Менингеальные симптомы отрицательные что значит. Менингеальные симптомы у детей

Менингит – это инфекционное заболевание, которое поражает оболочки мозга и в большинстве случаев тяжелые последствия. Воспалительный процесс проявляется в совокупности патологических признаков, по которым доктор может поставить диагноз. Среди них выделяют общие инфекционные и мозговые симптомы, свидетельствующие об интоксикации организма и нарушении общемозговой деятельности, а также менингеальные знаки , возникающие вследствие раздражения мозговых оболочек.

Общеинфекционные симптомы болезни

На начальном этапе развития инфекции у больного возникают общеинфекционные признаки менингита, которые часто можно спутать с симптомами простудных или респираторных вирусных болезней. Для этой стадии болезни характерны:

• лихорадка из-з существенного повышения температуры;
• озноб;
• слабость;
• болезненность мышц и суставов;
• изменение дыхания и сбивчивость пульса;
• раздражение слизистой носоглотки;
• сыпь на коже, подобная крапивнице;
• увеличение лимфоузлов.

По этой симптоматике довольно сложно заподозрить , поэтому большинство заболевших людей в этот период остаются дома, и тем самым теряют драгоценное время.

Общемозговые признаки менингита

К общеинфекционным симптомам со временем присоединяются общемозговые, из-за чего самочувствие больного существенно ухудшается. Для этого периода болезни характерны:

• нарастающая и распирающая головная боль, которая локализируется в одном месте или разливается по всем отделам, может также отдавать болевыми ощущениями в позвоночник;
• расстройство сознания (галлюцинации, приступы агрессии, плаксивость);
• тошнота и внезапные проявления рвоты;
• судороги конечностей;
• снижение слуха;
• расстройство зрения.

Описанные признаки, проявляющиеся самостоятельно, также не являются свидетельством развития менингококковой инфекции. При диагностике менингита их наличие может приниматься во внимание только в комплексе с общеинфекционными симптомами и специфическими менингеальными знаками.

Основные менингеальные признаки

Менингеальные знаки – это специфические симптомы, свидетельствующие о поражении мозговых оболочек. Наличие у больного комплекса этих признаков, а также их сочетание с общемозговыми и общеинфекционными симптомами позволяет докторам с уверенностью ставить предварительный диагноз и, не теряя времени, приступать к его лечению.

К менингеальным симптомам относят:

Вас что-то беспокоит? Болезнь или ситуация из жизни?

1. Ригидность мышц затылка и шеи. У больного менингитом мышечная группа в этой области настолько напряжена, что попытка нагнуть голову вперед и притянуть подбородок к груди остается безуспешной. Этот симптом не учитывается, если у больного существуют проблемы с позвоночной системой, ограничивающие движения.
2. Симптом Кернига. Человеку, лежащему на спине, принудительно сгибают одну ногу в бедре и колене. При менингите невозможно ногу разогнуть обратно в колене из-за сильного напряжения мышц. Этот симптом проявляется на начальной стадии воспаления мозговых оболочек, что позволяет своевременно выявить наличие патологии.
3. Симптом Менделя. И без того интенсивная боль головы усиливается при надавливании пальцем на ухо в области наружного слухового прохода.
4. Пробы Брудзинского . Нижняя проба – при сгибании и прижатии одной ноги к животу у больного менингитом вторая нога также рефлекторно сгибается. Верхняя проба – у больного непроизвольно к животу подтягиваются ноги при попытке наклонить вперед голову. Средняя проба – ноги пациента сгибаются при надавливании на область лобка. Щечная проба – мышцы больного в области плеча и локтевого сустава реагируют напряжением на надавливание с этой же стороны на зону щеки над скулой.
5. Симптом Бехтерева . Постукивание пальцами по скуле провоцирует сокращение лицевых мышц и появление гримасы из-за возникшей боли со стороны воздействия.
6. Положение «легавой собаки». Больной прижимает к животу ноги, при этом у него непроизвольно выгибается позвоночник в лежачем положении и запрокидывается назад голова.
7. Симптом Флатау. У больного расширяются зрачки при принудительном наклоне вперед головы.
8. Симптом Бабинского . Первый палец ноги выпрямляется и оттопыривается в сторону под воздействием острого предмета на наружный край стопы.

Описанные менингеальные знаки в совокупности с комплексом общемозговых и общеинфекционных симптомов позволяют поставить диагноз «менингит». Для определения типа инфекции и локализации очага воспаления потребуется дополнительно пройти ряд инструментальных и лабораторных исследований.

Особенности проявления менингеальных признаков у детей

Симптомы развития менингита у детей имеют некоторые отличия от взрослых признаков. Так, в дополнение к основным менингеальным признакам у малышей до 3-х лет при развитии инфекции может появляться:

• обильное срыгивание, выпячивание родничка у грудничков;
• сильный плач с характерным изменением крика и стонами;
• расширение зрачков при наклоне головы малыша вперед;
• симптом Лессажа, при котором малыш подтягивает под себя ножки и запрокидывает рефлекторно голову в момент, когда его берут под мышки.

Следует понимать, что некоторые из менингеальных знаков, характерных для взрослого менингита (например, симптом Бабинского), в младенческом возрасте могут считаться нормой. Симптом Керниго в возрасте до 2-х лет может не проявляться вообще или возникать вследствие повышения тонуса мышц, не связанного с воспалением оболочек мозга.

