Инфекционный мононуклеоз. Лечение инфекционного мононуклеоза

Признаки мононуклеза, мононуклез лечение, инфекционный мононуклез, лечение мононуклеза у взрослых.
Мононуклеоз. Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa). Мононуклеоз лечение. диагностика у взрослых и детей
МОНОНУКЛЕОЗ (mononucleosis) – острое инфекционное заболевание при котором поражаются лимфатическая система. Характерны болезненность и воспаление горла, утомление и беспокойство, лимфаденопатия, увеличение печени.
Мононуклеоз это - (mononucleosis) - наличие аномального большого количества моноцитов в циркулирующей крови.

Мононуклеоз является одним из тех недугов, которые встречаются в практике современных врачей-специалистов крайне редко. Несмотря на то, что данное заболевание является далеко не самым распространенным, немаловажно отметить, что оно очень опасно, тем более, когда речь идет о детях.

Инфекционный мононуклеоз это (mononucleosis infectiosa; греч. monos один + лат. nucleus ядро + -ōsis; синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нем., фр. mononucléose) - болезнь, обусловленная вирусом Эпштейна-Барра, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.
Возбудитель мононуклеоза - вирус Эпштейна-Барра - представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство - Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4. В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер и цитомегаловирус. Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус Эпштейна-Барра обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса. Помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, при назофарингеальной карциноме и при некоторых лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными клиническими формами мононуклеоза, нет существенных различий.
Одновременно с лимфаденитом увеличиваются печень, селезенка. Нередко отмечаются диспепсические явления, боли в животе. У некоторых больных (у 5 - 10 %) отмечается небольшая иктеричность кожи и склер.

Иногда с помощью обычных лабораторных проб обнаруживаются незначительные нарушения функциональной способности печени. Может появляться пятнисто-папулезная, уртикарная или даже геморрагическая сыпь. Весьма характерны изменения со стороны крови, выявляющиеся с первых дней болезни, реже - в более поздние сроки.

В большинстве случаев отмечаются лейкоцитоз (от 15 * 109/л до 30*109/л, или 15 000 - 30 000 в 1 мм и выше) и увеличение количества одноядерных клеток, т. е. лимфоцитов и моноцитов. СОЭ умеренно повышена. Наряду с обычными лимфоцитами появляются атипичные зрелые одноядерные клетки среднего и крупного размера с широкой базофильной протоплазмой - атипичные мононуклеары (10 - 15 % и более).

Диагностика мононуклеоза
Мононуклеоз -очень распространенная среди детей инфекционная болезнь крови, которую можно определить по анализу крови на мононуклеары из пальца

При инфекционном мононуклеозе выявляется поражение лимфоидной ткани носовой части глотки, миндалин. После генерализации вируса наблюдается увеличение не только подчелюстных, но и других групп лимфоузлов (подмышечных, локтевых, паховых), особенно задне – шейных, иногда трахео-бронхиальных. В периферической крови – большое количество широкоплазменных мононуклеаров, в клинической картине преобладает чаще триада симптомов: лихорадка, лимфоаденопатия, тонзиллит. Больные жалуются на боль в горле, дисфагию. Дыхание через нос не затруднено. Речь с носовым оттенком. Миндалины увеличены, воспалены. Определяется катарральная либо фолликулярная лакунарная, через несколько дней от началч болезни пленчатая, язвенно-некротическая ангина, иногда с перетозиллитом. Изо рта своеобразный сладковато-приторный запах.

Клинический случай: Б-ной Б., 19 лет направлен в ГБСМП из стоматологической поликлиники с диагнозом: Афтозный стоматит? Кандидоз?
Заболел остро около 3-х дней назад, когда на деснах появились болезненные образования в виде эррозий, поднялась температура до 38-39 С, принимал жаропонижающие препараты, полоскал полость рта фурацилином. Несмотря на это высыпания распространились на слизистую щек, мягкого неба. При осмотре определялись увеличенные воспаленные миндалины. Были увеличены лимфоузлы не только подчелюстных, но и подмышечных областях. В крови наблюдался лейкоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, небольшое повышение активности аминолтрансфераз. Больной с диагнозом: Инфекционный мононуклеоз госпитализирован в инфекционное отделение.

Источник инфекции при мононуклеозе - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции, что доказано исследованиями материала, взятого из ротоглотки. Если взять смывы из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается вирус. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%), наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпштейна-Барра может наступать в любом возрасте.

Патогенез мононуклеоза. При попадании вируса Эпштейна-Барра со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После уменьшения инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпштейна-Барра обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпштейна-Барра. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.

Симптомы мононуклеоза и течение. Инкубационный период мононуклеоза от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже - боли в горле при глотании. Температура тела 38-40°С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше.
Тонзиллит появляется с первых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом.
Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3-5-й день болезни, может иметь макулопапулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 нед и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы.
В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9-10o109/л, иногда больше). Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3-6 мес и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание, например, острая дизентерия, грипп и др., может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы выделяли до 20 различных форм и более. Существование многих из этих форм вызывает сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.
Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барра). Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести по данным S.Е.Straus (1988) следующие:
I. Перенесенное не более чем за 6 мес тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпштейна-Барра (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.
II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов:
1) интерстициальная пневмония;
2) гипоплазия элементов костного мозга;
3) увеит;
4) лимфаденопатия;
5) персистирующий гепатит;
6) спленомегалия.
III. Нарастание количества вируса Эпштейна-Барра в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпштейна-Барра).
Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно разнообразны. Почти во всех случаях общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения. Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, кроме того, могут быть и сочетанные заболевания.
На фоне латентной инфекции вирусом Эпштейна-Барра может произойти ВИЧ-инфицирование, что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной инфекции. При этом чаще начинает выявляться вирус Эпштейна-Барра в материале, взятом из носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Допускается возможность возникновения лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных вирусом Эпштейна-Барра. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в отличие от других инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, при мононуклеозе обычно не наблюдается.
Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпштейна-Барра, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. В Китае распространена апластическая карцинома носоглотки. Установлена связь этой болезни с инфекцией вирусом Эпштейна-Барра. С этим вирусом связывают и возникновение лимфатических лимфом у лиц с ослабленным иммунитетом.

