Симптомы бронхита, клиника и диагностика. Лечение бронхита у взрослых

Бронхит – воспаление бронхов с преимущественным поражением их слизистой оболочки. Бронхит является одним из наиболее частых заболеваний органов дыхания. Бронхит может быть острым или хроническим.

Острый бронхит чаще всего бывает проявлением острой респираторной вирусной инфекции и нередко сочетается с ринофарингитом, ларингитом, трахеитом (трахеобронхит), реже преимущественно поражаются конечные отделы бронхиального дерева, возникает бронхиолит. Как правило, провоцируют развитие острого бронхита такие факторы, как переохлаждение, курение, употребление алкоголя. Острый бронхит может возникнуть также при воздействии физических (горячий или холодный воздух) или химических (раздражающие летучие вещества) факторов. Жалобы при остром бронхите складываются из проявлений инфекционной интоксикации (слабость, потливость, головная боль, лихорадка) в начале болезни и признаков поражения дыхательных путей. Помимо кашля, это может быть першение в горле, саднение за грудиной. Кашель в начале заболевания бывает сухим, надсадным, нередко мучительным. Через 2-3 дня начинает отходить мокрота, кашель становится менее мучительным, самочувствие улучшается. Заболевание, как правило, длится 1-2 недели, однако кашель может продолжаться до 1 месяца и даже более.

Хронический бронхит значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Хронический бронхит является самостоятельным заболеванием, его следует дифференцировать с рецидивами острого бронхита. В основе развития хронического бронхита лежит необратимое изменение слизистой оболочки бронхов (вследствие воздействия табачного дыма, выхлопных газов, производственных выбросов). Определенную роль может играть патология ЛОР- органов и нарушение кондиционирующей функции носового дыхания. Болезнь начинается обычно незаметно, чаще в молодом возрасте и проявляется в основном постоянным или часто рецидивирующим кашлем с мокротой. Во время обострений, в большинстве случаев, связанных с переохлаждением, неблагоприятными погодными условиями, респираторной вирусной инфекцией, кашель усиливается, количество мокроты увеличивается, она становится гнойной, появляются субфебрильная температура, чувство зябкости, недомогания. При обструктивном бронхите к указанным симптомам присоединяется прогрессирующая одышка с затрудненным выдохом.

Диагностика бронхита включает характерные жалобы, данные аускультативного исследования, рентгенологическое исследование.

Лечение острого бронхита включает постельный режим, обильное теплое питье, отхаркивающие средства. Иногда назначаются противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Антибиотики назначаются при наличии рентгенологически подтвержденной бронхопневмонии, в противном случае они могут вызвать аллергизацию организма, что приведет к возникновению бронхоспазма.

При хроническом бронхите , помимо купирования обострений, применяют средства, улучшающие бронхиальную проходимость и дренаж бронхов, а также повышающие устойчивость к инфекции.

Острый бронхит - острое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов (острый эндобронхит), реже - одновременно других оболочек стенки бронхов вплоть до тотального их поражения (панбронхит) без вовлечения паренхимы лёгких, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты), которое продолжается до 3 нед.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый бронхит - одно из наиболее распространённых заболеваний дыхательных путей. Эпидемиология острого бронхита прямо связана с эпидемиологией гриппа и других респираторных вирусных болезней. Типичными пиками нарастания частоты заболевания являются конец декабря и начало марта. Специальных исследований по эпидемиологии острого бронхита в России не проводили, истинная распространённость заболевания в России неизвестна, поскольку только больные с выраженными симптомами обращаются за медицинской помощью и попадают в статистическую отчётность, что составляет более 40% обращаемости в поликлинику, связанной с заболеваниями органов дыхания. По данным США, ежегодно острый бронхит переносят более 12 млн человек (5% жителей страны).

Примечание. * Острый бронхит относят к инфекционным заболеваниям, тогда как физические и химические факторы способствуют реализации действия патогенных возбудителей. Тем не менее отдельно выделяют неинфекционные бронхиты, обусловленные именно химическими и физическими факторами.

Функциональная классификация острого бронхита, учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложнённый острый бронхит обычно протекает стереотипно и не требует разграничения по степени тяжести.

ЭТИОЛОГИЯ

Обычно выделяют два основных вида острого бронхита: вирусный и бактериальный (табл. 18-2), но возможны и другие, более редкие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолированно, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний. К факторам риска острого бронхита относят иммунодефицитные состояния, пожилой или детский возраст, курение (в том числе пассивное), воздушные поллютанты (пыль, химические агенты).

Таблица 18-2. Этиология острого бронхита

ПАТОГЕНЕЗ

Начальное звено патогенеза острого бронхита - адгезия возбудителей (обычно вирусов) на эпителиальных клетках, выстилающих трахею и бронхи. Снижение эффективности физических факторов защиты (способность верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, изменять температуру и влажность воздуха, рефлексы кашля и чихания, мукоцилиарный клиренс) способствуют инвазии патогена. Вероятность развития заболевания напрямую связана со снижением неспецифической резистентности дыхательных путей и иммунитета. Микроциркуляторные нарушения и аллергические реакции также способствуют развитию острого бронхита.

В ответ на проникновение возбудителя развиваются гиперемия и отёк слизистой оболочки бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появляется слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Проникновению инфекционного агента способствует снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.

