Психотерапия — что это такое. Психология и психотерапия

Психотерапия - это психологические методы лечения психических расстройств. В психотерапии существует множество различных методов лечения, например, психоанализ, групповая или семейная терапия, поведенческая терапия. Конечной целью врача является оказание помощи в развитии личности, а не только в устранении симптомов болезни. Основой любой психологической помощи - является беседа врача и пациента. Кроме того, для лечения пациента могут применяться психотропные лекарственные препараты, различные приборы и другие вспомогательные средства.

В настоящее время психотерапия является признанным методом лечения, который не только эффективен, но и широко распространен. Хотя бы один раз в жизни в помощи психотерапевта нуждается 10-15% всех жителей Восточной Европы, а около 2-3% страдают тяжелыми психическими заболеваниями. К ним необходимо прибавить людей с болезненным влечением.

Классификация методов психотерапии

Психотерапия - это психическое воздействие на больного с лечебной целью. Сегодня психотерапия иногда дополняет соматическое лечение, а при неврозах является единственным средством лечения. В XX веке были созданы различные формы психологической помощи. Существует множество психотерапевтических методов, которые можно по-разному классифицировать.

Методы по способу лечения

По способу лечения психотерапевтические методы подразделяются на «обнаруживающие (вскрывающие) и не обнаруживающие (игнорирующие) причину болезни». К первой группе относится глубинная терапия, с помощью которой пытаются обнаружить глубинные причины болезни и одновременно лечить саму болезнь. Ко второй - поведенческая терапия, используя которую, лечат лишь симптомы болезни, сознательно не обращая внимания на причину заболевания. Другие методы лечения связаны с обучением, например, аутогенная тренировка или гештальт-терапия, когда проблемы моделируются, например, в процессе игры.

Методики по возрасту пациента

Методы, применяемые в психотерапии, во многом зависят от возраста пациента, поэтому существует психотерапия для детей, подростков и взрослых. Также выделяют психологическую помощь, индивидуальную и групповую терапии.

Методы, не анализирующие причину заболевания

Применяя эти методы, пытаются изменить представления человека и таким образом ему помочь. К этим формам психотерапии относится гетеросуггестия (т.е. внушение «со стороны»), аутоггестия (самовнушение) или гипноз. Не анализирующими эти методы называются потому, что при их использовании не пытаются обнаружить причину болезни. Такие методы могут быть особенно эффективными при лечении психосоматических заболеваний.

Обучение психотерапии

При применении этих методов выздоровлению больного должно помочь расслабление. Наиболее известный метод - аутогенная тренировка, во время которой человек полностью расслабляется. К другим методам относятся гимнастика, массаж и дыхательные упражнения. Эти методы рекомендуются людям, испытывающим большие нагрузки на работе или страдающим повышенной утомляемостью.

В жизни многие из нас попадают в ситуации, из которых без психологических последствий не выйти. И как правило сам человек не в состоянии разобраться в сложившейся ситуации, так как мысли и эмоции загоняют в угол. Победить чувство тревоги, переживания, избавиться от повышенной раздражительности, или сонливости вам помогут в центре психотерапии http://ego-lution.ru .

Методики, анализирующие причину заболевания

При применении этих методов пытаются обнаружить причину заболевания. Наиболее известный из этих методов - психоанализ. Цель психоанализа - помочь больному отыскать подсознательные корни своих проблем, порожденных подавленными конфликтами, для того, чтобы больной, освободившись от связанных с ними эмоций, смог воссоздать свою личность.

Гештальттерапия

По мнению основоположника гештальттерапии Перлса, психические расстройства у людей обусловлены тем, что их личность не составляет единого целого. Гештальттерапия стремится побудить человека переживать собственные фантазии, осознавать свои эмоции и т.п. Цель этого метода -формирование целостной гармоничной личности - индивидуума, сознающего, что он хочет сделать и способного принять любую ситуацию. Этот метод направлен на самостоятельность и свободу личности. При применении гештальттерапии больной с психическим заболеванием рисует, чертит, лепит или моделирует. Все что он выполнит, позже интерпретирует психотерапевт.

Поведенческая терапия

При применении любого из методов поведенческой терапии, прежде всего, важно обучение. Поведенческую терапию можно применять почти во всех случаях анормального поведения и неврозов. Она применяется как индивидуальная, партнерская, семейная и групповая терапии. Ее используют для лечения различных фобий, алкоголизма, а также для лечения больных с невротическими расстройствами.

Какой метод психотерапии выбрать?

Выбор методики психотерапии зависит от характера психического заболевания. Обучающие методы и поведенческая терапия часто дают быстрые результаты, но их применение чаще всего не способствует раскрытию причины и устранению психической болезни. Для этих целей больше подходит гештальттерапия, которая помогает выявить причины заболевания, однако лечение может длиться не один год.

Квалифицированную психотерапевтическую помощь могут оказать только специалисты, поэтому необходимо обратиться к врачу-психиатру или психотерапевту. Куда обращаться за помощью, порекомендует семейный врач или участковый доктор.

Эффективность психотерапии

Применяя психотерапию, можно вылечить даже тяжелые психические заболевания. Однако здесь не существует никаких гарантий, в отличие от медикаментозного лечения многих физических заболеваний. Дело в том, что психика человека очень сложна и многие ее области еще мало изучены. Психотерапевтические методы эффективны, но не всегда наступает полное выздоровление, обычно удается добиться только внешнего улучшения состояния пациента.

