Техника операции удаление зуба. Правила удаления зубов

(экстракция зуба ) - это самая частая операция у человека. Она может быть типичной (простой), сложной, атипичной. Главной целью типичной (простой) операции удаления зуба является необходимость создания условий для выхода зуба из челюсти, то есть необходимо разрушить связь зуба с окружающими тканями и несколько расширить альвеолу. Во время операции врач обычно стоит (или сидит) с правой стороны от пациента. Впрочем, положение врача, больного в кресле и наклон головы пациента должны быть такими, чтобы врачу было удобно работать, а ассистенту - помогать. Стоматолог и ассистент должны хорошо видеть операционное поле и иметь возможность контролировать состояние полости рта и фиксировать левой рукой челюсть, альвеолярный отросток возле зуба, который удаляется.

Выделяют следующие обязательные этапы простой операции удаления зуба, которые проводят после обезболивания:

  1. синдесмотомия - отслоение от зуба слизистой оболочки и разрушение верхних отделов зубо-десневого соединения;
  2. наложение щипцов на зуб
  3. продвижение щипцов
  4. фиксация щипцов
  5. расшатывание зуба (люксация или ротация, в зависимости от формы корня зуба)
  6. тракция - вынимание зуба с альвеолы
  7. ревизия лунки
  8. обработка альвеолы зуба (репозиция или ушивание ее краев)

Накладывают щипцы так, чтобы их ось совпала с осью зуба, продвигают щипцы до контакта с шейкой зуба и краем альвеолы.

Наложение щечек щипцов на зуб (а – правильное; б – неправильное) и на верхние края (в) стенок лунки зуба (это нежелательно, поскольку теряется кость)

Сжимать щипцы нужно так, чтобы не расколоть зуб, особенно если он хрупкий или имеет кариозную полость. После наложения щипцов первое движение люксации делают обычно в направлении тончайшей стенки альвеолы зуба (чаще наружу в щечном направлении), чтобы она надломилась и увеличила отверстие для зуба. На нижней челюсти при удалении моляров первое движение делают в языковом направлении, потому что снаружи есть наружная косая линия (контрфорс нижней челюсти), которая противодействует усилию, которое прикладывается.

После операции края альвеолы сближают пальцами, а при необходимости слизистую оболочку над альвеолой можно зашить кетгутом, шелком или наложить на нее давящую повязку (тампон, который пациент прижимает зубами на период остановки кровотечения из альвеолы). Следует отметить, что удаленный зуб сразу не выбрасывают, а осматривают его и показывают больному для избежания вопросов о необходимости удаления зуба и наличии всех его корней.

Классическая техника операции удаления зуба имеет некоторые особенности при удалении различных зубов, что обусловлено количеством и строением их корней, альвеолярного отростка и самой челюсти, характером патологического процесса в области альвеолярного отростка, степени разрушенности зуба, его положения в челюсти, особенностями мягких тканей и другими факторами. Зубы с округлыми корнями (клыки, центральные резцы) удаляют с преимущественным использованием ротационных движений, а зубы с плоскими корнями или многокорневые зубам - с преобладанием люксационных движений. Сила вывихивания зуба должна соответствовать величине сопротивления кости стенок лунки зуба.

Применение того или иного элеватора, как и направление первого люксационного движения (кнутри или кнаружи) также зависит от вышеуказанных факторов. Так, прямой элеватор ставят обычно с медиальной поверхности зуба и проводят элеватором ротационные движения с опорой на кость альвеолы или медиально расположенные зубы, что даст возможность удалять зубы или их корни. Угловой элеватор вводят в альвеолу уже удаленного корня зуба и также осуществляют ротационное движение в направлении корня и межкорневой перегородки, которые подлежат одновременному удалению.

Схема удаления корня верхнего зуба прямым элеватором (а – г – этапы операции) и удаление корней нижних моляров угловым элеватором (по А. Е. Верлоцкому) (д)

Особенности анатомии корней и удаление зубов на верхней челюсти

  • Передние резцы - их корни имеют округлую форму. Применяют прямые щипцы; ротационные движения, вывихивают - в направлении преддверия полости рта.
  • Боковые резцы - чуть сплющенные, верхушка загнута к небу. Используют ротационные и люксационные движения.
  • Клыки - корни массивные, длинные, сплюснутые, как выровненный треугольник. Щипцы - прямые, движения - люксационные, потом - ротационные.
  • Премоляры - корни сплющены, первый премоляр имеет в 50 % щечный и небный корни. Щипцы - S-подобные, движения - люксационные, первое движение делают в щечном направлении.
  • Моляры - первые два (6 и 7) имеют три корня: два щечные и один небный. В области 6 зуба наружная стенка альвеолы утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, а в области 7 зуба внешняя стенка тоньше внутренней. Применяют S-образные щипцы с шипом на внешней щечке для бифуркации между щечными корнями. Первые люксационные движения - в направлении неба (6 зуб) или наружу (7 зуб).
  • Верхние 8 зубы удаляют специальными байонетными щипцами с длинными щечками, первое движение - наружу. Часто их удаляют только прямым элеватором.
  • Корни верхних зубов - удаляют байонетными щипцами или прямыми и S-образными щипцами с щечками, которые сходятся. Корни верхних моляров удаляют или все вместе (при сохранении между ними соединения), либо поочередно (когда соединение уже разрушено, корни единичные).

Особенности анатомии корней и удаления зубов на нижней челюсти

Положение пациента - как можно ниже, голова - почти вертикально, подбородок - наклонен к груди. При удалении левых зубов врач стоит справа и спереди возле пациента, первый палец охватывает подбородок, 2 и 3 пальцы альвеолярный отросток, а при удалении правых зубов врач стоит сразу позади пациента, 1-2 пальцы левой руки охватывают альвеолярный отросток, а 3-4-5 пальцы - подбородок, держа нижнюю челюсть. Линия прочности (толстая кортикальная пластинка) идет с язычной поверхности в области 1-2-3 зубов, переходит постепенно на уровне 4-5 на наружную поверхность и на уровне 6-7-8 зубов переходит в наружную косую линию (контрфорс нижней челюсти). С учетом этого проводят первое люксационное движение, постепенно увеличивая амплитуду движений, применяют и ротационные движения. Тракцию зуба проводят вверх-кнаружи, чтобы не травмировать верхние зубы.

  • Резцы - корни сплющенные с боков, применяют узкие клювовидные щипцы, движения - преимущественно люксационные.
  • Клыки - длинные корни, крепкие, используют широкие клювовидные щипцы, движения - люксационные и ротационные.
  • Премоляры имеют один корень округлой формы, слегка сплющенный. Движения - люксационные и ротационные.
  • Моляры (6, 7) имеют два сплющенные корни (передний и задний). Щипцы клювовидные с шипами, первое люксационное движение 6 зуба - в щечный сторону 7 зуба - в языковый сторону. 8 зуб - строение корней (их бывает 1-4) может быть многовариантным, поэтому удалять зуб очень сложно, даже после рентген-исследования. Используют специальные щипцы с шипами, элеваторы, проводят часто сложное или атипичное удаление.

