Лечение сепсиса новорожденных. Сепсис новорожденных – что это

Пупочный сепсис – это заболевание исключительно новорожденных, при котором болезнетворные вирусы начинают проникать в кровяное русло ребенка через пупочную рану.

Главной причиной развития данного вида сепсиса являются стафилококки. Инфицирование ребенка обычно происходит в процессе демаркации пуповины и до момента полного заживания пупочной раны у малыша. Данный период составляет от 2 до12 дней. В качестве очагов инфекции могут выступать не только пупочные ямки, но и пупочные артерии.

Развитие и течение пупочной формы сепсиса может являться гнойным (формирование значительного количества местных гнойников, от которых напрямую зависит течение патологии) или безгнойниковым, которое протекает с выраженной симптоматикой.

В медицинской практике принято выделять сразу три вида пупочного сепсиса:

• подострый;

  хронический.

Также данную патологию принято классифицировать и по другим критериям:

наличию осложнений;

течению патологии;

периоду заболевания;

разновидности возбудителя.

Выделяют сразу три фактора, которые влияют на развитие пупочного сепсиса. Первым фактором является состояние иммунной системы малыша. Второй фактор – внешние особенности среды ребенка. Третий фактор – количество микроорганизмов, которые проникли в рану, и выраженность их патологии.

Течение заболевания может проходить в двух формах: септикопиемической (острая симптоматика), септицемической (у недоношенных новорожденных в силу слабости их иммунной системы).

Симптомы

При развитии пупочного сепсиса у новорожденного симптоматика в большинстве случаев выражена ярко. Ребенок не хочет принимать пищу, обильно и постоянно срыгивает, повышается температура тела, развивается понос. Организм обезвоживается, и вес начинает снижаться резко. Кожные покровы начинают терять эластичность, сухость кожи доходит до предела, приобретая землистый цвет. В некоторых случаях наблюдается нагноение в пупочной области, визуализируются глубокие флегмоны и абсцессы, которые имеют различную локализацию.

При наличии септицемической формы течения патологии наблюдаются симптомы общей интоксикации организма: симптоматика полиорганной недостаточности, изменения в клинической картине крови, крайне выраженный токсикоз.

При наличии септикопиемической формы, помимо основного очага патологии, начинают проявляться очаги отсева в печени, костях и легких. На первом этапе у ребенка начинает нарушаться рефлекторная деятельность и двигательная активность. Могут развиваться судороги, страдает терморегуляция, начинает нарастать желтуха, лимфатические узлы, селезенка и печень значительно увеличиваются в размерах. Вес ребенка не растет, что связано с обильными срыгиваниями, которые наблюдаются довольно часто.

На пиковом этапе развития заболевания начинают возникать признаки патологических синдромов. Во-первых, может присутствовать симптоматика синдрома функциональных нарушений ЦНС (центральной нервной системы). Во-вторых, сердечно-сосудистый и респираторный синдром. В-третьих, развивается анемический геморрагический синдром совместно с дистрофическим и желтушным. Без адекватного и профессионального лечения пупочного сепсиса прогноз на выживание неблагоприятный.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать развитие пупочного сепсиса, нужно проделать ряд исследований в клинической лаборатории. В первую очередь проводится забор крови на общий биологический и клинический анализ, результаты исследований свидетельствуют о повышении или снижении уровня лейкоцитов, повышении СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону молодых форм, токсическую зернистость, анемию (падение уровня гемоглобина). Определяют также и тип возбудителя инфекции, степень его чувствительности к определенным препаратам, антибактериального действия.

Следующим этапом диагностики является исследование мочи ребенка. В ней наблюдается наличие эритроцитов, лейкоцитов и белка.

Также в процессе диагностики пупочного сепсиса у новорожденных применяют метод коагулограммы и иммунограммы, которые позволяют зафиксировать патологически сдвиги.

При наличии поражений внутренних органов выполняют ультразвуковое исследование или рентгенологическое исследование.

Профилактика

Профилактика пупочного сепсиса у новорожденного в первую очередь заключается в мероприятиях по поддержанию здоровья будущей мамы. Беременная женщина может являться источником инфицирования новорожденного в случае перенесения в процессе беременности пиелита, гриппа, ангины или других накожных гнойничковых заболеваний.