Воздействие возбудителя приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Действие неблагоприятных условий окружающей среды, производственных факторов или курения также снижает скорость элиминации частиц с поверхности эпителия дыхательных путей.

Гибель и слущивание эпителия бронхов, отёк слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция бронхиальных желёз способствуют развитию обструктивного компонента.

При повреждении эпителия бронхов его регенерация происходит в течение 2 нед. При повреждении подслизистой оболочки и при панбронхите восстановление может происходить в течение 3 мес.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Острый бронхит чаще носит характер "нисходящей" инфекции. Он обычно развивается (нередко в сочетании с трахеитом) либо сразу после острого респираторного заболевания или одновременно с ним, либо после воздействия химических или физических факторов, нарушающих механизмы естественной защиты дыхательных путей и приводящих к начальному неинфекционному воспалению. Инкубационный период инфекции продолжается 3-5 дней. В это время у больного преобладают симптомы острого респираторного заболевания (общее недомогание, насморк, головная боль, фебрильная или субфебрильная лихорадка и, как правило, умеренная гиперемия зева) либо симптомы раздражения дыхательных путей (в первую очередь сухой кашель). Диагноз "острый бронхит" выставляют при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед (вне зависимости от наличия мокроты), при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля.

ЖАЛОБЫ

Заболевание начинается с появления мучительного сухого кашля. Через 2-3 дня кашель может стать влажным с отделением слизистой мокроты. При присоединении бактериальной инфекции мокрота становится слизисто-гнойной, реже гнойной. Иногда при тяжёлых длительных приступах кашля в мокроте появляются прожилки крови. Кашель сопровождается саднящей болью за грудиной и болью соответственно расположению диафрагмы. Нередко кашель нарушает сон больного. При присоединении бронхиолита развиваются экспираторная одышка, цианоз и прочие признаки дыхательной недостаточности. Слабость, повышение температуры тела до фебрильных значений обычно связаны с острым респираторным заболеванием, либо с развитием бронхиолита.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Голосовое дрожание и перкуторный звук обычно не меняются. Аускультативно выявляют жёсткое дыхание, хрипы: на ранних стадиях заболевания - сухие, различной тональности, а с появлением мокроты - влажные, меняющие свой характер после откашливания.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общем анализе крови выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Возможно появление СРБ, повышение концентрации сиаловых кислот, α2-глобулиновой фракции белков плазмы. Бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму, позволяет оценить тип патогенной микрофлоры и обоснованно назначить антибактериальный препарат. Всем кашляющим и выделяющим мокроту более 2 нед необходима бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю-Нильсену, для исключения туберкулёза. Бактериологическое исследование мокроты даёт возможность более точно идентифицировать возбудителя и оценить его чувствительность к антибиотикам.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) позволяет своевременно выявить нарушения бронхиальной проходимости, которые могут быть диагностированы при проведении спирометрии, записи кривой "поток-объём" либо при широко доступной пикфлоуметрии (см. главу 19 "Бронхиальная астма"). Обструктивный синдром особенно характерен для бронхиолита.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки показано при сохранении симптомов острого бронхита более 10 дней (в пределах этого срока при благоприятном течении заболевания должна быть положительная динамика) либо в случае когда пациент с кашлем последние 2 года не проходил планового флюорографического обследования. При остром бронхите локальные изменения лёгочной ткани (очаги, инфильтраты, фокусы, кольцевидные тени) отсутствуют, иногда наблюдают усиление лёгочного рисунка.

Бронхоскопия не относится к обязательным исследованиям при остром бронхите. При диагностической фибробронхоскопии выявляют катаральный или гнойный эндобронхит и исключают более серьёзные заболевания.

Принципиально важно дифференцировать острый бронхит от пневмонии, поскольку именно этот шаг определяет назначение интенсивной антибактериальной терапии (табл. 18-4).

Таблица 18-4. Вероятность пневмонии у больных с "острым кашлем"

При бронхиальной астме, помимо кашля, обычно наблюдают эпизоды свистящего дыхания. Независимо от наличия или отсутствия свистящего дыхания у больных бронхиальной астмой при исследовании ФВД обнаруживают обратимую бронхиальную обструкцию в тестах с β2-адреномиметиками или в тесте с метахолином. Однако в 33% случаев тесты с β2-агонистами и в 22% - с метахолином могут быть ложно положительными. При подозрении на ложно положительные результаты функционального тестирования лучший способ установления диагноза бронхиальной астмы - проведение пробной терапии β2-адреномиметиками в течение недели, что при наличии бронхиальной астмы должно купировать кашель или существенно уменьшить его выраженность.

Коклюш - не очень частая, но весьма важная по эпидемиологическим соображениям причина острого кашля. Для коклюша характерны кашель продолжительностью не менее 2 нед, пароксизмы кашля с характерным инспираторным "вскриком" и последующей рвотой без других видимых причин. В диагностике коклюшной природы острого бронхита следует учитывать следующие моменты.

◊ Наличие анамнестических и клинических данных о контактах с детьми, по тем или иным причинам не иммунизированными против коклюша.

◊ Несмотря на иммунизацию, проводимую в подростковом и детском возрасте, коклюш сохраняет эпидемическую опасность вследствие субоптимальной иммунизации у части детей и подростков и по причине постепенного (в течение 8-10 лет после иммунизации) снижения противококлюшного иммунитета. Следует также учитывать, что у взрослых, иммунизированных против коклюша в детском возрасте, инфекция часто протекает атипично.