Если типичная операция не позволяет провести экстракцию зуба, тогда переходят к операции сложного удаления зуба. Сложное удаление зуба предполагает использование дополнительных хирургических приемов и инструментов для удаления корня или зуба из альвеолы без вскрытия и отслоения слизисто-надкостничного лоскута и без снятия частично или полностью одной-двух костных стенок альвеолы. Для этого используют дополнительные инструменты и средства - костные боры и бормашину, узкие долота, стоматологическое зеркало и дополнительное освещение ямки, различные зонды, узкие элеваторы, другие инструменты. Прежде всего нужно точно определить наличие, положение и размеры сломанного корня зуба, близость важных соседних анатомических структур. Для этого после просушки и освещения зеркалом ямки ее тщательно осматривают, делают рентгенограммы или определяют положение корня уже во время оперативного вмешательства. Все методы сложного удаления зуба условно разделяют в зависимости от степени разрушения стенок ямки с целью обнажения корня зуба, или по показателю воздействия на зуб - удаление остатков зуба полностью или фрагментация остатков зуба и удаление его фрагментов поочередно. Используют такие хирургические приемы, которые показаны при наличии однокоренного зуба или изолированного корня двух – или трехкорневого зуба (преимущественно на верхней челюсти), не запломбированного корневого канала, отсутствие гиперцементозу корня зуба:

  • подслизистое поднадкостничное наложение щечек щипцов на верхний край альвеолы зуба, сжимая и одновременно удаляя корень зуба и верхний край альвеолы, но это не является оптимальным, так как теряется часть кости ямки
  • удаление бором кости верхушки ямки вокруг корня таким образом, чтобы можно было длинным элеватором-гладилкой вывихнуть корень наружу или узкими длинными щипцами (байонетными) зафиксировать и удалить его
  • бором обнажить с одной стороны корень зуба на всю его длину, затем удалить с помощью крючка для снятия зубного камня или экскаватора
  • вытолкнуть из ямки наружу верхушку корня зуба любым прямым инструментом, например прямым элеватором, который вводят через разрез слизистой оболочки и перфорированную бором наружную стенку альвеолы зуба в области верхушки корня
  • после визуализации корневого канала в него плотно вводят конусообразный винт с прочной резьбой и ручкой, надежно фиксируют винт в канале, постепенно несколько раз руками поворачивают винт в направлении закручивания резьбы и выводят винт наружу. После таких комбинированных движений корень освобождается от ямки и его удаляют (если внутрикорневой винт в корневой канал не входит, его осторожно расширяют)
  • после введения в канал корня винта специальным устройством создают механическую тягу для удаления корня зуба
  • расширение ямки зуба без ее обнажения - применяют круглую с диаметром корня ручную цилиндрическую фрезу нужного диаметра с трещоткой для удаления кости вокруг корня по его длине с последующим удалением корня зуба
  • разобщение бором (или долотом), элеватором зуба в зоне соединения корней на отдельные части зуба и корня с последующим поочередным удалением корней и фрагментов зуба в одиночку

Схема операции сложного удаления зуба – разъединение корней зубов бором и поочередное их удаление элеватором: а – г – этапы операции

Используют также другие хирургические приемы и их комбинации, инструменты для сложного удаления зубов и их корней с учетом конкретных клинических условий. После операции обработку лунки зуба ведут типичным образом. Лишь после неудачи операции сложного удаления зуба переходят к операции атипичного удаления зуба.

Операция атипичного удаления зуба заключается в раскрытии кости альвеолярного отростка челюсти в участке зуба, удаление с 1-2 сторон от корня зуба или кости лунки зуба, оголение зуба и его удаление. Эта операция является достаточно сложной и травматической.

Показания

Перелом корня зуба и невозможность удалить его типично с помощью щипцов вследствие малого размера корня, который остался, хрупкости корня после эндодонтического лечения или гиперцементозу, значительное искривление и нетипичное строение корней зуба, дистония и инклюзия зубов при невозможности их типичного удаления, недостаточное открывание рта вследствие различных причин. Иногда необходимость выполнить атипичное удаление обусловлено нехваткой инструментов, оборудования, недостаточным уровнем квалификации врача, который не владеет в достаточной мере методикой типичного и сложного удаления зуба.

Противопоказания к операции атипичного удаления зуба

Есть общепринятые противопоказания, к которым можно добавить неуверенность врача относительно своих возможностей осуществить такую операцию, непреодолимое нежелание больного продолжать удаление, который уже устал от операции, недостаточные организационные возможности хирургического кабинета (дефицит инструментов, оборудования и т. п.), сложная клиническая ситуация и невозможность выполнить операцию в амбулаторных условиях. Следует подчеркнуть, что в случае сложной клинической ситуации врач не должен непрерывно бесплодно продолжать операцию, пытаясь типично удалить зуб и только дополнительно травмируя близлежащие ткани. Необходимо своевременно переходить к другим хирургическим инструментам и методикам операций, более эффективным и целесообразным в новых конкретных клинических условиях.

Варианты разрезов при атипичном удалении корней зубов

Для атипичного удаления зубов используют следующие инструменты: скальпель, распатор, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатели, стоматологические зеркала, костные боры и фрезы различного вида и размеров, прямые и угловые стоматологические наконечники, иглы, шовный материал (), крючки Фарабефа, долото и молоток, костные кусачки, гемостатические губки (), шприцы для промывания раны и другие инструменты. Однако использовать молоток и долото можно только в крайнем случае, поскольку это негативно влияет на состояние мозга, общее соматическое и психологическое состояние пациента, оставляет у него неприятные воспоминания об операции, если ее проводят в условиях сохранения сознания пациента. Операция атипичного удаления зуба обычно предусматривает следующие этапы:

  1. рассечение слизистой оболочки и надкостницы
  2. отслоение слизисто-надкостничного лоскута
  3. удаление необходимых (чаще - наружной) стенок альвеолы и обнажения корня зуба
  4. вывихивание (корня) зуба из лунки
  5. удаление корня зуба
  6. ревизия и обработка альвеолы
  7. мобилизация слизисто-надкостничного лоскута
  8. закрытие операционной раны укладкой на место слизисто-надкостничного лоскута и зашивание операционной раны. При необходимости дополнительно в ходе операции проводят фрагментацию зуба или его корней.

Этапы операции атипичного удаления зуба. 1, 2 – рассечение и отслойка лоскута; 3, 4 – удаление наружной стенки ямки; 5, 6, 7, 8 – разъединение и удаление корней зуба; 9 – рана вшитая (по В. А. Евдокимову)

Эта операция является сложной, поэтому проводить ее должны врачи высокой квалификации с помощью ассистента в надлежащих клинических условиях. Положение пациента - лежа или полусидя в кресле, при хорошем освещении. Операция требует качественного обезболивания, наличии всех необходимых инструментов, часто - премедикации, медикации и постмедикации.

В случае проникновения зуба (корня) в верхнечелюстную пазуху (верхние моляры и премоляры) или в мягкие причелюстные ткани (нижний зуб мудрости и нижние моляры чаще всего смещаются в крыло-нижнечелюстное пространство) - удалять их надо как можно быстрее (для предотвращения развития флегмон шеи, крыло-нижнечелюстного пространства, острого или обостренного гайморита) в условиях стационара. Эти операции являются сложными, могут занять много времени и приводить к тяжелым осложнениям. Подготовка больного к плановой операции атипичного удаления зуба должна быть последовательной и в первую очередь предусматривать полную терапевтическую санацию полости рта: снятие назубных отложений, пломбирование кариозных полостей, лечение острых заболеваний пародонта и слизистой оболочки. Непосредственно перед операцией прополаскивают полость рота растворами антисептиков.