Менингеальный синдром

При всех формах острого менингита наблюдаются симптомы, объединяемые в так называемый менингеальный синдром. Он складывается из общемозговых и локальных симптомов.

Общемозговые симптомы являются выражением общей реакции мозга на инфекцию вследствие отека мозга, раздражения мягких мозговых оболочек и нарушения ликвородинамики. Наблюдается гиперсекреция ликвора, нарушение его всасывания, что обычно ведет к повышению внутричерепного давления и развитию в ряде случаев острой гидроцефалии.

Очаговые симптомы раздражения и выпадения иногда наблюдаются со стороны черепных нервов, спинных корешков, реже - головного и спинного мозга. В менингеальный синдром включаются также изменения цереброспинальной жидкости.

Температура тела при менингите обычно повышена - при гнойных менингитах до 40°С и выше, при серозных и туберкулезных менингитах температурная реакция менее выражена, а при сифилитических менингитах температура нормальная.

Головная боль - основной и постоянный симптом менингита. Появляется она в начале болезни и держится почти все время. Головная боль бывает диффузной или локализованной, преимущественно в области лба и затылка. Степень выраженности головной боли различна, особенно резкая - при туберкулезном менингите. Резкие движения, шум, свет усиливают ее. Для грудных детей характерен так называемый гидроцефальный крик. Возникновение головной боли связано с раздражением нервных окончаний тройничного нерва, блуждающего нерва, иннервирующих оболочки мозга, а также с раздражением окончаний нервов в сосудах мозга, а также с раздражением окончаний нервов в сосудах мозга.

Рвота - основной симптом, который обычно сопровождает головную боль, сочетаясь с головокружением. Возникает она без напряжения и тошноты вне приема пищи, имеет "фонтанирующий" характер. Наступает часто при перемене положения тела, при всасывании.

Рефлекторное тоническое напряжение мышц . Характерна поза больного, в положении лежа: запрокинутая голова, выгнутое туловище, "ладьевидный" втянутый живот, руки прижаты к груди, ноги подтянуты к животу (менингеальная поза, поза лягавой собаки, взведенного курка).

Симптом Кернига - ранний и характерный симптом раздражения оболочек. У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном симптоме это сделать не удается.

Ригидность мышц затылка. Ребенку, лежащему на спине, врач левой рукой фиксирует грудь, слегка прижимая ее. Правую руку врач подводит под голову больного и совершает несколько пассивных сгибаний головы кпереди. Напряжение (ригидность) затылочных мышц затрудняет это движение и делает его болезненным.

Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний). Исследуются в положении лежа на спине с вытянутыми конечностями. Верхний симптом заключается в том, что при пассивном сгибании головы ребенка спереди происходит рефлекторное сгибание ног происходит при надавливании в области лобка (средний симптом). Нижний симптом Брудзинского называется сильным пассивным сгибанием одной ноги в коленном и тазобедренном суставах. Ответная реакция выражается рефлекторным сгибанием другой ноги.

Симптом "подвешивания" Лесажа. Если ребенка взять подмышки и поднять над опорой, он подтягивает ноги к животу.

Определенное диагностическое значение у детей раннего возраста имеет симптом Флатау - расширение зрачка при быстром наклоне головы вперед. Следует помнить, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни менингеальные симптомы трудно диагностируются из-за физиологического общего повышения тонуса мышц. В связи с этим важное значение приобретает состояние большого родничка (его напряжение или выбухание).

Двигательные нарушения - появление у некоторых больных судорог, нарушения функций некоторых черепных нервов, особенно при локализации процесса на основании головного мозга.

Нарушения чувствительности - общая гипертензия , гипертензия органов чувств: шум, резкий свет, громкие разговоры раздражают больных.

Вегетативные нарушения проявляются аритмией, диссоциацией между пульсом и температурой тела, нарушением ритма дыхания, вазомоторной лабильностью с появлением на коже красных и белых пятен, кожных высыпаний в виде петехий.

Возможны психические нарушения в виде вялости, адинамии, оглушенности, иногда появления иллюзий, галлюцинаций, ослабления памяти на текущие события.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни при слабой выраженности менингеального синдрома на первый план нередко выступают напряжение большого родничка, резкое двигательное беспокойство, судороги, тремор конечностей либо вялость, нарушение сознания. В связи с этим показаниям к спинномозговой пункции в раннем возрасте, помимо менингеальных симптомов. Являются рвота, высокая температура тела, плохой аппетит, измеренное сознание, непрерывный крик ребенка и смена возбуждения потерей сознания, судороги, напряженный родничок, параличи глазодвигательных мышц, плохо поддающиеся лечению отиты с повышенной температурой тела.

Изменения ликвора. Давление обычно повышено, при серозных менингитах оно может быть еще более высоки, чем при гнойном. Жидкость - мутная (при гнойных менингитах), слегка опалесцирующая (при туберкулезном менингите), прозрачная (при серозных менингитах). Выражением воспаления в оболочках является плеоцитоз (увеличение числа клеток) - увеличение нейтрофилов при гнойных процессах, лимфоцитов при серозных до нескольких сот и тысяч в 1 мкл, Количество белка увеличивается до 0,4 - 1 г/л и более.