◊ Верификация диагноза коклюшного острого бронхита заключается в выделении Bordetella pertussis от кашляющего больного или наличия отчётливой эпидемиологической связи с больным, у которого лабораторно доказан коклюш.

Гастроэзофагеальный рефлюкс - довольно частая причина хронического кашля. Большинство больных отмечают и другие симптомы рефлюкса (изжога или кислый привкус во рту), однако в части случаев они могут отсутствовать.

Другие возможные причины длительного кашля.

◊ Длительный кашель у больных с АГ и заболеваниями сердца.

♦ Если больной принимает ингибитор АПФ, весьма вероятно, что именно это ЛС вызывает кашель. Альтернативой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецепторов ангиотензина II, обычно не вызывающих кашля.

♦ β-Адреноблокаторы (в том числе селективные) также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопическим реакциям или с гиперреактивностью бронхиального дерева.

♦ Необходимо обследовать больного на наличие сердечной недостаточности. Первый признак сердечной недостаточности лёгкой степени - кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки.

◊ Длительный кашель у больных с системными заболеваниями соединительной ткани.

♦ Фиброзирующий альвеолит - одна из возможных причин кашля (иногда заболевание сочетается с ревматоидным артритом или склеродермией). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичная находка - лёгочный фиброз, но на ранних стадиях он может быть рентгенологически невидим, хотя диффузионная способность лёгких, отражающая обмен кислорода в альвеолах, уже снижена, а при проведении динамической спирометрии можно выявить рестриктивные изменения.

♦ Кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасалазина, пеницилламина, метотрексата).

◊ Длительный кашель у курильщиков обычно связан с затянувшимся острого бронхита или хроническим бронхитом. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, особенно у лиц старше 50 лет. Надо выяснить, нет ли у больного кровохарканья.

◊ Длительный кашель у людей определённых профессий.

♦ У лиц, контактирующих с асбестовой пылью, всегда следует помнить о возможности асбестоза. В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные изменения).

♦ У работников сельского хозяйства можно заподозрить "лёгкое фермера" [гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена, (см. главу 26 "Фиброзирующий альвеолит")]. Необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию (включая пробу с бронходилататорами).

♦ Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развиться у людей различных профессий, контактирующих с некоторыми химическими реагентами и растворителями (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках, зубных лабораториях, стоматологических кабинетах, при производстве пластика и т.д.

◊ При длительном кашле и лихорадке, сопровождающихся выделением гнойной мокроты, необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких - возможность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными микобактериями. С таких проявлений также могут начинаться системные васкулиты (например, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера) и эозинофильная пневмония. Первичные исследования - рентгенография органов грудной клетки, мазок и посев мокроты, общий анализ крови, определение содержания СРБ в сыворотке крови (может повышаться при васкулитах).

◊ Хронический кашель может быть единственным проявлением саркоидоза лёгких. Первичные исследования включают рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия воротных лимфатических узлов, инфильтраты в паренхиме) и определение концентрации АПФ в сыворотке крови.

◊ Кашель может быть единственным проявлением плеврита. Необходимы тщательный объективный осмотр и, в некоторых случаях, плевральная пункция и биопсия плевры.

◊ Синдром постназального затёка (postnasal drip syndrome) - затекание носовой слизи в дыхательные пути). Больные обычно описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность "очищать" глотку путём покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затёка в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Постназальный затёк могут вызвать общее охлаждение, аллергические и вазомоторные риниты, синуситы, раздражающие факторы внешней среды и ЛС (например, ингибиторы АПФ).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при остром бронхите проводят в амбулаторных условиях. Необходимость в госпитализации может возникнуть в отдельных случаях бронхиолита с тяжёлой дыхательной недостаточностью.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Общепринято назначение обильного питья (чай с лимоном, малиновым вареньем, мёдом, предварительно подогретые щелочные минеральные воды). Пациента необходимо проинструктировать о пользе увлажнённого воздуха (особенно в засушливом климате и зимой в любом климате), так как снижение гидратации ведёт к повышению вязкости бронхиальной слизи и нарушает её отхаркивание. Рекомендуют избегать контактов с факторами, вызывающими кашель (дым, пыль), а курильщикам - прекратить курение.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Противовирусные препараты эффективны в первые 24-48 ч клинических проявлений острого вирусного заболевания (римантадин). У больных острым бронхитом, развившимся на фоне гриппозной инфекции, в комплексную терапию можно включать иммуноглобулин противогриппозный человека (2-4 мл в/м 1-2 раза), интерферон. Как противовирусным, так и антибактериальным действием обладает фузафунгин в ингаляциях (аэрозоль для местного применения 0,125 мг/доза, по 4 ингаляции каждые 4 часа).

Антибиотики при остром бронхите назначают при наличии гнойной мокроты, возрасте пациента более 50 лет, рецидивирующем характере заболевания; в остальных случаях они не показаны. Препараты выбора - макролиды, назначаемые перорально (мидекамицин по 400 мг 2 раза в сутки 5-7 дней, спирамицин по 3 млн МЕ 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд, кларитромицин по 250-500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут). Альтернативные препараты - аминопенициллины (амоксициллин перорально по 500 мг 3 раза в сутки 5-7 дней). Применение аминогликозидов, а также парентеральное введение других антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендовано. Длительное необоснованное применение антибиотиков опасно развитием дисбактериоза и более тяжёлых состояний, вызванных условно патогенной микрофлорой.