Вторая категория профилактических мер в отношении пупочного сепсиса заключается в строгом соблюдении правил асептики и антисептики в процессе ухода за новорожденным. Все родственники с наличием гнойных процессов в организме должны быть отстранены от процесса ухода за малышом.

Лечение

Первым шагом в лечении пупочного сепсиса является немедленная госпитализация новорожденного в специализированное отделение родильного дома или детской больницы. При стремительном течении сепсиса и необходимости хирургического вмешательства ребенка переводят в хирургическое отделение.

Также нужно обеспечить организацию адекватного вскармливания грудничка (в идеале – грудное молоко матери, в противном случае искусственные смеси с содержанием бифидобактерий).

Основную роль в терапии пупочного сепсиса играет проведение антибактериальной терапии. При этом применяются антибиотики широкого спектра действия с учетом индивидуальных особенностей и степени чувствительности организма к таким препаратам.

В данном направлении терапии выявлено, что наилучший эффект приносят рационально подобранные комбинации препаратов антибактериального действия.

Совместно с применением антибиотиков в обязательном порядке должны быть назначены эубиотики, которые позволяют поддерживать микрофлору кишечника и заниматься профилактикой развития дисбактериоза.

Также в процессе лечения пупочного сепсиса может использоваться иммунокоррегирующая терапия, санация области вокруг пупочной раны и самой раны, инфузионная терапия.

После подобной терапии данной патологии ребенка обязательно должны поставить на учет, и на протяжении одного года малыша наблюдают специалисты.

Радость от рождения ребёнка обычно смешивается с переживаниями по поводу болезней, недомоганий маленького человечка. Одним из опасных патологий является сепсис новорождённых. Важно знать признаки болезни, чтобы своевременно обратиться к врачу.

Суть болезни

Инфекционная патология бактериального происхождения с гнойными очагами воспаления называется сепсисом. Это заражение крови, которое приводит к состоянию, когда внутренние органы, систем не способны хорошо работать, поддерживать жизненные процессы.

Термин «сепсис» придумал Аристотель в 4 веке до нашей эры. Он же описал процесс интоксикации организма, при котором происходит гниение тканей. Это была частая причина смерти среди новорождённых детей того времени.

Протекает заболевание тяжело и мучительно для ребёнка, потому что возбудитель проникает в кровеносную систему, разносится по всему организму. Начинается воспалительная реакция усиленной борьбы с инфекцией. Но при этом происходит повреждение собственных тканей из – за больших масштабов распространения инфекции.

Возбудителем заболевания чаще всего бывают стафилококки, стрептококки. Также происходит заражение синегнойной, кишечной палочкой, клебсиеллой. В некоторых случаях происходит инфицирование смешанного типа.

Входными воротами для патологических микроорганизмов становятся пупочная ранка, кожный покров, лёгкие ребёнка. Проникнуть инфекция может через ушную раковину слизистую оболочку глаз, мочеполовые пути. Возможно проникновение через носовые ходы или ротовую полость.

Младенцы с высоким риском заболеть сепсисом:

• получающие питание через вену долгое время;
• имеющие любую родовую травму;
• которые долго находились на искусственной вентиляции лёгких;
• родившиеся с маленьким весом;
• у которых после рождения безводный период продолжался больше 6 часов;
• которым часто ставили катетер в пупочную или центральную вену;
• которым провели операции в период новорождённости;
• рождённые раньше срока;
• рождённые вне условий больницы;
• новорождённые, мамы, которых не прошли лечение по поводу бактериального вагиноза, кольпита, эндометрита.

Несоблюдение санитарно – гигиенических норм в родовом отделении также становиться основанием для появления многих заболеваний инфекционной природы.

Причины возникновения болезни помогают понять, в каком направлении начинать борьбу с патологией. Развитию сепсиса может предшествовать местное воспаление – . Правильный уход, тщательная её обработка в первые дни жизни спасёт малыша от серьёзного заболевания.

Проявление заболевания

Различают две формы сепсиса новорождённых: септикопиемия, септицемия.