Менингеальные симптомы не всегда указывают на наличие менингита. Иногда довольно выраженные менингеальные симптомы наблюдаются при общих инфекциях у детей, при интоксикациях. При исследовании ликвора, кроме повышения давления, патологии нет. В таких случаях говорят о менингизме. Обычно он проявляется в остром периоде инфекции, держится 3-4 дня. Улучшение наступает после пункции. Причина менингизма - токсическое раздражение оболочек мозга, их отек, повышение внутричерепного давления.

Энцефалитический синдром

При всем многообразии клинических проявлений различных энцефалитов они имеют ряд общих черт, позволяющий распознать поражение головного мозга, даже в тех случаях, когда остается неясной его этиология. Общеинфекционные симптомы - повышение температуры тела, изменения крови, ускорение СОЭ и другие признаки инфекции.

Общемозговые симптомы (диффузная воспалительная реакция мозга) - отек, гиперемия, гиперсекреция ликвора. Наблюдаются также нарушения сознания до коматозного состояния, нередко возбуждение, эпилептические припадки, подергивая мышц. При тяжелом течении - угнетение рефлексов, нарушение сердечной деятельности и дыхания.

Очаговые симптомы различной степени выраженности зависят от локализации преимущественных поражений участков мозга. Могут наблюдаться двигательные, чувствительные нарушения, речевые расстройства, различные гиперкинезы, мозжечковые нарушения, стволовые симптомы; как проявление раздражения мозга - очаговые или общие эпилептические припадки.

Менингеальные симптомы - почти всегда сопутствуют энцефалитам, в большей степени при арбовирусной инфекции (клещевые, комариные энцефалиты). Даже при малой выраженности менингеальных симптомов почти всегда имеются воспалительные изменения ликвора (увеличение количества клеток при небольшом увеличении белка - так называемая клеточно-белковая диссоциация).

Энцефалическая реакция

Возникает у детей при инфекционных заболеваниях и различных токсических состояниях. На фоне высокой температуры тела и выраженной интоксикации могут наблюдаться нарушения высшей нервной деятельности, проявляющиеся вялостью, сонливостью, апатией или, напротив, повышенной раздражительностью, иногда психомоторным возбуждением. Возможно появление отдельных очаговых органических симптомов, которые обычно не глубоки и не стойки.

Судорожный синдром является частым клиническим проявлением энцефалической реакции, особенно у детей раннего возраста. После кратковременных тонико-клонических судорог сознание может быть ясным, или непродолжительное время отмечается сомнолентность, которая у старших детей проявляется дезориентировкой. Иногда приступы судорог могут повторяться.

Делириозная форма энцефалической реакции возникает обычно у детей старшего возраста, как и судорожная, она проявляется в первые дни заболевания на фоне гипертермии. Для делирия характерны иллюзии, галлюцинации. Дети иногда совершают опасные действия - выбегают на улицу, могут выпрыгнуть из окна и др. По мере снижения температуры тела и уменьшения интоксикации церебральные симптомы проходят. Изменения в центральной нервной системе при энцефалической реакции обусловлены обычно отеком мозга, дисциркуляторными расстройствами, вызванными инфекцией, общей интоксикацией.

Современная медицина способна устранить или купировать большинство существующих патологических процессов. Для этого создано бесчисленное количество лекарств, физиотерапевтических процедур и т. д. Однако многие методы терапии наиболее эффективны на ранних стадиях развития болезни. Среди таких патологических процессов можно выделить менингеальный синдром. Он представляет собой комплекс проявлений, свойственных раздражению мозговых оболочек. Среди его причин можно выделить менингит, менингизм и псевдоменингеальный синдром. Последний вид и вовсе является следствием психических расстройств, патологий позвоночника и т.д. Воспаление мозговых оболочек свойственно лишь первым 2 типам, поэтому рекомендуется узнать, какие существуют менингеальные симптомы, чтобы вовремя выявить проблему и начать лечение.

Менингеальный синдром независимо от причины возникновения выражается определенной симптоматикой. Первые признаки болезни выглядят следующим образом:

• Ощущение ломоты во всем теле, как при простуде;
• Общая вялость и быстрая утомляемость даже после сна;
• Учащение сердечного ритма;
• Сбои в дыхательной системе;
• Повышение температуры свыше 39º.

Постепенно менингеальные симптомы (знаки) проявляются все интенсивней и к предыдущим признакам добавляются новые:

• Проявление судорожных приступов. Такой признак возникает преимущественно у детей. Для взрослых людей его появление считается редкостью;
• Принятие менингеальной позы;
• Развитие аномальных рефлексов;
• Возникновение головной боли. Такой симптом является основным и проявляется крайне интенсивно. Усиливается боль в основном из-за внешних раздражителей, например, света, вибрации, звука, резких движений и т. д. Характер болевых ощущений обычно острый и они могут отдаваться в другие части тела (шею, руки, спину);
• Возникновение рвотных позывов из-за сильной головной боли;
• Развитие гиперчувствительности (гиперестезии) к свету, вибрации, прикосновением, звукам и т.д.
• Ригидность (окаменение) мышечной ткани затылка.

Совокупность перечисленных признаков представляет собой менингеальный синдром. Степень проявления и сочетание симптомов может быть другим, так как причин у этого патологического процесса много. Определяют наличие патологии преимущественно с помощью инструментального обследования (люмбальная пункция, МРТ и т. д.), но первоначально следует обратить внимание на ее основные проявления.