Отхаркивающие препараты (например, ацетилцистеин, амброксол и пр.) для облегчения отхождения мокроты и улучшения её реологических свойств назначают с первого дня заболевания. С этой же целью рекомендуют щелочные ингаляции, обильное щелочное питьё, приём отхаркивающих сборов лекарственных растений.

Противокашлевые препараты (например, преноксдиазин, глауцин, бутамират) показаны только для купирования мучительного сухого кашля. Длительный приём этих препаратов, а также их сочетание с отхаркивающими средствами способствуют застою мокроты в бронхах и затяжному течению заболевания.

Противовоспалительные и жаропонижающие средства (например, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен), а также комбинированные препараты (парацетамол+фенилэфрин+аскорбиновая кислота, парацетамол+фенирамин+аскорбиновая кислота, парацетамол+хлорфенамин+аскорбиновая кислота) показаны при температуре тела выше 38,5 °С, сильной саднящей боли за грудиной, выраженном увеличении СОЭ и других воспалительных изменениях крови. Следует избегать назначения салицилатов при лечении детей с вирусными заболеваниями (например, гриппом), так как возможно развитие синдрома Рея с высоким риском летального исхода.

Бронхорасширяющие средства (ипратропия бромид в виде ингаляций из дозирующего баллончика по 2 дозы 3-4 раза в день) назначают только при верифицированном спирометрией бронхообструктивном синдроме. При осложнении бронхиолитом целесообразно применение ингаляций комбинированных препаратов с м-холиноблокирующими и адреномиметическими свойствами (например, фенотерол+ипратропия бромид).

ГК назначают только при присоединении бронхиолита (преднизолон в дозе 20-25 мг/сут перорально в течение 7-10 дней с последующим постепенным снижением дозы и возможным переходом на ингаляционные ГК, например беклометазон 250-500 мкг/сут до 1 мес).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика острого бронхита заключается в предупреждении острого респираторного заболевания [своевременная противогриппозная вакцинация, в эпидемический по гриппу период - лекарственная профилактика противовирусными ЛС (римантадин по 100 мг 2 раза в день или амантадин по 100 мг 2 раза в день перорально)]. Важное значение имеют закаливание организма, отказ от курения, охрана воздушной среды от пыли и раздражающих газов, а также санация верхних дыхательных путей при наличии в них очагов хронической инфекции. Следует обращать внимание на соблюдение правил личной гигиены - частое мытьё рук, минимизировать контакты "глаза-руки", "нос-руки", поскольку многие вирусы передаются именно контактным путём.

– форма диффузного воспаления бронхиального дерева, характеризующаяся повышенной бронхиальной секрецией и нарушением проходимости бронхов. Для острого бронхита характерно резкое начало, респираторные симптомы (насморк, першение в горле, приступообразный кашель с мокротой, боль в груди, одышка, бронхоспазм) и симптомы интоксикации (подъем температуры, головная боль, слабость). В диагностике острого бронхита помогают данные физикального осмотра, рентгенография легких, лабораторные исследования, функциональные тесты, ЭКГ, бронхоскопия. Лечение острого бронхита комплексное консервативное; включает противовирусные, антибактериальные, жаропонижающие, антигистаминные, муколитические, отхаркивающие и спазмолитические препараты, НПВС, глюкокортикоиды, физиотерапию.

При остром бронхите воспалительный процесс может затрагивать только слизистую оболочку бронхов, в случае же тяжелого течения - поражать более глубокие ткани: подслизистый и мышечный слои. Патологические изменения бронхиальной стенки при остром бронхите характеризуются отеком и гиперемией слизистой оболочки, выраженной инфильтрацией подслизистого слоя с гипертрофией слизисто-белковых желез, увеличением количества бокаловидных клеток, дегенерацией и снижением барьерной функции ресничного эпителия. На внутренней поверхности бронхов отмечается серозный, слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Повышенная секреция слизи при остром бронхите приводит к нарушению проходимости мелких бронхов и бронхиол.

Причины

В зависимости от этиологического фактора выделяют острые бронхиты инфекционного, неинфекционного, смешанного и неизвестного генеза. Ведущим механизмом развития острого бронхита является инфекция: возбудителями выступают вирусы (ОРВИ , гриппа и парагриппа, кори , краснухи), реже – бактерии (пневмококк, стафилококк, микоплазмы , хламидии , представители тифопаратифозной группы). Инфекционные агенты могут попадать в бронхи воздушным, гематогенным и лимфогенным путями.

Значимую роль в этиологии острого бронхита играет респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, которая в большинстве случаев сопровождается поражением бронхиального дерева. Первичные острые бактериальные бронхиты встречаются нечасто, обычно происходит наслоение вторичной бактериальной инфекции на вирусную вследствие активации условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей.

Причиной неинфекционных острых бронхитов становятся физические и химические факторы (пыль, дым, холодный или горячий сухой воздух, хлор, аммиак, сероводород, пары кислот и щелочей). Кроме того, острый бронхит может развиваться при сочетании инфекции и действия физико-химических раздражителей. Острые аллергические бронхиты возникают, как правило, у генетически предрасположенных к аллергическим реакциям пациентов.

