Желудочно-кишечные кровотечения. Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки – принципы лечения

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ОСТРАЯ БЕЗ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ПРОБОДЕНИЙ - состояние, когда длительность заболевания составляет не более 1 года с момента обнаружения язвы. Острому течению болезни присущи множественные язвы. В двенадцатиперстной кишке язвы располагаются исключительно в начальной ее части, в луковице, на малой кривизне (чаще на задней стенке), обычно на расстоянии 1-2 см от пилорического кольца. Острая язва - это глубокий дефект стенки, захватывающий также слизистую, а иногда и все слои.

Этиология и патогенез

В основе развития острой язвы лежит не воспалительный процесс, а некробиоз с отчетливыми изменениями в сосудах и сосудистой ткани кишки. Острая язва имеет овальную форму с резко очерченным краем, диаметром от 0,8 до 2 см, а иногда и больше, причем размер язвы двенадцатиперстной кишки меньше, чем язвы желудка. Края язвы заострены, диаметр ее постепенно суживается по мере углубления, она приобретает воронкообразную форму. В ходе лечения развитие острой язвы в большинстве случаев заканчивается анатомическим излечением, которое сопровождается слабо выраженной тенденцией к развитию соединительной ткани. При этом происходит постепенное заполнение язвенного кратера грануляционной тканью, которая покрывается эпителием, исходящим из краев язвы. Обычно процесс рубцевания мало интенсивен. Уже через неделю место язвы установить трудно. Заживление язвы двенадцатиперстной кишки и привратника происходит медленнее, чем язвы привратника и малой кривизны желудка. Острые язвы могут быть источниками кровотечения и перфорации. Иногда язвы не проявляют тенденции к заживлению и становятся хроническими.

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Многочисленные осложнения язвенной болезни делят на две группы:

1) возникающие внезапно и угрожающие жизни больного (перфорация, массивные кровотечения);

2) развивающиеся медленно и характеризующиеся хроническим течением (стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, Пенетрация, малигнизация и пр.).

Этиология

Кровотечение возникает в результате аррозии сосуда в язве, венозного стаза и тромбоза вен. Причинами его могут быть различные нарушения гемостаза. При этом определенная роль отводится желудочному соку, обладающему антикоагулирующими свойствами. Сок также снижает концентрацию фибриностабилизирующего фактора и тормозит превращение в фибрин.

Клиника

Симптоматика кровотечения зависит от объема Кровопотери. Небольшое кровотечение характеризуется бледностью кожи, головокружением, слабостью, иногда развивается коллапс. При выраженном кровотечении отмечается мелена, однократная или повтор^ ная рвота. Рвотные массы напоминают кофейную гущу. Важные симптомы кровотечения - снижение артериального давления, уменьшение числа эритроцитов, показателей гематокрита.

Лечение

Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев останавливают консервативным методом лечения, 25% случаев требуют экстренной операции. Консервативное лечение проводят по принципу интенсивной терапии: требуются адекватная Инфузионная терапия, контроль основных функций организма, диуреза. С помощью назогастрального зонда производят аспирацию содержимого желудка и осуществляют контроль над продолжающимся кровотечением. В числе консервативных методов остановки кровотечения могут быть использованы промывание желудка холодной водой, постоянная декомпрессия желудка, осуществляемая через назогастральный зонд, местное введение тромбина, ингибиторов протеаз, аминокапроновой кислоты. Большинство этих методов может обеспечить лишь временную остановку кровотечения. В настоящее время применяют эндоскопическую электрокоагуляцию и лазерную фотокоагуляцию, а также используют метод нанесения на кровоточащую поверхность через эндоскопический катетер пленкообразующих веществ. В ряде случаев консервативное лечение неэффективно. Абсолютные показания к экстренной операции - массивное кровотечение и предельная анемизация, выраженные признаки геморрагического шока (падение давления, бледность кожи, учащение дыхания и пульса, падение гемоглобина до 70 г/л, рецидив кровотечения, ранее остановленного консервативными способами). Показания к срочной операции - продолжающееся кровотечение, когда консервативные способы остановки в течение 24-48 ч оказываются неэффективными; отсутствие уверенности в надежности остановки кровотечения консервативным методом. Больным, перенесшим кровотечение из язвы, остановленным консервативным путем, показана плановая операция, особенно при наличии в анамнезе неоднократных кровотечений.

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ОСТРАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ПРОБОДЕНИЕМ - состояние одновременного возникновения кровотечения и прободения. Настороженность вызывают те случаи, когда на фоне кровотечения боль продолжается или даже нарастает, тогда как обычно при язвенном кровотечении наблюдается ослабление или даже исчезновение боли. Прободение может возникнуть через несколько часов, а иногда и через несколько дней после начала кровотечения. У таких больных диагностика затруднена еще и потому, что многие из них ослаблены и находятся в тяжелом состоянии.

Клиника

Появляется резкая, «кинжальная» боль в верхнем отделе живота. Больные принимают вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, стараются не двигаться. Резко выражено напряжение мышц передней брюшной стенки. Прободение язвы двенадцатиперстной кишки сопровождается стеканием желудочного содержимого по правому каналу брюшной полости, появляется боль в правой подвздошной области (как при аппендиците). В первые часы у больных возникает рвота, которая при развитии разлитого перитонита становится многократной. Появляется тахикардия, пульс слабого наполнения, наблюдается лихорадка, в крови повышаются лейкоцитоз и РОЭ. При перкуссии и рентгенологическом исследовании в брюшной полости над диафрагмой определяется газ.

Лечение

При прободении язвы независимо от его вида единственным методом лечения является экстренная операция. При осложнении язвенной болезни (кровотечении и прободении) оперативные вмешательства выполняют по абсолютным показаниям.

ЯЗВА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ОСТРАЯ С ПРОБОДЕНИЕМ - сквозное разрушение язвенным процессом стенки двенадцатиперстной кишки. Сопровождается разнообразной клинической картиной в зависимости от того, произошло ли прободение в свободную брюшную полость или в соседний орган, образовалось ли прикрытие с прободного отверстия, или имеется Пенетрация язвы. В соответствии с этим различны течение и исход заболевания. Прободение язвы в свободную брюшную полость - одно из наиболее частых и опасных осложнений. Чаше всего встречается прободение язв, расположенных на передней стенке кишки. Диаметр прободного отверстия может быть различным - от булавочной головки до пятикопеечной монеты. Появление перфорации возможно при мало выраженных клинических симптомах язвенной болезни и даже при так называемых бессимптомных, или немых, язвах.

Этиология

Причинами прободения язвы могут быть перенесенные инфекции (грипп, ангина), психические и физические нагрузки.