Основные признаки

Во время осмотра врач ориентируется на следующие знаки:

• Симптом Бехтерева. Он определяется путем легкого постукивания по скулам. У больного при этом начинается приступ головной боли и изменяется мимика лица;
• Симптом Брудзинского. Он делится на 3 вида:
  • Верхняя форма. Если больного положить на кушетку и попросить его потянуться головой к груди, то вместе с этим движением непроизвольно согнуться ноги в коленном суставе;
  • Скуловая форма. Этот признак фактически аналогичен с симптомом Бехтерева;
  • Лобковая форма. Если надавить в район лобка, то у больного рефлекторно согнуться нижние конечности в коленном суставе.
• Симптом Фанкони. Человек не в состоянии самостоятельно сесть, если он находится в лежачем положении (при разогнутых или фиксированных коленях);
• Симптом Кника. Для проверки на наличие этого признака врач слегка надавливает за углом нижней челюсти. При менингеальном синдроме из-за такого действия возникает острая боль;
• Симптом Гиллена. Такой признак менингеального синдрома врач проверяет, сжимая четырехглавую мышцу на передней поверхности бедра. У больного при этом сокращается такая же мышечная ткань на другой ноге.

Среди прочих симптомов, свойственных воспалению мозговых оболочек можно выделить 2 основных проявления патологического процесса, описанные Клюнекамфом.

Суть первого признака состоит в том, что у больного при попытке потянуться коленом к животу возникают болевые ощущения, отдающиеся в крестцовый отдел. Особенностью второго симптома является боль при надавливании на атлантозатылочную мембрану.

Симптом Кернига считается одним из первых проявлений патологического процесса. Его суть заключается в невозможности самостоятельно разогнуть нижнюю конечность, если ее согнули под углом 90º в тазобедренном и коленном суставе. У малышей такой менингеальный признак может и вовсе не проявляться. У грудничков до 6-8 недель и у детей, страдающих от болезни Паркинсона или миотонии, Симптом Кернига является следствием чрезмерно высокого мышечного тонуса.

Затвердевания затылочных мышц

Мышечные ткани, расположенные в области затылка, начинают твердеть при менингеальном синдроме. Такая проблема возникает из-за аномального повышения их тонуса. Затылочная мускулатура отвечает за разгибание головы, поэтому больной из-за ее ригидности не может спокойно согнуть голову, так как вместе с этим движением выгибается верхняя половина тела.

Для людей, страдающих от менингеального синдрома свойственна определенная поза, находясь в которой интенсивность боли уменьшается:

• Прижатые к грудной клетке руки;
• Выгнутое вперед туловище;
• Втянутый живот;
• Запрокинутая голова;
• Приподнятые ближе к животу нижние конечности.

Особенности симптоматики у детей

У малышей менингеальные проявления преимущественно являются следствием менингита. Одним из основных признаков болезни считается симптом Лесажа. Если младенцу надавить в область подмышек, то у него рефлекторно поднимаются ножки к животу, а голова при этом немного забрасывается назад. Не менее важным проявлением считается симптом Флатау. Если ребенок слишком быстро сделает наклон головы вперед, то у него расширятся зрачки.

Наиболее характерным признаком для менингеального синдрома является набухший родничок (область между теменной и лобной костью). Другая симптоматика может быть не так ярко выражена или отсутствовать. Среди часто встречающих признаков можно выделить судорожные приступы, рвоту, повышенную температуру, ослабление мышц конечностей (парезы), капризность, раздражительность и т.д.

У новорождённых менингит протекает следующим образом:

• Первоначально патологический процесс проявляется характерными для простуды и отравления признаками (повышения температуры, рвоты и т. д.);
• Постепенно у малышей ухудшается аппетит. Они становятся вялыми, капризными и немного заторможенными.

В первые дни развития патологии симптоматика может быть слабо выраженная или полностью отсутствовать. Со временем состояние ребенка будет ухудшаться и проявится нейротоксикоз со свойственными ему неврологическими симптомами.

Менингеальные признаки зависят от причины болезни, но в основном они фактически одинаковы. В большинстве случаев симптоматика проявляется крайне интенсивно, но люди, не зная о возможном патологическом процессе не идут к врачу до последнего. В такой ситуации последствия зачастую не обратимые, а в случае с ребенком, он может и вовсе погибнуть. Именно поэтому крайне важно знать, как проявляется болезнь, чтобы своевременно начать курс лечения.

Основными, наиболее постоянными и информативными признаками раз­дражения мозговых оболочек являются ригидность затылочных мышц и симп­том Кернига. Их должен знать и уметь выявить врач любой специальности.

Ригидность затылочных мышц - следствие рефлекторного повышения то­нуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, при­ближая его подбородок к грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгиба­телей головы (рис. 32.1а). Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища, при этом не провоцируются боли, как это бывает при проверке корешкового сим­птома Нери. Кроме того, надо иметь в виду, что ригидность мышц-разгибате­лей головы может быть и при выраженных проявлениях акинетико-ригидного синдрома, тогда ему сопутствуют и другие характерные для паркинсонизма признаки.