Факторами, снижающими общую и местную резистентность организма и способствующими возникновению острого бронхита, являются частые переохлаждения , вредные условия труда, курение и алкоголизм , очаги хронической инфекции в носоглотке и нарушение носового дыхания, застойные явления в малом круге кровообращения, перенесенные тяжелые заболевания, нерациональное питание. Острый бронхит чаще наблюдается в детском и пожилом возрасте.

Воспалительный процесс при остром бронхите вирусной этиологии начинается обычно в верхних дыхательных путях: носоглотке, миндалинах, постепенно распространяясь на гортань, трахею, и далее на бронхи. Активация условно-патогенной микрофлоры отягощает катаральные и инфильтративные изменения слизистой оболочки бронхов, обуславливая затяжное течение или осложнения острого бронхита.

Симптомы острого бронхита

Особенности клинической картины острого бронхита зависят от причинного фактора, характера, распространенности и степени выраженности патологических изменений, уровня поражения бронхиального дерева, тяжести течения воспалительного процесса.

Для заболевания характерно острое начало с признаками поражения верхних и нижних дыхательных путей, интоксикацией. Острому бронхиту инфекционной этиологии предшествуют симптомы ОРВИ - заложенность носа, насморк , першение и боль в горле, осиплость голоса. Развитие общей интоксикации при остром бронхите проявляется ознобом, повышением температуры тела до субфебрильных значений, слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью , потливостью, болью в мышцах спины и конечностей. При легком течении острого бронхита температурной реакции может не быть. Острый бронхит, вызванный возбудителями кори, краснухи и коклюша сопровождается симптомами, характерными для основного заболевания.

Ведущим симптомом острого бронхита является сухой болезненный кашель, который появляется с самого начала и держится на протяжении всего заболевания. Кашель – приступообразный, грубый и звучный, иногда «лающий», усиливающий чувство саднения и жжения за грудиной. Вследствие перенапряжения грудных мышц и спастического сокращения диафрагмы при надсадном кашле появляются боли в нижнем отделе грудной клетки и брюшной стенке. Кашель сопровождается отделением сначала скудной и вязкой мокроты, затем характер мокроты постепенно меняется: она становится менее вязкой и легче отходит, может иметь слизисто-гнойный характер.

Тяжелое и затяжное течение острого бронхита наблюдается при переходе воспалительного процесса с бронхов на бронхиолы, когда резкое сужение или даже закрытие бронхиолярного просвета приводит к развитию тяжелого обструктивного синдрома, нарушению газообмена и кровообращения. При присоединении к острому бронхиту бронхиолита состояние больного внезапно ухудшается: отмечается лихорадка, бледность кожи, цианоз, резкая одышка (40 и более дыханий в мин.), мучительный кашель со скудной слизистой мокротой, сначала возбуждение и беспокойство, затем симптомы гиперкапнии (вялость, сонливость) и сердечно-сосудистой недостаточности (снижение АД и тахикардия).

Для острого аллергического бронхита характерна связь заболевания с воздействием аллергена, выраженный обструктивный синдром с приступообразным кашлем, выделением светлой стекловидной мокроты. Развитие острого бронхита, вызванного вдыханием токсических газов, сопровождается стеснением в груди, лариногоспазмом, удушьем и мучительным кашлем.

Диагностика острого бронхита

Диагноз острого бронхита ставится терапевтом или пульмонологом на основании клинических проявлений, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. При обследовании пациента необходимо учитывать, что острый бронхит может быть проявлением различных инфекционных заболеваний (кори, коклюша и др.).

Аускультативные данные при остром бронхите характеризуются жестким дыханием по обструктивному типу, рассеянными сухими хрипами. При накоплении в бронхах жидкого секрета могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после энергичного откашливания мокроты. При остром аллергическом брон­хите наблюдается отсутствие слизисто-гнойной и гнойной мокроты, склонность к аллергиче­ским реакциям в анамнезе.

С целью диагностики острого бронхита выполняют общий, биохимический и иммунологический анализы крови, общий анализ мочи, рентгенографию легких , бронхоскопию , исследование функции внешнего дыхания (спирометрию , пикфлоуметрию), ЭКГ и ЭХОКГ , посев мокроты на микрофлору. Функциональные параметры внешнего дыхания при остром бронхите показывают нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Изменения картины крови включают нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; а в случае аллергического генеза заболевания – повышение количества эозинофилов.

Рентгенологическое исследование в случае острого бронхита вирусной этиологии выявляет умеренное расши­рение и нечеткость рисунка корней легких, при за­тяжном течении помогает обнаружить присоединение осложнений (бронхиолита, пневмонии). Дифференциальную диагностику острого бронхита проводят с бронхопневмонией, милиарным туберкулезом легких .

Лечение острого бронхита

В большинстве случаев лечение острого бронхита проводится в амбулаторных условиях, только при тяжелом течении заболевания (например, с выраженным обструктивным синдромом или осложненного пневмонией) необходима госпитализация в отделение пульмонологии .

При остром бронхите, сопровождающемся лихорадкой или субфебрилитетом, показан постельный режим, с соблюдением диеты и обильным питьем (подогретые щелочные минеральные воды, травяные настои), запрет на курение. Помещение, где находится больной острым бронхитом, должно часто и хорошо проветриваться с поддержанием высокой влажности воздуха. При болях в грудной клетке следует использовать согревающие компрессы, горчичники, банки на область грудины, межлопаточную область, горчичные ножные ванны.