Осложнения. При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Одной из частых причин смерти больных мононуклеозом является разрыв селезенки. Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.
Гемолитическая анемия продолжается 1-2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели. Из неврологических осложнений чаще наблюдается энцефалит и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза). Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства. Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко (у детей). Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).
Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:
- реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);
- реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;
- реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;
- реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;
- реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.
Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпштейна-Барра появляются лишь через 3-6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпштейна-Барра и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.
Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от ангинозных форм листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макуло-папулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией.

Лечение инфекционного мононуклеоза
Лечение мононуклеоза при легком течении болезни и возможности изоляции больного может проводиться на дому. При тяжелом состоянии больного, возникновении осложнений необходима госпитализация в инфекционное отделение. Назначают постельный режим, симптоматическую терапию. Антибиотики применяют лишь в случае бактериальных осложнений. При этом следует учитывать, что ампициллин и оксациллин больным инфекционным мононуклеозом категорически противопоказаны. При тяжелом течении болезни целесообразен короткий курс глюкокортикоидной терапии.

Специфическая терапия мононуклеоза (лечение мононуклеоза)
Иммуноглобулин человеческий против вируса Эпштейна-Барра амп. 1.5 мл,

Народные средства при мононуклеозе
хофитол или расторопшу для печени и эхинацею для поднятия иммунитета.

Сохранить в соцсетях:

Инфекционный мононуклеоз - доброкачественное заболевание лимфоидной ткани человека, вызванное вирусом Эпштейна-Барр (вирус герпеса человека 4 типа), передающееся воздушно-капельным путем.

Патогенез заболевания связан с внедрением вируса в В-лимфоциты с последующей их пролиферацией, гиперплазией лимфоидной и ретикулярной ткани.

Клиническими проявлениями болезни являются: повышение температуры тела, интоксикация, ангина, увеличение лимфатических узлов преимущественно шейной группы, гепато- и спленомегалия.
Редкими, но тяжелыми осложнениями инфекционного мононуклеоза являются разрыв селезенки и неврологическая симптоматика.

Диагностируется инфекционный мононуклеоз на основании клинических симптомов, изменений в клиническом анализе крови и выявлении специфических антител в крови.

Лечение заболевания симптоматическое.

  • Эпидемиология Источником вируса являются больные с клинически выраженными или стертыми формами болезни, а также здоровые вирусоносители. От больных вирус выделяется в инкубационном периоде, весь период клинических проявлений и с 4-й по 24-ю неделю в периоде реконвалесценции.
    Механизм передачи инфекции аэрозольный. Путь передачи - воздушно-капельный. Реализуется при непосредственном контакте (при поцелуе, через руки, игрушки и предметы обихода). Возможен половой и трансплацентарный пути передачи.

    Естественная восприимчивость к вирусу инфекционного мононуклеоза высокая.
    Распространено заболевание повсеместно.
    Большинство заболевших - дети, подростки, молодые люди от 14 до 29 лет. Чаще болеют лица мужского пола. При заражении в раннем детском возрасте первичная инфекция протекает в виде респираторного заболевания, в более старшем возрасте - бессимптомно. К 30-35 годам у большинства людей в крови выявляют антитела к вирусу инфекционного мононуклеоза, поэтому клинически выраженные формы среди взрослых встречаются редко.
    Заболеваемость спорадическая в течение всего года с двумя умеренно выраженными подъемами весной и осенью.

  • Классификация Общепринятой классификации не существует. По степени тяжести различают инфекционный мононуклеоз:
  • Код МКБ 10 В27 - Инфекционный мононуклеоз.

Лечение

  • Цель лечения
    • Облегчение симптомов заболевания.
    • Профилактика бактериальных осложнений.
Лечение проводится в амбулаторных условиях.
  • Клинические показания к госпитализации
    • Выраженная интоксикация.
    • Высокая лихорадка (выше 39,5 °С).
    • Угроза асфиксии.
    • Развитие осложнений.
  • Методы лечения
    • Немедикаментозные методы лечения
      • Режим. Постельный режим соблюдается при выраженной интоксикации.
      • Диета. При проявлениях гепатита назначается стол № 5.
    • Медикаментозные методы лечения Терапия патогенетическая и симптоматическая.
      • Местно полоскание ротоглотки раствором фурацилина , питьевой соды, ромашки , шалфея .
      • Десенсибилизирующие средства.
        • Мебгидролин ( диазолин) по 1 драже 3 раза в сутки; или
        • Клемастин ( тавегил) внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб или по 10 мл сиропа утром и вечером, детям в возрасте 6-12 лет по ½ таб или по 5-10 мл сиропа перед завтраком и на ночь, в сиропе детям от 3 до 6 лет по 5 мл, от 1 года до 3 лет по 2-2,5 мл перед завтраком и на ночь; или

Инфекционная природа патологии была определена в 1887 году русским педиатром Н.Ф. Филатовым. Именно он впервые обратил внимание на случаи увеличения лимфатических узлов на фоне лихорадки. В его честь это заболевание долгое время называли болезнью Филатова.

После того, как в лечебную практику начали активно внедрять гематологические исследования, в анализе крови пациентов были выявлены специфические клетки, благодаря чему патологию назвали инфекционным мононуклеозом. Вирус был выявлен лишь в 1964 году учеными Эпштейном и Барром (Канада), в честь которых и был назван основной возбудитель мононуклеоза.

Распространению инфекционного агента способствует скопление людей , поэтому случаи заражения в закрытых коллективах не являются редкостью. Эпизоды заболевания фиксируются на протяжении всего года, но в летние месяцы их количество сокращается.

Случаи инфекционного мононуклеоза встречается повсеместно. Согласно полученным статистическим данным, его динамика носит волнообразный характер - во всех странах фиксируется периодический подъем и спад заболеваемости.

ПРИЧИНЫ

Возбудителем инфекционного мононуклеоза в более чем половине случаев заражения является вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ) четвертого типа из семейства Неrpesviridae. В более редких случаях заболевание провоцирует или герпесный вирус шестого типа.

ВЭБ неустойчив во внешней среде, он быстро погибает при кипячении, влиянии высокого давления, дезинфицирующих растворов и после высыхания.

