Физиология менструального цикла. Классификация нарушений менструальной функции
Нейрогуморальная регуляция репродуктивной функции женщины
Менструальный цикл - это комплекс сложных биологических процессов, происходящих в организме женщины, который характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы и предназначен для обеспечения зачатия и развития беременности.
Менструация - циклическое непродолжительное маточное кровотечение, возникающее в результате отторжения функционального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Первый день менструации принимают за первый день менструального цикла.
Продолжительность менструального цикла составляет время между первыми днями двух последних менструаций и колеблется в норме от 21 до 36 дней, в среднем - 28 дней; длительность менструации - от 2 до 7 дней; объем кровопотери - 40-150 мл.
Анатомо-физиологические особенности функционирования женских половых органов в различные возрастные периоды
Функциональное состояние репродуктивной системы женщины во многом определяется периодами жизни, среди которых принято различать следующие:
Антенатальный (внутриутробный) период;
- период новорожденности (до 10 дней после рождения);
- период детства (до 8 лет);
- период полового созревания, или пубертатный (от 8 до 16 лет);
- период половой зрелости, или репродуктивный (от 17 до 40 лет);
- пременопаузальный период (от 41 года до наступления менопаузы);
- постменопаузальный период (с момента стойкого прекращения менструаций).
Гипоменструальный синдром и аменорея
Гипоменструальный синдром
Гипоменструальный синдром (ГС) - это нарушение менструального цикла, характеризующееся урежением и укорочением менструации, уменьшением количества теряемой крови.
Гипоменструальный синдром часто наблюдается в периоды становления и угасания менструальной функции - пубертатном и менопаузальном.
Классификация гипоменструального синдрома
I. По времени возникновения: первичный и вторичный.
II. По характеру циклических нарушений менструального
цикла:
1. Опсоменорея или брадименорея - очень редкие менструации (через 6-8 недель).
2. Спаниоменорея - значительно удлиненные менструальные циклы, выражающиеся крайне редкими менструациями (2-4 раза в год).
III. По продолжительности менструации: Олигоменорея - короткие менструации (менее 2-х дней).
IV. По количеству теряемой крови:
Гипоменорея - менструации со скудным количеством теряемой крови (менее 40 мл).
Этиология ГС. Общие этиологические факторы: неблагоприятные условия жизни, инфантилизм, нарушение функции желез внутренней секреции, острые и хронические инфекци-онно-воспалительные заболевания, интоксикации, профессиональные вредности.
Причины первичного ГС: аномалии развития половых органов, связанные с недостаточной половой дифференциров-кой, с явлениями вирилизации, гипоплазия половых органов, инфантилизм, астения.
Причины вторичного ГС: нарушение функции желез внутренней секреции, инфекционные и длительные истощающие заболевания, заболевания сердечно-сосудистой и кроветворной систем, воспалительные заболевания половых органов, травма матки и/или яичников.
Причины опсо- или спаниоменореи: нарушение корреляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники - ткани-мишени; атрезия фолликулов; длительная персистенция фолликулов.
Причинами скудных (гипоменорея) и коротких (олигоме-норея) менструаций являются недостаточная локальная рецепторная восприимчивость органов-мишеней, гипоплазия половых органов, неполноценность эндометрия (воспалительные процессы; оперативные вмешательства, уменьшающие площадь эндометрия - дефундация матки или разрушающие его - чрезмерное выскабливание).
Клиника ГС. Гипоменорея. Олигоменорея.
Менструации носят характер «следов» или капель крови. Менструальный цикл может быть нормальным, двухфазным, с хорошо выраженной лютеиновой фазой. Однако нередко сопровождается олигоменореей (1-2 дня). Гипо- и олигоменорея часто предшествуют аменорее.
Опсоменорея. Формы:
1. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и нормальной лютеиновой фазами; фазы созревания фолликула замедленные. Овуляция наступает между 17-м и 30-м днями.
2. Двухфазный менструальный цикл с удлиненной фолликулярной и неизмененной по длительности лютеиновой фазами. Овуляция поздняя, желтое тело неполноценное, с выраженной лютеиновой недостаточностью; в эндометрии - железисто-кистозная гиперплазия.
3. Двухфазный менструальный цикл с нормальной фолликулярной и удлиненной лютеиновой фазами. Встречается редко.
Аменорея
Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев у женщин в возрасте 16-45 лет.
Классификация аменореи
I. По этиологии:
1. Физиологическая (наблюдается в норме до периода полового созревания, во время беременности, лактации, в постменопаузе).
2. Патологическая (является симптомом гинекологических и
экстрагенитальных заболеваний): первичная, вторичная.
II . По механизму развития:
1. Истинная (отсутствие менструаций, вызванное наличием изменений в системе органов, регулирующих менструальный цикл).
2. Ложная - криптоменорея (отсутствие выделения менструальной крови из-за механического препятствия оттоку, при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и др. органах).
Отдельно выделяют фармакологическую аменорею, ин-дуцированную приемом препаратов различных групп, которая является ожидаемой и, как правило, обратимой.
III. По уровню поражения репродуктивной системы:
Первичная аменорея
1. Гипоталамического генеза- гипоталамический гипогонадизм:
синдром Колмена;
синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха (адипо-зогенитальная дистрофия);
болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена;
синдром Лоренса-Муна-Барде-Билля.
2. Гипофизарного генеза - гипогонадотропный гипогонадизм:
гипофизарный нанизм;
гигантизм;
гипофизарный евнухоидизм.
3. Яичникового генеза:
А. Дисгенезия гонад:
типичная форма (синдром Шерешевского-Тернера);
чистая форма (синдром Свайера);
смешанная форма.
Б. Синдром тестикулярной феминизации (синдром Мориса).
4. Маточная форма аменореи:
синдром Рокитанского-Кюстнера;
агенезия матки.
5. Ложная аменорея - врожденные пороки развития на-ружных и внутренних половых органов.
6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовид-ной железы:
врожденный адреногенитальный синдром;
врожденный гипотиреоз.
Вторичная аменорея
1. Гипоталамического генеза:
психогенная;
при нервной анорексии;
при дефиците массы тела;
при ложной беременности;
при чрезмерных физических нагрузках;
нейрообменно-эндокринный синдром;
синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.
2. Гипофизарного генеза:
A. Гипофизарный гипогонадотропный гипогонадизм:
синдром «пустого» турецкого седла;
синдром Симмондса;
синдром Шихана;
синдром Марфана.
Б. Гипофизарный гиперпролактинемический гипогонадизм:
функциональная гиперпролактинемия;
синдром Киари-Фроммеля;
синдром Аргонса-дель Кастильо;
синдром Форбса-Альбрихта.
B. Аменорея при опухолях гипофиза, не вырабатываю
щих пролактин:
акромегалия;
болезнь Иценко-Кушинга.
Г. Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза.
3. Яичникового генеза:
синдром истощения яичников;
синдром резистентных яичников;
болезнь поликистозных яичников;
андрогенпродуцирующая опухоль яичника;
двустороннее гнойное расплавление ткани яичников;
ятрогенная форма.
4. Маточная форма:
синдром Ашермана;
генитальный туберкулез;
ятрогенная аменорея;
5. Ложная аменорея - атрезия канала шейки матки.
6. Аменорея при заболеваниях надпочечников и щитовидной железы:
синдром Иценко-Кушинга;
гипотиреоз;
постпубертатный адреногенитальный синдром.
7. Аменорея при тяжело протекающих соматических заболеваниях.
Менструальный цикл-это периодические (циклически повторяющиеся)изменения в организме девушки и женщины,связанные с процессами овуляции, и внешнепроявляющиеся регулярными маточнымикровотечениями - менструациями (menses).
