Сердечный толчок у детей в норме. Методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

Осмотр

    Обращают внимание на:
  • Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
  • Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
  • Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
  • Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
  • Выраженность верхушечного толчка
  • Наличие сердечного толчка
  • Выраженность эпигастральной пульсации
  • Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
  • Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")

Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее - чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.

Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.

Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.

Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности.

Пальпация

Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).

Верхушечный толчок

Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.

    Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
  • локализация
  • размеры (разлитой / не разлитой)
  • сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
  • иногда - высота

Локализация - проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. Границы толчка - область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.

Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.

Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.

Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.

Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.

Сердечный толчок

Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.

Эпигастральная пульсация

Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.

В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.

В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).

Ретростернальная пульсация

Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).

Перкуссия

Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем - ширину сосудистого пучка.

Правая граница - определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам. Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины). Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой - это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость - это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная - там, где лёгочная ткань кончается. В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.

Верхняя граница . Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно - во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.

Левая граница . Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам. Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия - необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца) . Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.

Аускультация

Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.

  • I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
  • II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
  • III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
  • IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
  • V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)

У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.

    Исследование описывают следующим образом:
  • ясность тонов (ясные / приглушённые)
  • ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
  • соотношение тонов (не нарушено / нарушено - указать локализацию и преобладание тона)
  • наличие дополнительных тонов (нет / есть - указать локализацию и характер тона)
  • наличие шумов (нет / есть - указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)

    Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.

    Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.

    Преобладающим называется тон, который слышен громче.
    Отобразить это проще всего на графически:
    Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.

    Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.

    I точка
    II точка
    III точка
    IV точка
    V точка

    Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
    Аускультативно - дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.

    • При собирании анамнеза у детей с заболеваниями сердца следует особенно тщательно выяснить характер всех перенесенных ими заболеваний, наличие семейных заболеваний сердца, факты появления при кормлении, плаче и т. п. При осмотре выявляют ребенка (при , например, возможен инфантилизм), а также наличие одышки, цианоза, сердечного горба, пульсации периферических сосудов, пальцев в виде барабанных палочек. При сердечной области определяют характер и распространение верхушечного толчка. сердца, которая у детей должна быть тихой, устанавливают границы сердца. При этом необходимо учитывать возрастные особенности сердца у детей (таблица 1).

    Данные аускультации сердца у детей имеют некоторые особенности. В первые две недели жизни ребенка наблюдают эмбриокардию, т. е. равенство пауз между первым и вторым, а также вторым и первым сердечными тонами. У детей грудного возраста умеренно ослаблены, в возрасте старше двух лет второй тон на легочном стволе акцентуирован и нередко расщеплен. У детей могут выслушиваться функциональные и органические шумы. Функциональные шумы чаще наблюдаются у детей в школьном возрасте и в период . Они возникают при анатомически неповрежденных клапанах и клапанных отверстиях и являются результатом функциональных нарушений сердечной мышцы и клапанного аппарата, а также изменений тока и состава крови. Органические шумы связаны с анатомическими изменениями клапанов или закрываемых ими отверстий. Дифференциальный диагноз между функциональными и органическими шумами очень сложен. Для органических шумов характерно постоянство. Они всегда проводные, т. е. выслушиваются почти во всех точках. При перемене положения тела они остаются. Для функциональных шумов характерна большая изменчивость, которая выявляется при выслушивании ребенка в положении лежа и стоя.

    При исследовании у детей применяют функциональные пробы, которые помогают определить резервные возможности организма, пределы функциональной способности . У детей функциональные пробы служат для выявления начальной или скрытой недостаточности кровообращения, а также для назначения правильного режима.

    Таблица 1. Положение сердечного толчка и границы относительной тупости сердца у детей
    Возраст (годы) Толчок сердца Границы сердца Поперечник сердца, см
    верхняя левая правая
    0-2 II ребро 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии Правая парастернальная линия 6-9
    3-7 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии II межреберье На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии Кнутри от правой парастернальной линии 8-12
    7-12 По среднеключичной линии или на 0,5-1 см кнутри от нее III ребро Среднеключичная линия У правого края грудины 9-14

    Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы ребёнка проводится по следующему плану:

    1. Сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного.

    2. Общий осмотр ребенка, прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов.

    3. Пальпация области сердца и верхушечного толчка.

    4. Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости.

    5. Аускультация сердца.

    6. Оценка пульса.

    7. Измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов.

    8. Проведение функциональных проб и их оценка.

    9. Оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).

    Алгоритм сбора анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) представлен в теме практического занятия № 1.

    Общий осмотр включает оценку:

    Общего состояния ребенка, его положения (свободное, активное);

    Показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста),

    Кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).

    Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий). При осмотре области сердца определяются:

    Сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.

    Верхушечный толчок - периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление - при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.

    При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.

    Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка.

    Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой располагается на грудине, а пальцы - в области верхушечного толчка. Затем - верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила.

    При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4 - у детей до одного года, в 5 - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров).

    Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1-2 см 2 . Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

    Перкуссия. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

    Техника определения границ относительной тупости сердца. Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссии средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

    Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем верхняя и левая границы сердца.

