Воздействие сальмонеллеза на организм. При какой температуре погибает бактерия
Описано более 2200 серологических вариантов сальмонелл, из них у человека - более 700. Наиболее часто встречают следующие сальмонеллы: Salmonella typhimurium, Salmonella heidelberg, Salmonella enteritidis, Salmonella anatum, Salmonella derby, Salmonella london, Salmonella panama, Salmonella newport. Ежегодно 20-35% изолятов приходится на Salmonella typhimurium.
Бактериологическое исследование крови, кала и мочи - основной метод диагностики сальмонеллёзной инфекции. Посевы крови дают положительный результат на протяжении первых 10 дней лихорадки или при наличии рецидива у 90% пациентов, менее чем у 30% - после 3 нед течения заболевания. Положительную культуру при посеве кала получают на протяжении
от 10 дней до 4-5 нед менее чем в 50% случаев. Обнаружение сальмонелл в кале через 4 мес после перенесённого заболевания и позже (встречают у 3% пациентов), свидетельствует о бактерионосительстве. При посевах мочи положительные результаты получают на протяжении 2-3 нед у 25% пациентов, даже если культура крови негативна. Возможности бактериологического и серологического методов для диагностики сальмонеллёзной инфекции представлены на Рис.
Антигенная структура сальмонелл сложна. Она содержит О- и Н-Аг:
■ О-Аг связан с соматической субстанцией клетки, термостабилен, один из его компонентов - Vi-Аг;
■ Н-Аг имеет жгутиковый аппарат, термолабилен.
Различия в строении О-Аг позволили выделить серологические группы сальмонелл: А, В, С, D, Е и др. На основании различий в строении Н-Аг внутри каждой группы установлены серологические варианты. Среди серологических методов диагностики до последнего времени широко применяли реакцию Видаля, в последние годы она постепенно утрачивает своё значение.
На основании антигенной структуры, присущей различным видам сальмонелл, разработаны О- и Н-монодиагностикумы, позволяющие установить серологический вариант сальмонелл. Первоначально исследуют сыворотку в РПГА с комплексным препаратом эритроцитарного сальмонеллёзно-
Недели от начала инфекции
Недели от начала инфекции
Рис. Возможности бактериологического и серологического методов для диагностики сальмонеллёзной инфекции.
го диагностикума, содержащего О-Аг. Далее при наличии агглютинации с комплексным диагностикумом РПГА ставят с препаратами групп А (1, 2, 12), В (1, 4, 12), С1 (6, 7), С2 (6, 8), Д (1, 9, 12) и Е (3, 10). В табл. представлена антигенная характеристика сальмонелл, на основании которой осуществляют диагностику серологических вариантов сальмонелл.
Таблица Антигенная характеристика сальмонелл
Титр АТ к Н-Аг в сыворотке крови больных с сальмонеллёзами очень вариабелен, может давать неспецифическую реакцию с другими инфекциями; поэтому его определение мало полезно для диагностики заболевания.
Vi-АТ в инфекционном процессе не придают диагностического и прогностического значения. Иначе обстоит дело с выявлением Vi-АТ у бактерионосителей. Большая резистентность содержащих Vi-Аг сальмонелл к защитным механизмам человека обусловливает более длительное носи-тельство этих форм (Vi-форм) сальмонелл, вследствие чего в крови таких пациентов обнаруживают Vi-АТ. Vi-АТ - прямое доказательство носительства.
«Сальмонеллёз редких групп» – это сальмонеллёз, вызванный сальмонеллами редких групп. Насколько актуальна эта тема в России – об этом тоже в статье «Сальмонеллёз редких групп» .
Итак, почему сальмонеллы редких групп?
!!
1. Эти бактерии можно подтвердить только при бактериологическом исследовании кала, крови и мочи.
2. Это означает, что у больного должна быть клинически выраженная форма этой кишечной инфекции.
3. На самом деле это бывает редко, так как в основном сальмонеллы редких групп ведут себя как условно-патогенная флора.
Поэтому не каждый из нас при проблемах с кишечником бежит обследовать кал на патогенную флору, а это следует делать, как минимум при каждом возвращении из поездок куда-нибудь, даже если поездка была в пределах России в течение 7 дней после возвращения. Я бы рекомендовала обследовать кал на микрофлору или дисбактериоз!
4. Серологические исследования крови ничего не покажут,
так как первоначально исследуется сыворотка больных в РПГА с комплексным препаратом диагностикума АВСД групп О антигена. Далее, при наличии агглютинации с комплексным диагностикумом, РПГА ставят с препаратами групп А (1,2,12), В (1,4,12), С1 (6,7), С2 (6,8), Д (1,9,12) и Е (3,10).
В таблице представлена антигенная характеристика сальмонелл, на основании которой и осуществляется диагностика серологических вариантов сальмонелл.
| Группа. | Сальмонеллы. | Антигены. | |
| Соматические — О. | Жгутиковые — Нспецифические. | ||
| А | S.paratiphi A | 1, 2, 12 | a |
| B | S. paratiphi B | 1, 4, 5, 12 | b |
| S.typhimurium | 1, 4, 5, 12 | i | |
| S.heidelberg | 4, 5, 12 | r | |
| S.derby | 1, 4, 12 | f,g | |
| C1 | S.paratiphi C | 6, 7, Vi | c |
| S.choleraesuis | 6, 7, | c | |
| S.newport | 6, 8 | e, h | |
| D1 | S.typhi | 9, 12, Vi | d |
| S.enteritidis | 1, 9, 12 | g, m | |
| E1 | S.anatum | 3, 10 | e, h |
| S.london | 3, 10 | l, v | |
Сальмонеллы же редких групп входят в группы F, G1, Z, K, N, O, P, S, U,V,X и 53, для которых просто нет эритроцитарных диагностикумов и по антителам в крови сальмонеллёз редких групп обнаружить на сегодняшний день нельзя!!!