Физиологический менструальный цикл 1) является трехфазным (с овуляцией – созреванием и выходом яйцеклетки в брюшную полость – и полноценной второй фазой – фазой секреции); 2) продолжается от 21 до 35 дней, причем продолжительность цикла постоянна для каждой женщины; 3) длительность менструации составляет 3-7 дней, общий объем кровопотери составляет 50-150 мл; 4) не нарушается общее состояние организма и отсутствуют выраженные болезненные явления.
Причины нарушения : стрессовые ситуации, нервные и психические заболевания;гинекологические (в т.ч. воспалительные) и экстрагенитальные (негинекологические) заболевания, эволюционная и инволюционная перестройка регулирующих систем;смена климата, неблагоприятные экологические факторы, профессиональные вредности, вредные привычки;
нарушение питания, ожирение, авитаминоз; прием медикаментов;врожденное недоразвитие половых органов;хр.заболевания внутренних органов;период грудного вскармливания и др.
Классификация В зависимости от уровня поражения выделяют:Центральные нарушения (корково-гипоталамические, гипоталамо-гипофизарные, гипофизарные); 2)Периферические нарушения (яичниковые и маточные); 3)нарушения, обусловленные заболеваниями щитовидной железы, надпочечников;4)генетические аномалии;5) смешанные нарушения менструальной функции.
От вида нарушения 1. Аменорея и гипоменструальный синдром 2. Дисфункциональные маточные кровотечения и гиперменструальный синдром 3. Альгодисменорея
Для характеристики нарушений менструального цикла используются следующие термины: аменорея - отсутствие менструаций у половозрелой женщины; гипоменструальный синдром - скудные и редкие менструации; гипоменорея и гиперменорея - менструации с уменьшением или увеличением количества теряемой крови; полименорея и олигоменорея - нарушение продолжительности менструаций в виде соответственно затяжных (7 -12 дней) или коротких (менее 2-х дней);дисменорея - общие нарушения при менструации (головная боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита и пр.);пройоменорея - укорочение длительности менструального цикла менее 21 дня; опсоменорея - редкие менструации, от 35 до 90 дней. альгоменорея- локальные боли во время менструаций;альгодисменорея - сочетание общих проявлений и местной боли при менструациях; метроррагия - ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом;
60.Дисфункциональные маточные кровотечения в возрастном аспекте. Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями женской половой сферы, сопр-ся маточными кровотечениями… Это ациклические маточные кровотечения после задержки менструации на 1,5 – 6 мес; Могут проявляться в виде:- Меноррагий,- Метроррагий, - Менометроррагий
Этиология Дисгормональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники при отсутствии беременности, органических и воспалительных изменений гениталий, а также заболеваний, связанных с нарушением свертываемости кровиФакторы риска: Психоэмоциональный стресс;Нейроэндокринные заболевания;Смена климата;Острые и хр.инфекции;Интоксикации; Умственные и физическое переутомление;Прием некоторых лекарственных препаратов (нейролептики);Нарушения гормонального гомеостаза (аборты)Классификация 1. Ановуляторные кровотечения: а) Ювенильные (пубертатные) кровотечения(атрезия фолликула); б)Маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте (атрезия фолликула); в)Кровотечения репродуктивного возраста (персистенция фолликула)2. Овуляторные кровотечения:1) ДМК репродуктивного возраста (недостаточность лютеиновой фазы)
Клиника Общие симптомы: Определяются длительностью кровотечения и величиной кровопотери,Слабость,Утомляемость,Головные боли,Гемодинамические нарушения,Анемия Дисфункциональные ановуляторные кровотечения чередование периодов задержки менструации различной продолжительности (от 5-6 нед до 3-4 мес) и кровотечений, кровотечения могут быть незначительными, но продолжительными(до 1,5-2 мес), в ряде случаев они очень обильные, с развитием вторичной анемии. Овуляторные кровотечения - имеют меньшую интенсивность и длительность
Методы исследования 1.Кольпоцитологическое исследование 2.Гистологическое исследование эндометрия (раздельное диагностическое выскабливание); 3.УЗИ органов малого таза 4. Гистероскопия или гистеросальпингография (для исключения патологии матки); 5. Коагулограмма, определение времени свертывания и кровотечения
Дифференциальная диагностика У подростков :с такими заболеваниями как: Гранулезоклеточная опухоль яичников; Дисгерминома яичников; Опухоль коры надпочечников; Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза;Синдром поликистозных яичников.
У женщин репродуктивного возраста: Самопроизвольное прерывание беременности на раннем сроке; Внематочная беременность; Пузырный занос; Хорионэпителиома; Воспалительные заболевания половых органов; Миома матки (субмукозная форма); Аденомиоз У пациенток пременопаузального возраста: Аденокарцинома миометрия,Миома матки,Полипы эндометрия и эндоцервикса,Аденомиоз,Гормонально-активные новообразования яичников,Рак шейки и тела матки Лечение Задачи: Остановка кровотечения,Устранение последствий геморрагии (симптоматическая терапия), Гормональная терапия, Профилактика рецидивов кровотечения Показания к лечебно-диагностическому выскабливанию: *Длительное обильное ювенильное кровотечение с гемодинамическими нарушениями (тахикардия, падение АД, головокружение), *Hb ниже70 г/л и Ht 20% и ниже, При неэффективности гормонального гомеостаза; У,пациенток в пре- и постменопаузальном периоде,*Диагностическое выскабливание эндометрия в анамнезе у женщин репродуктивного возраста
Принципы гормональной терапии ювенильных кровотечений: Синтетические прогестины , содержащие эстрадиол в дозе не менее 0,05 мг (нон-овлон, марвелон, селест), до 4-6 т. в день до остановки кровотечения; Гемостаз наступает обычно через 24-48ч; После этого дозу препарата постепенно снижают до 1 т. в день; Длительность применения 20 дней
Профилактика рецидивов ювенильных кровотечений *Синтетические прогестины с 16-го по 25-й день цикла в течение 3-4 мес. *Можно использовать чистые гестагены: норколут, 17-ОПК*Эндоназальный электрофорез витамина В1 или новокаина. *Гальванизация молочных желез и вибрационный массаж области верхних шейных симпатических ганглиев – 10-15 сеансов через день. *Электростимуляция полости матки в течение 4-6 менструальных циклов по 5-10 процедур
Принципы лечения ДМК у женщин в пременопаузальном периоде *Метод выбора – раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки*Гормональный гомеостаз не применяется*Дальнейшая тактика зависит от результатов гистологического исследования эндометрия*Для профилактики климактерических кровотечений после выскабливания применяются прогестагены
Профилактика рецидивов дисфункциональных кровотечений *Стимуляция овуляции, поскольку наблюдается ановуляция, реже недостаточность желтого тела*Женщинам с неполноценной лютеиновой фазой назначают синтетические прогестины в контрацептивном режиме в течение 3 циклов*Противоанемическая терапия
перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беременности.
1. Наличие инвалидности I-II группы у мужа.
2. Смерть мужа во время беременности у жены.
3. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.
4. Признание в установленном порядке безработными женщины или ее мужа.
5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.
6. Женщина, не состоящая в браке.
7. Расторжение брака во время беременности.
8. Бер-ть в результате изнасилования.
9. Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире.
10. Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки.
11. Многодетность (число детей 3 и более).
12. Наличие в семье ребенка-инвалида.
13. Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума, установленного для данного региона.
Противопоказаниями являются: острые и подострые воспалительные заб-я половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.) и воспалительные процессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания.
