Для определения концентрации карбоксигемоглобина в крови используется. Сравнительный анализ методов количественного определения карбоксигемоглобина

Для уточнения диагноза отравления монооксидом углерода производится определение НbСО в крови различными физико-химическими и химическими методами. Существуют довольно простые экспресс-методы определения содержания НbСО в крови: проба с разведением, проба с кипячением, проба с щелочью, проба с медным купоросом, проба с формалином. Принцип методов основан на большей устойчивости НbСО (сохраняет розовую окраску в растворе), в сравнении с НbО, к денатурирующим воздействиям. Их чувствительность находится в пределах 25-40% НbСО.

Качественные пробы на карбоксигемоглобин:

Проба с дистиллированной водой.

Каплю исследуемой крови вводят в пробирку с водой (разведение примерно 1:300). При наличии карбоксигемоглобина вода окрашивается в розовый оттенок. В контрольной пробирке с кровью человека, не подвергшегося воздействию монооксида углерода, кровь в таком же разведении дает окраску воды коричневого оттенка.

Проба с танином.

К исследуемой крови, разведенной в воде (1:9), добавляют несколько капель 3% водного раствора танина (дубильной кислоты). При наличии в крови карбоксигемоглобина выпавший преципитат имеет беловато-коричневый цвет. В контрольной пробирке с нормальной кровью цвет существенно не изменяется.

Проба с формалином.

К исследуемой крови добавляют формалин в равном объеме. При наличии в крови карбоксигемоглобина цвет ее не меняется. В контрольной пробирке с нормальной кровью отмечается грязно-бурая окраска.

При отправке крови на лабораторный анализ из вены берут 5 мл крови, добавляют к ней антикоагулянт (1 каплю гепарина) и покрывают поверхность крови вазелиновым маслом.

Количественное определение содержания НbСО в крови производят спектрометрическими, фотометрическими, колориметрическими и газоаналитическими методами. Наиболее чувствительны фотометрический и спектрофотометрический методы, позволяющие определять НbСО в крови начиная с 0,5-1%.

Мероприятия медицинской защиты

Специальные санитарно-гигиенические мероприятия - использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты органов дыхания, при применении карбонилов
металлов - средства защиты органов дыхания и кожи) в зоне химического заражения.

Специальные профилактические медицинские мероприятия:

- применение антидота перед входом в зону пожара;

Проведение санитарной обработки пораженных карбонилами металлов на передовых этапах медицинской эвакуации.

Специальные лечебные мероприятия:

- своевременное выявление пораженных;

Применение антидотов и средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью,
дееспособности, в ходе оказания первой (само- и взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;

Подготовка и проведение медицинской эвакуации.

Медицинские средства защиты

Сразу после удаления пораженного из зараженной атмосферы начинается процесс спонтанного выведения СО из организма, постепенно восстанавливаются свойства гемоглобина и тканевых ферментов. Специфическими противоядиями при отравлении СО являются вещества, ускоряющие этот процесс - кислород (Н.Н. Савицкий и др.) и ацизол (Л.А. Тиунов и др.).

Кислород . В связи с тем что СО обратимо связывается с гемоглобином и при этом конкурирует за участок связывания (двухвалентное железо гема) с кислородом, увеличение парциального давления последнего во вдыхаемой смеси (вдыхание чистого кислорода) способствует ускорению диссоциации образовавшегося карбоксигемоглобина и усиленному выведению яда из организма отравленного (скорость элиминации возрастает в 3-4 раза). При ингаляции О 2 под повышенным давлением (0,5-2 атмосферы избыточной), кроме того, увеличивается количество кислорода, транспортируемого плазмой крови в форме раствора, снижается чувствительность тканевых цитохромов к ингибиторному действию СО, что также способствует устранению явлений кислородною голодания, нормализации энергетического обмена.

Ингаляцию кислорода (или кислородно-воздушных смесей) с помощью имеющихся на снабжении технических средств (кислородные ингаляторы) следует начинать как можно раньше. В первые минуты рекомендуют вдыхать 100% кислород, затем в течение 1-3 ч - 80-90% кислородно-воздушную смесь, затем - 40-50% смесь кислорода с воздухом. Продолжительность мероприятия определяется степенью тяжести пострадавшего.

Бессознательное состояние, признаки ишемии миокарда, уровень карбоксигемоглобина в крови выше 60%, дыхательная недостаточность - показания к проведению гипербарической оксигенации (при наличии технических средств).

