История болезни (Anamnesis morbi). Анамнез – что это такое в медицине, для чего он нужен, и как его собирают

Кафедра госпитальной хирургии №1

Лечебный факультет

История болезни

Ф.И.О. больного

Отделение

Палата

Куратор:

Ф.И.О.: ________________________________________________________________

Возраст: ________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Дата поступления в стационар: _____________________________________________

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________

ОПЕРАЦИЯ: (дата) ______________________________________________________

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ : ____________________________________________.

ЖАЛОБЫ.

Больной предъявляет жалобы:

    на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;

    на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое;

    на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (maxдо 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;

    на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД maxдо уровня 240/170 мм рт.ст.);

    на боли ноющего характера, локализующиеся в обеих нижних конечностях на уровне голеней, возникающие пи физической нагрузке (ходьба на расстояние более 200 метров в умеренном темпе), купирующиеся при прекращении нагрузки;

    на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки.

    на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость, быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках.

ANAMNESIS MORBI .

Пациент ___________ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с maxдо 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2000 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа.

С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки.

Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE .

Родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни.

Вредные привычки:

    курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.

    злоупотребление алкоголем отрицает.

    прием наркотических средств отрицает;

Перенесенные заболевания:

    в детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;

    в 1996 году поставлен диагноз МКБ, хронический пиелонефрит;

    в 2004 году – протезирование инфраренальной части брюшного отдела аорты;

    туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД – отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:

Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 40-50 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось.

Анамнез I Анамне́з (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание)

совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. А. как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного (Обследование больного).

Метод опроса больного целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику классики отечественной медицины М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов. В современной клинической медицине А. продолжает играть существенную роль в познании больного и болезни. Он имеет первостепенное значение в диагностике психических заболеваний и ряда форм соматической патологии. Так, для диагноза стенокардии А. по информативности превышает многие другие методы исследования сердца.

Новым направлением в развитии анамнестического метода является внедрение в практику программированного опроса по разным определенным разделам ( , боли в грудной клетке, и т.д.), осуществляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для машинной диагностики. Однако при заполнении анкет отсутствует весьма важное для врача непосредственное впечатление о личности больного и не реализуется нередко важное для больного уверенности в правильном понимании врачом его болезни.

Достоверность А. оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования и медицинской документации.

Анамнез у детей собирают в основном путем опроса матери, отца и лиц, окружающих ребенка. Некоторые вопросы необходимо задавать ребенку дошкольного и школьного возрастов с целью установления с ним должного контакта, но ответы ребенка следует оценивать с осторожностью, т.к. дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои ощущения. Выслушивая жалобы матери, надо тактично, умелыми вопросами придать желательное направление. Необходимо уточнить время возникновения заболевания, особенности его начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны отдельных органов и систем, какое проводилось , его результаты, наличие реакций на лекарства.

А. жизни у детей до 3-х лет начинают со сведений о матери. Необходимо узнать: от каких по счету беременности и родов ребенок; течение беременности, режим и беременной; здоровье матери (если болела, то чем и в какие сроки беременности, чем лечилась), за сколько времени до родов ушла в отпуск, наличие вредных привычек. Далее выясняют, закончилась ли в срок, преждевременно или переношена; особенности родов (быстрые, затяжные), применялось ли акушерское пособие и какое; закричал ребенок сразу после рождения или после проведения мер оживления; его массу и ; на какой день принесли матери ребенка для кормления, как взял в первый раз и последующие дни; когда отпал остаток пуповины; какова была и когда восстановилась физиологическая потеря массы тела; заболевания в периоде новорожденности (какие и их лечение); на какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома. Большое значение имеют данные о характере вскармливания (естественное, смешанное, искусственное), проводилось ли оно по часам или беспорядочно, когда и какие были введены , прикорм, ; когда ребенок отнят от груди; при искусственном вскармливании - с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности; какое было питание после года и позже, особенности вкуса и аппетита. Для оценки физического и психомоторного развития ребенка выясняют: увеличение массы тела и роста ребенка на первом году жизни и после года; когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить, произносить первые слова, фразы, запас слов; , его особенность и продолжительность; прогулки, ; когда прорезались первые и порядок их прорезывания. А. обязательно включает сведения о перенесенных заболеваниях (их течение, находился ли ребенок под диспансерным наблюдением), профилактических прививках, реакции ни них; о результате туберкулиновой пробы, когда проводилась; о контакте с инфекционными больными.