    Определение правой границы относительной тупости сердца начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2 ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.

    Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1 межреберья до появления укорочения перкуторного звука.

    Определение левой границы относительной тупости сердца проводится в том межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.

    Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы.

    Т аблица 11

    Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов В. И., 1970]

    Граница Возраст детей
    До 2 лет 2-6 лет 7-12 лет
    Относительная сердечная тупость
    Правая По правой парастернальной линии На 2-1 см кнутри от парастернальной линии На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины
    Верхняя 2 ребро 2 межреберье 3 ребро
    Левая 2-1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии По левой средне-ключичной линии На 1 см кнутри от средне-ключичной линии
    6-9 8-12 9-14
    Абсолютная сердечная тупость
    Правая Левый край грудины
    Верхняя 3 ребро 3 межреберье 4 ребро
    Левая По наружному ободку околососкового кружка По средне-ключичной (сосковой) линии Кнутри от средне-ключичной линии
    Поперечник области притупления (см) 2-3 5-5,5

    Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1-2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.

    Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.

    При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.

    Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.

    Поперечник сердца - это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.

    У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6-9 см, у детей 2-4 лет 8-12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9-14 см.

    Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.

    У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

    Во время деятельности сердца возникают звуковые явле­ния, которые называются сердечными тонами.

    I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.

    II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

    Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.

    Общепринятые точки и порядок аускультации

    1. Область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.

    2. 2 межреберье справа у края грудины - выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.

    3. 2 межреберье слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.

    4. У основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.

    5. Точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3-4 ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

    У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.

    При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).

    Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.

    У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.

    У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной ар­терии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2-3 лет начинает превалировать II тон.

    В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.

    Исследование пульса

    Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

    Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

    На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

    При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

    Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

    Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

    Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

    Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

    Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

    Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

    Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) - артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.

    Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По ве­личине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

    Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

    Правила измерения АД

    Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

    Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

    Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

    Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

    При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

    Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.

    Перкусия и аускультация сердца у детей

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

    НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

    имени А.А.БОГОМОЛЬЦЯ

    «Утверждено»

    на методическом совещании

    кафедры педиатрии №2

    Заведующий кафедры

    профессор Волосовець О.П.

    ________________________

    ________________________

    ________________________

    ________________________

    МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

    Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

    Киев 2007

    1. 1. Актуальность темы.

    Рост заболеваемости сердечно- сосудистой патологией требует от будущих интернистов ответственно относиться к овладению навыками в диагностике и лечении болезней сердца и сосудов в детском возрасте, когда формируются пороки сердца, развивается хроническая сердечная недостаточность, закладываются основы атеросклероза, гипертонической и ишемической болезни. Один из методов клинического физикального обследования – перкусия сердца – позволяет определить величину, конфигурацию, положение и изменения отделов сердца при патологии. Актуальным остается и наиболее важный метод клинического обследования сердца – аускультация, которая дает возможность определить тоны сердца, их громкость, тембр, акценты, расщепления или раздвоения, оценить ритм деятельности и охарактеризовать шумы сердца. перкусия и аускультация сердца, вместе со сбором анамнеза, осмотром, пальпацией, рутинным инструментальным, неинвазивным клинико-лабораторным и инвазивным обследованием сердца дают возможность провести диагностику на современном уровне.

    1. 2. Конкретные цели:

    Выяснить значения перкуторного и аускультативного обследования сердца для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей.

    Знать основные правила проведения перкусии и аускультации сердца у детей.

    Составить алгоритм проведения перкуторного и аускультативного обследования сердца у детей

    Усвоить методики перкусии сердца у детей, в зависимости от возраста.

    Овладеть навыками определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости у детей.

    Уметь идентифицировать и характеризовать тоны сердца, оценивать ритм сердечной деятельности, определять, характеризовать и классифицировать шумы ССС.

    Знать особенности аускультативной картины сердца у детей разного возраста.

    Уметь интерпретировать полученные в ходе перкусии и аускультации данные.

    Проанализировать семиотику нарушений перкуторных размеров и аускультативной картины сердца.

    Определить семиотику поражений и основных заболеваний ССС у детей.

    1. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

    4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

    4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен

    усвоить студент при подготовке к занятию.

    Термин Определение
    Абсолютная тупость сердца

    Относительная тупость сердца

    Основные причины смещения границ относительной сердечной тупости

    Аускультация сердца

    Органические шумы

    Функциональные шумы

    Систоличний шум

    Диастоличний шум

    		 Небольшая зона сердца, которая свободно прилегает к грудной клетке, при перкусии которой выслушивается тупой звук.

    Часть сердца, которая прикрыта краями легких, при перкусии дает укороченный звук и отвечает истинным размерам сердца и проекции на грудную клетку.

    Налево – гипертрофия или дилятация левого желудочка; направо – гипертрофия или дилятация правого предсердия (и правого желудочка); вверх – гипертрофия левого предсердия.

    Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы в местах наилучшего выслушивания сердца (анатомическая проекция на грудную клетку) в определенной последовательности (митральный клапан, аортальный клапан, клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан, все клапаны).

    Возникают при врожденных или приобретенных поражениях сердца с анатомическими изменениями клапанов или отверстий, при склеротических процессах в эндо-миокарде.