5. Иммуноферментный диагноз
:
— выявление IgM и IgG;
— анти-ЛПС по ELISA
пока так же не доступны для обычного использования.
6. Для исследовательских целей используются
:
— полимеразная цепная реакция (ПЦР);
— тесты на:
а) фаготипирование;
б) чувствительность к антибиотикам;
— плазмидный профиль некоторых штаммов.
Так зачем нужна диагностика сальмонелл редких групп?
1. Для больного
:
— это своевременная диагностика для правильного лечения;
— неформирование носительства;
— отсутствия осложнений;
— благоприятного исхода заболевания.
Обращаю Ваше внимание
на следующие моменты в этом разделе:
1.1 у половины новорожденных детей с диагнозом менингит – этиологический фактор – сальмонелла!
1.2 сальмонеллы имеют склонность к локализации
:
— в атеросклеротических аневризмах, бляшках и аномальных эндокардиальных поверхностей;
— в костной ткани:
а) ослабленной предыдущей травмой;
б) больных серповидно-клеточной анемией и остеомиелитом;
1.3 сальмонеллы
:
а) возбудители метастатических инфекций, таких как внутричерепные абсцессы, эмпиемы, абсцессы лёгких, селезёнки и т.д.
б) причина переходных карбункулов (гнойное поражение глубоких слоёв кожи):
— у 5% здоровых взрослых с энтероколитами, чаще, когда нет основного заболевания;
— у младенцев и детей в взрасте до 3-х лет с тяжёлыми формами сальмонеллёзной инфекции.
1.5 Долгосрочный эффект сальмонеллёза – артрит
!
Сальмонеллёзная инфекция может осложниться и спровоцировать не сразу, а с течением времени, реактивный артрит – синдром Рейтера!
Синдром Рейтера вызывает воспаление в различных частях тела, особенно в позвоночнике и в суставах.
Таким образом, зачастую причину артрита у больного синдромом Рейтера никто не связывает с сальмонеллёзной инфекцией, которая была у него пару лет назад!!!
1.6 Сальмонеллы устойчивы к мощным антибиотикам
!
У этих бактерий выработался ген антибиотикоустойчивости. А поскольку при острых случаях сальмонеллёза антибиотики необходимы, то в настоящее время это считается глобальной проблемой здравоохранения всего мира!!!
2. Для контактных:
— своевременный медосмотр и бактериологическое обследование;
— проведения профилактических мероприятий с дезинфекцией для ликвидации очага и недопущения повторных случаев распространения инфекции среди населения.
Несмотря на то, что сальмонеллёз
у нас в первую очередь ассоциируется с курой, яйцами, продуктами питания, а значит с пищевым путём передачи
этой кишечной инфекции:
Читайте «Пищевые сальмонеллёзы» http://сайт/medicina/pishhevyie-salmonellyozyi
Не надо забывать, что сальмонеллёз – это заболевание грязных рук с контактно-бытовым путём передачи этой инфекции!
И в этой связи хочу обратить Ваше внимание на такие данные статистической отчётности, как:
1) носительство сальмонеллёза:
— среди домашних собак составляет от 8 до 13%;
— среди кошек от 8 до 12%;
2) сальмонеллёз широко распространён среди диких птиц, амфибий и беспозвоночных;
3) сальмонеллы — нормальные обитатели кишечника и кожи рептилий (черепахи, змеи, игуаны, ящерицы), и обычно не вызывают у них заболевание;
4) заражённые грызуны, такие как мыши и крысы могут заражать пищевые продуктами посредством их фекалий;
5) важную роль в распространении сальмонелл играют мухи и тараканы.
В настоящее время в мире известно около 2000 сероваров сальмонелл, для человека патогенными являются только 700 представителей этого рода.
Поэтому любое изменение характера стула особенно с наступлением эпидсезона этой кишечной инфекции должно иметь своё объяснение, и обязательно лабораторно подтверждено. Не полагайтесь «на авось!»
Это, как модно говорить сейчас: «Не прокатит!»
Чтобы получать новости с моего сайта заполните форму ниже.
Сальмонеллёзы - группа инфекционных болезней человека и животных, возбудители которых - бактерии семейства Enterobacteriaceae, рода Salmonella, представленного двумя видами - S. enterica и S. bongori, среди которых выделяют семь подвидов.
Сальмонеллы имеют три основных антигена:
· О-соматический (термостабильный);
· Н-жгутиковый (термолабильный);
· К-поверхностный (капсульный).
Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены:
· Vi-антиген (один из компонентов О-антигена);
· М-антиген (слизистый).
В настоящее время известно более 2,5 тыс. серологических вариантов сальмонелл. Серо- и фаготипирование сальмонелл осуществляют в национальных центрах по сальмонеллам, предоставляющих до 60 раз в год информацию о выделении новых серотипов сальмонелл и их эпидемиологии. Идентификацию новых сероваров сальмонелл подтверждает Референс-центр ВОЗ по исследованию сальмонелл (Институт Пастера, Париж), который рекомендует для серотипирования и эпидемиологического надзора за сальмонеллёзами применять диагностическую антигенную схему Кауфмана–Уайта (2001), основанную на серологической идентификации сальмонелл с учётом их антигенной структуры (О, Н, Vi).
Сальмонеллы - грамотрицательные палочки 2–4×0,5 мкм; они подвижны, хорошо растут на простых питательных средах при температуре от 6 до 46 °С (оптимум роста 37 °С). Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые вызывают 85–91% сальмонеллёзов человека на всех континентах мира: S. typhimurium, S. enteritidis, S. раnаmа, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др.
