Торакальные заболевания. Отделение торакальной хирургии

Торакальная хирургия подразумевает оперативные вмешательства на лёгких, на средостении (вертикально проходящее анатомическое пространство в средних отделах грудной полости), на плевре (тонкая оболочка, которая как грудная плерва покрывает стенки грудной полости изнутри, а как лёгочная плерва окружает лёгкие) и на грудной стенке . Кроме того данная медицинская дисциплина занимается как профилактикой, так и диагностикой различных торакальных заболеваний, а также их послеоперационным лечением.

Важные методы хирургического и терапевтического лечения в торакальной хирургии

В торакальной хирургии торакс (греч. thorax) - медицинский термин для обозначения грудной клетки . Грудная стенка образуется грудной частью позвоночника с отходящими от него парами рёбер, грудной костью и мускулатурой. Торакс охватывает грудную полость и верхнюю часть брюшной полости.

Основным методом торакальной хирургии является торакотомия - хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии грудной клетки. Всё большее значение в торакальной хирургии приобретают визуализационные минимально инвазивные техники (техники «замочной скважины»), как, например, торакоскопия. Данный метод менее травматичный по сравнению с традиционными методами (например, торакотомией) за счет того, что в процессе торакоскопии достаточно лишь небольших надрезов на коже.

В основном торакальная хирургия занимается лечением заболеваний, полученных в результате травм грудной клетки, как, например, гемоторакса (накопление избыточной крови), пневмоторакса (накопление избыточного воздуха) или хилоторакса (накопление избыточной лимфы), а также лечением опухолей (например, опухолей грудной стенки, опухолей лёгких или метастаз в лёгких), воспаления лёгких или грудной полости, как и различных патологий торакса, например килевидной груди или воронкообразной груди.

Методы торакальной хирургии

Ещё до начала хирургического вмешательства на грудной клетке врач обязан предусмотреть все возможные обстоятельства, которые могут возникнуть во время проведения данной операции. Только так можно заранее определить все риски операции и таким образом, как можно точно, спланировать её. Цель диагностики заключается в том, чтобы определить масштаб и локализацию заболевания (например, опухоли) и распознать вероятность поражения других органов. Диагностицированние начинается, как обычно, с обследования путём опроса пациента (анамнез), после чего следует физический осмотр (методом перкуссии). Часто в целях обследования используеются флюрогафические снимки грудной клетки и комьютерная томография (КТ) грудной клетки. В зависимости от результатов обследования назначаются следующие методы лечения, такие как пункция, торакоскопия или торакотомия .

Перкуссия в торакальной хирургии

В торакальной хирургии метод перкуссии заключается в простукивании поверхностных участков тела с целью определения диагноза. В зависимости от возникающих при этом звуков врач может определить возможные нарушения в области грудной клетки, ссылаясь на сделанные заключения в результате обследования. Так, например, пустой звук (сонорный звук) свидетельствует о здоровом состоянии лёгких. Перкуторный тон повышенной звучности, который звучит громче и более пусто, чем сонорный звук (коробочный тон) напротив же указывает на избыточное содержание воздуха, что определяет возможность таких заболеваний, как, например, эмфиземы лёгких, астмы или пневмоторакса. В том случае, когда тон звучит тише и короче (приглушённый звук) речь идёт либо о пониженном содержании воздуха или же о избыточном содержании жидкости, что может указывать, например, на такие заболевания, как асцит (брюшная водянка), плеврорея или пневмония. Пустой, напоминающий звук от удара в барабан тон (тимпанический звук) указывает на образование полостей, особенно в области пищеварительного тракта (например, при наполненной газом кишечной петле).

Рентгенологическое исследование грудной клетки (осмотр грудной клетки)

Рентгенография органов грудной клетки является классическим методом обследования в торакальной хирургии. Чем плотнее ткань, тем светлее она проявляется на рентгеновском снимке. В частности на рентгеновском снимке хорошо видны кости и внутренние органы. Благодаря рентгенологическому исследованию грудной клетки особенно хорошо можно распознать изменения в лёгких . Но в случае обследования средостения или ворот лёгкого (часть лёгкого, через которую проходят лёгочные сосуды, бронхи и лимфатические сосуды), рентгенография является менее подходящим методом.

Ультразвуковое исследование в торакальной хирургии

Использование методов ультразвукового исследования (сонография) особо эффективно при обследовании внутренних органов с хорошим кровоснабжением или же наполненных жидкостью . Поэтому в торакальной хирургии для обследования грудной или рёберной плевры используют преимущественно УЗИ. Посредством данного метода можно выявить различные патологические изменения и опухоли в области плевры. На ряду с этим УЗИ используют также при наблюдении за процессами биопсии или пункции.

КТ грудной клетки

Так как компьютерная томография (КТ) грудной клетки , в сравнении с рентгенографией, обеспечивает более чёткое изображение органов, данный особый метод рентгенографической диагностики успешно дополняет или даже заменяет классическую рентгенографию грудной клетки. Послоевая рентгенограмма с помощью компьютера превращается в 3D изображения, что позволяет специалисту в области торакальной хирургии получить пространственное представление о исследуемом органе .

МРТ в торакальной хирургии

Ещё до недавнего времени исспользование магнитно-резонансной томографии (МРТ) в торакальной хирургии было не столь эффективым, так как в ходе МРТ не очень хорошо визуализируются полые органы и структуры . На сегодняшний день существует более усовершенствованный метод МРТ при котором, посредством гелия-3, удаётся получить изображени вентиляции лёгких. В отличие от КТ или же от классической рентгенографии, МРТ является абсолютно безопасной процедурой, так как во время её проведения пациент не подвергается радиоактивному облучению. Особенно хорошо поддаются визуализации мягкие ткани, что позволяет не только распознавать очаги воспаления, но и ограничивать их от здоровых участков тканей. В торакальной хирургии МРТ предоставляет важную информацию о местоположении и распространении опухолей. Таким образом методы МРТ применяются не только в целях предоперационной диагностики, но и в ходе последующего врачебного наблюдения.

Торакоскопия

Торакоскопия является широко распространённым методом в торакальной хирургии. Данный метод эндоскопического исследования позволяет диагностицировать подозрительные изменения в плевральной полости , на грудной плевре или же на внешних участках лёгких, а также проводить оперативные вмешательства на грудной плевре, на лёгких, на позвоночнике в области торакса или на средостении. При торакоскопии лапароскоп вводят через грудную стенку непосредственно в плевральную полость. Лапароскоп представляет собой тонкую трубку, с прикреплённой на ней камерой, которая служит источником света, а также с небольшим устройством, предназначенным для промывания и аспирации. Используя метод торакоскопии возможно также дополнительное введение хирургических инструментов, что позволяет проводить биопсию или оперативные действия. Кроме того посредством лапароскопа вводятся необходимые лекарственные препараты. Более усовершенствованной разработкой торакоскопии является визуализированная торакоскопия (VATS) .

Торакотомия

Торакотомия является классическим методом торакальной хирургии. Данный метод заключается во вскрытии грудной клетки , путём разреза участка ткани между рёбрами. В зависимости от локализации, а также от размера самого разреза выбирают более подходящий для конкретного случая вариант торакотомии (например, заднебоковая торакотомия, переднебоковая торакотомия, дорсолатеральная торакотомия и срединная торакотомия). В то время, как открытые оперативные вмешательства на сердце практически всегда проводятся путём использования методов срединной торакотомии (стернотомии или метода рассечения протяжённости грудины), при этом пациент обычно лежит на спине, то в ходе проведения операций на лёгких, аорте или на средостении пациента преимущественно располагают в боковое положение, чем обеспечивается латеральный доступ к месту проведения операционного разреза. В отличие от стандартного метода торакотомии в торакальной хирургии существует такое понятие, как минимальная торакотомия , в ходе которой разрез составляет не более 10 см. Часто данный метод используется в тех случая, когда планируется удаление отдельных частей лёгких, когда использование визуализированной торакоскопии составляет трудности или же является невозможным, а также в ходе проведения дренирования плевральной полости. Так как после проведения торакотомии пациент может испытывать сильные боли, проведению соответствующего послеоперационного обезболивания уделяется особое внимание.

Торакоцентез

Метод торакоцентеза в торакальной хирургии подразумевает собой введение полой иглы (троакара) в грудную полость, путём прокалывания грудной стенки. Целью данной процедуры является удаление накопившейся жидкости в области грудной клетки. При удалении содержимого с плевральной полости используют метод плевральной пункции.

Плевральная пункция

Пункция плевральной полости является специальной манипуляцией в торакальной хирургии. Она представляет собой прокол грудной клетки и плевры, путём введения иглы (троакара) в полость между рёберной плеврой и лёгочной плеврой, удаляя при этом накопленную жидкость. Данный метод торакальной хирургии проводится как в диагностических (получение необходимого обследовательного материала), так и в терапевтических (выведение избыточного плеврального выпота) целях. Прокол обычно осуществляется под контролем УЗИ , чтобы максимально точно определить место локализации возможной плеврореи еще перед проведением пункции и таким образом обеспечить безопасное проникновение иглы в плевральную полость.

Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости - широко распространённый метод в торакальной хирургии, предназначенный для выведения избытков крови, продуктов секреции или воздуха из грудной клетки. В зависимости от того, с какого участка торакса планируется удаление избытка жидкости, различают плевральный дренаж (отведение жидкости из плевральной полости), медиастинальный дренаж (отведение жидкости из медиастинальной полости) или же перикардный дренаж (отведение жидкости из околосердечной сумки). Дренирование полости используется зачастую после операций на грудной клетке, для удаления избытков жидкости, собравшейся впоследствие оперативных вмешательств, а также для лечения травматических пневмоторакса и гемоторакса, возникших в результате несчастного случая или механического воздействия на область торакса. Пневмоторакс, гемоторакс, а также ряд других болезненных новообразований, таких как сероторакс, хилоторакс или пиоторакс, которые также могут возникнуть вследствие различных заболеваний грудной клетки или сердечно-сосудистой системы, успешно поддаются методу лечения путём дренирования плевральной полости. При проведении дренажа делается небольшой надрез на кожез (миниторакотомия ), после чего вводится дренажная трубка (обычно силиконовая или резиновая) и начинается процесс деликатной эвакуации избыточного количества воздуха или жидкости.

Опухоли грудной стенки

Опухоли грудной стенки могут возникать в грудной стенке или попадать туда в виде метастазов других опухолей (например, вследствие врастания рака лёгких или рака молочных желез). Так как данные виды опухолей на начальной стадии очень редко сопровождаются какими-либо болевыми ощущениями, диагностицируются они, зачастую, совершенно случайно в ходе проведения визуализированного обследования грудной клетки методом компьютерной диагностики (КТ) или же дополнительно методом магнитно-резонансной томографии (МРТ). Преимущественно опухоли в торакальной хирургии удаляются хирургическим путём, но при необходимости вводятся ещё дополнительные методы лечения (например, лучевая терапия или химиотерапия), как до операции, так и после её проведения.

Хилоторакс (скопление лимфы)

В торакальной хирургии под хилотораксом подразумевается патологическое скопление лимфатической жидкости в полости плевры, возникающее, в основном, вследствие повреждения грудного протока. Повреждённый грудной проток пропускает лимфу, которая вытекает в прилегающие полости, а при тяжелых повреждениях в околосердечную сумку (хилоперикард). Если же отток лимфы ограничивается средостением, речь идёт о хиломедиастинуме. В случае неэффективности данного метода, даже после многократного проведения дренажа и перестановки питания, повреждённый участок (хилоторакс) подлежит хирургическому лечению.

Гемоторакс (скопление крови)

Гемоторакс возникает вследствие скопления крови в плевральной полости . Данная форма плеврореи возникает от полученных травм в области грудной клетки (например, при переломе рёбер) или же является результатом повторного кровоизлияния после проведения оперативного вмешательства (например, после проведения биопсии лёгких или плевральной пункции). Избыточное скопление крови в грудной клетке может привести к затруднению дыхания (одышке) или же вызвать состояние шока. Лечение гемоторакса заключается в выведении избытка крови путём дренирования плевральной полости. Если же кровотечение продолжается - применяют торакотомию , при этом вскрывают грудную клетку и проводят необходимое оперативное вмешательство на повреждённых сосудах.

Гипергидроз

Гипергидроз - интенсивное патологическое потоотделение . В какой-то мере с повышенным потоотделением можно справиться, прибегая к таким классическим методам, как использование различных мазей, дезодорантов и лекарственных препаратов или же путём вкалывания ботокса. В случае неэффективности перечисленных процедур, применяются методы торакальной хирургии, с помощью которых можно провести эндоскопическую блокаду симпатического нерва в области грудной клетки. Для того, чтобы обеспечить доступ к симпатическому нерву, делают небольшие разрезы на коже в зоне подмышек, после чего проводят электрическую блокаду определённых пучков нервных волокон симпатического нерва.

Эмфизема лёгких

Эмфизема легких , довольно часто встречающееся в торакальной хирургии патологическое состояние , относится к группе хронических обструктивных заболеваний лёгких , при котором лёгочные пузырьки (альвеолы) необратимо перерастягиваются и разрушаются. Вследствие ферментативного растворения альвеольных перегородок образуются большие пузыри, в которых накапливается избыточный воздух. Не смотря на то, что лёгкие при этом снабжаются воздухом, начинается одышка (недостаток воздуха). Таким образом организм не получает достаточного количества кислорода, что при определённых обстоятельствах может негативно сказаться на внутренних органах. Основной причиной данного заболевания является курение, но и такие факторы риска, как загрязнённость воздуха в закрытых помещениях, открытые очаги возгорания, вдыхание вредных газов и пыли на рабочем месте, а также возможная генетическая предрасположенность и частые инфекционные заболевания дыхательных путей нередко способствуют образованию эмфиземы лёгких. К сожалению это заболевание неизлечимо, поэтому очень важно хотя бы остановить прогрессирование болезни. Для этого необходимо в первую очередь, особенно при прогрессирующей болезни, немедленно бросить курить, а также постараться свести до минимума влияние на организм других возбудителей; проведение операции по уменьшению объёма лёгкого в таких случаях неотложно. В ходе оперативного вмешательства, прибегая методам визуализированной торакоскопии и миниторакотомии , удаляются вздутые участки лёгких, что способствует улучшению функции оставшейся их части. В самых крайних случаях возможна трансплантация лёгких или же только одной части.

Пиоторакс

В торакальной хирургии понятие пиоторакса обозначает скопление гноя в грудной полости, часто, вследствие бактериального воспаления. Лечение заключается, в основном, в назначении терапии базального заболевания (антибиотиками), при необходимости также проводится дренаж грудной клетки, с целью аспирации гнойного содержимого. В тяжёлых случаях прибегают к визуализированной эндоскопической очистке эмпиема . Для удаления экссудата, под контролем визуализированных методов торакальной хирургии, плевральную полость промывают и вслед за этим ещё раз проводят высасывание. В случае пренебрежения соответствующим лечением, образуется плевральная шварта (утолщение плевры). Такое состояние требует срочного хирургического вмешательства, путём открытой торакотомии.

Плеврорея

Плевральный выпот является широко распространённым синдромом в торакальной хирургии, характеризующийся скоплением жидкости в грудной полости. В зависимости от вида собравшейся жидкости различают сероторакс (прозрачные, желтоватые выделения; как следствие сердечной недостаточности, воспаления или опухоли), пиоторакс (гнойная жидкость; в основном при бактериальных воспалениях), гемоторакс (кровь; вследствие полученных травм или повреждений) и хилоторакс (лимфа; как результат какого-либо повреждения или же нарушения лимфооттока).

Пневмоторакс (скопление воздуха)

В торакальной хирургии пневмоторакс характеризуется, как внезапно возникающее патологическое состояние , вызванное скоплением воздуха в плевральной щели, что приводит к нарушению дыхания. Наиболее опасной для жизни разновидностью пневмоторакса является так называемый напряжённый пневмоторакс , при котором существенно снижается работоспособность обеих частей лёгкого, а также нарушется функция сердечно-сосудистой системы. В зависимости от причины возникновения пневмоторакс подразделяют на спонтанный (не связанный с травмой или какой-то явной причиной) и травматический (вследствие проникающей или тупой травмы грудной клетки или же её органов). В случае обширного пневмоторакса, как правило, применяется метод дренирования плевральной полости.

Килевидная грудная клетка

Килевидная грудная клеткя («куриная грудь», Pectus Carinatum) представляет собой дефект развития грудной кости, что впоследствии приводит к образованию «куриной груди» (грудная кость изгибается, приобретая при этом клиновидную форму). В случае развития выраженных психологических расстройств у пациента, возможно оперативное вмешателъство, с целью коррекции. При этом либо удаляют отдельные части рёбер и грудной кости, либо имплантируют металлический рамочный замок для выравнивания образовавшейся килевидной формы.

Воронкообразная грудь

Воронкообразная деформация грудной клетки (Pectus excavatum) образуется вследствие изменений в хрящевых соединениях между грудной костью и рёбрами, что ведёт к впадению передней части грудины. При выраженном нарушении психического и физического состояний пострадавшего, прибегают к методам торакальной хирургии.

С недавнего времени в ходе проведения оперативного вмешательства на грудной клетке всё чаще применяются современные минимально инвазивные методы, как например минимально инвазивная коррекция воронкообразной груди по Нассу или стернохондропластия (метод Эрлангера). В ходе операции по Нассу деформированный рёберный хрящ загибают с помощью металлического рамочного замка, закреплённого за грудиной и таким образом выдавливают грудную кость наружу. При проведении коррекции по методу Эрлангера рёбра у основания грудной кости надрезаются, после чего прикрепляют один или два металлических рамочных замка, которые по истечению года обратно удаляются путём оперативного вмешательства. Относительно новым методом в торакальной хирургии является использование вакуумного экстрактора, с помощью которого грудная клетка приподнимается постепенно.