К сожалению, еще и сегодня существует предвзятое отношение к психотерапии. Люди, прошедшие курс психотерапии, обычно об этом никому не рассказывают. Многие не обращаются к помощи психотерапевта, боясь прослыть не вполне нормальными. Однако существуют проблемы, с которыми человек не может справиться сам. Бессонница, измена мужа или жены, проблемы молодой семьи, нервные срывы, истерики, фобии, страх смерти, эмоциональный стресс - в этом случае требуется помощь психолога, который поможет снять стресс, победить страх и вернуться к нормальной жизни.

При появлении различных психических нарушений (особенно, если эти нарушения постоянно повторяются) человек должен обратиться к врачу. Если врач, обследовав пациента, назначает психотерапию, то не следует откладывать лечение и необходимо обратиться к психотерапевту.

Некоторые методы психотерапии применяются для профилактики психических нарушений, одним из них является самовнушение. Организуются специальные семейные курсы, на которых родители вместе с детьми овладевают техникой аутотренинга, учатся сохранять спокойствие и внутреннюю гармонию.

Родители должны наблюдать за детьми, чтобы не пропустить появления нарушений развития или аномалий. При своевременно начатом лечении часто удается избежать тяжелых психических расстройств.

Психотерапия - прикладная медицинская дисциплина. Ее научно-теоретическая основа сложна и, в первую очередь, включает в себя научную философию, комплекс психологических наук (медицинская психология, социальная психология, учение о личности и др.), нейрофизиологию, педагогику, теорию управления и связи и многое другое. В этой главе мы остановимся на связи психотерапии с психологическими науками.

Эти области человеческого знания исторически развивались отдельно. Психотерапия, зародившись в глубокой древности как
умма практических приемов народной медицины, с одной стороны, и как совокупность ритуалов и воздействий религиозного характера с другой, прошла тяжелый и противоречивый путь развития. Психотерапия долгое время развивалась не только вне психологии, но и вне научной медицины в целом, что обусловило настороженное и часто отрицательное отношение крупных деятелей медицины к ее возможностям. Однако следует подчеркнуть что многие представители русской медицины не только признавали большое значение психотерапии, но и внесли в ее развитие значительный вклад.

Медицинская психология - область психологических наук - выделилась и оформилась в самостоятельную науку относительно недавно. Однако основа экспериментальнопсихологических исследовании, имеющих большое значение для исследования психики больного, была заложена раньше В. М. Бехтеревым. Он писал: «...есть и душевные лекарства которые врачуют тело. Они черпаются из науки мудрости чаще из психологии...». В этих словах четко видна мысль о связи психотерапии («душевные лекарства») и психологии.

Проблемы медицинской психологии разрабатывали А. Binet, A Adler P. Janet, К. Birnbaurn, Е. Kretschmer, Н. Gruhle, К. Jaspers, P. Schiloer, W. Kretschmer и др. Многочисленные работы S. Freud и его учеников, посвященные психотерапии, касались и вопросов собственно медицинской психологии, например, структуры личности, механизмов влечений, мотизаций и т. д.

Медицинская психология изучает психические проявления болезней; роль психики в возникновении и течении болезней роль психики в их лечении и роль психики в предупреждении болезней и укреплении здоровья. Из этих задач к предмету настоящей статьи относится роль психики в лечении болезней.

Одним из основных положений медицинской психологии является положение о единстве (по не тождестве) психического и соматического. Исходя из этого, психотерапевты подчеркивают принципиальную возможность воздействия психическими средствами на все без исключения внутренние органы, все соматические процессы в организме. Применение такой психотерапевтической методики, как аутогенная тренировка, наглядно демонстрирует тесную связь психической и соматической сферы, возможность воздействия психики на соматические процессы с лечебной целью и обратного воздействия соматических процессов {релаксации и др) на психические процессы (например, на эмоциональную сферу). Многочисленные факты психосоматических зависимостей как в норме, так и при различных заболеваниях, описаны как отечественными, так и иностранными исследователями.

Область, которая одинаково важна для медицинской психологии и психотерапии - это учение о личности человека. Оно представляет собой специальную область психических наук - персонологию. Б. Г. Ананьев показал многообразие проблем личности и основных наук, изучающих личность. Сюда входит и социология, и социальная психология, и аксиология (наука о ценностях личности), и педагогика, история, юридические науки и т. д.

Психотерапия имеет дело с человеком во всей сложности этого понятия, во всем разнообразии его особенностей. Поэтому постепенно складывающееся и развивающееся учение о человеке - человёкознание (Б. Г. Ананьев) имеет непосредственное отношение к психотерапии. Центральная проблема человекознания - личность. Учение о личности (персонология) плодотворно развивалось в нашей стране В. М. Бехтеревым, А. Ф. Лазурским, В. Н. Мясищевым, С. Л. Рубинштейном, А. Н. Леонтьевым и др.

За рубежом имеются работы, неравноценные по качеству, особенно интересные в частных аспектах, в прикладном диагностическом плане. Что касается фундаментальных теорий личности (S. Freud, A. Adler, К. Jung, неофрейдисты, К. Lewin, экзистенциалисты), то их критика будет дана далее.

Вторая крупнейшая проблема психологических и физиологических наук, очень важная для психотерапии - это проблема бессознательных или неосознаваемых психических процессов. И в этой области крупный вклад был сделан отечественными учеными (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Д. Н. Узнадзе, В. Н. Мясищев, Г. В. Гершуни, В. Е. Рожнов, Ф. В. Бассин и др.). Психоаналитики создали впечатление об исключительном развитии исследований бессознательного только ими, хотя и за рубежом довольно много работ было выполнено представителями других направлений (J. Breuer, О. Vogt, К. Brodmann, A. Moll и др.).