Симптом Кернига, описанный в 1882 г. петербургским врачом-инфекцио­нистом В.М. Кернигом (1840-1917), получил заслуженное широкое признание во всем мире. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и колен­ном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследую­щий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением то­нуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон (рис. 32.16). Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным. Однако у пожилых людей, особенно при наличии у них мышечной ригидности, может возникнуть ложное представление о положительном симптоме Кернига.

Рис. 32.1. Выявление менингеальных симптомов: а - ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского; б - симптома Кернига и нижнего симптома Бруд-зинского. Объяснение в тексте.

Кроме упомянутых двух основных менингеальных симптомов, имеется зна­чительное количество других симптомов этой же группы, которые могут спо­собствовать уточнению синдроматического диагноза.

Так, возможным проявлением менингеального синдрома является симптом Лафоры (заострившиеся черты лица больного), описанный испанским вра­чом G.R. Lafora (род. в 1886 г.) как ранний признак менингита. Он может сочетаться с тоническим напряжением жевательных мышц (тризмом), который характерен для тяжелых форм менингита, а также для столбняка и некоторых

других инфекционных болезней, сопровождающихся выраженной общей ин­токсикацией. Проявлением тяжело протекающего менингита является и свое­образная поза больного, известная как поза «легавой собаки» или поза «взве­денного курка»: больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами. Признаком резко выраженного менингеального синдрома может быть и опистотонус - напряжение мышц-разгибателей позвоночника, ведущее к запрокидыванию головы и тенденции к переразгибанию позвоноч­ного столба. При раздражении мозговых оболочек возможны симптом Биккеля, для которого характерно почти перманентное пребывание больного с согну­тыми в локтевых суставах предплечьями, а также симптом одеяла - тенден­ция к удержанию больным стягиваемого с него одеяла, который проявляется у некоторых больных менингитом даже при наличии измененного сознания. Немецкий врач О. Leichtenstern (1845-I900) в свое время обратил внимание на то, что при менингите перкуссия лобной кости вызывает усиление головной боли и общее вздрагивание (симптом Лихтенштерна).

Возможными признаками менингита, субарахноидального кровоизлияния или сосудисто-мозговой недостаточности в вертебрально-базилярной систе­ме являются усиление головной боли при открывании глаз и при движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах, свидетельствующие о раздражении мозговых оболочек. Это менингеальный синдром Манна-Гуревича, описанный немецким невропатологом L. Mann (I866-1936) и отечественным психиатром М.Б. Гуревичем (1878-1953).

Давление на глазные яблоки, а также надавливание введенными в наружные слуховые проходы пальцами на переднюю их стенку сопровождается выражен­ной болезненностью и болевой гримасой, обусловленными рефлекторным то­ническим сокращением мышц лица. В первом случае речь идет о бульбофасци-альном тоническом симптоме, описанном при раздражении мозговых оболочек G. Mandonesi, во втором - о менингеальном симптоме Менделя (описал как проявление менингита, немецкий невропатолог К. Mendel (1874-1946).

Широко известен менингеальный скуловой симптом Бехтерева (В.М. Бехте­рев, 1857-1927): перкуссия скуловой кости сопровождается усилением голов­ной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преиму­щественно на той же стороне.

Возможным признаком раздражения мозговых оболочек может быть и вы­раженная болезненность при глубокой пальпации ретромандибулярных точек (симптом Синьорелли), который описал итальянский врач A. Signorelli (1876- 1952). Признаком раздражения мозговых оболочек может быть и болезненность точек Керера (описал их немецкий невропатолог F. Kehrer, род. в 1883 г.), со­ответствующих местам выхода основных ветвей тройничного нерва - надглаз­ничные, в области клыковой ямки {fossa canina) и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов. По той же причине возможна и болезненность при давлении на атлантозатылочную мембрану, обычно сопровождающая­ся страдальческой мимикой (симптом Кулленкампфа, описал немецкий врач Kullencampf С, род. в 1921 г.).

Проявлением общей гиперестезии, характерной для раздражения мозговых оболочек, можно признать иногда наблюдаемое при менингите расширение зрачков при любом умеренном болевом воздействии (симптом Перро), который описал французский физиолог J. Parrot (род. в 1907 г.), а также при пассивном

сгибании головы (зрачковый симптом Флатау), описанный польским невропа­тологом Е. Flatau (I869-1932).

Попытка больного менингитом по заданию согнуть голову так, чтобы под­бородок коснулся грудины, иногда сопровождается раскрытием рта (менинге-альный симптом Левинсона).

Польский невропатолог Е. Герман описал два менингеальных симптома: 1) пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами, вызывает разгибание больших пальцев стоп; 2) сгибание в тазобедрен­ном суставе выпрямленной в коленном суставе ноги сопровождается спонтан­ным разгибанием большого пальца стопы.

Широкую известность получили четыре менингеальных симптома Брудзинс-кого, описанные также польским врачом педиатром J. Brudzinski (1874-I917):

1) щечный симптом - при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе;

2) верхний симптом - при попытке согнуть голову лежащего на спине боль­ного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу; 3) средний, или лобковый, симптом - при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу; 4) нижний симптом - попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и ко­ленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягива­нием к животу и другой ноги (см. рис. 32.16).

Непроизвольное сгибание ног в коленных суставах при попытке обследу­ющего приподнять верхнюю часть тела больного, лежащего на спине со скре­щенными на груди руками, известен как менингеальный симптом Холоденко (описал отечественный невролог М.И. Холоденко, 1906-1979).