Торакальный хирург изучает область хирургии, предметом которой являются органы, расположенные в области груди а также прилежащие к ней органы.

Что входит в компетенцию врача Торакального хирурга

Торакальный хирург занимается хирургией органов грудной клетки: молочной железы, хирургией легких, сердца, пищевода, средостения.

Какими заболеваниями занимается Торакальный хирург

- Заболевания средостения (медиастинит, кисты средостения, опухоли средостения);
- Заболевания вилочковой железы;
- Гнойные заболевания и новообразования легких;
- Заболевания пищевода (эзофагит, рефлюкс-эзофагит, язва, дисфагия, желудочнопищеводный рефлюкс, ахалазия, спастические нарушения, склеродермия);
- Заболевания сердца и сосудов.

Какими органами занимается врач Торакальный хирург

Гортань, глотка, пищевод, трахея, легкие, вилочковая железа (тимус), щитовидная и паращитовидная железы, диафрагма, печень, желудок, сердце, перикард, крупные кровеносные и лимфатические сосуды.

Когда следует обращаться к Торакальному хирургу

К пищеводным симптомам относятся:

Изжога;
- Отрыжка;
- Дисфагия - нарушение прохождения пищи по пищеводу (см. выше);
- Ощущение кома за грудиной;
- Одинофагия - боль при прохождении пищи по пищеводу;
- Боли в эпигастрии ("под ложечкой") и пищеводе;
- Икота, рвота.

Рак вилочковой железы, симптомы:

Клинические проявления рака вилочковой железы на ранних стадиях отсутствуют. При распространении опухоли на соседние органы могут отмечаться дыхательные расстройства, затруднение оттока крови из верхней полой вены и ее притоков (синюшность, отечность лица и верхних конечностей, повышение внутричерепного давления, головные боли), нарушение сердечного ритма.

При метастатическом изменении костей возможен выраженный болевой синдром, В случае вторичного опухолевого поражения головного мозга развивается очаговая неврологическая симптоматика.

Какие основные виды диагностик обычно проводит Торакальный хирург

- Торакоскопия;
- Торакоскопическая резекция очаговых заболеваний легких, локализованных путем предоперационного контрастирования;
- Видеоторакоскопический плевродез в лечении злокачественных экссудативных плевритов;
- Интраоперационное ультразвуковое исследование во время торакоскопических процедур по поводу очаговых заболеваний легких;
- Видеоторакоскопия при первичных заболеваниях органов средостения;
- Видеоторакоскопическая тимэктомия;
- Артроскопия;
- Лапароскопия;
- Гистероскопия;
- Биопсия. Первая помощь при повреждении грудной клетки и легких.

При травмах грудной клетки пострадавшего беспокоит сильная боль, мешающая полноценно дышать.

Оказание первой помощи:

1. Удобно усадите пострадавшего.
2. Приложите к поврежденной области холод.
3. Можно наложить (при вдохе!) на грудную клетку тугую повязку из бинта или полотенца.
4. При наличии раны необходимо обработать ее края раствором йода и закрыть чистой повязкой. При проникающем ранении грудной клетки в области раны слышен свистящий звук при вдохе и выдохе. Вместе с выходящим воздухом из раны вылетают кровянистая жидкость и сгустки крови. К такой ране следует прикрепить полиэтилен или другой воздухонепроницаемый материал полосками лейкопластыря (одна на другую, как черепица) или закрепить бинтом.
5. Как можно скорее доставить пострадавшего в лечебное учреждение в сидячем или полусидячем положении.

Акции и специальные предложения

Медицинские новости

20.02.2019

Главные детские специалисты фтизиатры посетили 72-ю школу Санкт-Петербурга для изучения причин, по которым 11 школьников почувствовали слабость и головокружения после постановки им в понедельник, 18 февраля, пробы на туберкулез

18.02.2019

18 февраля, состоялась пресс - конференция посвященная детской онкологии. Спикеры мероприятия признали отсутствие проблем связанных с финансированием, наличием препаратов и оборудования

11.01.2019

Чаще всего, смертность при раке груди происходит из-за метастазирования, что приводит к поражению жизненно важных органов человека

26.12.2018

Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера» при поддержке Генерального спонсора фармацевтической компании «Такеда» провели благотворительный забег Дедов Морозов на ВДНХ

21.12.2018

Английские специалисты разрабатывают новую методику борьбы с раком простаты. Суть инноваций в том, что инъекция с нативным белком IL-15 стимулирующего иммунную систему вводится непосредственно в опухоль

Медицинские статьи

Оксид азота играет чрезвычайно важную роль в организме человека. По словам профессора и доктора наук Ихора Хука, врача Венской Частной Клиники, чем больше этого элемента в теле, тем крепче иммунитет и меньше вероятность сердечного приступа.

Чтобы ни говорили о новых методах лечения рака, услышать этот диагноз... страшно. Но страх только на руку болезни, в этом случае она развивается безо всяких препятствий. Поэтому меняем сценарий на позитивный и ставим мат раку с помощью высококлассных специалистов.

Многие беременные женщины не догадываются, что косметика, а вернее некоторые ее компоненты могут пагубно влиять на будующего ребенка.

По симптомам поллиноз очень напоминает простуду и грипп. Состояние общего недомогания, заложенность носа с постоянными выделениями, резь и зуд в глазах, кашель, тяжелое дыхание -все эти или некоторые из представленных симптомов очень беспокоят больных поллинозом.

Согласно статистике, каждый четвертый житель Европы и России имеет патологию суставов. Ревматические заболевания поражают людей любого возраста и пола. Существует около 200 различных ревматических болезней: от разных вариантов артритов до остеопороза и системных заболеваний соединительной ткани.

Торакальный хирург является медицинским специалистом, который занимается диагностированием, профилактикой и хирургическим лечением заболеваний органов грудной клетки. Происхождение профессии Торакальная хирургия получила свое происхождение из общей хирургии и изначально была направлением, которое занималось лечением молочных желез, сердца, пищевода и легких.

В 20 веке данное направление отделилось в самостоятельную дисциплину, а также от нее отошли такие медицинские направления, как пульмонология, сосудистая и кардиологическая хирургия. В настоящее время эти направления находятся в тесном взаимодействии.

Благодаря развитию специальности «торакальный хирург» появились новые возможности лечения хирургическим путем заболеваний легких, сердца и средостения. Значительно расширились диагностические возможности и появились новые методы гистологического исследования, а операции перестали быть многочасовыми и повышенной сложности.

Торакальный хирург занимается лечением травм грудной клетки и внутренних органов хирургическим путем, а также проводит диагностику и лечение воспалительных процессов ребер, легких, щитовидной железы, пищевода и диафрагмы.

Отдельным направлением является детская торакальная хирургия. Детский торакальный хирург занимается лечением новорожденных, детей и подростков до 16 лет. Во время операций используется специальный эндоскоп для грудной полости, который имеет оптическую систему с подсветкой и позволяет делать небольшие разрезы. Также детский торакальный хирург осуществляет диагностирование на специальном мониторе, может удалять опухоли и воспаления с небольшими разрезами в 3-5 см.

Современные технологии позволяют хирургу оперировать грудную клетку и ее органы щадящим методом с помощью эффективного оборудования. Торакальный хирург занимается лечением эмфиземы легких, плеврита, атеросклероза, опухолей средостения, а также злокачественных и доброкачественных опухолей легких, трахеи, пищевода и диафрагмы.

При травмах грудной клетки и легких хирург осуществляет экстренное оперативное вмешательство. В качестве основных методов диагностики используются бронхоскопия, бронхография, рентгенография, торакоскопия, эхокардиография, ультразвуковое исследование, спирография, компьютерная томография и МРТ, изотопное исследование.

В начале 2000-х годов стали активно внедрятся методы эндоскопического хирургического вмешательства, которые имеют низкую травматичность и могут использоваться как для детей, так и для пожилых пациентов.

Торакальный хирург осуществляет медицинскую деятельность в государственных и частных учреждениях, в том числе в хирургических отделениях поликлиник и больниц, в отделениях торакальной хирургии, диспансерах, научно-исследовательских институтах, реабилитационных центрах и частных клиниках. Данная профессия требует высокого уровня знаний в области фундаментальной медицины и торакальной хирургии, а также высокого интеллекта, уверенности, ответственности и самоорганизации.

Торакальный хирург должен относиться с пониманием, вниманием и аккуратностью к пациентам, обладать хорошей моторикой, подвижностью пальцев, сосредоточенностью и последовательностью. Данному хирургу необходимо владеть современными методиками диагностики, знаниями по анатомии, общей физиологии и медицине, физиологии органов грудной клетки.

Этот специалист в лечении должен использовать консервативные и хирургические методы, оказывать плановую и экстренную медицинскую помощь, а также осуществлять основные и дополнительные манипуляции, в том числе перевязку, остановку кровотечения, наложение швов, искусственное дыхание и т.д.