Ацизол - бис-(1-виниламидазол)-цинкдиацетат - комплексное соединение цинка, которое при действии на гемоглобин уменьшает его сродство к монооксиду углерода (константа Хила процесса взаимодействия уменьшается с 2,3 до 1,8). Препарат рекомендуют применять внутримышечно в форме 6% раствора на 0,5% растворе новокаина в объеме 1,0 мл на человека в возможно более ранние сроки после воздействия СО. В случае тяжелого отравления допускается повторное введение ацизола в той же дозе не ранее чем через 1 ч после первой инъекции.

Симптоматические средства . При легких и средней степени тяжести поражениях позитивный эффект на состояние пострадавших оказывает назначение, наряду с ингаляцией кислорода, средств, возбуждающих дыхание и сердечную деятельность: кордиамин - 1 мл подкожно, кофеин 10% - 1-2 мл подкожно, вдыхание паров нашатырного спирта. Применение таких средств у тяжело пораженных без одновременно проводимой кислородотерапии - противопоказано.

При поражении карбонилами металлов, кроме указанного выше, при угрозе развития токсического отека легких (встречается примерно в 16-20 % случаев) необходимо использование средств и методов, применяемых при отравлениях ОВТВ удушающего действия. Для его лечения - физический покой, кровопускание (до 500 мл), кортикостероиды, антигистаминные препараты, сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапия, диуретики - только при сохранении нормального АД. В отличие от кардиогенного отека легких совершенно противопоказано применение анальгетиков наркотического ряда.Кроме того, нельзя применять гипербарическую оксигенацию (способствует повреждению альвеолярно-капиллярной мембраны и ухудшает течение отека легких). Раннее назначение антибиотиков для предупреждения пневмонии.

При лечении коллапса (встречается в 25-35% случаев) используются коллоидные растворы - полиглюкин, реополиглюкин, кристаллоиды, норадреналин, кортикостероиды, оксигенотерапия.

При отеке мозга применяются дегидратационные средства - маннитол, мочевина, уроглюк из расчета 1,5-2 г/кг/сут, или глицерин 0,5 г/кг.

Для улучшения метаболических процессов принимают витамины В 1 и С, что приводит к снижению уровня пировиноградной кислоты и уменьшению ацидоза. Назначение цитохрома С способствует уменьшению гипергликемии, снижает содержание молочной кислоты и улучшает мозговое кровообращение. Прорабатываются возможности использования для лечения отравлений монооксидом углерода соединений железа и кобальта (способствуют выведению яда из организма).

Этапное лечение

Первая помощь : вынос из зоны заражения, надевание противогаза с гопкалитовым патроном, согревание, применение рефлекторных стимуляторов (нашатырный спирт), искусственное дыхание.

Доврачебная помощь : те же мероприятия, что при оказании первой помощи, дыхательные аналептики, оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких.

Первая врачебная помощь :

А. неотложные мероприятия : сердечные и дыхательные аналептики по показаниям, при коллапсе - мезатон, эфедрин, при резком возбуждении - феназепам, барбамил внутривенно, литическая смесь (аминазин, димедрол) внутримышечно, глюкоза с аскорбиновой кислотой внутривенно, оксигенотерапия, согревание, покой.

Б. Мероприятия, которые могут быть отсрочены : антибиотики, витамины.

Квалифицированная медицинская помощь: оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, сердечно-сосудистые средства, антикоагулянты, противосудорожная терапия - по показаниям, при появлении признаков отека мозга или повышении внутричерепного давления - дегидратационная терапия, антибиотики, витамины.

Эвакуация - лежа на носилках. На этапе оставляют легкопораженных и нетранспортабельных.

По своей сущности этот метод можно отнести к дифференциальной фотометрии.

В крови людей и животных гемоглобин содержится в виде дезоксигемоглобина (Нb) и оксигемоглобина (Нb02) - продукта взаимодействия гемоглобина с кислородом. В крови может содержаться также небольшое количество метгемоглобина (MtHb).

При поступлении в организм оксида углерода(II) происходит образование карбоксигемоглобина за счет оксигемоглобина и дезоксигемоглобина. Метгемоглобин с оксидом углерода(II) не связывается. Все указанные соединения имеют характерные спектры поглощения в области 450-620 нм.

Метод определения карбоксигемоглобина основан на том, что при взаимодействии с восстановителями (дитионатом натрия, сульфидом аммония) все соединения гемоглобина (MtHb, Нb02) за исключением карбоксигемоглобина (СОНb) восстанавливаются до дезоксигемоглобина.