Собирая А. жизни детей старшего возраста, выясняют, какой по счету ребенок, как развивался в период раннего детства; каковы дома и в коллективе, успеваемость в школе; какие перенес заболевания, профилактические прививки; когда проводилась и каков ее результат; был ли контакт с инфекционными больными.

В семейном анамнезе должны быть сведения о возрасте родителей, их профессии, материальной обеспеченности; когда и какими заболеваниями болели; о других детях в семье, их возрасте и развитии, здоровье (если умирали, то от каких причин); о посещении детских учреждений, школы, соблюдении режима дня, питания, у школьников - об успеваемости, дополнительных нагрузках. Особое уделяют выявлению наследственных заболеваний.

В процессе обследования и лечения больного данные А. уточняются дополнительными сведениями.

Анамнез психически больных . Влияние психического заболевания на больного и его отношение к прошлому обусловливает необходимость различать субъективный А. и объективный А., каждый из которых важен для понимания особенностей и течения болезни. При установлении первых признаков заболевания следует учитывать что больной, находящийся в патологическом состоянии, нередко интерпретирует прошлое под влиянием тех или иных расстройств, определяющих состояние больного (бредовая интерпретация, и т.д.). Путем опроса как больного, так и близких ему лиц необходимо тщательно исследовать наследственную отягощенность, состояние матери в период беременности, особенности родов, раннее развитие ребенка, физические и психические травмы. Особое значение имеют изучение характера ребенка, изменение его качеств и свойств, особенности развития в критические возрастные периоды. Необходимо выяснить, не было ли у больного задержки физического и психического развития, уточнить, в чем именно оно заключалось. Важно определить особенности контактов с окружающими в детском, юношеском и зрелом возрастах. Особое внимание следует обращать на , юношеские увлечения, склонность к употреблению алкоголя или наркотиков. В последующем необходимо тщательно расспросить больного о его учебе, семейной жизни, профессиональной деятельности, ибо ряд трудностей, неудач, сложностей могут быть объяснены заболеванием, нередко развивающимся исподволь. Вместе с этим необходимо выяснить и появление у ребенка страхов, навязчивостей, уточнить их характер, изменение их проявлений, расспросить об импульсивных поступках.

Явные признаки заболевания необходимо исследовать подробно, ибо нередко именно по их особенностям определяются характер и заболевания. Следует осторожно относиться к данным А. о значении различных вредностей, предшествовавших или якобы предшествовавших заболеванию. Нередко вредные воздействия являются не истинными причинами, а факторами, провоцирующими заболевание и накладывающими на него определенный оттенок.

Если в связи с психическим состоянием больного собрать субъективные анамнестические сведения не представляется возможным, собирают только объективный анамнез. Необходимо добиться от дающих сведения лиц непредвзятого описания особенностей и изменений личности больного, поведения в быту, на работе, контактов с окружающими. При этом следует особенно обращать внимание на характер мышления, ошибочные суждения больного, непонятные поступки, странные (неоправданные) действия. Рекомендуется с большой осторожностью относиться к попыткам близких и родных обывательски интерпретировать настораживающие в патологическом отношении поступки и действия больных

Библиогр.: Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, т. 1, М., 1950; Мазурин А.В. и Воронцов И.М. детских болезней, с. 416, М., 1985; Руководство по педиатрии, под ред. Р.Е. Бермана и В.К. Вогана, . с англ., кн. 1, с.148, М., 1987; Руководство по психиатрии, под ред. Г.В. Морозова, т. 1, с. 212, М., 1988; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, т. 1, с. 187, М., 1983; Справочник по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, с. 9, М., 1985; Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней, с. 231, Л., 1971; Шелагуров А.А. Методы исследования в клинике внутренних болезней, М., 1964; Шкляр Б.С. внутренних болезней, с. 12, Киев, 1971.

II Ана́мнез (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание)

совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем опроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц.

Ана́мнез акуше́рский (a. obstetrica) - часть А., посвященная генеративной (детородной) функции женщины (характер менструации, число беременностей, абортов и родов, особенности их течения и характер осложнений).

Ана́мнез аллергологи́ческий (а. allergologica) - часть А., посвященная проявлениям аллергических заболеваний у самого больного, его родителей и других родственников, а также возможному контакту с аллергенами.