Третья проблема - общение. Феномен общения выходит за рамки какойлибо одной науки (в том числе и социальной психологии) и должен изучаться комплексно, многими науками (философия, социология, социальная психология и др.). Важнейший вопрос в проблеме общения - понимание и взаимопонимание людей (А. А. Бодалев, W. Diltey и др.). Конечно, следует критиковать те крайние точки зрения (например, некоторых экзистенциалистов), которые отвергают самую возможность понимания человека человеком, утверждая отъединенность людей, их герметическую сущность. Следует также глубже изучить вопрос о подлинном (истинном) понимании человека человеком и о неподлнпном (ложном) понимании. Научная гносеология (теория познания), утверждая познаваемость самых сложных закономерностей внутреннего мира человека, обосновывает возможность его истинного понимания другими людьми, в частности, в процессе психотерапии.

Четвертая проблема-соотношение психического и соматического в человеке, их единство (но не тождество), раскрытие психосоматических механизмов, дающих возможность психотерапевту путем психических влияний осуществлять необходимую перестройку физиологических процессов в организме больного.

Понятие личности подразумевает раскрытие своеобразия каждого человека, особенностей его как члена общества; при этом подчеркивается уникальность, неповторимость личности, ее самодовлеющая ценность. В литературе, в мифах разных народов проводилась мысль о том, что со смертью каждого человека умирает целый мир. Особенно это подчеркивалось сторонниками экзистенциальной философии. При этом делались упреки в адрес материалистической философии, которая, якобы, недооценивает личность человека, его внутренний мир, оперируя лишь объективными законами природы и общества, человеческими массами. Такой упрек, однако, мог быть адресован лишь вульгарному, механистическому материализму, но не материализму диалектическому, который утверждает единство внешнего и внутреннего, объективного и субъективного, при ведущем значении объективных процессов, отражением которых и являются процессы субъективные. Кроме того, речь идет не о прямолинейности связи внешнего и внутреннего, а наоборот, подчеркивается роль сложных соотношений в этом процессе. Передовая философия высоко оценивала роль личности, роль человеческого фактора в социально-экономических и исторических процессах (см. монографию Б. Д. Парыгина «Основы социально-психологической теории». М., 1971).

Существует более 100 определений понятия «личность» (G. А1-lport, 1964), и это одно уже говорит о больших расхождениях в ее понимании. В качестве основного, ведущего в личности одни авторы выдвигают мотивационные факторы (влечения, потребности), другие - ценностные (аксиологические) факторы, третьи - групповые (групповая динамика). S. Freud в книге «Я и Оно» и в других работах на первый план выдвигал энергетическую теорию личности. Он считал, что «энергия личности» связана с эмоциональным зарядом бессознательных сексуальных влечений, а постоянно имеющий место внутриличностпый конфликт зависит от подавления этих влечений со стороны «Сверх - Я». S. Freud считал ведущими и определяющими в личности бессознательные процессы, что не согласуется с научной точкой зрения отечественной психологии, отстаивающей ведущую роль сознания. Современная отечественная психология видит основу мотивационного механизма в потребностях человека, что разделяется и некоторыми западными исследователями (теория потребностей и их классификация у A. Maslow).

Согласно К. Марксу и Ф. Энгельсу («Тезисы о Фейербахе») особенности человека раскрываются через его отношения, т. е. сознательную связь с окружающим обьективпым миром («Мое отношение к моей среде есть мое сознание»- К. Маркс). Человек в обществе познается через его отношение к другому человеку (К. Маркс «Фрагмент о человеке Петре и человеке Павле»). Таким образом, самопознание может осуществиться только через объективное познание другого человека. Можно сказать, что это - философская основа групповой психотерапии. Это дало возможность В. Н. Мясищеву сформулировать понятие отношения как осознанной избирательной психологической связи человека со всеми другими людьми, предметами и явлениями окружающего мира, а понятие личности - как «ансамбля общественных отношений человека». Эта совокупность отношений формируется на протяжении конкретно-исторического пути человека, т. е. его индивидуальной жизни, начиная с раннего детства.

Это формирование и развитие личности (социализация) изучались многими исследователями, в частности, Н. Sullivan. Недостатки его схемы известны, они сводятся к отрицанию диалектики в развитии системы интерперсональных отношений (т. е. к отрицанию качественного скачка) и к недооценке возможностей компенсаторной перестройки и замещения отсутствующих или дефектных интерперсональных связей. Положительными сторонами схемы являются ее ясность и четкость, закономерность смены периодов развития и подчеркивание роли ранних (детских) периодов социализации человека (нуклеарная группа).

Естественно, что способность человека к установлению продуктивных и разнообразных общественных отношений опирается как на приобретенные в раннем детстве, так и врожденные (генетические, конституционные) биологические свойства (состояние и степень развития всех отделов головного мозга, эндокринной системы, тип нервной деятельности и т. д.). Поэтому, хотя личность в целом является понятием социальным, можно говорить о биологических ее предпосылках. Установление отношений начинается в самые первые недели и месяцы человеческой жизни. Всякое отношение подразумевает наличие другого человека или других людей, на которого (или на которых) направлено это отношение. Поэтому личность как система отношений может формироваться лишь в условиях малых групп. Ребенок, в силу каких бы то ни было причин" оказавшийся вне малых групп, не развивается как личность (например, дети, попавшие в джунгли и одичавшие там).