Резекция легких без торакотомии.

У нас внедрены операции на легких с помощью энодоскопической аппаратуры. Эти операции позволяют избегать торакотомных разрезов. Нами разработана техника видеоассистирования при резекции легких без применения дорогих сшивающих аппаратов. При этом выполняется классическая, стандартная резекция легких. Послеоперационный период после таких операций протекает намного легче, по сравнению со стандартными операциями. Сокращаются и сроки госпитализации.

Радикальное лечение портальной гипертензии.

В отделении хирургии впервые выполнены операции мезентериопортального анастомоза при внепече- ночной портальной гипертензии. Эти операция направлены на восстановления физиологического кровотока по воротной вене. Уникальность этих операций заключается в полном восстанов- лении физиологических и анатомических соотношений в воротной системе при полной ликвидации угрозы кровотечений из варикозных вен . Таким образом, тяжело больные дети превращаются в практически здоровых детей.
Принципиально новый метод лечения
деформации грудной клетки.

Торакопластика по Нассу. (лечение детей с воронкообразной грудной клеткой)

Нами внедрен новый метод торакопластики - по Нассу. Эта операция выполняется из двух не больших разрезов по бокам грудной клетки, не требует резекции или пересечения грудины или ребер. Послеоперационный период протекает намного легче. Достигается практически идеальный косметический результат. При этой операции, в отличие от стандартных торакопластик, объем грудной клетки увеличивается до физиологических показателей.

Хирургия хорошо оснащено для выхаживания наиболее тяжелой группы детей, имеет самую современную операционную, оборудованную системой ламинарных потоков, исключающей инфекционные осложнения в ходе операции, эндоскопическим оборудованием для проведения бронхоскопии, торакоскопии, лапароскопии. В распоряжении врачей имеются разнообразные высокоинформативные методы диагностики, в том числе эндоскопические, ультразвуковые, радиоизотопные, лучевые (рентгенография, компьютерная томография, ангиография). На территории больницы расположена одна из крупнейших московских лабораторий для биохимических и микробиологических исследований.

В детском возрасте встречаются как врожденные заболевания - пороки и аномалии развития различных органов, так и приобретенные - воспалительные заболевания, последствия травм и ожогов, а также опухоли. Большое разнообразие заболеваний требует от врача знаний и умений по многим разделам медицины, среди которых сосудистая и пластическая хирургия, онкология, эндокринология, пульмонология и другие.

Цель лечения - вернуть ребенка к нормальной полноценной жизни - может быть достигнута при условии полного и всестороннего обследования, лечения и послеоперационного наблюдения ребенка в специализированном отделении высококвалифицированными врачами.

Накоплен большой опыт в выполнении эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций при инородных телах трахеи, бронхов и , и других патологических состояниях и пороках развития пищевода, желудка и дыхательных путей. Используются лазерное лечение, криохирургия и самые современные электрохирургические инструменты и приборы.

Консультация, госпитализация и лечение в отделении для всех граждан России, имеющих полис обязательного медицинского страхования, с момента рождения и до 18 лет, вне зависимости от места их постоянного проживания, осуществляется по полису обязательного медицинского страхования.

Направления из местных органов здравоохранения не требуется.

Госпитализация россиян старше 18 лет, а также граждан ближнего и дальнего зарубежья возможна на условиях добровольного медицинского страхования.

В последние годы имеется стойкая тенденция к увеличению числа поступивших и оперированных детей.
Большая часть приезжающих к нам детей ранее были оперированы в других лечебных учреждениях.
Многие операции и методы лечения разработаны и применены в нашей стране сотрудниками отделения впервые.

Дети до 3-х лет имеют возможность круглосуточного пребывания с родителями в боксированных одно- и двухместных палатах. Старшие дети размещаются в палатах на 6 человек. В отделении проходят лечение дети в возрасте от периода новорожденности до 18 лет на основании полиса обязательного медицинского страхования. Госпитализация россиян старше 18 лет и иностранцев осуществляется на условиях добровольного медицинского страхования. Во всех палатах имеется кислород и возможность подключения аспираторов, а также приборов для проведения респираторной терапии. В палате интенсивной терапии обеспечивается круглосуточное слежение за жизненно важными функциями.


Благодаря широкому внедрению малотравматичных и эндоскопических технологий в хирургическое лечение детей с различными заболеваниями органов грудной и брюшной полости, средостения и грудной клетки, большинство из них после операции не нуждаются в переводе в подразделение реанимации, а имеют возможность находится вместе с родителями в палате интенсивной терапии, оснащенной всем необходимым для комфортного пребывания в послеоперационном периоде.


Отделение располагает современным эндоскопическим кабинетом, где выполняется широкий спектр диагностических эзофагоскопий, ларингоскопий, бронхоскопий и лечебных эндопросветных манипуляций: удаление инородных тел пищевода и желудка, удаление инородных тел трахеи и бронхов, бужирование пищевода и трахеи и т.д. При необходимости мы активно применяем лазер и КРИО-терапию (жидкий азот) в лечении заболеваний и пороков развития гортани, трахеи и пищевода. Все диагностические и лечебные манипуляции архивируются на цифровых носителях.


Отделение располагает собственным ультразвуковым кабинетом с аппаратом экспертного уровня. Это расширяет возможности неинвазивной высокоточной диагностики. Кроме того, многие манипуляции выполняются в нашем отделении под контролем УЗИ: пункции кист почек, селезенки, печени и т.д.
Ежегодно выполняется более 500 операций (ссылка на отчет по операциям) высшей степени сложности и более 600 исследований и манипуляций (ссылка на отчет по эндоскопиям) под наркозом (бронхоскопия, биопсия, пункция под контролем УЗИ, эндопросветные операции на дыхательных путях и пищеводе и др.

Операционная отделения торакальной хирургии

Операционная оборудована по самым современным стандартам и приспособлена для выполнения хирургических вмешательств наивысшей категории сложности на органах шеи, грудной клетки, брюшной полости, крупных магистральных сосудов и т.д. Большинство операций выполняется с помощью торакоскопического или лапароскопического доступа, т.е. без больших разрезов. Высокая точность визуализации, наличие неонатальных эндохирургических инструментов и наркозных аппаратов позволяет выполнять операции даже у самых маленьких пациентов. Это значительно облегчает течение послеоперационного периода и сокращает пребывание ребенка в больнице.
В отделении 3 анестезиолога, которые постоянно работают только с нашими больными. Это специалисты самой высокой квалификации, контролирующие не только проведение операций, но и ведение послеоперационного периода.

После окончания второй мировой войны торакальная и, в частности, легочная хирургия была одним из наиболее бурно развивающихся разделов хирургической специальности. Со второй половины XX века она уступила свое передовое место сердечно-сосудистой хирургии.

В конце 70-х годов казалось, что в дальнейшем развитии торакальной хирургии как науки и хирургической субспециальности наметился застой. Хирургическое лечение туберкулеза, рака, гнойных заболеваний легких и плевры, опухолей и кист средостения, заболеваний грудной стенки и диафрагмы было хорошо освоено и получило широкое распространение. Затем были разработаны восстановительные и реконструктивные операции на трахее и бронхах, которые постепенно вошли в повседневную практику.

Однако очень скоро — уже с начала 80-х годов — импульс для дальнейшего развития торакальной хирургии создали новые диагностические методы, прогресс в трансплантологии, ас начала 90-х— развитие так называемой миниинвазивной хирургии. Одновременно на фоне успехов фундаментальных и смежных прикладных наук совершенствовалась технология выполнения операций.

Визуализация.

Улучшенные методы визуализации при различной внутригрудной патологии позволяют получать объемное изображение и точнее оценивать анатомическую ситуацию, в том числе наличие, локализацию и распространенность патологических изменений.

Признанными методами улучшения визуализации при исследовании легких стали высокоразрешающая, затем спиральная и в последние годы — мультипланарная компьютерные томографии . Высокоразрешающая компьютерная томография является стандартным методом исследования больных с локализованными и диффузными поражениями легких.

Спиральная томография открыла пути реконструкции и создания объемных, так называемых 30-изображений. Стало возможным получать картины, сходные с бронхоскопическими («компьютерная бронхоскопия»), бронхографическими («компьютерная бронхография»), а при внутривенном контрастировании — и ангиографическими («компьютерная ангиография»).

Компьютерная ангиография становится наиболее приемлемым способом диагностики тромбоэмболии в системе легочной артерии. Мультипланарная томография, при которой используются не один, а 4—8 детекторов, улучшает разрешение за счет сокращения времени сканирования, уменьшения артефактов, улучшения пространственного разрешения и более широких возможностей обработки изображения.

Магнитно-резонансная томография в торакальной хирургии приобретает все большее значение. У больных с новообразованиями средостения для выявления их отношения к окружающим структурам магнитно-резонансная томография нередко более информативна, чем компьютерная. При опухолях заднего средостения она позволяет выяснить их распространение в межпозвонковые отверстия и позвоночный канал. Новые перспективы открываются в исследованиях легочных сосудов, легочного кровообращения и вентиляции.

