Относительная тупость сердца у детей. Перкусия и аускультация сердца у детей
Палец-плессиметр располагается во II межреберье справа от срединно-ключичной линии перпендикулярно ребрам. Перкутируют по направлению к грудине до притупления звука. Также перкутируют слева.
У здорового ребенка сосудистый пучок не выходит за грудину.
IV. Аускультация
У детей раннего возраста проводится в положении лежа или сидя с разведенными в стороны руками ребенка.
У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку). Лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания.
Порядок и точки выслушивания
Область верхушечного толчка – место выслушивания митрального клапана.
II межреберье справа у края грудины – место выслушивания клапана аорты.
II межреберье слева у края грудины – место выслушивания клапана легочной артерии.
У основания мечевидного отростка грудины справа – место выслушивания трехстворчатого клапана.
Точка Боткина (место прикрепления III-IV ребер слева от грудины) - место выслушивания аортального и митрального клапанов.
При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).
Звуковые явления в различных точках аускультации (графическая запись).
Графическое изображение звуковых явлений (тонов), выслушиваемых над областью сердца у здоровых детей
У здоровых детей тоны сердца ясные. У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастов I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковые. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II. К 12-18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2-3 лет начинает преобладать II тон. В точке Боткина сила I и II тонов примерно одинакова.
V. Измерение артериального давления
Для точности измерения АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка.
Артериальное давление детей первого года жизни рассчитывается по формуле 76+2 n , где n – возраст в месяцах. Диастолическое давление равно 1/2 или 2/3 систолического.
АД у детей старше года рассчитывают по формуле 90+2 n , где n – возраст в годах.
Измерения АД лучше повторять 2-3 раза с интервалом 1-2 минуты.
При необходимости измеряют АД на ногах ребенка (в подколенной ямке). В норме АД на ногах на 15-20 мм.рт.ст. выше, чем на руках.
Методика объективного исследования органов пищеварения
I. Осмотр
1. Осмотр полости рта проводится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен, зубы и язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.
При осмотре слизистых оболочек отмечают: цвет, отечность, влажность, наличие налетов, высыпаний, кровоточивость.
При осмотре языка отмечают: размеры, цвет, влажность, состояние сосочков, наличие налета, трещин.
При осмотре зубов отмечают: молочные, постоянные, их число, формула, наличие кариеса.
Отмечают глотание густой и жидкой пищи.
Осмотр полости рта у детей раннего возраста проводится в конце объективного исследования ребенка.
2. Осмотр живота производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на: величину, форму, симметричность, участие в акте дыхания, расширение вен стенки живота, состояние пупка, наличие видимой перистальтики желудка и кишечника.
3. Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста – в горизонтальном на спине при приведении ног к животу. Обращают внимание на: цвет кожи и слизистой, наличие трещин, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
Методика объективного обследования сердечно-сосудистой системы состоит из опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (рис. 13). К дополнительным методам обследования относятся определение артериального давления и функциональные пробы сердечнососудистой системы.
Анамнез. Выслушав жалобы больного ребенка, следует дополнительно уточнить:
1) не отстает ли ребенок в подвижных играх от своих сверстников;
2) не устает ли при подъеме на лестницу;
3) не отмечается ли периодического цианоза (при крике, плаче, кормлении грудью, физической нагрузке);
4) не наблюдалось ли появления отеков, обморочных состояний, приступов судорог с потерей сознания.
У детей старшего возраста обратить внимание на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, перебои, отеки, кровохарканье, кровотечение из десен, нарушение сна, головокружение, артралгии. Выяснить, когда появились жалобы, с чем связано начало заболевания, как болезнь протекала, какое проводилось лечение, его результат. Обратить внимание на перенесенные заболевания, семейный анамнез.
Осмотр (табл. 9). Осмотр начинают с лица и шеи больного. Обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие цианоза, бледности, иктеричности. При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляска каротид»), пульсации и набухания яремных вен. Небольшое набухание вен шеи у детей старшего возраста может быть в горизонтальном положении в норме, но оно должно исчезать в вертикальном положении ребенка.
Затем переходят к осмотру грудной клетки. Необходимо обратить внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб), в области грудины или сбоку от нее, сопровождающегося пульсацией. Отметить наличие или отсутствие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.
Осматривается верхушечный толчок - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. У детей астеников верхушечный толчок хорошо виден, у тучных детей может быть не виден. У здоровых детей грудного возраста верхушечный толчок определяется в IV межреберье, после 1 года - в V межреберье. При патологии может иметь место отрицательный верхушечный толчок - втяжение грудной клетки во время систолы сердца в области верхушечного толчка. Может наблюдаться сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в эпигастральную область. Он обусловлен, главным образом, сокращением правого желудочка, прилегающего к грудной клетке. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация может наблюдаться у здоровых детей с гиперстеническим типом конституции.
При осмотре конечностей обращают внимание на форму концевых фаланг и ногтей пальцев, на наличие отеков и акроцианоза.
Таблица Особенности осмотра при обследовании сердечно-сосудистой системы.