Австрийский врач Н. Вайсе (Weiss N., 1851 - 1883) заметил, что в случаях менингита при вызывании симптомов Брудзинского и Кернига происходит спонтанное разгибание 1-го пальца стоп (симптом Вайсса). Спонтанное разги­бание большого пальца стопы и иногда веерообразное расхождение остальных ее пальцев может быть также при надавливании на коленный сустав лежаще­го на спине с вытянутыми ногами больного менингитом - это менингеаль­ный симптом Штрюмпля, который описал немецкий невропатолог A. Strumpell (1853-1925).

Французский невролог G. Guillain (1876-1961) установил, что при давлении на переднюю поверхность бедра или сжатии передних мышц бедра у лежащего на спине больного менингитом непроизвольно сгибается в тазобедренном и коленном суставах нога на другой стороне (менингеальный симптом Гийена). Отечественный невролог Н.К. Боголепов (1900-1980) обратил внимание на то, что при вызывании симптома Гийена, а иногда и симптома Кернига у боль­ного возникает болевая гримаса (менингеальный симптом Боголепова). Разги­бание большого пальца стопы при проверке симптома Кернига как проявле­ние раздражения мозговых оболочек (симптом Эдельмана) описал австрийский врач A. Edelmann (1855-I939).

Надавливание на коленный сустав больного, сидящего в постели с вытя­нутыми ногами, вызывает спонтанное сгибание в коленном суставе другой ноги - это симптом Неттера - возможный признак раздражения мозговых оболочек. При фиксации к постели коленных суставов лежащего на спине больного он не может сесть, так как при попытке к этому спина откидывается

назад и между нею и выпрямленными ногами образуется тупой угол - менин-] сальный симптом Мейтуса.

Американский хирург G. Simon (I866-1927) обратил внимание на возмож­ное у больных менингитом нарушение корреляции между дыхательными дви­жениями грудной клетки и диафрагмы (менингеальный симптом Саймона).

У больных менингитом иногда после раздражения кожи тупым предме­том возникают выраженные проявления красного дермографизма, ведущие к формированию красных пятен (пятна Труссо). Этот признак как проявле­ние туберкулезного менингита описал французский врач A. Trousseau (1801 - 1867). Нередко в тех же случаях у больных наблюдается напряжение брюшных мышц, обусловливающее втянутость живота (симптом «ладьевидного» живота). В ранней стадии туберкулезного менингита отечественный врач Сырнев опи­сал увеличение лимфатических узлов брюшной полости и обусловленное этим высокое стояние диафрагмы и проявления спастичности восходящего отдела толстой кишки (симптом Сырнева).

Когда больной менингитом ребенок садится на горшок, он стремится опе­реться руками о пол позади спины (менингеальный симптом горшка). Положи­телен в таких случаях бывает и феномен «поцелуя колена»: при раздражении мозговых оболочек больной ребенок не может коснуться губами колена.

При менингите у детей первого года жизни французский врач A. Lesage описал симптом «подвешивания» : если здорового ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над постелью, то при этом он «семенит» но­гами, как бы ища опору. Ребенок, больной менингитом, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции.

Французский врач P. Lesage-Abrami обратил внимание, что у детей, боль­ных менингитом, нередко наблюдаются сонливость, прогрессирующее исхуда­ние и нарушение ритма сердечной деятельности (синдром Лесажа-Абрами).

Завершая эту главу, повторим, что при наличии у больного признаков ме-нингеального синдрома с целью уточнения диагноза должен быть произведен поясничный прокол с определением при этом ликворного давления и с после­дующим анализом ЦСЖ. Кроме того, больному следует провести тщательное общесоматическое и неврологическое обследование, а в дальнейшем - в про­цессе лечения больного необходим систематический контроль за состоянием терапевтического и неврологического статуса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая книгу, авторы надеются, что изложенная в ней информация мо­жет служить основой при освоении знаний, необходимых врачу-неврологу. Однако предлагаемую вашему вниманию книгу по общей неврологии следует рассматривать лишь как введение в эту дисциплину.

Нервная система обеспечивает интеграцию различных органов и тканей в единый организм. Поэтому от врача-невролога требуется широкая эрудиция. Он должен быть в той или иной степени ориентирован практически во всех областях клинической медицины, так как ему нередко приходится участво­вать в диагностике не только заболеваний неврологического профиля, но и в определении сущности патологических состояний, которые врачами других специальностей признаются выходящими за рамки их компетенции. Невролог

в повседневной работе должен проявлять себя и как психолог, умеющий пони­мать личностные особенности своих пациентов, характер воздействующих на них экзогенных влияний. От невролога в большей степени, чем от врачей дру­гих специальностей, ожидается понимание душевного состояния пациентов, особенностей влияющих на них социальных факторов. Общение невролога с больным должно по мере возможности сочетаться с элементами психотерапев­тического воздействия.