Клиника

Возможны множественные прободения: как нескольких прободных отверстий в одной язве, так и прободение нескольких одновременно существующих язв. При перфорации язвы внезапно появляется резкая боль в брюшной полости, редко сопровождающаяся рвотой, быстро развивается картина острого живота. При перфорации язвы нередко бывает трудно дифференцировать ее и другие острые заболевания как в брюшной полости (панкреатит, холецистит), так и вне ее (инфаркт миокарда, острую пневмонию). Клиническое течение вариабельно: встречаются молниеносные формы, когда больные погибают от шока в течение суток; в других случаях, а также при запоздалом оперативном вмешательстве наблюдается летальный исход от перитонита, наступающий на 4-7-й день.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА - хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка.

Этиология

Заболевание может быть следствием нарушения нервных регулирующих механизмов из-за нервно-психического перенапряжения, закрытых черепно-мозговых травм, баротравм, ухудшения гормонального баланса (системы «гипофиз - кора надпочечников, половые железы»), алиментарных факторов, таких, как нарушение ритма и характера питания, хроническое поражение слизистой оболочки, гастрит, дистрофия.

Клиника

Зависит от локализации процесса. Различают язвы кардиального отдела и задней стенки тела желудка. Боли возникают в основном вскоре после еды, незначительные, локализуются под мечевидным отростком, иррадиируют в область сердца, отмечаются тошнота, рвота. При язве малой кривизны боль в эпигастральной области возникает через 10-60 мин после приема пищи, усиливается при погрешностях в диете. Нередко возникает отрыжка воздухом, пищей, срыгивания, иногда наблюдается рвота, запор. Изменения секреторной функции желудка варьируются от пониженной до умеренно повышенной. Язвы антрального отдела характеризуются поздними голодными болями, ночными болями, отрыжкой, тошнотой, при обострении возникает рвота, изжога. Отмечается сезонность обострения. Секреторная функция желудка повышена. Язвы пилорического отдела проявляются некоторым своеобразием симптоматики: часто отмечаются тошнота, рвота, значительная потеря массы тела.

Диагностика

Отмечаются потливость, обложенность языка, болезненность и напряжение мышц в эпигастрии. Основными методами диагностики являются рентгенологическое и эндоскопическое обследования. Прямые признаки язвы желудка - язвенная ниша с радиарной конвергенцией складок, типичная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопически непосредственно выявляются язвенные дефекты, сопутствующие поражению слизистой оболочки.

Осложнения

Могут возникнуть прободение, кровотечение, стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Лечение

При язвенной болезни должно быть комплексным и включать диетическое питание, применение противоязвенных средств, отказ от курения, приема алкоголя, использования ульцерогенных лекарственных препаратов, нормализацию режима труда и отдыха больных, санаторно-курортное лечение.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ОСТРАЯ БЕЗ ПРОБОДЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ - по характеру течения язвы желудка разделяются на острые (впервые выявленные) и хронические. Чаще всего острые язвы развиваются при локализации язвы на малой кривизне и передней стенке желудка (примерно 14%). Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста. Заболевание обычно начинается остро, проявляется болевым синдромом, диспепсическими расстройствами. Боль возникает через 1,5 ч после приема пищи и носит постоянный характер. Часто отмечаются отрыжка, изжога, реже рвота. При эндоскопической картине острые язвы ветречаются приблизительно в 10 раз чаще, чем хронические. Острые язвы имеют овальную или округлую форму, нередко бывают множественными. Диаметр таких язв до 2 см, края язвенного дефекта четко очерчены и окаймлены ободком гиперемии. В краевой зоне отсутствуют признаки фиброза. Процесс заживления заканчивается формированием нежного рубчика, который в поздние сроки становится малозаметным.

Лечение

Проводится по общепринятой схеме.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ОСТРАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ.

Многочисленные проявления язвенной болезни делят на две группы: возникающие внезапно, угрожающие жизни больного, и развивающиеся медленно, характеризующиеся хроническим течением. При язве желудка профузное кровотечение встречается чаще, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Остро возникающие язвы способны вызывать обильные кровотечения, которые могут быть первым и единственным симптомом заболевания.

Этиология

Причина кровотечения - аррозия сосуда на дне язвы. Большую роль играет состояние слизистой оболочки желудка. Чаще кровоточат язвы на задней стенке желудка. Установить место кровотечения помогает эндоскопическое исследование. Оно же позволяет осуществить гемостаз, не прибегая к лапаротомии.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ОСТРАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ПРОБОДЕНИЕМ .

Язвенное кровотечение встречается примерно так же часто, как и прободение. Клинические симптомы кровотечения разнообразны: в одних случаях самочувствие больных почти не ухудшается, в других отмечаются общая слабость, одышка, головокружение. Наиболее демонстративны кровавая рвота и дегтеобразный стул. Следует иметь в виду возможность одновременного возникновения кровотечения и прободения. В том случае, когда на фоне кровотечения боль продолжается или даже нарастает, в первую очередь думают о возникновении прободения. Прободение может возникнуть через несколько часов, а иногда и дней после начала кровотечения. Лечение оперативное по абсолютным показаниям.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ОСТРАЯ С ПРОБОДЕНИЕМ - это сквозное разрушение язвенным процессом стенки желудка. Прободение возникает при так называемых бессимптомных, или немых, язвах. Прободение часто возникает на фоне перенесенных инфекций. Различают прикрытое прободение и обнаженное прободное отверстие.

Лечение

Оперативное по абсолютным показаниям.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ХРОНИЧЕСКАЯ - развивается тогда, когда невозможно заживление острой язвы. Хронические формы язвенной болезни - наиболее часто встречающийся вариант заболевания. Характеризуется медленным развитием симптомов и длительностью течения. Иногда заболеванию предшествует длительный период, в течение которого наблюдаются только диспепсические расстройства, при рентгенологическом исследовании не удается обнаружить язву. Больные жалуются на изжогу, тошноту, боли в надчревье. Течение болезни характеризуется периодичностью обострений, чередующихся с периодами относительного благополучия. Заболевание приобретает нарастающий характер. Развиваются осложнения.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ХРОНИЧЕСКАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ .

При язве желудка профузное кровотечение встречается как при свежих, остро возникающих язвах, так и при хронических каллезных, при которых кровотечение нередко носит тяжелый, не склонный к затиханию характер. Кровотечение часто бывает при пенетрирующих язвах.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ХРОНИЧЕСКАЯ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ПРОБОДЕНИЕМ .

Возможность возникновения кровотечения и перфораций такая же, как и при возникновении кровотечений и перфораций в области двенадцатиперстной кишки. Осложнение язвенной болезни является неслучайным в клиническом развитии, тесно связано с ее течением.

ЯЗВА ЖЕЛУДКА ХРОНИЧЕСКАЯ С ПРОБОДЕНИЕМ .

Прободение язвы нередко бывает трудно дифференцировать с острыми заболеваниями брюшной полости (панкреатитом, холециститом). В случае прободения происходит обнажение прободного отверстия, возникают явления перитонита, создаются условия для развития ограниченного гнойника.