    Не связанные с поражением створок клапанов или органическими изменениями эндо-миокарда

    Выслушивается между 1 и ІІ тоном

    Выслушивается во время большой паузы между ІІ и 1 тоном.

    4.2 Теоретические вопросы к занятию

    1. Что позволяет определить перкусия сердца? Методики перкусии сердца у детей?
    2. Основные правила проведения перкусии сердца у детей?
    3. Нормальные границы относительной сердечной тупости в зависимости от возраста?
    4. От чего зависят изменения абсолютных границ сердца?
    5. Основные причины смещения относительных границ сердца налево?
    6. Кардиальные и экстракардиальные причины смещения правой границы относительной сердечной тупости наружу?
    7. При каких заболеваниях относительные границы сердца смещаются во все стороны?
    8. Места и порядок выслушивания сердца у детей?
    9. Характеристика 1 и ІІ тонов сердца, вековые особенности у детей?
    10. Механизм образования и причины раздвоения и расщепления тонов, ІІІ тон?
    11. Основные причины усиления тонов сердца?
    12. Кардиальные и экстракардиальные факторы ослабления тонов сердца?
    13. Шумы сердца: отличия органических и функциональных шумов; шум трения перикарда?
    14. Классификация шумов в зависимости от фазы сердечного цикла? При какой патологии выслушиваются?
    15. Какие функциональные шумы встречаются у детей?

    4.3 Практическая работа (задание), которая выполняется на занятии

    Работая с муляжами, а затем – в стационарных отделениях, студенты должны: 1)овладеть методиками перкусии и аускультации сердца; 2) усвоить возрастные особенности физикального обследования ССС у детей; 3) уметь интерпретировать полученные данные; 4) выполнять практические задания (проводить перкусию и аускультацию сердца у детей без патологии ССС и у больных детей), 5) решать ситуационные задачи.

    5. Организация содержания учебного материала.

    Перкус и я сердца позволяет определить его размеры, конфигурацию и положение. Перкусию проводят в вертикальном (тогда размеры сердечной тупости на 10-15 % меньше) и горизонтальном положении.

    Размеры и конфигурацию сердца у детей определяют с помощью непосредственной перкусии. Опосредованную используют у подростков и у детей с развитой мускулатурой и подкожной клетчаткой.

    Основные правила при проведении перкусии ї сердца :

    1) относительные границы сердца определяют тихой перкусией, абсолютные – тишайшей;

    2) проводят перкусию вдоль межреберий, в направлении от легких к сердцу (от ясного легочного звука к притупленному или тупому), палец двигается параллельно границе сердца, которую нужно определить;

    3) относительную границу сердца определяют по внешнему краю пальца, абсолютную – по внутреннему;

    4) для определения левой границы относительной сердечной тупости перкусию проводят в орто-сагитальной плоскости;

    5) перкусию сердца проводят в определенной последовательности.

    Последовательность перкусии сердца : определение высоты стояния диафрагмы; на одно ребро выше (4-ое межреберье) определяют правую границу; потом – верхнюю границу; пальпаторно находят верхушечный толчок и по этому межреберью (или по 4-5-у межреберью) определяют левую границу сердца.

    Относительные и абсолютные границы сердца у детей разного возраста при проекции на переднюю стенку грудной клетки

    ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГРАНИЦА

    Возраст Верхняя граница сердца Правая граница сердца Левая граница сердца
    0-2 г. ІІ ребро

    ІІ межреберье.

    Верхний край ІІІ ребра

    Нижний край ІІІ ребра или ІІІ межреберья

    		 На 2 см кнаружи от правой грудинной линии

    На 1 см кнаружи от правой грудинной линии

    На 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии

    На правой грудинной линии

    		 На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

    На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

    На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

    На линии или на 0.5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии

    АБСОЛЮТНАЯ ГРАНИЦА

    Абсолютные границы сердца зависят от состояния легких, высоты стояния диафрагмы, размеров сердца. Уменьшение площади абсолютной тупости сердца бывает при эмфиземе легких, пневмотораксе, низком стоянии диафрагмы, энтероптозе и т.п. Увеличение размеров абсолютной тупости наблюдается при метеоризме, асците, склерозе передних краев легких, опухолях органов средостения.

    ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ГРАНИЦ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

    Направление смещения границы сердца Кардиальные причины Экстракардиальные причины
    Направо (верхняя полая вена и правое предсердие)

    Налево (дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и часть левого желудочка)

    Во все стороны

    		 Гипертрофия или дилятация правых отделов сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, с-м Эйзенмейгера

    Гипертрофия или дилятация левого желудочка (стеноз аорты, коарктация аорты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального клапана, кардит); смещение левого желудочка за счет увеличения правого желудочка (стеноз легочной артерии, т. Фалло)

    Гипертрофия левого предсердия (стеноз митрального клапана, ДМПП)

    Гипертрофия или дилятация обоих желудочков (стеноз и недостаточность митрального клапана), кардит, кардиомиопатия, фиброэластоз,

    экссудативный плеврит

    		 Левостор. ексуд.плеврит или пневмоторакс, легочное сердце (хр.пневмония, брон-хоэктазы, с-м Хаммена-Рича, бронхиальная астма, коклюш

    Правостор. экссудативный плеврит или пневмоторакс, гликогеноз ІІ типу, гипертензия, сепсис, инфекционные болезни

    Гипертиреоз, гипотиреоз, амилоидоз миокарда

    Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы во многих случаях позволяет уточнить диагноз заболевания.