Более сильные магниты и контрастное усиление позволяют получить достаточно четкое изображение контрастированных легочных сосудов при одной задержке дыхания. Качество получаемой 30-картины мало отличается от такового при обычной ангиографии или спиральной компьютерной томографии с контрастированием.

В настоящее время магнитно-резонансную томографию начинают использовать для оценки вентиляции различных отделов легких после предварительной ингаляции гиперполяризованного гелия.

В дифференциальной диагностике внутригрудных злокачественных опухолей и для выявления метастазов все большее распространение получает позитронная эмиссионная томография (ПЭТ).

В основе этого метода лежит оценка клеточного метаболизма. Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (U,F — флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна.

Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диаметром менее 1 см. Информативность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с компьютерной томографией и создании совмещенных изображений. Чувствительность и специфичность метода при исследовании новообразований в легких превышает 90%.

Для выявления жидкости в плевральной полости и контроля во время пункции и дренирования можно использовать ультразвуковое сканирование , при котором между париетальной плеврой и легким отмечается гипоэхогенная зона. После пневмонэктомии динамический ультразвуковой контроль часто заменяет более громоздкое рентгенологическое исследование.

В ранней эндоскопической диагностике рака легкого оказываются полезными спектроскопические методы — аутофлюоресцентная и флюоресцентная бронхоскопия . Аутофлюоресцентную бронхоскопию производят без особой подготовки пациента после обычного осмотра бронхов. Специальной световой системой созданного для этой цели бронхоскопа индуцируют свечение подслизистого слоя бронха. Это свечение проникает через слизистую оболочку и в норме имеет зеленый цвет.

В области утолщенного и патологически измененного эпителия слизистой оболочки свет поглощается более интенсивно и наряду с нормальным зеленым полем определяется темная зона. Для выявления «интраэпителиальных» опухолей аутофлюоресцентная бронхоскопия почти в б раз чувствительнее обычной (WeigelT. etal., 2001).

Для флюоресцентной бронхоскопии или фотодинамической диагностики пациенту предварительно вводят 5-аминолевулиновую кислоту (ALA), которая в опухолевой ткани превращается в протопорфирин IX. Освещение специальной световой системой бронхоскопа выявляет его флюоресценцию. Опухолевую зону распознают по красному цвету. Флюоресцентная бронхоскопия полезна не только в ранней диагностике, но и в процессе послеоперационного контроля за больными раком легкого.

Совершенно новым методом для получения интраоперационной картины тканей является оптическая когерентная томография . Этот метод заимствован из офтальмологии и существенно модифицирован. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света, поэтому она имеет пространственное разрешение на 1—2 порядка больше ультразвука.

Получаемые в реальном времени черно-белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением, которое до последнего времени представлялось в операционном поле совершенно неосуществимым. Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления ткани с разрешением, которое приближается к гистологическому (Boppart S. et al., 2000).

Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определение границ опухолевого роста во время операции. Ведутся работы по созданию контрастных препаратов, миниатюрных наконечников и компактных аппаратов для оптической когерентной томографии.

Выявлению скрытых очагов инфекции способствуют радионуклидные методы. Так, меченные радионуклидом Тс-99м антитела вводят внутривенно. Они связываются с антигеном CD-15, который экспрессируется нейтрофилами. Через 2—90 минут локализацию меченых антител и, следовательно, очага инфекции выявляют сканированием.

Трансплантация легких.

Первые аллотрансплантации одного легкого в клинической практике с успехом сделал J. Cooper в Торонто (Канада) в 1983 г. С тех пор были разработаны раздельная одномоментная аллотрансплантация обоих легких, аллотрансплантация обоих легких одним блоком, аллотрансплантация сердца с легкими, повторная аллотрансплантация легких.

Основными заболеваниями, при которых производят трансплантацию легких, являются диффузная эмфизема, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия. Через один год после трансплантации выживаемость больных составляет 65—78%, процент 5-летней выживаемости равен 43 (McKellarS., 2001).

В январе 1993 г. в клинике Южно-Калифорнийского университета V. Starnes и R. Cohen положили начало трансплантации легких от живых доноров. Была сделана трансплантация долей легких от родителей на место обоих удаленных легких у 22-летней женщины с муковисцидозом. В дальнейшем трансплантация долей легкого от живых родственных доноров получила определенное распространение, главным образом в США.

В России в 1993 г. Ю.Н. Левашевым совместно с нами была сделана одна такая операция мальчику 11 лет с гистиоцитозом X— он умер через 43 дня в результате отторжения трансплантированной доли и аденовирусной инфекции.

Аллотрансплантации легких в России нам известно лишь 4, из которых в литературе подробно описаны 2. Максимальный срок жизни после этих операций составил 35 дней. В 1990 г. Ю.Н. Левашев в Санкт-Петербурге впервые успешно осуществил аллотрансплантацию трахеи у больной с фиброзирующим медиастинитом и резким протяженным трахеальным стенозом.

Значение развития трансплантации легких состоит не только в расширении возможностей лечения больных с дыхательной недостаточностью, но и в стимуляции развития новых аспектов торакальной хирургии.

Трудности с получением донорских органов заставят искать поиск возможности для использования органов животных. Экспериментальные работы по ксенотрансплантации легких проводятся в ряде стран.

Миниинвазивная хирургия.

Размеры и травматичность операционного доступа в торакальной хирургии имеют существенное значение. Во многих случаях именно доступ, а не внутригрудное вмешательство, определяет общую переносимость операции, темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности.

Принципиальное требование к размерам оперативного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно.

С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы миниинвазивной торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разработал методику и технику экстраплеврального пневмолиза при туберкулезе легких через небольшой разрез в подмышечной области.

Отслойку легкого он производил при освещении полости лампочкой торакоскопа. По-видимому, это было первое или одно из первых мини-инвазивных торакальных вмешательств, которое получило широкое распространение в институтах, больницах, диспансерах и противотуберкулезных санаториях страны.

В конце пятидесятых — начале шестидесятых годов при операциях на легких мы также начали пользоваться подмышечным доступом, а затем — боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку. Особенностью боковой торакотомии стало весьма экономное рассечение мышц: на небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем широко разделяют мышцы межреберного промежутка.

Хорошее поле операционного действия достигается разведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными расширителями. Постепенно этот способ торакотомии получил довольно широкое распространение, особенно после публикации во Французской медико-хирургической энциклопедии в 1980 году.

Самым малым доступом для операции на легких всегда отличалась торакоскопическая хирургия, которую основал Н. Jacobeus в 1910—1913 гг. Главной операцией было разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. Торакоскопическим способом выполняли и многиедругие операции, включая, например, грудную симпатэктомию.

В Москве первая торакоскопическая операция была сделана в 1929 г. К.Д. Есиповым в Областном туберкулезном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И. М.Сеченова). Из этого же института вышла хорошо известная монография А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких» (1949).

Перед второй мировой войной и после ее окончания торакоскопическая хирургия получила очень широкое распространение, и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много нового в методику и технику прежней торакокаустики и проявили чудеса хирургического мастерства. В 1960-х годах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хирургия почти утратила свою роль.

Второе рождение торакоскопической хирургии началось в 80-х годах. Оно связано с прогрессом видеотехники и возможностью передачи цветного изображения высокого качества на большие мониторы. Вначале для видеоторакоскопии пользовались инструментами и сшивающими аппаратами, применяемыми для лапароскопической хирургии. Затем были созданы специальные торакальные наборы и сшивающие аппараты.

В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия. Однако под эндоскопической хирургией правильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоскопов через естественные анатомические отверстия — в торакальной хирургии это рот и нос.

Операции через проколы грудной стенки — это эндохирургические операции. Миниинвазивная хирургия — более широкое понятие. Оно объединяет эндохирургические операции — с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы — с другой . Фактически речь идет о наших обычных хирургических вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о мини-инвазивных доступах в торакальной хирургии.

Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией — шейно-грудную симпатэктомию — сделал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968г. Его телекамера была весьма громоздкой и соединялась приспособлением типа гармошки с примитивным телескопом. Однако современная видеоторакоскопия и торакальная эндохирургия возникли позже— в начале девяностых годов.

Совместная интенсивная работа многих медицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необходимое оборудование, привела к быстрому распространению эндохирургических вмешательств. Пожалуй, ни один раздел торакальной хирургии не развивался так быстро. В Европе, Америке, Японии с помощью видеоторакоскопии стали производить самые различные внутригрудные операции, включая лоб- и пневмонэктомию, резекцию пищевода, удаление опухолей средостения, резекцию межпозвонкового диска, коррекцию кифосколиоза.

В Москве этому вопросу было уделено внимание в нашем программном докладе на пленуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.). Затем разные стороны торакальной эндохирургии обсуждались на заседании Президиума РАМН, на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последующих медицинских форумах.