| Методы исследования | Последовательность;клиническиесимптомы | Характеристика, клинические примеры |
| Оценка физического развития | Соматометрия СоматоскопияДиспропорции развития верхней и нижней половины тела | Отставание в росте (давность заболевания, хронические нарушения гемодинамики и трофики тканей). «Атлетический» плечевой пояс при слабо развитой нижней половине тела (коарктация аорты). |
| Осмотр кожных покровов | Цвет (бледность, цианоз, иктеричность) Температура Влажность Отеки | Цианотическая окраска дистальных отделов конечностей - ладоней, стоп, кончиков пальцев, кожа мраморная, холодная липкая на ощупь (недостаточность кровообращения); цианоз с голубым оттенком (ВПС с декстрапозицией аорты); цианоз с фиолетовым оттенком (полная транспозиция сосудов); бледность с малиновым «румянцем» на щеках (стеноз митрального клапана); легкая иктеричность кожи (ВПС с нарушением функции трехстворчатого клапана); отеки на стопах, голенях, в тяжелых случаях - до скопления жидкости в полостях - гидроторакс, асцит (недостаточность кровообращения). |
| Осмотр области шеи | Видимая пульсация сонных артерий и шейных вен | Усиленная пульсация сонных артерий (недостаточность аортальных клапанов); набухание и пульсация шейных вен (сдавление верхней полой вены, ее облитерация, тромбирование; недостаточность трикуспидального клапана). |
| Осмотргруднойклетки | Деформации Частота и ритмичность дыхания Наличие межреберных втяжений | «Сердечный горб» парастернальный (дилатация правых отделов сердца), расположенный более латерально (увеличение левых отделов сердца); увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины (гиперволемия малого круга кровообращения), см. также табл. 4. |
| Осмотр области сердца | Верхушечный толчок Сердечный толчок | Усиленная пульсации верхушечного толчка (гипертрофия левого желудочка); смещение толчка вниз (дилатация левого желудочка).В норме не определяется, выявляется только при патологии. |
| Осмотр области живота | Эпигастральная пульсация | Пульсация в области эпигастрия (гипертрофия и дилатация правого желудочка сердца). |
Пальпаторно определяют систолическое или диастолическое дрожание сердца при стенозах клапанов сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»), для этого ладонь кладут плашмя на область, сердца. Этим же способом можно иногда определить шум трения перикарда.
Путем пальпации определяют характер эпигастральной пульсации. Разлитая эпигастральная пульсация в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца; справа налево - увеличенной пульсации печени; сзади наперед - пульсации аорты.
Методом пальпации исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса оценивается в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, если разницы не будет, то в дальнейшем обследуют на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии. Кисть захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, при этом большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, а указательным и средним пальпируется артерия. Пульс на бедренной артерии исследуется в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на тыльной артерии стопы определяется в горизонтальном положении ребенка, кисть исследующего помещается у наружного края стопы, артерия пальпируется 2-3-4 пальцами. У детей первых месяцев жизни пульс исследуют на височной артерии, прижимая артерию к кости. У детей грудного возраста частота ритма и ритм пульса определяются на большом родничке (не разворачивая ребенка). Определяется соотношение частоты пульса и дыхания.
Пульс характеризуют по частоте, ритму, напряжению, наполнению, форме (табл.10). Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (аускультативно или по верхушечному толчку); при этом может наблюдаться разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса - «дефицит пульса».
Таблица Характеристика пульса у детей
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Для детей школьного возраста характерна аритмия, связанная с дыханием (дыхательная аритмия): при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания устраняет этот вид аритмии.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый - pulsus durus и мягкий - pulsus mollus.
Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальца прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения; полный пульс - pulsus plenus (наполнение больше обычного) и пустой пульс - pulsus vacuus (наполнение меньше обычного).
Форму пульса различают по скорости подъема и спуска пульсовой волны (путем умеренного сдавливания артерии обоими пальцами). Пульс может быть обычной формы, скорый скачущий - pulsus секг (быстрый подъем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый - pulsus tardus (пульсовая волна медленно поднимается и также медленно опускается).
Различают также пульс высокий - pulsus altus (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс - pulsus parvus (медленное, слабое наполнение и медленный спад). Эти виды пульса обычно встречаются в сочетании с другими формами пульса: celer et altus (пульс быстро становится хорошего или выше обычного наполнения, и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны) и tardus et parvus (пульсовая волна медленно поднимается, достигает малого наполнения и затем медленно опускается).
Перкуссия. Перкуссию сердца проводят при горизонтальном или вертикальном положении ребенка. Методом перкуссии определяется величина, конфигурация сердца и размеры сосудистого пучка. Следует перкутировать от ясного звука к тупому. Различают посредственную и непосредственную перкуссию (смотрите в разделе перкуссии легких). При посредственной перкуссии палец-плессиметр плотно прижимается к поверхности грудной клетки, параллельно определяемой границе, перкуссия средней силы и тишайшая. Перкутировать нужно по средней фаланге. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук.
Тихой перкуссией определяются границы «относительной» тупости сердца (табл. 11) в следующей последовательности: правая, левая, верхняя. Определение правой границы начинают с определения границы печеночной тупости от III межреберья вниз по правой среднеключичной линии (у детей первых 2-х месяцев жизни по парастернальной линии; у детей старше 2-х лет методом громкой перкуссии по ребрам или межреберным промежуткам). Затем поднимают палец- плессиметр на одно межреберье, изменяют положение под прямым углом и тихой перкуссией «короткими шагами» идут по направлению к грудине. Граница отмечается по наружному краю пальца- плессиметра.
Таблица Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца
| Граница | Возраст ребенка | |||
| До 2-х | 2-7 лет | 7-12 лет | Старше 12 лет | |
| лет | ||||
| Правая | Правая | Кнутри от | Посредине | Посредине между правой |
| парастер- | правой | между пра | парастернальной и пра- | |
| нальная | парастер- | вой пара- | вой стернальной линия- | |
| линия | нальной | стернальной | ми, ближе к последней, в | |
| линии | и правойстернальнойлиниями | дальнейшем - правая стернальная линия | ||
| Верхняя | II ребро | II межреберный промежуток | III ребро | III ребро или III межреберный промежуток |
| Левая | 2 см кна- | 1 см кна- | 0,5 см кна- | На левой среднеключич- |
| ружи от | ружи от | ружи | ной линии или 0,5 см | |
| левой | левой | от левой | кнутри от нее | |
| средне- | средне- | среднеклю- | ||
| ключич- | ключич- | чичной | ||
| ной | ной | линии | ||
| линии | линии | |||
| Попе- | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см | 9-14 см |
| речный | ||||
| размер | ||||
Верхняя граница: палец-плессиметр ставят по левой парастернальной линии, перкутируют, начиная от первого межреберья, спускаются вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца (наружному по отношению к сердцу). Поперечник сердца измеряют в сантиметрах по сумме расстояний от середины грудины до правой границы сердца и от середины грудины до левой границы сердца.
Определение границ абсолютной тупости сердца производят тишайшей перкуссией в том же порядке - правую, левую, верхнюю. В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.
Непосредственная перкуссия границ относительной сердечной тупости проводится по тем же линиям и в том же порядке, что и при посредственной перкуссии.
Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией во II межреберьях с обеих сторон. Палец-плессиметр ставят по средне- ключичной линии параллельно грудине и передвигают по направлению к ней до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.
У маленьких детей границы сердца лучше определять непосредственной перкуссией - согнутым под прямым углом средним пальцем в горизонтальном положении ребенка.
Аускультация. Выслушивание сердца нужно проводить в вертикальном, горизонтальном положении, в положении на левом боку и после физической нагрузки (если позволяет состояние ребенка) мягким биаурикулярным стетоскопом. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.
Точки и порядок выслушивания (рис. 14):
1) двухстворчатый клапан (митральный) - у верхушки сердца или в 5-й точке (место проекции клапана);
2) аортальные клапаны - во втором межреберье справа у края грудины;
3) клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева у края грудины;
4) трехстворчатый клапан - у правого края грудины, у места прикрепления к ней 5-го реберного хряща или у места сочленения конца тела грудины с мечевидным отростком;
5) 5-я точка Боткина для выслушивания клапанов аорты находится в месте пересечения линии, соединяющей II ребро справа с верхушкой сердца и левого края грудины или место прикрепления III-IV ребра к грудине или третье межреберье. У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.
1 - верхушка сердца (митральный клапан);
2 - клапан легочной артерии, второе межреберье слева;
3 - клапан аорты, второе межреберье справа;
4 - трикуспидальный клапан;
5 - точка Боткина.
При выслушивании сердца нужно определить ритм сердца, звучность тонов, слышны ли в каждой из пяти точек тона, какой из них громче, нет ли раздвоения, прослушиваются ли шумы, если да, то в систолу или диастолу, как шум соотносится с тоном (на протяжении всего тона, в начале, в середине, в конце), каковы продолжительность шума, тембр, (грубый, жесткий, дующий, жестковатый, рокочущий, грохочущий, раскатный, «льющейся воды», «сыплющегося песка», «удлиненного выдоха», мягкий, музыкальный, неопределенный), определяется эпицентр шума, проводимость (в подмышечную область, в подложечную область, на спину, на шейные сосуды, в эпигастрий, на бедренную артерию). Различают функциональные, пограничные (рис. 15) и патологические (органические) шумы. Все звуковые явления желательно изображать графически. Особенности пальпации, перкуссии, аускультации сердечно-сосудистой системы с клиническими примерами приведены в табл.12.
Таблица
Рис. 15. Функциональные и пограничные шумы.
Измерение артериального давления (АД) Измерять АД рекомендуется в одни те же часы суток после 10-15- мин. отдыха на правой руке (первый раз и по показаниям на обеих руках и ногах) в сидячем или горизонтальном положении трехкратно с интервалом в 3 мин. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составляет половину окружности плеча исследуемого. За искомое АД берут максимальные цифры давления. Полученное АД после 10-мин. отдыха соответствует обычному или так называемому «случайному» давлению. Если обычное («случайное») давление отклоняется от возрастных норм, то через 30 минут АД вновь измеряется - это будет «остаточное» давление. Разница между «случайным» и «остаточным» АД называется «добавочным» давлением. При тенденции к повышению АД показатели «добавочного» давления увеличиваются на 15 мм рт. ст. и более, достигая иногда 30-50 мм рт. ст. Максимальное АД у новорожденных составляет 76 мм рт. ст., к 1 году оно возрастает до 80 мм рт. ст. У детей старше года АД определяют по формуле А. Ф. Тура: 80 + 2n, где n - число лет жизни ребенка. Минимальное АД составляет 1/2-1/3 максимального. Разность между показателями максимального и минимального АД называется пульсовым давлением.
Для измерения АД у детей используется аускультативный метод Короткова-Яновского, осциллография, тахоосциллография, ультразвуковой метод, прямое измерение АД и другие.
Аускультативный метод по Короткову-Яновскому
Этим методом АД измеряют с помощью тонометра Рива-Роччи или сфигматонометра. Размер манжетки должен соответствовать возрасту ребенка. Рука должна быть в расслабленном состоянии и лежать ладонью кверху. Манжетка накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба так, чтобы между нею и поверхностью плеча проходил указательный палец, перед наложением манжетки воздух из нее удаляется. При измерении АД скорость изменения уровня ртути в манометрической трубке в период декомпрессии не должна превышать 3 мм на каждую пульсацию. Стетоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление сердечных тонов при выслушивании соответствует максимальному давлению, а их исчезновение - минимальному.
При измерении АД после физической нагрузки появление тонов сердца в период декомпрессии соответствует максимальному давлению, а переход громких тонов в тихие совпадает с минимальным давлением лучше, чем их исчезновение. ВОЗ рекомендует также при измерении диастолического давления (минимального) пользоваться двумя величинами, определенными по переходу громких тонов в тихие и по их исчезновению.
Пальпаторный метод
Пальпаторный метод измерения АД на руке применяется в том случае, если его не удалось измерить аускультативным методом, чаще у детей раннего возраста. Метод позволяет определить только максимальное (систолическое) давление по моменту появления пульса на лучевой артерии при декомпрессии. Величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже величин, получаемых при аускультативном методе.
Аускультативный и пальпаторный методы применяются для измерения АД на ноге. В положении ребенка на животе манжетку накладывают на бедро на 3 см выше надколенника. АД измеряют так же, как и на руке. Стетоскоп прикладывают в подколенной ямке на подколенную артерию. При пальпаторном методе измерения давления на ноге определяют только систолическое давление по моменту появления пульса на art. dorsalis pedis, величина систолического давления при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже, чем при измерении аускультативным методом.
Метод тахоосциллографии
Метод разработан Н. Н. Савицким. АД измеряется с помощью регистрации кривой скорости (тахоосциллограммы) изменения объема сосуда в период компрессии.
Ультразвуковой метод. Метод основан на регистрации специальным аппаратом отраженного ультразвукового сигнала в период декомпрессии, обладает высокой точностью, может использоваться для измерения АД у детей любого возраста.
Прямое измерение. Прямое измерение АД (кровавый метод) в педиатрической практике применяется редко. Его используют чаще всего детские хирурги при подготовке и проведении оперативного вмешательства.