Способы прерывания бер-ти до 12 нед :1) до 5 нед (тесты на беременность, УЗИ) - мини-аборт путем вакуум-аспирации 2)до 6 нед м. медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ки-486(стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона). 3)Операция удаления плодного яйца кюретками состоит из 3 этапов-а) зондирование матки; б) расширение канала шейки матки и в) удаление плодного яйца кюреткой. В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4 до № 12, петлевые кюретки № 6, 4, 2, абортцанг, пинцет, стерильный материал
4) в 6-10 нед м. производить посредством вакуум-экскохлеации(это система, состоящая из металлической кюретки цилиндрической формы с овальным отверстием на конце, резинового шланга, соединенного с вакуум-отсосом и резервуаром). Методы прерывание бер-ти в поздние сроки (13-22 нед): возбуждение сократительной деятельности матки (витаминоглюкозокальциевый фон + окситоцин,для расширения канала ш/м применяют также простагландины и ламинарии), интра- и экстраамниальное введение гипертонических растворов(20% NaCl, вводится из расчета 10 мл на каждую неделю бер-ти, путем трансабдоминального,
трансцервикального и трансвагинального амниоцентеза) или простагландинов (тонкой иглой в околоплодные воды вводят 40-59 мг), малое абдоминальное и влагалищное кесарево сечение.
Осложнения:
*внутрибрюшное кровотечение, обусловленное перфорацией матки, иногда с ранением сосудистого пучка;
*перитонит при ранении органов брюшной полости
Нарушение целостности шейки в области внутреннего зева, что способствует образованию шеечно-влагалищного свища
*кровотечения из матки (обусловлены нарушением сократительной функции матки, неполным удалением остатков плодного яйца)
Воспалительные заболевания органов малого таза; септический шок
Нарушение менструального цикла;
Бесплодие.
Септический шок
Внезапно возникающие и прогрессирующие нарушения функции жизненно важных систем (прежде всего доставки и потребления кислорода), причиной которых является патогенное действие любых микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов и др.).
Этиология: инфицированный аборт, криминальные, в конце беременности или во время родов при длительном безводном промежутке (свыше 15 ч) все инфекционные послеродовые осложнения - мастит, эндометрит, перитонит и др.
В 70 % случаев возбудителями септического шока являются Гр-микроорганизмы - кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Значительно реже Гр+ флора: стафилококки. стрептококки, энтерококки.
Клиническая картина : Различают 3 фазы развития септического шока.
1. Ранняя, или "теплая", гипотензивная фаза характеризуется повышением температуры тела до 38,4-40 °С. Лицо красное, озноб, тахикардия, снижение АД (систолическое давление 95-85 мм рт.ст.). Почасовой диурез 30 мм/ч. Продолжительность составляет несколько часов и зависит от тяжести инфекции.
2. Поздняя, или "холодная", гипотензивная фаза определяется субнормальной температурой тела, геморрагиями. Кожа на ощупь холодная, влажная. Отмечается выраженная артериальная гипотензия: систолическое давление до 70 мм рт.ст., цианоз ногтевого ложа, быстрый нитевидный пульс, нарушение чувствительности кожи, олигурия.
3. Необратимый шок (финальная фаза): падение АД, анурия, респираторный дистресс-синдром и кома. В этой фазе наблюдаются тяжелый метаболический ацидоз, быстрое нарастание содержания молочной кислоты.
Диагностика: 1)Контроль АД и ЦВД, 2)ректальн.темпер-ра 4 р/сут,3)ОАК и б/х крови4)бак.иссл.крови и мочи5)ежечасный контроль за диурезом6)ЭКГ7)Rg гр.кл-ки, ОБП8)свертываемость крови-кол-во Thr, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена, агрегации Thr
Лечение. 1. Раннее полное удаление септического очага или дренирование гнойника, если он имеется. Инструментальная ревизия и опорожнение матки с помощью кюретажа сразу при поступлении больной в стационар, если заболевание обусловлено инфицированным абортом.
2. Проведение массивной длительной целенаправленной а/б терапии, (широкого спектра действия - цефотаксин, цефуроксин, цефпирон, карбапенемы(меронем), комбинация аминогликозидов с бета-лактамзами)
3. Восполнение ОЦК в режиме умеренной гемодилюции (глюкоза, реополиглюкин, реоглюканаминазол, белковые гидрализаты)
4. Коррекция ДН, оксигенотерапия, кислородная маска, по показаниям трахеостомия.
5. Введение иммунных сывороток (антиколи-сыворотка), бактериофагов; иммуноглобулин.
6. Коррекция нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния в зависимости от лабораторных показателей.
7. Применение противотромботических препаратов: антиагрегантов (ку-рантил, компламин, ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов - гепарин (20 000-60 000 ЕД в сут., либо в/в кап. в дозе не менее 1000 ЕД в час, либо подкожно 5000-10 000 ЕД каждые 4 ч, но только под контролем показателей свертывания крови
8. В некоторых случаях, целесообраэ-но проведение энтерального зондового сбалансированного питания в режиме гипералиментации (2000-4000 ккал).
9. В тяжелых случаях показаны плазмаферез и другие методы экстракорпоральной детоксикации (гемофильтрация, гемо- или плазмосорбция)
Продолжительность занятия – 6 час.
Цель занятия: дать определения, характеризующие нарушения менструального цикла, в том числе представление о дисфункциональных маточных кровотечениях - ДМК (более подробно ДМК разбираются на отдельном занятии). Дать определение аменореи. Аменорея как симптом различных нейроэндокринных заболеваний. Изучить основные причины аменореи, ее патогенез, представить классификацию. Классификация ВОЗ и алгоритм диагностики основных (клинико-эндокринологических синдромов) причин аменореи и олигоменореи. Лечение (дифференцированный подход, цели и методы терапии) аменореи и олигоменореи. Основные направления первичной профилактики нейроэндокринных расстройств.
Студент должен знать: термины, которые характеризуют нарушения менструального цикла, в том числе определение дисфункциональных маточных кровотечений; определение аменореи, этиопатогенез, классификацию; основные причины нарушений менструального цикла и методы их диагностики; цели и методы лечения, пути первичной профилактики нарушений менструального цикла; основные лекарственные средства для регуляции менструальной функции (аналоги гонадолиберина, гонадотропины, эстрогены, гестагены).
Студент должен уметь: проводить первичное обследование пациентки с нарушением менструального цикла (перечень и последовательность обязательных исследований), оценивать результаты клинико-гормонального обследования при нарушении менструального цикла; определять показания для назначения проб с гестагенами и с последовательным назначением эстрогенов и гестагенов; проводить эти пробы и интерпретировать их результаты, определять цели и методы лечения, выбирать основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.
Место занятия: учебная комната, отделение гинекологии .
Оснащение: таблицы, слайды, классификация, методы обследования и лечения нарушений менструального цикла, основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.
План организации занятия:
Организационные вопросы – 5 мин.
Контроль исходного уровня знаний – 35 мин.
Занятие теоретическое с повторением понятий о нормальном менструальном цикле, его нарушениях с демонстрацией таблиц, методов обследования, лекарственных средств, обсуждение методов их применения – 140 мин.
Занятие практическое – в отделении гинекологии, демонстрация 2-3 больных с нарушением менструального цикла, в малой операционной – проведение лечебно-диагностического выскабливания, обсуждение дальнейшего ведения – 90 мин.
Определения
Согласно современной классификации основные нарушения частоты, периодичности менструального цикла, интенсивности и времени появления кровотечений, могут быть определены следующими терминами: меноррагия, метроррагия, межменструальные кровотечения, полименорея, олигоменорея, аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения.
Меноррагия (гиперменорея) – это продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 80 мл) маточное кровотечение, возникающее с регулярными интервалами.