Ана́мнез боле́зни (a. morbi) - часть А., посвященная возникновению и течению данного заболевания и эффективности ранее проведенного лечения.

Ана́мнез жи́зни (a. vitae) - часть А., посвященная физическому, психическому и социальному развитию обследуемого.

Ана́мнез профессиона́льный (a. professionalis) - часть А. жизни, посвященная характеру и условиям труда больного, например наличию профессиональных вредностей.

Ана́мнез психиатри́ческий (a. psychiatrica) - А., включающий особенности психического развития, наследственности, склада личности, обучения и профессиональной деятельности больного, круга его интересов и влечений, семейных взаимоотношений.

Ана́мнез семе́йный (a. familiaris) - часть А. жизни, посвященная составу семьи больного, психологической обстановке в ней, заболеваниям отдельных ее представителей и т.д.

Ана́мнез социа́льный - часть А. жизни, описывающая бытовые условия, общественное положение и социальную больного.

Ана́мнез спорти́вный - А., собираемый у спортсменов и касающийся их физического развития, физической подготовленности, методики и режима тренировки, переносимости тренировочных нагрузок, динамики спортивных результатов.

Ана́мнез фармакологи́ческий - часть А. болезни, посвященная дозам, способам применения, лечебному и побочным эффектам ранее применявшихся лекарственных средств, а также сведениям о лекарственной непереносимости.

Ана́мнез эпидемиологи́ческий - А., собираемый в случае инфекционного заболевания с целью установления возможного источника инфекции и путей передачи ее возбудителя.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Синонимы :
    Словарь иностранных слов русского языка

    Современная энциклопедия

    Анамнез - (от греческого anamnesis воспоминание), сведения о больном (анамнез жизни) и его заболевании (анамнез болезни), собранные при опросе больного и (или) знающих его лиц, с целью установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее… … Иллюстрированный энциклопедический словарь

    анамнез - а, м. anamnèse f. <гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС 2. Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамне/з; БАС 1 1948: ана/мнез … Исторический словарь галлицизмов русского языка

    анамнез - (неправильно анамнез). Произносится [анамнэз] … Словарь трудностей произношения и ударения в современном русском языке

    Составная часть врачебного обследования информация, перечень сведений о ходе болезни, перенесенных ранее заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах, остаточных явлениях. Наиболее ценны сведения о заболеваниях, связанных с нервной, сердечно … Словарь бизнес-терминов

    - [нэ ], а, муж. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова

    Сущ., кол во синонимов: 1 сообщение (87) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

    Анамнез - сведения о жизни человека, перенесенных им заболеваниях, их начале и течении, данные о профессиональной, психической и физической работоспособности работника, его поведении в коллективе и семье...

Наименование параметра Значение
Тема статьи: Анамнез жизни
Рубрика (тематическая категория) История

Паспортная часть

История развития ребенка

Ф.И.О. ребенка: Х Х Х

Возраст: 3 месяца 05 дней.

Группа здоровья: I

Ф.И.О.: Х Х Х

Пол: Мужской

Возраст: 3 месяца 5 дней

Дата рождения: 15.08.2003 ᴦ.

Ребенок от второй беременности, первая беременность была прервана искусственно. Вторая беременность протекала без осложнений, роды в 40 недель, протекали без осложнений. При рождении ребенок закричал сразу.

Масса тела при рождении ~ 3600 гр, длина ~ 51 см. Массо-ростовой коэффициент 3600/51≈71 (>60 – норма).

К груди приложили сразу после рождения, грудь взял активно.

Остаток пуповины отпал на 3 сутки, пупочная ранка зажила на 4 день.

Физиологическая потеря массы тела ~ 200 г, восстановилась в первую неделю жизни.

Психомоторное развитие ребенка хорошее, т.к.: активен, голову начал держать в 1,5 месяца, поворачиваться в 2,5 месяца; в 1 месяц начал улыбаться, фиксировать взгляд на ярких предметах, узнавать мать, в 2 месяца – гулить.

Нарастание массы тела: 1месяц – 800 г, 2 месяц - 700 г, 3 месяц - 800 ᴦ.

Зубов нет.

Ребенок находится на естественном вскармливании с момента рождения, кормление по требованию ~ 7 раз в день. Питание адекватное, т.к. имеет место хорошее психомоторное развитие, достаточная прибавка в массе тела, нормальная частота стула (1-2 в сутки) и мочеиспускания (10 раз в сутки), положительное эмоциональное состояние, удовлетворенность актом сосания, отсутствие симптомов и синдромов алиментарно-дефицитных состояний и болезней нарушения питания.