С точки зрения общей и местной подготовки, она обычно является типичной, за исключением случаев удаления ретенированных и полуретенированных зубов, когда необходимо заранее предусмотреть все возможные особенности операции, предупредить и психологически подготовить пациента, провести ему премедикацию, а также подготовить все необходимые инструменты и оборудование, заранее приготовить необходимые ортопедические средства (каппы, накусывающие пластинки и тому подобное). В послеоперационный период пациенту для предотвращения воспалительных осложнений (особенно если удаляют зуб в функционально активном месте - зуб мудрости) назначают противовоспалительные, обезболивающие и общеукрепляющие лекарства, а наблюдение за пациентом продолжают до полного заживления раны.

Рана может зажить первичным натяжением, и тогда альвеола зуба и костный дефект вокруг нее представляют собой замкнутое пространство. Иногда отмечают нагноение раны и расхождение ее краев, и тогда заживление идет вторичным натяжением. Осложнения операции: воспалительные (миозит, нагноение операционной раны, лимфаденит и др.), неврологические (неврит нижнечелюстного нерва, зубного сплетения, нарушения чувствительности нервов), анатомические нарушения (образование дефектов альвеолярного отростка челюстей, пенетрация верхнечелюстной пазухи или полости носа, длительная боль, и тому подобное).

Студентам

Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта

Сохраните результат в MS Word формате, делитесь с друзьями , спасибо:)

Категории статей

  • Студентам стоматологических факультетов медицинских универститетов

Минимально инвазивная техника удаления зуба

Вспомогательное средство: инструмент удаления зубов Luxator ®

Автор: доктор Микаэль Зим-мерман доцент Королевского Каролинского университета, Стокгольм, Швеция.
Причинами удаления зубов мо-гут быть не только обширный ка-риес или структура, разрушенная настолько, что зуб невозможно восстановить, но и другие сообра-жения (позиционные или конструк-ционные). Кроме того, пациенты иногда выбирают удаление зуба как более дешевую альтернативу пломбированию или изготовлению коронки на слишком разрушенный зуб. К сожалению, во всем мире удаление зуба рассматривают как самую распространенную меру не-отложной стоматологической по-мощи пациентам. Следовательно, очень важно найти такой метод, который сделает процедуру удале-ния зуба как можно менее инвазив-ной и более безопасной.

Люксация (смещение) – это от-деление зуба от зубной лунки пу-тем разрушения волокон перио-донтальной связки.

Инструмент Luxator ® используют путем легкого качающего действия для аккуратного перемещения кон-чика инструмента внутри зубной лунки. Тонким и острым кончиком инструмента срезают волокна пе-риодонтальной связки, нажимают на альвеолярную кость и аккуратно извлекают зуб из зубной лунки.

Смещение или поднятие?

Удаление зуба вряд ли мож-но назвать простой процедурой. Успешным считается такое удале-ние зуба, когда извлекается целый зуб, а не его отломки, и когда трав-матическое повреждение остав-шихся окружающих тканей будет минимальным. Для успешного удаления зуба необходимо знание морфологии зуба, правильный вы-бор метода его удаления и исполь-зование подходящих инструментов и оборудования.

Рутинным методом удаления счи-тается люксация (смещение, отде-ление от лунки) и экстракция (подня-тие) сомнительного зуба. Люксация – это отделение зуба от лунки путем разрушения волокон периодон-тальной связки. Затем оставшиеся волокна периодонтальной связки разрушают путем легкого кручения корня зуба в зубной лунке, осущест-вляемого с помощью зубоврачебных щипцов. Корень должен быть захва-чен как можно ниже для снижения действия крутящего момента на зуб и риска раздавливания последнего.

Инструмент Luxator ® имеет тонкое острое лезвие такой анатомиче-ской конструкции, кото-рая позволяет ему точно прилегать к разным по-верхностям корня.

Изобретение инстру-ментов Luxator ® позво-ляет врачу удалять зубы так, чтобы минимально травмировать окружаю-щие ткани.

Новые тонкие ин-струменты для удале-ния зубов

Luxator ® – это новый инстру-мент для удаления зубов, доказав-ший свою клиническую ценность для разрезания волокон перио-донтальной связки. Luxator ® – это инструмент, используемый для из-влечения зубов новым методом, отличным от традиционных проце-дур удаления. Форма инструмента Luxator ® аналогична формам су-ществующих зубных элеваторов, но его отличительной особенно-стью является очень тонкий конец лезвия, который при этом является очень жестким. Таким образом, ин-струмент напоминает нож для раз-резания волокон периодонтальной связки, который можно использо-вать для удаления зуба (Toschimichi Moriс соавт., 2004).

Лезвие инструмента Luxator® изготовлено из твердой нержаве-ющей стали и является предельно тонким. Эргономический дизайн рукоятки обеспечивает оптималь-ную осязаемость и контроль. Поме-стите указательный палец на точку, соответствующую максимальной глубине внедрения инструмента в зубную лунку. Указательный палец служит упором на поверхности ок-клюзии соседнего зуба.

Точный и осязаемый

Хотя элеваторы традиционно-го типа можно до какой-то степе-ни использовать для разрезания периодонтальной мембраны, эта процедура не будет эффективной из-за большой толщины лезвия. Лезвие инструмента Luxator® из-готовлено из очень тонкого и очень твердого металла, и, в отличие от традиционных элеваторов, приме-няя Luxator® при удалении зуба, вы сможете почувствовать на ощупь разрезание волокон.

Минимально инвазивные про-цедуры и удовлетворенность пациента

Когда удаление зуба проводится за короткое время, благодаря не-ожиданно быстрой люксации, это также будет означать, что пациент почувствует себя удовлетворен-ным. Были проведены исследова-ния, показавшие, что отложенное клиническое заживление приводит к более позднему избавлению от боли и других клинических симпто-мов, отложенному восстановлению нормальной оральной функции и задержке возврата к привыч-ному для пациента образу жизни (Ruvo A. T. с соавт., 2005). Одним из осложнений удаления зубов является сухая лунка. Это ослож-нение ассоциируется с потерей кровяного сгустка из зубной лунки и обнажением поверхности альве-олярной кости. Считается, что оно возникает в тех случаях, когда при удалении зуба врач применил из-быточное усилие.

Минимально инвазивная про-цедура сохраняет самые важ-ные структуры кости.

Вколачивающие движения могут привести к развитию бактериемии.

Разрезание волокон перио-донтальной связки инструментом Luxator ® осуществляется с мини-мальным внедре-
нием в костные структуры па-родонта, поэто-му заживлении экстракционной лунки будет уско-ренным. В одном из исследова-ний, проведен-ных шведскими учеными, было показано, что после удаления зубов бактерии присутствуют в крови у 100% пациентов (Heimdahl A. с соавт., 1990). Бактериемия не связана с обширностью хирургической опе-рации, так как при удалении одно-го зуба уровень содержания бак-терий в крови может быть более высоким, чем при удалении зубов мудрости или двухстороннем уда-лении миндалин. Оказалось, что удаление зубов ассоциируется с анаэробной и аэробной бакте-риемией значительно чаще, чем другие процедуры. Причины это-го явления до конца не выяснены, однако возможно, что роль играет интенсивная колонизация анаэ-робов и аэробов на поверхности зуба в сочетании с вколачиваю-щими движениями инструмента, выполняемыми при проведении хирургической процедуры.