В лечении острого бронхита на фоне ОРВИ применяют противовирусную терапию (интерферон, ремантадин), жаропонижающие, болеутоляющие препараты, НПВС. Антибиотики или сульфаниламиды назначаются только при вторичной бактериальной инфекции, при затяжном течении острого бронхита, при ярко выраженной воспалительной реакции.

В случае сухого мучительного кашля при остром бронхите в первые дни заболевания принимают кодеин, дионин, либексин, подавляющие кашлевой рефлекс. При увеличении выделяемой мокроты для ее разжижения и улучшения дренажной функции показаны муколитические и отхаркивающие средства: настой травы термопсиса, алтея, бромгексин, амброксол, паровые щелочные ингаляции . Рекомендуется прием витаминов, иммуномодуляторов. При обструкции для снятия бронхоспазма используют адренолитики (эфедрин), спазмолитики (эуффилин, папаверин), по показаниям - стероидные гормоны (преднизолон). При необходимости проводят интенсивную терапию острой сердечной и дыхательной недостаточности .

При остром бронхите широко применяют физиотерапевтические методы (УФО , индуктотермию межлопаточной области, диатермию грудной клетки, УВЧ), ЛФК, вибрационный массаж . В терапии острого аллергического бронхита используют антигистаминные препараты (клемастин, хлоропирамин, мебгидролин), кромогликат натрия, кетотифен, в тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды.

Неосложненный острый бронхит, как правило, в течение 2 – 3 недель заканчивается клиническим выздоровлением, при этом восстановление функциональных показателей (функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости) происходит в течение месяца. При затяжном течении острого бронхита клиническое выздоровление наступает медленнее, примерно через 1 -1,5 месяца от начала заболевания.

Осложнения острого бронхита

К осложнениям острого бронхита относятся облитерирующий бронхиолит , бронхопневмония, астматический бронхит , в случае тяжелого течения у пожилых и ослабленных пациентов возможна острая дыхательная и сердечная недостаточность. Регулярно повторяющиеся острые бронхиты способствуют переходу заболевания в хроническую форму, при прогрессировании которой возможно развитие ХОБЛ , бронхиальной астмы , эмфиземы легких .

Прогноз и профилактика острого бронхита

При остром катаральном бронхите прогноз благоприятный, заболевание заканчивается, как правило, полным восстановлением структуры слизистой оболочки бронхов и абсолютным выздоровлением. В случае острого гнойного бронхита или развития бронхиолита, прогноз ухудшается в связи с остаточным фиброзным утолщением бронхиальной стенки и сужением просвета бронхов. Нарушение дренажной функции и деформация бронхиального дерева при остром бронхите способствуют затяжному течению заболевания и его хронизации.

Профилактика острого бронхита должна заключаться в устранении возможной причины заболевания (соблюдении санитарно-гигиенических норм на производстве, ликвидации запыленности и загазованности, отказе от курения и злоупотребления алкоголем, своевременном лечении хронических инфекций и заболеваний дыхательных путей, предупреждение ОРВИ, переохлаждений), повышении сопротивляемости организма.

Кашель - вот основной симптом любого бронхита. Жалобы на кашель - сухой или влажный, приступообразный или отдельные покашливания - всегда наводят на мысль о бронхите. Но для того, чтобы разобраться, бронхит ли это и какой вид бронхита, необходимо знать особенности клиники этого заболевания.

Клиника и симптомы острого бронхита

Чаще всего началу заболевания предшествуют признаки ОРВИ : разбитость и недомогание, боли в мышцах и суставах, насморк, боль в горле, подъём температуры тела.

Непосредственно бронхит начинается с подъёма температуры тела и появления кашля . По клиническим признакам можно предположить, чем вызван острый бронхит. Так, для бронхита гриппозной и парагриппозной этиологии характерно резкое начало и сохранение лихорадки в течение 2-3 дней. Если же температура не опускается около 7 дней, это может свидетельствовать о том, что причиной бронхита стали аденовирусы или микоплазмы.

Кашель может появиться и до развития бронхита, как проявление поражения гортани и трахеи. Это либо грубый, лающий кашель (ларингит), либо сухой мучительный кашель, сопровождающийся болезненными ощущениями и жжением за грудиной (трахеит). Довольно часто патологический процесс охватывает все дыхательные пути, возникает ларинготрахеобронхит, при котором вычленять симптомы бронхита нет смысла. Необходимо комплексное лечение.

В начале заболевания кашель носит приступообразный характер. Это непродуктивный, сухой, навязчивый кашель. Порой приступы кашля настолько интенсивны, что приводят к головной боли и к боли в грудной клетке. При аускультации лёгких в этот период выслушивается жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы .

Постепенно кашель становится влажным, начинает отходить слизисто-гнойная мокрота, в лёгких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Лабораторные анализы могут не выявлять никаких нарушений. А вот рентгенограмма покажет усиление лёгочного рисунка, расширение корней лёгких.