    Аускультацию сердца проводят в вертикальном, горизонтальном положении и на левой стороне во время спокойного дыхания, при задержке дыхания и после незначительной физической нагрузки (у детей старшего возраста).

    Последовательность выслушивания клапанов сердца (в местах наилучшего проведения звуковых явлений из определенного клапана) обусловлена частотой их поражения:

    1. Участок верхушки (митральный клапан).
    2. ІІ межреберье возле правого края грудины (клапаны аорты)
    3. ІІ межреберье возле левого края грудины (клапаны легочной артерии).
    4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, правее средней грудинной линии (трехстворчатый клапан).
    5. Точка Боткина- Наунина- Эрба – ІІІ-ІY межреберье возле левого края грудины (все клапаны сердца).

    Для выявления ведущих звуковых явлений необходимо выслушать подмышечные, подключичные и епигастральную области, а также спину.

    Последовательность определения аускультативной картины сердца:

    1) идентифицировать 1 и ІІ тона сердца, определить наличие дополнительных тонов (раздвоение, расщепление), дать характеристику тонам в разных точках (громкость, тембр, акценты);

    2) оценить ритм деятельности сердца;

    3) определить наличие шумов, охарактеризовать их (эпицентр выслушивания, фаза возникновения, интенсивность, тембр и т.п.).

    Характеристика тонов сердца

    1 тон ІІ тон
    Совпадает с пульсовым и верхушечным толчком

    Возникает после длительной паузы во время систолы

    Образуется в результате закрытия митрального и трехстворчатого клапанов и открытия клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент), а также в результате сокращения желудочков (мускульный компонент)

    Более громкий на верхушке сердца

    Возникает в начале диастолы, после короткой паузы

    Образуется в результате закрытия клапанов аорты и легочной артерии и открытия митрального и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент)

    Более громкий на основе сердца

    Короткий

    Возрастные особенности тонов сердца

    У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдается эмбриокардия (паузы между тонами одинаковы), тоны сердца пониженной громкости в результате недостаточной структурной дифференциации миокарда. У детей 1,5 – 2-летнего возраста тоны становятся громкими и в дальнейшем они более громкие, чем у взрослых, что обусловлено тонкой грудной клеткой у детей. В результате низкого артериального давления и относительно широкого отверстия сосудов, у детей грудного возраста 1 тон преобладает и на верхушке, и на основе сердца. В возрасте 1-1,5 лет тоны одинаковой звучности на основе сердца, а с 2,5-3 лет ІІ тон преобладает на основе, но 1 тон на верхушке, как и у взрослых. С 2 до 12 лет у детей наблюдается гипертензия малого круга кровообращения и близкое расположение легочной артерии к грудной клетке, что обусловливает акцент ІІ тона на легочной артерии. Иногда у детей можно выслушать очень слабый лабильный ІІІ тон, который возникает в результате повышения внутрижелудочкового давления, быстрого напряжения и расширения стенок желудочков током крови, которая проникает из предсердий в начале диастолы.

    ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ УСИЛЕНИЯ И ОСЛАБЛЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

    Изменения тонов Кардиальные причины Экстракардиальные причины
    Усиление обоих тонов

    Усиление

    1 тона на верхушке

    Акцент ІІ тона на аорте

    Акцент ІІ тону на легочной артерии

    		 Гипертрофия левого желудочка

    Стеноз митрального клапана, блокада сердца, экстрасистолия, мигающая аритмия

    Гипертрофия левого желудочка, гипертензия большого круга кровообращения

    Гипертензия малого круга кровообращения (митральный стеноз, с-м Эйзенмейгера, ДМПП и ДМЖП)

    		 Психоэмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, гипертермия, тиреотоксикоз, пневмосклероз

    Гипертензия при гломерулонефрите, нефросклерозе и эндокринных заболеваниях, ВСД

    Легочная гипертензия, эмфизема легких, пневмония, ексуд.плеврит, туберкулез, деформация грудной клетки
    Ослабление обоих тонов

    Ослабление 1 тона на верхушке

    Ослабление ІІ т. на аорте

    Ослабление ІІ т.на легоч-ной артерии

    		 Миокардити, острая ССН, декомпенсированные врожденые и приобретеные клапанные пороки сердца, миокардиодистрофия, экссудативный перикардит

    Недостаточность митрального кла-пана, недостаточность клапанов аорты, миокардиты, миокардиодистрофия.

    Недостаточность или стеноз клапанов аорты

    Недостаточность или стеноз клапанов легочной артерии (изолированный, тетрада Фалло и другие)

    		 Особенности ССС первых месяцев жизни, толстый подкожножировой слой, анемия, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит, микседема

    При блокаде атриовентрикулярного узла, одной из ножек пучка Гиса, миокардите, миокардиосклерозе, врожденных пороках сердца и проч. может возникать расщепление или раздвоение сердечных тонов в результате неодновременного сокращения правого и левого желудочков и несинхронного закрытия клапанов.