Септикопиемиею характеризует образование местных гнойничков во внутренних тканях, органах, так как инфекция разнеслась с током крови по всему организму. Гнойники образуются в местах проникновения – во рту, ушных раковинах, у глаз, половых органах, наиболее часто у пупочной ранки, носу.

Септицемическую форму сепсиса новорождённых отличают по отсутствию таких гнойников.

Симптомы сепсиса:

• плохой набор массы тела;
• частые срыгивания;
• понижение артериального давления;
• плохой аппетит;
• вялость;
• нагноение пупочной ранки;
• флегмоны;
• конъюнктивит;
• температура тела повышена или понижена;
• земляной цвет кожи;
• сухость, желтушность, мраморный оттенок кожных покровов;
• высыпания на коже;
• приступы рвоты;
• диарея.

Ухудшение состояния происходит постепенно при сепсисе у новорождённых, поздние симптомы проявляются примерно на второй неделе после рождения. Появляются судороги, одышка, гнойное воспаление кожного покрова. Усиливается желтуха, продолжает снижаться вес. Дыхание может стать поверхностным отрывистым. Каловые массы приобретают . Сон становится беспокойным.

В механизме появления и развития патологии (патогенезе сепсиса у новорождённых) большую роль играет незрелость, несовершенство иммунной системы. Она даёт возможность проникать болезнетворным микробам даже через кожные покровы. Начинается спазм сосудов, поражаются почти все внутренние органы и системы.

Виды

Классификация сепсиса у новорождённых помогает понять, как проводить лечение, какие причины послужили началом заболевания.

В зависимости от места развития сепсис бывает:

• внутриутробный;
• постнатальный;

Возбудитель внутриутробного сепсиса располагался вне организма ребёнка. Причиной могли стать, например, не долеченные инфекционные заболевания матери.

В зависимости от времени развития постнатальный (бактериальный сепсис новорождённого) бывает:

• Ранний неонататальный сепсис;
• Поздний.

Ранний сепсис начинает развиваться в течение первых 6 дней от рождения. Характеризуется стремительным развитием. Начинается сразу после рождения, у большинства детей в первые шесть часов жизни.

Поздний неонатальный сепсис развивается после шестого дня. Характеризуется хорошей выживаемостью, в 2 раза больше, чем при ранней форме.

В таблице представлено различие по характеру течения.

Сроки протекания патологии могут занимать до полугода. Рецидивирующий сепсис имеет волнообразное течение. Возможна хроническая форма, которая длится до года.

Диагностика

Постановкой диагноза занимаются неонатолог или педиатр. Опасение вызывает стойкое изменение температуры тела, которое продолжается более трёх дней. Доктор при осмотре иногда выявляет очаг инфекции, например, им может быть пупочная ранка. Сдаётся на анализ кровь. При сепсисе наблюдается резкое понижение содержания лейкоцитов или повышение. Это говорит о том, что иммунитет не справляется с возбудителем, из – за слабого иммунитета.

Проведённый посев крови определит возбудителя, это помогает определить антибиотик для лечения ребёнка. Также высеивают на питательную среду другой материал (гной, спинномозговую жидкость, мочу). Это помогает подтвердить тип возбудителя болезни.

Клиника сепсиса имеет одинаковые признаки с некоторыми патологиями. Важно дифференцировать его от перитонита, менингита, гнойной пневмонии, остеомелита, некоторых других вирусных инфекций.

Направления лечения

Больного младенца помещают в стационар, дома такие заболевания не лечат. Главными направлениями в лечении сепсиса для новорождённых будет:

1. Укрепление иммунной защиты;
2. Подавление деятельности болезнетворных микробов;
3. Устранение очага инфекции.

Большой поддержкой для маленького ребёнка будет кормление грудным молоком. Обычно новорождённые прибывают в кувезе, специальном инкубаторе, где созданы специальные условия – стерильность, влажность, температура.

Лекарственные средства усиливают иммунные клетки, улучшают обмен веществ, большую пользу приносит антибактериальная терапия. Продолжительность лечения составляет до двух недель. После лечения антибиотиками проходит курс восстанавливающей терапии.

Чаще наблюдается пупочный сепсис (проникновение инфекции через пупочную ранку). Большое значение уделяется лечению этого участка. Снижения отёчности, выделений, нагноений из ранки. Мамочек учат правильной обработке повреждённой поверхности.

