Общие принципы классификации. Чисто женские проблемы

18.03.2016 10:34:45

В этом разделе мы ответим на такие вопросы, как: Что такое стадия рака? Какие бывают стадии рака? Что такое начальная стадия рака? Что такое 4 стадия рака? Какой прогноз при каждой стадии рака? Что означают буквы TNM при описании стадии рака?
Когда человеку говорят, что у него обнаружено онкологическое заболевание, первое, что он хочет узнать – это стадия и прогноз . Многие онкобольные боятся узнать стадию своего заболевания. Пациенты боятся 4 стадии рака, думая, что это приговор, и прогноз только неблагоприятный. Но в современной онкологии ранняя стадия не гарантирует хороший прогноз, так же как и поздняя стадия заболевания не всегда является синонимом неблагоприятного прогноза. Есть множество побочных факторов, которые влияют на прогноз и течение болезни. К ним относятся (мутации, индекс Ki67, дифференцировка клеток), ее локализация, тип обнаруженных метастазов .

Стадирование новообразований на группы в зависимости от их распространённости необходимо для учёта данных об опухолях той или иной локализации , планирования лечения , учёте прогностических факторов, оценке результатов лечения и контролем за злокачественными новообразованиями. Другими словами, определение стадии рака необходимо для того, чтобы спланировать наиболее эффективную тактику лечения, а также для работы статистов.

TNM классификация

Существует специальная система стадирования каждого онкологического заболевания , которая принята всеми национальными комитетами здравоохранения, - это TNM классификация злокачественных новообразований , которая была разработана Пьером Денуа в 1952 году. С развитием онкологии она пережила несколько пересмотров, и на данный момент актуальным является седьмое издание, опубликованное в 2009 году. Оно содержит самые последние правила классификации и стадирования онкологических заболеваний.

В основе классификации TNM для описания распространённости новообразований лежит 3 компонента:

• Первый - T (лат. Tumor - опухоль). Этот показатель определяет распространенность опухоли, её размеры, прорастание в окружающие ткани. Для каждой локализации идет своя градация от самых малых размеров опухоли (T0 ), до самых больших (T4 ).
• Второй компонент - N (лат. Nodus - узел), он указывает на наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах. Точно так же, как и в случае с компонентом Т, для каждой локализации опухоли существуют свои правила определения этого компонента. Градация идет от N0 (отсутствие пораженных лимфоузлов), до N3 (распространённое поражение лимфатических узлов).
• Третий - M (греч. Metástasis - перемещение) – обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов в различные органы. Цифра рядом с компонентом указывает на степень распространённости злокачественного новообразования. Так, М0 подтверждает отсутствие отдаленных метастазов, а М1 - их наличие. После обозначения М, обычно, в скобках пишут название органа, в котором выявлен отдаленный метастаз. Например М1 (oss) означает, что есть отдаленные метастазы в костях, а M1 (brа) - что найдены метастазы в головном мозге. Для остальных органов используют обозначения, приведенные в таблице ниже.

Также, в особых ситуациях перед обозначением TNM ставят дополнительное буквенное обозначение. Это - дополнительные критерии, обозначаемые символами “c“, ”р”, "m", "y", "r" и "a" .

- Символ «с» означает, что стадия установлена по данным неинвазивных методов обследования.

- Символ «р» говорит, что стадия опухоли была установлена после оперативного вмешательства .

- Символ «m» используется для обозначения случаев, когда в одной области располагаются сразу несколько первичных опухолей.

- Символ «y» применяется в тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после противоопухолевого лечения. Префикс "y" учитывает распространённость опухоли до начала комплексного лечения. Значения ycTNM или ypTNM характеризуют распространённость опухоли на момент определения диагноза неинвазивными методами или после операции.

- Символ «r» применяется при оценке рецидивных опухолей после безрецидивного периода.

- Символ «a» , используемый в виде префикса, указывает на то, что опухоль классифицирована после аутопсии (вскрытие после смерти).

Гистологическая классификация стадий рака

Помимо классификации TNM, существует классификация по гистологическим особенностям опухоли . Её называют степенью злокачественности (Grade, G) . Этот признак указывает, насколько опухоль активна и агрессивна. Степень опухолевой злокачественности указывают следующим образом:

• GX - степень дифференцировки опухоли не может быть определена (мало данных);
• G1 - высокодифференцированная опухоль (неагрессивная);
• G2 - умеренно дифференцированная опухоль (умеренно-агрессивная);
• G3 - низкодифференцированная опухоль (высокоагрессивная);
• G4 - недифференцированная опухоль (высокоагрессивная);

Принцип очень простой - чем выше цифра, тем агрессивнее и активнее ведет себя опухоль . В последнее время степени G3 и G4 принято объединять в G3-4, и называют это "низкодифференцированная - недифференцированная опухоль".

Только после классифицирования опухоли по системе ТNМ, может быть выполнена группировка по стадиям. Определение степени распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям очень важно для выбора и оценки необходимых методов лечения , тогда как гистологическая классификация позволяет получать наиболее точные характеристики опухоли и предугадать прогноз болезни и возможный ответ на лечение.

Определение стадии рака: 0 - 4

Определение стадии рака напрямую зависит от классификации онкологического заболевания по TNM . В зависимости от стадирования по системе TNM большинство опухолей делятся на стадии по принципу, описанному в таблице ниже, но для каждой локализации рака существуют свои требования к стадированию. Мы рассмотрим самые простые и распространенные примеры.

Традиционно стадии рака принято обозначать от 0 до 4 . Каждая стадия, в свою очередь, может иметь буквенные обозначения А и В, что разделяет её еще на две подстадии, в зависимости от распространенности процесса. Ниже мы разберем наиболее распространенные стадии рака.

Хотим обратить внимание на то, что в нашей стране многие любят говорить «степень рака» вместо «стадия рака». На различных сайтах размещены вопросы про: «4 степень рака», «выживаемость при 4 степени рака», «степень рака 3». Запомните - степеней рака не существует, есть только стадии рака, о которых мы и расскажем ниже.

Стадии рака на примере опухоли кишечника

0 стадия рака

Как таковой 0 стадии не существует, её называют «рак на месте», «carcinoma in situ» - что означает неинвазивную опухоль. Стадия 0 может быть при раке любой локализации .

При 0 стадии рака границы опухоли не выходят за пределы эпителия, который дал начало новообразованию. При раннем обнаружении и своевременном начале лечения прогноз при раке 0 стадии практически всегда благоприятный, то есть рак 0 стадии в подавляющем большинстве случаев полностью излечим .

1 стадия рака

Первая стадия рака характеризуется уже довольно крупным опухолевым узлом, но отсутствием поражения лимфатических узлов и отсутствием метастазов . В последнее время наблюдается тенденция к увеличению числа опухолей, выявляемых на 1-й стадии, что говорит о сознательности людей и хорошем качестве диагностики . Прогноз при первой стадии рака благоприятный, пациент может рассчитывать на излечение , главное - как можно быстрее начать адекватное лечение .

2 стадия рака

В отличие от первой, на второй стадии рака опухоль уже проявляет свою активность. Вторая стадия рака характеризуется еще большим размером опухоли и ее прорастанием в окружающие ткани, а также началом метастазирования в ближайшие лимфатические узлы.

Вторая стадия рака считается самой распространенной стадией рака, на которой диагностируют онкологические заболевания. Прогноз при раке 2 стадии зависит от многих факторов , включая локализацию и гистологические особенности опухоли . В целом, рак второй стадии успешно поддается лечению.

3 стадия рака

На третьей стадии рака происходит активное развитие онкологического процесса. Опухоль достигает еще больших размеров, прорастая ближайшие ткани и органы . При третьей стадии рака уже достоверно определяются метастазы во все группы регионарных лимфатических узлов.

Третья стадия рака не предусматривает отдаленные метастазы в различные органы, что является положительным моментом и определяет благоприятный прогноз.

На прогноз при третьей стадии рака влияют такие факторы как : расположение, степень дифференцировки опухоли и общее состояние пациента. Все эти факторы могут либо усугубить течение болезни, либо, наоборот, помочь помочь продлить жизнь онкологического больного. На вопрос, излечим ли рак 3 стадии, ответ будет отрицательным, так как на таких стадиях рак уже становится хроническим заболеванием , но успешно поддается лечению.

4 стадия рака

Четвертая стадия рака считается самой серьезной стадией рака. Опухоль может достигать внушительных размеров, прорастает окружающие ткани и органы, метастазирует в лимфатические узлы. При раке 4 стадии обязательно наличие отдаленных метастазов, другими словами, метастатическое поражение органов .

Редко бывают случаи, когда рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Большие в размерах, низкодифференцированные, быстрорастущие опухоли также часто относят к раку 4 стадии. Излечение при раке 4-й стадии невозможно , равно как и при раке 3-й стадии. На четвертой стадии рака болезнь принимает хронический характер течения, и возможно только введение болезни в ремиссию .

Многие люди при обнаружении новообразования или уплотнения задаются вопросом о злокачественности онкологии и о том, какая стадия рака в данный момент и есть ли метастазы. Своевременное выявление опухолей поможет скорректировать лечение и выбрать оптимальные методы по устранению новообразования. Квалифицированный специалист при определении стадий сможет оценить все риски для пациента, поэтому следует при появлении первых симптомов срочно обращаться к врачу.

Что такое рак

Неопластические процессы, возникающие в организме, различные по способности к метастазированию, морфологическим характеристикам, клиническому течению нередко объединяют в одно определение – рак. Этот общий термин используется для онкологических серьезных заболеваний, которые характеризуются неконтролируемым быстрым развитием клеток, образующих опухоль. Новообразования могут увеличиваться в размерах и поражать расположенные рядом органы. Врачи разделяют опухоли на два вида:

1. Злокачественная. Считается опасной для жизни человека, т.к. она способна быстро вырасти и при этом свободно передвигаться по организму, разрушая здоровые органы. На последнем этапе болезни метастазы поражают все жизненно важные системы (встречается рак кишечника, тканей легкого, костей, матки и т.д.).
2. Доброкачественная. Такое образование, как правило, не образует метастаз и не меняет своих размеров. При удалении используется хирургическое лечение.

Сколько стадий существует

Каждое онкологическое заболевание имеет специальную систему стадирования, которая принята комитетом здравоохранения. Самая популярная классификация TNM разработана Пьером Денуа в 1952 году. С развитием направления она претерпела изменения, актуальным сегодня считается седьмое издание 2009 года. Традиционно стадии рака обозначают от 0 до 4. Каждая из них, с учетом распространенности процесса, может иметь буквенные обозначения А и В. Необходимо обратить внимание на то, что многие больные часто говорят степени рака вместо стадии, но это неверное определение.

Как определить

Термин «стадии развития рака» используется для того, чтобы правильно выбрать схему лечения и спрогнозировать шанс больного на выздоровление. Как правило, стадии онкологических заболеваний определяются тремя факторами:

• возможным распространением на лимфатические узлы, находящимся рядом с опухолью;
• особенностью роста и размера новообразования;
• наличием метастаз в других органах.

Обнаружение рака возможно после проведения полного осмотра пациента. Определить наличие болезни может лишь квалифицированный специалист. Для этого могут быть применены следующие методы диагностики:

• сбор анамнеза и физический осмотр (сведения о самочувствии пациента, симптомах, последних анализах, перенесенных болезнях);
• применение тестов диагностики (эндоскопия, УЗИ);
• использование процедур визуализации злокачественных образований, которые помогают осмотреть органы и распространенность опухоли (радионуклидное сканирование, магнитно-резонансная томография);
• забор ткани для определения присутствия раковых клеток (биопсия).

Классификация онкологических заболеваний по стадиям помогает врачу описать тяжесть заболевания, распространенность опухолевого процесса, оценить все риски для пациента и назначить лечение. Обнаружение стадии опухолевого процесса возможно после микроскопического обследования образца ткани, которое показывает, сколько здоровых клеток осталось, а сколько уже появилось мутированных.

Нулевая

Размеры первичной опухоли на начальном этапе не дотягивают до 3 см. Границы заболевания при этом не продвигаются дальше эпителия. Характеризуется разной локализацией опухоли. При адекватном лечении и своевременной диагностике такой рак полностью излечим. Общие симптомы этой фазы характерны независимо от пола и возраста пациента. При их обнаружении срочно следует обратиться к доктору, чтобы предотвратить развитие патологического процесса. В основном они такие:

• потеря аппетита;
• снижение уровня гемоглобина в крови;
• бледность кожных покровов;
• быстрая утомляемость.