Метроррагия – маточное кровотечение с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительное, различной интенсивности.
Менометроррагия – продолжительное маточное кровотечение, возникающее через нерегулярные интервалы времени.
Межменструальные кровотечения появляются между регулярными менструациями и варьируют по интенсивности.
Полименорея – маточное кровотечение, возникающее с регулярными, короткими интервалами (менее 21 дня).
Олигоменорея – редкие маточные кровотечения с интервалами более 40 дней.
Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 мес и более.
Дисфункциональные маточные кровотечения – ациклические маточные кровотечения, не сопровождающиеся органическими нарушениями.
При отсутствии органической патологии (миомы матки, внутреннего эндометриоза, полипа эндометрия, эндометрита, прерывания беременности в ранние сроки, заболеваний крови) меноррагия чаще всего обусловлена нарушением функции желтого тела (его недостаточностью или персистенцией). Межменструальные мажущие выделения являются следствием снижения уровня эстрогенов в середине цикла после овуляции, а частые менструации (полименорея) – короткой фолликулиновой фазы. Олигоменорея с последующей метроррагией или менометроррагией обусловлена ановуляцией на фоне персистенции фолликула или его (их) атрезии.
Аменорея
Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин 16 – 45 лет; может быть нормогонадотропной (эугонадотропной), гипергонадотропной или гипогонадотропной.
Классификация
Истинная аменорея – отсутствие циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Гормональная функция яичников резко снижена, и для осуществления циклических изменений в эндометрии половых гормонов недостаточно.
Ложная аменорея – отсутствие менструаций при наличии циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме. Причинами для нарушения выделения крови и тканей эндометрия могут быть сплошная девственная плева, атрезия влагалища или шейки матки. Менструальная кровь скапливается во влагалище (гематокольпос), матке (гаматометра), трубах (гематосальпинкс).
Физиологическая аменорея – отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы. Такое состояние является физиологическим и не требует обследования пациенток.
Патологическая аменорея – бывает первичной и вторичной.
Первичная аменорея – отсутствие менструаций и признаков полового созревания в 14 лет или отсутствие менструации в 16 лет при наличии других признаков полового созревания.
Вторичная аменорея – прекращение менструаций после установления менструальной функции.
В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы условно выделяют маточную, яичниковую, гипофизарную и гипоталамическую форму аменореи.
Этиология
Причинами первичной аменореи могут быть как поражение гонад (синдромы Тернера, тестикулярной феминизации и резистентных яичников), так и внегонадная патология (гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников, аномалия развития яичников, матки и влагалища, психические заболевания).
Причинами вторичной аменореи являются: беременность, постменопауза, туберкулез эндометрия, снижение массы тела, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), ампутация матки, гипоталамо-гипофизарные нарушения (гипопитуитаризм, психогенная, несбалансированное питание, хронические заболевания, чрезмерные физические и умственные нагрузки, прекращение приема пероральных контрацептивных препаратов, избыток пролактина, опухоли гипофиза), нарушения функциональной активности яичников (истощение, оперативное удаление, лучевая или химиотерапия, гиперэстрогения, опухоли, поликистоз), а также заболевания щитовидной железы и надпочечников.
Маточные формы аменореи, а также ложная аменорея обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов.
Аменорея, обусловленная первичным поражением яичников, сопровождается повышенным уровнем гонадотропинов в крови.
Аменорея, возникшая в результате первичного поражения центральных структур (гипофиза и гипоталамуса), характеризуется снижением уровня ЛГ и ФСГ.
В особую группу выделяют аменорею на фоне высокого уровня пролактина, первичного поражения надпочечников и щитовидной железы. Гиперпролактинемия обычно сопровождается сниженным уровнем гонадотропинов, однако может сопровождаться нормальным уровнем ЛГ и ФСГ. Первичное поражение надпочечников (опухоли, адреногенитальный синдром и другие нарушения синтеза стероидов), а также некоторые формы овариальной гиперандрогении (гипертекоз, синдром поликистозных яичников, опухоли) обычно сопровождаются нормальным уровнем гонадотропинов или нарушением их циклической секреции, реже – снижением их концентраций в крови.
В качестве отдельных нозологических форм для аменореи с нормальным уровнем пролактина могут быть приведены синдром Рокитанского - Кюстнера – отсутствие слияния мюллеровых потоков, агенезия влагалища, нормальные яичники и аномалии почек, задержка менархе; синдром Ашермана – приобретенная форма нарушения функции матки из-за полной или частичной облитерации полости матки после травматизации эндометрия и миометрия чрезмерным выскабливанием, осложненным эндометритом; туберкулез гениталий.
Аменорея с повышенным уровнем гонадотропинов включает гонадные, хромосомные или генетические нарушения, которые изменяют механизм обратной гормональной связи подавления секреции гонадотропинов. К ним относятся: дисгенезия гонад, обусловленная синдромом Шерешевского-Тернера (синдром 45ХО), синдром резистентных яичников при кариотипе 46ХХ, синдром тестикулярной феминизации (кариотип 46ХY), а также случаи вторичной аменореи яичникового происхождения.
Следует отметить, что в течение последних лет были обнаружены случаи аменореи с повышенным уровнем гонадотропинов, обусловленные синтезом аномальных молекул ЛГ или ФСГ с низкой биологической активностью. При этом иммуноферментным или радиоиммунологическим исследованием обнаруживаются высокие уровни (количество молекул, но не активность!) ЛГ или ФСГ. Выявить эту форму аменореи достаточно сложно, так как в обычной клинической практике определение биологической активности (не концентрации!) ЛГ и ФСГ проводится редко.
Частным случаем аменореи с низким уровнем гонадотропинов являются синдром Каллмана – врожденная форма гипогонадотропной аменореи: аносмия, наружные половые органы и молочные железы развиты слабо, соски не выражены, матка и яичники не пальпируются; недостаточность питания при синдроме нервной анорексии; чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, прием высокодозированных гормональных контрацептивов, ганглиоблокаторов, резерпина и производных фенотиазина, которые действуют на гипоталамус, нарушая баланс дофамина и норадреналина, при этом иногда развивается галакторея; заболевания гипофиза (опухоли – хромофобные и пролактинсекретирующие аденомы; синдром Шихена – ишемия и некроз гипофиза при геморрагическом шоке).
Дифференциальная диагностика «гормональных» причин аменореи проводится с наиболее вероятными «органическими» причинами длительного отсутствия менструаций. Для первичной аменореи - это аномалии половых органов, препятствующие оттоку менструальной крови (атрезия влагалища, девственной плевы). Для определения пути дальнейших углубленных диагностических исследований необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, проведение эхографии для исключения гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.
После исключения «ложной» аменореи и беременности проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы. На первом этапе исключают пролактинсекретирующие аденомы гипофиза. Далее последовательно исключают остальные клинико-эндокринологические синдромы: идиопатическую гиперпролактинемию, опухоли мозга без гиперпролактинемии, гипоталамо-гипофизарную недостаточность, гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, первичное поражение яичников, маточную форму аменореи.
При наличии гормональной лаборатории обследование может быть выполнено за более короткий промежуток времени с помощью определения уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, дегидроэпиандростерона и его сульфата (ДЭА, ДЭАС), кортизола. При гиперпролактинемии исключают опухоли гипофиза, гипотиреоз; при нормопролактинемии – патологию гипоталамо-гипофизарной области, первичное поражение яичников, надпочечников и щитовидной железы.