У ребёнка часто возникает ответная аллергическая реакция. Для её подавления применяются специальные препараты, гормоны используют редко, только в крайних случаях.

Для оздоровления организма назначают витамины группы В. Для терапии сердца, сосудов, лёгких вводят специальные смеси, применяют систему искусственной вентиляции лёгких.

В восстановительный период грудничка ждёт специальный массаж, лечебные ванны, гомеопатические препараты, гимнастические упражнения. Прививки детям, которые переболели заражением крови, не делают до исполнения одного года.

Предупреждение болезни

Медицинский персонал родильных домов регулярно проходит проверки на носительство инфекций. Также проводится исследование инструментов, всего материала на содержание патологически опасной инфекции. Применяются стерильные одноразовые материалы при родах, операциях.

При родах пуповину стараются обрезать стерильными инструментами, обрабатывают быстро, одноразовыми материалами. При необходимости применяется обработка ультрафиолетовыми лучами, окуривание. Это помогает предупредить пупочный сепсис.

Большое значение уделяют дезинфекции помещений для рожениц, матерей с новорождёнными. Проводится регулярное кварцевание, проветривание. Уход за женщинами, детьми проводится стерильным инвентарём.

Прогноз

Сепсис новорождённых тяжёлое заболевание. При лечении требуется много сил, терпения. В связи с быстрым развитием патологии и тяжестью протекания смертность от болезни высокая – половина от заболевших умирают в младенчестве.

Тяжёлым осложнением инфицированных новорождённых может быть септический шок. Это состояние, при котором системы организма перестают нормально, слаженно работать, артериальное давление снижается до нулевой отметки. При своевременно оказанной медицинской помощи негативные последствия не угрожают малышу. Правильное лечение, тщательный уход, помогают справиться с болезнью.

Заключение

Любое заболевание малыша трудно переносится маленьким организмом. Особенно опасен сепсис у новорождённого, так как заражается кровь. Часто инфекция поражает самых незащищённых, ослабленных недоношенных малышей. Родителям надо заранее заботиться о здоровье малыша, ещё со времени беременности. Внимательно относиться к рекомендациям врачей. Тогда болезни не будут страшны рождённым деткам.

Новорожденных) - заболевание, характеризирующееся бактериемией, то есть микроорганизмы из очага инфекции попадают непосредственно в кровеносное русло. Инфицирование новорожденного ребенка может произойти в разные периоды беременности или после родов. наиболее восприимчивы к данному заболеванию. Сепсис у новорожденных - это довольно-таки часто регистрируемое заболевание вот уже на протяжении многих лет, данная патология характеризируется высоким процентом летальных исходов (от 15 до 50 %). Следует обратить внимание, что заболевание может возникнуть вследствие действия как патогенных, так и условно-патогенных (стафилококк, пневмококк, стрептококк, кишечная и и т.д.) микроорганизмов на организм человека.

Сепсис новорожденных: этиология

Как же происходит инфицирование малыша? Способствующими факторами являются длительный безводный период, травмированные кожные покров новорожденного ребенка, а также наличие гнойных и воспалительных процессов в организме матери. Через пупочную рану и сосуды, а также через слизистые оболочки дыхательного и желудочно-кишечного тракта бактерии и вирусы очень легко проникают внутрь организма. Если сепсис у детей развивается в период внутриутробного развития, то ворота инфекции находится в организме матери (чаще всего в плаценте).

Сепсис новорожденных: формы проявления болезни

С учетом патогенеза данное заболевание проявляется в виде раннего, позднего и внутрибольничного сепсиса. Ранний наблюдают в первые дни жизни, чаще всего инфицирование происходит в утробе матери. Патогенные организмы попадают в организм эмбриона через плаценту. Также инфицирования ребенка может произойти во время прохождения ребенком родового канала. Поздний сепсис выявляют в первые 2-3 недели постэмбрионального периода развития ребенка. Причиной заболевания в этом случае является микрофлора влагалища матери. Внутрибольничный сепсис новорожденных вызывается патогенный микрофлорой, которая присутствует в роддомах и лечебных заведениях. Чаще всего его вызывают стафилококки, грибы и грамотрицательные палочки. Передача инфекции может осуществляться через родовые пути матери, руки медперсонала, аппаратуру, инструментарий и предметы ухода. Иммунная система новорожденного очень слабенькая и не может противостоять патогенному действию указанных микроорганизмов.

