Верхушечный толчок у детей до года. Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

Диагностика – один из наиболее ответственных моментов в деятельности кардиолога. В последние десятилетия появилось много новых инструментальных и биохимических методов исследования. Поток информации велик, что требует использования математических, кибернетических и других приемов. Полученные показатели без сопоставления с клиническими не имеют самодовлеющего диагностического значения, т.е. главенствующими все же остаются личные ощущения врача при контакте с больным. Весь диагностический процесс можно условно разделить на сбор анамнеза (расспрос), осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, биохимические, инструментальные и рентгенологические методы исследования.

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы у детей

Осмотр состоит из общего осмотра, осмотра области сердца и периферических сосудов. Осмотр начинают с оценки состояния больного ребенка (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), положения в постели (активное, вынужденное), окраски кожных покровов и слизистых оболочек, выявления отеков.

Осмотр начинают с лица и шеи больного. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий – «пляски каротид», пульсацию и набухание яремных вен (при застое в малом круге кровообращения, при недостаточности трехстворчатого клапана, а также при некоторых ВПС). Незначительное набухание яремных вен в горизонтальном положении может наблюдаться у здоровых детей старшего возраста, при переводе ребенка в вертикальное положение, набухание вен исчезает.

Отеки у больного с заболеванием сердца являются характерным признаком недостаточности, главным образом правого желудочка. Отеки у больных с заболеванием сердца появляются в отличие от почечных отеков в наиболее отдаленных и низко расположенных местах: в начале в области лодыжек, на стопах, затем на голенях, бедрах, пояснице, половых органах, в полости плевры, живота, перикарде. Массивные распространенные отеки называются анасарка. Характерным является то, что сердечные отеки в отличие от почечных сочетаются с синюшной окраской кожных покровов.

Осмотр области сердца и периферических сосудов. При осмотре можно обнаружить деформацию грудной клетки в виде выпячивания в области сердца – «сердечный горб», реже выпячивание локализуется в области грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Такое выпячивание области сердца наблюдается у больных приобретенными и ВПС, при выпотном перикардите.

Осмотр области сердца позволяет у здоровых детей с умеренно развитым подкожножировым слоем наблюдать верхушечный толчок. В зависимости от возраста верхушечный толчок может располагаться в норме в четвертом (до 2 лет) или в пятом (после 2 лет) межреберье на 1 – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии (до 7 лет) или по среднеключичной линии (после 7 лет). У детей с плохо развитым подкожно-жировым слоем верхушечный толчок хорошо виден глазом. Особое значение для диагностики приобретает смещение толчка кнаружи. Оно наблюдается при дилятации левого желудочка, особенно при аортальных пороках. В этих случаях верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз. Реже при осмотре области сердца видна выраженная разлитая пульсация – сердечный толчок. Он наблюдается при значительном расширении сердца, когда большая поверхность правого желудочка прилежит непосредственно к грудной клетке.

При осмотре грудной клетки можно наблюдать расширение кожных вен в области рукоятки грудины и передней стенки грудной клетки, выраженную пульсацию в надчревной области (за счет сокращения расширенного и гипертрофированного правого желудочка или пульсации брюшной аорты).

При осмотре конечностей у больных с заболеванием сердца можно обнаружить изменение формы пальцев в виде «барабанных палочек», деформацию суставов, капиллярный пульс (ритмичное покраснение и побледнение ногтевого ложа при недостаточности клапанов аорты).

ПАЛЬПАЦИЯ . Пальпацию начинают с исследования пульса. Пульс проверяется на a.Radialis, a.Femoralis, a.Dorsalis pedis. Вначале проверяется синхронность пульса на a. Radialis одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка в расслабленном состоянии устанавливается на уровне сердца, врач охватывает правой рукой область лучезапястного сустава таким образом, чтобы большой палец его располагался на тыльной стороне предплечья исследуемого, а средним и указательным пальцами проводит пальпацию лучевой артерии.

Пульс на a.Femoralis исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на артерии dorsalis pedis определяется в горизонтальном положении. Кисть исследующего помещается у наружного края стопы ребенка, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей грудного возраста пульс можно определить также на a. Temporalis.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму. Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет ЧСС (по верхушечному толчку или аускультативно), явление, при котором наблюдается разница между ЧСС и числом ударов, носит название дефицита пульса.

ТАБЛИЦА

Частота пульса у детей разного возраста (Тур А.Ф. , 1967)

	Пульс (частота) в 1 мин	Возраст	Пульс (частота) в 1 мин
Новорож- денный

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, явление физиологическое для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, с которой необходимо сдавить артерию, чтобы исчезли пульсовые колебания. Различают пульс нормального напряжения, напряженный, твердый пульс –pulsus durus и мягкий пульс – pulsus mollis , указывающий на понижение тонуса сосудов.

Исследование наполнения пульса проводят двумя пальцами правой руки. Проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращается и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс – p.plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс –p.vacuus (наполнение менее обычного).

По скорости подьема и спуска пульсовой волны различают форму пульса (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Если при пальпации пульса получаем ощущуение быстрого подьема и быстрого спада пульсовой волны, то такой пульс называется быстрым, скачущим. Если пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается, то такой пульс называют медленным, вялым. Различают также высокий пульс – p. Altus (характеризующийся быстрым хорошим наполнением и быстрым спадом пульсовой волны) и малый пульс - p. Parvus, для которого характерно медленное, слабое наполнение и медленный спад пульсовой волны. Они обычно встречаются с другими формами пульса. Например: celer et parvus (пульс быстро становится хорошего наполнения и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны), tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно спадает).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного толчка. Для этого исследующий кладет ладонь правой руки на грудную клетку ребенка так, чтобы основание ладони было обращено к левому краю грудины, а пальцы, прикрывали область верхушечного толчка. Верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила.

У здорового ребенка первых двух лет жизни верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 2 см. влево от срединно-ключичной линии; с 2 до 7 лет-в 5 межреберье на 1 см. влево от срединно-ключичной линии; после 7 лет-в 5 межреберье по среднеключичной линии или на 0,5 см. кнутри от нее. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 кв. см. Если площадь толчка больше 2 кв. см., его называют разлитым, если меньше 1 кв. см.- ограниченным. Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебаний в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Смещение толчка в больную сторону отмечается при пульмофиброзе с явлениями сморщивания легкого, в противоположную сторону - при экссудативном плеврите, гидротораксе, гемотораксе, пневмотораксе.

Высота величины верхушечного толчка определяется амплитудой колебаний межреберных промежутков. При усилении и ускорении сердцебиений, обширном прилегании поверхности сердца непосредственно к грудной клетке высота толчка увеличивается.

Величина верхушечного толчка явно слабеет (или толчок совсем не определяется) при перикардите, левостороннем экссудативном плеврите, ожирении. В подобных случаях говорят о низком верхушечном толчке. Верхушечный толчок может быть и отрицательным, когда во время систолы участок грудной клетки на месте толчка не выпячивается, а втягивается (симптом Макензи). Отрицательный верхушечный толчок характерен для слипчивого перикардита, при котором перикард сращивается с передней стенкой грудной клетки. Симптом Макензи сочетается иногда с видимым некоторым западением участка грудной клетки в области сердца.

При пальпации области сердца необходимо исследовать сердечный толчок. У здоровых детей сердечный толчок не определяется. При гипертрофии и дилятации правого желудочка появляется выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца и в надчревной области. Для определения симптома «кошачьего мурлыкания» (систолического или диастолического дрожания) необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Путем пальпации уточняется характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз-признак гипертрофии правого сердца; справа налево-увеличенной печени, сзади наперед-пульсация аорты.

Ощущение симптома «кошачьего мурлыканья» на верхушке сердца во время диастолы, чаще в конце, получило название пресистолического «кошачьего мурлыканья» и является характерным для митрального стеноза, во время систолы на аорте - для аортального стеноза, на легочной артерии - или незаращения Ботталова протока.