1 стадия

На первом этапе онкологии болезнь начинает понемногу расширять свои границы, хотя далеко еще не уходит и не поражает отдаленные органы. Исключение – рак желудка, который уже в этой фазе начинает метастазировать в лимфоузлы. Характеризуется большим опухолевым узлом и отсутствием метастаз, при этом для пациента отмечается благоприятный прогноз, поэтому можно рассчитывать на исцеление, главное – своевременно диагностировать болезнь и принять меры по ликвидации опухоли. Общие ранние симптомы, которые должны насторожить человека:

• беспричинное беспокойство;
• наличие крови в моче и кале;
• изменение состояния родимых пятен, эпидермиса, родинок;
• болевые ощущения;
• легкое недомогание;
• изменение объема лимфоузлов;
• долго не проходящий кашель;
• проблемы при проглатывании пищи.

2 стадия

В противоположность первой, вторая клиническая стадия заболевания характеризуется высокой активностью злокачественной опухоли в организме больного. Распространение происходит быстро. Опухолевые очаги становятся больше и прорастают в окружающие ткани. Кроме того, вторая фаза болезни всегда с метастазами и поражением лимфатических узлов. Данный этап считается самым распространенным, на котором диагностируют онкологию. Рак второй стадии можно победить и он успешно поддается лечению. Общие признаки:

• высокая температура тела;
• беспричинная утомляемость;
• быстрая потеря веса;
• изменение размеров, цвета, вида, родимых пятен;
• полость рта может покрываться язвами;
• проблемы с мочеиспусканием;
• нетипичные кровотечения.

3 стадия

Данная фаза отличается прогрессированием болезни, распространением опухолевых уплотнений в лимфоузлы, но при этом отдаленные метастазы отсутствуют, что считается обнадеживающим фактором для продления жизни. Хотя выживаемость для каждой опухоли своя. На прогноз могут влиять вид, место расположения, степень дифференцировки, общее состояние пациента и другие факторы, которые усугубляют течение заболевания или, наоборот, помогают продлить жизнь. На третьем этапе в организме проявляются симптомы, которые препятствуют его нормальной жизнедеятельности:

• резкая потеря веса;
• исчезает аппетит;
• постоянная температура составляет +37,5 градусов;
• наличие кровяных выделений (зависит от локализации);
• наблюдается общее недомогание и частая усталость;
• боли в спине, крестце, животе.

4 стадия

Самой тяжелой считается терминальная стадия рака или четвертая. Опухоль может достигать огромных размеров, прорастать в другие органы и ткани, метастазировать в лимфатические узлы. К этой фазе часто относят недифференцированный рак щитовидной железы и низкодифференцированные опухоли вне зависимости от размера и состояния лимфатических регионарных узлов. Излечение на данном этапе почти невозможно. Онкологический больной может даже впасть в кому. Существуют общие клинические признаки рака:

• отсутствие аппетита;
• резкая потеря веса;
• вялость, сонливость, снижение трудоспособности;
• увеличение лимфатических узлов;
• лихорадка;
• наличие уплотнений в тканях;
• острая ишемия;
• повышенная температура тела;
• желтуха из-за блокировки выведения желчи;
• анемия.

Методы лечения

Рак имеет несколько стадий, где лишь первоначальные поддаются лечению. Для этого современная медицина разработала специальные методы, предусматривающие целый комплекс процедур. Назначать их может лишь доктор, учитывая тяжесть болезни. Исходя из типа заболевания и стадии онкологии, могут применяться следующие методы терапии раковых опухолей:

	при новообразовании небольшого размера врач может использовать метод хирургического вмешательства (люмпэктомию при раке молочной железы)	хирургическое вмешательство (операция) уместно при наличии твердой опухоли при раке шейки или легкого	основное лечение – оперативное вмешательство (удаляется опухоль и близлежащие лимфоузлы)	химиотерапия и хирургическое вмешательство	для облегчения состояния пациента проводится обезболивающая терапия (нестероидные препараты)
	лучевая терапия	химиотерапия подразумевает прием противораковых препаратов	химиотерапия (использование цитостатиков)	эндоскопические операции	клеточная иммунотерапия
	медикаментозное лечение	сопутствующим методом хирургии является лучевая терапия	лучевая терапия (фракционированное или гипофракционированное облучение)	гормонотерапия
	гормональная терапия	гормональная терапия	правильное питание	облучение
			таргетная терапия	биологическая терапия

Прогноз

Ранние стадии рака лечатся эффективно. Поздние – также могут поддаваться успешному лечению. Врач в отношении онкологических больных может дать положительный прогноз, в основном такое заключение делается спустя 5 лет после основного лечения, при отсутствии рецидива. При своевременной диагностике нулевой стадии и хорошем лечении такой рак полностью излечим. Прогноз выживаемости для первой фазы тоже благоприятный, пациент может рассчитывать на полное исцеление, главное – вовремя диагностировать заболевание и принять все необходимые меры по удалению опухоли.

Выживаемость пациентов при раке на 2 этапе зависит от локализации и вида опухоли. Отзывы специалистов свидетельствуют о том, что если больной после операции прожил 5 лет, значит, он полностью излечился. Выживаемость при раке 3 стадии для каждой опухоли будет зависеть от степени проникновения метастазов в организм. На последней стадии продолжительность жизни может варьироваться от нескольких месяцев до двух лет. Пересечь рубеж в 5 лет с онкологией 4-ой стадии удается немногим, больше шансов у людей с раком легкого, меньше – желудка и печени.

Излечим ли рак 4 стадии

Многие люди считают, что на последней стадии рака пациент быстро умирает. Однако верно подобранное лечение поможет продлить жизнь и повысить ее качество на срок до 6 лет, в зависимости от степени поражения, вида опухоли жизненно важных органов, присутствия сопутствующих заболеваний. Комплексная терапия помогает лишь облегчить состояние больного и подарить ему возможность продления жизни на несколько лет. Излечиться от рака на данном этапе нельзя, поэтому не стоит верить в то, что возможно ликвидировать опухоль с помощью народных средств.

Видео

Учение об истинных опухолях занимает значительное место среди проблем познания патологических процессов и уже давно выделяется в специальную дисциплину - онкологию (греч. oncos - опухоль, logos - наука). Однако знакомство с основными принципами диагностики и лечения опухолей необходимо каждому врачу. Онкология изучает только истинные опухоли в отличие от ложных (увеличение объёма тканей из-за отёка, воспаления, гиперфункции и рабочей гипертрофии, изменений гормонального фона, ограниченного скопления жидкости).

Общие положения

Опухоль (син.: новообразование, неоплазма, бластома) - патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток. Характерной для опухоли чертой является обособленное развитие и рост внутри тканей организма.

Основные свойства опухоли

Существуют два основных отличия опухоли от других клеточных структур организма: автономный рост, полиморфизм и атипия клеток.

Автономный рост

Приобретая опухолевые свойства в связи с теми или иными причинами, клетки превращают полученные изменения в свои внутрен- ние свойства, которые затем передаются следующему прямому потомству клеток. Такое явление получило название «опухолевая трансформация». Клетки, подвергнувшиеся опухолевой трансформации, начинают расти и делиться без остановки даже после устранения фактора, инициировавшего процесс. При этом рост опухолевых клеток не подлежит воздействию каких-либо регуляторных механиз-

мов (нервная и эндокринная регуляция, иммунная система и др.), т.е. не контролируется организмом. Опухоль, появившись, растёт как бы сама по себе, используя лишь питательные вещества и энергетические ресурсы организма. Указанные особенности опухолей называют автоматией, а их рост характеризуют как автономный.

Полиморфизм и атипия клеток

Подвергнувшиеся опухолевой трансформации клетки начинают размножаться быстрее клеток ткани, из которой они произошли, что и определяет более быстрый рост опухоли. Быстрота пролиферации может быть различной. При этом в разной степени происходит нарушение дифференцировки клеток, что ведёт к их атипии - морфологическому отличию от клеток ткани, из которой развилась опухоль, и полиморфизму - возможному нахождению в структуре опухоли разнородных по морфологическим признакам клеток. Степень нарушения дифференцировки и, соответственно, выраженность атипии могут быть разными. При сохранении достаточно высокой дифференцировки структура и функция опухолевых клеток близки к нормальным. При этом опухоль обычно растёт медленно. Низкодифференцированные и вообще недифференцированные (невозможно определить ткань - источник опухолевого роста) опухоли состоят из неспециализированных клеток, их отличает быстрый, агрессивный рост.

Структура заболеваемости, летальность

По заболеваемости онкологические заболевания занимают третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и травм. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируют более 6 млн вновь заболевших онкологическими заболеваниями. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Различают основные локализации опухолей. У мужчин наиболее часто - рак лёгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи. У женщин на первом месте - рак молочной железы, затем - рак желудка, матки, лёгкого, прямой и толстой кишки, кожи. В последнее время обращает на себя внимание тенденция роста частоты рака лёгкого при некотором снижении заболеваемости раком желудка. Среди причин смерти в развитых странах онкологические заболевания занимают второе место (после заболеваний сердечно-сосудистой системы) - 20% от общего уровня смертности. При этом 5-летняя выживаемость после ус-

тановки диагноза злокачественной опухоли составляет в среднем около 40%.

Этиология и патогенез опухолей

В настоящее время нельзя говорить о том, что все вопросы этиологии опухолей решены. Можно выделить пять основных теорий их происхождения.

Основные теории происхождения опухолей Теория раздражения Р. Вирхова

Более 100 лет назад было выявлено, что злокачественные опухоли чаще возникают в тех частях органов, где ткани в большей степени подлежат травматизации (область кардии, выходной отдел желудка, прямая кишка, шейка матки). Это позволило Р. Вирхову сформулировать теорию, согласно которой постоянная (или частая) травматизация тканей ускоряет процессы деления клеток, что на определён- ном этапе может трансформироваться в опухолевый рост.

Теория зародышевых зачатков Д. Конгейма

По теории Д. Конгейма на ранних стадиях развития зародыша в различных участках может возникнуть больше клеток, чем нужно для постройки соответствующей части тела. Некоторые клетки, оставшиеся невостребованными, могут образовывать дремлющие зачатки, обладающие в потенциале высокой энергией роста, свойственной всем эмбриональным тканям. Эти зачатки находятся в латентном состоянии, но под влиянием определённых факторов могут расти, приобретая опухолевые свойства. В настоящее время указанный механизм развития справедлив для узкой категории новообразований, получивших название «дисэмбриональные» опухоли.

Регенерационно-мутационная теория Фишер-Вазельса

В результате воздействия различных факторов, в том числе и химических канцерогенов, в организме происходят дегенеративно-дистрофические процессы, сопровождающиеся регенерацией. По мне- нию Фишер-Вазельса, регенерация - это «чувствительный» период в жизни клеток, когда может произойти опухолевая трансформация. Само превращение нормальных регенерирующих клеток в опухоле-

Вирусная теория

Вирусная теория возникновения опухолей была разработана Л.А. Зильбером. Вирус, внедряясь в клетку, действует на генном уровне, нарушая процессы регуляции деления клеток. Влияние вируса уси- ливается различными физическими и химическими факторами. В настоящее время чётко доказана роль вирусов (онковирусов) в развитии определённых опухолей.

Иммунологическая теория

Самая молодая теория возникновения опухолей. Согласно этой теории, в организме постоянно происходят различные мутации, в том числе и опухолевая трансформация клеток. Но иммунная система быстро идентифицирует «неправильные» клетки и уничтожает их. Нарушение в иммунной системе приводит к тому, что одна из трансформированных клеток не уничтожается и является причиной развития новообразования.

Ни одна из представленных теорий не отражает единую схему онкогенеза. Описанные в них механизмы имеют значение на оп- ределённом этапе возникновения опухоли, а их значимость при каждом виде новообразования может варьировать в весьма значительных пределах.

Современная полиэтиологическая теория происхождения опухолей

В соответствии с современными взглядами при развитии разных видов новообразований выделяют следующие причины опухолевой трансформации клеток:

Механические факторы: частая, повторная травматизация тканей с последующей регенерацией.