Самой простой первичной группой является группа «ребенок - мать». Содержание их отношений составляют кормление (утоление голода, чувство насыщения), ласки матери, игры, чувство защиты и уюта (смена мокрых пеленок) и т. д. Несколько позже у ребенка устанавливаются отношения с так называемой ядерной (нуклеарной) семьей - отец, мать, братья, сестры. В этих условиях формируются более расчлененные, дифференцированные, сложные отношения, обогащается личность ребенка. Нарушения нуклеарной семьи (например, отсутствие отца или матери, тах называемая неполная семья) могут привести к известному несовершенству - личности, ее недостаточности, инфантильности, дисгармоничности некоторых ее сторон, а также чрезмерной фиксаций на определенных членах семьи (например, на матери при отсутствии в семье отца). Недостатки воспитания, конфликтная ситуация в семье непосредственно отражаются на формировании личности ребенка. По данным А. И. Захарова, деформация личности ребенка в первые годы жизни обусловлена разлукой с матерью, в последующем - недостаточной ролью отца в семье. Имеют значение гиперопека, непоследовательность и противоречивость поведения родителей, их различное отношение к детям, аффективная неустойчивость. Следует, однако, подчеркнуть, что недостатки и изъяны нуклеарной семьи могут быть компенсированы общением ребенка в других малых группах (родственники, сверстники, детский сад, школа и т. д.). В дальнейшем большую роль в формировании личности играют такие группы и коллективы, как производственные, семейные, деловые, связанные с проведением досуга, бытовые, дружеские и др. Определенные периоды жизни человека, связанные с крупными биологическими сдвигами в организме (период полового созревания, инволюционный период), оказывают большое влияние на личность человека, делают ее более уязвимой, меняют статус личности, ее ценности.

Сейчас изучаются особенности личности молодежи и пожилых людей. Возрастной подход необходим для проведения эффективной психотерапии. Наши исследования (С. С. Либнх, 1971) показали, что в пожилом возрасте изменяется способность человека к контактам, к установлению социальных связей, но это изменение имеет скорее качественный характер. Происходит уменьшение числа связей чисто эмоционального характера, усиливается роль жизненного опыта, навыков общения, «типичных жизненных ситуаций» при формировании взаимоотношений с людьми, некоторая стандартизация поведения в типичных ситуациях. Возрастают элементы неуверенности, тревожности, мнительности, ипохондричности. Волнуют вопросы престижа, авторитета, социального статуса.

Психотерапия представляет собой комплекс лечебных психотерапевтических воздействий врача на психику больного или группы больных. Основной инструмент психотерапии - психическое воздействие, частным видом которого является слово. Психотерапия как лечебный метод направлена па личность больного, адресуется к социально-психологическому, личностному уровню человека. Поэтому знание основных свойств личности обязательно для психотерапевта.

Для психотерапии важно разделение отношений личности на позитивные, социально ценные и негативные, отрицательные, бесполезные или вредные для окружающих человека людей или для него самого. К первым относятся отношения дружбы, любви, взаимной поддержки, деловые, учебные, связанные с воспитанием детей и т. д., ко вторым - отношения, связанные с повышенной обидчивостью, эгоцентризмом, претенциозностью, а также противоречивые отношения, которые вызывают состояние хронического "психического напряжения. Важно иметь в виду и разделение отношений на эмоционально значимые и безразличные, при этом эмоционально значимыми могут быть объективно второстепенные и маловажные отношения, в то время как объективно более серьезные отношения оказываются менее значимыми для данного человека. Близко к эмоционально значимым отношениям понятие ценностей личности, которые изучает специальная наука - аксиология. К ценностям личности относятся определенные представления, установки, взгляды, обычаи, традиции, моральные нормы, эстетические вкусы, образцы (эталоны) поведения и т. д. Происхождение этих ценностей различно. В одних случаях они являются групповыми ценностями и усваиваются человеком в силу его принадлежности к этой группе (семья, круг знакомых и др.), в других носят индивидуальный характер, являясь следствием постепенного накопления жизненного опыта.

Важно также понятие «установки» личности (Д. Н. Узнадзе). М. Г. Ярошевский указывает, что установка личности возникает при взаимодействии субъекта с ситуацией удовлетворения его потребностей. Он определяет ее как «специфическое состояние, которое можно охарактеризовать как склонность, как направленность, как готовность его (субъекта) к совершению акта, могущего удовлетворить эту потребность, как установку его к совершению определенной деятельности». Очевидно, что психотерапевт должен всегда иметь в виду установку больного как в ходе имеющегося конфликта, являющегося причиной или одной из причин заболевания, так и в процессе психотерапии. Установка не всегда осознается больным, она может также осознаваться лишь в некоторых своих звеньях. Сказанным определяется важность учета и изучения бессознательной сферы человека, которые в последнее время проводятся рядом советских ученых. (В. Е. Рожнов, Ф. В. Бассин и др.). Важно подчеркнуть, что эта работа ведется путем сочетания строго клинического и экспериментально-s психофизиологического методов (на кафедре психотерапии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей в Москве).