При собирании анамнеза у детей с заболеваниями сердца следует особенно тщательно выяснить характер всех перенесенных ими заболеваний, наличие семейных заболеваний сердца, факты появления при кормлении, плаче и т. п. При осмотре выявляют ребенка (при , например, возможен инфантилизм), а также наличие одышки, цианоза, сердечного горба, пульсации периферических сосудов, пальцев в виде барабанных палочек. При сердечной области определяют характер и распространение верхушечного толчка. сердца, которая у детей должна быть тихой, устанавливают границы сердца. При этом необходимо учитывать возрастные особенности сердца у детей (таблица 1).
Данные аускультации сердца у детей имеют некоторые особенности. В первые две недели жизни ребенка наблюдают эмбриокардию, т. е. равенство пауз между первым и вторым, а также вторым и первым сердечными тонами. У детей грудного возраста умеренно ослаблены, в возрасте старше двух лет второй тон на легочном стволе акцентуирован и нередко расщеплен. У детей могут выслушиваться функциональные и органические шумы. Функциональные шумы чаще наблюдаются у детей в школьном возрасте и в период . Они возникают при анатомически неповрежденных клапанах и клапанных отверстиях и являются результатом функциональных нарушений сердечной мышцы и клапанного аппарата, а также изменений тока и состава крови. Органические шумы связаны с анатомическими изменениями клапанов или закрываемых ими отверстий. Дифференциальный диагноз между функциональными и органическими шумами очень сложен. Для органических шумов характерно постоянство. Они всегда проводные, т. е. выслушиваются почти во всех точках. При перемене положения тела они остаются. Для функциональных шумов характерна большая изменчивость, которая выявляется при выслушивании ребенка в положении лежа и стоя.
При исследовании у детей применяют функциональные пробы, которые помогают определить резервные возможности организма, пределы функциональной способности . У детей функциональные пробы служат для выявления начальной или скрытой недостаточности кровообращения, а также для назначения правильного режима.
| Возраст (годы) | Толчок сердца | Границы сердца | Поперечник сердца, см | ||
|---|---|---|---|---|---|
| верхняя | левая | правая | |||
| 0-2 | II ребро | 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии | Правая парастернальная линия | 6-9 | |
| 3-7 | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | II межреберье | На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | Кнутри от правой парастернальной линии | 8-12 |
| 7-12 | По среднеключичной линии или на 0,5-1 см кнутри от нее | III ребро | Среднеключичная линия | У правого края грудины | 9-14 |
Осмотр
- Обращают внимание на:
- Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
- Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
- Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
- Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
- Выраженность верхушечного толчка
- Наличие сердечного толчка
- Выраженность эпигастральной пульсации
- Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
- Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")
Верхушечным толчком называется ритмичное выпячивание грудной клетки в проекции верхушки сердца. В норме он может быть незаметным на глаз или видимым (последнее - чаще у астеников). В основе верхушечного толчка лежит систола левого желудочка.
Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.
Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.
Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности.
Пальпация
Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).
Верхушечный толчок
Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.
- Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
- локализация
- размеры (разлитой / не разлитой)
- сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
- иногда - высота
Локализация - проекция верхушечного толчка. Указывается по двум координатам: межреберью и средне-ключичной линии. Границы толчка - область его ослабления (так как верхушечный толчок хорошо проводится на переднюю грудную стенку, под его областью понимают участок на котором он имеет одинаковую силу. Это касается как границ по горизонтали (в пределах межреберья), так и вертикальных границ (на сколько межреберий приходится толчок). В норме верхушечный толчок раполагается в V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, и имеет размеры не более 2 на 2 см.
Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.
Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.
Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.
Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.
Сердечный толчок
Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.
Эпигастральная пульсация
Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.
В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.
В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).
Ретростернальная пульсация
Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).
Перкуссия
Определяют последовательно: правую, верхнюю и левую границу сердца, затем - ширину сосудистого пучка.
Правая граница - определяется следующим образом. Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье справа, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Прекутируют сверху вниз, до печёночной тупости. Достигнув верхней границы печени, отступают на одно межреберье вверх, палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно рёбрам. Перкутируют по межреберью в направлении к грудине, до определения притупления. Когда ясный перкуторный звук переходит в притуплённый говорят об относительной сердечной тупости. Это и есть правая граница сердца (обычно совпадает с правым краем грудины). Если перкуссию продолжить, то притуплённый звук перейдёт в тупой - это абсолютная сердечная тупость (обычно совпадает с левым краем грудины). Относительная сердечная тупость - это участок, где сердце прикрыто лёгочной тканью (поэтому звук только притуплённый а не тупой), абсолютная - там, где лёгочная ткань кончается. В обычных условиях перкуссия до абсолютной сердечной тупости не информативна и не требуется.
Верхняя граница . Палец-плессиметр устанавливают в первом межреберье слева, по средне-ключичной линии, параллельно рёбрам. Перкутируют по рёбрам и межреберьям сверху вниз, до обнаружения притупления (обычно - во II -III межреберье). Это относительная сердечная тупость (верхняя граница сердца). Также, продолжая перкуссию, можно обнаружить и переход к абсолютной сердечной тупости.
Левая граница . Исследование начинают с пальпаторного определения верхушечного толчка. Перкутируют по тому межреберью, в котором определяется верхушечный толчок, в направление к грудине. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно рёбрам. Очень важно, перкутируя по боковой поверхности грудной клетки, держать палец-плессиметр не прижатым к ней ладонной поверхностью, а установленным строго во фронтальной плоскости (способ называется ортоперкуссия - необходим для того, чтобы определить именно левую, а не боковую поверхность сердца) . Доходят до абсолютной сердечной тупости, что соответствует левой границе сердца. В норме, она совпадает с верхушечным толчком и располагается на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка (в проекции аорты и лёгочной артерии) определяется перкуссией во тором межреберье, в направлении от среднеключичной линии к грудине. Палец-плессиметр направлен проксимально. В норме границы сосудистого пучка совпадают с краями грудины.
Аускультация
Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.