Лечение

Оперативное по экстренным показаниям.

ЯЗВА КИШЕЧНИКА (язвенно-геморрагический колит) - рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки.

Этиология

Существуют инфекционная, ферментативная, алиментарная, аллергическая теории.

Клиника

В слизистой оболочке обнаруживается большое количество язв, имеющих диаметр 1-3 мм. Иногда наблюдается полное разрушение оболочки. Язвы обычно ограничиваются пределами подслизистой основы, но иногда дно их достигает мышечного слоя. Наблюдаются ректальные боли, кровотечения. Стул оформленный или кашицеобразный.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, инструментального и рентгенологического исследований. Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, амебиазом, туберкулезом кишечника, раком.

Лечение

Симптоматическое, антибактериальное, применяется стероидная терапия, при осложнениях показано хирургическое вмешательство.

ЯЗВА ЗАДНЕГО ПРОХОДА - хроническая язва в области задней комиссуры заднего прохода, возникающая в результате анальной трещины, чему способствуют запоры, геморрой, воспалительные заболевания аноректальной области.

Этиология

Заболевание может быть вызвано инфицированными тромбозами анальных вен.

Клиника

Наблюдается выраженный спазм анального сфинктера. Беспокоят сильные боли, особенно во время дефекации, что заставляет больных сдерживать стул. Это ведет к еще большей травматизации слизистой кишки.

Лечение

При острых трещинах необходимы соблюдение щадящей диеты, применение слабительных клизм, в задний проход вводят масла, свечи. При неэффективности консервативного лечения и хронических трещинах показано оперативное лечение.

ЯЗВА ПИЩЕВОДА - из всех язвенных поражений пищевода чаще всего встречается пептическая язва.

Этиология

Причинами заболевания являются недостаточность кардии, обусловленная скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, сочетание язвы пищевода с язвой желудка и высокой концентрацией соляной кислоты.

Клиника

При заболевании возникают боль за грудиной или в эпигастрии, дисфагия, упорная изжога, срыгивание кислым содержимым.

Диагностика

При рентгенологическом исследовании язва обнаруживается в виде ниши на рельефе слизистой оболочки.

Лечение

Назначаются противоязвенная диета, покой, вяжущие и антацидные средства.

ЯЗВА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (шанкр) - возникает в месте внедрения возбудителя при некоторых инфекционных заболеваниях.

Язва венерическая (шанкр мягкий) - венерическая болезнь, вызываемая стрептобациллой (палочкой мягкого шанкра) и характеризующаяся множественными глубокими и болезненными язвами с гнойным отделяемым, располагающимися преимущественно на половом члене. Появление язв сопровождается лимфангоитом и региональным лимфаденитом.

Язва смешанная - язва, характерная для мягкого шанкра, приобретающая с течением времени черты твердого шанкра. Наблюдается при одновременном заражении сифилисом и мягким шанкром.

Язва сифилитическая (шанкр твердый) , язва сифилитическая (сифилома) - это поверхностная язва с пластинчатым уплотнением в основании, возникающая в месте внедрения бледной трепонемы.

Лечение

Специфическое, учитывающее возбудителя и его чувствительность к лекарственным препаратам, проводится в специализированном лечебном учреждении.

ЯЗВА РОГОВИЦЫ - воспаление, сопровождающееся некрозом ткани с образованием дефекта. Может являться причиной возникновения бельма. Язва роговицы диплобациллярная вызывается палочкой Аксенфельда. Протекает обычно на фоне ангуляционного конъюнктивита.

Язва роговицы краевая возникает у лимба в виде небольшого дефекта полулунной формы, встречается главным образом у пожилых людей.

Язва роговицы ползучая распространяется в сторону одного из ее краев, в то время как с противоположного края происходит эпителизация. В процесс быстро вовлекаются глубокие слои роговицы и радужки с образованием гипопиона. Возникает после инфицирования (чаще после микротравм).

Язва роговицы разъедающая:- болезнь неясной этиологии, характеризуется образованием вначале неглубоких сливающихся язв, расположенных по периферии в виде полулуния, медленно расползающихся по всей поверхности роговицы. Со временем язвы замещаются рубцом.

Язва роговицы трахоматозная - язва на трахоме, возникающая в прозрачной части роговицы на границе паннуса.

Лечение

Основывается на выявлении возбудителя, его чувствительности к антибактериальным препаратам

Является абсолютной нормой при данной болезни. У пациента из раны ежедневно выделяется несколько миллилитров крови.

Однако бывают ситуации, когда кровопотеря более существенна, и часто остановить такое внутреннее кровотечение в домашних условиях не выходит. Более того, в некоторых ситуациях даже в условиях стационара не удается своевременно и эффективно остановить кровопотерю.

В данной статье мы подробно поговорим о том, что из себя представляет кровоточащая язва, как предотвратить данную болезнь и какая должна быть неотложная первая помощь при ее развитии. Мы также поговорим о том, как проводится лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки.

Как и почему появляется кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки?

Язвенное кровотечение встречается примерно у 18-30% всех больных язвой желудочно-кишечного тракта. При этом на все виды кровотечений желудочно-кишечного тракта 60-75% случаев приходится именно на язвенный тип кровотечения.

Открытая кровоточащая язва обычно возникает в желудочном отделе, при этом кровопотеря исходит из аррозированных артерий. Значительно реже кровопотеря исходит из вен или капилляров (по данным «PubMed»).

Причин для язвенного кровотечения большое количество. Перечислим наиболее часто встречающиеся на практике причины:

  1. Неправильно составленная диета для пациента или ее отсутствие.
  2. Недостаточно эффективное лечение, попытки лечащего врача проводить терапию эмпирически, то есть наугад.
  3. Осложненная присоединением инфекции язва.
  4. Повреждение язвенной поверхности желудочной кислотой или внедрение инородного тела (выполняя ФГДС анализ, например).
  5. Перенапряжение брюшной полости вследствие изнуряющей физической активности на фоне острого язвенного процесса.
  6. Прием агрессивных для слизистой желудка и 12-перстной кишки продуктов или лекарств (особенно опасен алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты).
  7. Не проведенная первая неотложная помощь при обострении или острой форме язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Чем опасно язвенное кровотечение?

Любое кровотечение, будь оно профузное (обильное) или легкое, опасно для жизни пациента. И если профузное кровотечение может повлечь смерть больного в течение считанных часов, то легкое и длительное кровотечение незаметно убивает человека.

Так нередки случаи, когда пациенты с легким, но длительным кровотечением годами не обращаются врачу. Болезнь дает о себе знать только в терминальной стадии, тогда как на ранних этапах никаких симптомов нет (в том числе и боли).