Сердечный толчок может быть разлитым, распространяться на грудину, подмышечную ямку, надчревную область. При врожденных пороках сердца длительное усиление сердечного толчка вызывает деформацию грудной клетки в области сердца. Однако не исключается и обратное - влияние врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки на локализацию и выраженность сердечного толчка.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.

Перкуссия сердца производится с целью определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Перкуссию сердца принято проводить в вертикальном положении больного, с руками, опущенными вниз («по швам»); у тяжело больных и у детей раннего возраста можно ограничиться перкуссией в горизонтальном положении.

При этом необходимо помнить, что при перкуссии больного в вертикальном положении размеры сердечной тупости будут на 15 – 20 % меньше, чем в горизонтальном, вследствие более низкого стояния диафрагмы. Различают посредственную и непосредственную перкуссию. У детей раннего возраста пользуются непосредственной перкуссией. Палец-плессиметр при перкуссии сердца плотно прикладывают к грудной клетке и располагают параллельно ожидаемой границе, нанося перкуторный удар от ясного перкуторного звука по направлению к более тупому, т.е. идя от легких к сердцу. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра. Перкуссию сердца производят в следующем порядке: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Прежде чем производить перкуссию границ относительной тупости сердца косвенно определяют высоту стояния диафрагмы (на основании определения нижней границы легкого). Для этого палец – плессиметр ставят в третьем межреберье справа по срединно - ключичной линии параллельно ребрам и, направляясь вниз, определяют нижнюю границу легких, которая располагается в норме на уровне 6 ребра. Затем палец-плессиметр переносят на одно ребро и два межреберья выше (примерно в четвертое межреберье) и располагают параллельно искомой границе сердца. Нанося перкуторные удары средней силы перемещают палец-плессиметр по направлению к сердцу до изменения перкуторного звука, т.е. перехода ясного звука в притупление. Отметка границы сердечной тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра.

Для определения левой границы относительной тупости сердца необходимо вначале найти верхушечный толчок, который образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Перкуссию начинают от средней подмышечной линии и перкутируют по межреберью, где был обнаружен верхушечный толчок, при этом палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные звуки средней силы до тех пор, пока не произойдет переход ясного перкуторного звука в притупление. Для того, чтобы не захватить бокового профиля сердца применяют так называемую сагитальную или ортоперкуссию, удар наносят спереди назад (палец-плессиметр прижимается к грудной клетке боковой, а не ладонной поверхностью). Отметку левой границы относительной тупости сердца ставят также по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

Определение верхней границы относительной тупости сердца проводится по парастернальной линии (в возрасте до 2-ух лет по левой срединно- ключичной линии), начиная от первого межреберья. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, опускаются вниз, передвигая палец-плессиметр последовательно по ребру и межреберью, нанося перкуторные удары средней силы. При появлении притупления перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

ПРАВАЯ ВЕРХНЯЯ ЛЕВАЯ

0 – 2 года 2 смкнаружи от l.sternalis 2 ребро 2 смкнаружи от

dextra l.medioclavicularis sinistra

2 – 7 лет 1 смкнаружи от l.sternalis 2 межреберье 1 смкнаружи от

dextra l. Medioclavicularis sinistra

7 –12 лет 0,5 смкнаружи от l.sternalis верхний край 3 0,5 смкнаружи от

dextra ребра l.medioclavicularis

или l.Medioclavicularis

12- 14 лет l.sternalis dextra 3 ребро l.medioclavicularis

Кнутри от нее

Определение абсолютной тупости сердца. Для перкуссии абсолютной тупости сердца существуют те же правила, что и для перкуссии относительной тупости сердца, только в отличие от последней для определения абсолютной тупости сердца должна применяться тихая или тишайшая перкуссия. Порядок перкуссии тот же: сначала перкутируют правую, затем левую и верхнюю границу абсолютной тупости сердца.

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец -плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и нанося тихий перкуторный удар, передвигают палец-плессиметр кнутри до появления абсолютно тупого звука, отметку делают по наружному краю пальца, обращенному к границе относительной тупости. В норме правая граница абсолютной тупости идет по левому краю грудины.

Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, отступая несколько кнаружи от нее, и, нанося тихий перкуторный удар, постепенно передвигают палец- плессиметр кнутри до появления тупого звука. Отметку левой границы абсолютной тупости наносят по наружному краю пальца. В норме левая граница абсолютной тупости сердца у детей до 2-ух лет идет по левой срединно - ключичной линии, от 2 до 7 лет – посередине между срединно- ключичной и левой окологрудинной, от 7 до 12 лет – совпадает с левой границей относительной тупости, от 12 до 14 лет – на 0,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии.

Для определения верхней границы абсолютной тупости сердца палец- плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам, и, производя тихую перкуссию, спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку верхней границы абсолютной тупости делают по краю пальца, обращенного кверху. В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца в возрасте до 2 лет находится на 3 ребре, 2 - 7 лет в 3 межреберье, в 7-12 лет – на 4 ребре (верхний или нижний край).

Изменение границ сердца возможно как в сторону расширения их, так и в сторону сужения. Некоторое увеличение границ относительной тупости сердца (преимущественно влево) отмечается при высоком стоянии диафрагмы на почве метеоризма, асцита, атонии диафрагмы, опухолей внутрибрюшных органов и другой патологии. Это обьясняется тем, что при высоком стоянии купола диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение и прижимается к грудной клетке. Ложное впечатление об увеличении размеров сердца может создаваться, когда сердечная тупость сливается с близко расположенными безвоздушными участками легких при туберкулезе, пневмонии, ателектазах, опухолях легкого, парамедиастинитах, накоплении жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда.

Расширение границ относительной тупости сердца регистрируется при фиброэластозе, врожденных и приобретенных пороках сердца, миокардитах и кардиомиопатиях. При резко выраженной кардиомегалии оттесняются в стороны прилежащие участки легких, поэтому расширяются границы не только относительной, но и абсолютной тупости сердца.

Значительно реже, чем увеличение размеров сердца, в педиатрической практике регистрируется сужение границ этого органа. Уменьшение границ относительной тупости сердца перкуторно выявляется при опущении диафрагмы на почве эмфиземы легких, энтероптоза у детей с астеническим типом телосложения. Сужение площади относительной тупости сердца можно отметить также при пневмотораксе, пневмоперикарде, конституциональном уменьшении размеров сердца. Уменьшенное в поперечнике сердце образно называют «капельным», «висячим».

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.

Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок аускультации.

1 - область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана)

2 - 2 межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аорты)

3 - 2 межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии)

4 - нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана)

5- точка С.П.Боткина – место прикрепления 3-4 ребра к левому краю грудины или третье межреберье (здесь хорошо прослушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева). Такая последовательность аускультации обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

Некоторые правила аускультации:

А. Ввиду того, что дыхательные шумы мешают выслушивать у больного явления со стороны сердца, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания – после глубокого вдоха и последующего выдоха (у старших детей);

Б. Первоначально необходимо оценить тоны сердца, их соотношение в разных точках, после чего обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца. Первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку. Кроме того, обычная пауза между первым и вторым тонами короче, чем между вторым и первым;

В. При выслушивании шума необходимо отметить следующие его свойства: тембр, силу, в какую фазу деятельности сердца он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь его с тонами сердца, а также изменение его при перемене положения тела или при нагрузке;

Г. Все звуковые явления желательно изобразить графически.

У детей грудного возраста, особенно у новорожденных, тоны сердца несколько ослаблены, в возрасте 1,5 – 2 лет они становятся отчетливее и в остальные периоды детства всегда относительно громче, чем у взрослых. У детей 1-ого года жизни первый тон у основания сердца громче, чем второй, что обьясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов; к 12 – 18 месяцам сила первого и второго тонов у основания сердца сравниваются, а с 2,5 –3 лет начинает, так же как и у взрослых, превалировать второй тон. У верхушки сердца первый тон у детей всех возрастных групп громче второго, и только в первые дни жизни они почти одинаковы.