Ввиду того, что психотерапия применяется при самых разнообразных заболеваниях, в том числе и непсихогенной природы, необходимо тщательно изучить особенности-личности больных при таких заболеваниях, как психические болезни, заболевания внутренних органов, органические заболевания нервной системы, алкоголизм и т. д. Очень важен учет реакции личности на болезнь, «внутренней картины заболевания» (Р. А. Лурия). Если при неврозах и частично при наркоманиях роль личности в болезненном процессе признают все исследователи, то по отношению к психозам и соматическим заболеваниям дело обстоит сложнее. Некоторые авторы склонны рассматривать психические заболевания лишь как закономерную смену определенных психопатологических, картин и даже подчеркивают, что личность как бы отступает на задний план, стушевывается, подавляется болезненной психопатологической симптоматикой. Однако это не так. Даже при в пустошающем, прогрессивно развивающемся психическом заболевании человек остается личностью, хотя последняя может быть и значительной степени деформирована. Изучение личности необходимо для выявления ее сохранных или относительно сохранных: сторон, «эмоциональных островков» (М. Muller), которые могу г служить основой для установления контакта с врачом и проведения столь необходимой в этих случаях психотерапии. Изучение личности психически больных необходимо и для их реабилитации. Например, при проведении реабилитации больных пожилого возраста с затяжными депрессивными состояниями были проведены исследования их личностных особенностей (С. В. Днепровская). Эти исследования показали, что как преморбидные особенности личности, так и личностные изменения, возникшие уже в течение психического заболевания, являются одним из факторов, стабилизирующих и затягивающих депрессивные состояния, и игнорирование этих фактов обусловливало резистентность больных к проводившемуся им биологическому лечению.

Личность больного соматическим заболеванием также должна приниматься во внимание при проведении.психотерапии. Преморбидные особенности личности, такие как ригидность переживаний, тревожность, мнительность, ипохондричность и т. д., могут обусловить своеобразие течения основного соматического заболевания, утяжелить состояние больного, усложнить клиническую картину за счет образования «невротических наслоений». Встречаются случаи «игнорирования» болезни личностью больного, эйфорическое отношение к ней, своеобразная «анозогнозия». Часто это проявляется по отношению к тяжелым заболеваниям с плохим прогнозом (злокачественные опухоли, неблагоприятно протекающий тутеркулез и т. д.).

В настоящее время имеется ряд методов и приемов исследования личности. Кратко остановимся на них. Основным методом исследования личности в медицинской практике-является клинический, включающий беседу с больным, наблюдение, сбор дополнительных данных (у родственников, сослуживцев и др.). Важную роль играет так называемый биографический метод, то есть изучение истории жизни больного с точки зрения анализа становления и развития его личности (процесс социализации). Биографический метод реализуется в процесс психотерапевтическою анамнеза. Имеется также целый ряд дополнительных экспериментально-психологических, а также социально-психологических методик, при проведении которых следует учитывать как положительные их стороны, так и отрицательные. Положительной их стороной является возможность получения унифицированных стандартизированных данных, которые доступны количественному анализу и статистической обработке. Отрицательной стороной является некоторое сужение описания личности и иногда недооценка качественного анализа и индивидуальных черт. Необходимо сочетание клинического и экспериментально психологического, а также социально-психологического изучения личности.

Все экспериментально-психологические методики изучения личности можно условно разделить на две большие группы: личностные опросники и проективные методики. К личностным опросникам относятся Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), включающий 566 вопросов, опросники Eysenck, Taylor, Cattel и др. Миннесотский опросник создан в 1943 - 1946 гг. В настоящее время он включает в себя девять основных шкал: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипомании, личностные аспекты разделения полов, паранойи, психастении и шизофрении. Применяются также дополнительные шкалы: лидерства, зависимости, тревоги и др.

Опросником, адекватным для изучения интерперсональных отношений, является многоаспектный опросник Т. Leary, который в нашей стране успешно применен в сексопатологии Г. С. Васильченко.

К проективным методикам относятся широко распространенные методики Роршаха, тематический апперцепционный тест Розенцвейга и ряд других. Методика чернильных пятен Rorschach была предложена в 1921 г. Она состоит в интерпретации чернильных пятен, имеющих симметричный характер (бумагу, на которую капнули чернилами, складывают пополам). Анализ полученных данных производится по специальным категориям: расположение или локализация; детерминанты (форма, движение, цвет, «полутона» и др.); содержание; популярность или оригинальность ответов, то есть обыденность, шаблонность, с одной стороны, и необычность, резко расходящаяся с повседневностью, с другой. В. Н. Мясищев и его сотрудники указывают, что строгой теории метода Rorschach до сих пор нет.

Для психотерапии очень важно понятие фрустрации - фрустрацнонной толерантности. Фрустрация - психологическое состояние человека, попавшего в сложное положение, вызванное, например, нападками окружающих, их недоброжелательным отношением и т. д. Это относительно кратковременное состояние растерянности, потери привычного равновесия, «психологического тупика». Фрустрационной толерантностью называется способность личности выдерживать состояния фрустрации или же не давать их иод воздействием фрустрирующих факторов. Для оценки этих свойств личности Rosenzweig был предложен специальный «фрустрационный тест». Он содержит 24 рисунка, содержание которых, как предполагается, имеет фрустрационный характер. На каждом рисунке обычно изображены два человека или более, один из которых обращается к другому с упреками, нападками, выговором и т. д. Требуется вписать в специальное место предполагаемый ответ объекта фрустрирующего воздействия. По характеру ответов судят об экстрапунитивностп, интрапунитивности или импунитнв-ности личности исследуемого.