В итоге у пациента сначала появляется хроническая усталость, нарушение внимания, иногда даже достаточно серьезные проблемы со сном. Спустя несколько месяцев уровень циркулирующей крови падает еще больше, появляется светобоязнь, головокружения и, в редких случаях, приступы синкопе (потери сознания).

В итоге пациент обращается к доктору уже при манифестации болезни, когда насыщения органов кровью падает до критической отметки. Такие случаи нередки и обычно возникают у людей с пренебрежительным отношением к своему здоровью.

Острая кровопотеря не так коварна, но имеет высокую летальность даже при своевременно начатом лечении. Так острая кровопотеря при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки даже в условиях реанимации в 30-50% случаев приводит к смертельному исходу.

Следует понимать, что острая кровопотеря ужасна тем, что может возникнуть на фоне полного благополучия, без предшествующих признаков. И первая помощь в этом случае лишена смысла, так как напрямую без медицинского оборудования повлиять на внутреннее кровотечение возможности нет.

Симптомы язвенного кровотечения

В подавляющем большинстве случаев, когда крови выделяется немного, симптомы язвенного кровотечения настолько скудны, что определить болезнь на ранних этапах практически невозможно.

В других же случаях, когда проблема прогрессирует, наблюдаются следующие симптомы :

  • наличие крови в слюне (при забросе содержимого желудка в ротовую полость при изжоге), в том числе и наличие крови в слюне после рвоты;
  • бледность тела, исчезновение в толщу тела поверхностных вен;
  • понижение температуры тела до 36,3-36,4 градусов;
  • светобоязнь (при сопутствующем повышении температуры данный симптом требует анализ на исключение менингита);
  • головокружение;
  • тошнота и рвота кровавыми массами;
  • черный стул при язве желудка и стул с прожилками крови при язве двенадцатиперстной кишки;
  • повышенное потоотделение даже на фоне спокойствия и нормальной температуры;
  • тремор;
  • симптомы обезвоживания, включающие сухость во рту и на губах.

Классификация язвенных кровотечений

Существует медицинская классификация язвенных кровотечений, опирающаяся на характеристики его течения. Медицинская классификация подразделяет кровоточащие язвы по следующим параметрам:

  • по причине (этиологии): из хронической формы, из острой или из симптоматической;
  • по расположению (локализации): из желудка, из двенадцатиперстной кишки;
  • по характеру течения: продолжающееся кровотечение и состоявшееся;
  • по степени тяжести: умеренная потеря крови и массивная потеря крови.

Также классификация кровотечений из ран ЖКТ разделяется по степени тяжести. Всего существует три степени тяжести болезни :

  1. Легкая: однократная рвота, черный стул (мелена), артериальное давление и пульс нормален, общее состояние пациента в целом удовлетворительно.
  2. Средняя: наличие обмороков, повторяющиеся кровавые рвоты, слабость, снижение систолического давления до 90-80 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 100 ударов.
  3. Тяжелая: массивная повторяющаяся рвота кровью, дегтеобразный стул, систолическое давление снижено до 60-50 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 120 и более ударов, критическое состояние пациента.

Классификация по Forrest

Помимо общей классификации язвенных кровотечений, существует и специальная классификация Форрест (Forrest). Создал ее врач J. Forrest в 1987 г. Нужна классификация Forrest для оценки вероятности рецидива кровотечения и, соответственно, вероятности смерти пациента.

Классификация по Forrest выглядит так:

  1. Струйные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1A).
  2. Капельные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1B).
  3. Тромбированные артерии на дне язвы (FIIA).
  4. Сгусток крови, плотно закрывающий язву (FIIB).
  5. Язва без каких-либо признаков кровотечения (FIIC).
  6. Источников кровотечения не обнаружено вовсе (FIII).

Опираясь на эту классификацию, риски рецидива и смерти пациента рассчитываются следующим образом:

  • F1A: осложненная болезнь, риск рецидива 55-100%, смертность – 11%, симптомы выражены ярко;
  • F1B: то же самое, что и F1A, симптомы выражены ярко;
  • FIIA: осложненная болезнь, риск рецидива 40-50%, смертность – 11%;
  • FIIB: осложненная болезнь, риск рецидива 20-30%, смертность – 7%;
  • FIIC: риск рецидива при данном типе болезни 10-20%, смертность – 6%;
  • FIII: риск рецидива при данном типе болезни 5%, смертность – 2%.

Желудочно-кишечное кровотечение (видео)

Лечение язвенного кровотечения

При легких и небольших кровотечениях лечение заключается в том, что врачом назначается специальная щадящая диета. Лечебная диета нацелена на минимизацию нагрузки на желудочно-кишечную систему и на усиление регенеративных способностей организма.

Питание (можно почитать подробности ) подбирается с упором на то, чтобы ни в коем случае не провоцировать прогрессию (развитие). Меню очень скромное, так как большинство продуктов больному попросту запрещены. Категорически запрещаются острые, соленые, жареные, копченые и прочие подобные продукты. Из напитков пациенту запрещают употреблять алкоголь, кофеин и стимулирующие напитки.

Когда лечебное питание не помогает или его применять нет смысла, прибегают к хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение в данном случае проводят исключительно под общим наркозом, так как местного анальгезирующего эффекта недостаточно, боль может спровоцировать шок у пациента.

Операцию проводят с помощью медицинского эндоскопического оборудования, в более редких случаях прибегают к открытой операции с разрезом вдоль брюшной стенки. После проведения операции больному назначают строжайший постельный режим, питание через зонд и мощную медикаментозную терапию.

При пробуждении пациенты нередко испытывают сильнейший страх смерти, поэтому, во избежание стрессового шока после пробуждения больного, врач должен находиться с ним рядом для успокоения . Не разрешается пациенту первые дни после операции активно двигаться на кушетке, так как из-за активных движений могут сорваться швы или клипсы, наложенные на язвенный дефект.

Язва двенадцатиперстной кишки – это хроническое заболевание рецидивирующего характера, проявления которого заключаются в образовании язвы, сосредотачиваемой в стенке поражаемого органа. Язва двенадцатиперстной кишки, симптомы которой появляются у больных преимущественно на фоне заражения бактерией хеликобактер пилори, имеет склонность к прогрессированию, в результате которого патологический процесс также может захватить желудок и иные органы пищеварительной системы.

Общее описание

Статистика по данном заболеванию указывает на то, что язва двенадцатиперстной кишки, как, кстати, и , значительно чаще отмечается у городских жителей, чем у жителей сельских. Причиной тому можно определить влияние, оказываемое особым обилием стрессов, которые и провоцируют развитие указанных заболеваний.

У людей с повышенной чувствительностью язва двенадцатиперстной кишки появляется по причине воздействия, оказываемого на слизистую тонкой кишки в области начального отдела пепсина (вырабатываемого слизистой желудка фермента) в комплексе с желудочной кислотой. Из-за этого воздействия слизистая двенадцатиперстной кишки трансформируется, что сопровождается нарушением ее целостности.