- I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
- II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
- III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
- IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
- V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)
У детей, помимо основных точек, обязательно выслушивается вся область сердца и сосуды шеи с обеих сторон.
- Исследование описывают следующим образом:
Ясность тонов и их ритмичность оценить сравнительно просто. Тоны, соответственно, должны хорошо проводиться (быть отчётливо слышны) и иметь одинаковые интервалы между каждой парой ударов.
Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.
Преобладающим называется тон, который слышен громче.
Отобразить это проще всего на графически:
Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.
Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.
| I точка | |
| II точка | |
| III точка | |
| IV точка | |
| V точка |
Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
Аускультативно - дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.
Перкусия и аускультация сердца у детей
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени А.А.БОГОМОЛЬЦЯ
«Утверждено»
на методическом совещании
кафедры педиатрии №2
Заведующий кафедры
профессор Волосовець О.П.
________________________
________________________
________________________
________________________
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
Киев 2007
- 1. Актуальность темы.
Рост заболеваемости сердечно- сосудистой патологией требует от будущих интернистов ответственно относиться к овладению навыками в диагностике и лечении болезней сердца и сосудов в детском возрасте, когда формируются пороки сердца, развивается хроническая сердечная недостаточность, закладываются основы атеросклероза, гипертонической и ишемической болезни. Один из методов клинического физикального обследования – перкусия сердца – позволяет определить величину, конфигурацию, положение и изменения отделов сердца при патологии. Актуальным остается и наиболее важный метод клинического обследования сердца – аускультация, которая дает возможность определить тоны сердца, их громкость, тембр, акценты, расщепления или раздвоения, оценить ритм деятельности и охарактеризовать шумы сердца. перкусия и аускультация сердца, вместе со сбором анамнеза, осмотром, пальпацией, рутинным инструментальным, неинвазивным клинико-лабораторным и инвазивным обследованием сердца дают возможность провести диагностику на современном уровне.
- 2. Конкретные цели:
Выяснить значения перкуторного и аускультативного обследования сердца для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей.
Знать основные правила проведения перкусии и аускультации сердца у детей.
Составить алгоритм проведения перкуторного и аускультативного обследования сердца у детей
Усвоить методики перкусии сердца у детей, в зависимости от возраста.
Овладеть навыками определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости у детей.
Уметь идентифицировать и характеризовать тоны сердца, оценивать ритм сердечной деятельности, определять, характеризовать и классифицировать шумы ССС.
Знать особенности аускультативной картины сердца у детей разного возраста.
Уметь интерпретировать полученные в ходе перкусии и аускультации данные.
Проанализировать семиотику нарушений перкуторных размеров и аускультативной картины сердца.
Определить семиотику поражений и основных заболеваний ССС у детей.
- 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.
4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен
усвоить студент при подготовке к занятию.
| Термин | Определение |
| Абсолютная тупость сердца
Относительная тупость сердца Основные причины смещения границ относительной сердечной тупости Аускультация сердца Органические шумы Функциональные шумы Систоличний шум Диастоличний шум |
Небольшая зона сердца, которая свободно прилегает к грудной клетке, при перкусии которой выслушивается тупой звук.
Часть сердца, которая прикрыта краями легких, при перкусии дает укороченный звук и отвечает истинным размерам сердца и проекции на грудную клетку. Налево – гипертрофия или дилятация левого желудочка; направо – гипертрофия или дилятация правого предсердия (и правого желудочка); вверх – гипертрофия левого предсердия. Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы в местах наилучшего выслушивания сердца (анатомическая проекция на грудную клетку) в определенной последовательности (митральный клапан, аортальный клапан, клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан, все клапаны). Возникают при врожденных или приобретенных поражениях сердца с анатомическими изменениями клапанов или отверстий, при склеротических процессах в эндо-миокарде. Не связанные с поражением створок клапанов или органическими изменениями эндо-миокарда Выслушивается между 1 и ІІ тоном Выслушивается во время большой паузы между ІІ и 1 тоном. |
4.2 Теоретические вопросы к занятию
- Что позволяет определить перкусия сердца? Методики перкусии сердца у детей?
- Основные правила проведения перкусии сердца у детей?
- Нормальные границы относительной сердечной тупости в зависимости от возраста?
- От чего зависят изменения абсолютных границ сердца?
- Основные причины смещения относительных границ сердца налево?
- Кардиальные и экстракардиальные причины смещения правой границы относительной сердечной тупости наружу?
- При каких заболеваниях относительные границы сердца смещаются во все стороны?
- Места и порядок выслушивания сердца у детей?
- Характеристика 1 и ІІ тонов сердца, вековые особенности у детей?
- Механизм образования и причины раздвоения и расщепления тонов, ІІІ тон?
- Основные причины усиления тонов сердца?
- Кардиальные и экстракардиальные факторы ослабления тонов сердца?
- Шумы сердца: отличия органических и функциональных шумов; шум трения перикарда?
- Классификация шумов в зависимости от фазы сердечного цикла? При какой патологии выслушиваются?
- Какие функциональные шумы встречаются у детей?
4.3 Практическая работа (задание), которая выполняется на занятии
Работая с муляжами, а затем – в стационарных отделениях, студенты должны: 1)овладеть методиками перкусии и аускультации сердца; 2) усвоить возрастные особенности физикального обследования ССС у детей; 3) уметь интерпретировать полученные данные; 4) выполнять практические задания (проводить перкусию и аускультацию сердца у детей без патологии ССС и у больных детей), 5) решать ситуационные задачи.
5. Организация содержания учебного материала.
Перкус и я сердца позволяет определить его размеры, конфигурацию и положение. Перкусию проводят в вертикальном (тогда размеры сердечной тупости на 10-15 % меньше) и горизонтальном положении.
Размеры и конфигурацию сердца у детей определяют с помощью непосредственной перкусии. Опосредованную используют у подростков и у детей с развитой мускулатурой и подкожной клетчаткой.