Детально рассматривались анестезиологическое обеспечение торакальных эндохирургических операций и их техническое оснащение, показания и противопоказания к разным операциям, проводилось их сравнение с обычными открытыми торакальными операциями.

Первые внутригрудные операции в условиях видеоторакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии А.А. Овчинников, Ю.И. Галлингер — это были биопсии легких.

Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций производят, комплектуют и широко рекламируют многие фирмы. Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты. Высокая стоимость одноразовых аппаратов побудила ряд фирм, в основном европейских, к разработке многоразовых моделей.

Важно отметить прогресс в получении трехмерного изображения. Давно известно, что изображение, воспринимаемое одним глазом, слегка отличается от изображения, воспринимаемого вторым. На разнице изображений в обоих глазах основывается восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерного изображения.

Для этого эндоскоп оснащают специальной камерой, в которой имеются две оптические системы. Они обеспечивают раздельную передачу на особый монитор двух несколько различающихся изображений — условно левого и правого. Раздельное восприятие изображения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки. При этом изображение, передаваемое левой оптической системой, хирург воспринимает левым глазом, и наоборот (3-dimensional system — 3D).

Получаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструментами, которые приближаются к привычным в открытой хирургии. Отдельно следует упомянуть о создании специального видеомедиастиноскопа, который позволяет производить медиастиноскопию также и обычным способом под прямым визуальным контролем. Видеомедиастиноскопия незаменима для преподавания и консилиумов во время исследования.

При планировании эндохирургических операций важнейшее значение имеют данные компьютерной томографии груди. Анестезия может быть различной: общей, местной, региональной (межреберная, эпидуральная, блокада звездчатого узла). Наиболее распространена общая анестезия, обычно с раздельной интубацией бронхов и бронхоскопическим контролем положения трубки после поворота больного на бок. Применение бронхоблокаторов более сложно и небезопасно.

За вентиляцией, оксигенацией крови и гемодинамикой необходим мониторный контроль.

Преимущества эндохирургических операций перед открытыми следующие:

Положительное отношение пациента;
. меньшая болезненность после операции;
. быстрое восстановление функции руки на оперированной стороне;
. более короткий срок госпитализации;
. раннее восстановление трудоспособности.

Основными недостатками эндохирургии являются невозможность пальпации во время вмешательства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, дороговизна оборудования и расходных материалов; приходится также учитывать необходимость раздельной интубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.

Важнейший вопрос — показания к эндохирургическим операциям. Во многих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрезмерно расширены. При этом следует обратить внимание на психологическое давление, которое часто оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображения престижа, а также финансовая политика промышленных фирм. На данном этапе основные показания к торакальным эндохирургическим операциям могут быть сформулированы следующим образом (табл. 1).

Приведенная таблица требует некоторых комментариев. Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недостаточностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости раздельной интубации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на оперируемой стороне.

Мы в таких случаях всегда предпочитаем открытую биопсию.
У больных со спонтанным пневмотораксом операция показана, как правило, в рецидивирующих случаях. Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщиков) оперировать целесообразно при первом эпизоде.

Таблица 1 . Основные показания к торакальным эндохирургическим операциям

При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновидная резекция легкого или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представляются возможными и достаточно хорошо выполнимыми. Вместе с тем многие хирурги отмечают, что существенной разницы между такими эндохирургическими операциями и открытыми операциями из малого доступа нет.

Группа японских хирургов опубликовала результаты сравнения послеоперационного течения у таких больных и пришла к заключению, что после эндохирургических операций в течение первой недели меньше выражен болевой синдром. Через 2 недели все становится одинаковым, в том числе состояние внешнего дыхания, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой.

Поэтому отстаивать преимущества эндохирургических операций у подобных больных нет оснований. Примечательно, что одним из авторов этой статьи является всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.

В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с помощью эндохирургической техники. Однако мы отрицательно относимся к удалению метастазов из легких под контролем видеоторакоскопии. Основная причина — невозможность пальпации легких. Ведь всегда важно удалить из легкого все метастатические узлы, выявляемые не только компьютерной томографией, но и таким незаменимым методом, как тщательная пальпация.

При этом мелкие метастазы, не выявляемые компьютерной томографией, обнаруживают у 16,9% больных (Loehe F. et al., 2001). Ощупывание легкого одним пальцем через узкое отверстие в грудной стенке (Landreneau R. et al., 2000) нельзя считать приемлемым. Следует также учесть невозможность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии.

При закрытой и проникающей травме груди видеоторакоскопия может иметь большое диагностическое значение. В случае необходимости за диагностическим этапом возможно решение об эндохирургической операции, во время которой останавливают кровотечение, удаляют жидкую и свернувшуюся кровь, инородные тела. При нестабильной гемодинамике или большом кровотечении предпочтительна открытая торакотомия.

В нашей клинической практике основными показаниями к торакальным эндохирургическим операциям являются биопсия легких и плевры, санация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин. Естественно, что все эндохирургические операции должен производить опытный торакальный хирург в условиях, позволяющих при необходимости перейти к открытой торакотомии .

Основными противопоказаниями к эндохирургическим операциям являются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной полости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предполагаемая возможность радикальной операции по поводу злокачественной опухоли. Это естественно, т.к. больной не должен получать «субоптимального» лечения.

Миниинвазивный хирургический доступ может состоять из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным межреберным разрезом, через который вводят эндохирургические или обычные хирургические инструменты и сшивающие аппараты, а также извлекают наружу удаляемый препарат.

Такой дополнительный разрез ряд авторов называют «вспомогательной» или «подсобной» торакотомией. Следует, однако, заметить, что часто именно дополнительному разрезу во время операции принадлежит основная, а не второстепенная роль. В целом же комбинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой нередко представляется очень удобной и полезной.

Эндохирургия преподносит солидные уроки открытой торакальной хирургии и стимулирует ее развитие с разных сторон. Так, важными моментами стали совершенствование методики торакотомии с минимальным рассечением мышц, пристальное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на оперируемой стороне, короткому пребыванию в стационаре и раннему восстановлению трудоспособности.

По сути это целая программа для совершенствования повседневной торакальной хирургии.

В результате работы над такой программой отрицательные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом нивелируются. Уделяется внимание специальному инструктажу больных до операции, обучению персонала. Для устранения послеоперационной боли используют морфин, а также перидуральную аналгезию, нестероидные противовоспалительные препараты, электроаналгезию.

Наиболее оправдано сочетанное применение морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, кеторолака), иногда— эпидуральной анестезии.

Резекция легких как метод лечения диффузной эмфиземы.

В течение последнего десятилетия в мире получило распространение хирургическое лечение диффузной эмфиземы легких «операцией уменьшения легочного объема»— это дословный перевод англоязычного термина Lung Volume Reduction Surgery с аббревиатурой LVRS.

По сути дела в этом термине представлена цель операции— уменьшение объема легкого, а не хирургический метод— резекция легкого, т.е. его частичное иссечение. В связи с этим мы считаем правильным, удобным и привычным пользоваться термином «резекция легкого», а не «уменьшение легочного объема».

В клинической практике консервативное лечение больных диффузной эмфиземой легких с мероприятия-ми по реабилитации может уменьшить одышку и в определенной степени восстановить функциональный статус. В то же время паллиативная операция — резекция легких — часто позволяет улучшить результаты консервативного лечения и реабилитации этих больных.

С 1995 по 2001 год в США, Западной Европе и Японии накоплен значительный положительный опыт применения резекции легких для лечения диффузной эмфиземы. Почему же в России с ее высоким уровнем легочной хирургии резекция легких при эмфиземе не пользуется популярностью? Ведь в методологическом и техническом плане все варианты краевых или клиновидных резекций с применением механического шва не представляют трудностей и повсеместно широко выполняются при туберкулезе, опухолях и других заболеваниях— в том числе и у больных с сопутствующей диффузной эмфиземой.

Ключевой проблемой является организационная. Для успешного лечения больных эмфиземой легких и осуществления сложных программ терапии, реабилитации и наблюдения за больными необходимы комплексный подход и теснейшее взаимодействие коллектива специалистов. Это терапевты, пульмонологи, физиотерапевты, специалисты по питанию, респираторной терапии, анестезиологи, реаниматологи и, наконец, хирурги.

Заключение об эффективности резекции легких в комплексном лечении эмфиземы будет сделано в ближайшие 2—3 года после завершения проводимого в настоящее время в США большого кооперативного исследования.

Обеспечение и выполнение торакальных операций.

При всех операциях важнейшую роль играет принцип максимально возможного сокращения кровопотери и воздержания от трансфузии донорской крови. Для этого до операции используют эритропоэтин и забор аутокрови, а далее — нормоволемическую гемодилюцию, прецизионный хирургический гемостаз, интраоперационную и послеоперационную аутотрансфузию.