Течение язвенной болезни, как мы уже отметили выше, имеет рецидивирующий характер, соответственно, заболеванию свойственны периоды чередования обострений с «затишьем» (то есть с ремиссией).

В основном язва двенадцатиперстной кишки появляется у мужчин, в среднем же, по мировым показателям, это заболевание актуально для 10% населения. Следует заметить также и то, что в двенадцатиперстной кишке язвы появляются значительно чаще, чем язвы в желудке. Если же воспаление образуется с одновременным поражением и желудка, и двенадцатиперстной кишки, то здесь уже речь идет о так называемых сочетанных язвах.

Развиваться язвенные процессы могут начать не только под воздействием вышеупомянутой бактерии , но и при регулярном употреблении определенных противовоспалительных медпрепаратов нестероидной группы (диклофенак, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота (аспирин) и пр.). Нередко такие препараты употребляются при мышечных болях, а аспирин из их числа применяется также и в качестве защитного средства от формирования кровяных сгустков. Между тем, важно учитывать, что именно эти препараты в некоторых случаях и являются основными факторами разрушительного воздействия на двенадцатиперстную кишку.

Способствовать развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки также может неправильное питание, алкоголь и курение. Ночные смены в работе, по доказательству ряда исследований, увеличивают риск образования язвы на 50%.

Причины язвы двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев возникает именно на фоне воздействия отмеченной нами ранее бактерии хеликобактер пилори (Helicobacter Pylori). Особенности процессов ее жизнедеятельности протекают не только с выработкой веществ, из-за которых повреждается слизистая двенадцатиперстной кишки и желудка, но и с выработкой аммиака, который, в свою очередь, приводит к повышенной выработке организмом соляной кислоты.

До относительно недавнего времени бактерия хеликобактер пилори считалась исключительно возбудителем (хронической его формы), однако позже была доказана ее роль в возникновении и развитии язвы желудка и, соответственно, язвы двенадцатиперстной кишки. Учитывая этот факт, лечение язвы двенадцатиперстной кишки назвать адекватным нельзя в том случае, если оно не ориентировано на соответствующие меры по уничтожению данной бактерии.

Помимо также отмеченного ранее курения, алкоголя, употребления определенных медпрепаратов и иных факторов, нельзя исключать и наследственность в качестве возможных предвестников наступления этого заболевания в будущем. Статистика указывает на то, что наличие у родителей язвы определяет для их ребенка предрасположенность к ней порядка до 40%.

Что касается причин рецидивов язвенной болезни рассматриваемой области, то в качестве таковых можно выделить кровотечения, а также нарушение больным тех предписаний, которые определил для него врач.

Виды язв двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки острая:

  • с кровотечением;
  • с прободением;
  • с прободением и кровотечением;

Язва двенадцатиперстной кишки хроническая:

  • неуточненная с кровотечением;
  • неуточненная с прободением;
  • неуточненная с прободением и кровотечением;
  • без прободения и кровотечения.

Не уточненная язва двенадцатиперстной кишки, без прободения или кровотечения как острая либо как хроническая.

Для начала рассмотрим симптомы, сопутствующие основному заболеванию, несколько ниже рассмотрим, что собой в отдельности представляет язва с кровотечением и язва с прободением.

Язва двенадцатиперстной кишки: симптомы

Язва двенадцатиперстной кишки располагает целым рядом симптомов. В частности относятся к ним следующие:

  • Болевые ощущения верхней части живота, несколько ниже грудины. Данный симптом является достаточно распространенным при рассматриваемом заболевании. Зачастую боль появляется во время голода (так называемые «голодные боли»), прекращаясь после еды. В одних случаях характер болевых ощущений можно определить как пронзительный или сильный, в других – как ноющий. Помимо этого боль может отдавать к сердцу или к спине.
  • Нередко чувство голода появляется спустя уже несколько часов с момент принятия пищи.
  • Нередко больные отмечают частые ночные пробуждения из-за выраженной боли в животе. Кстати, боль во сне выступает также одним из наиболее распространенных симптомов при язве двенадцатиперстной кишки – с ней сталкивается порядка 80% больных. Объясняется такая боль тем, что выработка соляной кислоты в желудке достигает пика в объеме примерно к двум часам ночи, и именно по этой причине ночная боль может рассматриваться в качестве обычной защитной реакции со стороны организма на ситуацию с повышением кислотности.
  • Тошнота .
  • Отрыжка .
  • Вздутие живота .
  • Метеоризм .
  • Рвота с кровью . Этот симптом язвы двенадцатиперстной кишки свидетельствует о запущенной стадии заболевания, чье развитие дошло до подобных проявлений по причине отсутствия должного лечения. Помимо этого кровь может быть обнаружена также и в кале больного. В целом появление крови указывает на внутреннее кровотечение, игнорировать которое недопустимо – именно на этом этапе развития заболевания возможен летальный исход при язве двенадцатиперстной кишки.
  • В некоторых случаях рассматриваемое заболевание вообще никак себя не проявляет, то есть симптомы язвы как таковой отсутствуют. Соответственно, можно говорить о скрытой форме ее течения, что также бывает достаточно часто, в особенности в случаях заболеваемости категории больных пожилого возраста.

Подводя итоги по рассмотрению общей симптоматики, можно заметить, что в целом это заболевание характеризуется самыми различными клиническими картинами, а потому только на основании комплексного диагностирования можно соотносить язву двенадцатиперстной кишку с симптомами, актуальными для пациента.

Язва двенадцатиперстной кишки с кровотечением: симптомы

Возвращаясь к особенностям видов язв двенадцатиперстной кишки, хотелось бы остановиться на прободной язве и язве с кровотечением. Для начала рассмотрим симптомы язвы с кровотечением и в частности то, что она собой представляет.

Развитие кровотечения провоцирует при язве двенадцатиперстной кишки образование нейтрофических поражений в области стенок данного органа, а также К, Р и С, психические и физические перенапряжения, поражения сосудов на фоне атеросклероза в области гастродуоденальной зоны, травмы и живота и пр. Что касается данных статистики относительно распространенности такого проявления, как кровотечение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, то на этот счет имеются определенные расхождения – в одних источниках данные сводятся к показателю в 4,4%, в других достигают 37% и более.

Осложнение язвы кровотечением в первую очередь отмечается у мужчин, по большей своей части происходят они у лиц 40-50 лет. Смертность из-за таких кровотечений является и по сегодняшний день более чем высокой, достигая по различным странам и возрастам порядка 1-24%, причем чаще всего подобный исход наблюдается у лиц 45-летнего возраста.