Наряду с уменьшением по-слеоперационной боли и отека, хорошим послеоперационным прогнозом минимальной инвазии инструмента в экстракционную лунку, Luxator ® позволяет хорошо сохранить окружающие костные ткани. В случаях моментальной установки имплантатов в альвео-лярные лунки, хорошее сохране-ние альвеолярной кости имеет большое значение для приживае-мости имплантата. Кратковремен-ные исследования на животных и человеке показали, что эффек-тивность моментальной установ-ки имплантата в экстракционную лунку сопоставима с результатами внедрения имплантатов в зажив-шую альвеолярную кость. Преиму-ществом моментальной установки имплантатов является сокращение числа посещений хирурга пациен-том, избавление от периода ожи-дания полного заживления раны после удаления зуба, сокращение периода отсутствия зубов у паци-ента, снижение общей стоимости лечения, а также сохранение вы-соты и ширины альвеолярной ко-сти. Преимущества моментальной имплантации делают эту процеду-ру очень привлекательной для тех пациентов, которым необходимо удалить несколько зубов и уста-новить несколько имплантатов (Barzilay I., 1993).

Удаляя нижние зубы, придержи-вайте нижнюю челюсть свободной рукой для предупреждения из-быточного давления на височно-нижнечелюстной сустав.

Кончик инструмента Luxator ® помещают в периодонтальное про-странство симметрично оси зуба.

Разница между инструментом Luxator ® и элеваторами

Инструменты Luxator ® име-ют тонкие острые лезвия, ана-томически прилегающие к раз-ным поверхностям корней зубов. При удалении зуба инстру-ментом Luxator® делают кача-тельные движения вокруг зуба (люксацию), чтобы разрезать эпителиальное прикрепление и периодонтальную связку. В отли-чие от обычных стоматологиче-ских элеваторов, используемых для поднятия и вырывания зуба, инструменты Luxator® позволяют удалить зуб путем срезания при-крепления и смещения зуба. Ин-струменты Luxator® избавляют от необходимости надавливания на соседние зубы.

Обычно толщина компактной кости на щечной стороне макси-мальна. Следовательно, первую люксацию проводят с небной/ язычной стороны. Это позволя-ет при последующем внедрении инструмента со щечной стороны надавить на альвеолярную кость и создать пространство для пере-мещения корня в небном/языч-ном направлении.

Для сведения травм к миниму-му и во избежание повреждения кости изучите рентгенограмму с целью установить ориентацию зуба по отношению к костным структурам пациента. В частно-сти, следует оценить локализа-цию верхней гайморовой пазухи по отношению к зубу, положение второго и третьего моляров верх-ней челюсти и риск перелома бу-гра верхней челюсти, а также рас-положение нервов и кровеносных сосудов в нижней челюсти.

Изобретено и сконструирова-но врачом-стоматологом

Инструменты Luxator ® специ-ально предназначены для разре-зания периодонтальной связки, они представляют собой ножи с тонкими суживающимися лез-виями, которыми надавливают на альвеолярную кость, разреза-ют периодонтальную мембрану и аккуратно извлекают зуб из лун-ки. Инструменты Luxator® были изобретены и сконструированы шведским стоматологом, доктор-ом Эрикссоном, для того чтобы сделать процедуру удаления зуба как можно менее травмирующей. Вся операция выполняется с ми-нимальным повреждением тка-ней, благодаря чему заживление проходит быстрее, а сама проце-дура будет менее утомительной как для пациента, так и для хирур-гической бригады.

Почти 90% людей испытывают волнение, страх и беспокойство перед предстоящим посещением кабинета стоматолога. Особенно если предстоит удаление зуба.

Возможности современной стоматологии допускают их экстракцию только при крайних обстоятельствах.

Врачи всеми силами, и имеющимися в их распоряжении методиками, стараются сохранять зубы, пролечивая даже самые тяжелые патологии.

Но если не один из способов не помог спасти проблемную единицу, принимается решение об ее экстракции.

Определение

Удаление условно разделяется на 2 вида: простое и сложное. К первому варианту относится неосложненная манипуляция, которая проходит:

  • при хорошей визуализации коронковой части и корня;
  • подвижности зуба;
  • наличии у него всего 1 корня;
  • возможности хорошего захвата коронки щипцами.

Простое удаление – самая распространенная в стоматологии операция. Она проходит быстро и абсолютно безболезненно для человека (под действием легких анестетиков).

Операция считается безопасной для здоровья, доступна к проведению во всех стоматологических клиниках без использования специальных инструментов и дополнительных приспособлений.

Показания

Все показания, при которых проводится удаление зубов, делятся стоматологами на экстренные и плановые.

К первой группе относятся состояния, при которых перенос или откладывание операции на неопределенный срок опасен развитием тяжелых осложнений и ухудшением общего самочувствия человека.

К таким показаниям относятся:

  1. Остеомиелит или периостит – острые формы гнойного воспаления, опасность которых заключается в возможности перехода заболеваний на костную ткань челюсти.
  2. Флегмона – относится к этой же группе патологий. Развивается в результате проникновения инфекции в мягкие ткани после их травмирования. Заболевание вызывает отек и сильную боль в пораженном участке, и очень часто приводит к серьезным последствиям, таким как, заражение крови.
  3. Абсцесс – по всем характеристикам болезнь близка к флегмоне, но в отличие от нее имеет четкую область локализации.
  4. Синусит – тяжелая форма гайморита, которая сама по себе не является поводом для экстракции. Заболевание при поздно начатом лечении, способно усугублять воспаление, кариес, ускорять развитие инфекции.
  5. Перелом коронки с оголением нервных окончаний. Явление приводит к нестерпимому болевому симптому, не купируемому обезболивающими препаратами.

К группе плановых показаний к экстракции относятся следующие состояния:

  • безуспешность эндодонтической терапии при хроническом воспалении, развивающемся в периодонтите;
  • невозможность проведения лечения по причине сильного разрушения зубной коронки или при наличии трудностей, обусловленных особенностями формы и строения корней;
  • гибель коронки при невозможности использования корней для протезирования;
  • неправильное положение зубов , не поддающееся ортодонтической коррекции;
  • сильная подвижность зубов , при которой также наблюдается их выдвижение;
  • не прорезавшиеся до конца единицы или не появившиеся в срок;
  • сверхкомплектность зубов , приводящая к трудностям при протезировании;
  • дивергирующие, выдвинувшиеся вперед или конвергирующие единицы , мешающие ношению протезных конструкций;
  • не поддающаяся лечению киста (опухоль у верхушки корня), вызванная попаданием инфекции в поврежденные ткани или слизистую десны;
  • периодонтит – воспалительный процесс, поражающий прослойку между корнем и челюстной костью, при котором в ней наблюдаются необратимые изменения;
  • перелом челюсти , когда некоторые единицы мешают вправлению кости и дальнейшей терапии;
  • ортодонтическое лечение , при котором для исправления прикуса требуется высвободить место для перемещения зубов;
  • изготовление и фиксация полного протеза .

Важно! Плановая экстракция при всех этих показаниях проводится только после консервативной терапии при условии, что она была малоэффективной или не дала никакого результата.

Противопоказания

В особую группу также выделены состояния, при которых ампутацию проблемных единиц проводить запрещается. Их также принято делить на местные и общие, абсолютные и временные (относительные) противопоказания.

В группу временных ограничений относятся местные и системные патологии, при которых операцию можно проводить только по завершению соответствующей терапии и улучшению самочувствия человека:

  • тяжелые патологии сердца и сосудов;
  • острая форма заболеваний почек, поджелудочной железы, печени;
  • болезни кровеносной системы;
  • патологии ЦНС;
  • активная форма инфекционных заболеваний;
  • психоневрологические состояния во время обострения;
  • болезни слизистой рта инфекционной этиологии.

После завершения лечения названых заболеваний и стабилизации состояния человека, проблемный зуб разрешается удалять.

Важно! Людям с тяжелой формой сопутствующих патологий экстракцию лучше проводить в стационарных условиях под наблюдением узкоспециализированных специалистов.