В настоящее время сальмонеллёзы принадлежат к числу наиболее распространённых зоонозов в развитых странах с повсеместной тенденцией к росту заболеваемости. Особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.
Вспышки сальмонеллёза, обусловленные антибиотикоустойчивыми штаммами сальмонелл и характеризующиеся высокой летальностью, регулярно регистрируют в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях. Этот вид сальмонеллёза приобрёл черты
госпитальной инфекции с контактно-бытовым путём передачи возбудителя.
Основные факторы патогенности сальмонелл - холероподобный энтеротоксин и ЛПС-эндотоксин. Некоторые штаммы обладают способностью к инвазии в эпителий толстой кишки (S. enteritidis).
Клинические проявления болезни, вызванной различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет эпидемиологическое значение.
Брюшной тиф рассматривают отдельно от других сальмонеллёзов ввиду строгой специфичности его возбудителя по отношению к хозяину (антропоноз) и наличию клинических особенностей течения.
Сальмонеллез
Сальмонеллёз - острая зоонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ЖКТ, развитием интоксикации и обезвоживания.
Коды по МКБ -10
A02. Другие сальмонеллёзные инфекции.
A02.0. Сальмонеллёзный энтерит.
A02.1. Сальмонеллёзная септицемия.
A02.2. Локализованная сальмонеллёзная инфекция.
A02.8. Другая уточнённая сальмонеллёзная инфекция.
A02.9. Сальмонеллёзная инфекция неуточнённая.
Причины сальмонеллеза
Сальмонеллы - грамотрицательные палочки рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae.
Выделяют два вида сальмонелл - S. enterica и S. bongori, не патогенный для человека. Существует 2324 серовара, разделённых по набору соматических О-антигенов на 46 серогрупп. Кроме соматического термостабильного О-антигена, сальмонеллы обладают жгутиковым термолабильным Н-антигеном. У многих штаммов выявляют поверхностный Vi-антиген. Основные факторы патогенности - холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы S. enteritidis способны инвазировать эпителий толстой кишки. Сальмонеллы длительно сохраняются в окружающей среде: в воде - до 5 мес, в почве - до 18 мес, в мясе - до 6 мес, в тушках птиц - больше года, на яичной скорлупе - до 24 дней. Низкую температуру переносят хорошо, при 100 °С гибнут мгновенно.
Эпидемиология сальмонеллеза
Резервуар и источник возбудителя инфекции - больные животные: крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади, домашние птицы. У них болезнь протекает остро или в виде бактерионосительства. Человек (больной или бактерионоситель) может быть также источником S. typhimurium. Механизм передачи - фекально-оральный. Основной путь передачи - пищевой, через продукты животного происхождения. Инфицирование мяса происходит эндогенно при жизни животного, а также экзогенно в процессе транспортировки, переработки, хранения. В последние годы отмечен значительный рост заболеваемости (S. enteritidis), связанный с распространением возбудителя через мясо птицы и яйца. Водный путь передачи в основном играет роль в заражении животных. Контактно-бытовым путём (через руки и инструментарий), как правило, происходит передача возбудителя в лечебных учреждениях. Наибольший риск заражения сальмонеллёзом - у детей первого года жизни и лиц с иммунодефицитом. Воздушно-пылевой путь играет большую роль в распространении инфекции среди диких птиц. Высок уровень заболеваемости сальмонеллёзом в крупных городах. Случаи болезни регистрируют в течение всего года, но чаще - в летние месяцы в связи с худшими условиями хранения продуктов.
Наблюдают спорадическую и групповую заболеваемость. Восприимчивость людей к возбудителю высока. Постинфекционный иммунитет сохраняется менее года.
Профилактика сальмонеллеза
Специфическая профилактика отсутствует.
Неспецифическиемеры профилактики
Ветеринарно-санитарный надзор за убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и хранением мясных блюд. Соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм на предприятиях торговли и общественного питания.
Патогенез сальмонеллеза
В просвете тонкой кишки сальмонеллы прикрепляются к мембранам энтероцитов, достигают собственной пластинки слизистой оболочки. Это приводит к дегенеративным изменениям энтероцитов и развитию энтерита. В собственной пластинке слизистой макрофаги поглощают сальмонеллы, однако фагоцитоз является незавершённым и возможна генерализация инфекции. При разрушении бактерий высвобождается липополисахаридный комплекс (эндотоксин), который играет основную роль в развитии синдрома интоксикации. Кроме того, он активирует синтез простаноидов (тромбоксанов, простагландинов), запускающих агрегацию тромбоцитов в мелких капиллярах. Простагландины стимулируют секрецию электролитов и жидкости в просвет кишечника, вызывают сокращение гладкой мускулатуры и усиливают перистальтику. Основную роль в развитии диареи и обезвоживания играет энтеротоксин, активирующий синтез цАМФ аденилатциклазой энтероцитов, благодаря чему усиливается секреция ионов Na+ , Cl– и воды в просвет кишки. Следствием дегидратации и интоксикации является нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, что выражается тахикардией и снижением АД.
Клиническая картина (симптомы) сальмонеллеза
Инкубационный период от 6 ч до 3 сут (чаще 12–24 ч); при внутрибольничных вспышках удлиняется до 3–8 дней.
Классификация сальмонеллеза
Гастроинтестинальная (локализованная) форма:
- гастритический вариант;
- гастроэнтеритический вариант;
- гастроэнтероколитический вариант.
Генерализованная форма:
- тифоподобный вариант;
- септический вариант.