При выслушивании больного с заболеванием сердца врач не ограничивается аускультацией его в пяти указанных точках, а перемещает стетоскоп по всей области сердца, а затем передвигает его в подмышечную, подключичную, надчревную области, а также на спину.

При оценке результатов аускультации сердца у больного ребенка оцениваются особенности сердечных тонов и шумов. У детей с поражением ССС отдельные тоны могут усиливаться или ослабляться. Так, усиление (акцент) первого тона над верхушкой сердца может выслушиваться при сужении левого предсердно - желудочкового отверстия (при этом усиливается звучание склерозированного участка двухстворчатого клапана) , а также при пароксизмальной тахикардии.

Усиление второго тона над аортой регистрируется при напряженной деятельности левого желудочка, энергичном закрытии клапанов аорты, отмечаемом при артериальной гипертензии, иногда в пубертатный период у здоровых подростков.

Акцент второго тона над легочной артерией – признак энергичного захлопывания клапана этого сосуда, усиленного сокращения правого желудочка. Этот аускультативный признак выявляется при открытом артериальном протоке, стенозе и недостаточности двухстворчатого клапана, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, склерозе легочной артерии, обширном пульмофиброзе, миокардитах, протекающих с явлениями застоя в малом круге кровообращения.

Акцентирование обоих тонов является признаком усиленной работы здорового сердца при физических нагрузках, значительном психоэмоциональном возбуждении.

Ослабление сердечных тонов выявляется при ожирении, выпотном перикардите, эмфиземе легких, коллапсе, значительном истощении ребенка, сердечной недостаточности. Ослаблены тоны сердца и у здоровых детей в первые месяцы жизни. Поражение сердца может сопровождаться ослаблением одного тона: слабость первого тона у верхушки регистрируется при недостаточности клапанов аорты, слабость второго тона над аортой – при клапанном стенозе аорты. Следует отметить, что интенсивность слухового восприятия тонов сердца зависит и от техники выслушивания: при усиленном надавливании стетоскопом на грудную клетку ребенка звучность тонов сердца ослабляется.

Раздвоение тонов сердца – признак неодновременного сокращения правого и левого желудочков, а также несинхронного захлопывания клапанов, отмечаемых при блокаде атрио-вентрикулярного узла, одной из ножек пучка Гиса, миокардитах, пороках сердца и других поражениях этого органа. Может раздваиваться как первый, так и второй тон. Раздвоение тонов сердца отмечается и у некоторых здоровых детей в связи с изменением ударного объема правого и левого желудочков во время вдоха и выдоха.

В кардиологии детского возраста большое диагностическое значение имеют шумы сердца. В зависимости от интенсивности выделяют шесть степеней сердечных шумов: 1 – нежный непостоянный; 2 – нежный постоянный; 3 – умеренный; 4 – грубый, громкий; 5 – очень громкий; 6 – громкий настолько, что слышен без стетоскопа.

Громкость шума зависит от величины отверстия между двумя полостями или диаметра трубки, соединяющей их. Чем шире отверстие, чем больше диаметр трубки, тем громче шум. Однако при резком увеличении отверстия шум может не выслушиваться в связи с уменьшением скорости кровотока, напр., при трехкамерном сердце. У больных с сердечной недостаточностью, в связи с уменьшением сократительной способности миокарда, шум, обусловленный пороком, также может ослабевать и даже исчезнуть. При сужении отверстий до определенного диаметра громкость шума может увеличиваться. В то же время при очень узком отверстии (1 мм) шум не формируется.

Высота шума сердца зависит от частоты колебаний тела, издающего звук. Чем оно тоньше и эластичнее, тем выше звук. На высоту шума влияет и скорость кровотока. Чем она больше, тем выше шум.

Тембр шумов сердца зависит от их частотного состава и примеси к основным звукам обертонов, т.е. дополнительных тональных компонентов, а также от того, какие структурные отделы сердца приводятся в состояние вибрации. В связи с этим различают шумы мягкие, дующие, свистящие, гудящие, шипящие, воющие, рокочущие, скребущие, жужжащие, пилящие, шуршащие и др. На тембр шума влияет скорость кровотока. При ее увеличении шум становится более мягким. Особую группу составляют музыкальные шумы сердца, определяемые как шумы писка, певучие, свистящие, жужжащие. Их возникновение связывают с регулярными колебаниями гладких, эластических структур сердца при турбулентном токе крови, при измененных, удлиненных хордах, вяло свисающих и пересекающих струю крови.

Продолжительность шумов может быть различной: от небольшой (0,1 с) до значительной, когда шум занимает треть, половину и даже всю систолу, а при некоторых заболеваниях (открытый артериальный проток) – всю систолу и диастолу. Продолжительность его увеличивается при усилении кровотока.

Локализация шума в сердечном цикле бывает различной. Он может располагаться в начальной, средней и конечной частях систолы, в начальной, средней и пресистолической частях диастолы.

Локализация максимальной выраженности – эпицентр шума зависит от места его формирования в сердце и проводимости из полости сердца и крупных сосудов на поверхность грудной клетки. Локализация эпицентра шумов в месте аускультации позволяет связывать возникновение их с поражением соответствующего клапана. При поражении крупных сосудов эпицентр шума может перемещаться на сосуды шеи, в надключичную и яремную ямку, на спину, в надчревную область и т.п.

Проводимость шумов сердца имеет важное значение, так как позволяет дифференцировать шумы в зависимости от их генеза, места формирования, характера и значения в патологии сердца. Они могут не проводиться или проводятся на другие точки выслушивания сердца, за его пределы – в подмышечные области, область спины и сосуды шеи. Функциональные и физиологические шумы отличаются малой проводимостью, чаще выслушиваются на ограниченном участке сердца.

Шумы сердца изменяются при воздействии случайных или специально применяемых факторов.

На их выраженность влияют перемена положения тела (горизонтальное, вертикальное, на правом, левом боку, наклон туловища вперед), фазы дыхания (вдох, выдох), подьем конечностей, опускание головного конца кровати), специальные пробы (Вальсальвы), пробы с различными медикаментами, влияющими на гемодинамику

Перкусия и аускультация сердца у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени А.А.БОГОМОЛЬЦЯ

«Утверждено»

на методическом совещании

кафедры педиатрии №2

Заведующий кафедры

профессор Волосовець О.П.

________________________

________________________

________________________

________________________

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Киев 2007

1. 1. Актуальность темы.

Рост заболеваемости сердечно- сосудистой патологией требует от будущих интернистов ответственно относиться к овладению навыками в диагностике и лечении болезней сердца и сосудов в детском возрасте, когда формируются пороки сердца, развивается хроническая сердечная недостаточность, закладываются основы атеросклероза, гипертонической и ишемической болезни. Один из методов клинического физикального обследования – перкусия сердца – позволяет определить величину, конфигурацию, положение и изменения отделов сердца при патологии. Актуальным остается и наиболее важный метод клинического обследования сердца – аускультация, которая дает возможность определить тоны сердца, их громкость, тембр, акценты, расщепления или раздвоения, оценить ритм деятельности и охарактеризовать шумы сердца. перкусия и аускультация сердца, вместе со сбором анамнеза, осмотром, пальпацией, рутинным инструментальным, неинвазивным клинико-лабораторным и инвазивным обследованием сердца дают возможность провести диагностику на современном уровне.

1. 2. Конкретные цели:

Выяснить значения перкуторного и аускультативного обследования сердца для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей.

Знать основные правила проведения перкусии и аускультации сердца у детей.

Составить алгоритм проведения перкуторного и аускультативного обследования сердца у детей

Усвоить методики перкусии сердца у детей, в зависимости от возраста.

Овладеть навыками определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости у детей.