В случаях тяжёлого течения заболевания к кашлю присоединяется одышка , затруднение дыхания, в лёгких выслушиваются обильные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабления дыхания. При такой клинической картине в лабораторных анализах присутствуют признаки острой воспалительной реакции: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Особо следует остановиться на остром обструктивном бронхите, который возникает, как правило, у детей и чреват серьёзными осложнениями. В таких случаях обращает на себя внимание появление шумного свистящего дыхания с затяжным выдохом. В процессе дыхания участвуют вспомогательные мышцы, отмечается втягивание податливых участков грудной клетки: над- и подключичных ямок, межрёберных промежутков. При аускультации слышны обильные сухие свистящие хрипы, свидетельствующие о бронхоспазме.

Обструктивный бронхит опасен возможным приступом удушья и развитием бронхиальной астмы.

Клиника и диагностика хронического бронхита

В отличие от острого бронхита хронический начинается незаметно и может долгое время оставаться незамеченным, проявляясь лишь лёгким покашливанием по утрам, никак не влияя на самочувствие и работоспособность. Постепенно кашель учащается, становится постоянной жалобой больного, слегка «отпуская» в тёплое время года. Увеличивается количество мокроты и меняются её свойства: из слизистой она постепенно становится слизисто-гнойной или гнойной. При аускультации отмечается жёсткое дыхание. Возможны сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы.

На поздних стадиях хронического бронхита характерным симптомом становится одышка, возникающая сначала при физической нагрузке и при обострении, постепенно принимающая более постоянный характер. Появление одышки свидетельствует о распространении процесса на мелкие бронхи и развитии вентиляционных (обструктивных) нарушений.

Для хронического бронхита характерна выраженная потливость, особенно при физической нагрузке и по ночам; тёплый акроцианоз – конечности слегка синюшные, но при этом тёплые.

Диагностика хронического бронхита на начальной стадии основывается в первую очередь на клинических симптомах, так как лабораторные и рентгенологические методы исследования не выявляют никаких отклонений.

На более поздних стадиях и в фазу обострения хронического бронхита информативными могут быть общий анализ крови (лейкоцитоз, СОЭ); биохимический анализ крови (появление СРБ, изменение белковых фракций крови (альфа-2-глобулина), серомукоида, сиаловых кислот); исследование мокроты (увеличение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов).

Подтвердить наличие диффузного воспалительного процесса и уточнить характер морфологических изменений в бронхах помогает бронхоскопия , которая позволяет не только провести визуальный осмотр бронхов изнутри, но и взять биоптат для гистологического исследования.

Функциональные методы диагностики дают возможность оценить степень нарушения дыхания с помощью пневмотахометрии, спирографии , пикфлоуметрии . У больного хроническим бронхитом снижается жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ), объём форсированного выдоха (ОФВ) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС), увеличивается остаточный объём лёгких (ООЛ).

Прогрессирование хронического бронхита неизбежно ведёт к появлению клинических признаков дыхательной и сердечной недостаточности.

Паспортная часть

острый бронхит диагноз

1. Больной 2 года, 10.02.09г.

2. Госпитализирован 10.02.11г. в 21:25

3. Диагноз:

При направлении: Острый бронхит, ДН I

При поступлении: Острый бронхит, ДН I, правосторонняя пневмония(?)

Клинический: Острый обструктивный бронхит, ДН I.

Жалобы

При поступлении в стационар мать больного предъявляла жалобы на сухой приступообразный кашель, одышку при небольшой нагрузке, повышение температуры до фебрильных цифр, общую слабость, недомогание, чувство жара, затрудненное носовое дыхание с небольшим количеством слизистого отделяемого.

Также мать больного предъявляла жалобы на высыпания и покраснение в области щек при нахождении на холоде.

Anamnesis morby

Болен с 2.02.11г. Заболевание началось остро с резкого повышения температуры тела до 38 о С, появился кашель и насморк. Начало заболевания мать связывает с болезнью старшего брата, который заболел на день раньше. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз – ОРВИ. Лечился в течение недели флемоксином, в течение 5ти дней наблюдалось улучшение состояния больного, на 6 день вновь повысилась температура до 38 о С, появился приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка при небольшой физической нагрузке.10.02.11г. Больной с матерью поступил в стационар по скорой помощи с жалобами на высокую температуру, приступообразный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке.

Anamnesis vitae

Ребенок от второй беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось, лежала на сохранении в начале 2го триместра в связи с рубцом на матке после кесарева сечения при первых родах.

Роды - II, родился в срок (38недель), производилось кесарево сечение. Закричал сразу, по шкале Апгар 6 баллов. При рождении длина тела 55см, вес 2900г, окружность головы 34см, окружность груди 32см. Первоначальная убыль массы тела составила 250г., полностью вес восстановился через 1 неделю. Пуповинный остаток отпал в возрасте 1ой недели, пупочная ранка зажила ко 2й недели. Через 5 дней мать и ребенок были выписаны из роддома, масса тела при выписке составляла 2850.

Заболевания в период новорожденности:

Физиологическая желтуха наблюдалась не интенсивная, длительность 2 недели. Мать и ребенок резус совместимы.

Нарастание массы и длины тела соответствует возрасту. На момент курации вес 15кг, рост 90см.

Самостоятельно держит голову с 2 месяцев

Переворачивается с 4 месяцев

Сидит с 7 месяцев

Ползает с 8 месяцев

Стоит с 9 месяцев

Начал ходить с 10 месяцев

Улыбается с 2 месяцев

Узнает мать с 2 месяцев

Начал гулить 6 месяцев

Начал произносить первые слоги с 12 месяцев

Отдельные слова произносит с 1года 4 месяцев.