Бактериовыделение:
- острое;
- хроническое;
- транзиторное.
Основные симптомы и динамика их развития
Для гастритического варианта характерны острое начало, повторная рвота и боль в эпигастрии. Синдром интоксикации выражен слабо. Небольшая продолжительность заболевания.
Гастроэнтеритический вариант наиболее распространён. Болезнь начинается остро, с симптомов интоксикации: повышения температуры тела, головной боли, озноба, чувства ломоты в мышцах, схваткообразной боли в животе.
Присоединяются тошнота, рвота, диарея. Испражнения вначале носят каловый характер, но быстро становятся водянистыми, пенистыми зловонными, иногда с зеленоватым оттенком и имеют вид «болотной тины». Отмечают бледность кожного покрова, в более тяжёлых случаях - цианоз. Язык сухой, обложен налётом.
Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и в правой подвздошной области, урчит под рукой. Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД снижено. Уменьшено выделение мочи. Возможны судороги.
При гастроэнтероколитическом варианте клиническая картина та же, но уже на 2–3-й день болезни уменьшается объём испражнений. В них появляется примесь слизи, иногда крови. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность сигмовидной кишки. Возможны тенезмы.
Генерализованной форме болезни, как правило, предшествуют гастроинтестинальные расстройства. При тифоподобном варианте температурная кривая приобретает постоянный или волнообразный характер. Усиливаются головная боль, слабость, бессонница. Кожа бледная, к 6–7-му дню болезни на коже живота появляется розеолёзная сыпь. Наблюдают небольшую брадикардию. Над лёгкими выслушивают сухие рассеянные хрипы. Живот вздут. К концу первой недели болезни отмечают увеличение печени и селезёнки. Длительность лихорадки составляет 1–3 нед. Рецидивы возникают редко. В первые дни болезни клинические проявления септического и тифоподобного вариантов схожи. В дальнейшем состояние больных ухудшается. Колебания температуры тела становятся неправильными, с большими суточными перепадами, повторным ознобом и обильным потоотделением, тахикардией, миалгией. Отмечают формирование гнойных очагов в лёгких, сердце, почках, печени и других органах. Болезнь протекает длительно и может закончиться летально. После перенесённого заболевания часть больных становятся бактерионосителями. При остром бактериовыделении выделение сальмонелл заканчивается в течение 3 мес; если оно продолжается более 3 мес, его расценивают как хроническое. При транзиторном бактериовыделении однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений не сопровождается клиническими проявлениями и образованием антител.
Осложнения сальмонеллеза
Дегидратационный и ИТШ, нарушение кровообращения в коронарных, мезентериальных и мозговых сосудах, ОПН, септические осложнения.
Летальность и причины смерти
Летальность составляет 0,2–0,6%. Причиной смерти может быть одно из приведённых выше осложнений.
Диагностика сальмонеллеза
Клиническая
Характерно острое начало с повышением температуры тела, тошнотой, рвотой,диареей, болью в животе.
Эпидемиологическая
Приём пищи, приготовленной и хранившейся с нарушением санитарных норм, употребление сырых яиц, групповые вспышки. В мегаполисах выявление групповых случаев заболевания представляет большие трудности, если контаминированный сальмонеллами продукт реализуется через торговую сеть или предприятия общественного питания. Без подтверждения диагноза лабораторными тестами дифференциальная диагностика сальмонеллёза с ПТИ представляет большие трудности.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Бактериологическое исследование кала (одно- или двукратно), рвотных масс, крови, мочи, жёлчи, промывных вод желудка, остатков подозрительных продуктов.
Антигены сальмонелл могут быть обнаружены в крови и моче при помощи ИФА и РГА. Для ретроспективной диагностики используют определение специфических антител (РНГА и ИФА). Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 5–7 сут. Диагностическое значение имеет нарастание титров в четыре раза и более.
Проводят с инфекционными и неинфекционными болезнями (табл. 17-3, 17-4).
Таблица 17-3. Дифференциальная диагностика сальмонеллёза, дизентерии, холеры
| Клинические признаки | Сальмонеллёз | Дизентерия | Холера |
| Стул | Водянистый, с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тины | Скудный бескаловый, с примесью слизи и крови - «ректальный плевок» | Водянистый, цвета рисового отвара, без запаха, иногда с запахом сырой рыбы |
| Дефекация | Болезненная при колитическом варианте | С тенезмами | Безболезненная |
| Боль в животе | Умеренная схваткообразная, в эпигастрии или мезогастрии | Сильная, с ложными позывами, в нижней части живота, левой подвздошной области | Не характерна |
| Рвота | Многократная, предшествует диарее |
Возможна при гастроэнтероколитическом варианте | Многократная водянистая, появляется позже диареи |
| Спазм и болезненность сигмовидной кишки | Возможны при колитическом варианте | Характерны | Не отмечаются |
| Дегидратация | Умеренная | Не характерна | Типична, резко выражена |
| Температура тела | Повышенная | Повышенная | Нормальная, гипотермия |
| Озноб | Типичен | Типичен | Не характерен |
Таблица 17-4. Дифференциальная диагностика сальмонеллёза, острого аппендицита, тромбоза мезентериальных сосудов
| Клинические признаки | Сальмонеллёз | Острый аппендицит | Тромбоз мезентериальных сосудов |
| Анамнез | Употребление недоброкачественной пищи, возможность групповых вспышек | Без особенностей | ИБС, атеросклероз |
| Начало болезни | Острое, с выраженной интоксикацией, клинической картиной острого гастроэнтерита | Боль в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область | Острое, реже - постепенное, с болей в животе |
| Характер боли в животе | Умеренная схваткообразная, в эпигастрии или разлитая. Исчезает раньше прекращения диареи или одновременно с ней | Сильная постоянная, усиливающаяся при кашле. Сохраняется или усиливается при прекращении диареи | Резкая, невыносимая, постоянная или приступообразная, без определённой локализации |
| Стул | Жидкий, обильный, зловонный, с примесью зелени, многократный | Жидкий каловый, без патологических примесей, до 3-4 раз, чаще запор | Жидкий, часто с примесью крови |
| Судороги, обезвоживание, озноб | В период разгара болезни | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Осмотр живота | Умеренно вздут, урчит при пальпации, болезненный в эпигастрии или мезогастрии | Болезненность в правой подвздошной области с напряжением мышц. Симптомы раздражения брюшины положительны | Вздут, разлитая болезненность |
| Рвота | Многократная, в первые часы | Иногда, в начале болезни, 1–2 раза | Часто, иногда с примесью крови |
| Лейкоцитоз | Умеренный | Выражен, нарастает | Выражен, нарастает |
Показания к консультации других специалистов
Консультация хирурга необходима при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.