Источник заболевания:

  • больной человек с типичными симптомами;
  • вирусоноситель без признаков заболевания;
  • больной со стертой симптоматикой.

Вирус выделяется в скрытом периоде, во время типичных клинических проявлений заболевания и на протяжении длительного времени после выздоровления. У лиц, ранее переболевших мононуклеозом, вирус сохраняется в скрытой форме в течение жизни, за счет этого поддерживается его эпидемиологическое распространение среди населения.

Пути передачи инфекции:

  • аэрогенный, или воздушно-капельный (основной), со слюной при тесном контакте или во время общего использования посуды и личных вещей;
  • трансмиссивный(при переливаниях зараженной крови);
  • при половом контакте;
  • заражение ребенка при естественных родах от матери.

Возбудитель проникает в организм через ткани носоглотки и попадает в лимфоузлы, где присутствуют B-лимфоциты. Внедряясь внутрь этих клеток, вирус начинает процесс репликации, или размножения. Особенностью ВЭБ является его способность провоцировать активный рост лимфоцитов, а не вызывать их гибель.

По мере накопления вирусных частиц, они мигрируют в регионарные лимфоузлы, а спустя 30-50 дней инфицируют лимфоциты крови и распространяются в органы, состоящие из лимфоидной ткани (печень, селезенка). Здесь начинается процесс нарастания структурных элементов, в результате чего в крови появляются характерные клетки - атипичные мононуклеары.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы мононуклеоза:

  • Манифестная - симптомы заболевания проявляются в различной степени тяжести, заболевание протекает типично или по атипичному сценарию.
  • Субклиническая - симптомы отсутствуют, выявить заболевание можно только при целенаправленном обследовании контактировавших с больными лиц или случайно.

Классификация мононуклеоза по особенностям течения:

  • гладкий;
  • осложненный;
  • неосложненный;
  • затяжной.

СИМПТОМЫ

Инкубационный период длится от нескольких дней до двух недель, но чаще всего составляет 4-6 дней. Далее наблюдаются продромальные явления мононуклеоза.

Симптомы продромального периода:

  • слабость;
  • тошнота;
  • боль в мышцах;
  • озноб;
  • потеря аппетита.

Спустя несколько дней развиваются типичные признаки заболевания.

Типичные симптомы острой стадии мононуклеоза:

  • Лихорадка . Повышение температуры тела до высоких показателей происходит внезапно. Этот признак наблюдается у 90% больных, но не исключены случаи субфебрильной температуры. Также заболевание может протекать вовсе без ее изменения. Лихорадка может длиться от нескольких дней до месяца и дольше.
  • (типичный тонзиллит) начинается с заложенности носа, нарастающей боли, першения и ощущения сухости в горле. Слизистая поверхность задней стенки глотки покрасневшая и отечная, видны увеличенные фолликулы в виде гранулезного фарингита. На миндалинах обнаруживают белесый слой налета, они увеличены, имеют рыхлую поверхность. На фоне заболевания может развиться бактериальная инфекция, представленная стрептококковой и стафилококковой микрофлорой.
  • Лимфаденопатия является ранним признаком патологии. Сначала увеличиваются лимфоузлы на шее, позже выявляют изменение размера периферических и внутренних лимфоузлов. При увеличении внутренних мезентеральных и перибронхиальных групп могут возникать симптомы в виде кашля, затрудненного дыхания и боли справа в нижней части живота.
  • Гепатолиенальный синдром . Увеличение печени наблюдается у 90% пациентов при ультразвуковом обследовании. Возможна слабовыраженная желтушность кожи и склер. Увеличение селезенки сопровождается ощущением тяжести слева под ребром.
  • Высыпания на слизистых оболочках и коже диагностируют у 10-15% пациентов. Характер сыпи и сроки ее появления варьируются в широких пределах.

    Продолжительность заболевания около 2-4 недель, обычно на второй или третьей неделе начинается выздоровление.

    Признаки выздоровления:

    • снижение выраженности интоксикации;
    • уменьшение лимфатических узлов и внутренних органов;
    • нормализация показателей крови.

    У некоторых пациентов инфекция переходит в хроническую фазу, и заболевание продолжается до 18 месяцев и дольше.

    Дети до года не подвержены заболеванию благодаря врожденному пассивному иммунитету, полученному от матери. Более половины пациентов перенесли мононуклеоз до подросткового возраста. Первый подъем заболеваемости отмечается у детей с 2 до 10 лет. Следующие вспышки фиксируются у подростков, при этом девушки чаще болеют мононуклеозом в 14-16 лет, а юноши несколько позже - в 16-18 лет. У большинства зрелых людей к 35-40 годам выявляются антитела к возбудителю, но у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита, признаки болезни могут появиться независимо от возраста.

    У детей, не достигших двухлетнего возраста, мононуклеоз чаще протекает без симптомов . Соотношение манифестных и субклинических форм болезни у взрослых составляет 1 к 3, а иногда 1 к 10.

    Для мононуклеоза свойственна полиморфная клиническая картина, поэтому зарегистрированные случаи не дают информации о реальном распространении болезни.

    ДИАГНОСТИКА

    Основные методы диагностики:

    • Клинические методы исследования при подозрении на мононуклеоз заключаются в изучении результата общего анализа крови. Постоянным признаком для мононуклеоза является лимфоцитоз, или снижение количества лейкоцитов. Он появляется с первой недели заболевания и наблюдается длительное время после выздоровления. Также свидетельствовать в пользу диагноза может наличие палочкоядерных нейтрофилов, но основным признаком мононуклеоза является определение атипичных мононуклеаров. Их количество может колебаться в зависимости от выраженности инфекционного процесса и составлять от 10 до 40-50%. В первые дни начала заболевания эта триада признаков может отсутствовать, явное наличие мононуклеаров выявляют на второй неделе болезни. На фоне описанных изменений СОЭ увеличивается умеренно, тогда как показатели тромбоцитов и красных кровяных телец остаются в норме.
    • Специфическая диагностика . Методики, основанные на серологическом анализе, помогают выявить антигены и антитела к вирусу. При помощи иммуноферментного анализа определяют IgG и IgМ к вирусу Эпштейна-Барра.
    • Для проверки состояния внутренних органов проводится ультразвуковая диагностика печени и селезенки.