Уметь идентифицировать и характеризовать тоны сердца, оценивать ритм сердечной деятельности, определять, характеризовать и классифицировать шумы ССС.

Знать особенности аускультативной картины сердца у детей разного возраста.

Уметь интерпретировать полученные в ходе перкусии и аускультации данные.

Проанализировать семиотику нарушений перкуторных размеров и аускультативной картины сердца.

Определить семиотику поражений и основных заболеваний ССС у детей.

1. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен

усвоить студент при подготовке к занятию.

Термин

Определение

Абсолютная тупость сердца Относительная тупость сердца Основные причины смещения границ относительной сердечной тупости Аускультация сердца Органические шумы Функциональные шумы Систоличний шум Диастоличний шум

Небольшая зона сердца, которая свободно прилегает к грудной клетке, при перкусии которой выслушивается тупой звук. Часть сердца, которая прикрыта краями легких, при перкусии дает укороченный звук и отвечает истинным размерам сердца и проекции на грудную клетку. Налево – гипертрофия или дилятация левого желудочка; направо – гипертрофия или дилятация правого предсердия (и правого желудочка); вверх – гипертрофия левого предсердия. Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы в местах наилучшего выслушивания сердца (анатомическая проекция на грудную клетку) в определенной последовательности (митральный клапан, аортальный клапан, клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан, все клапаны). Возникают при врожденных или приобретенных поражениях сердца с анатомическими изменениями клапанов или отверстий, при склеротических процессах в эндо-миокарде. Не связанные с поражением створок клапанов или органическими изменениями эндо-миокарда Выслушивается между 1 и ІІ тоном Выслушивается во время большой паузы между ІІ и 1 тоном.

4.2 Теоретические вопросы к занятию

1. Что позволяет определить перкусия сердца? Методики перкусии сердца у детей?
2. Основные правила проведения перкусии сердца у детей?
3. Нормальные границы относительной сердечной тупости в зависимости от возраста?
4. От чего зависят изменения абсолютных границ сердца?
5. Основные причины смещения относительных границ сердца налево?
6. Кардиальные и экстракардиальные причины смещения правой границы относительной сердечной тупости наружу?
7. При каких заболеваниях относительные границы сердца смещаются во все стороны?
8. Места и порядок выслушивания сердца у детей?
9. Характеристика 1 и ІІ тонов сердца, вековые особенности у детей?
10. Механизм образования и причины раздвоения и расщепления тонов, ІІІ тон?
11. Основные причины усиления тонов сердца?
12. Кардиальные и экстракардиальные факторы ослабления тонов сердца?
13. Шумы сердца: отличия органических и функциональных шумов; шум трения перикарда?
14. Классификация шумов в зависимости от фазы сердечного цикла? При какой патологии выслушиваются?
15. Какие функциональные шумы встречаются у детей?

4.3 Практическая работа (задание), которая выполняется на занятии

Работая с муляжами, а затем – в стационарных отделениях, студенты должны: 1)овладеть методиками перкусии и аускультации сердца; 2) усвоить возрастные особенности физикального обследования ССС у детей; 3) уметь интерпретировать полученные данные; 4) выполнять практические задания (проводить перкусию и аускультацию сердца у детей без патологии ССС и у больных детей), 5) решать ситуационные задачи.

5. Организация содержания учебного материала.

Перкус и я сердца позволяет определить его размеры, конфигурацию и положение. Перкусию проводят в вертикальном (тогда размеры сердечной тупости на 10-15 % меньше) и горизонтальном положении.

Размеры и конфигурацию сердца у детей определяют с помощью непосредственной перкусии. Опосредованную используют у подростков и у детей с развитой мускулатурой и подкожной клетчаткой.

Основные правила при проведении перкусии ї сердца :

1) относительные границы сердца определяют тихой перкусией, абсолютные – тишайшей;

2) проводят перкусию вдоль межреберий, в направлении от легких к сердцу (от ясного легочного звука к притупленному или тупому), палец двигается параллельно границе сердца, которую нужно определить;

3) относительную границу сердца определяют по внешнему краю пальца, абсолютную – по внутреннему;

4) для определения левой границы относительной сердечной тупости перкусию проводят в орто-сагитальной плоскости;

5) перкусию сердца проводят в определенной последовательности.

Последовательность перкусии сердца : определение высоты стояния диафрагмы; на одно ребро выше (4-ое межреберье) определяют правую границу; потом – верхнюю границу; пальпаторно находят верхушечный толчок и по этому межреберью (или по 4-5-у межреберью) определяют левую границу сердца.

Относительные и абсолютные границы сердца у детей разного возраста при проекции на переднюю стенку грудной клетки

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГРАНИЦА

Возраст	Верхняя граница сердца	Правая граница сердца	Левая граница сердца
0-2 г.	ІІ ребро ІІ межреберье. Верхний край ІІІ ребра Нижний край ІІІ ребра или ІІІ межреберья	На 2 см кнаружи от правой грудинной линии На 1 см кнаружи от правой грудинной линии На 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии На правой грудинной линии	На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии На линии или на 0.5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии

АБСОЛЮТНАЯ ГРАНИЦА

Абсолютные границы сердца зависят от состояния легких, высоты стояния диафрагмы, размеров сердца. Уменьшение площади абсолютной тупости сердца бывает при эмфиземе легких, пневмотораксе, низком стоянии диафрагмы, энтероптозе и т.п. Увеличение размеров абсолютной тупости наблюдается при метеоризме, асците, склерозе передних краев легких, опухолях органов средостения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ГРАНИЦ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Направление смещения границы сердца	Кардиальные причины	Экстракардиальные причины
Направо (верхняя полая вена и правое предсердие) Налево (дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и часть левого желудочка) Во все стороны	Гипертрофия или дилятация правых отделов сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, с-м Эйзенмейгера Гипертрофия или дилятация левого желудочка (стеноз аорты, коарктация аорты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального клапана, кардит); смещение левого желудочка за счет увеличения правого желудочка (стеноз легочной артерии, т. Фалло) Гипертрофия левого предсердия (стеноз митрального клапана, ДМПП) Гипертрофия или дилятация обоих желудочков (стеноз и недостаточность митрального клапана), кардит, кардиомиопатия, фиброэластоз, экссудативный плеврит	Левостор. ексуд.плеврит или пневмоторакс, легочное сердце (хр.пневмония, брон-хоэктазы, с-м Хаммена-Рича, бронхиальная астма, коклюш Правостор. экссудативный плеврит или пневмоторакс, гликогеноз ІІ типу, гипертензия, сепсис, инфекционные болезни Гипертиреоз, гипотиреоз, амилоидоз миокарда

Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы во многих случаях позволяет уточнить диагноз заболевания.

Аускультацию сердца проводят в вертикальном, горизонтальном положении и на левой стороне во время спокойного дыхания, при задержке дыхания и после незначительной физической нагрузки (у детей старшего возраста).

Последовательность выслушивания клапанов сердца (в местах наилучшего проведения звуковых явлений из определенного клапана) обусловлена частотой их поражения:

1. Участок верхушки (митральный клапан).
2. ІІ межреберье возле правого края грудины (клапаны аорты)
3. ІІ межреберье возле левого края грудины (клапаны легочной артерии).
4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, правее средней грудинной линии (трехстворчатый клапан).
5. Точка Боткина- Наунина- Эрба – ІІІ-ІY межреберье возле левого края грудины (все клапаны сердца).

Для выявления ведущих звуковых явлений необходимо выслушать подмышечные, подключичные и епигастральную области, а также спину.

Последовательность определения аускультативной картины сердца:

1) идентифицировать 1 и ІІ тона сердца, определить наличие дополнительных тонов (раздвоение, расщепление), дать характеристику тонам в разных точках (громкость, тембр, акценты);

2) оценить ритм деятельности сердца;

3) определить наличие шумов, охарактеризовать их (эпицентр выслушивания, фаза возникновения, интенсивность, тембр и т.п.).