Консультацию гинеколога назначают при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.
Консультация кардиолога - для исключения инфаркта миокарда, гипертонического криза, коррекции терапии при сопутствующей ИБС, гипертонической болезни.
Пример формулировки диагноза
А02.0. Сальмонеллёз. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Среднетяжёлое течение.
Показания к госпитализации
Тяжёлое течение болезни, наличие осложнений; эпидемиологические показания.
Лечение сальмонеллеза
Режим. Диета
Постельный режим назначают при выраженной интоксикации и потере жидкости. Палатный - при среднетяжёлом и лёгком течении. Диета - стол № 4. Из рациона исключают пищевые продукты, раздражающие желудок и кишечник, молочные продукты, а также тугоплавкие жиры.
Медикаментозная терапия сальмонеллеза
Этиотропная терапия
Среднетяжёлая и тяжёлая локализованная форма заболевания - энтерикс♠ по две капсулы три раза в день 5–6 дней; хлорхинальдол 0,2 г 3 раза в день 3–5 дней.
Генерализованная форма - ципрофлоксацин по 500 мг два раза в день; цефтриаксон 2 г один раз в день внутримышечно или внутривенно 7–14 дней. При всех формах бактерионосительства и декретированной категории лиц - бактериофаг сальмонеллёзный по две таблетки три раза в сутки или по 50 мл два раза в сутки за 30 мин до еды в течение 5–7 дней; сангвиритрин♠ по две таблетки 3–4 раза в день 7–14 дней.
Патогенетические средства
Регидратационная терапия. Пероральная (при дегидратации I–II степени и отсутствии рвоты): глюкосолан♠, цитроглюкосолан, регидрон♠. Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа - до 2 ч, 2-го - до 3 сут. Объём 30–70 мл/кг, скорость 0,5–1,5 л/ч, температура 37–40 °С. Парентеральная: хлосоль♠, трисоль♠. Регидратацию проводят в два этапа, длительность 1-го этапа - до 3 ч, 2-го - по показаниям (возможен переход на пероральное введение жидкости). Объём 55–120 мл/кг, средняя скорость 60–120 мл/мин.
Дезинтоксикационная терапия. Только при лечении обезвоживания. Глюкоза♠, реополиглюкин♠ 200–400 мл внутривенно капельно.
Эубиотики и биопрепараты: бактисубтил♠ по одной капсуле 3–6 раз в день за 1 ч до еды, линекс♠ по две капсулы три раза в день 2 нед; лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (аципол♠) по одной таблетке три раза в день; бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин♠) по пять доз три раза в день 1–2 мес. Хилак форте♠ по 40–60 капель три раза в день 2–4 нед.
Сорбенты: лигнин гидролизный (полифепан♠) по одной столовой ложке 3–4 раза в день 5–7 дней; активированный уголь (карболонг♠) по 5–10 г три раза в день 3–15 дней; смектит диоктаэдрический (неосмектин♠) по одному порошку три раза в день на протяжении 5–7 дней.
Ферментотерапия: панкреатин по одному порошку три раза в день 2–3 мес; мезим форте♠ по одному драже три раза в день 1 мес; ораза♠ по одной чайной ложке три раза в день 2–4 нед во время еды.
Антидиарейные препараты: глюконат кальция по 1–3 г 2–3 раза в день, индометацин по 50 мг три раза в день через 3 ч в течение 1–2 дней, порошки Кассирского по одному порошку три раза в день.
Спазмолитики: дротаверин (но-шпа♠) по 0,04 г три раза в день, папаверин по 0,04 г три раза в день.
Дополнительные методы лечения (хирургические, физиотерапевтические, санаторно-курортные)
Необходимо промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного.
Примерные сроки нетрудоспособности при сальмонеллезе
Длительность пребывания в стационаре при локализованной форме составляет до 14 дней, при генерализованной - 28–30 дней. Выписку осуществляют после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования кала, которое проводят через 2 дня после окончания лечения.
Больных декретированной группы выписывают после двух контрольных исследований кала (первое - не ранее 3-го дня после окончания лечения, второе - через 1–2 дня). Пациентов, не выделяющих возбудителя, допускают к работе.
Диспансеризация
Работники пищевой промышленности и предприятий общественного питания подлежат диспансеризации в течение 3 мес с ежемесячным однократным исследованием кала. Лиц, выделяющих сальмонеллы, не допускают к основной работе в течение 15 дней и устраивают на другую работу. В этот период им проводят 5-кратное исследование кала и однократное - жёлчи. Если бактериовыделение продолжается более 3 мес, их переводят на другую работу на срок не менее 1 года и обследуют один раз в 6 мес. По истечении этого срока проводят 5-кратное исследование кала и однократное жёлчи с интервалом 1–2 дня. При отрицательных результатах таких больных снимают с учёта и допускают к основной работе; при положительных - отстраняют от работы.