Со слов матери аппетит у ребенка хороший, сон спокойный, не болел.

Привит по календарю.

С инфекционными больными не контактировал.

Семейный анамнез и материально-бытовые условия :

Отец: Х Х Х, дата рождения: Х.07.19ХХ ᴦ., 24 года, место работы: ООО ʼʼХʼʼ, менеджер.

Мать: Х Х Х, дата рождения: Х.03.19ХХ ᴦ., 22 года, место работы: не работает.

Состояние здоровья обоих родителœей удовлетворительное. Мать отца больна язвенной болезнью ДПК, у бабушки по материнской линии - ИБС. Со слов матери в семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.

В семье один ребенок.

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенная квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.

У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное – 1 раз в день.

Прогулки систематические, по 60 минут в день.


Объективное исследование:

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание полное, положение активное, выражение лица живое. Цвет лица бледно-розовый, глаза широко раскрытые, блестящие, зрачки одинаковые, нормальной величины, реакция на свет живая. При осмотре ребенок спокоен, реакция на окружающие предметы и игрушки адекватная.

Телосложение правильное.

Кожные покровы бледно-розового цвета͵ умеренно влажные, патологических высыпаний и отеков нет, эластичные. Волосы на голове здоровые, темно-коричневого цвета͵ рост правильный.

Слизистые оболочки губ, рта͵ конъюнктива: розовые, умеренной влажности, повреждений, высыпаний нет.

Подкожно-жировой слой: развит хорошо, распределœен равномерно по всœем областям туловища и конечностей, толщина складки на животе 1,0, на груди 0,8, на верхней конечности 0,8, на спинœе 1,0, тургор нормальный.

Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация в месте проекции безболезненна.

Желœезы внутренней секреции: анатомо-физиологических признаков патологии доступными методами исследования не обнаружено.

Мышечная система развита хорошо.

Костная система: голова нормальной величины, округлой формы, пропорциональна, симметрична, малый и боковые роднички закрыты, большой – 1,5 * 2,0 см. Грудная клетка: цилиндрической формы, симметрична, эпигастральный угол тупой. Позвоночник: нормальной формы. Конечности: пропорциональны по отношению к туловищу, имеют правильные контуры, симметричны, кисти и стопы без особенностей. Пальпация костей переноситься хорошо. Движения в суставах пассивные, активные в полном объёме, безболезненны. Деформаций суставов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре видимой пульсации крупных сосудов не определяется. Пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный. Частота пульса ~ 132 удара в минуту. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок: визуально определяется в виде слабой пульсации в IV межреберье слева, пальпируется в IV межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – по правой парастернальной линии.

Левая – 2см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя – II ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы отсутствуют. ЧСС – 128/мин. АД 70/50 мм.рт.ст

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД ~ 35 в мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков в области прикрепления диафрагмы почти незаметное. Лопатки прилегают к туловищу. Резистентность грудной клетки: податлива. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При перкуссии над всœей поверхностью легких – ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, крепитации, хрипов нет.

Органы пищеварения:

Живот мягкий, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень мягко-эластической консистенции, не увеличена. Селœезенка не пальпируется. Полость рта: слизистые бледно-розового цвета͵ зубов нет, язык влажный.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области гиперемия, припухлость не определяются. Пальпация области почек и по ходу мочеточников безболезненна. Мочеиспускание 10 раз в сутки, безболезненное.

Нервная система:

Психомоторное развитие ребенка хорошее, реакция на других людей адекватная, эмоциональный тонус не нарушен, двигательных расстройств не отмечается.

Антропометрические данные:

Масса (долженствующая): Мд = М при рождении + 800*число месяцев = 3600 + 800*3 = 6000 г или другим методом: Мд = 8200 (средняя масса ребенка в 6 мес) – 800*число недостающих месяцев = 8200 – 800*3 = 5800 г

Масса (фактическая): 5900 г - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей массе.

Длина (долженствующая): Дл при рождении + 3* число месяцев = 51 + 3*3 = 60 см

Длина (фактическая): 60 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе.

Окружность головы (долженствующая): ОГд = 43 (средняя окружность головы ребенка в 6 мес) – 1,5* число недостающих месяцев = 43 – 1,5*3 = 38,5 см

Окружность головы (фактическая): 41 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе, > больше долженствующей.