Спектр поглощения дезоксигемоглобина имеет одну полосу поглощения с максимумом при 557 нм. Карбоксигемоглобин не восстанавливается, и его спектр поглощения сохраняется. Это видно из представленных спектров поглощения проб крови (см. рис. 3).

Методика определения карбоксигемоглобина (ВОЗ, Женева, 1998) заключается в следующем. Для анализа исследуемую кровь делят на 3 части. Одну часть (А) оставляют без изменения, вторую часть (В) насыщают оксидом углерода до 100% содержания СОНb и используют в качестве стандарта, третью часть (С) насыщают кислородом до полного вытеснения СО, т.е. получают 100% оксигемоглобина.

Рис. 3. Спектры поглощения проб крови: А - исследуемая кровь, содержащая дезокси- и карбоксигемоглобин; В - проба крови, содержащая 100% НbСО; С - проба крови, содержащая дезоксигемоглобин.

К каждой из трех проб добавляют восстановитель дитионат натрия - Na2S2O4*2Н20. Регистрируют спектры поглощения всех трех растворов в области 500-620 нм и измеряют значение оптической плотности А при 540 и 579 нм (изобестическая точка).

Этот метод эффективен при исследовании крови, содержащей более 10% карбоксигемоглобина. Физиологическая норма содержания карбоксигемоглобина в крови составляет от 1,5 до 3,1%, для курильщиков - <10%. Смертельная концентрация карбоксигемоглобина в крови составляет в среднем -60% и может колебаться в зависимости от внешних условий и особенностей организма от 40 до 80%.

Определение оксида углерода(II) в воздухе

1-й способ. Для обнаружения оксида углерода(II) в воздухе используют его способность поглощаться кровью животного. С этой целью 20 л воздуха прокачивают при помощи аспиратора сначала через ряд склянок Тищенко с суспензией гидроксида железа(II) с целью связывания кислорода, а затем через 5 мл разведенной крови животного. Полученную кровь анализируют спектрофотометрическим методом.

2-й способ. Метод основан на окислении оксида углерода(II) оксидом йода(V) до оксида углерода(IV). Исследуемый объем воздуха (20 л) прокачивают через раствор, содержащий оксид йода(V).

Образовавшийся оксид углерода(IV) пропускают через раствор гидроксида бария.

Избыток гидроксида бария оттитровывают (микротитрование) хлороводородной кислотой.

Помощь при отравлении оксидом углерода (II)

Первые симптомы отравления могут развиваться через 2 -- 6 ч пребывания в атмосфере, содержащей 0,22--0,23 мг СО на 1 л воздуха; тяжелое отравление с потерей сознания и смертельным исходом может развиваться через 20-- 30 мин при концентрации СО 3,4-- 5,7 мг/л и через 1--3 мин при концентрации яда 14 мг/л.

Первыми симптомами отравления являются головная боль, тяжесть в голове, шум в ушах, тошнота, головокружение и сердцебиение.

При дальнейшем пребывании в помещении, воздух которого насыщен оксидом углерода, у пострадавшего начинается рвота, нарастает общая слабость, появляются выраженная сонливость и одышка. Кожные покровы бледнеют. Если человек продолжает вдыхать угарный газ, его дыхание становится поверхностным, возникают судороги. Смерть наступает от остановки дыхания вследствие паралича дыхательного центра.

Первая помощь при отравлении угарным газом

Прежде всего необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух (в теплое время года на улицу, в холодное - в проветриваемую комнату, на лестничную клетку). Человека укладывают на спину и снимают тесную стягивающую одежду;

Все тело пострадавшего растирается энергичными движениями;

На голову и грудь кладется холодный компресс;

Если человек без сознания, нужно поднести к его носу ватку, смоченную нашатырным спиртом;

При отсутствии дыхания необходимо начать искусственную вентиляцию легких и немедленно вызвать «Скорую помощь».

Для предупреждения отравления рекомендуется соблюдать меры предосторожности на производстве, устанавливать в гаражах отлаженную систему вентиляции, а в домах с печью закрывать заслонку только после того, как в золе не останется синих огоньков.

Лечение отравлений угарным газом

При отравлении СО необходимы скорейшее удаление яда из организма и специфическая терапия. Пострадавшего выносят на свежий воздух, а по прибытии медицинских работников проводят ингаляции увлажненного кислорода (в условиях скорой помощи при помощи аппаратов КИ-З-М, АН-8).

В первые часы для ингаляции используют чистый кислород, затем переходят на ингаляцию смеси воздуха и 40--50% кислорода. В специализированных стационарах применяют ингаляцию кислорода под давлением 1--2 атм в барокамере (гипербарическая оксигенация).