Для психотерапии важно изучение уровня притязаний личности (К. Lewin, F. Норре, Б. В. Зейгарник, Б. И. Бежанишвили и др.). Уровень притязаний играет роль в возникновении конфликта при некоторых неврозах (неврастения, истерия). Притязания личности тесно связаны с еще недостаточно изученной проблемой «психологии неудачи» и изучением «личности неудачника», что в будущем откроет путь к более рациональному воспитанию, профилактике невротических и психосоматических срывов при ситуациях неудачи, неуспеха, проигрыша. Появится возможность гармонизации и самогармонизации личности на основе точной и разумной самооценки. Поэтому методики изучения самооценки человека (Т. Dembo, С. Я. Рубинштейн) тоже весьма существенны для психотерапевта. Особый интерес представляет шкала Т. Dembo для обнаружения представления обследуемого о своем счастье. Категория счастья все шире применяется в психотерапии (С. С. Либих, 1980), но для полной разработки содержания гетеро- и аутопсихотерапии, раскрывающего пути достижения этой цели, необходимы дальнейшие медико-психологические исследования.

Психотерапия - это планомерное психическое воздействие на сознание больного с лечебной целью или с целью облегчения его страданий. Психотерапия существует столько, сколько существует врачевание, так как при лечении врач постоянно оказывает на больного то или иное, положительное или отрицательное, психическое воздействие. Главнейшим орудием психотерапии является «слово», имеющее целью разъяснение, убеждение, внушение. Немаловажное значение для психотерапии имеет и все поведение медработника, так как присущие ему те или иные особенности характера, а также манера говорить, интонации голоса, мимика и жесты, вместе со «словом» формируют то взаимопонимание между больным и медработником, без которого успешное лечение больного зачастую немыслимо. Пути установления правильного взаимопонимания между тем, кто лечит, и тем, кто в этом нуждается, крайне многообразны и дать здесь на все случаи жизни невозможно. Научиться и овладеть умением подхода к больному можно, «если врач (медработник) будет с достаточной вдумчивостью, вниманием и заинтересованной доброжелательностью относиться к больному, если он будет правдив и как можно более прост в обращении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды больной, особенно душевнобольной, не забудет и не простит - в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента» (П. Б. Ганнушкин).

Важной стороной в завоевании доверия и расположения больного является большое терпение, умение не только сказать больному нужное, но также умение молчать и слушать. Эти замечания касаются главным образом элементарной психотерапии, но они необходимы и при психотерапии систематической. Последняя всегда проводится только врачом.

Выделяют следующие виды психотерапии:

1) успокаивающая, смягчающая эмоциональное реагирование на болезнь;
2) корригирующая, задача которой выработать правильное отношение больного к своей болезни; 3) стимулирующая, направленная на повышение социальной активности личности, на побуждение больного тщательно выполнять лечебный режим.

Существуют два основных метода психотерапии: гипнотерапия (см. Гипноз) и психотерапия в бодрствующем состоянии. Последняя обращена к личности больного, находящегося в ясном сознании. В этом случае наиболее распространенными являются рациональная и эмоциональная психотерапия. При рациональной психотерапии врач обращается к разуму и логике больного с помощью разъяснения и последующего убеждения. При этом пациент воспринимает мысль врача активно, т. е. вырабатывая к ней свое отношение. В основе эмоциональной психотерапии, помимо разъяснения и убеждения, очень большое значение имеет умение врача вызвать к себе доверие. Наконец, психотерапию в бодрствующем состоянии врач может проводить, пользуясь внушением, т. е. психическим воздействием на больного, при котором необходимое представление вносится врачом в сознание субъекта пассивно, без всякой критики со стороны больного. Обычно на практике врач пользуется всеми этими тремя способами, хотя доля каждого из них может быть очень неодинаковой. В психиатрии систематическая психотерапия используется прежде всего при лечении неврозов, и некоторых реактивных состояний, а в случаях психозов, в частности при , систематическая психотерапия применима лишь при наступлении .

Психотерапия (от греч. psyche - душа, дух, сознание и therapeia - лечение) - планомерное использование психических воздействий для лечения больного.

Все виды психического воздействия на больного, если они применяются врачом обдуманно, методически, в соответствии с формой заболевания, с учетом особенностей личности больного, могут быть в арсенале психотерапии. Психотерапевтическое значение имеют такие элементы повседневной практики врача, как высказывания (в беседе с больным или в его присутствии с коллегами) о его состоянии, диагнозе, о течении болезни и т. д. Вручению рецепта должны сопутствовать ободряющие разъяснения. В конечном счете все поведение врача может и должно быть психотерапевтически насыщенным, если врач помнит, что необходимо вселить в больного бодрость, надежду на выздоровление. Такие социальные мероприятия, как организация благоприятной для больного среды, в том числе изменение внешней обстановки, перемена профессии или рода занятий, если в этом возникает необходимость, рационализация отдыха, отвлекающие занятия, создание уютной обстановки в стационаре, санатории и т. п., нередко также относят к психотерапии, придавая этому термину широкое толкование. Но в медицинской практике понятие психотерапии применяется обычно в узком значении - как совокупность именно врачебных приемов лечебного воздействия на психику больного. Теоретическое обоснование и практическая разработка наиболее действенных методов психотерапии - задача научной психиатрии.

По назначению выделяют следующие виды психотерапии: 1) седативная, имеющая целью успокоить больного, ослабить болезненные ощущения, смягчить его эмоциональное реагирование на болезнь; 2) корригирующая, основная задача которой - выработать правильное отношение к болезни, ослабить травмирующую значимость этиологических факторов; 3) стимулирующая, направленная на мобилизацию компенсаторных защитных сил организма, на повышение социальной активности личности (в частности, на побуждение больного тщательно выполнять лечебный режим); 4) психотерапия, имеющая целью устранение патологического стереотипа, обусловливающего стойкую фиксацию симптомов болезни.