В группу относительных ограничений также относят следующие состояния:

  • беременность (первый и последний триместр);
  • период менструации;
  • алкогольная или наркотическая зависимости.

Абсолютными противопоказаниями к удалению являются:

  • любые злокачественные новообразования и моляры, находящиеся в области локализации опухоли;
  • любые предраковые состояния;
  • острая форма лучевой болезни;
  • патологии слизистой ротовой полости (в особенности язвенно-некротический гингивит, стоматит);
  • изменение обычного состояния слизистой при туберкулезе, сифилисе, вирусных процессах, скарлатине, лепре;
  • аллергические болезни.

Важно! Нельзя также вырывать молочные единицы до их естественного выпадения в случае, если на рентгеновском снимке неотчетливо или абсолютно не просматриваются зачатки постоянных единиц.

Диагностика

Проводится с целью выявления показаний и ограничений к вырыванию зубов, помогает подобрать правильную технику удаления, спрогнозировать проявление возможных осложнений и послеоперационных последствий.

Диагностика является обязательной, а в некоторых случаях необходимой процедурой. В особенности если предстоит удаление у беременной женщины и ребенка.

Проводятся следующие виды диагностики:

  1. Визуальное обследование полости рта.
  2. Рентгенография, компьютерная томография, визиография (обычно проводится одно из 3-х обследований, но в сложных случаях необходим весь комплекс этих мероприятий).
  3. Развернутый и общий анализы крови (делаются в случае, если пациент настаивает на удалении под общим наркозом).
  4. Анализ на чувствительность к антибиотику (необходим если после вырывания нужно провести его курсовой прием) в случае удаления зуба при флюсе, альвеолите и т.д.

Важно! Полное комплексное обследование пациента или проведение одной из диагностических методик гарантирует безопасное и быстрое проведение операции.

Этапы процедуры

Принять решение об удалении зуба стоматолог может только на основании полученных результатов обследования. Анализ анамнеза и снятых показаний позволяют ему составить клиническую картину болезни, определиться с методиками обезболивания и проведения операции.

Простое удаление проводится поэтапно:

  1. Подготовка пациента. Спокойное состояние и правильное поведение человека перед манипуляцией создают благоприятную обстановку для ее проведения.

    При некоторых сопутствующих заболеваниях предполагается прием лекарств за день до процедуры или непосредственно перед ней.

    Перед тем, как приступить к операции, человеку предлагается избавиться от стесняющей одежды, расстегнуть ворот рубашки или блузки, ослабить на поясе ремень.

  2. Подготовка стоматолога . Специалист должен проводить экстракцию в перчатках, хирургической маске, специальных очках. Важный момент этого этапа - подготовка к операции рук.

    Сначала врач должен вымыть их под проточной водой специальной щеткой, высушить стерильной салфеткой (полотенцем), обработать спиртом (70%) или «Хлоргексидином» с концентрацией 0,5%, и надеть резиновые перчатки.

  3. Подготовка операционной поверхности . Обязательно выполняется механическое устранение со слизистой и эмали остатков еды и налета. Для этого их протирают слабым (0,1%) перманганатом калия или любым антисептиком.

    Пациента также просят прополоскать рот «Хлогексидином» или «Элюдрилом». Важно! Если экстракция не является экстренной, подготовка ротовой полости проводится заранее: снимается камень, промываются десенные карманы, контролируется уровень гигиены.

  4. Обезболивание . Вырывание для пациента всегда проходит без боли, для чего специалистом в зависимости от извлекаемой единицы, характера патологии и предполагаемого времени операции, подбирается способ анестезии.

    Простое удаление всегда предполагает местное обезболивание. Для этого может использоваться один из препаратов: «Ультракаин», «Убистезин», «Лидокаин» или «Септанест».

    Зубы на верхней челюсти обычно извлекаются под инфильтрационной двусторонней анестезией (редко под туберальной, подглазничной или небной), на верхней – под мандибулярным или торусальным обезболиванием.

К последнему этапу относится экстракция зуба. Простая операция проходит в следующей последовательности:

  • синдесмотомия – выполняется отслаивание слизистой и разрушение верхней части зубодесневого соединения;
  • прикладывание к зубу щипцов, их медленное продвижение и фиксация;
  • расшатывание единицы;
  • тракция – ее извлечение из альвеолы;
  • проверка чистоты лунки;
  • обработка зубной альвеолы;
  • ушивание краев лунки.

При простом удалении врач пользуется только 2 видами инструментов – щипцами и элеватором. Применительно к тому, из какой челюсти будет вырываться зуб, используются щипцы разной конфигурации.

Так, единицы на нижней челюсти вытягиваются клювовидным инструментом, на верхней – штыковидными, S-образными или прямыми щипцами. Элеватором обычно пользуются для извлечения корневой системы, если не получается плотно зафиксировать щипцы.

В видео представлена схема простого удаления зуба.

Возможные осложнения

Высокий уровень развития стоматологии позволяет даже при сложных манипуляциях избежать развития тяжелых осложнений.

Но, несмотря на это, в единичных случаях при несоблюдении пациентом назначений врача в послеоперационный период, снижение иммунитета, приводят к неприятным последствиям:

  1. Альвеолит. Развивается при проникновении инфекции в лунку. Это случается при неполном удалении зуба или его корней (т.е. в лунке остались небольшие их фрагменты), преждевременном устранении из нее кровяного сгустка.

    Первые симптомы инфицирования проявляются через 2-3 дня, это боль, подъем температуры, сухость лунки и образование в ней налета.

  2. Перфорация гайморовой пазухи . Прокол возникает в случае, когда корни верхнечелюстных зубов (это клыки и 5-7 единицы) врастают в пазухи.

    После их извлечения между пазухами и ртом образуется отверстие, приводящее к развитию в этом месте воспаления. Состояние лечится только хирургическим путем.

  3. Перелом извлекаемой единицы в области корня или коронки. Данное явление встречается часто. Среди основных причин называют сильное разрушение коронковой части, при котором не получается зафиксировать инструментарий.

    Также неверный подбор щипцов по размеру и форме, особенности в строении зуба, плотная перегородка между корнями. Если произошел перелом, врач вместе с зубом должен извлечь из лунки все оставшиеся фрагменты.

  4. Травмирование слизистой. Наблюдается при несоблюдении технологии проведения операции. Например, при неверном расположении щипцов у десенного края, неаккуратном движении стоматолога или при соскальзывании с зуба инструмента.

Обычно поврежденные участки слизистой отсекаются скальпелем, а при образовании большой раны ее края стягиваются швами.

  1. Повреждение соседних единиц . Их вывих или перелом происходят при работе с элеватором, когда были неправильно выбраны угол наклона и опора.

    Если был вывих, то проводится эндодонтическое лечение с последующим шинированием, а при переломе – ставится коронка.

  2. Отлом альвеоляра. Отламывание мелких фрагментов происходит в случае одновременного накладывания на альвеолу и корень щечек щипцов. Если такое случается, то выполняется их закусывание.
  3. Переламывание нижней челюсти . Получается при сильном истончении или рассасывании костной ткани, вследствие развития в ней воспаления.

    Если при извлечении зуба специалист прикладывает большое усилие, слабая нижнечелюстная кость может переломиться. Для устранения этого явления выполняется фиксация и иммобилизация частей шинированием или остеосинтезом.