    Человек, переболевший мононуклеозом, должен трехкратно с промежутком в три месяца сдать анализ на ВИЧ, так как на начальном этапе этого заболевания развиваются признаки мононуклеоза.

    ЛЕЧЕНИЕ

    В основном лечение мононуклеоза проводится в домашних условиях , иногда при тяжелом течении болезни или при угрозе осложнений требуется госпитализация в стационар. Специфической терапии от ВЭБ на данный момент не существует, поэтому применяются методы неспецифического лечения.

    Средства лечения инфекционного мононуклеоза:

    • иммуномодуляторы;
    • противовирусные препараты (эффективность клинически не доказана);
    • антисептики для орошения горла;
    • горячее питье, ингаляции, полоскания;
    • жаропонижающие препараты;
    • десенсибилизирующие средства;
    • дезинтоксикационные препараты;
    • глюкокортикостероиды (в тяжелых случаях);
    • антибиотики для подавления вторичной инфекции (препараты пенициллинового ряда противопоказаны);
    • желчегонные препараты при функциональных изменениях печени;
    • диета, стол №5 или 5а;
    • антигистаминные препараты.

    Как правило, врачи выбирают щадящую тактику лечения из-за напряженности иммунитета и склонности к аллергическим проявлениям при данном заболевании.

    ОСЛОЖНЕНИЯ

    При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают довольно редко и характерны для тяжелого течения болезни или снижения иммунитета.

    Осложнения при мононуклеозе:

    • Самым распространенным последствием заболевания является воспаление печени с развитием желтухи с характерным потемнением мочи и пожелтением кожи.
    • У одного из тысячи больных происходит разрыв селезенки. Это опасное для жизни состояние требует срочной хирургической помощи для предотвращения внутреннего кровотечения и летального исхода.
    • При мононуклеозе повышается предрасположенность к вторичному инфицированию патогенной бактериальной микрофлорой. На фоне этих инфекций могут развиваться: менингоэнцефалит, пневмония и интерстициальная инфильтрация в тканях легких.

    ПРОФИЛАКТИКА

    Методы неспецифической профилактики мононуклеоза:

    • повышение сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям;
    • закаливание;
    • влажная уборка и дезинфекция очагов болезни.

    Профилактические мероприятия после перенесения мононуклеоза:

    • прекращение вакцинации на протяжении последующих 6-12 месяцев;
    • максимальное ограничение контактов в коллективах;
    • нежелательны дальние поездки;
    • соблюдение строгой диеты;
    • щадящий режим с достаточным временем для отдыха;
    • диспансерные обследования на протяжении 6 месяцев после перенесенного заболевания;
    • регулярные прогулки на свежем воздухе;
    • ограничение пребывания на солнце.

    ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

    При неосложненном инфекционном мононуклеозе прогноз благоприятный . Длительное снижение иммунитета на фоне перенесенного заболевания способствует восприимчивости к простудным заболеваниям. Тяжелые осложнения мононуклеоза развиваются крайне редко и могут значительно усугубить прогноз его течения.

    Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

(иначе называемый доброкачественным лимфобластозом, болезнью Филатова) представляет собой острую вирусную инфекцию, характеризующуюся преимущественным поражением ротоглотки и лимфоузлов, селезенки и печени. Специфическим признаком заболевания является появление в крови характерных клеток – атипичных мононуклеаров. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, относящийся к семейству герпесвирусов. Его передача от больного осуществляется аэрозольным путем. Типичными симптомами инфекционного мононуклеоза выступают общеинфекционные явления, ангина, полиаденопатия, гепатоспленомегалия; возможны пятнисто-папулезные высыпания на различных участках кожи.

Осложнения

Осложнения инфекционного мононуклеоза преимущественно связаны с развитием присоединившейся вторичной инфекции (стафилококковые и стрептококковые поражения). Может возникнуть менингоэнцефалит , обструкция верхних дыхательных путей гипертрофированными миндалинами. У детей может отмечаться тяжелый гепатит , иногда (редко) формируется интерстициальная двусторонняя инфильтрация легких. Также к редким осложнениям относят тромбоцитопению , перерастяжка лиенальной капсулы может спровоцировать разрыв селезенки.

Диагностика

Неспецифическая лабораторная диагностика включает тщательное исследование клеточного состава крови. Общий анализ крови показывает умеренный лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов и моноцитов и относительной нейтропенией, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В крови появляются крупные клетки разнообразной формы с широкой базофильной цитоплазмой – атипичные мононуклеары. Для диагностики мононуклеоза значимо увеличение содержания этих клеток в крови до 10-12%, нередко их количество превышает 80% всех элементов белой крови. При исследовании крови в первые дни мононуклеары могут отсутствовать, что, однако, не исключает диагноз. Иногда формирование этих клеток может занимать 2-3 недели. Картина крови обычно постепенно приходит в норму в периоде реконвалесценции, при этом атипичные мононуклеары нередко сохраняются.

Специфическая вирусологическая диагностика не применяется в силу трудоемкости и нерациональности, хотя возможно выделить вирус в смыве из ротоглотки и идентифицировать его ДНК с помощью ПЦР. Существуют серологические методы диагностики: выявляются антитела к VCA- антигенам вируса Эпштейна-Барр. Сывороточные иммуноглобулины типа М нередко определяются еще в период инкубации, а в разгар заболевания отмечаются у всех больных и исчезают не ранее 2-3 дней после выздоровления. Выявление этих антител служит достаточным диагностическим критерием инфекционного мононуклеоза. После перенесения инфекции в крови присутствуют специфические иммуноглобулины G, сохраняющиеся пожизненно.

Больные инфекционным мононуклеозом (или лица с подозрением на эту инфекцию) подвергаются трехкратному (в первый раз - в период острой инфекции, и с интервалом в три месяца – еще дважды) серологическому исследованию на предмет выявления ВИЧ-инфекции, поскольку при ней также может отмечаться наличие мононуклеаров в крови. Для дифференциальной диагностики ангины при инфекционном мононуклеозе от ангин другой этиологии необходима консультация отоларинголога и проведение фарингоскопии .

Лечение инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз легкого и среднетяжелого течения лечится амбулаторно, постельный режим рекомендован в случае выраженной интоксикации, тяжелой лихорадки. При имеющих место признаках нарушения функции печени, назначается диета №5 по Певзнеру.