Окружность груди (долженствующая): ОГд = 45 (средняя окружность груди ребенка в 6 мес) – 2* число недостающих месяцев = 45 – 2*3 = 39 см

Окружность груди (фактическая): 42 см - попадает в интервал от 25 до 75 центиля – ʼʼкоридорʼʼ №4 – область средних величин, соответствует долженствующей длинœе, > больше долженствующей.

Индекс Чулицкой (упитанности): ИЧ = 3*ОПлеча + ОБедра + ОГолени – Дл = 3*15 + 23 + 15 – 60 = 23 (попадает в интервал нормальных значений 20-25, что говорит о нормальном развитии и достаточном питании).

Индекс Эрисмана: ИЭ = Окружность груди – 0,5*Длина тела = 42 – 0,5*60 = 12 (попадает в интервал нормальных значений 10-13,5, что говорит о нормальной пропорции тела).

Индекс Тура: ИТ = Окружность головы - Окружность груди = 41 – 42 = -1 (после 3х месяцев должен отклоняться в сторону отрицательных значений до –2, у данного ребенка –1, что свидетельствует о пропорциональности тела)

Оценка физического развития : т.к. всœе показатели находятся в одном ʼʼкоридореʼʼ (№4), соответствуют долженствующим величинам для данного возраста͵ индексы Чулицкой, Эрисмана, Тура соответствуют нормам, можно говорить о правильном развитии и гармоничном, пропорциональном телосложении у данного ребенка, адекватности его питания.

Анамнез жизни - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Анамнез жизни" 2017, 2018.

Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.

Сведения об истории жизни больного собирают по определенному плану.

Общебиографические сведения:

    место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);

    возраст родителей больного при его рождении;

    информация о родах (в срок, степень доношенности, каким ребенком и от каких родов);

    особенности вскармливании (грудное или искусственное);

    преморбидное состояние (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);

    особенности физического и умственного развития;

    время наступления половой зрелости.

Выясняют также причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).

Сведения о перенесенных инфекциях:

    детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, и др.); тяжесть их проявления, наличие осложнений;

    частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявления, наличие осложнений. Например частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;

Выясняют производственные вредности: химические (ядохимикаты, пестициды и др.), радиационные и т. д. Выясняют социальные вредности: склонность к пьянству, алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.

Семейно-наследственный анамнез позволяет установить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного. При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.

Важно не только выявить в окружении больного возможные источники инфекции, собирая семейно-наследственный анамнез, но также установить предрасположенность к развитию определенных патологий, таких. как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желченокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, когда передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная развиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий, таких как стресс, инфекция и др.

В основе этой предрасположенности могут лежать иммунные и неиммунные механизмы. Например иммуногенетикой установлена связь определенных аллелей так называемого главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, имеется 3,2%-ная вероятность развития аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото), а у имеющего аллель HLA DR3 — 56,4%-ная вероятность развития герпетиформного дерматита, 13,9%-ная вероятность развития хронически-активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.

Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывают тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признаке, т. е. его экспрессивность.

Основными методами диагностики наследственной патологии являются генеалогический анализ, методы цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает их раннюю диагностику, рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях — возможность патогенетический терапии.

Аллергологический анамнез — выяснение определенной иммунологической (аллергологической) заинтересованности в ответных реакциях на патоген. В настоящее время все чаще встречаются извращенные реакции иммунной системы (аллергия) на различные вещества живой и неживой природы, а также на лекарственные вещества. В связи с урбанизацией, эпидемиями, войнами, нерациональным использованием лекарственных веществ все чаще регистрируются аллергии среди практически здорового населения. Эти проявления могут быть различными: легкий вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке вплоть до развития анафилактического шока. Аллергия может носить полисистемный характер, проявляющийся различными полиорганными нарушениями, поэтому перед назначением терапии необходимо выявить реакцию организма пациента на те или иные лекарственные вещества.

Тщательно расспросив больного, врач определяет критерии более глубокого и детального объективного исследования больного.

В зависимости от сведений, полученных врачом в ходе диагностического опроса пациента, формулируется предварительное заключение о природе недуга. По этой причине для обоих участников процесса в равной степени важно провести информативную беседу.