Памятка для пациента с сальмонеллезом
Соблюдение режима питания на протяжении 2–3 мес с исключением острой пищи, алкоголя, тугоплавких животных жиров, молока. После генерализованных форм необходимо ограничение физической нагрузки на 6 мес.
Название болезни сальмонеллез происходит от наименования рода бактерий - сальмонелла, представители которого вызывают кишечные и другие инфекции у человека и некоторых других животных. Свое название эти бактерии получили от имени американского ветеринара Дэниэла Элмера Салмона, который в 1885 году выявил первый штамм сальмонеллы - Salmonella choleraesuis, вызывающий холеру 
у свиней.
В настоящее время известно два вида сальмонеллы, шесть подвидов, и огромное число (более двух тысяч) серотипов. Чаще всего причинами инфекций у человека становятся следующие разновидности сальмонеллы:
Salmonella Enteritidis - самый распространенный возбудитель сальмонеллеза, передающийся человеку через пищу, особенно - мясо птиц. S. Enteritidis инфицирует желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) птиц, и передается от птице к птице несколькими путями, главным образом - через фекалии. Когда птицу убивают, бактерии из ЖКТ попадают в мясо. Кроме этого, они обитают в яичниках и поэтому могут проникать в яйца. Также известны случаи, когда эта разновидность сальмонеллы распространялась через ростки люцерны, кедровые орехи 
и говядину.
Salmonella Typhimurium может передаваться через птицу, говядину, свинину, дыни, арахисовое масло, помидоры. Ее переносчиками также могут быть ежи и некоторые виды лягушек. В последние годы источником этой бактерии особенно часто становился говяжий фарш. Поскольку S. Typhimurium устойчива к воздействию многих антибиотиков, защитить от нее животных и конечного потребителя весьма непросто. В отличие от многих других серотипов сальмонеллы, S. Typhimurium, по-видимому, может обитать в лимфатической системе животных. Исследования, посвященные этому серотипу сальмонеллы,в настоящее время продолжаются.
Salmonella Newport - третий по распространенности серотип сальмонеллы, связанный с пищевыми инфекциями. Переносчиками этой бактерии особенно часто являются продукты из индейки. Как и S. Typhimurium, эта разновидность сальмонеллы является резистентной ко многим видам антибиотиков. С ней уже связано несколько крупных вспышек сальмонеллеза. К примеру, в 2012 году в США она привела к заражению 250 человек, и смерти троих инфицированных.
Salmonella Javiana. Считается, что чаще всего переносчиками сальмонеллы этого типа являются земноводные. К человеку они в большинстве случаев попадают через такие продукты, как моцарелла, арбузы, курица и помидоры.
Salmonella Heidelberg - разновидность сальмонеллы, которая чаще всего распространяется через мясо птицы и яйца.
Во всем мире ежегодно диагностируется несколько десятков миллионов случаев заболевания сальмонеллезом. Специалисты полагают, что сальмонеллез выявляют лишь у небольшого числа людей, зараженных сальмонеллой 
. По приблизительным оценкам, на один диагностированный случай может приходиться 38.6 случаев инфицирования теми или иными видами сальмонеллы. У многих людей сальмонеллез протекает бессимптомно, либо вызывает лишь легкое недомогание, с которым человек не далеко не всегда обращается к врачу.
Говоря о сальмонеллезных инфекциях, стоит упомянуть бактерии Salmonella Typhi - тип сальмонеллы, вызывающий тифоидную лихорадку, или брюшной тиф. Эту болезнь не все классификации относят к сальмонеллезам, однако ее возбудители также могут передаваться через пищу воду, и на первых этапах развития инфекции они вызывают те же симптомы, что и обычный сальмонеллез. В развитых странах инфекции, вызванные S. Typhi, встречаются весьма редко, но в других регионах они остаются насущной проблемой. Каждый год в мире от 12 до 33 миллионов человек заболевают брюшным тифом. В странах третьего мира довольно высока смертность среди пациентов с этим заболеванием, особенно если возбудителями инфекции становятся штаммы бактерий, устойчивые к воздействию антибиотиков 
. Далее мы будет говорить, главным образом, о нетифоидном сальмонеллезе, поражающем желудочно-кишечный тракт человека.
Как передается сальмонеллез
Самые распространенные причины сальмонеллеза - это продукты питания, особенно - животного происхождения. По результатам одного крупного исследования, 87% подтвержденных случаев заболевания сальмонеллезом были вызваны бактериями, распространявшимися через продукты питания; в 10% случаев сальмонелла передавалась от человека к человеку (через фекалии), а в 3% случаев - от домашних животных к человеку.
Особенно часто передается сальмонеллез в яйцах, продуктах из говядины, цельном молоке и молочных продуктах, свинине, овощах и фруктах. Также известны случаи, когда возбудители сальмонеллеза передавались через марихуану.
Во многих случаях источниками инфекции становятся сырые яйца и различные блюда из них, например, заливки для салатов, тирамису, омлеты из плохо прожаренных яиц, тосты по-французски, и так далее. В ходе анализа 371 случая более или менее крупных вспышек заболевания сальмонеллезом исследователи установили, что яйца, употребляемые в том или ином виде, стали причиной 80% всех вспышек инфекции. Из оставшихся 20% случаев (всего 73 случая) 23% вспышек сальмонеллеза были связаны с употреблением курицы или индейки, 11% - с потреблением говядины. Значительно реже источником заражения становились креветки, свинина, различные овощи, сыр.