Этиотропное лечение в настоящее время отсутствует, комплекс показанных мероприятий включает дезинтоксикационную, десенсибилизационную, общеукрепляющую терапию и симптоматические средства в зависимости от имеющейся клиники. Тяжелое гипертоксическое течение, угроза асфиксии при пережатии гортани гиперплазированными миндалинами являются показанием к кратковременному назначению преднизолона.

Антибиотикотерапия назначается при некротизирующих процессах в зеве с целью подавления местной бактериальной флоры и профилактики вторичных бактериальных инфекций, а также в случае имеющихся осложнений (вторичные пневмонии и др.). В качестве препаратов выбора назначают пенициллины, ампициллин и оксациллин, антибиотики тетрациклинового ряда. Сульфаниламидные препараты и хлорамфеникол противопоказаны ввиду побочного угнетающего действия на кроветворную систему. Разрыв селезенки является показанием к экстренной спленэктомии .

Прогноз и профилактика

Неосложненный инфекционный мононуклеоз имеет благоприятный прогноз, опасные осложнения, способные его значительно усугубить, при этом заболевании возникают достаточно редко. Имеющие место остаточные явления в крови являются поводом к диспансерному наблюдению в течение 6-12 месяцев.

Профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости инфекционным мононуклеозом, сходны с таковыми при острых респираторных инфекционных заболеваниях, индивидуальные меры неспецифической профилактики заключаются в повышении иммунитета, как с помощью общих оздоровительных мероприятий, так и с применением мягких иммунорегуляторов и адаптогенов при отсутствии противопоказаний. Специфическая профилактика (вакцинация) для мононуклеоза не разработана. Меры экстренной профилактики применяются по отношению к детям, общавшимся с больным, заключаются в назначении специфического иммуноглобулина. В очаге заболевания производится тщательная влажная уборка, личные вещи подвергаются дезинфекции.

Вирус выделили лишь в 1964 г. Epstain и Вагг из клеток лимфомы Беркитта. В честь первооткрывателей он получил свое название Epstain- Barr virus (EBV). У больных с лимфомой Беркитта выявляли и высокие титры антител к EBV. Этот вирус, как и высокие титры антител к нему, обнаруживали с большим постоянством и при инфекционном мононуклеозе.

Инфекционный мононуклеоз можно отнести к группе сравнительно «новых» инфекционных заболеваний XX ст. Его изучение продолжается.

Актуальность проблемы мононуклеоза связана прежде всего с повсеместным распространением заболевания и высокой степенью поражения вирусом населения, особенно в развивающихся странах, где инфицированность детей в возрасте до 3 лет достигает 80 %.

Выявлена способность вируса к пожизненной персистенции, связь его с медленными инфекциями, а также с неопластическими заболеваниями (лимфома Беркитта, носоглоточная карцинома).

К тому же, как выяснилось в последние годы, EBV выступает маркером оппортунистической инфекции при СПИДе. Этот факт дал новый стимул к изучению свойств EBV, его взаимоотношений с вирусом иммунодефицита человека.

Стало известно, что EBV обнаруживается почти у 50% реципиентов после трансплантации почки. Причина этого явления, влияние его на исходы операции требуют уточнения и изучения.

Определенную опасность может представлять донорская кровь, поскольку передача EBV таким путем возможна. Поэтому и для трансфузиологии EBV является важной проблемой.

Сложность изучения этого повсеместно распространенного заболевания заключается в том, что до сих пор не найдена экспериментальная модель среди животных, на которой можно было бы изучать варианты течения и последствия инфекционного мононуклеоза.

Причины мононуклеоза

EBV относится к группе герпесвирусов. Размеры вируса 180-200 нм. Он содержит двуспиральную ДНК, имеет 4 основных антигена:

Ранний антиген (early antigen - ЕА), который появляется в ядре и цитоплазме, предшествуя синтезу вирусных частиц, содержит D- и R-компоненты;

Капсидный антиген (viral capcide antigen - VCA), содержащийся в нуклеокапсиде вируса; в инфицированных клетках, содержащих геном EBV, но в цитоплазме которых отсутствует VCA, репликации вируса не происходит;

Мембранный антиген (membrane antigen - MA);

Ядерный антиген (Epstain-Barr Nuclea antigen - EBNA), состоящий из комплекса полипептидов.

Выделяют А и В штаммы EBV. Они встречаются в разных географических зонах, но существенные различия между самими штаммами, в характере и течении патологических состояний, вызываемых ими, пока не выявлены.

EBV имеет общие антигены с вирусом простого герпеса.

Вирус тропен к В-лимфоцитам, имеющим поверхностные рецепторы к нему. В них происходит либо синтез полных частиц вируса, либо только его отдельных компонентов (антигенов). В отличие от других герпесвирусов, EBV не разрушает клетки, в которых происходит его размножение. Культивировать его удается только в культуре клеток (В-лимфоцитов) человека и приматов.

EBV способен к длительному персистированию в организме человека в В-лимфоцитах (основные клетки-мишени). Но исследования последних лет доказали наличие вируса в эпителиальных клетках рото- и носоглотки.

Эпидемиология

Единственный источник инфекции - человек (больной или вирусоноситель). Со слюной EBV может выделяться до 12-18 мес после клинического выздоровления. Более того, способность вируса к длительному персистированию в организме, иногда пожизненному, может обусловить очередной «всплеск» выделения вируса на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодепрессией.

Входными воротами для вируса является слизистая оболочка носоглотки. Заболевание не отличается высокой контагиозностью и возникает лишь при тесном контакте с больным, когда капельки слюны, содержащей вирус, попадают на слизистую оболочку носоглотки. Наиболее легко заразиться воздушно-капельным путем (при кашле, чиханье), при поцелуях, именно это обусловило своеобразное название этого заболевания «болезнь влюбленных», «болезнь женихов и невест». Заразиться можно также через инфицированные предметы обихода (чашки, ложки, игрушки). Допускается возможность трансфузионного и полового путей передачи.