Признаки недуга

Имеет пониженный аппетит, часто срыгивает. Также при сепсисе поднимается температура тела (гипертермия), наблюдают цианоз плохо заживает пупочная рана. В этот период целесообразно ребенку давать смеси, которые содержат Сепсис проявляется в виде септицемии или же септикопиемии. В первом случае интоксикация организма происходит без выраженных очагов инфекции, во втором ярко выраженные очаги воспаления (например, флегмона, абсцесс, менингит, пневмония, остеомиелит). Детей с данной патологией немедленно госпитализируют и назначают антибактериальные препараты с широким спектром действия (Ампиокс, Ампицилин, Линкомицин, Гентамицин, Тобрамицин, Цепорин). Перед назначением антибиотикотерапии необходимо определить чувствительность микроорганизмов к данным средствам. Антибиотики можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно. Для восстановления водно-электролитного обмена в организме назначают глюкозо-солевые растворы с аминокислотами, которые можно применять энтерально и парэнтерально. С целью назначают иммуномодулирующие лекарственные средства: Тимозин, Т-активин, Продигиозан, Пентоксил, Дибазол.

Сепсис является очень тяжелым заболеванием, которое угрожает жизни ребенка. Оно характеризуется возникновением в организме массивной системной воспалительной реакции на инфекцию, что приводит к нарушениям в микроциркуляции, расстройствам гемостаза, а также острым сбоям в функциональной деятельности всех систем организма малыша. Далее мы рассмотрим причины развития этого заболевания, методы лечения, правильность ухода за больным и способы профилактики.

Причины

Сепсис у новорожденного ребенка может развиться под воздействием отдельного фактора или совокупности нескольких факторов:

Низкий уровень иммунитета и недоразвитые барьерные механизмы на момент рождения малыша;

Специфический стресс ребенка, возникший во время рождения, при переходе из комфортных условий во внешнюю внеутробную среду;

Гормональный дисбаланс в организме новорожденного;

Недостаток питательных веществ матери в период беременности, разные недуги матери, а также внутриутробная гипоксия плода.

Сепсис может развиться на раннем этапе, а также в более поздний период после рождения.

Ранний сепсис появляется до четвертого дня жизни малыша. Он возникает из-за инфицирования при прохождении материнских родовых путей. Заболевание начинается внезапно и остро, в него вовлекаются практически все системы органов. Самым распространенным осложнением раннего сепсиса является пневмония. Для этой формы недуга характерен высокий уровень летальности: погибает от пяти до двадцати процентов пораженных новорожденных.

Поздний сепсис может развиться с пятого дня жизни малыша и позже. Чаще всего ребенок, у которого обнаружили эту форму заболевания, был рожден с патологиями, а беременность матери и роды протекали с осложнениями.

Септические заражения могут возникать под воздействием патогенных условий внешней среды, а также в результате инфицирования от материнских родовых путей. Поздняя форма сепсиса характеризуется медленным течением, постоянным прогрессированием и развитием очагов септического поражения.

Последствия

Частым осложнением этого вида заболевания является менингит. Летальный исход возможен у 5-10% больных детей. Наиболее распространенным возбудителем позднего сепсиса является энтерококк, золотистый и эпидермальный стафилококк.

В больничных условиях часто происходили вспышки госпитального поражения сепсисом, который возникает из-за грязных рук, нечистого инструментария, разных недугов персонала и нарушения санитарных норм. Сейчас во всех роддомах практикуется проведение плановых профилактических мероприятий для того чтобы предотвратить такие вспышки заболеваемости новорожденных.

Факторы, которые могут служить предрасполагающими к развитию сепсиса:

Инфекционные респираторные болезни;
- врожденные патологии развития, а также травмы тканей;
- дисбактериоз;
- осложнение катетеризации центральной вены и вен в пупочном кольце;
- инкубационные мероприятия;
- родовая травма, асфиксия, гипоксия;
- недоношенность ребенка (вес менее 1,5кг);
- хламидиоз или бактериальный вагиноз, а также другие инфекции материнских половых путей;
- прием матерью антибиотиков, в особенности в последнем триместре беременности;
- наследственный иммунодефицит.