  4. Проникновение корня в верхнечелюстную пазуху – бывает при неаккуратном пользовании элеватором, когда стоматолог пытается им достать из лунки обломанную часть корня. При подтверждении рентгенографией проваливания корня, проводится его эндоскопическое удаление.
  5. Длительное кровотечение . Развивается при плохой свертываемости крови, высоком давлении, приеме крове разжижающих лекарств, серьезном повреждении сосудов или местном воспалении.

    Для его остановки используются местные методы (прижатие тампоном, сшивание раны, гемостатические средства) или местные (назначение препаратов, которые усиливают сворачиваемость крови).

Ампутация зуба мудрости

Третьи моляры отличаются от всех единиц тем, что вырастают намного позже – только к 20-25 годам.

Обычно их рост не проходит незамеченным, и сопровождается неприятными симптомами, а длительное присутствие во рту негативно сказывается на самочувствии человека и наносит вред его здоровью.

Показаниями к вырыванию восьмерок являются следующие состояния:

  • сильная боль, плохо поддающаяся купированию обезболивающими средствами;
  • неправильное расположение, т.е. зуб растет наклонно в направлении к языку или щеке;
  • медленно прорезывается, причем большая его часть так и остается под слизистой;
  • сильное разрушение коронковой части кариесом;
  • врастание корневой системы в гайморовые пазухи;
  • ретенция;
  • разрушение моляром рядом стоящей единицы;
  • недостаток места в ряду для его правильного роста.

Удаление третьих моляров обычно сложное. Стандартная схема операции выглядит так:

  1. Обезболивание.
  2. Надрезание десенных мягких тканей и их отслойка от кости.
  3. Выпиливание (высверливание) открытого участка.
  4. Извлечение восьмерки.
  5. Осмотр образовавшейся лунки.
  6. Промывание антисептиками и противовоспалительными средствами раны.
  7. Сшивание лунки.

В зависимости от сложности случая, продолжительность операции может составлять от 40 мин. до 2 часов.

Следует убедиться, что остановилось кровотечение, нет головокружения и слабости. Если эти симптомы отсутствуют, человеку можно покидать клинику.

На весь послеоперационный период врачи советуют придерживаться выполнения следующих рекомендаций:

  1. Если в конце процедуры врач попросил прикусить тампон, его следует держать во рту около 30 мин., а после извлечь.
  2. Первые 1-2 часа запрещается кушать. Также нельзя ничего пить кроме простой воды.
  3. Весь первый день надо воздерживаться от горячей еды и напитков.
  4. Исключать из рациона грубые, твердые, острые, кислые и вязкие продукты в течение трех последующих дней.
  5. Не жевать на стороне вырванного зуба.
  6. Не выполнять тяжелую физическую работу, не занимать положение вниз головой, не заниматься спортом.
  7. Не трогать языком, зубочисткой или пальцем сгусток крови в лунке, не пытаться его выковыривать.
  8. Принимать назначенные специалистом препараты.
  9. Отказаться от сауны, бани и горячей ванны в первый послеоперационный день.
  10. Проводя гигиеническую процедуру, не надавливать щеткой на раневой участок. Полоскание проводить с осторожностью и неинтенсивно, чтобы случайно не вымыть сгусток.
  11. Исключить алкогольные напитки и курение (по возможности).

Весь период восстановления необходимо следить за состоянием своего здоровья. Если будет отмечаться ухудшение, повысится температура, усилятся боль и отечность, разовьется вторичное кровотечение, то следует обратиться за медицинской помощью.

Цена

Имея полис обязательного медицинского страхования и обратившись в государственную поликлинику, удалить проблемный зуб можно бесплатно.

Второй вариант – обратиться в один из частных стоматологических центров. В них все виды оказываемых стоматологических услуг платные. Примерные цены представлены в таблице.

Вид манипуляций Стоимость в рублях
Первичный прием и консультация 200-300
Рентгенография около 800
Анестезия 200-500
Удаление Молочные единицы От 400
Молочный зуб при физиологической смене От 200
Постоянные III степени подвижности от 900
Резцы от 1000
Клыки от 1100
Моляры от 1400
Сложное удаление От 2 до 5 тыс.

На окончательную цену влияют несколько факторов - номер вырываемой единицы и ее состояние, сложность манипуляции, ценовая политика клиники, статус и месторасположение, квалификация специалиста.

10032 0

Операция удаления зубов щипцами состоит из следующих последовательных этапов:

  1. Отслаивание десны.
  2. Наложение щипцов.
  3. Продвижение щипцов.
  4. Фиксация щипцов.
  5. Вывихивание зуба.
  6. Извлечение зуба из лунки.
  7. Сближение краев лунки.
  8. Гемостаз.
Отслаивание десны от надкостницы проводится для облегчения удаления зуба и уменьшения травмы слизистой оболочки. Для этой цели удобнее использовать гладилку или узкий распатор. Также уже на этом этапе можно убедиться в эффективности обезболивания. Отслаивание десны проводится с вестибулярной и оральной стороны альвеолярного отростка на глубине 0,4-0,6 см.

Наложение щипцов проводят, раскрыв их и установив на коронке удаляемого зуба так, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью зуба. Схема расположения щечек щипцов при удалении зуба показана на рисунке.

Продвижение щипцов под десну проводится вдоль оси зуба. На нижних зубах этому помогают большим пальцем левой руки, которым надавливают на область замка. Щечки следует продвигать до ощущения плотного охвата зуба или корня. При гнойном воспалении в области маргинального края десны часть костной альвеолы вокруг шейки зуба может рассасываться, поэтому щечки щипцов удается продвинуть значительно глубже шейки зуба.

При удалении зубов с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного отростка на глубину 0,4-0,5 см, захватив костный край альвеолы.

Рис. Продвижение щечек щипцов при разрушенной коронковой части зуба

После продвижения щипцов на нужную глубину и убедившись, что щипцы наложены правильно, проводят фиксацию щипцов (смыкание). Не следует очень сильно сдавливать коронку зуба, особенно разрушенной кариозным процессом, так как это может привести к раздавливанию коронки. При слабом смыкании щипцов они соскальзывают с зуба, и дальнейший этап (вывихивание) становится неосуществим.

Цель вывихивания — разрушить волокна парадонта, удерживающего зуб, раздвинуть стенки альвеолы, т. е. подготовить условия для извлечения зуба.

Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными движениями (ротация и люксация). Система «щипцы—зуб» действует по типу рычага, обеспечивая многократное увеличение усилий врача. Вращательные движения заключаются в небольших (на 25-30°) поворотах то в одну, то в другую сторону вокруг оси зуба и применяются для удаления корней и однокорневых зубов. Во время маятникообразных движений при удалении многокорневых зубов на верхней челюсти рукоятки щипцов перемещают в щечно-нёбном направлении, на нижней челюсти рукоятки щипцов совмещают попеременно то вниз, то вверх. Боковые и вращательные движение следует производить аккуратно, постепенно увеличивая диапазон, без грубых рывков, пока не перестанет ощущаться сопротивление тканей. Во время вывихивания голова пациента должна иметь хорошую опору, так, чтобы она не смещалась в стороны при движении щипцов. Для этого левой рукой удерживают альвеолярный отросток челюсти в области удаляемого зуба, а также при необходимости просят помощника удерживать голову руками. Первое вывихивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления, т. е. где стенка костной лунки тоньше, а следовательно, более податлива (см. раздел удаление отдельных групп зубов щипцами).

Извлечение зуба из лунки (тракция) заключается в выведении зуба из лунки после освобождения его от связочного аппарата.