Химические канцерогены: местное и общее воздействие химических веществ (например, рак мошонки у трубочистов при воздействии сажи, плоскоклеточный рак лёгкого при табакокурении - воздействие полициклических ароматических углеводородов, мезотелиома плевры при работе с асбестом и др.).

Физические канцерогены: УФО (особенно для рака кожи), ионизирующее облучение (опухоли костей, щитовидной железы, лейкозы).

Онкогенные вирусы: вирус Эпстайна-Барр (роль в развитии лимфомы Беркитта), вирус Т-клеточного лейкоза (роль в генезе од- ноимённого заболевания).

Особенность полиэтиологической теории ещё в том, что само воздействие внешних канцерогенных факторов не вызывает развития новообразования. Для возникновения опухоли необходимо наличие и внутренних причин: генетической предрасположенности и опре- делённого состояния иммунной и нейрогуморальной систем.

Классификация, клиника и диагностика

В основе классификации всех опухолей лежит их деление на доброкачественные и злокачественные. При названии всех добро- качественных опухолей к характеристике ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс -ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, аденома, ангиома, невринома и т.д. Если в новообразовании есть сочетание клеток разных тканей, соответственно звучат и их названия: липофиброма, нейрофиброма и др. Все злокачественные новообразования разделяют на две группы: опухоли эпителиального происхождения - рак и соединительнотканного происхождения - саркома.

Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

Злокачественные опухоли отличают от доброкачественных не только по названиям. Именно деление опухолей на зло- и доброкачественные определяет прогноз и тактику лечения заболевания. Ос- новные принципиальные различия доброкачественных и злокачественных опухолей представлены в табл. 16-1.

Таблица 16-1. Различия доброкачественных и злокачественных опухолей

Атипия и полиморфизм

Атипия и полиморфизм свойственны злокачественным опухолям. При доброкачественных опухолях клетки точно повторяют структуру клеток тканей, из которой произошли, или имеют минимальные отличия. Клетки злокачественных опухолей существенно отличны по строению и функции от своих предшественников. При этом изменения могут быть настолько серьёзными, что морфологически трудно, или даже невозможно определить из какой ткани, какого органа возникло новообразование (так называемые недифференцированные опухоли).

Характер роста

Доброкачественные опухоли характеризуются экспансивным ростом: опухоль растёт как бы сама по себе, увеличивается и раздвигает окружающие органы и ткани. При злокачественных опухолях рост носит инфильтрирующий характер: опухоль как клешнями рака захватывает, пронизывает, инфильтрирует окружающие ткани, прорастая при этом кровеносные сосуды, нервы и т.д. Темп роста значительный, в опухоли наблюдают высокую митотическую активность.

Метастазирование

В результате роста опухоли отдельные её клетки могут отрываться, попадать в другие органы и ткани и вызывать там рост вторичной, дочерней опухоли. Такой процесс называют метастазированием, а дочернюю опухоль - метастазом. К метастазированию склонны только злокачественные новообразования. При этом по своей структуре метастазы обычно не отличаются от первичной опухоли. Очень редко они имеют ещё более низкую дифференцировку, а потому более злокачественны. Существует три основных пути метастазирования: лимфогенный, гематогенный, имплантационный.

Лимфогенный путь метастазирования - наиболее частый. В зависимости от отношения метастазов к пути лимфооттока выделяют антеградные и ретроградные лимфогенные метастазы. Наиболее яркий пример антеградного лимфогенного метастаза - метастаз в лимфатические узлы левой надключичной области при раке желудка (метастаз Вирхова).

Гематогенный путь метастазирования связан с попаданием опухолевых клеток в кровеносные капилляры и вены. При саркомах костей часто возникают гематогенные метастазы в лёгких, при раке кишечника - в печени и т.д.

Имплантационный путь метастазирования связан обычно с попаданием злокачественных клеток в серозную полость (при прорастании всех слоёв стенки органа) и уже оттуда - на соседние органы. Например, имплантационный метастаз при раке желудка в пространство Дугласа - самую низкую область брюшной полости.

Судьба злокачественной клетки, попавшей в кровеносную или лимфатическую систему, а также в серозную полость не предопределена окончательно: она может дать рост дочерней опухоли, а может быть уничтожена макрофагами.

Рецидивирование

Под рецидивом понимают повторное развитие опухоли в той же зоне после хирургического удаления или уничтожения с помощью лучевой терапии и/или химиотерапии. Возможность развития рецидивов - характерная черта злокачественных новообразований. Даже после кажущегося макроскопически полного удаления опухоли в области операции можно обнаружить отдельные злокачественные клетки, способные дать повторный рост новообразования. После полного удаления доброкачественных опухолей рецидивы не наблюдают. Исключение составляют межмышечные липомы и доброкачественные образования забрюшинного пространства. Это связано с наличием у таких опухолей своеобразной ножки. При удалении новообразования ножку выделяют, перевязывают и отсекают, но из её остатков возможен повторный рост. Рост опухоли после неполного удаления рецидивом не считают - это проявление прогрессирования патологического процесса.

Влияние на общее состояние больного

При доброкачественных опухолях вся клиническая картина связана с их местными проявлениями. Образования могут причинять неудобство, сдавливать нервы, сосуды, нарушать функцию соседних органов. В то же время влияния на общее состояние пациента они не оказывают. Исключение составляют некоторые опухоли, которые, несмотря на свою «гистологическую доброкачественность», вызывают серьёзные изменения состояния больного, а иногда приводят к его смерти. В таких случаях говорят о доброкачественной опухоли со злокачественным клиническим течением, например:

Опухоли эндокринных органов. Их развитие повышает уровень выработки соответствующего гормона, что вызывает характерные

общие симптомы. Феохромоцитома, например, выбрасывая в кровь большое количество катехоламинов, вызывает артериальную гипертензию, тахикардию, вегетативные реакции.

Опухоли жизненно важных органов существенно нарушают состояние организма вследствие расстройства их функций. Например, доброкачественная опухоль головного мозга при росте сдавливает зоны мозга с жизненно важными центрами, что несёт угрозу для жизни больного. Злокачественная опухоль приводит к целому ряду изменений в общем состоянии организма, получивших название раковая интоксикация, вплоть до развития раковой кахексии (истощения). Это связано с быстрым ростом опухоли, расходом ею большого количества питательных веществ, энергетических запасов, пластического материала, что естественно обедняет снабжение других органов и систем. Кроме того, быстрый рост образования часто сопровождает некроз в его центре (масса ткани увеличивается быстрее, чем количество сосудов). Происходит всасывание продуктов распада клеток, возникает перифокальное воспаление.

Классификация доброкачественных опухолей

Классификация доброкачественных опухолей проста. Различают виды в зависимости от ткани, из которой они произошли. Фиброма - опухоль соединительной ткани. Липома - опухоль жировой ткани. Миома - опухоль мышечной ткани (рабдомиома - поперечнополосатой, лейомиома - гладкой) и т.д. Если в опухоли представлены два вида тканей и более, они носят соответствующие названия: фибролипома, фиброаденома, фибромиома и др.

Классификация злокачественных опухолей

Классификация злокачественных новообразований, также как и доброкачественных, связана прежде всего с видом ткани, из которой произошла опухоль. Эпителиальные опухоли получили название рака (карцинома, канцер). В зависимости от происхождения при высоко- дифференцированных новообразованиях это название уточняют: плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома, фолликулярный и папиллярный рак и др. При низкодифференцированных опухолях возможна конкретизация по опухолевой форме клеток: мелкоклеточный рак, перстневидноклеточный рак и т.д. Опухоли из со- единительной ткани называют саркомами. При относительно высокой дифференцировке наименование опухоли повторяет название

ткани, из которой она развилась: липосаркома, миосаркома и т.д. Большое значение в прогнозе при злокачественных новообразованиях имеет степень дифференцировки опухоли - чем она ниже, тем быс- трее её рост, больше частота метастазов и рецидивов. В настоящее время общепринятыми считают международную классификацию TNM и клиническую классификацию злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Классификация TNM принята во всём мире. В соответствии с ней при злокачественной опухоли различают следующие параметры:

Т (tumor) - величина и местное распространение опухоли;

N (node) - наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах;

М (metastasis) - наличие отдалённых метастазов.

В дополнение к своему первоначальному виду классификация была позднее расширена ещё двумя характеристиками:

G (grade) - степень злокачественности;

Р (penetration) - степень прорастания стенки полого органа (только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Т (tumor) характеризует размеры образования, распространённость на отделы поражённого органа, прорастание окружающих тканей.

Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков. Для рака толстой кишки, например, возможны следующие варианты:

Т o - признаки первичной опухоли отсутствуют;

T is (in situ) - внутриэпителиальная опухоль;

T 1 - опухоль занимает незначительную часть стенки кишки;

Т 2 - опухоль занимает половину окружности кишки;

Т 3 - опухоль занимает более 2 / 3 или всю окружность кишки, суживая просвет;

Т 4 - опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

Для опухоли молочной железы градацию осуществляют по размерам опухоли (в см); для рака желудка - по степени прорастания стенки и распространения на его отделы (кардия, тело, выходной отдел) и т.д. Особой оговорки требует стадия рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпите- лиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит не прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды. Таким образом, на

этой стадии злокачественная опухоль лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать гематогенного или лимфогенного метастазирования. Перечисленные особенности рака in situ определяют более благоприятные результаты лечения подобных злокачественных новообразований.

N (nodes) характеризует изменения в регионарных лимфатических узлах. Для рака желудка, например, приняты следующие типы обозначений:

N x - о наличии (отсутствии) метастазов в регионарных лимфатических узлах нет данных (больной недообследован, не оперирован);

N o - в регионарных лимфатических узлах метастазов нет;

N 1 - метастазы в лимфатические узлы по большой и малой кривизне желудка (коллектор 1-го порядка);

N 2 - метастазы в препилорические, паракардиальные лимфатические узлы, в узлы большого сальника - удалимы при операции (коллектор 2-го порядка);

N 3 - метастазами поражены парааортальные лимфатические узлы - не удалимы при операции (коллектор 3-го порядка).

Градации N o и N x - общие практически для всех локализаций опухоли. Характеристики N 1 -N 3 - различны (так могут обозначать поражение разных групп лимфатических узлов, величину и характер метастазов, одиночный или множественный их характер).

Следует отметить, что в настоящее время дать чёткое определение наличия определённого типа регионарных метастазов можно только на основании гистологического исследования послеоперационного (или аутопсийного) материала.

М (metastasis) обозначает наличие или отсутствие отдалённых метастазов:

М 0 - отдалённых метастазов нет;

М. i - отдалённые метастазы есть (хотя бы один).

G (grade) характеризует степень злокачественности. При этом определяющий фактор - гистологический показатель - степень дифференцировки клеток. Выделяют три группы новообразований:

G 1 - опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные);

G 2 - опухоли средней степени злокачественности (низкодифференцированные);

G 3 - опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные).

Р (penetration) параметр вводят только для опухолей полых органов и показывает степень прорастания их стенки:

P 1 - опухоль в пределах слизистой оболочки;

Р 2 - опухоль прорастает в подслизистую оболочку;

Р 3 - опухоль прорастает мышечный слой (до серозного);

Р 4 - опухоль прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

В соответствии с представленной классификацией диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки - T 2 N 1 M 0 P 2 .Классифика- ция очень удобна, так как детально характеризует все стороны злокачественного процесса. В то же время она не даёт обобщённых данных о тяжести процесса, возможности излечения от заболевания. Для этого применяют клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация

При клинической классификации все основные параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, прора- стание в окружающие органы, наличие регионарных и отдалённых метастазов) рассматривают в совокупности. Выделяют четыре стадии заболевания:

I стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазы отсутствуют.

II стадия - опухоль умеренных размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - прорастание опухоли в окружающие органы, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и т.д.), или любая опухоль с от- далёнными метастазами.

Клиника и диагностика опухолей

Клиника и диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований различна, что связано с их влиянием на окружаю- щие органы и ткани, да и организм больного в целом.