Сепсис может иметь острые клинические проявления: общая интоксикация организма, характерная сыпь на коже, повышение массы тела, тахикардия, одышка, бледность, понос, рвота и срыгивание, быстрое прогрессирование недуга.

Поздний сепсис часто проявляется незначительными симптомами: некоторой вялостью, бледностью, кашлем, срыгиваниями и незначительным повышением температуры тела. Затем резко возникает желтушность, а на теле появляются локальные флегмоны, имеющие гнойное содержание, развивается менингит, остеомиелит и пневмония.

Ребенка с подозрением на сепсис необходимо немедленно изолировать в инфекционный бокс. При этом рекомендуется продолжать кормить его материнским молоком, если же это невозможно, следует отдать предпочтение кислым смесям, которые содержат кисломолочную живую флору. Они легко усваиваются и позволяют повысить иммунитет.

Если состояние малыша слишком тяжелое – его кормят через зонд. Частота кормлений увеличивается на пару раз в сутки.

Мама должна постоянно поддерживать кроху, осуществлять туалет кожи и слизистых, проводить массаж и поглаживать кисти и стопы. Также нужно разминать пальчики.
В боксах регулярно обеззараживают вещи и воздух, а также проветривают.

Малышу проводится комплексная терапия антибиотиками. Чаще всего используют два препарата с широким спектром действия, с дозировкой максимально возможной для этого возраста.

Также ребенку осуществляется курс терапии для борьбы с интоксикацией, переливают кровь или плазму крови.

Для того чтобы поддержать нормальную микрофлору кишечника используют бифидопрепараты.

После выздоровления нужно наблюдать ребенка ещё в течение трех лет, при этом от прививок дается медотвод. Родителям следует знать о правильном уходе за малышом, питании, закаливании и лечебной гимнастике.

Профилактика развития сепсиса заключается в планировании беременности, регулярных посещениях гинеколога, своевременном лечении всех заболеваний матери, правильном ведении родов. Особенно важно следить за чистотой больничного инструментария и помещений, проводить своевременные профосмотры больничного персонала.

Екатерина, www.сайт

Сепсис - ациклическое заболевание (т. е. приводящее к смерти без лече­ния), в основе которого лежит системный воспалительный ответ иммунокомпромиссного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (чаще госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному поврежде­нию эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС и дальнейшей полиорганной недостаточностью.

Этиология. Возбудителями сепсиса, начинающегося в первые 4-5 дней жизни наиболее часто являются стрептококки группы В, энтерококки и реже листерии, т. е. бактериальная флора родовых путей матери. При сепсисе ново­рожденных, начавшемся позднее, доминируют возбудители, попавшие к ребен­ку вследствие перекрестного инфицированна через руки персонала, оборудова­ние, предметы ухода (грамотрицательные бактерии - клебсиеллы, эшерихии, палочка синезеленого гноя, акинетобактеры, протеи). Между тем в последние годы все чаще стали выявлять при сепсисе стафилококки - золотистый и коа-гулазоотрицательный эпидермальный.

Наиболее существенные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

Смерть предыдущих детей в семье вследствие системных бактериаль­ных инфекций в возрасте до 3 месяцев (подозрение на наследственный имму­нодефицит).

Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.

Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери во время бе­ременности и в родах.

Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у ма­тери непосредственно до родов и в родах, в том числе пиелонефрит, хориоам-нионит.

Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.

Безводный промежуток более 12 ч.

Рождение ребенка с очень низкой и особенно экстремально низкой мас­сой тела.

Тахикардия у плода без лихорадки у матери, гипотензии, кровопотери или введения ей лекарств, вызывающих тахикардию.

Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реани­мационных пособий и длительного воздержания от энтерального питания.

Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

Врожденные пороки с поврежденными кожными покровами, ожоги.

СДР-синдром I типа и отек легких.

Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен.

Внутриутробные инфекции.

Множественные пороки развития или стигмы дизэмбриогенеза.