    Большое значение для диагностики поражения сердца у детей имеет определение наличия шумов, отношения шума к фазе сердечного цикла, выяснение свойств, характера, интенсивности, длительности, локализации наилучшего выслушивания и направления иррадиации.

    Внутрисердечные (эндокардиальные) Внесердечные (экстракардиальные)

    1) органические (приобретенные или врож- — шум трения перикарда (усиливается

    Денные) -поражение сердца с анатомическими при нажатии стетоскопом и в опыте

    изменениями клапанов или отверстий): гром- Вальсальви, ослабляется в

    кие, постоянные, длительные, проводятся лежачем положении, выслушивается

    за пределы сердца, усиливаются при локально, не в местах аускультации

    изменении положения или нагрузке; клапанов,не отвечает систоле и диас-

    — плевроперикардиальный шум ;

    — кардиопульмональный шум

    2) функциональные (без поражения створок

    клапанов, органических изменений эндо- и

    миокарда): мягкие, дующие, тихие или

    умеренно громкие, не проводятся за

    границы сердца, очень лабильные, ослабе-

    вают при изменении положения и при

    нагрузке, всегда систолические.

    Шумы в зависимости от их возникновения в определенную фазу сердечного цикла

    Систолические Диастолические

    — протосистолический (связанный с 1 тоном, — протодиастолический (начинается

    занимает 1/2 — 1/3 часть систолы); одновременно со ІІ тоном);

    — мезосистолический (отделенный от 1 тона, — мезодиастолический (возникает через занимает ½-1/3 систолы, не достигает ІІ тона); определенный промежуток времени

    — телесистолический (занимает вторую половину после ІІ тона, не достигает 1 тона);

    систолы и присоединяется ко ІІ тону); -пресистолический(в конце диастолы,

    лу,но не достигает ни 1, ни ІІ тонов); -диастолический с предсистолическим

    — пансистолический (занимает всю систолу и усилением (соединение мезадиасто-

    сливается с тонами) лического и пресистолического шу-

    Систолические органические шумы могут быть шумами регургитации (митральная недостаточность, ДМЖП и т.п.) и шумами изгнания (аортальный или пульмональный стеноз) и выслушиваться при следующих пороках:

    — недостаточности митрального клапана (дующий, может быть пансистолическим, эпицентр – на верхушке, проводится на основу сердца, в левую аксилярную область, под угол левой лопатки);

    — недостаточности трехстворчатого клапана (может проводиться справа и вверх);

    — стенозе устья аорты (грубый, выслушивается над всей областью сердца, в яремной ямке и на спине);

    — стенозе устья легочной артерии (ІІ межреб. слева, перед ослабленным ІІ тоном);

    — дефекте межжелудочковой перегородки (грубый, длительный, самый громкий на грудине, проводится в левую межлопаточную область и на сосуды шеи);

    — стенозе устья аорты.

    При открытом артериальном протоке в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины

    выслушивается громкий систоло-диастолический шум, который проводится на сонные и подключичные артерии и межлопаточную область. Поздний систолический шум, который усиливается в вертикальном положении, вместе со щелчком можно выслушать при пролапсе митрального клапана.

    Диастолические органические шумы можно выслушать при:

    — митральном стенозе (с предсистолическим усилением, лучше выслушивается в

    положении ребенка на правой стороне);

    — стенозе трехстворчатого отверстия (короткий пресистолический шум, который усиливается при вдохе и лучше выслушивается в положении на правой стороне;

    — недостаточности клапанов аорты (нежный тихий протодиастолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. справа от грудины;

    — недостаточности клапанов легочной артерии (ІІ межреб, справа от грудины).

    Функциональные шумы возникают при лихорадке, анемии, нервном возбуждении, ускоренном кровообращении, снижении тонуса папиллярных мышц или миокарда (шум мышечного происхождения), при нейровегетативной дисфункции, неравномерном росте разных отделов сердца (шумы формирования сердца).

    Функциональные шумы выслушиваются почти у половины детей в возрасте от 2 до 14 лет; их можно классифицировать следующим образом:

    1) классический систолический вибрационный шум Стилла — локализуется ближе к верхушке 2-3 степени интенсивности (максимальная интенсивность – 6), присущий детям 3-6 лет;

    2) систолический шум выбросов в легочной артерии – среднесистолический, 1-3/6, выслушивается в ІІ-ІІІ межреб. возле левого края грудины, у детей 8-14 лет;

    3) систолический шум пульмонального кровообращения у новорожденных, 1-2/6, исчезает до 6-тимесячного возраста;

    4) удлиненный шейный шум – 1-3/6, выслушивается у детей 3-6 лет в правой или левой над- или подключичной области;

    5) систолический каротидный шум – в любом возрасте, 2-3/6.

    Материалы для самоконтроля.

    Тесты для самоконтроля.