При расстройствах дыхания перед ингаляцией кислорода необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (туалет полости рта, введение воздуховода), провести искусственное дыхание вплоть до интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.

При нарушениях гемодинамики (гипотония, коллапс), чаще всего возникающих вследствие поражения центральной нервной системы, помимо внутривенного введения (струйно) аналептиков (2 мл кордиамина, 2 мл 5% раствора эфедрина), следует вводить внутривенно капельно реополиглюкин (400 мл) в сочетании с преднизолоном (60--90 мг) или гидрокортизоном (125--250 мг).

Большое внимание при отравлении СО необходимо уделять профилактике и лечению отека мозга, так как тяжесть состояния больных, особенно при длительном расстройстве сознания, определяется отеком мозга, развившимся вследствие гипоксии.

На догоспитальном этапе больным внутривенно вводят 20--30 мл 40% раствора глюкозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 40 мг лазикса (фуросемид), внутримышечно -- 10 мл 25 % раствора сернокислой магнезии.

Очень важно устранить ацидоз, для чего, помимо мероприятий по восстановлению и поддержанию адекватного дыхания, необходимо вводить внутривенно капельно 4% раствор бикарбоната натрия (не менее 600 мл).

В условиях стационара при выраженной симптоматике отека мозга (ригидность затылочных мышц, судороги, гипертермия) специалист-невропатолог проводит повторные люмбальные пункции, необходима краниоцеребральная гипотермия, при отсутствии специального аппарата -- лед на голову. С целью улучшения обменных процессов в центральной нервной системе больным, особенно с тяжелым отравлением, назначают витамины, особенно аскорбиновую кислоту (по 5--10 мл 5% раствора внутривенно 2--3 раза в сутки), витамины В1, (по 3--5 мл 6% раствора внутривенно), В6 (по 3--5 мл 5% раствора 2--3 раза в сутки внутривенно). Для профилактики и лечения пневмонии следует вводить антибиотики, сульфаниламиды. Тяжелые больные с отравлением СО нуждаются в тщательном уходе; необходимы туалет кожи тела, особенно спины и крестца, перемена положения тела (повороты на бок), тяжелая перкуссия грудной клетки (поколачивания боковой поверхностью ладони), вибромассаж, ультрафиолетовые облучения грудной клетки эритемными дозами (по сегментам).

В ряде случаев отравление СО может сочетаться с другими тяжелыми состояниями, значительно осложняющими течение интоксикации и часто оказывающими решающее влияние на исход заболевания. Чаще всего это ожог дыхательных путей, возникающий при вдыхании горячего воздуха, дыма во время пожара.

Как правило, в этих случаях тяжесть состояния больных обусловлена не столько отравлением угарным газом (которое может быть легким или средней тяжести), сколько ожогом дыхательных путей. Последний опасен тем, что в остром периоде может развиться острая дыхательная недостаточность вследствие длительного, некупирующегося ларингобронхоспазма, а в последующие сутки развивается тяжелая пневмония.

Больного беспокоят сухой кашель, першение в горле, удушье. Объективно отмечаются одышка (как при приступе бронхиальной астмы), сухие хрипы в легких, цианоз губ, лица, беспокойство. При возникновении токсического отека легких, пневмонии состояние больных еще более ухудшается, усиливается одышка, дыхание частое, до 40--50 в минуту, в легких обилие сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Летальность в этой группе больных высокая.

Лечение в основном симптоматическое: внутривенное введение бронхолитиков (10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл физиологического раствора, 1 мл 5% раствора эфедрина, по 60--90 мг преднизолона 3--4 раза или 250 мг гидрокортизона 1 раз в сутки, по 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки).

Большое значение имеет местная терапия в виде масляных ингаляций (оливковое, абрикосовое масло), ингаляций антибиотиков (пенициллина 500 тыс. ЕД в 10 мл физиологического раствора), витаминов (1-- 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты с 10 мл физиологического раствора); при выраженном ларингобронхоспазме --10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 5 % раствора эфедрина, 125 мг гидрокортизона в 10 мл физиологического раствора. При сильном кашле применяют кодеин с содой (по 1 таблетке 3 раза в день).