Характеристика тонов сердца

1 тон	ІІ тон
Совпадает с пульсовым и верхушечным толчком Возникает после длительной паузы во время систолы Образуется в результате закрытия митрального и трехстворчатого клапанов и открытия клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент), а также в результате сокращения желудочков (мускульный компонент) Более громкий на верхушке сердца	Возникает в начале диастолы, после короткой паузы Образуется в результате закрытия клапанов аорты и легочной артерии и открытия митрального и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент) Более громкий на основе сердца Короткий

Возрастные особенности тонов сердца

У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдается эмбриокардия (паузы между тонами одинаковы), тоны сердца пониженной громкости в результате недостаточной структурной дифференциации миокарда. У детей 1,5 – 2-летнего возраста тоны становятся громкими и в дальнейшем они более громкие, чем у взрослых, что обусловлено тонкой грудной клеткой у детей. В результате низкого артериального давления и относительно широкого отверстия сосудов, у детей грудного возраста 1 тон преобладает и на верхушке, и на основе сердца. В возрасте 1-1,5 лет тоны одинаковой звучности на основе сердца, а с 2,5-3 лет ІІ тон преобладает на основе, но 1 тон на верхушке, как и у взрослых. С 2 до 12 лет у детей наблюдается гипертензия малого круга кровообращения и близкое расположение легочной артерии к грудной клетке, что обусловливает акцент ІІ тона на легочной артерии. Иногда у детей можно выслушать очень слабый лабильный ІІІ тон, который возникает в результате повышения внутрижелудочкового давления, быстрого напряжения и расширения стенок желудочков током крови, которая проникает из предсердий в начале диастолы.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ УСИЛЕНИЯ И ОСЛАБЛЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Изменения тонов	Кардиальные причины	Экстракардиальные причины
Усиление обоих тонов Усиление 1 тона на верхушке Акцент ІІ тона на аорте Акцент ІІ тону на легочной артерии	Гипертрофия левого желудочка Стеноз митрального клапана, блокада сердца, экстрасистолия, мигающая аритмия Гипертрофия левого желудочка, гипертензия большого круга кровообращения Гипертензия малого круга кровообращения (митральный стеноз, с-м Эйзенмейгера, ДМПП и ДМЖП)	Психоэмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, гипертермия, тиреотоксикоз, пневмосклероз Гипертензия при гломерулонефрите, нефросклерозе и эндокринных заболеваниях, ВСД Легочная гипертензия, эмфизема легких, пневмония, ексуд.плеврит, туберкулез, деформация грудной клетки
Ослабление обоих тонов Ослабление 1 тона на верхушке Ослабление ІІ т. на аорте Ослабление ІІ т.на легоч-ной артерии	Миокардити, острая ССН, декомпенсированные врожденые и приобретеные клапанные пороки сердца, миокардиодистрофия, экссудативный перикардит Недостаточность митрального кла-пана, недостаточность клапанов аорты, миокардиты, миокардиодистрофия. Недостаточность или стеноз клапанов аорты Недостаточность или стеноз клапанов легочной артерии (изолированный, тетрада Фалло и другие)	Особенности ССС первых месяцев жизни, толстый подкожножировой слой, анемия, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит, микседема

При блокаде атриовентрикулярного узла, одной из ножек пучка Гиса, миокардите, миокардиосклерозе, врожденных пороках сердца и проч. может возникать расщепление или раздвоение сердечных тонов в результате неодновременного сокращения правого и левого желудочков и несинхронного закрытия клапанов.

Большое значение для диагностики поражения сердца у детей имеет определение наличия шумов, отношения шума к фазе сердечного цикла, выяснение свойств, характера, интенсивности, длительности, локализации наилучшего выслушивания и направления иррадиации.

Внутрисердечные (эндокардиальные) Внесердечные (экстракардиальные)

1) органические (приобретенные или врож- — шум трения перикарда (усиливается

Денные) -поражение сердца с анатомическими при нажатии стетоскопом и в опыте

изменениями клапанов или отверстий): гром- Вальсальви, ослабляется в

кие, постоянные, длительные, проводятся лежачем положении, выслушивается

за пределы сердца, усиливаются при локально, не в местах аускультации

изменении положения или нагрузке; клапанов,не отвечает систоле и диас-

— плевроперикардиальный шум ;

— кардиопульмональный шум

2) функциональные (без поражения створок

клапанов, органических изменений эндо- и

миокарда): мягкие, дующие, тихие или

умеренно громкие, не проводятся за

границы сердца, очень лабильные, ослабе-

вают при изменении положения и при

нагрузке, всегда систолические.

Шумы в зависимости от их возникновения в определенную фазу сердечного цикла

Систолические Диастолические

— протосистолический (связанный с 1 тоном, — протодиастолический (начинается

занимает 1/2 — 1/3 часть систолы); одновременно со ІІ тоном);

— мезосистолический (отделенный от 1 тона, — мезодиастолический (возникает через занимает ½-1/3 систолы, не достигает ІІ тона); определенный промежуток времени

— телесистолический (занимает вторую половину после ІІ тона, не достигает 1 тона);

систолы и присоединяется ко ІІ тону); -пресистолический(в конце диастолы,

лу,но не достигает ни 1, ни ІІ тонов); -диастолический с предсистолическим

— пансистолический (занимает всю систолу и усилением (соединение мезадиасто-

сливается с тонами) лического и пресистолического шу-

Систолические органические шумы могут быть шумами регургитации (митральная недостаточность, ДМЖП и т.п.) и шумами изгнания (аортальный или пульмональный стеноз) и выслушиваться при следующих пороках:

— недостаточности митрального клапана (дующий, может быть пансистолическим, эпицентр – на верхушке, проводится на основу сердца, в левую аксилярную область, под угол левой лопатки);

— недостаточности трехстворчатого клапана (может проводиться справа и вверх);

— стенозе устья аорты (грубый, выслушивается над всей областью сердца, в яремной ямке и на спине);

— стенозе устья легочной артерии (ІІ межреб. слева, перед ослабленным ІІ тоном);

— дефекте межжелудочковой перегородки (грубый, длительный, самый громкий на грудине, проводится в левую межлопаточную область и на сосуды шеи);

— стенозе устья аорты.

При открытом артериальном протоке в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины

выслушивается громкий систоло-диастолический шум, который проводится на сонные и подключичные артерии и межлопаточную область. Поздний систолический шум, который усиливается в вертикальном положении, вместе со щелчком можно выслушать при пролапсе митрального клапана.

Диастолические органические шумы можно выслушать при:

— митральном стенозе (с предсистолическим усилением, лучше выслушивается в

положении ребенка на правой стороне);

— стенозе трехстворчатого отверстия (короткий пресистолический шум, который усиливается при вдохе и лучше выслушивается в положении на правой стороне;

— недостаточности клапанов аорты (нежный тихий протодиастолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. справа от грудины;

— недостаточности клапанов легочной артерии (ІІ межреб, справа от грудины).

Функциональные шумы возникают при лихорадке, анемии, нервном возбуждении, ускоренном кровообращении, снижении тонуса папиллярных мышц или миокарда (шум мышечного происхождения), при нейровегетативной дисфункции, неравномерном росте разных отделов сердца (шумы формирования сердца).

Функциональные шумы выслушиваются почти у половины детей в возрасте от 2 до 14 лет; их можно классифицировать следующим образом:

1) классический систолический вибрационный шум Стилла — локализуется ближе к верхушке 2-3 степени интенсивности (максимальная интенсивность – 6), присущий детям 3-6 лет;

2) систолический шум выбросов в легочной артерии – среднесистолический, 1-3/6, выслушивается в ІІ-ІІІ межреб. возле левого края грудины, у детей 8-14 лет;

3) систолический шум пульмонального кровообращения у новорожденных, 1-2/6, исчезает до 6-тимесячного возраста;

4) удлиненный шейный шум – 1-3/6, выслушивается у детей 3-6 лет в правой или левой над- или подключичной области;

5) систолический каротидный шум – в любом возрасте, 2-3/6.