Особенности диагностики доброкачественных опухолей

Диагностика доброкачественных образований основана на местных симптомах, признаках наличия самой опухоли. Часто больные

обращают внимание на появление какого-то образования сами. При этом опухоли обычно медленно увеличиваются в размерах, не причиняют боли, имеют округлую форму, чёткую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Беспокоит в основном наличие самого образования. Лишь иногда возникают признаки нарушения функции органа (полип кишки приводит к обтурационной кишечной непроходимости; доброкачественная опухоль головного мозга, сдавливая окружающие отделы, приводит к появлению неврологической симптоматики; аденома надпочечника за счёт выброса в кровь гормонов приводит к артериальной гипертензии и т.д.). Следует отметить, что диагностика доброкачественных опухолей не представляет особых трудностей. Сами по себе они не могут угрожать жизни пациента. Возможную опасность представляет лишь нарушение функции органов, но это, в свою очередь, довольно ярко манифестирует заболевание.

Диагностика злокачественных опухолей

Диагностика злокачественных новообразований достаточно трудна, что связано с разнообразными клиническими проявлениями этих заболеваний. В клинике злокачественных опухолей можно выделить четыре основных синдрома:

Синдром «плюс-ткань»;

Синдром патологических выделений;

Синдром нарушения функции органа;

Синдром малых признаков.

Синдром «плюс-ткань»

Новообразование можно обнаружить непосредственно в зоне расположения как новую дополнительную ткань - «плюс-ткань». Этот симптом просто выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, подкожной клетчатке или мышцах), а также на конечностях. Иногда можно прощупать опухоль в брюшной полости. Кроме того, признак «плюс-ткань» может быть определён с помощью специальных методов исследования: эндоскопии (лапароскопия, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.), рентгеновского исследования или УЗИ и т.д. При этом можно обнаружить саму опухоль или определяить характерные для «плюс-ткани» симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.).

Синдром патологических выделений

При наличии злокачественной опухоли вследствие прорастания ею кровеносных сосудов довольно часто имеют место кровянистые выделения или кровотечения. Так, рак желудка может вызвать желу- дочное кровотечение, опухоль матки - маточное кровотечение или мажущие кровянистые выделения из влагалища, для рака молочной железы характерным признаком является серозно-геморрагическое отделяемое из соска, для рака лёгкого характерно кровохарканье, а при прорастании плевры - появление геморрагического выпота в плевральной полости, при раке прямой кишки возможны прямокишечные кровотечения, при опухоли почки - гематурия. При развитии вокруг опухоли воспаления, а также при слизеобразующей форме рака возникают слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки). Подобные симптомы получили общее название синдрома патологических выделений. В ряде случаев эти признаки помогают дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной. Например, если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения из соска - опухоль злокачественная.

Синдром нарушения функции органа

Само название синдрома говорит о том, что его проявления весьма разнообразны и определяются локализацией опухоли и функцией органа, в котором она находится. Для злокачественных образований кишечника характерны признаки кишечной непроходимости. Для опухоли желудка - диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота и др.). У больных раком пищевода ведущий симптом - нарушение акта глотания пищи - дисфагия и т.д. Указанные симптомы не специфичны, но часто возникают у больных со злокачественными новообразованиями.

Синдром малых признаков

Больные со злокачественными новообразованиями часто предъявляют, казалось бы, не совсем объяснимые жалобы. Отмечают: сла- бость, утомляемость, повышение температуры тела, похудание, плохой аппетит (характерно отвращение к мясной пищи, особенно при раке желудка), анемия, повышение СОЭ. Перечисленные симптомы объединены в синдром малых признаков (описан впервые А.И. Савицким). В некоторых случаях этот синдром возникает на довольно

ранних стадиях заболевания и может быть даже единственным его проявлением. Иногда он может быть позже, являясь по существу проявлением явной раковой интоксикации. При этом больные имеют характерный, «онкологический» вид: они пониженного питания, тургор тканей снижен, кожа бледная с иктеричным оттенком, ввалившиеся глаза. Обычно такой внешний вид больных свидетельствует о наличии у них запущенного онкологического процесса.

Клинические отличия доброкачественной и злокачественной опухоли

При определении синдрома «плюс-ткань» возникает вопрос, сформирована ли эта лишняя ткань за счёт развития доброкачественной или злокачественной опухоли. Существует ряд различий в местных изменениях (status localis), которые прежде всего имеют значение при доступных для пальпации образованиях (опухоль молочной железы, щитовидной железы, прямой кишки). Различия в местных проявлениях злокачественных и доброкачественных опухолей представлены в табл. 16-2.

Общие принципы диагностики злокачественных новообразований

Учитывая выраженную зависимость результатов лечения злокачественных опухолей от стадии заболевания, а также довольно высокий

Таблица 16-2. Местные различия злокачественной и доброкачественной опухоли

риск развития рецидивов и прогрессирования процесса, в диагностике этих процессов следует обратить внимание на следующие принципы:

Ранняя диагностика;

Онкологическая преднастороженность;

Гипердиагностика.

Ранняя диагностика

Выяснение клинических симптомов опухоли и применение специальных диагностических методов важны для постановки в кратчайшие сроки диагноза злокачественного новообразования и выбора оптималь- ного пути лечения. В онкологии существует понятие о своевременности диагностики. В связи с этим выделяют следующие её виды:

Ранняя;

Своевременная;

Поздняя.

О ранней диагностике говорят в тех случаях, когда диагноз злокачественного новообразования установлен на стадии рак in situ или на I клинической стадии заболевания. При этом подразумевают, что адекватное лечение должно привести к выздоровлению пациента.

Своевременным считают диагноз, поставленный на II и в некоторых случаях на III стадии процесса. При этом предпринятое лечение позволяет полностью излечить пациента от онкологического заболевания, но возможно это только у части больных, тогда как другие в ближайшие месяцы или годы погибнут от прогрессирования процесса.

Поздняя диагностика (установление диагноза на III-IV стадии онкологического заболевания) свидетельствует о малой вероятности или принципиальной невозможности излечения пациента и по существу предопределяет его дальнейшую судьбу.

Из сказанного ясно, что нужно стараться диагностировать злокачественную опухоль как можно быстрее, так как ранняя диагностика позволяет добиться значительно лучших результатов лечения. Целе- направленное лечение при онкологическом заболевании необходимо начинать в течение двух недель с момента постановки диагноза. Значение ранней диагностики наглядно показывают следующие цифры: пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка на стадии in situ составляет 90-97%, а при раке III стадии - 25-30%.

Онкологическая настороженность

При обследовании пациента и выяснении любых клинических симптомов врач любой специальности должен задавать себе вопрос:

не могут ли эти симптомы быть проявлением злокачественной опухоли? Задав этот вопрос, врач должен предпринять все усилия для того, чтобы либо подтвердить, либо исключить возникшие подозрения. При обследовании и лечении любого больного у врача должна быть онкологическая настороженность.

Принцип гипердиагностики

При диагностике злокачественных новообразований во всех сомнительных случаях принято выставлять более грозный диагноз и пред- принимать более радикальные способы лечения. Такой подход получил название гипердиагностики. Так, например, если при обследовании выявлен большой язвенный дефект в слизистой оболочке желудка и применение всех доступных методов исследования не позволяет ответить на вопрос, хроническая ли это язва или язвенная форма рака, считают, что у пациента рак, и лечат его как онкологического больного.

Принцип гипердиагностики, безусловно, нужно применять в разумных пределах. Но если существует вероятность ошибки, всегда правильнее думать о более злокачественной опухоли, большей стадии заболевания и на основании этого использовать более радикальные средства лечения, чем просмотреть рак или назначить неадекватное лечение, в результате чего процесс будет прогрессировать и неминуемо приведёт к летальному исходу.

Предраковые заболевания

Для ранней диагностики злокачественных заболеваний необходимо проводить профилактическое обследование, так как постановка диагноза рака in situ, например, на основании клинических симптомов крайне затруднительна. Да и на более поздних стадиях атипичная картина течения заболевания может препятствовать его своевременному обнаружению. Профилактическому обследованию подлежат люди из двух групп риска:

Лица, по роду деятельности связанные с воздействием канцерогенных факторов (работа с асбестом, ионизирующим излучением и т.д.);

Лица с так называемыми предраковыми заболеваниями, которые требуют особого внимания.

Предраковыми называют хронические заболевания, на фоне которых резко возрастает частота развития злокачественных опухолей. Так, для молочной железы предраковое заболевание - дисгормональная мастопатия; для желудка - хроническая язва, полипы, хрони-

ческий атрофический гастрит; для матки - эрозия и лейкоплакия шейки матки и т.д. Пациенты с предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром онкологом и проведением специальных исследований (маммография, фиброгастродуоденоскопия).

Специальные методы диагностики

В диагностике злокачественных новообразований наряду с общепринятыми методами (эндоскопия, рентгенография, УЗИ) особое, иногда решающее значение имеют различные виды биопсии с последующим гистологическим и цитологическим исследованием. При этом обнаружение в препарате злокачественных клеток достоверно подтверждает диагноз, в то время как отрицательный ответ не позволяет его снять - в таких случаях ориентируются на клинические данные и результаты других методов исследования.

Опухолевые маркёры

Как известно, в настоящее время специфических для онкологических процессов изменений клинических и биохимических параметров крови не существует. Однако в последнее время в диагностике злокачественных опухолей всё большее значение приобретают опухолевые мар- кёры (ОМ). ОМ в большинстве случаев представляют собой сложные белки с углеводным либо липидным компонентом, синтезирующиеся в опухолевых клетках в больших концентрациях. Эти белки могут быть связанными с клеточными структурами и тогда их обнаруживают при иммуногистохимических исследованиях. Большая группа ОМ секретируется опухолевыми клетками и накапливается в биологических жидкостях онкологических больных. В этом случае их можно использовать для серологической диагностики. Концентрация ОМ (прежде всего в крови) в определённой степени может коррелировать с возникновением и динамикой злокачественного процесса. В клинике широко применяют около 15-20 ОМ. Основные методы определения уровня ОМ в сыворотке крови - радиоиммунологический и иммуноферментный. Наиболее распространены в клинической практике следующие опухолевые маркёры: осфетопротеин (для рака печени), карциноэмбриональный антиген (для аденокарциномы желудка, толстой кишки и др.), простатспецифический антиген (для рака предстательной железы) и др.

Известные в настоящее время ОМ, за небольшим исключением, ограниченно пригодны для диагностики или скрининга опухолей, так

как повышение их уровня наблюдают у 10-30% больных с доброкачественными и воспалительными процессами. Тем не менее ОМ нашли широкое применение при динамическом наблюдении за онкологическими больными, для раннего выявления субклинических рецидивов и контроля за эффективностью противоопухолевой терапии. Исключение составляет лишь простатоспецифический антиген, используемый для прямой диагностики рака предстательной железы.

Общие принципы лечения

Лечебная тактика доброкачественных и злокачественных опухолей различна, что прежде всего зависит от инфильтрирующего роста, склонности к рецидивированию и метастазированию последних.

Лечение доброкачественных опухолей

Основной и в подавляющем большинстве случаев единственный способ лечения доброкачественных новообразований - хирургичес- кий. Лишь в лечении опухолей гормонозависимых органов вместо или вместе с хирургическим методом применяют гормональную терапию.

Показания к операции

При лечении доброкачественных новообразований важен вопрос о показаниях к операции, так как эти опухоли, не несущие угрозы для жизни пациента, не всегда должны быть обязательно удалены. Если у пациента длительное время существует доброкачественная опухоль, не причиняющая ему никакого вреда, и в то же время есть противопоказания к хирургическому лечению (тяжёлые сопутствующие заболевания), то оперировать больного вряд ли целесообразно. При доброкачественных новообразованиях операция необходима при наличии определённых показаний:

Постоянная травматизация опухоли. Например, опухоль волосистой части головы, повреждаемая при расчёсывании; образование на шее в области ворота; опухоль в области пояса, особенно у мужчин (трение брючным ремнём).

Нарушение функции органа. Лейомиома может нарушать эвакуацию из желудка, доброкачественная опухоль бронха может полностью закрыть его просвет, феохромоцитома за счёт выброса катехоламинов приводит к высокой артериальной гипертензии и т.д.

До операции нет абсолютной уверенности в том, что опухоль имеет злокачественный характер. В этих случаях операция, кроме лечебной функции, выполняет ещё и роль эксцизионной биопсии. Так, например, при новообразованиях щитовидной или молочной железы больных в ряде случаев оперируют потому, что при такой локализации вопрос о злокачественности опухоли может быть решён только после срочного гистологического исследования. Результат исследования становится известен хирургам в то время, когда пациент ещё находится под наркозом на операционном столе, что помогает им выбрать правильные вид и объём операции.