Вторым тяжелым осложнением интоксикации СО является травма положением (синдром сдавления), развивающаяся в тех случаях, когда пострадавший лежит без сознания (или сидит) в одной позе длительное время, касаясь участками тела (чаще всего конечностями) жесткой поверхности (угол кровати, пол) либо придавив конечность тяжестью собственного туловища. В участках, подвергающихся сдавлению, создаются неблагоприятные условия для крово- и лимфообращения. При этом резко нарушается питание мышечной и нервной ткани, кожи, что ведет к их гибели. У пострадавшего появляются очаги покраснения кожи, иногда с образованием пузырей, наполненных жидкостью (по типу ожоговых), уплотнения мягких тканей, которые в дальнейшем усиливаются за счет развивающегося отека. Пораженные участки становятся резко болезненными, увеличенными в объеме, плотными (вплоть, до каменной плотности). В результате распада мышечной ткани в кровь поступает миоглобин (белок, входящий в состав мышечной ткани), если зона травмы обширна, большое количество миоглобина поражает почки: развивается миоглобинурийный нефроз.

Таким образом, у больного формируется так называемый миоренальный синдром, характеризующийся сочетанием травмы положением с почечной недостаточностью.

Лечение больных с миоренальным синдромом длительное и проводится в специализированных стационарах, так как требует применения различных специальных методов (гемодиализ, лимфодренаж и др.). При наличии сильных болей можно ввести обезболивающие препараты -- 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл 50% раствора анальгина подкожно или внутривенно.

библиографическое описание:
Сравнительный анализ методов количественного определения карбоксигемоглобина / Чемурзиева Н.В., Флейшер М.Р. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. - Иркутск-М., 1987. — С. 243-247.

html код:
/ Чемурзиева Н.В., Флейшер М.Р. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. - Иркутск-М., 1987. — С. 243-247.

код для вставки на форум:
Сравнительный анализ методов количественного определения карбоксигемоглобина / Чемурзиева Н.В., Флейшер М.Р. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. - Иркутск-М., 1987. — С. 243-247.

wiki:
/ Чемурзиева Н.В., Флейшер М.Р. // Матер. II Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. - Иркутск-М., 1987. — С. 243-247.

Количественное определение карбоксигемоглобина в крови трупа остается весьма актуальным в судебно-медицинской практике. В последнее время общепринятыми являются спектрофотометрические методы исследования. Среди них предпочтение отдается методу, предложенному Фретвурстом и Майнеке (ЖСМЭ № 4, 1961 г.) и методике, разработанной Ленинградским областным бюро СМЭ и кафедрой судебной медицины 1 Ленинградского медицинского института им. И.П. Павлова (ЖСМЭ № 2, 1979 г.).

Нами выполнен сравнительный анализ указанных методов в целях выявления зависимости между концентрацией карбоксигемоглобина в крови трупов людей и погрешностями в определениях, если таковые имеют место.

Для построения соответствующих графиков в качестве контрольного материала использовалась кровь ребенка в возрасте до двух лет, которая принималась за кровь с 0 содержанием карбоксигемоглобина. Измерения проводились на спектрофотометре СФ-26.

I. Определение содержания карбоксигемоглобина по методу Фретвурста и Майнеке

Метод основан на поглощении света раствором гемолизированной крови до и после восстановления оксигемоглобина гидросульфитом натрия. Рассчитывалось остаточное светопоглощение при 0 и 100% содержании СО в крови. При построении калибровочного графика использовались кривые поглощения света восстановленной и невосстановленной гемолизированной крови, не содержащей СО, и этой же крови после насыщения ее до 100%.

Для этого бралась кровь, разведенная 0,1% р-ром аммиака в соотношении 0,5:100. После этого кровь помещалась в кювету с толщиной слоя 1 см и измерялся спектр поглощения при длинах волн от 550 до 590 нм. Далее к 10 мл той же крови добавляли 20-30 мл гидросульфита натрия и 0,1 мл 30% р-ра едкого натра. После тщательного перемешивания измерялась оптическая плотность в том же диапазоне волн и рассчитывалось остаточное светопоглощение. При 0 содержании СО в крови оно равно 25%, максимум раствора восстановленной крови наблюдался при 576 нм.

Для получения раствора карбоксигемоглобина, через приготовленный раствор крови пропускали чистую окись углерода, которую получали с помощью реакции между серной и муравьиной кислотами. Документировались спектры поглощения невосстановленной и восстановленной крови. При этом максимум смещался в коротковолновую область и наблюдался при 570 нм. Остаточное светопоглощение при 100% насыщении крови равно 92,5%. Смещение максимума в коротковолновую область может служить качественной характеристикой присутствия СО в крови.

Раствор крови перед спектрофотометрированием должен быть прозрачным. В противном случае он нуждается в центрифугировании в течение 15 минут при 3-4 тыс. об/мин.