Лечение аменореи должно быть направлено на коррекцию причины этого состояния (основного заболевания), т. е. быть этиопатогенетическим. При маточной форме аменорее вследствие аномалий матки решают вопрос о возможности восстановления менструальной и репродуктивной функций. При синдроме Ашермана проводят рассечение внутриматочных синехий кюреткой под контролем гистероскопии, после чего устанавливают ВМК с последующим лечением эстрогенами.
При яичниковой форме аменореи назначают заместительную гормональную терапию для профилактики и лечения соматических (атеросклероза , остеопороза) и урогенитальных осложнений. При дисгенезии гонад решают вопрос о проведении программ оплодотворения и переноса донорских ооцитов.
При гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения лечение на первом этапе проводится агонистами дофамина (чаще бромэргокриптином), после чего при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпролактинемии после предварительного исключения субклинического гипотиреоза проводят лечение агонистами дофамина.
При гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами: человеческим хорионическим гонадотропином (чХГ, например прегнилом) и человеческим менопаузальным гонадотропином (чМГ, например хумегоном). Показанием к их назначению является бесплодие или необходимость восстановления фертильности в будущем.
Лечение гипоталамической аменореи зависит от причин ее развития. При синдроме Каллмана может быть назначено пульсовое введение гонадолиберина или инъекции препаратов гонадотропинов (чМГ/чХГ). При алиментарном истощении лечение должно быть начато с восстановления массы тела. При приеме лекарственных препаратов, способных вызвать аменорею (нейролептики, противосудорожные и т. д.), необходима их отмена или замена. При малой эффективности в качестве дополнительного мероприятия могут быть проведены несколько курсов терапии гонадотропинами чМГ/чХГ (например хумегоном и прегнилом).
При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (синдроме поликистозных яичников) лечение будет зависеть как от клинических особенностей заболевания, так и от необходимости восстановления фертильности (лечения бесплодия). При ожирении на первом этапе проводят мероприятия по снижению массы тела. В случае положительного решения по поводу индукции овуляции на первом этапе применяют антиэстрогены (чаще всего кломифен-цитрат), а при их неэффективности – препараты гонадотропинов, реже – препараты гонадолиберина в пульсирующем режиме (например лютрелеф). При высоком базальном уровне ЛГ предпочтение отдают препаратам чистого ФСГ (например пурегону).
При легкой гиперандрогении перед назначением гонадотропинов может быть проведено лечение чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами в постоянном или контрацептивном режиме. При их приеме происходит снижение синтеза ЛГ гипофизом, а также тестостерона и андростендиона клетками теки. Желательно применение гестагенов с минимальным андрогенным потенциалом и устойчивым подавлением секреции ЛГ. Для производных 19-норстероидов - это дезогестрел и гестагенсодержащие таблетированные препараты (марвелон, мерсилон, фемоден), а для производных прогестерона – инъекции эфиров медроксипрогестерона (мегестрон, депо-провера). Имеющийся в таблетированных препаратах этинилэстрадиол дополнительно стимулирует синтез печенью стероидсвязывающего глобулина, снижающего уровень свободной (активной) фракции тестостерона. При более тяжелой гиперандрогении могут быть назначены препараты, содержащие антиандрогены, например, ципротерон (препарат диане) или спиронолактона (например верошпирон).
При выраженной овариальной гиперандрогении, например при текоматозе яичников, для подавления стероидогенеза в яичниках назначают агонисты гонадолиберина в постоянном режиме (например золадекс). В ряде случаев используют хирургическое вмешательство – резекцию яичников, преимущественно лапароскопическим доступом. Цель операции – снижение объема стромальной ткани, синтезирующей андрогены, уменьшение гиперандрогении, последующее восстановление нормального роста и созревания фолликулов. Однако вследствие удаления яичниковой ткани происходит существенное снижение овариального резерва (количества фолликулов). В этой связи при лечении бесплодия в большинстве случаев предпочтение отдается медикаментозной терапии, а не хирургическому вмешательству.
При надпочечниковой гиперандрогении, после исключения опухоли гипофиза и надпочечников, проводят лечение глюкокортикоидными препаратами (например преднизолоном). При гипотиреозе проводят лечение препаратами L-тироксина или его комбинациями с трийодтиронином.
Контрольные вопросы:
1. Что называют меноррагией?
2. Определение полименореи.
3. Определение олигоменореи.
4. Определение ДМК.
5. Определение аменореи.
6. Классификация аменореи по отношению к менархе.
7. Классификация аменореи по месту первичного нарушения регуляции менструальной функции.
8. Дифференциальная диагностика аменореи.
9. Основные клинико-эндокринологические синдромы (причины) аменореи по ВОЗ.
10. Алгоритм диагностики нейроэндокринных нарушений при аменореи и олигоменореи.
11. Основные принципы лечения различных форм аменореи и олигоменореи.
12. Что такое индукция овуляции?
13. Лечение надпочечниковой гиперандрогении.
Задача № 1
Девушка-подросток, 14 лет, поступает в отделение на 10-й день обильных кровяных выделений из половых путей, которые повторяются ежемесячно в течение полугода. Диагноз? Тактика врача?
Задача № 2
Женщина, 26 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструаций, которые до этого были регулярными. Диагноз? Тактика врача?
Задача № 3
Девочку 13 лет с нормальной морфограммой в течение 3 месяцев беспокоят боли внизу живота, которые сопровождались тошнотой, рвотой, подъемом температуры до 38,6ºС. До настоящего времени, несмотря на хорошо выраженные вторичные признаки, менструаций не было. Диагноз? Тактика врача?
Первичная аменорея обычно бывает обусловлена анатомическими дефектами и тяжелыми заболеваниями, поэтому наряду с гинекологическим обследованием ребенка, как правило, необходимо также тщательное эндокринологическое, ауксоло-гическое и генетическое исследование. При вторичной олиго- или аменорее причина нарушения менструального цикла бывает не столь серьезна и оно часто имеет функциональный характер.
Диагноз первичной или вторичной аменореи ставят в зависимости от того, в каком возрасте произошли изменения (до ППС или после наступления менархе), повлекшие нарушение менструального цикла, насколько серьезна была причина, вызвавшая эти изменения, и как долго она длилась.
В зависимости от особенностей клинической картины различают:
Нарушение регулярности и длительности менструаций
Первичная аменорея: отсутствие менструаций до 15-летнего возраста.
Вторичная аменорея: отсутствие менструаций в течение более 4-6 мес.
Олигоменорея: длительность менструально-
го цикла более 35 дней.
Полименорея: длительность менструального
цикла менее 25 дней.
Изменение интенсивности кровотечения
Гиперменорея (меноррагия).
Гипоменорея.
Ювенильные кровотечения.
Болезненные менструации (альгоменорея)
Дисменорея (увеличение длительности мен-
струации, объема кровопотери и болезненность менструации).
Альгоменорея.
Первичная аменорея
Первичная аменорея в большинстве случаев является проявлением тяжелого фонового заболевания, которое обычно характеризуется нарушением развития, инфантилизмом, карликовым ростом, гирсутизмом или гермафродитизмом. Под «первичной аменореей», т.е. отсутствием менструации до 15-летнего возраста, понимают задержку менархе в возрастном диапазоне, соответствующем двойному среднему квадратичному отклонению от возрастной медианы менархе в норме.
Однако часто врачи не выжидают до исполнения девочке 15 лет и начинают обследовать ее уже в 13- или 14-летнем возрасте, если к этому времени отсутствуют признаки полового созревания.