Основные правила при проведении перкусии ї сердца :
1) относительные границы сердца определяют тихой перкусией, абсолютные – тишайшей;
2) проводят перкусию вдоль межреберий, в направлении от легких к сердцу (от ясного легочного звука к притупленному или тупому), палец двигается параллельно границе сердца, которую нужно определить;
3) относительную границу сердца определяют по внешнему краю пальца, абсолютную – по внутреннему;
4) для определения левой границы относительной сердечной тупости перкусию проводят в орто-сагитальной плоскости;
5) перкусию сердца проводят в определенной последовательности.
Последовательность перкусии сердца : определение высоты стояния диафрагмы; на одно ребро выше (4-ое межреберье) определяют правую границу; потом – верхнюю границу; пальпаторно находят верхушечный толчок и по этому межреберью (или по 4-5-у межреберью) определяют левую границу сердца.
Относительные и абсолютные границы сердца у детей разного возраста при проекции на переднюю стенку грудной клетки
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГРАНИЦА
| Возраст | Верхняя граница сердца | Правая граница сердца | Левая граница сердца |
| 0-2 г. | ІІ ребро
ІІ межреберье. Верхний край ІІІ ребра Нижний край ІІІ ребра или ІІІ межреберья |
На 2 см кнаружи от правой грудинной линии
На 1 см кнаружи от правой грудинной линии На 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии На правой грудинной линии |
На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии
На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии На линии или на 0.5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии |
АБСОЛЮТНАЯ ГРАНИЦА
Абсолютные границы сердца зависят от состояния легких, высоты стояния диафрагмы, размеров сердца. Уменьшение площади абсолютной тупости сердца бывает при эмфиземе легких, пневмотораксе, низком стоянии диафрагмы, энтероптозе и т.п. Увеличение размеров абсолютной тупости наблюдается при метеоризме, асците, склерозе передних краев легких, опухолях органов средостения.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ГРАНИЦ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
| Направление смещения границы сердца | Кардиальные причины | Экстракардиальные причины |
| Направо (верхняя полая вена и правое предсердие)
Налево (дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и часть левого желудочка) Во все стороны |
Гипертрофия или дилятация правых отделов сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, с-м Эйзенмейгера
Гипертрофия или дилятация левого желудочка (стеноз аорты, коарктация аорты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального клапана, кардит); смещение левого желудочка за счет увеличения правого желудочка (стеноз легочной артерии, т. Фалло) Гипертрофия левого предсердия (стеноз митрального клапана, ДМПП) Гипертрофия или дилятация обоих желудочков (стеноз и недостаточность митрального клапана), кардит, кардиомиопатия, фиброэластоз, экссудативный плеврит |
Левостор. ексуд.плеврит или пневмоторакс, легочное сердце (хр.пневмония, брон-хоэктазы, с-м Хаммена-Рича, бронхиальная астма, коклюш
Правостор. экссудативный плеврит или пневмоторакс, гликогеноз ІІ типу, гипертензия, сепсис, инфекционные болезни Гипертиреоз, гипотиреоз, амилоидоз миокарда |
Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы во многих случаях позволяет уточнить диагноз заболевания.
Аускультацию сердца проводят в вертикальном, горизонтальном положении и на левой стороне во время спокойного дыхания, при задержке дыхания и после незначительной физической нагрузки (у детей старшего возраста).
Последовательность выслушивания клапанов сердца (в местах наилучшего проведения звуковых явлений из определенного клапана) обусловлена частотой их поражения:
- Участок верхушки (митральный клапан).
- ІІ межреберье возле правого края грудины (клапаны аорты)
- ІІ межреберье возле левого края грудины (клапаны легочной артерии).
- Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, правее средней грудинной линии (трехстворчатый клапан).
- Точка Боткина- Наунина- Эрба – ІІІ-ІY межреберье возле левого края грудины (все клапаны сердца).
Для выявления ведущих звуковых явлений необходимо выслушать подмышечные, подключичные и епигастральную области, а также спину.
Последовательность определения аускультативной картины сердца:
1) идентифицировать 1 и ІІ тона сердца, определить наличие дополнительных тонов (раздвоение, расщепление), дать характеристику тонам в разных точках (громкость, тембр, акценты);
2) оценить ритм деятельности сердца;
3) определить наличие шумов, охарактеризовать их (эпицентр выслушивания, фаза возникновения, интенсивность, тембр и т.п.).
Характеристика тонов сердца
| 1 тон | ІІ тон |
| Совпадает с пульсовым и верхушечным толчком
Возникает после длительной паузы во время систолы Образуется в результате закрытия митрального и трехстворчатого клапанов и открытия клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент), а также в результате сокращения желудочков (мускульный компонент) Более громкий на верхушке сердца |
Возникает в начале диастолы, после короткой паузы Образуется в результате закрытия клапанов аорты и легочной артерии и открытия митрального и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент) Более громкий на основе сердца Короткий |
Возрастные особенности тонов сердца
У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдается эмбриокардия (паузы между тонами одинаковы), тоны сердца пониженной громкости в результате недостаточной структурной дифференциации миокарда. У детей 1,5 – 2-летнего возраста тоны становятся громкими и в дальнейшем они более громкие, чем у взрослых, что обусловлено тонкой грудной клеткой у детей. В результате низкого артериального давления и относительно широкого отверстия сосудов, у детей грудного возраста 1 тон преобладает и на верхушке, и на основе сердца. В возрасте 1-1,5 лет тоны одинаковой звучности на основе сердца, а с 2,5-3 лет ІІ тон преобладает на основе, но 1 тон на верхушке, как и у взрослых. С 2 до 12 лет у детей наблюдается гипертензия малого круга кровообращения и близкое расположение легочной артерии к грудной клетке, что обусловливает акцент ІІ тона на легочной артерии. Иногда у детей можно выслушать очень слабый лабильный ІІІ тон, который возникает в результате повышения внутрижелудочкового давления, быстрого напряжения и расширения стенок желудочков током крови, которая проникает из предсердий в начале диастолы.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ УСИЛЕНИЯ И ОСЛАБЛЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ
| Изменения тонов | Кардиальные причины | Экстракардиальные причины |
| Усиление обоих тонов
Усиление 1 тона на верхушке Акцент ІІ тона на аорте Акцент ІІ тону на легочной артерии |
Гипертрофия левого желудочка
Стеноз митрального клапана, блокада сердца, экстрасистолия, мигающая аритмия Гипертрофия левого желудочка, гипертензия большого круга кровообращения Гипертензия малого круга кровообращения (митральный стеноз, с-м Эйзенмейгера, ДМПП и ДМЖП) |
Психоэмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, гипертермия, тиреотоксикоз, пневмосклероз
Гипертензия при гломерулонефрите, нефросклерозе и эндокринных заболеваниях, ВСД Легочная гипертензия, эмфизема легких, пневмония, ексуд.плеврит, туберкулез, деформация грудной клетки |
| Ослабление обоих тонов
Ослабление 1 тона на верхушке Ослабление ІІ т. на аорте Ослабление ІІ т.на легоч-ной артерии |
Миокардити, острая ССН, декомпенсированные врожденые и приобретеные клапанные пороки сердца, миокардиодистрофия, экссудативный перикардит
Недостаточность митрального кла-пана, недостаточность клапанов аорты, миокардиты, миокардиодистрофия. Недостаточность или стеноз клапанов аорты Недостаточность или стеноз клапанов легочной артерии (изолированный, тетрада Фалло и другие) |
Особенности ССС первых месяцев жизни, толстый подкожножировой слой, анемия, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит, микседема |
При блокаде атриовентрикулярного узла, одной из ножек пучка Гиса, миокардите, миокардиосклерозе, врожденных пороках сердца и проч. может возникать расщепление или раздвоение сердечных тонов в результате неодновременного сокращения правого и левого желудочков и несинхронного закрытия клапанов.