Заболеть могут лица любого возраста. Чаще мононуклеозом болеют дети в возрасте 2-10 лет. Следующий подъем заболеваемости наблюдается среди лиц в возрасте 20-30 лет. В возрасте до 2 лет дети болеют редко, возникшее заболевание у них чаще протекает субклинически. 20-30 лет - «возраст любви», этим, пожалуй, можно объяснить очередной подъем заболеваемости. К 40 годам большинство людей оказываются инфицированными, что выявляется серологическими реакциями. В развивающихся странах уже к 3 годам жизни дети почти поголовно инфицированы.

Обычно заболеваемость носит спорадический характер, регистрируется в виде семейных вспышек. Но возможны эпидемические вспышки в закрытых коллективах (детские сады, военные училища и т.д.). Пик заболеваемости обычно приходится на холодное время года.

Заболевания, вызываемые штаммом А, распространены повсеместно, в Европейском регионе они протекают преимущественно в виде клинически выраженных или инаппарантных форм инфекционного мононуклеоза. Штамм В встречается главным образом в странах Азии и Африки, где регистрируется назофарингеальная карцинома (Китай) и лимфома Беркитта (страны Африки), но в этих регионах и заболеваемость инфекционным мононуклеозом значительно выше, чем в развитых странах.

Классификация мононуклеоза

Существует множество классификаций инфекционного мононуклеоза, но ни одна из них не является общепринятой из-за громоздкости и несовершенства.

Следует придерживаться самой простой классификации инфекционного мононуклеоза.

1. Манифестные формы, которые могут характеризоваться легким, среднетяжелым и тяжелым течением. Манифестные формы протекают типично или атипично (стертые, висцеральные).

2. Субклинические формы (их диагностируют обычно случайно или при целенаправленном обследовании контактных).

Инфекционный мононуклеоз может протекать как острая, затяжная или хроническая инфекция. На основании клинических проявлений и даже иммунологических исследований при первично диагностированном мононуклеозе судить о том, свежее ли это заражение или обострение латентной инфекции, бывает сложно. Поэтому при формулировке диагноза термин «острый«обычно опускают. Повторное заболевание при документированном первом случае может расцениваться как рецидив.

Примерная формулировка диагноза. 1. Инфекционный мононуклеоз, легкое течение. 2. Инфекционный мононуклеоз (рецидив), среднетяжелое течение.

Из-за отсутствия экспериментальной модели патогенез мононуклеоза изучен недостаточно, многие положения носят гипотетический характер и нуждаются в детальном изучении и подтверждении. Внедрение возбудителя происходит через слизистую оболочку носоглотки в фарингеальные лимфатические узлы, где имеются В-лимфоциты. Благодаря наличию специфических рецепторов на поверхности В-лимфоцитов, EBV прикрепляется к клетке и внедряется в нее, причем EBNA проникает в ядро инфицированного лимфоцита. Синтез вируса начинается с репликации множества копий вирусного генома. Инфицированные клетки, размножаясь, получают свою долю генокопий EBV в латентной форме. В цитоплазме идет сборка вируса, и лишь при наличии всех компонентов, в первую очередь VCA, образуется полноценный вирус, который в свою очередь способен дать потомство. Увеличение числа инфицированных клеток, содержащих вирусы, способных к репродукции и неспособных (т.е. без VCA), накопление вируса - процесс относительно медленный. Кроме того, EBV обладает еще одним свойством - он может встраиваться в ген инфицированной клетки (интегративный путь). При гистологическом исследовании биоптатов, взятых у больных инфекционным мононуклеозом, назофарин-геальной карциномой, лимфомой Беркитта, можно обнаружить одновременно различные варианты поражения лимфоцитов. Независимо от того, каким путем идет взаимоотношение вируса и клетки хозяина, пораженная клетка не гибнет.

По мере размножения и накопления вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, а через 30-50 дней с момента заражения попадает в кровь, где инфицирует В-лимфоциты крови и проникает во все органы, содержащие лимфоидную ткань. Таким образом наступает генерализация процесса и диссеминация вируса.

В лимфоцитах пораженных органов и тканей, в лимфоцитах крови происходит процесс, аналогичный тому, который имел место в носоглотке при начальном инфицировании.

Что же является причиной развития болезни? Основную роль, как полагают, играют иммунные механизмы. Уже на стадии репликации и накопления вируса в ротоглотке EBV активно стимулирует выработку IgM, IgA, IgG. При инфекционном мононуклеозе поражает пестрота вырабатываемых антител, роль большинства которых в патогенезе еще не изучена. Так, наряду со специфическими антителами, направленными против вируса и отдельных его фрагментов, появляются гетерофильные антитела, которые, как выявилось, вызывают гемолиз эритроцитов быков и агглютинацию эритроцитов овец и лошадей. Роль их тем более непонятна, что отсутствует корреляция между тяжестью болезни и титрами гетерофильных антител. Обнаруживают антитела также против собственных нейтрофилов, лимфоцитов, ампициллина (даже если его не применяли в качестве лечебного препарата), к различным тканям. Это, несомненно, сказывается на течении болезни и приобретает особое значение, способствуя возникновению различных осложнений.

Значительную роль играет и реакция Т-клеточного иммунитета. В острую стадию болезни идет стимуляция Т-лимфоцитов, в результате чего Т-киллеры и Т-супрессоры стремятся подавить пролиферацию В-лимфоцитов, Т-киллеры лизируют клетки, инфицированные EBV, что ведет к постепенному освобождению от возбудителя. Вместе с тем, наличие различных изоантигенов способствует участию Т-лимфоцитов в реализации реакции по типу «хозяин против трансплантата».

После перенесенного заболевания антитела против капсидного (VCA) и ядерного (EBNA)антигенов могут сохраняться всю жизнь, вероятнее всего, за счет персистенции EBV в организме. Таким образом, клиническое выздоровление не совпадает по времени с очищением организма от вируса.

Наличие антител к капсидному антигену (СА) защищает организм от возможного суперинфицирования EBV. Это может играть очень важную роль, поскольку, как выяснилось в эксперименте in vitro, В-лимфоциты, зараженные EBV, приобретают способность к бесконечному делению. Такое свойство «бессмертия» выявляют лишь лимфоциты, полученные от людей, ранее перенесших инфекционный мононуклеоз. Не способствует ли это возникновению злокачественных форм in vivo?