В основе психотерапии лежит воздействие словом, которому больной может подвергнуться как в гипнотическом, так и в бодрствующем состоянии. Отсюда два кардинальных метода I].: гипнотерапия и психотерапия в состоянии бодрствования. Последняя известна в ряде вариантов: отвлекающая психотерапия, психотерапия путем обучения больного самовнушению; аналитическая, коллективная и др.

Гипнотерапия - см. Гипноз.

Психотерапия в состоянии бодрствования обращена к личности больного, находящегося в ясном сознании. Это обусловливает сложность методов воздействия на психику больного. Различия этих методов зависят от того, на какие стороны личности имеется в виду направить психотерапевтическое воздействие преимущественно.

В истории развития психотерапии складывались различные направления. Рациональная психотерапия Дюбуа (P. Dubois, 1905) имеет целью апелляцию к разуму больного, логическую аргументацию убеждения. Эмоциональная психотерапия Дежерина (J. Dejerlne, 1911) воздействует главным образом на чувства больного. Психагогика Кронфельда (A. Kronfeld, 1925) представляет собой лечебное перевоспитание. Психоортопедия В. А. Гиляровского - это строгая система мероприятий, направленных на отвлечение больных от сосредоточения на болезни. Активирующая психотерапия, предложенная С. И. Консторумом, включает обязательное приобщение к труду больных, страдающих неврозами. Индивидуальная терапия Леонгарда (К. Leonhard) добивается перестройки установок личности путем систематических упражнений.

Основные задачи психотерапии в состоянии бодрствования, осуществляемые в повседневной врачебной практике путем систематических бесед с больным, составляют в своей совокупности определенный лечебный курс. Схематически содержание психотерапевтических бесед можно свести к нескольким положениям. Необходимо ознакомить больного с характером заболевания, убедить его в возможности излечения. При этом страдающих неврозами необходимо побудить к преодолению тревожно-мнительной депрессивной или ипохондрической переоценки тяжести страдания; при соматических заболеваниях - скорригировать реактивные наслоения, усугубляющие тяжесть заболевания. Обсуждение с больным условий его жизни должно быть направлено прежде всего на выяснение факторов, приводящих к возникновению заболевания и препятствующих излечению. При психогенных расстройствах необходимы детальный учет и устранение имевших место травмирующих переживаний, раскрытие условий, мешающих выздоровлению. Внимание больного нужно привлекать к симптомам улучшения, хотя бы кратковременного, обосновывать их положительную значимость, переключать внимание больного, сосредоточенное на болезни, к тем «проблескам», «просветам», которые свидетельствуют о наступающем улучшении. Немаловажна и задача мобилизации активности больного в отношении тщательного выполнения им лечебного режима, врачебных назначений. При неврозах, кроме того, необходимо активное обучение больного конкретным приемам систематического противодействия симптомам болезни (обучение самовнушению, приемам аутогенной тренировки, целенаправленной деятельности, противопоставляемой имеющимся страхам и опасениям). Дозированная, активная, вызывающая чувство удовлетворения трудовая деятельность - важнейший лечебный фактор.

Конкретное содержание врачебных бесед определяется характером заболевания и особенностями намечаемого лечебного режима. Наиболее полно указанная схема может быть обеспечена при курсовом применении психотерапии различных неврозов. При этом в начале курса преобладают седативные воздействия, во второй половине курса врач все больший акцент делает на корригирующие активирующие указания. Практика показала эффективность систематической психотерапии в клинике внутренних заболеваний при наличии невротических наслоений, придающих атипический характер основному заболеванию, при заболевании системными неврозами с преобладанием расстройств сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других систем. Полезна психотерапия также в случаях невротической фиксации симптомов соматического страдания в то время, когда основное соматическое заболевание, обусловившее первоначальное появление этих симптомов, уже устранено. Эффективна психотерапия, включая гипнотерапию, при заболеваниях внутренних органов, в патогенезе которых значительную роль играет неврогенный фактор (начальные формы гипертонической болезни, стенокардии, бронхиальная астма, гипертиреозы средней степени выраженности). Каузальгии, фантомные боли также снимаются или смягчаются благодаря психотерапии. Важное место принадлежит психотерапии при хронических заболеваниях, требующих длительного совместного пребывания однотипных больных (например, туберкулезные санатории, стационары для больных с поражением опорного аппарата). Психотерапевтическое воздействие в этих случаях снимает взаимную индукцию больных, порождающую скептическое отношение к методам лечения, неверие в излечение. Особенно ценна систематическая психотерапия в период курортно-санаторного лечения: используя все природные и физиотерапевтические факторы воздействия на больного, врач в беседе с больным подчеркивает их важность и тем самым значительно усиливает их эффективность. Систематические врачебные беседы и седативная гипнотерапия в хирургической клинике способствуют уменьшению страха перед операцией и улучшают течение как пред-, так и послеоперационного периода.

Советская психотерапия основывается на материалистическом объяснении сущности психотерапевтических воздействий, которое вытекает из учения о (см.). Принцип единства психического и физиологического делает правомерным и естественным лечебное использование психических воздействий, представляющих собой комплекс адекватных раздражителей второй сигнальной системы. Исходя из материалистического понимания сущности психотерапевтических воздействий, советские психотерапевты важнейшей задачей своих исследований считают уточнение физиологических механизмов, обусловливающих действенность таких психотерапевтических методов, как гипноз или внушение в бодрствующем состоянии. Принцип коллективизма, составляющий неотъемлемое свойство мировоззрения советских людей, признание примата социального в жизни человека внесли в советскую психотерапию принципиально новый тезис - социальную активацию больного.