Классификация первичной аменореи
Известно много причин первичной аменореи. Они затрагивают различные органы и отличаются своими патофизиологическими механизмами. Наиболее частой причиной являются поражения гипоталамо-гипофизарной системы, далее в порядке убывания частоты следуют заболевания яичников и анатомические дефекты. Разработано несколько классификаций первичной аменореи, отличающихся своей целью и принципами, положенными в их основу. Приводим классификацию, учитывающую патофизиологические механизмы первичной аменореи:
Гипоталамо-гипофизарная аменорея (50%)
Обратимая форма:
Задержка полового развития (pubertas tarda).
Нервная анорексия (anorexia nervosa).
Аменорея спортсменок. Врожденные пороки развития:
Изолированная недостаточность гонадоли-берина и аносмия (синдром Каллманна).
Парциальная или тотальная гипофизарная недостаточность.
Опухоли и другие поражения гипофиза и ЦНС (42-45%)
Аденома гипофиза (пролактинома, смешан-
ная опухоль).
Синдром пустого турецкого седла.
Повреждение при внутричерепных хирургических вмешательствах.
Опухоли ЦНС (краниофарингиома и др.).
Гиперандрогения и вирилизация (около 20%)
Синдром поликистозных яичников.
Адреногенитальный синдром (АГС):
Врожденный АГС (классическая форма);
АГС с поздним началом (постпубертатная форма).
Опухоли надпочечников и яичников.
Дефект 5а-редуктазы.
Частичный дефект андрогенных рецепторов.
Истинный гермафродитизм (hermaphroditi-smus verus).
Овариальная недостаточность (12-15%)
Дисгенезия гонад, обусловленная хромосомными аберрациями (синдром Ульриха- Тернера, синдром Суайера, мозаицизм.
Дисгенезия гонад, обусловленная другими причинами.
Кастрация (овариэктомия, облучение, химиотерапия).
Аутоиммунные заболевания.
Галактоземия.
Аменорея при обменно-эндокринных нарушениях
Гипертиреоз.
Ожирение.
Анатомические дефекты (пороки развития)
Атрезия девственной плевы.
Агенезия матки и влагалища (синдром
МРКХ).
Диагностика первичной аменореи
Для клинических целей диагностика, основан ная на патофизиологической классификации, лс гична и рациональна, однако нередко связана выполнением неоправданно большого количеств
дорогостоящих исследований (определение концентрации гормонов в крови, УЗИ, КТ, МРТ). Рациональная диагностика должна быть целенаправленной и основываться на анамнезе и ведущих симптомах заболевания. Это позволяет с самого начала ограничить диапазон диагностического поиска.
Тактика при нормальном физическом развитии девочки и своевременном начале периода полового созревания
При осмотре в этих случаях следует определить стадию полового созревания по Таннеру и выяснить, наступило ли менархе. При аменорее следует осмотреть пациентку, уточнить анамнестические данные и выполнить УЗИ.
Причиной первичной аменореи обычно бывают анатомические изменения матки и влагалища, наиболее частыми из которых являются:
Атрезия девственной плевы;
Агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ);
Полная резистентность к андрогенным гормонам (синдром тестикулярной феминизации).
Атрезия девственной плевы
Девочки с атрезией девственной плевы жалуются на нарастающие боли внизу живота, повторяющиеся в соответствии с циклическими изменениями эндометрия. При осмотре выявляют выбухание растянутой девственной плевы, на сонограммах отмечается картина, характерная для гематокольпоса и гематометры (рис. 5-19- 5-21).
Лечение заключается в полном иссечении девственной плевы, эвакуации скопившейся во влагалище и полости матки крови с последующим их промыванием. При осмотре верхней трети влагалища следует обратить внимание на то, нет ли вагинального аденоза. Если после иссечения девственной плевы вагинальный аденоз не исчезает, что наблюдается довольно часто, то в дальнейшем прибегают к вапоризации С0 2 -лазером или криодеструкции.
Агенезия матки и влагалища (синдром МРКХ)
Этот порок развития не вызывает у девочек болезненных ощущений и часто выявляется случайно при первом врачебном обследовании новорожденной девочки, в детском возрасте педиатром или в более старшем возрасте после первой
Рис. 5-19. Атрезия девственной плевы у 7-дневной девочки.
попытки вступить в половой контакт. При осмотре отмечается слишком маленькое расстояние между наружным отверстием уретры и входом во влагалище (meatus hymenalis), что видно на рис. 5-22. При УЗИ отмечается отсутствие матки в типичном месте и небольшое смещение яичников в краниальном направлении. Как правило, для порока характерны нормальный процесс полового созревания (стадия Р5, В5 по Тан-неру), отсутствие meatus hymenalis и матки (с. 21). Дополнительное обследование, в частности пель-вископия, обычно не требуется, и к нему прибегают лишь в исключительных случаях. Аге-незия матки и влагалища часто сочетается с пороками развития мочевых путей, поэтому в план обследования пациенток следует включить УЗ И почек, а при необходимости - также экскреторную урографию.
Лечение порока хирургическое и заключается в формировании влагалища после завершения ППС.
Рис. 5-20. Атрезия девственной плевы у девушки 15 лет 6 мес с периодическими, нарастающими по интенсивности болями внизу живота, о - осмотр вульвы: отмечается выбухание девственной плевы; б - на трансабдоминальной сонограмме (продольный срез) при полном мочевом пузыре отчетливо видны массивный гематокольпос и гематометра; е - при рассечении девственной плевы вытекло значительное количество скопившейся крови, Операция: обильное промывание влагалища, иссечение девственной плевы до «физиологического» размера, кольпоскопия для исключения вагинального аденоза.
Рис. 5-21 Протяженная глубокая (более 3 см) атрезия влагалища у 14-летней девушки. На МРТ отчетливо видны гематокольпос и гематометра, а также промежуток между глубокой порцией влагалища и наружными половыми органами. Выполнено пластическое устранение дефекта перемещенным лоскутом,
Рис. 5-22. Синдром МРКХ. а - девушка 16 лет 8 мес с первичной аменореей: женский тип телосложения, широкий таз, соответствующее возрасту половое развитие (развитие молочных желез и оволосение лобка соответствуют стадиям В5 и Р5 по Таннеру) свидетельствуют о нормальной функции эндокринных желез и делают излишними гормональные исследования; б - осмотр вульвы: относительно широкое наружное отверстие уретры, на месте девственной плевы видна небольшая площадка плотной ткани.
Рис. 5-23. Девушка 17 лет 3 мес с синдромом тестикулярной феминизации: развитие молочных желез не завершено, другие клинические признаки отчетливо выражены.
Рис. 5-24. Девушка 16 лет 6 мес с синдромом тестикулярной феминизации. При пельвископии в брюшной полости обнаружены яички с придатками, которые были удалены.
Синдром тестикулярной феминизации
(полная резистентность к андрогенным гормонам)
(рис. 5-23 и 5-24)
Для синдрома тестикулярной феминизации характерны генотип 46,XY и нарушение взаимодействия андрогенных гормонов с рецепторами, причиной которого обычно бывает мутация гена, кодирующего эти рецепторы. Поэтому тестостерон частично или полностью утрачивает свое действие (см. гл. 7). К клиническим проявлениям синдрома тестикулярной феминизации относятся: первичная аменорея, нормальное развитие молочных желез, нормальные размеры тела, редкое оволосение (или его отсутствие) лобка и подмышечных впадин, наличие влагалища, длина которого может быть нормальной. Концентрация тестостерона и гонадотропинов находится в нормальном диапазоне. Большинство девушек с этим синдромом обращаются к врачу в связи с отсутствием менархе или невозможностью полового акта. Характерным для этих пациенток является отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, пальпируемые в паху яички или рубцы после операции по поводу паховой грыжи.