Косметические дефекты. Это прежде всего характерно для опухолей на лице и шее, особенно у женщин, и не требует особых комментариев.

Под хирургическим лечением доброкачественной опухоли понимают полное её удаление в пределах здоровых тканей. При этом об- разование должно быть удалено целиком, а не по частям, и вместе с капсулой, при наличии таковой. Иссечённое новообразование обязательно подлежит гистологическому исследованию (срочному или плановому), учитывая, что после удаления доброкачественной опухоли рецидивы и метастазы не возникают; после операции пациенты полностью выздоравливают.

Лечение злокачественных опухолей

Лечение злокачественных опухолей - более сложная задача. Существуют три способа лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевая терапия и химиотерапия. При этом основ- ным, безусловно, является хирургический метод.

Принципы хирургического лечения

Удаление злокачественного новообразования - наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод ле- чения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях здесь недостаточно просто удалить образование. При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемые онкологические принципы: абластика, антибластика, зональность, футлярность.

Абластика

Абластика - комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток. При этом необходимо:

Выполнять разрезы только в пределах заведомо здоровых тканей;

Избегать механического травмирования ткани опухоли;

Как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;

Перевязать тесёмкой полый орган выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);

Удалить опухоль единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;

Перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;

После удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

Антибластика

Антибластика - комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной её массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в дальнейшем быть источником развития рецидива опухоли или метастазов). Выделяют физическую и химическую антибластику.

Физическая антибластика:

Использование электроножа;

Использование лазера;

Использование криодеструкции;

Облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Химическая антибластика:

Обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70? спиртом;

Внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе;

Регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.

Зональность

При операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут быть

отдельные раковые клетки, - принцип зональности. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от неё лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах. При экзофитном росте (опухоль на узком основании, а большая её масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету - полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования на 5-6 см. При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см. Вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник). Некоторые подобные операции получили название «лимфодисекция». В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резек- ции желудка [оставление 1/7-1/8 его части] или экстирпации желудка [полное его удаление]). Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объёмом и травматичностью. Даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофагоэнтероанастомоза. При этом единым блоком вместе с желудком удаляют малый и большой сальник, а в некоторых случаях и селезёнку. При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и подкожную жировую клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами.

Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см.

Футлярность

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, обычно расположены в клетчаточных пространствах, разделённых фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией. Яркий пример со-

блюдения принципа футлярности - операция по поводу рака щитовидной железы. Последнюю удаляют экстракапсулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения п. laryngeus recurrens и околощитовидных желёз удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном её поражении обычно выполняют интракапсулярно. При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяют паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдают, либо выполняют не в полном объёме. Подобные вмешательства производят для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжёлого состояния больного. Например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдалёнными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счёт прекращения кровотечения и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и печёночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т.д. В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента.

Основы лучевой терапии

Применение лучевой энергии для лечения онкологических больных основано на том, что быстро размножающиеся клетки опухоли с большой интенсивностью обменных процессов более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения. Задача лучевого лечения - уничтожение опухолевого очага с восстановлением на его месте тканей, обладающих нормальными свойствами обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, приводящее к необратимому нарушению жизнеспособности клеток опухоли, не должно достигать такой же степени влияния на окружающие её нормальные ткани и организм больного в целом.

Чувствительность опухолей к облучению

Различные виды новообразований по-разному чувствительны к лучевой терапии. Наиболее чувствительны к облучению соединительнотканные опухоли с круглоклеточными структурами: лимфосарко-

мы, миеломы, эндотелиомы. Высокочувствительны отдельные виды эпителиальных новообразований: семинома, хорионэпителиома, лимфоэпителиальные опухоли глоточного кольца. Локальные изменения при таких видах опухолей довольно быстро исчезают под воздействием лучевой терапии, но это, однако, не означает полного излечения, так как указанные новообразования обладают высокой способностью к рецидивированию и метастазированию.

В достаточной степени реагируют на облучение опухоли с гистологическим субстратом покровного эпителия: рак кожи, губы, гортани и бронхов, пищевода, плоскоклеточный рак шейки матки. Если облучение применяют при небольших размерах опухоли, то с уничтожением первичного очага может быть достигнуто стойкое излечение пациента. В меньшей степени подвержены лучевому воздействию различные формы железистого рака (аденокарциномы желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника), высокодифференцированные саркомы (фибро-, мио-, остео-, хондросаркомы), а также меланобластомы. В таких случаях облучение может быть лишь вспомогательным способом лечения, дополняющим хирургическое вмешательство.

Основные способы лучевой терапии

В зависимости от места нахождения источника излучении выделяют три основных вида лучевой терапии: внешнее, внутриполост- ное и внутритканевое облучение.

При внешнем облучении используют установки для рентгенотерапии и телегамматерапии (специальные аппараты, заряжённые ра- диоактивными Со 60 , Cs 137). Лучевую терапию применяют курсами, выбирая соответствующие поля и дозу облучения. Метод наиболее эффективен при поверхностно расположенных новообразованиях (возможна большая доза облучения опухоли при минимальном повреждении здоровых тканей). В настоящее время внешняя рентгенотерапия и телегамматерапия - наиболее распространённые методы лучевого лечения злокачественных новообразований.

Внутриполостное облучение позволяет приблизить источник излучения к месту расположения опухоли. Источник излучения через естественные отверстия вводят в мочевой пузырь, полость матки, полость рта, добиваясь максимальной дозы облучения опухолевой ткани.

Для внутритканевого облучения применяют специальные иглы и трубочки с радиоизотопными препаратами, которые хирургическим путём устанавливают в тканях. Иногда радиоактивные капсулы или иглы оставляют в операционной ране после удаления злокачествен-

ной опухоли. Своеобразным методом внутритканевой терапии является лечение рака щитовидной железы препаратами I 131: после поступления в организм больного йод кумулируется в щитовидной железе, а также в метастазах её опухоли (при высокой степени дифференцировки), таким образом излучение оказывает губительное действие на клетки первичной опухоли и метастазы.

Возможные осложнения лучевой терапии

Лучевая терапия - далеко не безобидный метод. Все его осложнения можно разделить на местные и общие. Местные осложнения

Развитие местных осложнений связано с неблагоприятным влиянием облучения на здоровые ткани вокруг новообразования и прежде всего на кожу, являющейся первым барьером на пути лучевой энергии. В зависимости от степени повреждения кожи выделяют следующие осложнения:

Реактивный эпидермит (временное и обратимое повреждение эпителиальных структур - умеренный отёк, гиперемия, кожный зуд).

Лучевой дерматит (гиперемия, отёк тканей, иногда с образованием пузырей, выпадение волос, гиперпигментация с последующей атрофией кожи, нарушением распределения пигмента и телеангиоэктазией - расширением внутрикожных сосудов).

Лучевой индуративный отёк (специфическое уплотнение тканей, связанное с повреждением кожи и подкожной клетчатки, а также с явлениями облитерирующего лучевого лимфангита и склерозом лимфатических узлов).

Лучевые некротические язвы (дефекты кожи, отличающиеся выраженной болезненностью и отсутствием какой-либо тенденции к заживлению).

Профилактика указанных осложнений включает в себя прежде всего правильный выбор полей и дозы облучения. Общие осложнения

Применение лучевого лечения может вызывать общие расстройства (проявления лучевой болезни). Её клинические симптомы - слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, нарушения сна, тахикардия и одыш- ка. В большей степени к лучевым методам чувствительны органы кроветворения, прежде всего костный мозг. При этом в периферической крови возникает лейкопения, тромбоцитопения и анемия. Поэтому на фоне лучевой терапии необходимо не реже 1 раза в неделю выполнять клинический анализ крови. В некоторых случаях неуправляемая лей-

копения служит причиной уменьшения дозы облучения или вообще прекращения лучевой терапии. Для уменьшения указанных общих расстройств применяют стимуляторы лейкопоэза, переливание крови и её компонентов, витамины, высококалорийное питание.

Основы химиотерапии

Химиотерапия - воздействие на опухоль различными фармакологическими средствами. По своей эффективности она уступает хирургическому и лучевому методу. Исключение составляют системные онкологические заболевания (лейкоз, лимфогранулематоз) и опухоли гормонозависимых органов (рак молочной железы, яичника, предстательной железы), при которых химиотерапия высокоэффективна. Химиотерапию обычно применяют курсами в течение длительного времени (иногда в течение многих лет). Различают следующие группы химиотерапевтических средств:

Цитостатики,

Антиметаболиты,

Противоопухолевые антибиотики,

Иммуномодуляторы,

Гормональные препараты.

Цитостатики

Цитостатики тормозят размножение опухолевых клеток, угнетая их митотическую активность. Основные препараты: алкилирующие средства (циклофосфамид), препараты растительного происхождения (винбластин, винкристин).

Антиметаболиты

Лекарственные вещества действуют на обменные процессы в опухолевых клетках. Основные препараты: метотрексат (антагонист фолиевой кислоты), фторурацил, тегафур (антагонисты пиримидина), меркаптопурин (антагонист пурина). Антиметаболиты вместе с цитостатиками широко применяют при лечении лейкозов и низкодифференцированных опухолей соединительнотканного происхождения. При этом используют специальные схемы с применением различных препаратов. Широкое распространение, в частности, получила схема Купера при лечении рака молочной железы. Ниже представлена схема Купера в модификации НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова - схема CMFVP (по первым буквам препаратов).

На операционном столе:

200 мг циклофосфамида.

В послеоперационном периоде:

В 1-14 сут ежедневно 200 мг циклофосфамида;

1, 8 и 15-е сут: метотрексат (25-50 мг); фторурацил (500 мг); винкристин (1 мг);

В 1 - 15-е сут - преднизолон (15-25 мг/сут внутрь с постепенной отменой к 26-м сут).

Курсы повторяют 3-4 раза с интервалом 4-6 нед.

Противоопухолевые антибиотики

Некоторые вещества, вырабатываемые микроорганизмами, прежде всего актиномицетами, обладают противоопухолевым действием. Основные противоопухолевые антибиотики: дактиномицин, сарколизин, доксорубицин, карубицин, митомицин. Применение цитостатиков, антиметаболитов и противоопухолевых антибиотиков оказывает токсическое действие на организм пациента. В первую очередь страдают органы кроветворения, печень и почки. Возникают лейкопения, тромбоцитопения и анемия, токсический гепатит, почечная недостаточность. В связи с этим при проведении курсов химиотерапии необходимо контролировать общее состояние пациента, а также клинический и биохимический анализы крови. В связи с высокой токсичностью препаратов у больных старше 70 лет химиотерапию обычно не назначают.

Иммуномодуляторы

Иммунотерапию стали применять для лечения злокачественных новообразований лишь в последнее время. Хорошие результаты получены при лечении рака почки, в том числе на стадии метастазирования, ре- комбинантным интерлейкином-2 в сочетании с интерферонами.

Гормональные препараты

Гормональную терапию используют для лечения гормонозависимых опухолей. При лечении рака предстательной железы с успехом применяют синтетические эстрагены (гексэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол). При раке молочной железы, особенно у молодых женщин, применяют андрогены (метилтестостерон, тестостерон), а у пожилых в последнее время - препараты с антиэстрогенной активностью (тамоксифен, торемифен).

Комбинированное и комплексное лечение

В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента приме- няют два метода, говорят о комбинированном лечении, если все три - о комплексном. Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливают в зависимости от стадии опухоли, её локализации и гистологической структуры. Примером может служить лечение различных стадий рака молочной железы:

I стадия (и рак in situ) - достаточно адекватного хирургического лечения;

II стадия - комбинированное лечение: необходимо выполнить радикальную хирургическую операцию (радикальная мастэктомия с удалением подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлов) и провести химиотерапевтическое лечение;

III стадия - комплексное лечение: вначале применяют облучение, затем выполняют радикальную операцию с последующей химиотерапией;

IV стадия - мощная лучевая терапия с последующей операцией по определённым показаниям.