В 1812 году русский врач Матвей Пенкин впервые обратил внимание на то, что некоторые кишечные заболевания у людей по своему течению очень напоминают болезни домашнего скота. И если здоровый человек употреблял в пищу мясо больного животного, то его одолевала хворь с такими характерными симптомами, как рвота, понос, головная боль и лихорадка.
Однако довольно долго на работы Пенкина не обращали должного внимания, и только в 1876 году профессор Цюрихской ветеринарной академии Отто Боллингер подтвердил правоту своего русского предшественника, также обнаружив связь между некоторыми заболеваниями домашнего скота и людей, употреблявших в пищу мясо больных животных.
Детальное изучение этих болезней началось с конца XIX века, - а точнее в 1885 году, когда американский ветеринар Д.Сальмон открыл первого возбудителя пищевых токсикоинфекций животных и человека - возбудителя холеры свиней (Сальмонелла холерэсуис).
В 1888 году немецкий врач Гертнер выделил из мяса больной коровы особые микробы, которые оказались идентичны бактериям, обнаруженным им в селезенке умершего больного, употреблявшего в пищу это мясо. Так появилось первое убедительное доказательство инфекционной природы заболевания. Выделенный при этом микроб был назван палочкой Гертнера (по новой классификации Сальмонелла энтеритидис), признанной ныне одним из наиболее опасных возбудителей сальмонеллезной инфекции.
В ходе дальнейших исследований выяснилось, что по строению и биологическим свойствам палочка Гертнера практически не отличалась от бактерий, открытых ранее Д.Сальмоном. Затем удалось выделить и описать целый ряд микроорганизмов, весьма похожих на палочку Гертнера и также вызывавших пищевые интоксикации у людей и аналогичные болезни у животных. Стало очевидным, что возбудители широкого спектра заболеваний, сходных по механизму заражения и по характеру течения, - это большая группа близкородственных бактерий, и в 1934 году Международной номенклатурной комиссией им было присвоено общее название «сальмонеллы» (по имени их первооткрывателя Д.Сальмона, 1850-1914).
В настоящее время известно уже более 2500 различных бактерий, объединенных в род Сальмонелла. И до сих пор во всех странах мира отмечается появление новых, неизвестных ранее вариантов возбудителей сальмонеллезной инфекции (до 40-60 в год), выделяемых не только у людей, но и животных, а также из пищевых продуктов и других источников.
Среди сальмонелл встречаются серотипы (разновидности), вызывающие заболевания только у человека (сальмонеллы брюшного тифа, паратифов А и В) или только у животных. Большинство же сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных (это относится и к птицам). Однако для людей наиболее опасны в этом плане лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85-90% всех сальмонеллезов человека (Сальмонелла тифимуриум, С.энтеритидис, С.панама, С.инфантис, С.ньюпорт, С.дерби, С.лондон и др.).
Что же представляют собой сальмонеллы? Под микроскопом эти бактерии выглядят как короткие палочки с закругленными концами. Размеры их в среднем составляют 1-3 мкм (0,001-0,003 миллиметра). Благодаря наличию жгутиков, все они весьма подвижны и в своем микроскопическом мире двигаются достаточно резво, проплывая за секунду расстояние, в 10 раз превышающее длину собственного тела.
Сальмонеллы широко распространены в природе и довольно хорошо сохраняются в различных объектах внешней среды. Например, в воде открытых водоемов и питьевой воде они жизнеспособны до 120 дней, в морской воде - 15-27 дней, в почве - 1-9 месяцев, в комнатной пыли - от 80 дней до 18 месяцев.
Особого внимания заслуживают данные о выживаемости сальмонелл в пищевых продуктах: в молоке они сохраняются до 20 дней, в кефире и пиве - до 2 месяцев, в сливочном масле - до 4 месяцев, в сырах - до 1 года. Важно отметить их длительную сохранность в мясе и колбасных изделиях - до 2-4 месяцев (в замороженном мясе - около 6 месяцев, в тушках птиц - более 1 года). При этом в мясных изделиях и молоке они способны не только длительное время сохраняться, но и, что особенно опасно, размножаться, не изменяя при этом внешнего вида и вкуса этих продуктов.
Сальмонеллы размножаются в большом диапазоне температур: от +7 до +45оС, при этом оптимальной температурой является 35-37оС. При температуре ниже +5оС рост сальмонелл полностью прекращается. Воздействие температур более 45оС сальмонеллы выдерживают в течение значительного времени, причем срок этот зависит во многом от вида продукта. Мясо, например, освобождается от этих микробов через 10 мин, если температура в толще куска достигает 80оС. В жидкой среде при нагревании до 57оС они погибают в течение 1-3 мин, а при кипячении - мгновенно. В то же время есть штаммы, которые могут выдерживать температуру +70оС в течение 5-10 мин. Очень слабое влияние оказывают на них соление и копчение, а замораживание даже увеличивает сроки выживания сальмонелл в продуктах.
Все сказанное объясняет, почему сальмонеллез - острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами бактерий рода Сальмонелла, - является в настоящее время одним из самых распространенных зоонозов (заболеваний, передающихся от животных человеку) во всех странах мира.
Из всех видов домашних животных и птиц наиболее инфицированными считаются куры: от них выделяется более 50% возбудителей из числа всех случаев обнаружения сальмонелл у животных. Во многих странах это один из основных источников заражения людей сальмонеллезом. Дело в том, что сальмонеллы могут жить в кишечнике кур, не вызывая у них заболевания. Кроме того, они могут переходить в яйца, загрязняя не только их поверхность, но и содержимое. Инфицированные яйца кур, а также гусей и уток зачастую бывают причиной заболевания, если они употребляются в пищу сырыми или провариваются в течение короткого времени. Не следует забывать также и о том, что инфицированное мясо и яйца домашних птиц могут оказаться причиной загрязнения других продуктов, хранящихся вместе с ними.