    1. Верхняя граница относительной сердечной тупости у 3-летнего ребенка находится:

    А. 1 межреберье.

    В. ІІ межреберье.

    С. ІІ ребро.

    D. Верхний край ІІІ ребра.

    Е. Нижний край ІІІ ребра.

    1. Левая граница относительной сердечной тупости у 5-летнего ребенка определяется:

    А. На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

    В. На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

    С. На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

    Е. На линии или на 0,5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии.

    1. Правая граница относительной сердечной тупости у 13-летнего ребенка определяется:

    А. На 2 см кнаружи от правой грудинной линии.

    В. На 1 см кнаружи от правой грудинной линии.

    С. На 1,5 см кнаружи от правой грудинной линии

    D. На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

    Е. На правой грудинной линии.

    4. Смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:

    В. Гипертензией.

    С. Гіпертрофией правого предсердия.

    D. Дилатацией левого желудочка.

    Е. Гипертрофией левого предсердия.

    1. Смещение границы относительной тупости сердца вверх может быть связано с:

    А. Левосторонним пневмотораксом.

    В. Гипертрофией левого предсердия.

    С. Гипертрофией правого предсердия.

    D. Дилатацией правого предсердия.

    Е. Гипертрофией левого желудочка.

    1. Смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:

    А. Правосторонним экссудативным плевритом.

    В. Дефектом межпредсердной перегородки.

    С. Недостаточностью митрального клапана.

    D. Стенозом аорты.

    Е. Неревматическим кардитом.

    7. Смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи может быть связано с:

    А. Левосторонним экссудативным плевритом.

    В. Бронхиальной астмой.

    С. Хронической пневмонией.

    Д. Недостаточностью трухстворчатого клапана.

    Е. Недостаточностью митрального клапана.

    8. У детей второго года жизни тоны сердца:

    А. Громче, чем у взрослых.

    В. Ослабленные.

    С. Одинаковой громкости на основании сердца.

    D. Акцент ІІ тона над легочной артерией.

    Е. ІІ тон преобладает над 1 тоном на верхушке сердца.

    9. Усиление обоих тонов сердца наблюдается при:

    А. Миокардитах.

    В. Гипертрофии левого желудочка.

    С. Острой сердечной недостаточности.

    D. Эмфиземе легких.

    Е. Стенозе митрального отверстия.

    10. Функциональные шумы обусловлены:

    А. Деформацией створок клапанов.

    В. Снижением тонуса миокарда.

    С. Укорочением сухожильных хорд.

    D. Органическими изменениями эндокарда.

    Е. Склерозом миокарда.

    11. Органические шумы характеризуются:

    А. Громкостью.

    В. Лабильностью.

    С. Не проводятся за пределы сердца.

    D. Усиливаются при изменении положения или физической нагрузке.

    Е. Изменяются при дыхании.

    12. Систолический органический шум выслушивается при:

    А. Митральном стенозе.

    В. Стенозе трехстворчатого отверстия.

    С. Недостаточности трехстворчатого клапана.

    D. Недостаточности клапанов аорты.

    Е. Недостаточности клапанов легочной артерии.

    Эталоны ответов.

    1-В, 2-В, 3- Е, 4- Е, 5-С, 6-В, 7- Е, 8-С, 9-В, 10-В, 11-А, 12- С.

    СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

    1. У годовалого ребенка с жалобами на повторные бронхиты было обнаружено: бледность кожных покровов, ослабленный верхушечный толчок; правая граница относительной сердечной тупости определялась на 3 см кнаружи от правой грудинной линии, левая – на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – на ІІ ребре. После обследования был диагностирован порок сердца – дефект межпредсердной перегородки.

    Какую аускультативную картину сердца вероятнее всего услышать у этого ребенка?

    Дайте оценку размерам отделов сердца.

    2. Мать 8– месячного ребенка жалуется на частые респираторные заболевания и периодический кашель у ребенка. Объективно: отмечена бледность кожи, признаки гипотрофии, выраженный разлитой верхушечный толчок, перкуторно – смещение левой границы относительной сердечной тупости. После обследования диагностирован открытый артериальный проток.

    Какая аускультативная картина сердца, чем обусловлена?

    3. Мальчик 13 лет жалуется на одышку, сердцебиение, периодический кашель. При обследовании наблюдается цианоз слизистых оболочек, верхняя граница относительной сердечной тупости – верхний край ІІІ ребра, при аускультации – резкий короткий усиленный (хлопающий) 1 тон на верхушке сердца и диастолический с предсистолическим усилением шум.

    Какому пороку сердца отвечает такая клиническая картина?

    4. У 5-летнего ребенка диагностирован пролапс митрального клапана с незначительной регургитацией.

    Какой аускультативный феномен можно услышать вместе с поздним систолическим шумом? Назовите границы относительной сердечной тупости у этого ребенка.

    5. У 10-летнего ребенка отмечается одышка; ЧСС – 98 в мин.; ослабленный верхушечный толчок; при аускультации сердца – ослабление тонов; шум, который слышен локально, и в систолу, и в диастолу, усиливается при нажатии стетоскопа, наклоне туловища вперед; кашель, уменьшающийся в лежачем положении.