Клиническая картина. Специфических клинических симптомов сепсиса нет. К наиболее частым симптомам сепсиса относятся: утрата коммуникабель­ности, летаргия или гипервозбудимость, гипо- или гипертермия, анорексия, отсутствие прибавок массы тела, вздутие живота, срыгивания, диарея, респи­раторные нарушения и апноэ, тахикардия, нарушения периферического крово­обращения, гипотензия, желтуха, кожные сыпи, лактат-ацидоз, нестабильный уровень глюкозы в крови (гипергликемия или гипогликемия).

Наш опыт позволил на основе интегративной оценки реакций организма (функции органов, системы крови и соединительной ткани, иммунитета, об­менных процессов) выделить два варианта сепсиса у новорожденных: гипоэр-гический и гиперэргический.

Что мы вкладываем в понятия гипоэргигеский и гиперэргигеский сепсис? При гипоэргическом отсутствует адекватная инфекционному процессу гиперпласти­ческая реакция со стороны органов кроветворения и иммуногенеза, отсутству­ет или минимально выражен локальный сосудисто-пролиферативный компо­нент воспаления, адекватная реакция нейроэндокринной системы, а также имеют место тяжелые нарушения обмена веществ, и прежде всего энергетиче­ского. Характерным является преобладание деструктивных изменений в очаге воспаления, угнетение и дегенеративные изменения в органах кроветворения и в клетках периферической крови. Типичный гипоэргический сепсис развивает­ся у детей с очень низкой массой тела при рождении (показано, что при массе тела менее 1,5 кг сепсис возникает в 10 раз чаще), ЗВУР гипопластического и диспластического типов, или первичными наследственными иммунодефицита-ми, глубокими нейтропениями различного генеза. У доношенных детей приме­рами гипоэргического варианта сепсиса могут быть кандида-сепсис, синегной-ный сепсис.

При гиперэргическом сепсисе максимально выражена пролиферативная ре­акция соединительной ткани и крови, доминируют реакции чрезмерной акти­вации продукции провоспалительных цитокинов и каскада плазменных проте­аз («протеолитический взрыв»), гранулоцитов, тромбоцитов, эндотелия. Этот вариант сепсиса чаще развивается у доношенных детей и с массой тела более 1,5 кг. Гиперэргический сепсис часто обусловлен стрептококками В, листерия-ми, эшерихиями. Гиперэргический сепсис возникает обычно под влиянием су­первирулентных, особых штаммов микробов.

Возможны переходы одной формы сепсиса в другую, в частности, при неадекватной антибактериальной, гормональной и иммунной терапии. Возможен гиперэргигеский вариант у детей с низкой массой тела при рождении редко.

Диагноз. У новорожденных надо различать клинические и лабораторные критерии системного воспалительного ответа (СВО).

Клинические критерии СВО:

1. Расстройство температурного гомеостата (гипертермия или гипотермия).

Одышка или тахипноэ более 60 в 1 минуту.

Тахикардия более 160 в 1 минуту или брадикардия менее ПО в 1 минуту.

Утрата коммуникабельности, анорексия, угнетение и/или судороги.

5. Олигурия в течение 6 часов и более на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1 мл/кг/ч).

Лабораторные признаки СВО у новорожденных:

Внезапно возникший тяжелый метаболический лактат-ацидоз с гипо-капнией (последнее при отсутствии поражения легких).

Лейкоцитоз (количество лейкоцитов у детей первого дня жизни - более 30000, у детей в возрасте 2-7 дней жизни - более 15000, у более старших -свыше 15000 в 1 мкл капиллярной крови) или лейкопения (количество лейко­цитов в 1 мкл крови менее 5000) с нейтрофилезом (количество нейтрофилов в 1 мкл капиллярной крови у детей первого дня жизни - более 20000, от 2 до 7 дней жизни - более 7000, от 8 дней жизни и старше - более 6000) или нейтропения (соответственно в указанные выше дни число нейтрофилов - менее 5000, 2000 и 1750 в 1 мкл капиллярной крови). Критерии оценки основных сдвигов гемограммы представлены в таблице 3.18.

Регенераторный или регенераторно-дегенеративный сдвиг лейкоцитар­ной формулы при числе палочкоядерных и более молодых форм более 2000 в мкл (в первый день жизни - более 5000 в мкл).