Лечение аналогично лечению при синдроме МРКХ. Кроме того, при синдроме тестикулярной феминизации яички, расположенные в брюшной полости, подлежат удалению в связи с высоким риском их злокачественного перерождения (5%). Операцию выполняют эндоскопически не ранее 18-20 лет, когда полностью завершается процесс полового созревания.
Тактика при задержке полового развития
При задержке телархе, начало которого должно соответствовать костному возрасту 12,5 года, признаки его появляются лишь после 14 лет. Этот возраст соответствует верхней границе диапазона, равного 2,5 среднего квадратичного отклонения от возрастной медианы.
Клинически различают две формы задержки полового развития: конституциональную и иди-опатическую.
Конституциональная форма задержки полового развития
При конституциональной форме речь идет о длительной задержке соматического и психического развития, при которой переход от детства к
пубертатному периоду затягивается. Девочки с этой формой нарушения имеют меньшие размеры тела по сравнению со сверстницами, а костный возраст у них по сравнению с хронологическим задерживается. Динамика концентрации гормонов коррелирует не с хронологическим, а с костным возрастом. Лечение при этой форме не требуется. Прогноз благоприятный.
Идиопатическая форма задержки полового развития
При этой форме развитие девочек до 12-13-летнего возраста происходит как у их сверстниц, однако после этого возраста подросткового скачка роста и появления телархе не происходит или они сильно запаздывают. При идиопатической форме речь идет о задержке начала полового созревания и растягивании во времени всех его стадий. Девочки с этой формой нарушения вначале имеют меньшие размеры тела, чем их сверстницы, однако в дальнейшем из-за позднего окостенения зон роста они опережают в росте своих сверстниц. В хронологическом анамнезе у них отмечается отчетливый перелом. При осмотре обнаруживают первые признаки эстрогени-зации в виде появления шеечной слизи. При УЗИ матка уменьшена в размерах по сравнению с возрастной нормой, однако эндометрий идентифицируется. Стимуляционная проба с прогестероном положительная. При ЗПР возможна семейная предрасположенность (часто выясняется, что ЗПР наблюдалась и у матери девочки). С другой стороны, ЗПР наблюдают и при нервной анорексии и булимии, а также у девочек, интенсивно занимающихся спортом, особенно если начало этих занятий пришлось на препу-бертатный период. Однако следует отметить, что задержка менархе в основном наблюдается при занятиях теми видами спорта, которые, помимо интенсивных нагрузок, требуют соблюдения жесткого режима, в том числе режима питания (спортивная и ритмическая гимнастика, бег на длинные дистанции), а также при занятиях балетом. Четких различий в клинической картине ЗПР, обусловленной указанными причинами, нет.
Тактика при инфантилизме (отсутствие полового развития)
При инфантилизме признаки полового развития отсутствуют до 15-16-летнего возраста, что
бывает обусловлено недостаточной стимуляцией или отсутствием стимуляции функции яичников. Для уточнения характера нарушений необходимы дополнительные исследования:
Определение уровня эстрадиола, пролактина, ТТГ, ИПФР-1 и белка, связывающего ИПФР, в крови;
Проба с гонадолиберином (определение базаль-ного уровня ФСГ и ЛГ и их уровня через 25 и 40 мин после внутривенного введения 25 мкг гонадолиберина);
Рентгенография черепа, при необходимости КТ и хромосомный анализ.
Причиной инфантилизма могут быть:
Первичная овариальная недостаточность при «чистой» и генетически обусловленной (хромосомные аберрации) дисгенезии гонад;
Овариальная недостаточность после лучевой и химиотерапии.
Первичная овариальная недостаточность
Для инфантилизма характерно значительное снижение концентрации эстрадиола (менее 15 пг/мл) и повышение концентрации ФСГ (более 25 мЕД/мл) в сыворотке крови. Низкий уровень эстрадиола обусловлен недостаточным его синтезом из-за отсутствия фолликулов и приводит к половому инфантилизму и отсутствию полового развития. Существуют различные клинические формы первичной овариальной недостаточности. Наиболее многочисленную группу представляют пациентки с дисгенезией гонад, обусловленной аномальным набором хромосом (отсутствие X-или Y-хромосомы). Однако дисгенезия гонад наблюдается также при полном женском наборе хромосом.
Чистая дисгенезия гонад
(с нормальными половыми хромосомами)
Чистая дисгенезия гонад встречается как при хромосомном наборе 46,ХХ (редко), так и при 46,XY. Кроме того, возможны также смешанные асимметричные дисгенезии (45,X/46,XY).
Пациентки с чистой дисгенезией гонад, которая встречается с частотой 1:8000, имеют карио-тип 46,XY. Причиной этой формы дисгенезии является точковая мутация гена, кодирующего рецептор ФСГ (хромосома 2, аутосомно-рецес-сивный тип наследования). В большинстве слу-чаев речь идет о полной овариальной недоста-
точности, а о раннем функциональном истощении яичников.
К основным признакам чистой (мужской) дисгенезии гонад (синдром Суайера, рис. 5-25) относятся:
Кариотип 46,XY;
Первичная аменорея;
Половой инфантилизм;
Повышенный уровень гонадотропинов в крови (ФСГ более 25 мЕД/мл);
Нормальный или высокий рост.
При мозаичных формах дисгенезии с кариоти-пом 45,X и 46,XY отмечается малый рост и вирилизация гениталий. У некоторых девочек в ППС происходит гипертрофия клитора. Особенностью заболевания является частое развитие в дисгене-тичных яичниках гонадобластомы и дисгерм и номы (рис. 5-26). Поэтому после установления диагноза яичники подлежат как можно ранней экстирпации.
Синдром Ульриха-Тернера (рис. 5-27)
Наиболее яркими клиническими признаками синдрома Ульриха-Тернера являются половой инфантилизм, малый рост, который обычно колеблется от 135 до 152 см, задержка костного возраста. Иногда наблюдаются также крыловидная складка (птеригий) на шее, бочкообразная грудная клетка, низко расположенная граница роста волос на затылке, вальгусная деформация локтевого сустава, дисплазия ногтей, пороки развития почек и сердца. Помимо случаев с типичной клинической картиной, встречаются также малосимптомные варианты заболевания. Наиболее частыми признаками, указывающими на синдром Ульриха-Тернера, являются первичная аменорея, отсутствие телархе, малый рост, короткая шея, низкая граница роста волос на затылке (табл. 5-2). У новорожденных с синдромом Ульриха-Тернера при гистологическом исследовании яичников обнаруживают широкий спектр изменений - от нормального строения с примордиальными фолликулами до соединительнотканного перерождения яичников, которые имеют форму тяжа. Поэтому развитие овариальной недостаточности объясняется быстрым регрессированием фолликулов, а не первичным отсутствием зародышевых клеток.
В основе заболевания лежит моносомия по X-хромосоме (утрата Y- или одной Х-хромосомы, синдром Х0). Существенное значение в диагностики имеет хромосомный анализ.
Возможны различные варианты хромосомных аберраций (табл. 5-3). Особую форму синдрома представляет тернеровский мозаицизм, при котором наряду с клетками с кариотипом 46,Х встречаются также клетки с кариотипом 46,ХХ. Чем больше клеток с кариотипом 46,XX, тем менее выражены клинические проявления синдрома. В отдельных случаях функция яичников может сохраниться в течение всего ППС, описаны даже случаи беременности у пациенток с синдромом Ульриха-Тернера.
Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Нунан (встречается очень редко), для которого характерны нормальный кариотип XX,
Рис. 5-25. Дисгенезия гонад при кариотипе 46.XY (синдром Су-айера).