Сфера интересов квалифицированного врача-невролога весьма широка. Нужно иметь в виду, что поражения нервной системы являются причиной многих патологических состояний, в частности нарушения функций внутрен­них органов. В то же время неврологические расстройства, проявляющиеся у больного, часто бывают следствием, осложнением имеющейся у него сома­тической патологии, общих инфекционных заболеваний, эндогенных и экзо­генных интоксикаций, патологического воздействия на организм физических факторов и многих других причин. Так, острые нарушения мозгового крово­обращения, в частности инсульты, как правило, обусловлены осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, лечение которых до появления не­врологических расстройств проводилось кардиологами или врачами общего профиля; хроническая почечная недостаточность почти всегда сопровождается эндогенной интоксикацией, ведущей к развитию полиневропатии и энцефа­лопатии; многие болезни периферической нервной системы бывают сопряже­ны с ортопедической патологией и т.д.

Границы неврологии как клинической дисциплины размыты. Это обсто­ятельство требует от врача-невролога особой широты знаний. Со временем стремление к улучшению диагностики и лечения неврологических больных привело к узкой специализации части неврологов (сосудистая неврология, нейроинфекции, эпилептология, паркинсонология и пр.), а также к появле­нию и развитию специальностей, занимающих пограничное положение между неврологией и многими другими врачебными профессиями (соматоневроло-гия, нейроэндокринология, нейрохирургия, нейроофтальмология, нейроотиат-рия, нейрорентгенология, нейропсихология и др.). Это способствует развитию теоретической и клинической неврологии, расширяет возможности оказания наиболее квалифицированной помощи неврологическим больным. Однако су­женная профилизация отдельных неврологов и тем более наличие специалис­тов по смежным с неврологией дисциплинам возможны лишь в крупных кли­нических и научно-исследовательских учреждениях. Как показывает практика, каждый квалифицированный невролог должен иметь широкую эрудицию, в частности быть ориентирован в проблемах, которые в таких учреждениях изу­чаются и разрабатываются специалистами более узкого профиля.

Неврология находится в состоянии развития, которому способствуют дости­жения в различных областях науки и техники, совершенствование сложнейших современных технологий, а также успехи специалистов многих теоретических и клинических медицинских профессий. Все это требует от врача-невролога постоянного повышения уровня знаний, углубленного понимания морфологи­ческого, биохимического, физиологического, генетического аспектов патоге­неза различных заболеваний нервной системы, информированности о дости­жениях в смежных теоретических и клинических дисциплинах.

Одним из путей, способствующих повышению квалификации врача, явля­ется периодическое обучение на курсах усовершенствования, проводимое на базе соответствующих факультетов медицинских вузов. Вместе с тем первосте-

пенное значение имеет самостоятельная работа со специальной литературой, в которой можно найти ответы на многие вопросы, возникающие в практичес­кой деятельности.

Для облегчения подбора литературы, которая может быть полезна начина­ющему врачу-неврологу, нами приведен список некоторых книг, изданных за последние десятилетия на русском языке. Так как нельзя объять необъятное, в него вошли далеко не все литературные источники, отражающие проблемы, возникающие перед неврологом в практической работе. Список этот следует признать условным, ориентировочным, и по мерс необходимости он может и должен пополняться. Особое внимание рекомендуется уделять новым отечест­венным и иностранным публикациям, при этом необходимо следить не только за выходящими в свет монографиями, но и за журналами, которые относи­тельно быстро доводят до сведения врачей новейшие достижения в различных областях медицины.

Желаем читателям дальнейших успехов в освоении и совершенствовании знаний, способствующих повышению профессиональной квалификации, что несомненно положительно скажется на эффективности работы, направленной на улучшение состояние здоровья пациентов.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

В современной медицине существует возможность диагностировать и излечить большинство известных заболеваний. Для этого постоянно создаются новые лекарства и разрабатываются методики обследования. Но, как и раньше, некоторые заболевания хорошо поддаются лечению, если диагностика была проведена на ранних стадиях.

Воспаление мозговых оболочек - тяжелое заболевание с серьезными последствиями, вовремя замеченные менингеальные симптомы дают врачу возможность приступить к лечению на ранних стадиях болезни.

Важность правильного диагноза

Менингеальные признаки в неврологии имеют важное значение для правильной постановки диагноза. Их проявление чаще всего свидетельствует о воспалении в мозговых оболочках. Менингеальные знаки могут указывать на такие тяжелые заболевания, как:

• менингит;
• гнойный тяжелый отит;
• сепсис с различным генезом;
• внутримозговое кровоизлияние;
• абсцесс мягких тканей в шейном отделе;
• ЧМТ и травмы в области спины;
• распад опухоли.

Каждый квалифицированный медик должен уметь распознавать эти признаки, чтобы правильно диагностировать болезнь и назначить адекватное лечение. Любая симптоматика, свидетельствующая о воспалительном процессе в мозговых оболочках, служит поводом для полного обследования больного.

Классификация менингеальных симптомов

В медицинской практике подробно описаны и изучены многочисленные симптомы, указывающие на воспалительный процесс, развивающийся в оболочках мозга. Самые значимые симптомы получили свое название по фамилиям исследователей, среди них выделяют:

• Симптом Кернига.

Симптом Кернига - менингеальный (наиболее яркий) симптом, считается самым известным и проверяемым. В конце девятнадцатого века врач-инфекционист Керниг описал признак. Проверку осуществляют следующим образом:

1. Взрослый пациент укладывается на прямую поверхность на спину.
2. Врач сгибает больному ногу сначала в бедре, потом в колене.
3. Затем врач пытается распрямить ногу в колене.