В плане создания новых хирургических инструментов обращают внимание на их артикуляцию под механизм кисти руки. Для работы в грудной полости через малые доступы удобны штыкообразные пинцеты. Очень полезными при операциях на легких являются биполярные электроножницы, позволяющие сочетать разрез с гемостазом путем биполярной электрокоагуляции. Для клипирования сосудов в глубине раны могут быть использованы достаточно длинные клипсодержатели.

В конце 1960-х — начале 1970-х годов в нашей стране разработаны и затем получили распространение в торакальной хирургии различные методы применения низкочастотного ультразвука . В клинических условиях были испытаны ультразвуковой скальпель, пила, диссекторы — они не оправдали себя.

В то же время весьма эффективной для профилактики и лечения плевральной эмпиемы оказалась обработка полости через слой жидкости низкочастотным ультразвуком. В дальнейшем этот способ с успехом использовали также для профилактики обсеменения плевральной полости при операциях по поводу эхинококкоза и предупреждения имплантации опухолевых клеток при операциях по поводу рака легкого.

Генераторами ультразвука были аппараты серии УРСК (7Н-18) с частотой колебаний 24,5—27,7 кГц и затем их разные модификации (аппарат «Альвеола» — 44 кГц). В настоящее время низкочастотный ультразвук в России используют реже, а за рубежом к нему проявляют интерес и создают новую технику.

Так, при онкологических операциях для удаления клетчатки средостения мы использовали ультразвуковой деструктор-ирригатор-аспиратор (CUSA) с частотой колебаний 23 кГц и амплитудой 355 мкм. Клетчатка разрушается, и аспирируется клеточная суспензия.

Широко рекламируется новый ультразвуковой «гармонический» скальпель для разреза и коагуляции с частотой колебаний 55 кГц. Он минимально травмирует ткани и позволяет с меньшей опасностью и хорошим гемостазом разделять в нужном слое разные анатомические структуры. При этом температура в зоне действия скальпеля не превышает 80°С.

Весьма впечатляющим является сообщение об успешной ультразвуковой коагуляции пересеченного во время резекции аневризмы аорты грудного протока и упорного хилоторакса (Takeo S. et al., 2002).

При операциях на легких, трахее и бронхах получают распространение прецизионная техника удаления патологических образований, микрохирургическая техника, биполярная электрокоагуляция, применение клеющих, гемостатических и абсорбирующих покрытий, лазерная техника, аргоноплазменная коагуляция.

Прецизионная техника удаления различных патологических образований из легких получила мировое признание (Dressier С, 1995). Операцию выполняют на вентилируемом легком. Ее основными элементами являются разделение легочной ткани мелкими порциями путем моно- или биполярной коагуляции с применением обычных или биполярных ножниц, наложение лигатур на относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви, ушивание раны легкого.

Для надежного аэростаза при наложении механического шва на легкое любыми сшивающими аппаратами считают полезными новые биологические или синтетические прокладки (Peri-Strips — из бычьего перикарда, Seamguard — из политетрафлюороэтилена). Правда, в специальном сравнительном рандомизированном исследовании хирурги из Атланты и Питтсбурга (США) не выявили статистически достоверной разницы в качестве аэростаза у больных с применением фирменной прокладки из консервированного бычьего перикарда и без таковой.

Фармакологические средства для аэростаза из поврежденных участков легкого до последнего времени были малоэффективны. Значительно лучше стали фибриновые клеи (Tisseel, Tissucol ), но они также нередко «вымываются» не только кровью, но и воздухом. Для эффективного применения фибринового клея необходимо покрытие, которое, помимо гемостатических свойств, обладает адгезивной способностью и может достаточно плотно фиксироваться на поверхности легкого.

Таким средством последнего поколения стал ТахоКомб — абсорбирующее раневое покрытие для местного применения. ТахоКомб представляет собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином и апротинином. Клейкая поверхность помечена желтым цветом за счет добавленного рибофлавина. При контакте с раневой поверхностью факторы свертывания крови высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин.

Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Пластина склеивается с раневой поверхностью в течение 3—5 минут. В последующем она рассасывается и в течение 3—б недель замещается соединительной тканью.

Новым является создание полимерного синтетического рассасывающегося клея FocalSeal. Высокоэнергетический неодимовый АИГ-лазер широко применяют в эндоскопической хирургии для фотокоагуляции опухоли в дыхательных путях и реже — для расширения рубцово стенозированного отрезка трахеи или бронха.

Однако в последнее время предпочтение в таких ситуациях отдают аргоноплазменной бесконтактной коагуляции, которая не сопровождается обугливанием тканей, выделением дыма и обеспечивает лучший гемостаз. Еще одним приложением лазеров является достаточно известная фотодинамическая терапия опухолей трахеи, главных бронхов и пищевода (обычно паллиативная) после введения фотофрина-полигема-топорфирина.

Совершенствование лазерной техники в эндохирургии и открытой торакальной хирургии идет в двух направлениях. Первое из них— создание многоцелевых комбинированных лазеров . Они повышают эффективность и скорость рассечения легкого путем раздельного и интегрального использования преимуществ углекислотного и АИГ-лазера.

По данным O.K.Скобелкина и других специалистов по лазерной хирургии, комбинированный лазерный луч может быть сформирован с параметрами, которые обеспечивают бескровное рассечение и минимальную травму тканей. Для этого энергия неодимового АИГ-лазера должна в два раза превышать энергию углекислотного лазера.

Полный гемостаз и малая травма тканей способствуют процессам регенерации. Второе направление — это совершенствование контактного метода оперирования, при котором сохраняется всегда важное для хирурга тактильное ощущение. Излучение при контактном методе передается по световоду, конец которого помещают в конический кварцевый или сапфировый наконечник.

Существенно создание более совершенных наконечников— недорогих и не нуждающихся в охлаждении. Световод и наконечник образуют высокоэффективный хирургический инструмент— контактный лазерный скальпель.

В последние годы создан специальный неодимовый лазер MY 40 1.3 с длиной волны 1316 нм для удаления метастазов из легкого. Он позволяет значительно быстрее, с лучшим аэростазом и гемостазом разделять легочную ткань (RoLle A., Eulerich E., 1999). В нашей стране первый опыт работы с таким лазером имеют В.Д. Федоров и А.А. Вишневский.

Для профилактики рестеноза трахеи и главных бронхов в случаях рубцовых сужений, размягчения (маляции) их стенок или сдавления извне остается актуальным применение внутрипросветных стентов . Кстентам предъявляют строгие требования: легкость установки и удаления, достаточная ригидность, отсутствие воспалительной реакции со стороны окружающих тканей и тенденции к смещению. Особые сложности возникают при стенозах в области бифуркации трахеи.

Из различных стентов предпочтение отдают моделям из силикона. В последнее время отмечают их существенные недостатки в связи с относительно малым просветом, фиксацией мокроты, нередким смещением. Лучшими при рубцовых стенозах и опухолях многие специалисты считают расширяющиеся сетчатые металлические стенты — без покрытия или со специальным покрытием (Ultraftex, Polyflex, Wallstent ). Они имеют меньшие габариты, сильнее раздвигают стенки, реже смещаются и меньше задерживают отделение мокроты.

Однако следует иметь в виду большие трудности, связанные с проблемой удаления таких стентов.

Интервенционная радиология очень часто позволяет обойтись без больших открытых операций в случаях врожденных внутрилегочных артерио-венозных аневризм. Для окклюзии сосудов с наибольшим успехом применяют отделяемый латексный или силиконовый баллоны с силиконовым гелем либо спираль из нержавеющей стали или платины.

Интеллектуальная операционная.

Операционная будущего — это автоматизированное рабочее место хирурга. Предполагают, что для контроля его действий определенное значение будет иметь ультразвуковая, но главным образом — магнит-но-резонансная томография. В этом плане необходимо решение многих сложных физико-технических проблем.

Так, в ультразвуковых технологиях необходимо обеспечить трехмерное изображение. Оно должно работать в реальном масштабе времени и посредством компьютерной обработки реконструироваться в подобие близкой и понятной хирургам объемной компьютерно-томографической картины. Кстати, промежуточным этапом интенсивной работы американских компаний над созданием таких систем может уже в ближайшее время стать существенный прогресс в ультразвуковой диагностике.

При работе с магнитно-резонансными системами важно надежно обезопасить больного и персонал от индуцируемого в магнитном поле электрического тока, создать условия для работы всего хирургического и анестезиологического оборудования, предотвратить артефакты в изображении. Параллельно со сложной и дорогостоящей работой в этих направлениях уже начато производство хирургических инструментов и другого оснащения из керамики или из нержавеющей стали с большим содержанием никеля, которыми можно удобно и безопасно работать в сильном магнитном поле.

«Магнитно-резонансные операционные» должны позволить выполнять очень точную аспирационную биопсию, облегчить выполнение ряда операций и создать условия для таких методов лечения опухолей, как внутритканевая лазерная терапия, радиочастотная, ультразвуковая, термическая, холодовая и химическая деструкция. По-видимому, применение магнитно-резонансной томографии станет серьезным новым направлением в интервенционной радиологии.

