсихбольницах была обязательной, в некоторых лишь поощрялась администрацией. Пациенты работали в картонажных, ткацких, переплётных, швейных и других мастерских, получая за это чрезвычайно малую заработную плату - от 2 до 10 рублей в месяц, перечислявшихся на личный денежный счёт. Администрации специальных психиатрических больниц этот труд был очень выгоден, так как цена сбыта изготовляемой продукции в десятки раз превышала стоимость оплаты труда.

В постсоветское время бóльшая часть существовавших практически во всех психиатрических стационарах СССР лечебно-трудовых мастерских оказалась заброшенной из-за недостатка финансирования; объёмы трудотерапии снизились, оплата труда пациентов носит чисто символический характер, продолжают отмечаться нарушения прав человека. Зачастую в больницах имеет место эксплуатация труда пациентов, порой недобровольного: пациенты занимаются уборкой территорий и отделений, участвуют в ремонтных, разгрузочно-погрузочных работах и т. п. Случаи грубой эксплуатации труда проживающих отмечались и в психоневрологических интернатах.

В материалах опроса, проведенного в 1990-е годы, отмечалось, что российские пациенты выражали недовольство плохой организацией трудотерапии во всех организационных формах, где она используется. Пациенты заявляли, что предлагаемые им виды работы примитивны и монотонны, не соответствуют их потребностям и трудовым навыкам, трудотерапия носит по сути принудительный характер. Опросы показывали, что трудотерапия в том виде, в котором она существует в большинстве исследованных психиатрических учреждений, не только не достигает своей цели, но и является одним из основных источников неудовлетворённости больных.

При деинституционализации психиатрии в ряде западных стран произошел отказ от трудотерапии и переход к труду по трудовому договору, которым права пациента и оплата его работы гарантируются в полном объёме.

Литература

• Геллерштейн С.Г., Цфасман И.Л. Пиринципы и методы трудовой терапии психически больных. М., 1964.
• Геллерштейн С.Г. К построению психологической теории трудовой терапии // Восстановительная терапия и социально-трудовая реадаптация больных нервно-психическими заболеваниями: Материалы Всес. научной конференции 10-13 нояб. 1965 г. Л., 1965.
• Носкова О.Г. Психология труда. М., 2004 (глава 10 "Психологические аспекты социально-трудовой адаптации больных и инвалидов").