Организация помощи онкологическим больным

Применение сложных методов диагностики и лечения, а также необходимость диспансерного наблюдения и длительность лечения обусловили создание специальной онкологической службы. Помощь па- циентам со злокачественными новообразованиями оказывают в специализированных лечебно-профилактических учреждениях: онкологических диспансерах, больницах и институтах. В онкологических диспансерах осуществляют профилактические осмотры, диспансерное наблюдение за пациентами с предраковыми заболеваниями, первичный осмотр и обследование больных с подозрением на опухоль, проводят амбулаторные курсы лучевой и химиотерапии, контролируют состояние пациентов, ведут статистический учёт. В онкологических стационарах осуществляют все способы лечения злокачественных новообразований. Во главе онкологической службы России стоит Российский онкологический научный центр РАМН, Онкологический институт им. П.А. Герцена в Москве и Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге. Здесь осуществляют координацию научных исследований по онкологии, организационно-методическое руководство другими онкологическими

учреждениями, разрабатывают проблемы теоретической и практической онкологии, применяют наиболее современные методы диагностики и лечения.

Оценка эффективности лечения

Многие годы единственным показателем эффективности лечения злокачественных новообразований была 5-летняя выживаемость. Полагают, что если в течение 5 лет после лечения пациент жив, рецидива и метастазирования не наступило, прогрессирование процесса в дальнейшем уже крайне маловероятно. Поэтому пациентов, проживших 5 лет и более после операции (лучевой или химиотерапии), считают выздоровевшими от рака.

Оценка результатов по 5-летней выживаемости и в настоящее время остаётся основной, но в последние годы в связи с широким внедрением новых методов химиотерапии появились и другие показатели эффективности лечения. Они отражают длительность ремиссии, количество случаев регресса опухоли, улучшение качества жизни пациента и позволяют оценить эффект лечения уже в ближайшие сроки.

В зависимости от клинического течения и морфологической характеристики опухоли делят на доброкачественные и злокачест­венные.

Доброкачественные опухоли характеризуются медленным экспан­сивным ростом, четким отграничением от окружающих тканей (нали­чие капсулы), морфологическим сходством с тканями, из которых они произошли и, как правило, не угрожают жизни больного.

Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инвазивным ростом, морфологическим атипизмом, способностью к метастазированию и, как правило, угрожают жизни больного.

Особое значение для практической деятельности онкологической службы имеет г и с т о г е н е т и ч е с к а я классификация опухолей, определяющая ткань, из которой развилось новообразо­вание: эпителий, соединительная, гемопоэтическая ткань, эндоте­лий,ткани нервной системы, АПУД-системы, эмбриональные островки, трофобластические опухоли, гамартомы. Каждый приведенный морфо­логический субстрат может поражаться доброкачественной и зло­качественной опухолью. Исключение составляет гемопоэтическая ткань, которая поражается заболеваниями только злокачественного характера.

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1. Папиллома - опухоль из плоского эпителия

2. Аденома - опухоль из железистого эпителия

Папилломы и аденомы, выступающие в просвет полого органа (на ножке или широком основании) называют соответственно папилляр­ными или аденоматозными полипами.

Злокачественные (cancer - рак, краб)

1. Плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения.

2. Аденокарцинома (железистый рак).

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1) Липома 2) Фиброма 3) Миксома 4) Хондрома 5) Остеома 6) Лейомиома 7) Рабдомиома.

Злокачественные (саркома)

1) Липосаркома 2) Фибросаркома 3) Миксосаркома 4) Хондро­саркома 5) Остеосаркома 6) Лейомиосаркома 7) Рабдомиосаркома.

III. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

1. Системные гемобластозы (злокачественные)

1.1. Острый лейкоз; 1.2. Хронический лейкоз.

2. Опухоли (саркомы)

2.1. Лимфогранулематоз; 2.2. Лимфосаркома; 2.3. Плазмоцитома;

2.4. Ретикулосаркома; 2.5. Злокачественные лимфомы.

IV. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ

Доброкачественные

1. Гемангиома;

2. Лимфангиома;

3. Доброкачественная синовиома;

4. Локализованная мезотелиома.

Злокачественные

1. Гемангиосаркома;

2. Лимфангиосаркома;

3. Злокачественная синовиома;

4. Диффузная мезотелиома.

V. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ ТКАНИ

Доброкачественные

1. Нейрофиброма; 2. Невринома; 3. Ганглионеврома; 4. Олиго­дендроглиома; 5. Астроцитома; 6. Менингиома.

Злокачественные

1. Нейрофибросаркома; 2. Злокачественная невринома; 3. Ганг­лионейробластома; 4. Симпатоганглиома; 5. Астробластома; 6. Ме­дуллобластома; 7. Спонгиобластома; 8. Эпиндимобластома; Менин­гиальная саркома.

VI. ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК АПУД - СИСТЕМЫ (АПУДОМЫ)

АПУД-система - это функционально-активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму.

Доброкачественные

1. Аденомы эндокринных желез; 2. Карциноиды; 3. Параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома); 4. Тимомы.

Злокачественные

1. Мелкоклеточный рак легкого; 2. Медуллярный рак щитовидной железы; 3. Меланома; 4. Карциноид злокачественный.

VII. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТРОВКОВ (ЗАЧАТКОВ, ОСТАТКОВ)

Доброкачественные

1. Тератома - опухоль, сотоящая из тканей, свойственных по­раженному органу, а также содержит компоненты тканей, которые в норме не встречаются в данной области и не могут возникнуть вследствие метаплазии; 2. Дермоидная киста.

Злокачественные

1. Тератобластома; 2. Опухоль Вильмса (нефробластома).

VIII. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

Пузырный занос

Злокачественные:

Хорионэпителиома

IX. ГЕМАРТОМЫ (ДИСЭМБРИОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ) - опухоли, состоящие из тканей, свойственных пораженному органу: сосудистые гемангиомы, сосудистые и пигментные невусы кожи, врожденный нейрофиброматоз, экзостозы, семейный полипоз кишечника и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В целях унификации учета, анализа распространенности и час­тоты онкологических заболеваний, а также определения эффектив­ности онкологической службы все больные делятся на 6 клинических групп.

Группа Iа - больные с подоэрением на злокачественное забо­левание. Больные данной группы подлежат углубленному обследова­нию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза они переводятся в другую группу или снимаются с учета.

Группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями и добро­качественными опухолями. Пациенты данной группы подлежат дис­пансеризации и оздоровлению (санации). По количеству больных, взятых на учет и количеству снятых с учета после излечения, оп­ределяется интенсивность и эффективность работы каждого специа­листа и учреждения по медицинской профилактике злокачественных новообразований.

Группа II - больные со злокачественными заболеваниями, под­лежащие специальным методам лечения (гемобластозы).

Группа IIа - больные со злокачественными опухолями, подлежа­щие радикальному лечению.

Группа III - практически здоровые люди, излеченные от злока­чественной опухоли, находящиеся на диспансерном учете не менее 5 лет.

Группа IV - больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, когда показано паллиативное или симпто­матическое лечение.

ПРИНЦИПЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Все больные с подозрением на онкозаболевание подвергаются всестороннему обследованию, включая лабораторные и специальные методы исследования. При постановке диагноза тщательно анализи­руются жалобы, анамнез и объективные данные.

Клиника и диагностика конкретных онкологических заболеваний настолько разнообразна, что изучение их осуществляется в каждой области медицины самостоятельно, поэтому и изложение этих раз­делов производится в соответствующих руководствах или учебниках онкологии. Вместе с тем имеются общие принципы постановки диаг­ноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответствующих данных.

1. Диагноз онкологического заболевания должен быть под­твержден цитологическим или патоморфологическим исследованием. Без гистологической верификации диагноз злокачественной опухоли остается сомнительным.

Нельзя подвергать биопсии только меланому, поскольку это способствует ее диссиминации. Морфологическое исследование ме­ланомы производят после радикального ее иссечения.

2. При всех злокачественных опухолях выставляются два диаг­ноза:

Клинический диагноз, базирующийся на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии и ряда дополни­тельных методов исследования; этот диагноз определяет метод лечения конкретного больного;

Патоморфологический (постхирургический, патогистологичес­кий) диагноз, базирующийся на данных, полученных до начала ле­чения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве или морфологическом (цитологическом) исследовании операционного материала. Этот диагноз определяет прогноз и отдаленные результаты.

3. При постановке диагноза опухоли указывается локализация, характер и стадия заболевания.

Существующая клинико-морфологическая классификация предус­матривает деление больных со злокачественными новообразованиями, в зависимости от степени распространенности процесса, на 4 ста­дии, обозначенными римскими цифрами I,II,III,IV.

В основу этого деления положена система TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, поэтому данная классификация называется международной, она при­нята в большинстве стран мира.

Символ T (тумор, опухоль) - первичная опухоль для большинства локализаций имеет 7 вариантов:

Т0 - первичная опухоль не определяется (не выявляется с помощью известных методов исследования), хотя имеются метастазы опухоли;

Тis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) - опухоль располагается в пределах слоя возникновения ("внутриэпителиаль­ный рак", неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома молочной железы).

Т1 - маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не более 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной тка­ни;

Т2 - небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаметре), не выходящая за пределы пораженного органа;

Т3 - опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы по­раженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы;

Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы и ткани.

ТХ - опухоль, величина и границы которой не могут быть точно определены.

Символ N (нодулюс, узел) - указывает на поражение лимфа­тических узлов, имеет 5 вариантов.

NX - недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) поражения лимфатических узлов;

N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов;

N1 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром в наибольшем измерении меньше 3 см, на расстоянии от первичной опухоли до 3 см;

N2 - поражение одного или нескольких лимфатических узлов, диаметром меньше 3 см, но располагающихся на расстоянии больше 3 см от первичной опухоли или одного узла диаметром 3-6 см;

N3 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром более 6 см или нескольких узлов диаметром 3-6 см, распо­лагающихся на расстоянии более 3 см от первичной опухоли.

Символ М (метастазы) - указывает на наличие отдаленных мета­стазов, вследствие гематогенной или лимфогенной диссиминации. Метастазирование в нерегионарные (юкстарегионные) лимфатические узлы рассматривается как отдаленные метастазы.

Гематогенный (венозный) путь метастазирования из систем верхней и нижней полых вен чаще всего приводит к поражению лег­ких, в портальной системе - печени.

Символ М имеет три значения:

МХ - недостаточно данных для установления вероятности отда­ленных метастазов;

МО - признаков отдаленных метастазов нет;

М1 - имеются единичные или множественные отдаленные мета­стазы.

Все сочетания Т1-4 N0-3 М0-1 дают 32 категории, что совер­шенно не приемлемо для практики, поэтому применяется группировка больных по стадиям. Принцип определения стадии заболевания злокачественной опухоли может быть сформулирован только в общей форме.

I стадия - маленькая или небольшая опухоль, невыходящая за пределы пораженного органа при отсутствии регионарных мета­стазов. По системе ТNМ к первой стадии относятся: Т1-2 N0 М0 (Т1 N0 М0; Т2 N0 М0).

II стадия - маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при наличии одиночного регионарного лимфатического метастаза. По системе ТNМ к второй стадии отно­сятся: Т1-2 N1 М0 (Т1 N1 М0; Т2 N1 М0).

III стадия- опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы или небольшая опухоль с наличием множественных регионарных метастазов. По ситеме ТNМ к третьей стадии относятся все сочетания, включающие Т1-3 N0-3 М0, не вошедшие в I и II стадии (Т1 N2 М0; Т1 N3 М0; Т2 N2 М0; Т2 N3 М0; Т3 N0 М0; Т3 N1 М0; Т3 N2 М0; Т3 N3 М0).

IV стадия - опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы и ткани или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

По системе ТNМ к четвертой стадии относятся все сочетания, включающие N1-4 Т0-3 М0-1, не вошедшие в предыдущие стадии (N1

N0 М1; Т1 N1 М1; Т1 N2 М1; Т1 N3 М1; Т2 N0 М1; Т2 N1 М1; Т2 N2 М1; Т2 N3 М1; Т3 N0 М1; Т3 N1 М1; Т3 N2 М1; Т3 N3 М1; Т4 N0 М0; Т4 N1 М0; Т4 N2 М0; Т4 N3 М0; Т4 N0 М1; Т4 N1 М1; Т4 N2 М1; Т4 N3 М1).