Следует также отметить, что перенесение больным ранее кровотечения определяет для него больший риск повторного кровотечения, прогнозирование возможных рисков уже на его фоне не является возможным. Крайне тяжелым осложнением течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки указываются ранние повторные кровотечения, возникают они в рамках первых шести недель с момента завершения острого предшествующего кровотечения. Соответственно, поздние повторные кровотечения возникают уже в срок после 6 недель с момента такого предшествующего кровотечения.

Ранние повторные кровотечения указывают на достаточно высокий уровень смертности, причем это актуально даже в случае проведения больному срочной операции. Увеличивается риск летального исхода и с каждым из последующих кровотечений, причем предвидение их также является невозможным.

Особенности проявления кровотечений у больных с язвой двенадцатиперстной кишки:

  • Внезапное массивное кровотечение . Указывает на очередное обострение.
  • Незначительное кровотечение . Как правило, возникает в результате чрезмерного употребления медпрепаратов, противопоказанных к применению. Язва небольших размеров кровоточить может практически ежедневно, потеря крови происходит для больного с калом (без изменения его цвета на черный). В качестве единственного симптома нередко в этом случае определяется сильная усталость, ничем не продиктованная.

Клиника, сопутствующая массивному язвенному кровотечению, имеет достаточно характерные признаки. Так, сюда относится жидкий стул черного цвета, тошнота и небольшой озноб, некоторые случаи указывают на обморок после дефекации либо во время нее.

При потере крови более 350мл, соответственно, снижается общий ее объем, потому возникают соответствующие компенсаторные реакции в форме сосудистого спазма, стремительного падения артериального давления, бледности. В случае проведения ЭКГ может быть выявлена гипоксия миокарда.

В результате массивных кровотечений быстро развивается сосудистый коллапс, который, в свою очередь, сопровождается головокружением и слабостью больного, бледностью и пониженным артериальным давлением, . Температура субфебрильная (37,5-38°C), может отмечаться прекращение боли.

Рвота с кровью сопровождается выделением сгустков темного цвета, что объясняется воздействием соляной кислоты из желудка на гемоглобин.

Примечательно, что до дегтеобразного стула с кровавой рвотой также можно определить внутреннее кровотечение, отталкиваясь от общих его признаков (что возможно при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы в тяжелой форме у больного). Так, гастродуоденальные кровотечения не сопровождаются характерным напряжением мышц области живота, также другой выраженной симптоматикой, указывающей на раздражение брюшины. При проведении анализов определяется уменьшение числа , уровня гематокрита и .

Прогноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки зачастую достаточно затруднителен, в особенности он утяжеляется при появлении вместе с дегтеобразным черным стулом кровавой рвоты.

Свое значение в прогнозе определяет и характер болевых ощущений до кровотечений, а также после них, не упускается в нем и возраст больного. Так, например, затвердевшая и утратившая присущую ей эластичность эрозивная артерия, подвергшаяся также и склеротическим изменениям, теряет возможность сокращения (что актуально для пожилых больных), соответственно, шансы на остановку кровотечения значительно снижаются, причем даже в случае применения методов консервативной терапии.

Также следует отметить и то, что боли в животе, столь изнуряющие больного до кровотечения, после него зачастую исчезают. Если же этого не происходит, то прогноз, соответственно, ухудшается. Дело в том, что здесь уже речь идет о каллезной либо о пенетрирующей язве, каждая из этих язв, в свою очередь, определяет незначительные шансы на самостоятельное завершение кровотечения либо на позитивный результат его остановки с использованием средств биологической или химической терапии.

Прободная язва двенадцатиперстной кишки: симптомы

Прободная язва двенадцатиперстной кишки является крайне тяжелым осложнением этого заболевания, развитие ее происходит в результате образования сквозного дефекта стенки рассматриваемого органа, открывающегося в пространство брюшной полости либо в пространство забрюшинное.

Чаще всего перфорация язвы отмечается среди мужчин, причем преимущественно их возраст попадает под рамки возрастной категории от 20 до 40 лет, хотя в целом это проявление не исключается и среди больных, представляющих иные возрастные группы.

Диагностика данного состояния в некоторых случаях дается достаточно трудно. Например, если речь идет о прикрытой перфорации либо о перфорации к области сальниковой сумки. Актуальны такие трудности и при попытке установления диагноза у пациентов преклонного возраста и пациентов, находящихся в ослабленном состоянии.

Преимущественно прободение язвы – результат длительного течения язвенного заболевания, порядка 10% случаев – это прободение так называемой «немой» язвы, чаще всего отмечаемой у молодых пациентов, а также у стариков. Развиться прободение и его симптомы в частности может и на фоне кровотечения при язвенной болезни, что, соответственно, переключает внимание врача на последнее проявление.

Симптоматика прободной язвы определяет отдельную классификацию:

  • Этиология. В зависимости от особенностей этиологии, определяют хроническую перфорацию либо перфорацию острую симптоматическую (стрессовая, гормональная и пр.).
  • Локализация. Бульбарная либо постбульбарная.
  • Клиническая форма. 1) прободение к брюшной полости (прикрытое и типичное прободение); 2) перфорация атипичная (к сальниковой сумке, к большому либо к малому сальнику); 3) сочетанная перфорация, протекающая в комплексе с кровотечением в ЖКТ.
  • Клинические периоды. Соответствует фазе перитонита (первичный шок, мнимое благополучие, тяжелый абдоминальный сепсис).

Выделяют три стадии течения данного заболевания, то есть клинические периоды, отмеченные в классификации:

  • I стадия. Это стадия шока, которая отмечается в первых 6 часов. Для нее характерны симптомы в виде резкой боли в области эпигастрия, аналогичной «удару кинжала», рвота в самом начале, неподвижность больного. В частых случаях больные находятся в позе с подведенными к животу ногами. Отмечается бледность кожи и незначительный цианоз (синюшность) губ, поверхностность дыхания, выступ холодного пота. Пульс на данной стадии либо нормален, либо несколько занижен, артериальное давление также понижено. При простукивании области живота отмечается резкая болезненность. Ощупывание определяет напряженность области ягодиц, живот приобретает жесткость, что выявляет аналогию с доской.
  • II стадия. Данная стадия характеризуется мнимым улучшением. Ее наступление происходит в ближайшие 6 часов с момента завершения стадии предыдущей. Как можно понять из изначальной характеристики, состояние больного в рамках этой стадии несколько стабилизируется, боль уменьшается, спадает мышечное напряжение, что позволяет судить об общем улучшении. Здесь важно обратить внимание на симптоматику, указывающую на развитие , которая заключается в явлениях тахикардии и эйфории, сухости языка и повышении температуры, возможной задержке газов и стула из-за пареза, актуального для кишечника. , которого не было в первой стадии, в этой стадии постепенно нарастает. Пальпация определяет наибольшую степень болезненности со стороны подвздошной области (справа), в результате может быть неверно истолковано состояние больного с диагностированием на фоне таких проявлений острого .
  • III стадия. Развивается спустя порядка 12 часов с момента завершения предыдущей стадии, стадия эта соответствует выраженной клинике проявлений диффузного перитонита. Установление причины, ставшей первоначальным фактором развития заболевания, в значительной мере усложнено, для этого опираться необходимо в комплексе на весь анамнез, собранный по состоянию больного. Состояние же его на этом этапе заболевания стремительно ухудшается. Первый симптом, указывающий на данную стадию – это рвота, систематически повторяющаяся и приводящая к постепенному обезвоживанию больного и к потере сил. Отмечается беспокойность больного, сухость слизистых и кожных покровов. Повышается температура, давление падает, пульс достигает 120 ударов в минуту. Дыхание становится учащенным. Опять же, возникает вздутие живота. Язык становится сухим, на нем появляется налет грязно-коричневого цвета. Определение диагноза, как и оказание хирургической помощи, становятся действиями не только запоздалыми, но и, можно сказать, бесполезными.