Интуитивная хирургия, роботы, телеоперационные системы.

К новейшим направлениям в эндохирургии относится так называемая интуитивная хирургия, в основе которой лежит применение роботов и телеоперационных систем. Оснащение для интуитивной хирургии состоит из консоли для визуального контроля действий хирурга, компьютерного и механического оборудования для управления инструментами с помощью робота.

Действия хирурга при 3D-видеоконтроле и оптическом увеличении передаются роботу через консоль. Результатом является высокая точность, твердость и ловкость действий.

Первой генерацией роботов были так называемые роботы-ассистенты — они фиксировали эндоскоп и камеру по словесному распоряжению хирурга.

Вторая генерация роботов— это уже рука с электронным управлением и контролем хирурга, возможность подъема до 1,5 кг с удержанием эндоскопа, с реакцией на голос хирурга и выполнением ключевых команд. Последняя генерация роботов представляет очень сложные устройства, которым присваивают собственные имена (например, роботы Мопа, Da Vinci, Aesop, устройство для голосового контроля действий Hermes).

При использовании микророботов («мухи») их пере-движение фиксируют на видеоленте или лазерном диске. Патологию фиксируют и оценивают по специальной про-грамме искусственным интеллектом. Важно, что пациент при этом не испытывает неприятных ощущений.

Отдельно следует отметить безусловное значение роботов для интраоперационной лучевой терапии. Создаваемые телеоперационные системы с компьютерной ассистенцией и роботы-телеманипуляторы для эндохирургии должны обеспечивать возможности дистанционного выполнения самых различных операций через минимальный оперативный доступ.

Требования к телеоперационным системам сводятся к следующему:

Видимость операционного поля в трехмерном изображении;
. наличие слуховой, тактильной, проприоцептивной чувствительности;
. дистанционноеуправление инструментами с помо-щью роботов;
. точность препарирования, разделения тканей, наложения швов.

Оперирующий торакальный хирург окружается компьютерным миром и ощущает себя в грудной полости. Хирургическое вмешательство прецизионно выполняется с телеоперационной системой и роботами (микророботами). Управлять операцией можно с больших расстояний.

Возможности телеоперационных систем и робототехники, их перспективы и облик хирургии будущего еще недавно представлялись почти фантастическими. Однако ряд систем создан, а многие операции в условиях клиники уже успешно сделаны (кардиохирургия, урология, ортопедия). Таким образом, большая часть пути уже пройдена и в ближайшие годы робототехника и телеоперационные системы, несмотря на очень высокую стоимость, получат определенное распространение.

Естественно, что можно и даже нужно смотреть и в более отдаленное будущее. По-видимому, облик хирургии и многие хирургические операции совершенно изменятся и возникнет необходимость оборудовать операционные для тканевой инженерии, биотехнологических, биохимических, генетических вмешательств.

Роль интеграции.

Для развития торакальной хирургии важнейшее значение имеет постоянная интеграция с другими хирургическими субспециальностями. Это оториноларингология, кардиохирургия, хирургия сосудов, абдоминальная хирургия, ортопедия и травматология, нейрохирургия, пластическая хирургия.

Совместно с оториноларингологами разрабатываются восстановительные операции при ларинготрахеальных стенозах, закрытие ларинготрахеофиссур и стом, удаление инородных тел из трахеи, бронхов, пищевода.

Из кардиохирургии заимствованы срединная стернотомия и поперечный чрездвухплевральный доступ с пересечением грудины для одновременных операций на обоих легких и органах средостения.

Опыт операций на сердце позволил разработать трансперикардиальную обработку магистральных легочных сосудов при пневмонэктомии, доступы к трахее и главным бронхам через полость перикарда, интраперикардиальную реамлутацию культей легочной артерии и верхней легочной вены, правосторонний задний трансперикардиальный доступ к легочной артерии и такой важный раздел, как хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии.

Совместно с кардиохирургами создана методика забора трансплантата для одновременного использования сердца и одного или двух легких. При трансплантации легких в необходимых случаях используется экстра-корпоральное кровообращение. Существенным этапом трансплантации легкого является формирование предсердно-венозного анастомоза.

Совместная работа кардиохирургов с онкологами и торакальными хирургами позволяет успешно производить одномоментные операции при раке и заболеваниях сердца - в первую очередь при коронарной недостаточности (Davydov M. et al., 2001).

Операции на магистральных артериях необходимы для устранения компрессионного стеноза трахеи, бронхов и пищевода в случаях пороков развития аорты и ее ветвей. Знания и навыки в сосудистой хирургии постоянно нужны при мобилизации нисходящей аорты для доступа к левому трахеобронхиальному углу, циркулярной или окончатой резекции и пластике легочной артерии, иссечении артериальной или артериовенозной аневризмы легочной артерии.

Во время отдельных расширенных операций по поводу рака легкого возникает необходимость в краевой или циркулярной резекции верхней полой вены или нисходящей аорты. В таких случаях часто требуется и протезирование сосуда. У больных с синдромом верхней полой вены в качестве паллиативной операции применяют обходное шунтирование.

При трансплантации легкого или его доли всегда необходимо наложение сосудистых анастомозов, а иногда — и имплантация в аорту сосудистой площадки с устьем бронхиальной артерии. Наконец, случайное ранение крупного сосуда требует наложения сосудистого шва.

Микрохирургическая техника успешно применена в эксперименте при трансплантации трахеи на сосудистой ножке (Дадыкин С.С, Николаев А.В., 2001) и в клинике при пластике больших дефектов трахеи (Гудовский Л.М. с соавт., 1997; Перадзе Т.Я. с соавт., 1998), закрытии полости плевральной эмпиемы лоскутом широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке (Hung chi Chen et al., 1998).

Многогранна связь торакальной и абдоминальной хирургии. В первую очередь необходимо назвать торакоабдоминальные ранения, операции по поводу заболеваний пищевода и все операции при пороках развития, травмах и заболеваниях диафрагмы. Осложнением травм и ряда заболеваний являются свищи, которые связывают полость плевры или просвет бронха с желудком, толстой кишкой, желчными и панкреатическими протоками. Встречается печеночно-легочный эхинококкоз.

При ряде торакальных операций лапаротомию делают с целью использования сальника на ножке в грудной полости, на грудной стенке или между фрагментами грудины. Важное значение имеет контакт с абдоминальными хирургами при выполнении одновременных операций на легких и органах брюшной полости.

С ортопедией-травматологией в торакальной хирургии встречаются в процессе лечения воронкообразной и килеобразной груди, при замещении дефектов и остеосинтезе грудины и ребер.

Элементы нейрохирургии необходимы при удалении медиастинально-интравертебральных неврином в форме песочных часов, а также при операциях по поводу рака легкого с синдромом Pancoast, при Thoracic Outlat Syndrome.

Пластическая хирургия в виде сложных аутопластик применяется при коррекции рубцовых стенозов трахеи и для закрытия больших дефектов грудной стенки.

Тесная связь торакальной хирургии с другими разделами хирургической специальности обосновывает необходимость интегрального, а в широком плане — мультидисциплинарного подхода к решению практических и научных вопросов.

Научные исследования.

Для получения данных, соответствующих требованиям доказательной медицины, необходимы проспективные, рандомизированные и мультицентровые работы с многофакторным математическим анализом.

Основными направлениями научно-исследовательской работы в торакальной хирургии останутся, по-видимому, экспериментальные исследования, разработка стандартов диагностики и лечения, создание медицинской техники (приборы, инструменты, аппараты) и специализированной национальной базы данных, которая должна иметь большое значение для улучшения качества хирургической помощи.

Важно подчеркнуть актуальность мультидисциплинарных работ, особенно с учетом перспективных исследований в области генной терапии. Наконец, во всех сферах практической и научно-исследовательской работы необходима опора на современные информационные технологии. Как образно отметил N. Negroponte (1995), мы живем и работаем в эру перехода «от атома к биту».

Интернет.

Популярность Интернета исключительно велика. Для радио потребовалось 38 лет, чтобы число слушателей достигло 50 миллионов, для телевидения — 13 лет. Интернет приобрел такое число пользователей только за 5 лет.

В хирургической науке и практике Интернет приобретает все большее значение для информации, статистического контроля качества хирургической работы, создания баз данных при мультицентровых исследованиях, а также для обучения студентов и врачей. С 1997 г. торакальная хирургия представлена в Интернете.

По адресу www.stsnet.org/journals имеются 4 основных журнала по кардиоторакальной хирургии на английском языке: американские «The Annals of Thoracic Surgery» и «The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery», европейский «European Journal of Cardio-Thoracic Surgery» и азиатский «Asian Cardiovascular& Thoracic Annals».

Вместо заключения.

Как хирурги, мы консерваторы. Нам трудно изменить многолетние навыки и привычки, основанные на знаниях, опыте наших предшественников и на своем собственном. Однако как только мы убеждаемся в преимуществах новых технологий — они быстро воспринимаются и занимают достойное место в хирургической практике.