Что такое анамнез

Адекватная терапия заболевания невозможна без выяснения его этиологии и клинических особенностей. При этом выбор врачебной тактики осуществляется с учетом и других сведений, полученных в ходе сбора анамнеза (от греч. anamnesis – воспоминание). Последний считается универсальным методом диагностики, позволяющим вместе с общим осмотром поставить диагноз без дополнительных процедур. В медицине анамнез – это информация, полученная путем опроса пациента или знающих его лиц. Качество беседы во многом зависит от коммуникативных способностей врача.

Анамнез жизни

Постановка точного диагноза нередко требует выявления индивидуальных особенностей больного. Подобная информация - анамнез жизни (anamnesis vitae). Врач получает сведения относительно физического, социального и психологического развития пациента. В ситуации, требующей неотложной помощи, выясняется только основная информация, которая необходима для постановки диагноза и адекватного лечения. Выделяют следующие виды anamnesis vitae:

  • педиатрический (детская биография);
  • социальный;
  • эндемический;
  • профессиональный;
  • эпидемиологический;
  • климатический;
  • акушерский;
  • гинекологический;
  • генеалогический;
  • аллергологический.

Анамнез болезни

Информация о начальных симптомах патологического состояния и особенностях его течения играет главную роль при постановке предварительного диагноза. Анамнез болезни (anamnesis morbi) важен для выяснения факторов, способствующих разворачиванию клинической картины недуга. Кроме того, полученные в ходе расспроса пациента данные помогают дифференцировать острое состояние от хронического или рецидивирующего.

Сбор анамнеза

Опрос с целью получения информации о возникновении и течении болезни у отдельного пациента является неотъемлемой частью первичного медицинского обследования. При этом особенное внимание уделяется психологической совместимости врача и пациента. Понять, что такое сбор анамнеза, можно, изучив пункты специально разработанного плана, согласно которому медицинским работникам рекомендуется проводить опрос в следующем порядке:

  1. Имеющиеся жалобы и ощущения.
  2. История развития присутствующей патологии
  3. Наследственность (выявление генетической предрасположенности)
  4. Особенности образа жизни больного: условия проживания, работы и т. д.
  5. Ранее перенесенные заболевания.
  6. Характеристика психологического развития больного.

Аллергологический анамнез

В ходе диагностической беседы врач выясняет наличие у пациента (или кровных родственников) реакций гиперчувствительности. Аллергологический анамнез собирается с целью предотвращения возможных последствий приема препаратов. В случае определения у больного реакций сенсибилизации организма на лекарственные средства, уточняются наименования соответствующих препаратов. Кроме того, выясняется, какие симптомы возникают у пациента после контакта с аллергеном.

Гинекологический анамнез

Анамнез в гинекологии помогает врачу сделать некоторые предварительные заключения, которые в дальнейшем подтверждаются либо опровергаются обследованием. Гинекологические анамнестические данные собираются по следующей схеме:

Отягощенный гинекологический анамнез

Некоторые заболевания представляют реальную угрозу нормальному функционированию женской половой системы. Диагноз ОГА, или отягощенный гинекологический анамнез, ставится в случае выявления у пациентки каких-либо ранее перенесенных патологических состояний. Об отягощенном анамнезе во время вынашивания ребенка свидетельствуют:

  • поздний токсикоз;
  • гипертонус;
  • невынашиваемость беременности;
  • аборты;
  • ранее перенесенные гинекологические заболевания;
  • аномалии прикрепления плаценты;
  • рождение детей с пороками развития;
  • мертворождение;
  • инфекции мочеполовой системы (как в стадии обострения, так и ремиссии);
  • родоразрешение путем кесарева сечения.

Психологический анамнез

Оценить душевное состояние больного помогает психологический анамнез. В процессе разговора, проходящего в режиме доверительной беседы, выясняется отношение пациента к собственной персоне и возникшему заболеванию. Правильная оценка результатов опроса играет важную роль в назначении адекватного лечения больному.

Семейный анамнез

Информация о болезнях, перенесенных близкими родственниками пациента, очень важна для определения генетической предрасположенности больного. При этом семейный анамнез имеет первостепенное значение для выявления наследственных патологий. Не менее важную роль при диагностировании последних играет определение этнического происхождения конкретной ячейки общества. Во время сбора семейного анамнеза устанавливаются следующие сведения:

  • возраст родителей;
  • заболевания и причины смерти кровных родственников;
  • образовательный уровень и профессиональные навыки;
  • состав семьи.

Видео