Диагностирование

Наиболее распространенным и достоверным методом для установления диагноза на сегодняшний день является эндоскопия. Несмотря на то, что процедура достаточно неприятна в реализации, именно с ее помощью врачу доступна полная картина состояния больного и процессов, происходящих в его желудке на конкретном этапе.

Современное оборудование, применяемое для эндоскопии, оснащено специальными устройствами, с помощью которых может быть взята проба желудочного содержимого и тканей в нем, что, в свою очередь, позволит выявить инфекцию, спровоцировавшую заболевание (хеликобактер пилори). Помимо этого данный метод позволяет изучить желудочный сок на предмет показателей уровня его кислотности.

Также используется специальное тестирование на определение бактерии хеликобактер пилори, что включает в себя тесты рвотных масс, крови и кала либо материала, полученного ранее при биопсии.

Дополнительную роль в диагностировании заболевания играет и рентгенологическое исследование, которое, несмотря на определенную его устарелость, также дополняет картину заболевания. И, наконец, пальпация (прощупывание соответствующих областей), которая в применении хорошего диагноста дает возможность поставить диагноз, исключая необходимость в дополнительных методах исследования.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки

Лечение рассматриваемого заболевания определяется комплексно, исходя из общего состояния больного, лабораторных данных и ряда других условий, соответственно, определение в нашей статье конкретных вариантов лечения является нецелесообразным по причине их исключительной сложности и сугубой индивидуальности в подборе.

Отметим лишь, что хирургическое лечение, некогда столь популярное в борьбе с язвой, сегодня проводится лишь в случае кровотечений или прободных язв. Что касается фармакологической терапии, то она заключается в ориентированности на уничтожение бактерии хеликобактер пилори, восстановление слизистой пораженного органа и на недопущение осложнений на фоне данного заболевания. В качестве основных препаратов, применяемых в лечении, можно выделить Омез и Де Нол, а также некоторые антибиотики.

Для диагностирования язвы двенадцатиперстной кишки при актуальности для больного перечисленных симптомов, необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Возникновение критических состояний (сильные боли, кровавая рвота) требует безотлагательного вызова «скорой помощи».

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Кровотечения при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки

Выполнил: врач–интерн

Попов В.С.

Якутск - 2004 г.


Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев обуславливающие смертельный исход заболевания. Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003).

Кровотечение - одно из частых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оно встречается у 10-15% больных. Кровотечение язвенной природы составляет от 45-55% от всех желудочно-кишечных кровотечений, у мужчин возникает чаще, чем у женщин, без особых различий в зависимости от возраста. По данным Б.С. Розанова (1950, 1960), среди различных источников язвенное кровотечение составляет не менее 75%, причем у мужчин язва является причиной кровотечения в 92%, а у женщин - в 62% случаев. Однако в последнее время отмечается тенденция к возрастанию частоты неязвенных кровотечений, возможно, в связи с улучшением диагностики и дифференциальной диагностики в результате широкого внедрения фиброгастродуоденоскопии. Чаще всего кровотечением осложняются большие пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (особенно субкардиальные язвы) из-за особенностей кровоснабжения этих отделов и возможности аррозии крупного артериального сосуда. При этом кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки встречается в 4-5 раз чаще, чем из язв желудка. Если кровотечения не язвенного происхождения имеют тенденцию к самостоятельной остановке, то язвенное кровотечение часто бывает упорным или повторяется через короткие промежутки времени, причем с нарастающей интенсивностью, что приводит к массивной кровопотере. Это сопровождается неудовлетворительными результатами как консервативного, так и оперативного лечения, особенно при запоздалых вмешательствах, - летальность при тяжелой кровопотере может достигать 10-15%. К факторам, непосредственно влияющим на исход лечения при кровоточащей язве, относятся характер патологии, объем и темп кровопотери, возраст больного, а также наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Проблема выбора вида и объема операции остается весьма актуальной и обосновывает необходимость продолжения поисков в выборе оптимального метода оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки.

Цель работы: изучение особенностей течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки на территории Республики Саха (Якутия) по материалам хирургического отделения РБ №2- ЦЭМП, определение наиболее оптимальных методов оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки для улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения и распространения кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

2. Определить роль лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике кровоточащей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Определить показания к оперативному вмешательству при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить эффективность использования современных методов лечения при кровоточащей язве луковицы двенадцатиперстной кишки.

5. Проанализировать результаты лечения больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки за период с 1999 по 2003 гг.


1. Литературный обзор

Язвенная болезнь - это группа, заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается в образовании язвы в той или иной области желудка или двенадцатиперстной кишки.

У мужчин язвенная болезнь встречается заметно чаще, чем у женщин. Вообще-то язвенная болезнь - удел людей молодого и среднего возраста (25 - 50 лет).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки представляет одну из основных проблем гастроэнтерологии. В настоящее время составляет важную социальную проблему, из-за своей частоты, хронического течения, наличия угрожающих осложнений, а также из-за частой инвалидизации больных и поражения людей в основном в 30 - 40-летнем возрасте.

В наше время язвенная болезнь является одним из распространенных заболеваний во всех странах мира и возникает в результате повышения нагрузки требований, предъявляемых к человеку, его психике, и частых стрессовых ситуаций.

Если в конце 1Х-го и в начале XX века преобладали язвы желудка и соотношение язв двенадцатиперстной кишки и желудка было равно 1:20, то в конце ХХ-го века соотношение их приблизительно равняется 5:1. А по некоторым данным, язва двенадцатиперстной кишки развивается в 10 раз чаще, чем в желудке (В.Н. Смотров, 1944г.; Лорие, 1958г.; И.К. Рахманулова, 1967г.).

Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Это связано с биологическими свойствами половых гормонов. Что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности.