После того как зуб извлечен, необходимо его осмотреть, убедиться, что не произошло отлома корня, осмотреть лунку, при необходимости провести кюретаж и промывание лунки антисептиками. Затем I и II пальцами левой руки провести сближение краев лунки навстречу друг другу. Это обеспечивает гораздо более быстрое и менее травматичное заживление лунки, хорошей фиксации кровяного сгустка.

Все этапы удаления зуба показаны на рисунке.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

3.2. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

♦ Подготовка к операции удаления зуба

После того, как врач установил показания к удалению зуба, следует решить вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству, методе обезболивания, выборе не­обходимого инструментария, способе удаления зуба.

Сначала проводят осмотр зуба, который подлежит удалению. Устанавливают прочность коронки, допускающую возможность использования при удалении зуба коронковых щипцов. При наличии значительно разрушенной коронки зуба, не позволяющей использовать коронковые щипцы и препятствующей применению корневых щипцов или прямого элеватора, целесооб­разно предварительно ее скусить.

Определяют степень подвижности зубов, наличие воспаления. По рентгенограмме уста­навливаем особенности костной ткани, окружающей корни зуба, расположение корней, их коли­чество, величину и форму, что может значительно осложнить проведение операции, а также взаимоотношение их с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. На рентгенограмме мы можем обнаружить ретенированные, дистопированные и сверхком­плектные зубы.

Больной, взрослый или ребенок, должны быть предупреждены о необходимости прове­дения удаления зуба, о предполагаемой длительности вмешательства, о возможном развитии осложнений при его проведении. Необходимо рассказать об ощущениях, которые больной бу­дет испытывать во время операции. При своевременном и правильном предупреждении боль­ные более спокойно реагируют на проводимые врачебные манипуляции. Лицам с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку, используя для этого транквилиза­торы и седативные средства.

Проводить оперативное вмешательство нужно в перчатках. Обработка рук хирурга про­водится по общепринятым в хирургии методикам.

Подготовка операционного поля заключается в механическом удалении со слизистой оболочки и зубов остатков пищи и налета. Для этого выполняется полоскание полости рта антисептическими растворами или протирание операционного поля марлевыми шариками, смо­ченными этими растворами. Зубной камень желательно снять заранее.

Рис. 3.2.1. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти.

♦ Инструменты для удаления зубов

Для удаления зубов используются щипцы разнообразных конструкций и элеваторы. Щипцы . В щипцах различают:

1) щечки - часть щипцов, которые служат для захвата коронок зубов или корней, т.е. обеспечивают фиксацию щипцов на зубе;

2) ручки (бранши, рукоятки) - участки за которые врач фиксирует щипцы в руках, т.е. место приложения усилий врача;

3) замок - участок, соединяющий обе половины щипцов.

Щипцы различают в зависимости от группы зубов, для удаления которых они предназначены (рис. 3.2.1-3.2.5):

Щипцы для удаления верхних и нижних зубов;

Щипцы для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров;

Щипцы для определенной стороны (правой или левой) или для удаления зубов с обеих сторон.

Рис. 3.2.2. Коронковые щипцы для Рис. 3.2.3. Щипцы для удаления зубов на

удаления моляров на верхней челюсти. нижней челюсти.

Рис. 3.2.4. Щипцы для удаления резцов Рис. 3.2.5. Щипцы для удаления моляров

и премоляров на нижней челюсти. и зуба мудрости на нижней челюсти.

Щипцы различают по следующим признакам:

1) признак угла;

2) изгиба щипцов и ручек;

3)признак стороны;

4) ширины щечек.

Признак угла . Щипцы для удаления верхних зубов устроены так, что в них ось щечек совпадает с осью ручек (составляя прямую линию) или же угол между ними тупой (более 90°). В некоторых щипцах для удаления верхних зу­бов оси щечек и ручек параллельны или почти параллель­ны.

В отличие от ранее сказанного, у щипцов для удале­ния нижних зубов угол между осью щечек и ручек прибли­жается к прямому.

Признак изгиба . Для удаления верхних резцов и клы­ков предназначены прямые щипцы, а для удаления верхних премоляров и моляров - щипцы, имеющие S- образный изгиб. Благодаря последнему щечки этих щипцов могут быть правильно наложены на верхние малые и большие коренные зубы, т.е. не упираясь в нижние зубы. Для удаления верхних зубов мудрости используются щипцы, кото­рые имеют значительный изгиб, или же штыковидные (байонетные) щипцы.

При удалении нижних зубов щипцы могут быть изогнуты по плоскости (предназначены для удаления нижних больших коренных зубов при плохом открывании рта) или изогнуты по ребру (клювовидные) - ручки при наложении щипцов на зуб находятся одна выше другой (предназначены для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров).

Признак стороны . Имеет отношение к удалению больших коренных зубов на верхней челюсти. В щипцах, предназначенных для удаления верхних моляров, щечка на наружной сто­роне (щечной) заканчивается выступом - шипом, расположенном между двумя выемками, а на другой щечке - желобок полукруглой формы. Щечка, имеющая шип, продвигается в промежуток между двумя щечными корнями больших коренных зубов, а в выемках (расположенных спере­ди и сзади шипа) плотно удерживаются медиальные и дистальные щечные корни моляра. Дру­гая же щечка охватывает нёбный корень.

Таким образом, для удаления больших коренных зубов на верхней челюсти используют­ся щипцы для правой и левой стороны.

Если шип имеется на обеих щечках щипцов, значит они предназначены для удаления нижних моляров. При их наложении шип продвигается в промежуток между медиальным и дистальным корнем нижнего большого коренного зуба.

П
ризнак ширины щечек . Для удаления корней зубов предназначены щипцы, которые имеют самые узкие щечки. Для удаления резцов, клыков и премоляров используются более уз­кие щечки щипцов, чем для удаления больших коренных зубов. Щечки для удаления резцов более узкие, чем для удаления клыков и премоляров. Кроме этого щечки могут смыкаться меж­ду собой и не смыкаться.

Элеваторы . Состоят из трех частей: рабочей части, ручки и соедини­тельного стержня (рис. 3.2.6).

Рис. 3.2.6. Боковые и прямые элеваторы.

Различают прямой, угловой и штыковидный элеватор.

Прямой элеватор . Рабочая часть с одной стороны выпуклая (полукруглая), а с другой - вогнутая (имеет желобоватую форму). Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен с одной из сторон).

Рабочая часть прямого элеватора может иметь копьевидную форму, одна сторона глад­кая, другая - выпуклая. Элеваторы с копьевидным рабочим концом называются штыковидными .

А если ручка инструмента расположена перпендикулярно по отношению к рабочей части и соединительному стержню, то он называется " элеватором Леклюза " и предназначен для удаления нижних зубов мудрости.

Угловой (боковой) элеватор . Рабочая часть изогнута по ребру и расположена под углом около 120° к продольной оси элеватора. Одна поверхность щечки элеватора выпуклая, вторая -слегка вогнутая с продольными насечками. Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен или иметь зазубрины). Во время удаления корня зуба выпуклая часть рабочего конца элеватора обращена к стенке лунки, а вогнутая - к удаляемому корню. Вогнутая поверх­ность щечки элеватора может быть обращена влево (к себе) или вправо (от себя).

♦ Положение врача и больного

При удалении зубов больной находится в стоматологическом кресле в сидячем или полу­сидячем положении, на операционном столе - в положении лежа.

В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется положение больного и врача. При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откину­той спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб нахо­дился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Удаляя нижние зубы кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник пе­ремещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положе­нии или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При высоком росте больного и малом росте врача спинку кресла следует откинуть кзади и расположить больного в полусидячем положении. С помощью подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения.