Отдельные фразы не произносит.

Первые зубы прорезались в 5 месяцев (верхние 2 резца), остальные зубы прорезались соответственно норме. В настоящее время 18 зубов.

Сон беспокойный, продолжительность 9 часов ночью и 2 чеса днем. Ночью не просыпается. Детский сад не посещает.

На первом году жизни – естественное вскармливание, сосал активно, продолжительность – 30 минут. За одно кормление кормили из одной молочной железы, после каждого кормления мать сцеживала оставшееся молоко. Правила при кормлении грудью мать соблюдала. Приложен к груди первый раз через полчаса после рождения, сосал активно, первый месяц кормление по требованию(7 раз днем и 1-2 кормления ночью), последующие месяцы кормления составляло 6 раз в сутки.

От груди отняла в 5 месяцев, перевели на искусственное вскармливание, детская смесь НАН-2. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное 6 раз в день, полноценное.

Привит по индивидуальному календарю в связи с частыми заболеваниями (5-6 раз в год ОРВИ).

В 12 месяцев перенес ветряную оспу. С рождения наблюдаются частые простуды и ОРВИ, частота составляет 5-6 раз в год. Заболевания начинаются остро, продолжаются 10-14 дней, сопровождаются кашлем.

Имеется аллергия на холод, лекарственные препараты – аскорил, витамин Д, пищевая аллергия (конкретные пищевые аллергены матерью не выявлены).

Не отягощен. Оперативных вмешательств не производилось.

Наследственный анамнез не отягощен. Старший брат больного в анамнезе имеет частые бронхиты и предрасположенность к бронхиальной астме. Так же у брата наблюдается пищевая аллергия на гречневую крупу, витамин Д..

Семья полная, есть старший брат. Мать не работает, отец работает специалистом. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Находился в постоянном контакте с больным братом за 1 день до начала заболевания.

Status praesens objectives

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Телосложение правильное, малые аномалии развития не выявлены.

Масса тела 15кг, рост 90см, окружность головы 50см, окружность груди 53см. Показатели не соответствуют возрасту, масса тела и рост превышают норму. Телосложение нормостеническое.

КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Температура кожных покровов нормальная, кожа эластичная. Высыпания и эритема в области щек. Ногти без изменений, волосы тонкие, редкие. Белый дермографизм.

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

Развита умеренно, равномерно, тургор сохранен, толщина подкожной складки на животе, у нижнего угла лопатки, на внутренней поверхности бедра = 1см. Отеков нет.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Пальпируются отдельные группы лимфоузлов – заушные, подчелюстные, паховые, мелкие, округлой формы, эластичные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Развита удовлетворительно, болезненность при пальпации нет, тонус и сила сохранены.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Развита удовлетворительно, болезненности при пальпации и перкуссии нет. Искривлений позвоночника нет. Нижняя апертура ребер развернута, определяется наличие четок.

Выражены лобные и затылочные бугры, большой родничок закрылся в 3месяца, малый родничок закрылся в 1 месяц. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Осмотр Форма носа седловидная, грудная клетка бочкообразной формы, симметрична. Дыхание смешанное, ЧД 30 в мин., дыхание глубокое, экспираторная одышка. Дыхание равномерное, симметричное, Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания.

Пальпация. Грудная клетка резистентная, безболезненна, голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия. Над всей поверхностью легких слышен коробочный звук, кроме сегментов S 8-10 , в области этих сегментов с обеих сторон слышен ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия

Аускультация. Жесткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы на выдохе. Бронхофония ослаблена с обеих сторон.

СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Область сердца без особенностей, выпячиваний и видимой пульсаций в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.

Пальпация. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, площадь1см., умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Поперечник сердца 7см. Ширина сосудистого пучка 4см.

Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны ясные, ритмичные, без изменений. ЧСС 105 уд/мин. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Исследование сосудов.Осмотр и пальпация артерий. Без особенностей.

Артериальный пульс (на лучевых артериях): ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 105 ударов в минуту.

Осмотр и пальпация вен. Видимой пульсации вен нет; венный пульс отрицательный; вены безболезненны, не уплотнены.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр.Зубы – 18шт., Язык – «географический». Миндалины не увеличены. Глотка без изменений. Живот правильной, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов нет. Окружность живота 45см.

Пальпация. Поверхностная: живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии живота и пупочного кольца, опухолевидные образования отсутствуют; перитониальные симптомы отрицательны.

Данные глубокой пальпации: сигмовидная кишка умеренной плотности, гладкая, безболезненна, подвижна, урчания нет. Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, гладкая, малоподвижная, слегка урчит. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки мягкие, безболезненные, гладкие, подвижные, без урчания. Поперечно-ободочная кишка безболезненна, подвижна, мягкая, не урчит. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Аускультация. Перистальтика кишечника умеренно выраженная. Нижняя граница желудка методом аускультафрикции на 2см выше пупка.

Печень и желчные пути.

Осмотр. Выпячивания в области печени отсутствует.

Пальпация. Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии – 1 см. ниже края реберной дуги. При пальпации край печени закругленный, мягкий, гладкий, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 1 см. Желчный пузырь не пальпируется, болевые симптомы отрицательны.

Перкуссия. Размеры печеночной тупости по Курлову.

по правой срединно-ключичной линии – 5,5см., по передней срединной линии – 4см., по левой реберной дуге – 3см.