    Назовите этот шум. При каком заболевании бывает?

    1. Усиленный 1 тон в месте проекции трехстворчатого клапана, стойкое расщепление ІІ тона над легочной артерией. Систолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. слева от грудины.

    Правая граница относительной сердечной тупости смещена за счет правого предсердия, левая – из-за сдвига влево увеличенного правого желудочка.

    1. Акцент и расщепление ІІ тона над легочной артерией (обусловлено ростом давления в малом круге кровообращения), систоло-диастолический шум во ІІ межреб. слева от грудины (появляется при росте разницы давления между большим и малым кругом кровообращения, когда сброс крови происходит и в систолу, и в диастолу).
    2. Митральному стенозу.
    3. Поздне- или среднесистолическое щелкание. Границы отвечают норме: правая – на 1см кнаружи от правой грудинной линии, верхняя – ІІ межреб., левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
    4. Шум трения перикарда. Перикардиту.
    1. Основная:

    1) А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.-М. «Медицина»1985;

    2) Капитан Т. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: Учебник для студентов высших учебных заведений – Винница: 2006;

    1. Дополнительная:

    Н.П.Шабалов. Детские болезни. Питер, 2002, Т.2.

    Исследование сердечно-сосудистой системы у новорожденного участковый педиатр должен проводить с учетом специфических жалоб и полученных ранее результатов обследования. Кроме того, он должен хорошо ориентироваться в характерной симптоматике заболеваний сердца в данной возрастной группе. В тех случаях, когда имеются подозрения на заболевание сердца, обследование ребенка должно производиться в полном объеме пропедевтических кардиологических методов и приемов.

    У большинства новорожденных верхушечный толчок в норме можно видеть в виде слабой пульсации. Сердечный толчок обычно отчетливо не выявляется.

    Выраженная пульсация в области верхушки указывает на усиленную сердечную деятельность. Это может быть одним из проявлений нормальной реакции сердечно-сосудистой системы на экстракардиальные факторы. В других случаях эта пульсация является патологической, так как отражает заболевание сердца.

    Данные, полученные при осмотре грудной клетки и сердечной области, дополняются за счет пальпаторного исследованием области сердца и, особенно, верхушечного и сердечного толчков.

    При пальпации верхушечного и сердечного толчка ладонь накладывается на левую половину грудной клетки у основания грудины таким образом, чтобы пальцы, располагаясь вдоль межреберий, были направлены к аксиллярной линии. В тех случаях, когда определяются верхушечный и сердечный толчок, уже можно говорить о наличии какой-то патологии. Затем ладонь накладывается параллельно грудине слева вдоль ее левого края. При этом уточняется сила и распространенность сердечного толчка, наличие толчка основания сердца. Далее проводят пальпацию верхушки сердца кончиками двух-трех согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.

    Верхушечный толчок в норме пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от сосковой линии или на ней. Толчок считается разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях или занимает по площади более 1-2 см.

    Верхушечный толчок следует оценить по:

    • силе;
    • локализации;
    • распространенности (локализованный или разлитой).

    С помощью пальцевой или ладонной пальпации определяется также наличие или отсутствие "кошачьего мурлыканья" (дрожание), которое имеет диагностическое значение и встречается при пороках сердечных клапанов и перегородок. Оно представляет собой своеобразное ощущение, сходное с тем, которое испытывает человек, положив руку на спину мурлыкающей кошке.

    Пальпаторно исследуется печень новорожденного и дается ей характеристика.

    С помощью перкуссии определяют только относительную сердечную тупость, так как определение абсолютной тупости в данной возрастной группе затруднено. Следует помнить, что повторное определение границ сердечной тупости всегда производят в одном и том же положении ребенка, так как при изменении его туловища меняется и положение сердца.

    Перкутировать надо тихо, в направлении от ясного легочного звука к сердечной тупости. Удар, наносимый при выстукивании левой границы сердца, должен иметь направление спереди назад, а не слева направо, так как в последнем случае определяется не левая, а задняя граница сердца и создается ошибочное представление о расширении границы сердца влево.

    В норме у новорожденного левая граница относительной сердечной тупости находится на уровне IV межреберья на 0,75-1,5 см кнаружи от сосковой линии. Правая граница - по правой парастернальной линии и верхняя - на уровне II ребра.

    Увеличение границ относительной сердечной тупости, как правило, возникает при самых разнообразных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Однако следует иметь в виду, что величина и форма сердечной тупости могут изменяться и под влиянием некоторых экстракардиальных причин. Так, при метеоризме, скоплении жидкости в брюшной полости, увеличении печени происходит поднятие диафрагмы вверх, что ведет к смещению толчка сердца и верхушки кнаружи и вверх.

    Аускультация сердца является наиболее важным методом физического исследования ребенка, так как имеет большое диагностическое значение.

    Ее следует проводить при спокойном поведении новорожденного. Беспокойство ребенка или его крик значительно затрудняют отчетливое выслушивание сердечных тонов и возможных шумов.