Материалы для самоконтроля.

Тесты для самоконтроля.

1. Верхняя граница относительной сердечной тупости у 3-летнего ребенка находится:

А. 1 межреберье.

В. ІІ межреберье.

С. ІІ ребро.

D. Верхний край ІІІ ребра.

Е. Нижний край ІІІ ребра.

1. Левая граница относительной сердечной тупости у 5-летнего ребенка определяется:

А. На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

В. На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

С. На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Е. На линии или на 0,5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии.

1. Правая граница относительной сердечной тупости у 13-летнего ребенка определяется:

А. На 2 см кнаружи от правой грудинной линии.

В. На 1 см кнаружи от правой грудинной линии.

С. На 1,5 см кнаружи от правой грудинной линии

D. На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Е. На правой грудинной линии.

4. Смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:

В. Гипертензией.

С. Гіпертрофией правого предсердия.

D. Дилатацией левого желудочка.

Е. Гипертрофией левого предсердия.

1. Смещение границы относительной тупости сердца вверх может быть связано с:

А. Левосторонним пневмотораксом.

В. Гипертрофией левого предсердия.

С. Гипертрофией правого предсердия.

D. Дилатацией правого предсердия.

Е. Гипертрофией левого желудочка.

1. Смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:

А. Правосторонним экссудативным плевритом.

В. Дефектом межпредсердной перегородки.

С. Недостаточностью митрального клапана.

D. Стенозом аорты.

Е. Неревматическим кардитом.

7. Смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи может быть связано с:

А. Левосторонним экссудативным плевритом.

В. Бронхиальной астмой.

С. Хронической пневмонией.

Д. Недостаточностью трухстворчатого клапана.

Е. Недостаточностью митрального клапана.

8. У детей второго года жизни тоны сердца:

А. Громче, чем у взрослых.

В. Ослабленные.

С. Одинаковой громкости на основании сердца.

D. Акцент ІІ тона над легочной артерией.

Е. ІІ тон преобладает над 1 тоном на верхушке сердца.

9. Усиление обоих тонов сердца наблюдается при:

А. Миокардитах.

В. Гипертрофии левого желудочка.

С. Острой сердечной недостаточности.

D. Эмфиземе легких.

Е. Стенозе митрального отверстия.

10. Функциональные шумы обусловлены:

А. Деформацией створок клапанов.

В. Снижением тонуса миокарда.

С. Укорочением сухожильных хорд.

D. Органическими изменениями эндокарда.

Е. Склерозом миокарда.

11. Органические шумы характеризуются:

А. Громкостью.

В. Лабильностью.

С. Не проводятся за пределы сердца.

D. Усиливаются при изменении положения или физической нагрузке.

Е. Изменяются при дыхании.

12. Систолический органический шум выслушивается при:

А. Митральном стенозе.

В. Стенозе трехстворчатого отверстия.

С. Недостаточности трехстворчатого клапана.

D. Недостаточности клапанов аорты.

Е. Недостаточности клапанов легочной артерии.

Эталоны ответов.

1-В, 2-В, 3- Е, 4- Е, 5-С, 6-В, 7- Е, 8-С, 9-В, 10-В, 11-А, 12- С.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. У годовалого ребенка с жалобами на повторные бронхиты было обнаружено: бледность кожных покровов, ослабленный верхушечный толчок; правая граница относительной сердечной тупости определялась на 3 см кнаружи от правой грудинной линии, левая – на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – на ІІ ребре. После обследования был диагностирован порок сердца – дефект межпредсердной перегородки.

Какую аускультативную картину сердца вероятнее всего услышать у этого ребенка?

Дайте оценку размерам отделов сердца.

2. Мать 8– месячного ребенка жалуется на частые респираторные заболевания и периодический кашель у ребенка. Объективно: отмечена бледность кожи, признаки гипотрофии, выраженный разлитой верхушечный толчок, перкуторно – смещение левой границы относительной сердечной тупости. После обследования диагностирован открытый артериальный проток.

Какая аускультативная картина сердца, чем обусловлена?

3. Мальчик 13 лет жалуется на одышку, сердцебиение, периодический кашель. При обследовании наблюдается цианоз слизистых оболочек, верхняя граница относительной сердечной тупости – верхний край ІІІ ребра, при аускультации – резкий короткий усиленный (хлопающий) 1 тон на верхушке сердца и диастолический с предсистолическим усилением шум.

Какому пороку сердца отвечает такая клиническая картина?

4. У 5-летнего ребенка диагностирован пролапс митрального клапана с незначительной регургитацией.

Какой аускультативный феномен можно услышать вместе с поздним систолическим шумом? Назовите границы относительной сердечной тупости у этого ребенка.

5. У 10-летнего ребенка отмечается одышка; ЧСС – 98 в мин.; ослабленный верхушечный толчок; при аускультации сердца – ослабление тонов; шум, который слышен локально, и в систолу, и в диастолу, усиливается при нажатии стетоскопа, наклоне туловища вперед; кашель, уменьшающийся в лежачем положении.

Назовите этот шум. При каком заболевании бывает?

1. Усиленный 1 тон в месте проекции трехстворчатого клапана, стойкое расщепление ІІ тона над легочной артерией. Систолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. слева от грудины.

Правая граница относительной сердечной тупости смещена за счет правого предсердия, левая – из-за сдвига влево увеличенного правого желудочка.

1. Акцент и расщепление ІІ тона над легочной артерией (обусловлено ростом давления в малом круге кровообращения), систоло-диастолический шум во ІІ межреб. слева от грудины (появляется при росте разницы давления между большим и малым кругом кровообращения, когда сброс крови происходит и в систолу, и в диастолу).
2. Митральному стенозу.
3. Поздне- или среднесистолическое щелкание. Границы отвечают норме: правая – на 1см кнаружи от правой грудинной линии, верхняя – ІІ межреб., левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
4. Шум трения перикарда. Перикардиту.

1. Основная:

1) А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.-М. «Медицина»1985;

2) Капитан Т. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: Учебник для студентов высших учебных заведений – Винница: 2006;

1. Дополнительная:

Н.П.Шабалов. Детские болезни. Питер, 2002, Т.2.

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца , выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, - мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а - ладонной поверхностью кисти;
б - концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI - VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 -1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше - разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья» : дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте - аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Расспрос ребенка

При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие:

Слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке.

Одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке и даже в покое.

Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое или при физической нагрузке.

Отёки ног, поясницы, лица.

Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца).

Обмороки.

Боли в области сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить их локализацию, время и частоту появления, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, характер болей, реакцию на лекарственные и иные воздействия.

Возможно возникновение перемежающейся хромоты (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующей о хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей.

У больного ребенка и его родителей необходимо уточнить, как часто он болел ОРВИ (и бронхолёгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные ревматизмом, пороками сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Также необходимо выяснить, не отстаёт ли ребёнок в физическом развитии от сверстников.

Осмотр ребенка

Общий осмотр: оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отёков.

Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным.

При выраженной сердечной недостаточности больной обычно лучше себя чувствует в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом боку.

При резко выраженной сердечной недостаточности пациент принимает полусидячее положение или сидит с опущенными ногами (ортопноэ; в этом положении выраженность одышки уменьшается).

При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат, предпочитают низкое изголовье и стараются меньше двигаться.

Одышка может проявляться увеличением ЧДД (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лёжа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хронической левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы).

Бледность и цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек) обусловлены замедлением периферического кровотока и повышением количества восстановленного НЬ в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространённым, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледноголубым, синим, вишнёвокрасным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.

Пульсация кровеносных сосудов на шее у здорового ребёнка в вертикальном положении обычно не видна совсем или видна слабо. При патологии кнаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен; возможно также выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и правом подреберье.