Субклиническое течение болезни не сопровождается выраженными иммунными сдвигами, но и оно может переходить в латентную форму. При иммунодепрессивных состояниях может наступить активация инфекции с ярко выраженными клиническими проявлениями. Клиническое обострение под влиянием иммунодепрессивной терапии может наступить у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз много лет назад.

Патогенез злокачественных форм - назофарингеальной карциномы и лимфомы Беркитта - не изучен. Возможно, способность вирусной ДНК встраиваться в ДНК клетки хозяина, способность клеток к «бессмертию» при суперинфекции EBV, условия для такого суперинфицирования, имеющиеся в развивающихся странах, - часть факторов, обусловливающих этот неблагоприятный процесс.

Более того, все чаще удается выявлять антитела к EBV у больных с лимфогранулематозом, саркоидозом, системной красной волчанкой, что еще требует своего объяснения.

Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Учитывая высокую степень инфицированности населения всего земного шара, речь может идти об обострении латентной инфекции на фоне закономерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита.

Отсутствие пока четких знаний об особенностях патогенеза инфекционного мононуклеоза позволяет лишь с определенной степенью достоверности говорить и о патогенезе некоторых наиболее постоянных симптомов.

Клиническое течение мононуклеоза

Инкубационный период мононуклеоза колеблется в пределах 20-50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: появляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 нед. В дальнейшем возникают и постепенно нарастают боль в горле, температура, которая достигает 38-39 °С. К этому времени у большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, которые считаются классическими для инфекционного мононуклеоза, - лихорадка, лимфаденопатия, боль в горле.

Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдается у 85-90% больных, хотя возможны случаи, протекающие с субфебрильной и даже нормальной температурой. Озноб и пот не характерны. Характер температурной кривой самый различный - постоянный, ремиттирующий, длительность - от нескольких дней до 1 мес и более. Обычно нет четкой корреляции между характером температурной кривой и выраженностью других клинических симптомов.

Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних признаков инфекционного мононуклеоза, исчезает она позже других патологических проявлений. Первыми увеличиваются шейные лимфатические узлы, располагающиеся в виде гирлянды вдоль m.sternoclei-domastoideus. Уже в разгар болезни у большинства больных можно выявить увеличение и других групп лимфатических узлов - периферических (подмышечные, паховые), внутренних (мезентериальные, пери-бронхиальные). Увеличение внутренних лимфатических узлов может обусловить появление дополнительных клинических симптомов - боль в животе, кашель и даже затруднение дыхания. Боль в животе, локализующаяся в правой подвздошной области, может симулировать острый аппендицит, особенно у детей.

Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от горошины до грецкого ореха. Между собой и с подлежащими тканями они не спаяны, умеренно болезненны, к нагноению не склонны, кожа над ними не изменена.

Боль в горле обусловлена местными воспалительными изменениями. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, видны гипертрофированные фолликулы (гранулезный фарингит). Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них обнаруживается нежный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией. Возможна и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в этом случае на миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко снимающиеся, видны нагноившиеся фолликулы. За счет увеличения аденоидов голос может приобретать гнусавый оттенок.

Частым признаком инфекционного мононуклеоза является гепато-спленомегалия.

Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50-60% больных, при УЗИ - у 85-90%. При этом всегда имеется умеренное (в несколько раз) повышение активности цитолитических ферментов, а у небольшой части больных обнаруживают легкую желтушность, иногда заметную лишь на склерах. По мере выздоровления печень постепенно сокращается, но иногда она сохраняется увеличенной несколько недель, ферментативные показатели нормализуются раньше. Столь же часто увеличивается селезенка, но пропальпировать ее удается не всегда. Увеличенная селезенка плотновата, эластична, безболезненна при пальпации, значительное ее увеличение вызывает ощущение тяжести, дискомфорта в левом подреберье. В редких случаях возможно столь значительное ее увеличение, что глубокая или грубая пальпация может привести к разрыву ее. Об этом должен помнить каждый врач, приступающий к мануальному обследованию больного. Максимально выражен гепатолиенальный синдром обычно к 5-10-му дню болезни.

У 10-15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь может быть самой различной - уртикарной, пятнистой, геморрагической, скарлатиноподобной. Сроки ее появления - самые разные. Возможно появление энантемы на мягком нёбе.

Длительность заболевания обычно не менее 2-4 нед. Первые 2 нед соответствуют разгару болезни, в это время сохраняются температура, явления общей интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, миалгия, артралгия). Свойственные инфекционному мононуклеозу осложнения (см. ниже) развиваются обычно на 2-3-й неделе, примерно в эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше лимфатические узлы, печень, селезенка, постепенно нормализуется гемограмма. Но процесс может затягиваться на 2-3 мес и даже дольше, в этом случае его расценивают как затяжной.

У детей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессимптомно. Чем младше ребенок, тем менее четко вырисовывается у него картина инфекционного мононуклеоза. У взрослых соотношение клинически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже 1:10.

Атипичные формы инфекционного мононуклеоза характеризуются отсутствием какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной выраженностью каких-либо симптомов (резко выраженная генерализованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.).

При стертом течении клинические проявления бывают недостаточно четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагностических ошибок (особенно в тех случаях, если больному не сделан даже общий анализ крови).

Критериями тяжести являются выраженность общеинтоксикационного синдрома, длительность течения болезни, наличие и характер осложнений.

О затяжном течении инфекционного мононуклеоза можно говорить, если гематологические изменения и лимфаденопатия сохраняются до 6 мес.

Хронические формы инфекционного мононуклеоза лишь начинают изучаться. Длительное персистирование EBV может быть обусловлено иммунодефицитом, в том числе и ВИЧ-инфекцией. К тому же не следует забывать о способности EBV индуцировать развитие неопластических процессов, аутоиммунных заболеваний. Поэтому во всех случаях, когда у больного длительно (6 мес и более) после перенесенного инфекционного мононуклеоза сохраняются остаточные явления в виде выраженного астеновегетативного синдрома, диспепсических явлений, субфебрилитета и др. даже при отсутствии отчетливой лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, его необходимо подвергнуть углубленному обследованию на наличие маркеров EBV, а иногда и произвести гистологические исследования пунктатов костного мозга, лимфатических узлов, печени. Лишь в этом случае можно будет с определенной степенью вероятности говорить о том, имеется ли у больного хронический мононуклеоз или его последствия, обусловившие развитие качественно нового патологического состояния. Учитывая способность EBV действовать как иммунодепрессант, не следует забывать и о возможности развития микст-патологии на фоне персистенции EBV. В этих случаях предстоит уточнить связь отдельных клинических проявлений с каждым из этиологических факторов патологиимикст.