Токсическая зернистость нейтрофилов.

Тромбоцитопения.

7. Внезапно возникшее укорочение или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПТВ).

Повышение уровня CR-протеина или других острофазовых белков.

Увеличение СОЭ более 10 мм/ч.

Бактериемия.

Гипергликемия более 6,5 ммоль/л.

Критерии диагноза. Сепсис следует диагностировать у детей с фак­торами высокого риска, имеющих 4 клинических и 4 лабораторных признака СВО. Если у ребенка имеется клинически очевидный очаг инфекции или бак­териемия, то для диагностики сепсиса достаточно четырех клинических и трех лабораторных признаков СВО.

Важнейшим в диагностике сепсиса является рациональное и обстоятельное бактериологигеское обследование. Очень существен объем бактериологического обследования, включающий трехкратные посевы крови (количество крови для посева не менее 1 мл), посевы мочи и всего того субстрата, который необхо­димо получить у больного,- содержимое дыхательных путей, ликвор, гной и т. д. В разных родильных домах и отделениях патологии новорожденных мо­гут доминировать разные возбудители сепсиса, но наиболее типично, что сеп­сис в первые дни жизни чаще вызывают стрептококки группы В, в более позд­ние периоды - грамотрицательные микробы - эшерихии, клебсиеллы, палоч­ка сине-зеленого гноя. В последние годы вновь увеличилась частота выделе­ния стафилококков, особенно коагулазаотрицательных, как возбудителей нео-натального сепсиса.

У недоношенных детей с подозрением на сепсис обязательно обследование на внутриутробные инфекции (как минимум на цитомегаловирусную, герпети­ческую, микоплазменную, хламидийную и токсоплазменную).

Лечение - рациональный выбор антибиотиков, асептика и естественное вскармливание, специфическая пассивная иммуноте­рапия. При раннем появлении признаков тяжелой бактериальной инфекции (в первые три дня жизни) начинают с назначения ампициллина (активен про­тив стрептококков В, энтерококков - стрептококков D). Далее антибиотик вы­бирают в зависимости от выявленного возбудителя, но чаще назначают «за­щищенные пенициллины» (аминопенициллины + ингибиторы беталактамаз) в сочетании с цефалоспоринами III-IV поколения или аминогликозидами. Очень редко (по жизненным показаниям) применяют карбопенемы, ципроф-локсацин.

При гипоэргическом варианте с гранулоцитопенией особенно показано пе­реливание гранулоцитарной массы, применение гранулоцитарного гемопоэти-на и иногда переливание свежей крови, что важно не только в плане коррек­ции дефекта фагоцитарного звена (у новорожденных в 4 раза меньший грану-лоцитарный резерв, чем у детей раннего возраста), но и восполнения фак­торов свертывания крови и антитромбина III, то есть терапии ДВС-синдрома.

При гиперэргическом сепсисе высокоэффективны методы экстракорпо­ральной детоксикации, в частности плазмаферез, гемосорбция, по-видимому уменьшающие уровень цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов и продуктов протеолиза.

Эффективность глюкокортикоидов безусловна при осложнении сепсиса над-почечниковой недостаточностью, т. е. в качестве заместительной терапии. Что ка­сается использования больших доз гормонов, воздействующих на многие обмен­ные процессы, мембраны, лимфоидную ткань, то в настоящее время этот вопрос нельзя считать научно разработанным, скорее он носит эмпирический характер.

Профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных начинается со своевременного выявления и санации очагов хронического вос­паления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреж­дения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской кон­сультации, создания условий для благоприятного течения беременности и ран­ней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии ново­рожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемиче­ских мероприятий - самым существенным из них является мытье рук (!!!) сестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным ребенком. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухода, перчатки. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи ново­рожденному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обраба­тываться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для ин-фузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизова­ться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосредственного использования у конкретного ребенка. Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рожде­ния - очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалитель­ных заболеваний и у новорожденного, и у родильницы. Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в ча­стности, простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться, а при ми­нимальных признаках болезни должен носить маску и тщательно мыть руки. Тщательный, местный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболевае­мости новорожденных.