Положительным признаком, указывающим на менингеальный (воспалительный) синдром, считаются трудности с разгибанием конечности (невозможность). Это связано с рефлекторным гипертонусом мышц, возникающем при наличии воспаления в оболочках.

Ложно-положительный результат часто фиксируется у пожилых людей, имеющих в анамнезе диагноз «болезнь Паркинсона». Отрицательный результат может означать, что у пациента развился гемипарез на стороне пареза. Все дело в слабых мышцах больного.

• Симптом Брудзинского.

Описание признаков, указывающих на менингит, польский врач Брудзинский составил в самом начале двадцатого столетия, с тех пор их активно используют при диагностике.

Проверка верхнего признака проводится так: врач пытается притянуть подбородок к грудному отделу пациенту из положения лежа на спине. Непроизвольное сгибание ноги (попытка подтянуть конечность к животу) указывает на воспалительный процесс в мозговых оболочках.

Проверка среднего признака осуществляется следующим образом: врач слегка надавливает на область лобка пациента, на воспаление указывает непроизвольное сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах.

Проверка щечного признака проводится так: врач надавливает на скулу пациента. Непроизвольное сгибание при этом руки в локте означает развитие воспалительного процесса в мозге.

• Головная боль.

Одним из признаков менингита считается головная боль, которая становится более сильной при надавливании на глазные яблоки пациента. Давление на наружный слуховой проход (симптом Менделя) также приводит к усилению боли. На лице пациента появляется болезненная гримаса, лицевые мышцы начинают рефлекторно сокращаться. Такие признаки являются основанием предположить, что у пациента началось воспаление мозговых оболочек.

Скуловой симптом Бехтерева применяется для диагностики. Тест проводится так: врач постукивает по скуле пациента, положительный результат выражается резким усилением головной боли, напряжением лицевых мышц, появлением болевой гримасы со стороны нажатия. Внезапная интенсивная головная боль (по ощущениям напоминает удар по голове) может означать спонтанное кровоизлияние, при этом у больного развивается очаговый неврологический дефицит.

• Рефлекс Гордона.

Патологический рефлекс нижних конечностей, описанный Гордоном, позволяет диагностировать раздражение мозговых оболочек. Осуществляется следующим образом: врач сдавливает икроножную мышцу, при положительном результате все пальцы на ноге раздвигаются как веер.

Стоит помнить, что наличие рефлекса Гордона у маленького ребенка не означает развитие воспалительного процесса, а является нормой.

• Гиперестезия.

Кожная гиперестезия, выраженная цефалгия, интенсивная головная боль, рвота, тошнота, светобоязнь могут свидетельствовать о раздражении мозговых оболочек, даже при отсутствии других ярких признаков заболевания. Такая симптоматика часто проявляется на начальной стадии болезни.

• Другие.

Исследователь Бабинский описал следующий признак, характерный для воспалительных процессов в оболочках мозга: воздействие острым предметом на стопу пациента приводит к оттопыриванию и выпрямлению большого пальца.

Ригидность шейных и затылочных мышц является еще одним признаком, свидетельствующем о воспалительном процессе в мозгу. Больному невозможно нагнуть голову и коснуться подбородком груди из-за сильного напряжения в мышцах шеи.

• Редкие виды.

В современной медицине описаны редкие виды менингеальной симптоматики, которые могут сопровождать раздражение мозговых оболочек.

Пациент открывает рот, пытаясь достать подбородком до груди (рефлекс Левинсона).

У больного расширяются зрачки при малейшем тактильном воздействии (рефлекс Перро).

Менингеальные симптомы у детей

Воспаление мозговых оболочек часто диагностируется у новорожденных и детей младшего возраста. Заболевание развивается мгновенно, грозит тяжелыми осложнениями.

Наличие воспалительного процесса в оболочках мозга требует немедленной госпитализации малыша, промедление может привести к летальному исходу. В педиатрии известно, что диагностика состояния часто бывает затруднена. Первые признаки раздражения мозговых оболочек у малышей крайне похожи на развитие вирусного заболевания.

При появлении следующих признаков родители должны срочно обратиться за медицинской помощью:

1. У малыша поднялась высокая температура, которую невозможно сбить.
2. У ребенка пересыхает слизистая оболочка рта.
3. У младенца проступила синюшность в носогубном треугольнике.
4. У малыша участился пульс, кожные покровы бледные, появилась одышка.
5. У ребенка началась рвота.
6. У младенца возникает болезненная гримаса при нажатии на глазные яблоки, верхнюю губу, лоб.

Для детей характерны общие менингеальные знаки, есть и особые признаки, свойственные младенческому возрасту.

Ригидность мышц, рефлекс Кернига или Брудзинского проявляется при заболевании у детей младшего возраста. Для младенцев применяют следующий способ диагностики (симптом Лесажа): малыша держат за подмышки, поддерживая голову, его колени рефлекторно начинают подниматься к грудной клетке.

• При у ребенка начинается обильная рвота, сильные головные боли, общая слабость.
• Если заражение произошло воздушно-капельным путем появляется першение в горле, насморк.
• Инфекция, попавшая через воду или пищу, вызывает у малыша боль в области живота, понос.

Но непереносимые головные боли, боязнь яркого света и громких звуков, судороги, напряженность мышц, пульсация родничка, непереносимость тактильных ощущений свидетельствуют о воспалительных процессах в оболочках мозга и требуют немедленной госпитализации.