Осложнения

Неосложненный инфекционный мононуклеоз протекает сравнительно благоприятно и почти не дает летальных исходов.

Однако при присоединении осложнений, которые бывают достаточно редко, прогноз значительно ухудшается. Наиболее часто страдают нервная система, мышца сердца, печень, селезенка, возникают различного характера гематологические нарушения. В основе их в большинстве случаев лежат аутоиммунные реакции, действие иммунных комплексов, интоксикация, непосредственное влияние вируса. Многие причины еще недостаточно изучены.

Неврологические осложнения, протекающие обычно в виде асептических менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Менингит развивается в острый период болезни (конец 1-2-й недели болезни). Больные жалуются на упорную головную боль, появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения, могут возникать судороги, потеря сознания, менингеальные знаки. Клиника менингита может быть такой яркой, что клинические проявления самого инфекционного мононуклеоза отходят на второй план, им не придается большого значения до получения характерного анализа крови. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (умеренный), иногда с наличием мононуклеаров, сахар и белок обычно в норме. Продолжительность такого менингита - от нескольких дней до нескольких недель. Летальные исходы возможны, но чаще процесс заканчивается полным выздоровлением.

Значительно большую опасность представляет энцефалит, возникающий на фоне инфекционного мононуклеоза. Локализация процесса может быть самой различной (кора, мозжечок, продолговатый мозг), что и обусловливает большой полиморфизм клинических симптомов (хореоподобные движения, параличи, поражение дыхательного центра с нарушением дыхания, коматозные состояния). Явления энцефалита могут сочетаться с поражением спинного мозга, периферических и черепных нервов, что увеличивает диапазон клинических проявлений. Иногда у таких больных развиваются психические нарушения (психомоторное возбуждение, галлюцинации, глубокая депрессия и др.). Прогноз определяется локализацией, распространенностью процесса, своевременностью его распознавания и лечения. Но именно энцефалит представляет наибольшую опасность для жизни больного, поскольку он способен быстро прогрессировать. В этом случае, если с процессом удается быстро справиться, остаточных явлений обычно не бывает.

При первичном инфицировании возможны и другие поражения нервной системы типа синдрома Гийена - Барре (восходящий острый полирадикулоневрит с белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости), паралич Белла (паралич мимических мышц, обусловленный поражением лицевого нерва), поперечный миелит.

Гематологические осложнения, возникающие при инфекционном мононуклеозе, обусловлены главным образом аутоиммунными реакциями. В редких случаях заболевание может сопровождаться лейкопенией, выраженной агранулоцитарной реакцией, тромбоцитопенией. Значительная тромбоцитопения может сопровождаться кровоточивостью, тромбоцитопенической пурпурой, в крови при этом обнаруживаются антитела против тромбоцитов. Геморрагический синдром иногда сопровождается кровоизлиянием в сетчатку. Возможно развитие тяжелой аутоиммунной анемии.

Тяжелым осложнением, в большинстве случаев приводящим к смерти больного, является разрыв селезенки, которая у больных инфекционным мононуклеозом может увеличиваться в несколько раз. Причиной разрыва может быть резкое движение больного, грубая пальпация. Обычно такое осложнение возникает на 2-3-й неделе болезни, а иногда может быть первым проявлением заболевания.

Увеличение печени - одно из наиболее постоянных проявлений инфекционного мононуклеоза. Но у части больных оно сопровождается желтухой (нерезко выраженной или значительной) и отчетливым повышением активности цитолитических ферментов, что можно квалифицировать как гепатит.

Часто при инфекционном мононуклеозе обнаруживают небольшую глухость сердечных тонов, появляется умеренная тахикардия. Но у некоторых больных могут возникать миокардит, перикардит, что подтверждается ЭКГ-исследованиями.

Течение заболевания, особенно у детей, может осложниться резким отеком миндалин и слизистой оболочки глотки, что сопровождается развитием обструкции дыхательных путей. Причиной обструкции (чаще у маленьких детей) бывает и увеличение паратрахеальных лимфатических узлов, в этих случаях может потребоваться даже хирургическое вмешательство.

В период реконвалесценции возможно развитие интерстициального нефрита аутоиммунного генеза. Более редким осложнением является поражение эндокринных желез с развитием паротита, орхита, панкреатита, тиреоидита.

Течение инфекционного мононуклеоза может осложниться присоединением экзогенной или активацией эндогенной инфекции.

Исходы. У 90-95% больных при отсутствии осложнений заболевание заканчивается выздоровлением. Наличие осложнений (особенно гематологических и связанных с поражением ЦНС) резко ухудшает прогноз.

Особый интерес представляет способность вируса к длительному персистированию после клинического выздоровления. Роль персистенции EBV еще недостаточно изучена.

Убедительно доказано действие EBV как онкогена. У больных с лимфомой Беркитта и назофарингеальной карциномой в биоптатах обнаруживают геном EBV, в крови - высокие титры антител к этому вирусу. EBNA выявляют постоянно в ядре клеток лимфомы Беркитта при биопсии. Возможно, в особенностях взаимодействия вируса с организмом, учитывая ограниченное распространение этих заболеваний, существенное место принадлежит этническим, генетическим факторам. В пользу этого свидетельствуют данные о связи некоторых вариантов тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с Х-хромосомой (синдром Дункана), при этом чаще возникают тяжелые гематологические и аутоиммунные осложнения, лимфоцитарная лимфома. EBV обнаруживают и при некоторых других злокачественных заболеваниях, которые встречаются повсеместно.

В последние годы привлекает к себе внимание клиницистов так называемый «синдром хронической усталости», при котором часто в крови обнаруживают антитела к EBV. Однако, учитывая широкое распространение инфекционного мононуклеоза и возможность длительного персистирования возбудителя в организме, убедительная связь этого синдрома с EBV-инфекцией еше не доказана.