Пастозность тканей или отёки - признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Сначала отёки появляются на стопах и голенях, к вечеру усиливаются, а к утру исчезают (уменьшаются). Затем, если отёчный синдром нарастает, отёки могут появиться на туловище, пояснице, лице, половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевральной). Сердечные отёки перемещаются под влиянием силы тяжести и более выражены на той стороне тела, на которой лежит больной.

"Барабанные палочки" (утолщения концевых фаланг пальцев рук, реже ног) и "часовые стёкла" (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической патологии органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.

Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При лёгком нажатии на конец ногтя так, чтобы посредине его осталось небольшое белое пятно, заметно, что синхронно с пульсом пятно расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки.

Телосложение пациента также иногда позволяет получить определённую информацию. Например, диспропорция верхней и нижней половин тела ("атлетический" плечевой пояс при слабо развитых ногах) позволяет предположить наличие коарктации аорты.

Особенности сердечно-сосудистой системы у детей

Как происходит исследование сердечно-сосудистой системы и каковы особенности сердечно-сосудистой системы у детей?

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца можно определить локализацию верхушечного толчка. Также можно выявить видимый сердечный толчок и "сердечный горб".

Верхушечный толчок - пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая на передней стенке грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет - в четвёртом, а у детей старшего возраста - в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении.

Сердечный толчок - разлитая пульсация сердечной области, возникающая только при патологических состояниях (в первую очередь при гипертрофии правого желудочка). При различных заболеваниях можно увидеть пульсацию во втором и третьем межреберьях слева и справа от грудины, а также в области её рукоятки.

Сердечный горб - деформация рёбер в виде равномерного выпячивания в области сердца. Возникает вследствие длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.

Сглаженность межрёберных промежутков может возникать при тяжёлом выпотном перикардите.

Осмотр кровеносных сосудов

При осмотре периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, её бледность или цианотичность) и трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки).

При нарушении кровотока в крупных венах быстро развивается коллатеральное кровообращение; причём коллатеральные вены иногда можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены - на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены - в нижней части живота). Увеличение объёма голени и её отёк могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени.

Измерение артериального давления

Артериальное давление (АД) - давление крови на стенки артерий.

Систолическое АД - максимальное давление в артериях во время систолы левого желудочка, обусловленное ударным объёмом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.

Диастолическое АД - минимальное давление во время диастолы сердца, зависящее от тонуса периферических артериол.

Пульсовое АД - разность между систолическим и диастолическим АД. Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребёнка. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается, а разница АД на руках и ногах составляет 15-20 мм рт.ст.

Пальпация области сердца

При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок. Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребёнка на бок. Верхушечный толчок не удаётся определить при выпотном перикардите и тяжёлом миокардите. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка.

В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет - четвёртое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.

Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см 2 , его называют ограниченным, если площадь больше 2 см 2 , верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях.

Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний грудной клетки. По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким и низким.

Сила (резистентность) - сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка увеличивается при возбуждении ребёнка. Следует учитывать, что высота и сила верхушечного толчка зависят от степени развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки.

Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над областью абсолютной тупости сердца.

Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки ("кошачье мурлыканье"), выявляемое при пальпации области сердца у некоторых больных, обусловленно передачей колебаний, возникающих при турбулентном токе крови через изменённые клапанные отверстия [или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток].

Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую "передаточную" пульсацию с брюшной аорты. В эпигастральной области можно определить усиленную и разлитую пульсацию увеличенного правого желудочка, печени.

Пальпация магистральных сосудов включает определение возможной пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке и над стволом лёгочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабая пульсация определяется только в яремной вырезке.

Пальпация периферических артерий

При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс - периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении в них кровотока. Исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней болылеберцовой (за внутренней лодыжкой) артерий, на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней третей тыла стопы). Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс обычно сильнее, чем на руках, однако у детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса.

Подсчёт частоты пульса проводят в течение 1 мин. Необходимо сравнить частоту пульса с ЧСС по данным аускультации. Поскольку частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно её можно оценить утром, сразу после пробуждения ребёнка (до перехода в вертикальное состояние и натощак). Такой пульс называют базальным. У здоровых детей частота пульса соответствует ЧСС. Дефицит пульса - состояние, при котором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии (например, при фибрилляции предсердий). Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%, при более редком пульсе говорят о брадикардии, а при учащении - о тахикардии.

Ритм пульса может быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может быть очень лабильным (дыхательная аритмия). Аритмия максимально выражена в возрасте 4-12 лет и чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс становится более редким). Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5, в старшем - 4 сердечных сокращения.

Напряжение характеризуется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны на периферическом сосуде. В норме напряжение пульса бывает умеренным. При изменении этой характеристики возможен напряжённый твёрдый или ненапряжённый мягкий пульс. По степени напряжения судят об АД и тонусе артериальной стенки.

Наполнение оценивают, сравнивая объём артерии на фоне её полного сдавления и при восстановлении в ней кровотока (различают полный и пустой пульс). Степень наполнения зависит от систолического выброса, общего количества крови и её распределения.

Величина - характеристика, определяемая на основании общей оценки напряжения и наполнения. Величина пульса пропорциональна амплитуде АД. Выделяют большой и малый пульс.

Форма характеризуется быстротой подъёма и падения давления внутри артерии. Выделяют быстрый и медленный пульс.

Таблица. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии

Перкуссия сердца

При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым. У детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палецплессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой.

Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью (таблица), поскольку часть передней поверхности сердца, прикрытая лёгкими, при перкуссии даёт притуплённый перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальцаплессиметра, обращенному в сторону более ясного звука. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя - конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия, левая - левым желудочком.

Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытым лёгкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью.

Для того чтобы измерить поперечный размер сердца, определяют расстояния от правой и левой границ относительной тупости сердца до передней срединной линии (у взрослых они составляют 3-4 и 8-9 см) и суммируют их (у взрослых поперечный размер составляет 11-13 см).

Конфигурацию сердца определяют, соединяя точки, соответствующие границам относительной тупости сердца (необходимо дополнительно определить границы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвёртом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол - "талия сердца".

Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5-6 см.

Аускультация сердца

Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь - когда больной лежит на спине, на левом боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки. Точки наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов сердца, не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.

Тоны сердца

Над всей областью сердца у здоровых детей можно выслушать два тона. При аускультации необходимо определить сердечные тоны, оценить их тембр и цельность звучания, правильность сердечного ритма, соотношение громкости I и II тонов. I тон выслушивают после большой паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон выслушивают после малой паузы. Интервал между I и II тонами соответствует систоле (у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы).

(систолический) тон возникает в фазу изометрического сокращения желудочков после захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Выделяют три компонента, обусловливающих его возникновение:

• клапанный (колебание створок митрального и трёхстворчатого клапанов, вызванное их закрытием);
• мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения);
• сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола в начале фазы изгнания крови).

(диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков. Он обусловлен захлопыванием клапанов аорты и лёгочной артерии и их колебанием вместе со стенками начальных отделов этих сосудов. Выделяют два компонента II тона:

• аортальный;
• пульмональный.

Громкость тонов зависит от нескольких параметров:

Громкость I тона - от герметичности камер желудочков во время их сокращения, скорости сокращения желудочков (определяется сократительной способностью миокарда и систолическим объёмом желудочка), плотности атриовентрикулярных клапанов и положения их створок перед сокращением;

Громкость II тона - от плотности смыкания клапанов аорты и лёгочной артерии, скорости их закрытия и колебаний в протодиастолическом периоде, плотности клапанов и стенок магистральных сосудов и положения створок клапанов перед началом протодиастолического периода.

У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют приглушёнными, резко ослабленные - глухими.

I и II тоны различаются по звучности. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.

• У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, - II тон.
• У новорождённых в течение первых 2-3 дней на верхушке и в точке БоткинаЭрба II тон громче I, позже они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон.
• На основании сердца в периоде новорождённости лучше слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с 1,5 лет снова преобладает II тон.
• С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над лёгочной артерией.
• К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).
• У детей до 6-7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии.

Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушиваются в виде двух звуков, что расценивают как расщепление (раздвоение) основных тонов. Иногда у детей удаётся выслушать добавочные III и IV тоны.

тон обусловлен колебаниями мышцы желудочков при их быстром наполнении кровью в начале диастолы. Тихий III тон можно выслушать у детей в области верхушки сердца, он имеет мягкий, глуховатый тембр.

тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий. Этот редкий феномен можно обнаружить у здоровых детей и подростков в виде очень тихого звука.

При наличии III и/или IV тона формируется трёхчленный ритм - "ритм галопа".

Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия - маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы.

Шумы в сердце у ребенка

Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно услышать дополнительные звуки большей продолжительности - шумы. Шумы часто выслушивают у детей (даже совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических особенностей клапанов, отверстий или перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции клапанов, ускорение движения крови через неизменённые отверстия или снижение вязкости крови.

При обнаружении шума следует определить следующие параметры.

Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум.

Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между I и II тонами.

Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами.

Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови и превращения его в турбулентный вследствие разнообразных причин.

Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов указывает на комбинированный порок сердца (недостаточность выслушиваемого в данной точке клапана и стеноз соответствующего ему отверстия).

Выявление в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца (одновременное поражение двух разных клапанов).

При фибринозном перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какой-либо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда.

Продолжительность шума (короткий или длительный) и его расположение относительно фаз сердечного цикла (ранний систолический, поздний систолический, пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический);

Громкость (интенсивность) шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.).

Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стенку. Наиболее громкие шумы выслушивают при небольших пороках с сохранённой сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.

Интенсивность шума зависит от величины ударного объёма: чем он больше, тем сильнее шум.

Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.

Локализация шума - точка (лат. maximum ) или зона его максимальной слышимости.

Направление проведения шума (левая подмышечная область, сонные или подключичные артерии, межлопаточное пространство и т.д.).

Изменчивость шума в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания.

Оценка указанных параметров даёт возможность расценить шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину его возникновения.

Органические шумы возникают при врождённых или приобретённых пороках сердца, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда. Шумы, связанные с изменениями клапанов сердца при их воспалительном отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов.

Функциональные шумы характерны для детского возраста. Обычно функциональные шумы бывают систолическими, они непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слышны в середине систолы. По звучанию функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь "музыкальный" тембр; слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении лёжа), фазы дыхания, физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр), не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения [при пролапсе митрального клапана (ПМК) может определяться систолический щелчок]. Появление функциональных шумов может быть обусловлено различными причинами.

В основе возникновения динамических шумов лежит значительное увеличение скорости кровотока, что отмечают при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжении и т.д. Появление шумов при анемии вызвано уменьшением вязкости крови в сочетании с некоторым ускорением кровотока и тахикардией.

Появление функциональных шумов может быть обусловлено изменениями тонуса сосочковых мышц или всего миокарда, а также сосудистого тонуса, что приводит к неполному смыканию клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД).

Преходящие шумы могут быть связаны с продолжающимся формированием сердца, а также быть следствием неполного соответствия темпов развития различных сердечных структур, что обусловливает несоответствие размеров камер и отверстий сердца и кровеносных сосудов. Кроме того, возможна неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств.

Шумы возникают при наличии "малых аномалий" сердца и сосудов, когда отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, особенности строения сосочковых мышц и др.

Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум трения перикарда (обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку) и плевроперикардиальный шум (выслушивают по левому краю относительной тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания).

Аускультация кровеносных сосудов

В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной - иногда только I тон, на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении либо проводящиеся с клапанов сердца и аорты.

Методы исследования сердца

Инструментальные исследования

Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют ЭхоКГ, рентгенографию в 3 проекциях, ангиографию, КТ и МРТ. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой.

ЭКГ сердца ребенку

ЭКГ имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. На её характер влияют изменяющиеся с возрастом ребёнка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС.

Основные особенности ЭКГ здоровых детей (по сравнению со взрослыми):

Меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более быстрым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду.

Изменчивость продолжительности интервалов и ширины зубцов в зависимости от возраста ребёнка и ЧСС.

Возможное наличие синусовой дыхательной аритмии.

Выраженная лабильность ритма сердечных сокращений, особенно в пубертатном периоде.

Значительные колебания высоты зубцов.

Возрастная динамика соотношения амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях.

Наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Хиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка).

Возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V, до V 4).

Глубокие зубцы Q в трёх стандартных отведениях при повороте верхушки сердца кзади.

Преобладание вертикальной позиции сердца или его отклонение вправо (чаще у новорождённых и детей раннего возраста).

Уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых.

Для уточнения причин изменений на ЭКГ проводят пробы (лекарственные и с физической нагрузкой).

Для оценки суточного ритма сердца проводят холтеровское мониторирование, что расширяет возможности выявления нарушений ритма.

Фонокардиография сердца

Фонокардиография (ФКГ) и поликардиография позволяют объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны.

Эхокардиография сердца

Эхокардиография (ЭхоКГ) - информативный неинвазивный метод исследования сердца, позволяющий диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, а также исследовать морфологические образования сердца, их движения, сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики.

Реовазография и допплерография

Реовазография и допплерография позволяют судить о состоянии центральных и периферических сосудов.

Для того чтобы поставить диагноз при болезнях сердца, врач действует по такому плану: опрос, осмотр, пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание). По результатам этих исследований определяется план дальнейших инструментальных и лабораторных методов обследования. Только по сумме всех полученных данных можно сделать вывод о наличии или отсутствии патологических изменений, выработать правильную тактику терапии.

Читайте в этой статье

Зачем проводят обследования сердца

Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

Целями обследования являются:

• изучение границ сердца и пучка сосудов,
• исследование пульсации сосудов,
• определение ритма сокращений,
• прослушивание сердечных тонов и .

Как выполняется пальпация

При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.

Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.

Что выявит перкуссия

Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:

• величину органа,
• очертания,
• расположение в грудной клетке,
• размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.

Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными. У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам. Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.

Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.

Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).

При расширении полостей сердца или происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:

• АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
• ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.

Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:

Осмотр и пальпация области сердца

У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.

Смещение этой зоны бывает:

• вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
• вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
• влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак , гипертонической болезни, склеротических процессах.

Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления .

Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:

• Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
• Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.

Норма и отклонения в показаниях

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

• стеноз митрального отверстия,
• опухоли средостения,
• рубцовых изменениях по краям легких.

Отклонения от нормы относительной тупости сердца

Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

Сдвиг влево возможен при астении, исхудании, правостороннем пневмо- или гидротораксе.

Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

• аортальной недостаточности,
• несмыкании митрального клапана,
• декомпенсированном стенозе аорты,
• острой ишемии миокарда,
• недостаточности кровообращения,
• высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

Аускультация взрослых и детей

Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

• клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
• мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
• сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
• предсердный – проталкивание крови в желудочки.

Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, .

Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

Особенности сердечных тонов у детей

Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.

Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.

Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.

Читайте также

Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние.

Под действием определенных заболеваний развивается дилатация сердца. Она может быть в правых и левых отделах, желудочках, полостей миокарда, камер. Симптоматика у взрослых и ребенка схожа. Лечение в первую очередь направлено на заболевание, которое привело к дилатации.

Проверять пульс человека необходимо с соблюдением ряда условий. Например, у мужчин и женщин, а также ребенка до 15 лет и спортсмена он будет сильно отличаться. Методы определения учитывают возраст. Нормальный показатель и нарушения в работе отразят состояние здоровья.

Такое обследование, как аускультация сердца, становится первичным методом диагностики работы миокарда. Врач должен знать правильные точки выслушивания тонов. Они покажут проблемы в клапанах, шумы, норму и отклонения при патологиях у взрослых и детей.