о-девушка 15 лет 7 мес без признаков полового созревания (стадия В1, Р4 по Таннеру), рост нормальный; б - во время операции под маточной трубой обнаружено перитонизированное опухолевидное образование, которое при гистологическом исследовании оказалось гонадобластомой, Слева видна воронка маточной трубы с фимбриями, справа - уплощенная гипертрофированная матка.
клинические признаки, напоминающие синдром Ульриха-Тернера, а также недостаточность гормона роста, иногда - развитие краниофаринги-омы.
Овариальная недостаточность после химио-и лучевой терапии
Сочетанная химиотерапия циклофосфамидом, адриамицином, метотрексатом и 5-фторурацилом в зависимости от дозы препаратов в течение 2-3 мес приводит к повреждению паренхимы яичников, уменьшению количества примордиальных
Рис. 5-26. Девушка 16 лет 6 мес с дисгенезией гонад при кариотипе 46.XY и дисгерминомой, а - на сонограммах видна солидная опухоль, Принимая во внимание генетический пол ребенка и сонографическую картину, заподозрили злокачественный характер опухоли; б - во время операции под маточной трубой обнаружена опухоль, которая при исследовании имела строение, напоминающее яичник. Диагноз: дисгерминома T1N1M0. Была выполнена также контролатеральная аднексэктомия, гомолатеральная лимфаденэктомия до уровня почечной ножки, Дополнительно проведена вначале химиотерапия, а затем лучевая терапия.
Таблица 5-2. Частота отдельных симптомов при синдроме Ульри-ха-Тернера
Таблица 5-3. Хромосомные аномалии при синдроме Ульриха-Тернера
Симптом | Частота, % |
Первичная аменорея | |
Отсутствие развития молочных желез | |
Малый рост | |
Короткая шея | |
Низкая граница роста волос на затылке | |
Гипо- или дисплазия ногтей | |
Пигментные невусы | |
Широкая грудная клетка | |
Вальгусная деформация локтевых суставов | |
Снижение слуха | |
Короткая IV пястная кость | |
Крыловидные складки на шее | |
Пороки развития почек и мочевых путей | |
Лимфедема | |
Высокое нёбо | |
Артериальная гипертензия | |
Эпикант | |
Снижение зрения | |
Пороки развития сердца(например, аортальный стеноз) | |
Пороки развития позвоночника |
Рис. 5-27. Синдром Ульриха-Тернера. а - девочка 14 лет 3 мес с типичными симптомами: карликовый рост, крыловидные кожные складки на шее, инфантилизм; б- 15-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера и первичной аменореей. Длина тела 143 см, других характерных признаков синдрома нет. Уровень ФСГ в крови 66 мЕД/мл, эстрадиола - 33 пг/мл. Костный возраст 13,5 года, Ложное развитие молочных желез; в - 19-летняя девушка с малосимптомной формой синдрома Ульриха-Тернера: инфантилизм и карликовый рост,
фолликулов и нарушению биосинтеза гормонов. У 30-70% пациенток при этом развивается ова-риальная недостаточность. Восстановление вегетативной и генеративной функции яичников происходит редко. После монохимиотерапии длительностью 1 мес еще можно рассчитывать на восстановление функции, однако после комбинированной химиотерапии эта функция утрачивается необратимо. После лучевой терапии в очаговой дозе 5-13 Гр происходит частичная утрата функции яичников, после облучения в дозе более 20 Гр функция утрачивается полностью.
Возможности лечения. Для защиты яичников от повреждения перед проведением лучевой терапии в дозе более 10 Гр можно выполнить ла-паротомию и переместить яичники за тело матки, зафиксировав их к крестцово-маточным связкам, а если предполагается облучение вблизи срединной линии, то сместить их латераль-нее, с тем чтобы они оказались прикрытыми свинцовой пластинкой с «окном» в центре для прохождения лучей. Таким образом удается сохранить функцию яичников более чем у 50%
пациенток. Перед проведением полихимиотерапии алкилирующими препаратами в некоторых клиниках удаляют яичники и подвергают их глубокому замораживанию, чтобы в дальнейшем, после завершения терапии, реимплантировать пациентке.
Тактика при карликовом росте (длина тела менее 135 см)
Причинами карликового роста, нередко сочетающегося с овариальной недостаточностью, бывают опухоли ЦНС (краниофарингиома, опухоли гипофиза или турецкого седла), перенесенный энцефалит, черепно-мозговая травма (сотрясение или ушиб головного мозга), хромосомные аномалии (синдром Ульриха-Тернера), гипофизар-ная недостаточность (после родовой травмы, особенно у детей, родившихся в тазовом предлежании или перенесших во время родов гипоксию, приведшую к гипопитуитаризму), а также изолированная гормональная недостаточность. Для установления диагноза необходимо:
Определить концентрацию ФСГ, ИПФР-1, бел
ка, связывающего ИПФР-3, и гормона роста
после введения инсулина (гипогликемическая
проба с инсулином);
Комбинированный тест стимуляции гипофиза;
Провести хромосомный анализ;
Получить рентгеновские снимки области турецкого седла, при необходимости выполнить КТ или МРТ.
Тактика при гермафродитизме,
сочетающемся с вирилизацией
и другими признаками гиперандрогении
Проявления вирилизации у девушек колеблются от гипертрофии клитора до персистенции уро-генитального синуса и гермафродитизма. По клас-сификации Прадера различают 5 вариантов. Гениталии промежуточного типа, или вирильный синдром, распознаются сразу после рождения ребенка или в раннем детском возрасте, детей с этим синдромом следует тщательно обследовать для уточнения причины и проведения лечения (см. также гл. 7).
К менее выраженным симптомам гиперандрогении относятся:
Преждевременное пубархе (преждевременное адренархе);
Гирсутизм (появление длинных волос на участках тела, на которых они обычно растут у мужчин, например на подбородке, щеках, верхней губе, в области грудины, вокруг сосков, а также нечеткая граница роста волос на лобке); оволосение на руках и ногах обусловлено не андрогенами;
Угри, себорея;
Малый рост, опережение костного возраста.
Вирилизация у девочек
Вирилизацию и гениталии промежуточного типа обычно диагностируют и лечат в раннем детском возрасте при обязательном осмотре новорожденных, а также при дальнейших профилактических осмотрах. Иногда вирилизацию выявляют лишь после завершения ППС у девушек с женским типом гениталий. Причинами этих изменений бывают:
гиперандрогения
у лиц с женским набором хро
мосом;
Частичная или полная резистентность к андро-генным гормонам у лиц с мужским набором хромосом;
истинный гермафродитизм (наличие у индивидуума как яичек, так и яичников, см. также гл. 7).
Гиперандрогения у девочек
АГС (более чем в 50% случаев, см. также с. 152);
Опухоли коркового вещества надпочечников. Иногда опухоли коркового вещества надпочечников, продуцирующие андрогены, могут стать причиной гиперандрогении и вирилизации. Характерным для таких опухолей, помимо клинических симптомов, является также повышенный уровень ДГЭАС (более 5-7 мкг/мл) и тестостерона в сыворотке крови; важное диагностическое значение имеет также УЗИ и КТ.
Истинный гермафродитизм (см. также га. 7)
При истинном гермафродитизме, который встречается довольно редко, больные имеют ка-риотип 46,ХХ или 46,XY, однако фенотип при этом бывает преимущественно женский. Диагноз можно поставить лишь на основе хромосомного анализа и гистологического исследования ткани яичек (яичников), полученной путем биопсии. Особенно велико значение хромосомного анализа. При мужском наборе хромосом всегда следует выяснить локализацию яичек. Ткани, иссекаемые во время операции по поводу паховой грыжи, подлежат обязательному гистологическому исследованию. Для обнаружения и удаления яичек прибегают к диагностической пельвископии, реже - лапаротомии.