Используя полученные данные остаточного светопоглощения при 0 и 100% насыщении крови СО, строился калибровочный график линейной зависимости содержания СО, к которому применима следующая формула:

CO% = (x-А)×100 / B-A , где

• х - остаточное светопоглощение исследуемого образца;
• А - остаточное светопоглощение при С0 = 0%;
• В - остаточное светопоглощение при СО = 100%.

II. Определение содержания карбоксигемоглобина по методу, предложенному Ленинградским областным бюро СМЭ и кафедрой судебной медицины I Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова

Насыщение крови окисью углерода производилось при определении коэффициентов, которые используются для расчета содержания карбоксигемоглобина в трупной крови. Для вывода коэффициентов брали трупную кровь, не содержащую СО, разводили ее 0,1% р-ром аммиака в соотношении 0,5:100. Раствор помещали в кювету с толщиной слоя 1 см и после добавления 5 мг гидросульфита натрия снимали спектр восстановленного гемоглобина в интервале от 500 до 600 нм. При этом максимум наблюдался при 555 нм.

Для получения спектра поглощения карбоксигемоглобина через приготовленный раствор крови в течение 10 мин. пропускали чистую окись углерода, которую получали с помощью реакции между серной и муравьиной кислотами. Затем в раствор добавляли 5 мг гидросульфита натрия и вновь пропускали окись углерода в течение 5 минут. После этого снимали спектр поглощения карбоксигемоглобина также в интервале от 500 до 600 нм, при этом отмечалось два максимума - при 540 и 570 нм. Кривые восстановленного гемоглобина и восстановленного карбоксигемоглобина пересекались в трех точках, соответствующих волнам 550, 558 и 580 нм., наибольшая же разница в светопоглощении восстановленного гемоглобина и карбоксигемоглобина наблюдалась при длине волны 534 нм. Поэтому для расчета коэффициентов мы пользовались волной 534 нм (Д1) и изобестической точкой 558 нм (Дг).

K 1 = (Д 1 /Д 2), К 2 = А - К 1 , А= Д 1 /Д 2 , где

• Д 1 - оптическая плотность при 534 нм (без насыщения);
• Д 1 - оптическая плотность при 534 нм (после насыщения);
• Д 2 - оптическая плотность в изобетической точке. Расчет содержания карбоксигемоглобина производили по следующей формуле:

X = (Д 1 -Д 2 ×К 1)×100 / Д 2 ×K 2

Для прибора СФ-26 выведены следующие коэффициенты:

K 1 = 0,79, К 2 =0,36.

Параллельно двумя методами было произведено количественное определение содержания карбоксигемоглобина в крови 20 трупов лиц, погибших от отравления окисью углерода. Среди них 15 мужчин в возрасте от 25 до 88 лет, 3 женщины- 18, 58 и 82 лет и 2 детей - 2 и 4 лет. Анализы производились на растворе крови одинаковой концентрации по методу Фретвурста и Майнеке в диапазоне от 560 до 580 нм с интервалом в 2 нм, по методике, предложенной Ленинградским областным бюро СМЭ и кафедрой судебной медицины в диапазоне от 500 до 600 нм.

Мы сочли целесообразным снимать полный спектр, так как при насыщении крови СО более, чем на 50%, появление на спектральной кривой двух пиков является и качественной характеристикой.

Проведенная статистическая обработка дала следующие результаты. По методу Фретвурста и Майнеке: средняя х - 79, среднее квадратичное отклонение δ - 12,8, ошибка (х)-2,96, коэффициент вариации CV -16,3.

По Ленинградской методике: средняя х - 77,2, среднее квадратичное отклонение - 11,8, ошибка (х)-2,7, коэффициент вариации С - 15,3. Критерием достоверности различий (t), наблюдаемых между средними служит отношение разности средних (X 1 -Х 2) = Д к их статистической ошибке (mD). Следовательно: X 1 = 79±2,96 Х 2 = 77,2±2,7 Д=1,8. Ошибка разницы m 2 = 2,96 2 + 2,7 2 = 4., отсюда tф = 0,45.

Для tф =0,45Р (значение вероятности) = 0,347, что не достигает даже первого порога доверительной вероятности (Р = 0,95). Таким образом, разницу между результатами, полученными двумя методами, следует считать статистически недостоверной. Следует также отметить, что по методике, предложенной исследователями Ленинграда, коэффициент вариации несколько ниже - 15,3 против 16,3 и ошибка - 2,7 против 2,96, что может свидетельствовать о том, что результаты, полученные этим методом, несколько точнее.