    Рисунок: Классические точки аускультации сердца


    Выслушивание сердца новорожденного производится в пяти классических точках (см рисунок): у верхушки сердца (1), на грудине внизу (4), на легочной артерии - во втором межреберье слева (2), на аорте - во втором межреберье справа (3), у места прикрепления III ребра к грудине слева (5).

    Значение классических точек выслушивания заключается лишь в том, что в них имеется оптимальная слышимость (punctum maximum) отдельных тонов и шумов сердца. Однако эти места не обязательно совпадают с местами возникновения тонов и шумов. Поэтому в некоторых случаях аускультация тонов сердца у новорожденных проводится не только в классических точках. При выраженном их приглушении аускультацию следует проводить и над эпигастральной областью, там тоны сердца выслушиваются отчетливее.

    При выслушивании сердца в тех случаях, когда это необходимо, вначале следует подсчитать частоту сердечных сокращений - ритм сердечной деятельности (систол) в 1 минуту. Это связано с тем, что у ребенка первых месяцев жизни пальпаторно достоверно оценить пульс не представляется возможным.

    В норме у здорового новорожденного частота сердечных сокращений составляет в среднем в покое 110-140 уд./мин и имеет значительную лабильность в разнообразных непатологических ситуациях (двигательное беспокойство, высокая температура помещения, крик и т.д.). Отклонение частоты сердечных сокращений на 10-15% может быть вариантом нормы.

    После оценки частоты сердечной деятельности приступают к выслушиванию сердечных тонов, а если есть, то и шумов, сначала в классических точках, а затем над всей сердечной областью (особенно при выявленном шуме).

    При выслушивании сердца у детей в норме выслушиваются оба тона. Тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов (клапанный тон). У детей он воспринимается как единый тон, следует после продолжительной (большой) паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Лучше всего I тон сердца выслушивается над верхушкой (закрытие митрального клапана).

    В создании II тона участвуют клапаны аорты и легочной артерии, которые в норме закрываются не одновременно, что аукультативно и воспринимается как расщепление тона. Однако у детей первых месяцев жизни в норме из-за частых сердечных сокращений это расщепление не улавливается. Отчетливое расщепление II тона у этой возрастной группы может встречаться при существенном сдвиге по времени закрытия клапанов аорты по отношению к клапанам легочной артерии.

    У новорожденного ребенка, особенно у недоношенного, нормой является эмбриокардия, когда пауза между I и II тоном не отличается от паузы между II тоном и последующим I. В этих случаях тоны следуют друг за другом, как удары маятника или метронома. Такая эмбриокардия считается нормой только в первые дни жизни. У детей старше двух недель эмбриокардия - явление патологическое и наблюдается при:

    • анатомических поражениях сердца;
    • различных инфекционных заболеваниях;
    • тахикардииях различного происхождения.

    Аускультативная характеристика сердечных тонов у новорожденных имеет некоторые особенности. К ним относятся:

    • глухость сердечных тонов;
    • I и II тон на верхушке не различаются по степени громкости;
    • I тон у основания сердца громче, чем II;
    • часто выслушивается III тон;
    • акцент и раздвоение I и II тона.

    При изменении тонов сердца новорожденного вначале необходимо указать, какого тона это касается, и лишь затем следует дать ему характеристику, касающуюся изменения силы (нормальные, усиленные, приглушенные), тембра, чистоты (ясные, чистые), расщепления или раздвоения, а также места наилучшего выслушивания.

    Сердечные шумы имеют большое диагностическое значение. У новорожденного наличие шумов чаще говорит в пользу врожденного порока. В случае выявленного шума дается ему характеристика. Шум, возникающий внутри сердца при дефектах перегородок, лучше всего выслушивается в пределах сердца и резко ослабевает за его пределами. Шумы, возникающие при выходе из сердца, в области клапанов аорты и легочной артерии, имеют точку максимального звучания вне границ сердца и проводятся далеко по току крови (сонные и бедренные артерии, межлопаточное пространство, подключичная ямка, левая подмышечная область, область печени, межлопаточное пространство).

    При оценке шума для суждения о локализации и характере органических изменений в сердце имеют значение:

    • сила (интенсивность) и тембр шума - слабый, громкий и мягкий;
    • продолжительность шума - длинный, короткий;
    • характер шума - систолический, диастолический, систоло-диастолический и др.;
    • звуковая характеристика шума - музыкальный, свистящий, дующий, скребущий, жужжащий, грубый и др.;
    • связь его с сердечными тонами;
    • места наилучшего выслушивания - зоны проведения.

    На органический характер шума указывает постепенное в течение времени его нарастание. Однако выслушиваемый в первые недели жизни ребенка систолический шум у левого края грудины или в области легочной артерии, который имеет тенденцию к уменьшению, может определяться как у клинически здорового новорожденного за счет функционирующих шунтов (артериальный проток, овальное окно), так и у ребенка с гипертензией малого круга кровообращения (пневмония).

    Если после объективного исследования сердечно-сосудистой системы не выявлено каких-либо отклонений от нормы, то запись следует производить в очень короткой и емкой по содержанию форме, например:

    "Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок не усилен, не разлитой. Пальпируется в четвертом межреберье по сосковой линии. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны достаточной громкости, ритмичные. Шум не выслушивается ".