Удаляя нижние правые большие и малые коренные зубы, врач находится справа и несколько кзади от больного.

При удалении нижних фронтальных зубов положение врача изменяется - он стоит справа и несколько впереди от больного.

Удаляя нижние левые большие и малые коренные зубы врач располагается слева и несколько впереди от больного.

Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее бла­гоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или корней. Неправильный выбор положения больного и врача могут привести к ошибкам, ко­торые заканчиваются различными осложнениями (незаконченное удаление зуба, вывих нижней челюсти и др.).

♦ Способы фиксации щипцов в руке врача

Первый способ . Щипцы держат так, чтобы большой палец располагался с одной стороны ниже замка и охватывал одну ручку, а все остальные пальцы расположены с противоположной стороны щипцов, из них второй и третий палец обхватывают щипцы снаружи, а четвертый и пя­тый находятся в промежутке между ручками (рис. 3.2.7).

Первый палец неподвижно удерживает щипцы, второй и третий пальцы сжимают и фик­сируют их. Другая ручка щипцов может быть отодвинута путем разгибания четвертого и пятого пальцев. В дальнейшем, при сжимании (фиксации) щипцов четвертый и пятый пальцы выводят из промежутка между ручками (рис. 3.2.8) и используют их для обхватывания ручки снаружи (т.е. четырьмя пальцами руки).

Второй способ . Большой палец обхватывает одну ручку, второй и третий находятся меж­ду ручками, а четвертый и пятый обхватывают снаружи другую ручку. Выпрямляя третий палец, раздвигаем щипцы, а сгибая четвертый и пятый - сжимаем их. После наложения щипцов на зуб третий палец выводится из промежутка между ручками и помещают его на наружной стороне одной из ручек, т.е. там, где находятся четвертый и пятый пальцы (рис. 3.2.9-3.2.10).


Рис. 3.2.7. Способ фиксации щипцов, Рис. 3.2.8. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по ребру (положение 1). изогнутых по ребру (положение 2).

Рис. 3.2.9. Способ фиксации щипцов, Рис. 3.2.10. Способ фиксации щипцов,

изогнутых по плоскости (положение 1). изогнутых по плоскости (положение 2).

Рис. 3.2.11, 3.2.12. Способы фиксации щипцов, изогнутых по плоскости (при использовании щипцов для удаления нижних зубов мудрости).

Рис. 3.2.13, 3.2.14. Способы фиксации щипцов.

Третий способ . Большой палец находится сверху на замке щипцов, а остальные (в раз­ных вариантах) обхватывают ручки снизу, снаружи и изнутри (рис. 3.2.11-3.2.14).

Неправильное удержание щипцов во время удаления зубов приводит к соскальзыва­нию щипцов, проталкиванию или выскальзыванию удаляемого зуба, повреждению зубов - анта­гонистов и другим осложнениям.

♦ Приемы удаления зубов щипцами

Операцию удаления начинают с отделения круговой связки от шейки зуба. Отделять дес­ну удобно при помощи гладилки или узкого распатора. Когда удаляемые зубы сильно разруше­ны, то необходимо десну отделить от края альвеолы (синдесмотония - отслаивание цирку­лярной связки зуба). Это облегчает наложение щечек щипцов и дает возможность точнее ори­ентироваться в отношении поперечного размера корня, а также сохраняет целостность слизис­той оболочки при извлечении зуба.

Удаление зуба проводится щипцами и состоит из нескольких последовательных приемов:

1) наложение щипцов;

2) продвижение щечек щипцов;

3) смыкание щипцов (фиксация);

4) вывихивание зуба (люксация или ротация);

5) извлечение зуба из лунки (тракция).

Наложение щипцов . Держа щипцы в руке одним из ранее названных способов, раскры­вают щечки их так, чтобы коронка зуба или корень могли поместиться между ними. Одна щечка щипцов накладывается с язычной (нёбной), другая - с щечной стороны зуба. Ось щипцов долж­на совпадать с осью зуба. Несовпадение оси щипцов и зуба ведет к перелому корня или травме соседнего зуба.

Продвижение щечек щипцов . Давлением правой руки на щипцы продвигают щечки под десну. На нижней челюсти это обеспечивается за счет давления большим пальцем левой руки на область замка щипцов, на верхней - за счет давления на ручки щипцов. Щечки продвигают до ощущения плотного обхвата зуба. Если коронка зуба разрушена, то щечки щипцов продви­гают так, чтобы они обхватили края стенки лунки (альвеолы). При удалении зуба эти участки альвеолярного края обламываются, т.е. происходит субпериостальная резекция краев лун­ки.

Смыкание щипцов . Первые два приема выполняют при неполностью сомкнутых щип­цах, Затем их ручки плотно сжимают, чтобы хорошо фиксировать удаляемый зуб или его ко­рень. Щипцы следует сжимать с такой силой, чтобы не раздавить коронку или корень зуба.

Плотное смыкание щипцов как бы объединяет в одно целое зуб и щипцы. При движении щипцов зуб смещается. Слабая фиксация щипцов не позволяет удалить зуб, а сильная приво­дит к раздавливанию коронки или корня зуба.

Вывихивание зуба . При вывихивании зуба разрывается периодонт, который связывает зуб со стенкой альвеолы. Во время вывихивания врач раскачивает (люксация) зуб в щечную и язычную (нёбную) стороны или осуществляет вращение (ротацию) зуба вокруг оси на 25-30° то в одну, то в другую сторону. Эти движения следует проводить постепенно увеличивая ам­плитуду колебаний. При таких движениях стенки лунки смещаются и надламываются, т.е. раз­двигаются стенки альвеолы.

Первое раскачивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления. На верхней челюсти первое движение делают кнаружи, а затем во внутрь. Кроме того случая, когда удаляют шестой зуб. Наружная стенка в области шестого верхнего зуба утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, поэтому удаляя этот зуб первое движение делают во внутрь.

На нижней челюсти наружная сторона стенок лунок в области второго и третьего мо­ляров более толстая. Поэтому первое вывихивающее движение делают в язычную сторону.

При удалении первого моляра, премоляров, клыка и резцов на нижней челюсти первое раскачивающее движение делают кнаружи.

Вращательные движения можно проводить в области зубов, имеющих один корень, при­ближающийся по форме к конусу. Эти движения целесообразны при удалении резцов, клыков и премоляров на обеих челюстях и при удалении разъединенных корней верхних многокорне­вых зубов. Осторожность нужно проявлять проводя вращательные движения при удалении нижних резцов, т.к. их корни сплюснуты по бокам.

Однако проводя только вращательные движения не всегда удается удалить зуб или ко­рень. Поэтому вращательные движения следует сочетать с раскачивающими (т.е. ротацию с люксацией).

Извлечение зуба из лунки (тракция) Является заключительным этапом в операции удаления зуба. После полного отделения корня зуба от удерживающих связок проводят его из­влечение. Зуб извлекают плавно, без рывков, чаще наружу, реже во внутрь. Вверх или вниз, в зависимости от расположения зуба на нижней или верхней челюсти.

При чрезмерном усилии врача в момент извлечения зуба щипцы могут с силой ударить по зубам противоположной челюсти, повредив их или же слизистую оболочку.

Удаление зуба завершают сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами правой руки, т.е. врач производит репозицию фрактуированных краев альвео­лярного отростка челюсти. Это способствует уменьшению степени зияния послеоперационной раны и благоприятно сказывается на ее заживлении, т.к. размеры сообщения раны с полостью рта уменьшаются.