Руководствуясь этим соотношением концентрации СО в крови и погрешностью измерений, мы исследовали наш материал, ориентируясь на результаты, полученные именно этим методом. Для этого все показатели концентрации СО в трупной крови были разбиты на 8 групп. Каждая группа подвергалась стандартной статистической обработке. Полученные данные приводятся в таблице № 2. Следует заметить, что никакой закономерности нарастания или уменьшения процента ошибки по мере увеличения концентрации СО не выявлено. Минимальная ошибка наблюдается только при средних (от 40 до 60%) концентрациях СО и равна 0,83%.

Таким образом, проведенные исследования показали, что ошибка между двумя предлагаемыми методами статистически недостоверна и следовательно, выбор методики для работы не принципиален. Наиболее точные результаты могут быть получены при работе со средними концентрациями СО в крови. В остальных случаях на результатах исследований могут сказаться, очевидно, как технические погрешности при разведениях (в случаях с большой концентрацией), так и слишком малое содержание СО в исследуемой крови.

Таблица 1

Результаты статистического анализа сравнительного Определений количественного содержания карбоксигемоглобина в трупной крови

Таблица 2

Изменение ошибки с изменением концентрации СО в трупной крови

Определение карбоксигемоглобина в крови яв­ляется ценным показателем, уточняющим диагноз и определяющим рациональную терапию. Так, в слу­чаях, когда по истечении определенного времени в кро­ви пострадавшего наступает равновесие между образо­ванием и удалением окиси углерода, терапия кисло­родом может утрачивать свое значение.

Качественная реакция на наличие карбоксигемогло­бина в крови:

1. Кровь в количестве 0,01 мл берут из пальца уколом иглой и разводят дистиллированной водой в 100 раз (до 1 мл). Пробирку с разведенной кровью помещают перед спектроскопом и наблюдают при естественном или искусственном освещении две полосы поглощения в желто-зеленом (А. = 579-564 нм) и зеленом (к = 548 - 530 нм) участках спектра, совпа­дающих со спектром оксигемоглобина (А = 598-577 и 556-536 нм).

Для отличия производят качественную реакцию: в пробирку добавляют вещество, быстро реагирующее с кислородом и превращающее оксигемоглобин крови в восстановленный гемоглобин (1 - 2 капли сернистого аммония NH4S или 4-5 мг дитионита натрия Na2S204). Пробирку встряхивают и снова помещают перед спектроскопом.

При отсутствии карбоксигемоглобина видна лишь одна широкая полоса поглощения, соответствующая восстановленному гемоглобину и располагающаяся в желто-зеленой части спектра (А = 596-543 нм). В присутствии карбоксигемоглобина изменений в спектре не происходит, и при повторной спектроскопии продолжают определяться две полосы поглощения - в желто-зеленом и зеленом участках спектра. Чув­ствительность спектроскопической пробы соответст­вует 15 - 20 % карбоксигемоглобина по отношению к цельной крови. Более точные результаты получают при газометрическом и особенно спектроскопическом методах.

2. Спектроскопический метод опреде­ления карбоксигемоглобина основан на способности карбоксигемоглобина и восстановленного гемоглобина в разной степени поглощать световые лучи при длине волны 534-563 нм. Вычисляют раз­ность между светопоглощением карбоксигемоглобина и светопоглощением восстановленного гемоглобина, который получают путем добавления дитионита натрия.

Из пальца берут на анализ 0,1 мл крови. Кровь насасывают микропипеткой, предварительно сполоснутой раствором цитрата натрия; помещают в мерную пробирку емкостью 10 мл и доводят объем до метки 0,005 н. раствором едкого натра. К 5 мл прозрачного раствора добавляют восстанови­тель - 8 мг дитионита натрия - и производят спектро­метрическое измерение оптической плотности раствора при волнах 534 и 536 нм. Содержание в крови СОНb вычисляют по формуле:

где E1 - оптическая плотность при длине волны 534 нм; Е2 - то же при длине волны 536 нм.

Единого мнения о физиологически допустимых нор­мах содержания карбоксигемоглобина в крови нет. Так, у городских жителей содержание в крови кар­боксигемоглобина может достигать 4 - 7%.

Следует отметить, что у больных с хронической интоксикацией окисью углерода уровень карбокси­гемоглобина в крови обычно соответствует нормаль­ным величинам. Определение у них карбоксигемоглоби­на может иметь место при нарушении функции легких и сердца с отклонениями в обмене угольной кислоты, а также при зритремии, диабете, силикозе и сердечных заболеваниях.