Приведенная классификация вполне укладывается при диагностике рака пищевода, желудка и легких. Для других локализаций группировка ТNМ по стадиям может несколько отличаться.

Следует иметь ввиду, что размеры опухоли, определяющие, в какой-то степени, стадию заболеванию - величина относительная. Так, для желудка и глаза величина опухоли равная 2 см в диаметре в первом случае маленькая опухоль, во-втором - очень большая.

4. При постановке диагноза нередко возникает сомнение по поводу стадии заболевания. При одиночных опухолях выбирается более низкий показатель TNМ, так как это ориентирует чаще всего на радикальное лечение.

При наличии множественных синхронных опухолей стадия опре­деляется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опу­холей.

ИСХОДЫ И ОПАСНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

1. Разрушение ткани в очаге локализации первичной опухоли, а вследствие этого снижение или выпадение соответствующей функции.

2. Распространение (диссиминация) опухоли и поражение жиз­ненно важных органов (легкие, печень, надпочечники и т.д.).

3. Интоксикация вследствие распада опухолевой ткани и инфи­цирования - образование эндотоксинов.

4. Истощение вследствие угнетения ферментных систем и кон­куренции в использовании пластических и энергетических субст­ратов.

5. Кровотечения, обусловленные аррозией сосудов.

6. Тромбэмболии, связанные с нарушением реологических свой-

ств крови и гиперкоагуляцией.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В зависимости от поставленной цели лечение может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

Радикальное лечение - это терапия, направленная на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Оценка результатов радикального лечения опухоли производится сразу после окончания его (клиническая оценка), а затем по отдаленным результатам (биологическая оценка - Б.Е.Петерсон, 1980). Условно отдаленные результаты определяются пятилетним сроком жизни после лечения.

Паллиативное лечение - это терапия, направленная прямо или косвенно на опухоль, что обеспечивает продление жизни. Приме­няется в тех случаях, когда радикальное излечение недостижимо.

Симптоматическое лечение - это терапия больных с IV стадией заболевания, направленная на устранение или ослабление тягостных или опасных для жизни больного осложнений.

Методы лечения онкологических больных:

1. Хирургический (оперативный) метод

2. Лучевая терапия.

3. Химиотерапия.

4. Гормональная терапия.

5. Вспомогательная терапия.

6. Сочетанная терапия.

7. Комбинированное лечение.

8. Комплексное лечение.

Оперативное лечение опухолей

Виды оперативных вмешательств, применяемых при лечении онко­логических больных:

1. Радикальные операции (типовые, расширенные, комбинирован­ные).

2. Паллиативные операции.

3. Симптоматические операции.

4. Реабилитационные операции.

Типовая радикальная операция предусматривает удаление пора­женного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клет­чаткой одним блоком.

Расширенная радикальная операция предусматривает, наряду с типовой радикальной операцией, удаление лимфатических узлов третьего порядка (N3- лимфаденэктомия).

Комбинированная радикальная операция выполняется в тех слу­чаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органов, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатический аппарат.

Принцип определения объема хирургического вмешательства при радикальных операциях может быть сформулирован только с учетом характера роста и степени анаплазии:

При небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию;

При больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию;

При маленьких инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию;

При больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б.Е.Петерсон, 1980).

Паллиативные операции выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В этих случаях удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной опера­ции, что обеспечивает продолжение жизни.

Симптоматические операции применяются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место выраженное нарушение функции органа или осложнения, угрожающие жизни больного, но которые могут быть устранены оперативным путем.

Реабилитационные операции выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Они могут быть пластические, косметические и восстановительные.

При выполнении операций по-поводу онкологических заболеваний необходимо соблюдать, наряду с асептикой и антисептикой, прин­ципы областики и антибластики.

Абластика - система мероприятий, направленная на предуп­реждение имплантационных метастазов, рассеивания опухолевых клеток в абласти операционной раны.

Абластика включает следующие мероприятия:

Тщательное отграничение зоны манипуляции от окружающих тканей, повторная смена операционного белья;

Применение лазерного или электроскальпеля;

Однократное использование тупферов, салфеток, шариков;

Повторная смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов;

Перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределы до начала мобилизации;

Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей соответственно границам анатомической зоны единым блоком с ре­гионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой.

Антибластика - система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми элементами, которые могут попасть в рану во время операции и создание условий, препятствующих развитию импла­тационных метастазов.

Антибластика включает следующие мероприятия:

Стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифи­ческой);

Предоперационная лучевая и/или химиотерапия;

Создание условий, препятствующих адгезии раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в брюшную (грудную) полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны 96о этиловым спиртом;

Интраоперационное применение цитостатиков (в полость, ин­фильтрация тканей, подлежащих удалению);

Лучевое воздействие (- излучение, изотопы) и химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.

Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лазером).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ.

Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.

Дистанционные методы лучевой терапии - это статическое или подвижное облучение с помощью гамма-установок, содержащих в ка­честве излучателя кобальт-60,бетатрона или линейного ускорителя.

Контактные методы лучевой терапии (метод избирательного на­копления изотопа) - внутриполостное, радиохирургическое и ап­пликационное облучение, а также близкофокусная рентгенотерапия.

Рентгенотерапия может быть статической и подвижной (рота­ционная, маятникообразная, тангенциальная).

Сочетанные методы лучевой терапии - это применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.

Режимы облучения

1. Одномоментное облучение - необходимая доза проводится за один сеанс (применяется редко).

2. Непрерывное - облучение путем контактного метода (внутри­полостное, внутритканевое и аппликационное).

3. Фракционное облучение производится с помощью дистанционной гамма-терапии и рентгенотерапии. Метод предусматривает разделе­ние суммарной курсовой дозы облучения (по радикальной программе - 60 Гр на опухоль и 55-60 Гр на зоны регионарного метастази­рования) на мелкие фракции (2 Гр в сутки), укрупненные фракции (4 Гр в сутки) или крупные фракции (5-6 Гр в сутки). Облучение проводится с интервалом 2-3 дня.

4. Метод расщепленного курса дистанционной гамма-терапии. Метод предусматривает разделение лечебной курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с перерывом в 3-4 недели. Это позволяет увеличить общую курсовую дозу облучения на 10-15 Гр.

При лучевой терапии определение курсовой лечебной дозы бази­руется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорцио­нальна митотической активности и обратно пропорциональна диффе­ренцированности клеток".

Злокачественные опухоли по чувствительности к ионизирующему излучению делятся на 5 групп (Матэ, 1976).

I группа - опухоли высокочувствительные: гематосаркомы, се­миномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференци­рованный рак.

II группа - радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.

III группа - опухоли со средней чувствительностью: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.

IV группа - опухоли с низкой чувствительностью: адено­карциномы молочной, поджелудочной, щитовидной желез, почек, печени, ободочной кишки, лимфо-, хондро-, остеосаркомы.

V группа - опухоли с очень низкой чувствительностью: рабдо- и лейомиосаркомы, ганглионейробластомы, меланомы.

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Все препараты, воздействующие непосредственно на опухоль объединены в группу цитостатиков, хотя по своему действию они могут задерживать деление клетки (цитостатический эффект) или разрушать ее (цитотоксический эффект).

В настоящее время в химиотерапии в основном используются два механизма воздействия на опухоль: прямое повреждение и замед­ление времени генерации опухолевых клеток.

Классификация противоопухолевых препаратов

1. Алкилирующие соединения - взаимодействуют с другими ве­ществами путем реакции алкилирования, т.е. замещение водорода какого-либо соединения на алкильную группу. Алкилированию под­вергаются микро- и макромолекулы, однако главное в противо­опухолевом эффекте - это взаимодействие их с ДНК. К этой группе относятся: эмбихин, новэмбихин, циклофосфан, сарколизин, тио­фосфамид (ТиоТЭФ) и др.

2. Антиметаболиты - блокируют синтез веществ, необходимых для функции клетки. Наибольший интерес представляют: метотрексат-антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин, тиогуанин - анта­гонисты пурина; фторурацил, фторофур, цитарабин - аналоги пиримидина.

3. Противоопухолевые антибиотики - подавляют синтез нуклеи­новых кислот. К этой группе относятся: дактиномицин,адриамицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, оливомицин и др.

4. Препараты растительного происхождения - вызывают денату­рацию белка тубулина, что приводит к остановке митоза. К этой группе относятся: колхамин, винбластин, винкристин, этопозид, тенипозид.

5. Ферменты. К этой группе относятся - аспарагиназа (крас­нитин), используемая при лейкозах, клетки которых не синтезируют аспарагина, потребности их удовлетворяются за счет аспарагина, имеющегося в крови. Введение аспарагиназы приводит к разрушению аспарагина, и клетки, нуждающиеся в нем, погибают.

6. Соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболитного действия - комплексные соединения платины: цисплатин, платинол.

Химиотерапия, в зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса, может быть основным методом лечения (гемобластозы, диссиминированные формы солидных опухолей) или компонентом комбинированного или комплексного лечения, в частности в качестве послеоперационной адъювантной (дополни­тельной) терапии.

Виды химиотерапии

1. Системная - общее лекарственное воздействие путем введения препаратов внутрь, внутривенно, внутримышечно или подкожно.

2. Регионарная - лекарственное воздействие на определенную область путем изолированной перфузии или эндолимфатическая инфузия.

3. Локальная - лекарственное воздействие путем введения в полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно), интратекально (в ликворное пространство), интравезикально (в мочевой пузырь), непосредственно на опухоль или опухолевые язвы.

Классификация опухолей по чувствительности к цитостатикам

1. Опухоли высокочувствительные - частота стойкой ремиссии после лечения достигается у 60-90% больных. К этой группе отно­сятся: хорионэпителиома, острый лимфобластомный лейкоз у детей, опухоль Беркитта, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка.

2. Опухоли относительно чувствительные - частота ремиссии наблюдается у 30-60% больных, реальная возможность продления жизни. Эта группа включает: острые лейкозы, миеломную болезнь, эритремию, саркому Юинга, рак молочной железы и предстательной железы, яичников, легкого (мелкоклеточный), тела матки, опухоль Вильмса, эмбрионная рабдомиосаркома у детей, лимфосаркомы.

3. Опухоли отсительно резистентные - частота ремиссии нахо­дится в пределах 20-30% больных, увеличение продолжительности жизни наблюдается у небольшой части больных. К данной группе относятся: рак желудка, толстой и прямой кишки, гортани, щито­видной железы, мочевого пузыря, плоскоклеточный рак кожи, хро­ническте лейкозы, меланома, нейробластома у детей, саркома мягких тканей,остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.

4. Опухоли резистентные - ремиссия возможна у небольшой части (менее 20%) больных, в подавляющем большинстве случаев - частичная и непродолжитнльная. К этой группе относятся: рак пищевода, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки, влагалища, легкого (не мелкоклеточный).

Следует подчеркнуть, что даже эффективная химиотерапия чаще всего приводит только к клинической ремиссии на больший или меньший период вне зависимости от чувствительности опухоли к цитостатикам.

Побочные явления химиотерапии

Побочные эффекты цитостатиков по клиническим проявлениям весьма разнообразны. Однако токсическое действие при системном их применении проявляется прежде всего в активно пролиферирующей ткани: костный мозг, лимфатическая система, эпителий желудочно-кишечного тракта, репродуктивные органы.

Больным с огромной массой опухолевой ткани химиотерапия может принести скорее вред, чем пользу.

Клиническая классификация осложнений химиотерапии

1. Токсическое действие цитостатиков.

1.1. Местнораздражающие эффекты: токсические дерматиты, фле­биты, тромбофлебиты, циститы, серозиты, нейропатии и др.

1.2. Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (тошнота,рвота, диарея), алопеция (облысение), аминорея.

1.3. Системные специфические осложнения: невриты,полиневриты, энцефалопатия, психозы, токсический гепатит, цирроз печени, панкреатиты, дистрофия миокарда, цистит, гломерулонефрит и т.д.

II. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом.

2.1. Иммунодепрессия: различные виды интеркурентной инфекции, обострение хронической инфекции, развитие вторичных опухолей.

2.2. Аллергические реакции: дерматиты, экзема, анафилаксия.

III. Осложнения, связанные с непереносимостью цитостатика: лихорадка,отек лица, гортани, одышка, выраженная миелодепрессия, независимая от дозы, тахикардия, обморочные состояния.