Соотношение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин колеблется от 3:1 до 10:1 (Тте1оуе, 1960г.).

Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язва и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10 - 20% обследованных). В течение одного года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечает обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки.

Локализация язвы двенадцатиперстной кишки:

а). Большая часть язв двенадцатиперстной кишки расположена в начальной ее части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней стенке.

б). Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.

в). Язвы пилорического канала требует лечить как дуоденальные, хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

Классификация степени активности кровотечения по Г.П. Гидирину:


Этиология и патогенез

Причины возникновения язвенной болезни разнообразны и до конца не выяснены, главное значение в этом процессе имеет повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушение регуляции кислотопродуцирующей, кислотонейтрализующей эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, генетический, бактериальный и другие факторы. В подавляющем большинстве случаев причина возникновения язв двенадцатиперстной кишки - повышенная кислая желудочная секреция.

а). Социальные факторы:

Курение - увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв. Возможно, никотин подавляет секрецию бикарбоната поджелудочной железой, что вызывает снижение рН в двенадцатиперстной кишки, ускорение опорожнения желудка, гиперсекрецию пепсиногена, а также рефлюкс в желудок вследствие снижения тонуса сфинктера привратника.

Алкоголь - непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию.

б). Физиологические факторы:

Желудочная кислотность имеет существенное значение в патогенезе язвы; однако, у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанные с увеличением диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, не отличается повышенной кислотностью.

Гастрин. При дуоденальной язве уровень гастрина крови натощак в пределах нормы и возрастает после приема пищи. У больных язвой желудка уровень гастрина повышен как натощак, так и после еды.

Рефлюкс желчи в желудке имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой оболочкой и повреждать ее.

в). Генетические факторы:

У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше 10 раз;

У лиц с группой крови 0(1) вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30 - 40%.

г). Инфекция:

Обнаружена этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Грамотрицательный спиралевидный микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60 - 70% страдающих язвенной болезнью желудка. Не11соЬос1ег ру1оп поражает эпителий желудка. Возбудитель опсонизирует секреторный JgА сывороточные Jg, действует как «разрушитель барьера», способствуя обратной диффузии кислоты и развитию язвенного дефекта стенки желудка.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ - EURODOCTOR.ru -2005

Кровотечения возникают, когда в области язвы происходит повреждение сосуда. Механизм повреждения сосудов может быть различным. Язва постепенно разъедает стенку сосуда или в стенке желудка происходит инфаркт. Частота развития кровотечений у больных язвенной болезнью составляет 10-12%, причем кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки происходят в 5 раз чаще, чем из язв желудка. Иногда кровотечение может быть первым признаком язвенной болезни, если до того язвенный процесс протекал стерто.

Кровотечения делят на:

  • явные
  • скрытые.

Скрытое кровотечение происходит при повреждении мелкого сосуда. Кровопотеря при этом незначительная и такое кровотечение можно выявить только при помощи специальной реакции Грегерсена. Кровотечение может быть однократным и останавливаться через некоторое время самостоятельно. Повторные кровотечения возникают в ближайшие часы или сутки. Наиболее опасно непрекращающееся кровотечение.

Явное кровотечение всегда сопровождается значительной кровопотерей и проявляется тремя основными признаками:

  • Кровавая рвота.
  • Дегтеобразный стул (мелена).
  • Признаки общей кровопотери со стороны всего организма.

Кровавая рвота обычно возникает при кровотечениях из язв желудка, реже при язве двенадцатиперстной кишки, потому что для того, чтобы возникла рвота, кровь из двенадцатиперстной кишки должна попасть в желудок. Это происходит только при массивных кровотечениях в двенадцатиперстной кишке. Рвотные массы имеют темно-коричневый цвет. Говорят, что рвота имеет вид «кофейной гущи». Цвет объясняется перевариванием гемоглобина и превращением его под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий темно-коричневую окраску. Если в желудок изливается сразу большое количество крови, рвотные массы могут содержать алую кровь, хотя чаще это бывает при кровотечениях из пищевода. Кровавая рвота возникает сразу после кровотечения или, при большом количестве крови, сразу во время кровотечения.

Мелена . При попадании крови из желудка в двенадцатиперстную кишки или при кровотечении из самой двенадцатиперстной кишки кровь продвигается дальше по кишечнику. Под воздействием микроорганизмов, живущих в кишечнике, из железа гемоглобина образуются сернистые соединения железа, которые имеют черный цвет. На выходе из кишечника кал окрашен в черный цвет и имеет кашицеобразную консистенцию. Это называется дегтеобразный стул. Если из язвы возникает кровотечение у пациента уменьшаются или исчезают боли. Называют такое исчезновение боли – симптом Бергмана.

Общие симптомы острой кровопотери зависят от объема потерянной крови, скорости кровотечения. У взрослого человека весом 70 кг в среднем объем крови составляет около 5л. Потеря 10% от общего объема крови не проявляется серьезными общими нарушениями и считается легкой. Пациента могут беспокоить легкая тошнота, озноб, слабость. Иногда несколько снижается артериальное давление. Кровопотеря до 15% компенсируется за счет поступления крови из депо (селезенка, мышцы).

Потеря крови от 15 до 25% протекает тяжелее и вызывает развитие геморрагического шока (связанного с кровопотерей). Сознание у пациента при этом сохранено. Отмечается побледнение лица, кожи, похолодание конечностей. Частота сердечных сокращений увеличивается до 100 ударов в минуту. Снижается количество выделяемой мочи.

Следующая степень кровопотери от 25 до 45%. В этом случае развивается тяжелый декомпенсированный геморрагический шок, который считается обратимым. Организм не может компенсировать такую кровопотерю – возникает снижение артериального давления, тахикардия, одышка, резкое снижение количества мочи. Пациенты в сознании, но могут быть возбуждены и беспокойны.

Потеря более 50% объема циркулирующей крови считается очень тяжелым состоянием. Сознание у пациента отсутствует. Кожа резко бледная, покрыта холодным липким потом. Пульс нитевидный. Артериальное давление может не поддаваться измерению. При отсутствии срочной помощи, это состояние становится необратимым.

Если кровотечение из язвы небольшое, но повторяется длительное время, у пациента возникает железодефицитная анемия, которая в свою очередь ухудшает течение язвенного процесса.

Диагностика кровотечения из язвы производится при помощи различных методов, но основным из них является фиброгастродуоденоскопия, которая обязательно и срочно проводится при подозрении на кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Возможности современной эндоскопической техники позволяют подвергнуть кровоточащий сосуд диатермокоагуляции или лазерной коагуляции и остановить кровотечение. Назначаются общие анализы крови и мочи, рентгенография легких, ЭКГ. Степень кровопотери определяют по различным методикам и таблицам. При невозможности остановить кровотечение консервативными методами, производится хирургическое лечение с удалением части желудка.