3. В случаях, если под рукой нет спектроскопа, может быть использован ориентировоч­ный, технически простой метод опреде­ления карбоксигемоглобина с помощью сульфата меди. На кусок белой бумаги (стекло, поверхность фаянса, фарфора) наносят каплю крови пострадавшего с подозрением на отравление окисью углерода. Рядом наносят каплю крови здорового человека. В каждую каплю крови вносят по капле 2 % раствора сульфата меди и перемешивают дере­вянной палочкой (спички). По истечении 30 с - 1 мин в крови, содержащей карбоксигемоглобин, образуется мазеобразная масса серовато-коричневого или шоко­ладного цвета. Спустя некоторое время она стано­вится красно-коричневого цвета. При очень высоком содержании в крови СОНЬ (близко к 100%) ма­зеобразная масса имеет малиново-красный цвет, кото­рый при стоянии темнеет, приобретая коричневый тон. Отравление окисью углерода протекает с повы­шением содержания гемоглобина и эритроцитов в пери­ферической крови.

Определение метгемоглобина. При интоксикации анилином, нитро- и динитробензолом, бертолетовой солью и другими соединениями, способными окислять железо гемоглобина, происходит образование мет­гемоглобина с переходом железа из двухвалентного в трехвалентное его соединение.

Существует мнение, что в крови здорового человека и животных всегда имеется определенное (физиологи­чески допустимое) количество метгемоглобина. В орга­низме теплокровных животных постоянно происходят процессы образования и редукции метгемоглобина до окиси гемоглобина. В обычных условиях эти процессы хорошо уравновешены. Уровень метгемогло­бина у здорового человека не превышает 1 % по отношению ко всему гемоглобину крови:

1. Качественная реакция на метге-моглобин осуществляется при помощи спектраль­ного анализа. Метгемоглобин дает характерный спектр с широкой полосой поглощения в красной части спектра (к = 630 нм) и две полосы в оранжевой и желтой частях спектра.

2. Большое значение для оценки тяжести интокси­кации имеет количественное определение метгемоглобина. Его производят на спектрофо­тометре. При этом метгемоглобин после предваритель­ного его определения по полосе поглощения света на длине волны 633 нм переводят в цианметгемоглобин, совсем не дающий полосы поглощения в этом месте спектра. Метод основан на фотометрировании мет­гемоглобина и цианметгемоглобина в красной части спектра при длине волны 630 нм, в которой они имеют разные спектры поглощения. Изменение интен­сивности поглощения света после добавления цианис­того калия (для превращения MtHb в циан­метгемоглобин) прямо пропорционально концентрации MtHb.

Для исследования берут две пробы крови. Гемогло­бин одной пробы переводят в метгемоглобин добавле­нием капли насыщенного раствора KjFe (CN)6. В другой пробе гемоглобин окисляют за счет растворенного в среде кислорода. Далее определяют степень погло­щения света с длиной волны 619 нм в обеих пробах с последующим вычислением разности светопоглоще-ния между метгемоглобином и оксигемоглобином. При наличии известных общих величин разности для нормальной крови уменьшение ее расценивают как убыль части гемоглобина вследствие перехода его в метгемоглобин.

3. Количественное определение метгемоглобина может быть проведено и с помощью ручного спектро­скопа. Кровь, разведенную в 5 раз дистиллированной водой (0,2 мл крови и 0,8 мл воды), помещают в цилиндр и просматривают через ручной спектроскоп. При наличии полосы поглощения в красном участке спектра раствор разводят водой до тех пор, пока полоса станет чуть видимой. Отмечают общий объем кровяной соли K3Fe(CN)6, что обусловливает перевод оставшегося оксигемоглобина в метгемоглобин. Вновь появляется полоса поглощения в красной части спектра. Раствор опять, как и в первый раз, разводят водой и получают величину общего объема повторно (Vi). Расчет ведут по формуле:

где V - первый объем в миллилитрах; Vx - второй объем в миллилитрах.

Одним из перспективных методов лабораторной диаг­ностики является газожидкостная хроматография. Она отличается от других прежде всего высокой специфич­ностью и чувствительностью, а также быстротой про­ведения анализа (5-15 мин), малым количеством исследуемого материала, сравнительной простотой вы­полнения исследований и достаточной их объективно­стью. С помощью этого метода возможно количест­венное и качественное определение таких токсических веществ, как дихлорэтан, четыреххлористый углерод, хлороформ, ацетон, этиловый и метиловый спирты, фосфорорганические пестициды.

Неотложная помощь при профессиональных интоксикациях, Артамонова В.Г., 1981 г.