При обследовании домашнего скота сальмонеллы обнаруживаются у 1-5% крупного рогатого скота, у 3-20% свиней и 2-5% овец. Сальмонеллы могут распространяться также кошками и собаками, даже домашними домовыми мышами и крысами (носительство у 40%). Широко распространена сальмонеллезная инфекция среди диких птиц (голуби, воробьи, скворцы, чайки и др.).
Такие инфицированные животные и птицы могут загрязнять своими выделениями, содержащими сальмонеллы, жилые помещения и пищевые продукты, колодцы, открытые водоемы.
Известны случаи заражения сальмонеллезом при употреблении инфицированной воды или купании в загрязненных водоемах. Возможно также заражение овощей и фруктов при поливе.
Основным же путем заражения является употребление в пищу продуктов, в основном мясных и молочных, в которых содержится большое количество сальмонелл. Это наблюдается обычно при неправильной кулинарной обработке и неправильном хранении. Так как для выживания и размножения этих бактерий исключительное значение имеет температура, то заболеваемость сальмонеллезом повышается в теплое время года, поскольку ухудшаются условия хранения продуктов.
В современных условиях практически любая инфекция, в том числе и сальмонеллезная, может распространиться на значительной территории за весьма короткое время. Наиболее показательна вспышка сальмонеллеза в США в 1984 году, когда по всей стране одновременно было зарегистрировано 2747 больных. Оказалось, что причиной был обычный студень (идеальная среда для размножения сальмонелл), который загружался в лондонском аэропорту Хитроу в авиалайнеры для питания пассажиров. В результате тысячи зараженных людей разнесли эту инфекцию на все континенты.
Попав в благоприятные условия, сальмонеллы начинают очень быстро размножаться: на деление клетки уходит всего полсекунды. Установлено, что для начала заболевания иногда достаточно всего лишь семнадцати сальмонелл! Но, если вы все-таки съели зараженный продукт, еще не все потеряно, так как кислый желудочный сок здорового человека способен уничтожить до 99% попавших в желудок сальмонелл. А вот если какому-то количеству бактерий все же удается проникнуть в тонкий кишечник, то там они находят для себя весьма хорошие условия. Сальмонеллы проникают в клетки кишечника, вызывая воспаление в слизистой оболочке. При этом значительная часть микробов гибнет, выделяя эндотоксин, который легко всасывается через воспаленную слизистую оболочку и попадает в кровь, оказывая многообразное воздействие на различные органы и системы организма человека и знаменуя тем самым начало клинических проявлений сальмонеллеза.
При пищевом пути заражения уже через 6 часов (чаще через 12-24 часа, а при хорошей сопротивляемости организма - через 48 часов) появляются характерные симптомы заболевания: тошнота, рвота, боли в животе, понос, головная боль, головокружение, высокая температура. Весьма показательный симптом - судороги икроножных мышц. В тяжелых случаях может быть также помрачение сознания и ослабление сердечной деятельности.
Заболевание продолжается 2-5 дней и не оставляет после себя ничего, кроме неприятных воспоминаний. Однако нередки и осложнения; тогда заболевание затягивается и может протекать 2 недели и более в различных клинических вариантах. У престарелых и детей при особенно тяжелых формах возможен смертельный исход.
Несмотря на интенсивные поиски новых методов уничтожения сальмонелл, перекрыть все пути распространения этой инфекции пока не удается. А потому в настоящее время, чтобы как-то снизить риск заражения, эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют строго соблюдать следующие правила безопасного приготовления пищи:
1. Следует отдавать предпочтение продуктам, подвергшимся тепловой обработке (например, пастеризованному молоку, а не сырому).
2. Необходимо тщательно готовить пищу, так как все болезнетворные бактерии погибнут, если составные части пищи подвергнутся нагреванию до температуры не менее 70 оС.
3. Приготовленную пищу лучше употреблять сразу, ибо ее охлаждение до комнатной температуры может привести к размножению в ней микробов, и чем дольше такая пища хранится, тем выше риск заражения.
4. Требует особого внимания и длительное хранение пищи. Она должна либо оставаться горячей - выше 60 оС, либо храниться при температуре +10 оС и ниже. Пищу, приготовленную для детей, хранить не рекомендуется вообще.
5. Прежде чем съесть пищу, которая какое-то время хранилась, нужно ее вновь подогреть до температуры не ниже 70 оС.
6. Недопустим контакт между сырой пищей и только что приготовленной: заражение в этом случае может наступить как при прямом соприкосновении, так и опосредованно, например через нож, которым сначала резали сырое мясо, а затем - вареное.
7. Перед приготовлением пищи и после каждого перерыва нужно тщательно мыть руки. Кроме того, руки необходимо мыть при переходе от приготовления одного вида пищи к другому (например, от рыбы к мясу).
8. Следует содержать в чистоте все кухонные поверхности, в том числе и одежду, в которой вы обычно занимаетесь приготовлением пищи.
9. Необходимо защищать пищу от насекомых, грызунов и домашних животных, возможных переносчиков инфекции.
10. Для предотвращения заболевания большое значение имеет чистота воды, и если появилось сомнение в ее качестве, то воду лучше прокипятить, прежде чем использовать для приготовления пищи.
Выполнение этих несложных правил может надежно защитить вас и ваших близких от заражения этой коварной инфекцией.
Д.А.Макунин, врач «Скорой помощи», г.Муром