Большое значение для диагностики поражения сердца у детей имеет определение наличия шумов, отношения шума к фазе сердечного цикла, выяснение свойств, характера, интенсивности, длительности, локализации наилучшего выслушивания и направления иррадиации.
Внутрисердечные (эндокардиальные) Внесердечные (экстракардиальные)
1) органические (приобретенные или врож- — шум трения перикарда (усиливается
Денные) -поражение сердца с анатомическими при нажатии стетоскопом и в опыте
изменениями клапанов или отверстий): гром- Вальсальви, ослабляется в
кие, постоянные, длительные, проводятся лежачем положении, выслушивается
за пределы сердца, усиливаются при локально, не в местах аускультации
изменении положения или нагрузке; клапанов,не отвечает систоле и диас-
— плевроперикардиальный шум ;
— кардиопульмональный шум
2) функциональные (без поражения створок
клапанов, органических изменений эндо- и
миокарда): мягкие, дующие, тихие или
умеренно громкие, не проводятся за
границы сердца, очень лабильные, ослабе-
вают при изменении положения и при
нагрузке, всегда систолические.
Шумы в зависимости от их возникновения в определенную фазу сердечного цикла
Систолические Диастолические
— протосистолический (связанный с 1 тоном, — протодиастолический (начинается
занимает 1/2 — 1/3 часть систолы); одновременно со ІІ тоном);
— мезосистолический (отделенный от 1 тона, — мезодиастолический (возникает через занимает ½-1/3 систолы, не достигает ІІ тона); определенный промежуток времени
— телесистолический (занимает вторую половину после ІІ тона, не достигает 1 тона);
систолы и присоединяется ко ІІ тону); -пресистолический(в конце диастолы,
лу,но не достигает ни 1, ни ІІ тонов); -диастолический с предсистолическим
— пансистолический (занимает всю систолу и усилением (соединение мезадиасто-
сливается с тонами) лического и пресистолического шу-
Систолические органические шумы могут быть шумами регургитации (митральная недостаточность, ДМЖП и т.п.) и шумами изгнания (аортальный или пульмональный стеноз) и выслушиваться при следующих пороках:
— недостаточности митрального клапана (дующий, может быть пансистолическим, эпицентр – на верхушке, проводится на основу сердца, в левую аксилярную область, под угол левой лопатки);
— недостаточности трехстворчатого клапана (может проводиться справа и вверх);
— стенозе устья аорты (грубый, выслушивается над всей областью сердца, в яремной ямке и на спине);
— стенозе устья легочной артерии (ІІ межреб. слева, перед ослабленным ІІ тоном);
— дефекте межжелудочковой перегородки (грубый, длительный, самый громкий на грудине, проводится в левую межлопаточную область и на сосуды шеи);
— стенозе устья аорты.
При открытом артериальном протоке в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины
выслушивается громкий систоло-диастолический шум, который проводится на сонные и подключичные артерии и межлопаточную область. Поздний систолический шум, который усиливается в вертикальном положении, вместе со щелчком можно выслушать при пролапсе митрального клапана.
Диастолические органические шумы можно выслушать при:
— митральном стенозе (с предсистолическим усилением, лучше выслушивается в
положении ребенка на правой стороне);
— стенозе трехстворчатого отверстия (короткий пресистолический шум, который усиливается при вдохе и лучше выслушивается в положении на правой стороне;
— недостаточности клапанов аорты (нежный тихий протодиастолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. справа от грудины;
— недостаточности клапанов легочной артерии (ІІ межреб, справа от грудины).
Функциональные шумы возникают при лихорадке, анемии, нервном возбуждении, ускоренном кровообращении, снижении тонуса папиллярных мышц или миокарда (шум мышечного происхождения), при нейровегетативной дисфункции, неравномерном росте разных отделов сердца (шумы формирования сердца).
Функциональные шумы выслушиваются почти у половины детей в возрасте от 2 до 14 лет; их можно классифицировать следующим образом:
1) классический систолический вибрационный шум Стилла — локализуется ближе к верхушке 2-3 степени интенсивности (максимальная интенсивность – 6), присущий детям 3-6 лет;
2) систолический шум выбросов в легочной артерии – среднесистолический, 1-3/6, выслушивается в ІІ-ІІІ межреб. возле левого края грудины, у детей 8-14 лет;
3) систолический шум пульмонального кровообращения у новорожденных, 1-2/6, исчезает до 6-тимесячного возраста;
4) удлиненный шейный шум – 1-3/6, выслушивается у детей 3-6 лет в правой или левой над- или подключичной области;
5) систолический каротидный шум – в любом возрасте, 2-3/6.