IV. Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими применяемыми лекарственными веществами - усиление ток­сичности цитостатика или других лекарств, появление новых побочных эффектов.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Некоторые злокачественные новообразования способны изменять свой рост и развитие под действием определенных гормонов. Эти опухоли объединены в группу "гормонозависимые".

Наибольшее практическое значение имеют препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов. Исключение составляют глюкокортикоиды, которые оказывают поло­жительный эффект при остром и хроническом лимфолейкозе, лимфо­гранулематозе и особенно при злокачественных лимфомах.

Гормонотерапия включает в себя не только гормоны, но и вещества не гормональной природы, блокирующие действие некоторых гормонов.

Несмотря на несомненные успехи гормонотерапии при ряде зло­качественных новообразований, все-таки этот метод (монолечение) расценивается как паллиативное лечение при первично-распростра­ненных и диссиминированных формах опухолей, а также при реци­дивах и метастазах. Вместе с тем, он широко используется как компонент комплексной терапии.

Принцип назначения гормонов заключается в определении инди­видуальной чувствительности опухоли к соответствующему гормону. При этом гормонозависимые опухоли у мужчин (рак предстательной железы, рак молочной железы), как правило, чувствительны к экстрагенам; гормонозависимые опухоли у женщин (рак молочной железы, рак тела матки) - к андрогенам. В целях усиления эффекта гормонотерапии в начале лечения весьма широко выполняются косвенно-действующие оперативные вмешательства - кастрация.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Под вспомогательной терапией злокачественных опухолей пони­мают различные воздействия, которые самостоятельно не оказывают влияния на течение заболевания, но они могут усиливать действие лучевой, химиогормональной терапии или повышать устойчивость организма.

К вспомогательным методам относятся: стимуляция естественной и иммунологической резистентности организма, коррекция метабо­лизма, гипертермия, гипергликемия, стабилизация реакций пе­рикисного окисления липидов и т.д.

СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ

Под сочетанной терапией понимают комбинацию воздействий внутри одного из методов лечения. Так, сочетанное воздействие широко применяется при химиотерапии, когда назначают одновре­менно или последовательно два, три препарата. Аналогичное лече­ние применяют при гормоно- и лучевой терапии.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комбинированным лечением понимают любую комбинацию двух принципиально разных методов лечения (химио-лучевая, химио-гормональная, оперативно-лучевая и др.), которые применяются одновременно или последовательно.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комплексным лечением понимают комбинацию трех и более принципиально разных методов лечения, включая различные методы вспомогательной терапии. Этот метод наиболее часто применяется при лечении злокачественных опухолей.

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ

Профилактика злокачественный новообразований базируется на эпидемиологических данных. Так, для большинства европейских стран наиболее частыми факторами развития рака являются:

1. Питание 35%

2. Курение 30%

3. Нарушение функции половых органов 10%

4. Солнечная радиация, ультрафиолет 5%

5. Загрязнение окружающей среды 4%

6. Профессиональные вредности 4%

7. Ионизирующие излучения 3.5%

8. Алкоголь 2.5%

9. Наследственные факторы 2.3%

10. Причины не установлены 3.7%

В условиях Республики Беларусь загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, а также ионизирующее излучение и алкоголь несомненно имеют более весомое значение.

При всех перечисленных факторах развития рака огромное значение имеет психо-эмоциональное состояние, как фон, на кото­ром реализуются канцерогены. Особое значение имеет хронический эмоциональный стресс, поскольку отрицательные эмоции снижают естественную резистентность организма, а с другой стороны, сте­роидные гормоны, уровень которых резко повышается при стрессе, воздействуя через рецепторы, находящиеся в цитоплазме, оказывают влияние на степень метилирования ДНК, поэтому они могут дерепрессировать "молчащие" онкогены.

Исходя из изложенного, реальные пути профилактики рака можно представить следующим образом.

1. Коррекция психо-эмоционального состояния.

2. Рациональное питание.

3. Ограничение (устранение) действия канцерогенных факторов.

4. Режим труда и отдыха.

5. Коррекция механизмов реактивности и резистентности орга­низма.

6. Лечение предраковых заболеваний.

1. Психо-эмоциональные факторы в патогенезе рака.

По данным психологов, психоневрологов, психотерапевтов, для нормального функционирования центральной нервной системы (ЦНС), в том числе регуляторных ее механизмов, необходимо сбалансиро­ванное поступление различных раздражителей. Установлено, что оптимальным вариантом, обеспечивающим стабильное функциониро­вание адаптивных реакций, в том числе иммунной системы, является следующее соотношение раздражителей: эмоционально-нейтральных должно поступать в ЦНС около 60%; эмоционально-положительных - 35% и только 5% эмоционально-отрицательных.

Стресс отрицательно сказывается на всех органах в тех случа­ях, когда он весьма интенсивный или достаточно продолжительный.

Следовательно, и острый, и хронический стресс может вызывать дезорганизацию регулирующей функции ЦНС. Однако хронический стресс, несмотря даже на небольшую силу, всегда оказывает более тяжелое воздействие, вплоть до истощения.

2. Питание играет важную роль в развитии злокачественных новообразований и не только желудочно-кишечного тракта. При этом факторы питания могут обладать как негативным, так и позитивным эффектом. Факторы питания являются не столько инициаторами кан­церогенеза,сколько формируют в организме функциональный предрак-канкрофилию - сумма метаболических нарушений, повышающих веро­ятность злокачественной трансформации клетки.

Конкретные факторы питания в патогенезе новообразований.

2.1. Экологическая чистота продуктов потребления не вызывает сомнений, поскольку содержание в пище ПАУ, афлотоксинов и других химических веществ несомненно отразится на частоте канцерогене­за.

2.2. Важную роль в формировании канкрофилии играет регуляр­ность питания, так как это отражается на функции желез пищеварительного тракта, на особенностях экскреторной и инкре­торной функции целого ряда отделов желудочно-кишечного тракта. Особую опасность представляет прием очень горячей пищи и тороп­ливая еда.

2.3. Способ приготовления пищи оказывает весьма значительное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, а также на формирование модифицирующих условий канцерогенеза. Жареная пища содержит ряд весьма сильных экстрактивных веществ, а повторно жареная - может содержать канцерогены типа ПАУ. Копчености всегда содержат в большем или меньшем количестве химические канцерогены.

2.4. Существенное значение в канцерогенезе имеет рацион питания, который включает следующие компоненты.

2.4.1. Сбалансированность потребляемых пищевых продуктов, поскольку известно, что избыток в диете любого из основных инградиентов пищи (белков, жиров, углеводов) неминуемо приводит к канкрофилии.

2.4.2. Разумное ограничение калорийности в соответствии с потребностями, в том числе возрастными. При избыточной массе тела увеличивается риск развития рака толстой кишки, печени, желчного пузыря, молочной и предстательной желез.

2.4.3. Жиры, особенно животного происхождения, угнетают де­токсикационную функцию ряда ферментов. Повышение в крови кон­центрации свободных жирных кислот, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кортизола, инсулина ухудшает функционирование системы репарации ДНК, формирует условия, способствующие воз­никновению рака. Поэтому необходимо сократить потребление жиров, особенно животного происхождения, так как и эпидемиологические исследования свидетельствуют, что имеются достаточно веские доказательства прямой взаимосвязи между потреблением жиров и частотой рака молочной железы и толстой кишки. Реального профилактического эффекта можно достигнуть при снижении в диете жиров (по калорийности) до 25-30%.

2.4.4. Возможно чаще менять рацион, поскольку однообразное питание приводит к целому ряду метаболических нарушений.

2.4.5 Данные эпидемиологических и экспериментальных исследо­ваний свидетельствуют, что имеется обратнопропорциональная за­висимость между количеством потребляемой растительной пищи и частотой ряда онкологических заболеваний. Так, капуста и другие овощи содержат индолы, которые являются ингибиторами канцеро­генов, способных вызывать рак молочной железы; фрукты, ягоды содержат естественные кумарины - ингибиторы различных канце­рогенов; фрукты, особенно цитрусовые, овощи, богатые бета-каротином (естественный предшественник витамина А, содержащийся в большом количестве в моркови), а также все продукты, содер­жащие витамины С,Е,В снижают вероятность развития рака пищевода, гортани, желудка, легких, мочевого пузыря. Витамины С и Е, по-видимому, способны ингибировать синтез эндогенных нитросое­динений.

3. Роль канцерогенов в развитии опухолевого процесса извест­на, поэтому естественной задачей всего государства, санитарно-гигиенической службы, экологов, всего медицинского персонала является - оградить членов общества от действия канцерогенов или уменьшить их патогенный эффект. Универсальных методов устранения или ограничения отрицательного действия канцерогенов не су­ществует.

Так, механические факторы канцерогенеза имеют особое значение для женщин и, в частности, травматические повреждения молочной железы. В связи с этим необходимо категорически выступать против таких видов женского спорта, когда создается реальная опасность повторных травм молочной железы: бокс, кикс-бокс, самбо и т.д.

Из физических канцерогенов особое значение имеют ультра­фиолетовое облучение, поскольку оно универсально и радиоактивное излучение, поскольку оно наиболее опасно. За исключением ката­строф, связанных с ядерным распадом, действие данных факторов вполне управляемо.

УФО представляет опасность в летние месяцы, когда люди стремятся загареть, находятся длительное время с открытым телом под прямыми солнечными лучами.

Радиоактивное и рентгеновское излучения опасны как профес­сиональные вредности, поэтому разработка и внедрение технологий, уменьшающих лучевую нагрузку - это главное направление в уменьшении патогенного влияния данного канцерогена.

канцерогенами окружающей среды и микроклимата помещений имеет место при курении, работе двигателей внутреннего сгорания, неблагоприятных бытовых фак­торах и экологически грязных производствах. По данным ВОЗ, то­бачный дым является мощным канцерогенным фактором и представляет огромную опасность для здоровья людей. Установлены причинно-следственные связи между курением и раком легкого. Более того, курение увеличивает опасность развития рака губы, гортани, пи­щевода, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Дым, образующийся на кухне вследствие подгарания пищи обга­рания плиты, сковородок и т.д., обладает канцерогенным эффектом. При недостаточной вентиляции помещения создаются условия для накопления в воздухе различных токсических веществ.

Следовательно, борьба с курением, устранение неблагоприятных факторов быта - это реальные пути профилактики рака.

Весьма опасная ситуация возникает при загрязнении окружающей среды выхлопными газами двигателей внутреннего сгарания, осо­бенно при работе неотрегулированных или изношенных моторов. Контроль за данным видом загрязнения лежит на санитарной службе и ГАИ.

Экологически грязные производства существенно увеличивают в окружающей среде содержание канцерогенов, поэтому обязанность санитарной службы, технологов, экологов следить за проекти­рованием производств, местом их расположения, а также контроли­ровать их работу.

4. Режим труда и отдыха в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития опухоли:

Перегрузки: физические, психические;

Ночные дежурства;

Пассивный отдых;

Избыточная солнечная радиация.

Факторы, понижающие вероятность развития опухоли:

Труд в радость;

Чередование умственного и физического труда;

Активный отдых;

Наличие "хобби".

5. Резистентность организма в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития новообразований:

Врожденная или приобретенная иммунологическая недоста­точность;

Снижение естественной резистентности вследствие гиповита­минозов, хронической интоксикации, истощения.

Следовательно, при нарушении устойчивости организма стиму­ляция механизмов неспецифической защиты (анаболиты, витамины, биостимуляторы) и иммунокомпетентной системы (интерферон, ин­терлейкин-2, тималин, левомизол и др.) несомненно уменьшит опасность развития злокачественных новообразований.

6. Рак, как правило, не возникает на неизмененной почве, этому предшествуют различные патологические состояния, сопро­вождающиеся активной пролиферацией клеток (предрак). На осно­вании этого было сформулировано медицинское направление профилактики злокачественных новообразований - оздоровление больных с предраковыми заболеваниями. Указанную функцию выпол­няют врачи всех специальностей путем выявления предраковых заболеваний в условиях поликлиники, больницы, профосмотров. Эти больные берутся на учет, проводится их целенаправленное лечение.

Приведенная система профилактики позволяет утверждать, что потенциальные возможности предупреждения развития опухолей достаточно значительные, однако ее эффективность зависит от социальных условий и образа жизни самого человека.