Материалы для самоконтроля.
Тесты для самоконтроля.
- Верхняя граница относительной сердечной тупости у 3-летнего ребенка находится:
А. 1 межреберье.
В. ІІ межреберье.
С. ІІ ребро.
D. Верхний край ІІІ ребра.
Е. Нижний край ІІІ ребра.
- Левая граница относительной сердечной тупости у 5-летнего ребенка определяется:
А. На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
В. На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
С. На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Е. На линии или на 0,5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии.
- Правая граница относительной сердечной тупости у 13-летнего ребенка определяется:
А. На 2 см кнаружи от правой грудинной линии.
В. На 1 см кнаружи от правой грудинной линии.
С. На 1,5 см кнаружи от правой грудинной линии
D. На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Е. На правой грудинной линии.
4. Смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:
В. Гипертензией.
С. Гіпертрофией правого предсердия.
D. Дилатацией левого желудочка.
Е. Гипертрофией левого предсердия.
- Смещение границы относительной тупости сердца вверх может быть связано с:
А. Левосторонним пневмотораксом.
В. Гипертрофией левого предсердия.
С. Гипертрофией правого предсердия.
D. Дилатацией правого предсердия.
Е. Гипертрофией левого желудочка.
- Смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:
А. Правосторонним экссудативным плевритом.
В. Дефектом межпредсердной перегородки.
С. Недостаточностью митрального клапана.
D. Стенозом аорты.
Е. Неревматическим кардитом.
7. Смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи может быть связано с:
А. Левосторонним экссудативным плевритом.
В. Бронхиальной астмой.
С. Хронической пневмонией.
Д. Недостаточностью трухстворчатого клапана.
Е. Недостаточностью митрального клапана.
8. У детей второго года жизни тоны сердца:
А. Громче, чем у взрослых.
В. Ослабленные.
С. Одинаковой громкости на основании сердца.
D. Акцент ІІ тона над легочной артерией.
Е. ІІ тон преобладает над 1 тоном на верхушке сердца.
9. Усиление обоих тонов сердца наблюдается при:
А. Миокардитах.
В. Гипертрофии левого желудочка.
С. Острой сердечной недостаточности.
D. Эмфиземе легких.
Е. Стенозе митрального отверстия.
10. Функциональные шумы обусловлены:
А. Деформацией створок клапанов.
В. Снижением тонуса миокарда.
С. Укорочением сухожильных хорд.
D. Органическими изменениями эндокарда.
Е. Склерозом миокарда.
11. Органические шумы характеризуются:
А. Громкостью.
В. Лабильностью.
С. Не проводятся за пределы сердца.
D. Усиливаются при изменении положения или физической нагрузке.
Е. Изменяются при дыхании.
12. Систолический органический шум выслушивается при:
А. Митральном стенозе.
В. Стенозе трехстворчатого отверстия.
С. Недостаточности трехстворчатого клапана.
D. Недостаточности клапанов аорты.
Е. Недостаточности клапанов легочной артерии.
Эталоны ответов.
1-В, 2-В, 3- Е, 4- Е, 5-С, 6-В, 7- Е, 8-С, 9-В, 10-В, 11-А, 12- С.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
1. У годовалого ребенка с жалобами на повторные бронхиты было обнаружено: бледность кожных покровов, ослабленный верхушечный толчок; правая граница относительной сердечной тупости определялась на 3 см кнаружи от правой грудинной линии, левая – на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – на ІІ ребре. После обследования был диагностирован порок сердца – дефект межпредсердной перегородки.
Какую аускультативную картину сердца вероятнее всего услышать у этого ребенка?
Дайте оценку размерам отделов сердца.
2. Мать 8– месячного ребенка жалуется на частые респираторные заболевания и периодический кашель у ребенка. Объективно: отмечена бледность кожи, признаки гипотрофии, выраженный разлитой верхушечный толчок, перкуторно – смещение левой границы относительной сердечной тупости. После обследования диагностирован открытый артериальный проток.
Какая аускультативная картина сердца, чем обусловлена?
3. Мальчик 13 лет жалуется на одышку, сердцебиение, периодический кашель. При обследовании наблюдается цианоз слизистых оболочек, верхняя граница относительной сердечной тупости – верхний край ІІІ ребра, при аускультации – резкий короткий усиленный (хлопающий) 1 тон на верхушке сердца и диастолический с предсистолическим усилением шум.
Какому пороку сердца отвечает такая клиническая картина?
4. У 5-летнего ребенка диагностирован пролапс митрального клапана с незначительной регургитацией.
Какой аускультативный феномен можно услышать вместе с поздним систолическим шумом? Назовите границы относительной сердечной тупости у этого ребенка.
5. У 10-летнего ребенка отмечается одышка; ЧСС – 98 в мин.; ослабленный верхушечный толчок; при аускультации сердца – ослабление тонов; шум, который слышен локально, и в систолу, и в диастолу, усиливается при нажатии стетоскопа, наклоне туловища вперед; кашель, уменьшающийся в лежачем положении.
Назовите этот шум. При каком заболевании бывает?
- Усиленный 1 тон в месте проекции трехстворчатого клапана, стойкое расщепление ІІ тона над легочной артерией. Систолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. слева от грудины.
Правая граница относительной сердечной тупости смещена за счет правого предсердия, левая – из-за сдвига влево увеличенного правого желудочка.
- Акцент и расщепление ІІ тона над легочной артерией (обусловлено ростом давления в малом круге кровообращения), систоло-диастолический шум во ІІ межреб. слева от грудины (появляется при росте разницы давления между большим и малым кругом кровообращения, когда сброс крови происходит и в систолу, и в диастолу).
- Митральному стенозу.
- Поздне- или среднесистолическое щелкание. Границы отвечают норме: правая – на 1см кнаружи от правой грудинной линии, верхняя – ІІ межреб., левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
- Шум трения перикарда. Перикардиту.
- Основная:
1) А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.-М. «Медицина»1985;
2) Капитан Т. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: Учебник для студентов высших учебных заведений – Винница: 2006;
- Дополнительная:
Н.П.Шабалов. Детские болезни. Питер, 2002, Т.2.