В свете материалистического понимания психотерапии советские психотерапевты обосновали правомерность широкого применения психотерапии в клинике внутренних заболеваний на основе установленных школой закономерностей кортико-висцеральных отношений.

В советской психотерапии развивается система единого направления комплексной психотерапии, в которой разрабатываемые приемы и методы взаимно гармонически дополняют друг друга в зависимости от требований клиники и нет места характерной для зарубежной психотерапии постоянной борьбы различных школ.

Отвлекающая психотерапия (по В. М. Бехтереву). Больному предлагается принять удобное положение, закрыть глаза и внимательно прислушиваться к словам врача. Врач убеждает больного, внушает ему необходимость отказаться от сосредоточенности на признаках болезни, советует отвлечься от тягостных мыслей о ней, выработать установку противодействия заболеванию, активно выполнять лечебные назначения, искать новые цели в жизни взамен некоторых прежних, реализация которых становится трудно осуществимой в связи с заболеванием.

Выработка у больного мотивированного самовнушения. К особой разновидности суггестивной психотерапии относится использование самовнушения с лечебной целью. Элементарные приемы самовнушения, применяемые больным по врачебной рекомендации, заключаются в том, что он сосредоточивается на каком-либо комплексе формулировок и мысленно повторяет их.

Подобного рода так называемая формула ободрения должна обеспечить эффективность тех установок и идей, которые больной воспринял из бесед с врачом. Направленность формулы ободрения определяется характером симптомов заболевания. Больному можно посоветовать включить в формулу ободрения императивную отмену беспокоящего симптома. Лучше начинать не со всех симптомов, составляющих картину болезни, а е отдельного наиболее беспокоящего симптома. При помощи неоднократно повторяемой фразы (например, «У меня нет больше страха перед сердцебиением; я знаю, что это лишь нервные проявления, поэтому я больше ничего не буду бояться») можно в известной степени устранить кардиофобию. В формулу ободрения нередко вводятся воспоминания событий, связанных с хорошим самочувствием, например перед отходом ко сну больной, страдающий бессонницей, вспоминает детали сеанса гипноза, который в свое время вызвал у него хорошее самочувствие и глубокий сон. Посредством самовнушения осуществляется переключение от мыслей, связанных с болезнью, к мыслям, порождающим положительные эмоциональные переживания. Этот прием особенно эффективен при пароксизмально проявляющихся симптомах, например при возникновении навязчивой мысли или в начале приступа сердечной аритмии.

Аналитическая психотерапия. Психоанализ имеет в качестве источников метод катарсиса (очищение), который основан на наблюдениях Брейера (J. Breuer) и Фрейда (S. Freud, 1893), установивших факт ликвидации истерических симптомов после вызывания воспоминаний о прошлом во время гипноза, и наблюдениях Фогта (О. Vogt, 1894-1895), показавшего возможность реализации больным в последующем внушений, данных в гипнозе. Основным приемом типичного катарсиса было вызывание у больного гипноидного состояния с тем, чтобы, ослабив тем самым «цензуру» сознания, снова воспроизвести во всех подробностях и с той же яркостью травмирующие переживания. По мнению авторов, это обеспечивает появление состояния, когда больной оказывается лицом к лицу с содержанием переживания, т. е. высвобождается «ущемленный аффект», обусловливая «очищение» от патогенного переживания.

Создание психокатарсиса явилось толчком к развитию концепции о бессознательном, положенной Фрейдом в основу психоанализа. Бессознательное, по Фрейду,- активная инстанция психики. Утверждая, что психика человека имеет различные уровни, Фрейд постулировал бессознательное в качестве основной, самой могучей низшей инстанции психического, сосредоточившей в себе тенденцию инстинктов, а также вбирающей в себя все то, что вытесняется из сферы сознания: в частности, неприемлемые для сознания воспоминания, желания, импульсы. Сознание, по Фрейду,- это приемный центр внутренних и внешних возбуждений, это лишь область ориентации в том, что в данный момент окружает человека и воздействует на него. Бессознательное подчинено «принципу удовольствия», а сознание - «принципу действительности», т. е. тем ограничениям инстинктивного, которые даются человеку цивилизацией и культурой; отсюда постоянный конфликт между бессознательным и сознанием при доминировании бессознательного.

Чрезмерно переоценивая значение бессознательного, Фрейд утверждал, что в основе неврозов лежит вытеснение неприемлемых для «цензуры» сознания представлений, диктуемых тенденциями бессознательного. Таковые все же «прорываются» в зашифрованной символической форме, что и образует симптомы невротического заболевания. Поэтому в качестве основного метода лечения неврозов Фрейд выдвигает психоанализ, цель которого - раскрывать символы бессознательного, вывести вытесненный материал, доведя его до сознательного принятия, что, по утверждению психоаналитиков, приводит к ликвидации симптомов. Постулировав на основе чисто умозрительных заключений все вышеизложенные положения, Фрейд в качестве практической методики использовал метод свободных ассоциаций и толкование сновидений. Вовремя психоаналитического сеанса больному предлагается высказывать вслух все, что приходит ему в голову. Психоаналитик, используя догматически составленную Фрейдом классификацию «символов», обозначающих ту или иную тенденцию бессознательного, «разъясняет» больному «скрытый смысл» вытесненных ассоциаций. В сущности он прививает больному свое толкование его ассоциаций, утверждая, что эти ассоциации якобы выявляют то, что вытеснено было в бессознательное.

По справедливому выражению прогрессивного американского философа Г. Уэллса, теоретические концепции Фрейда взяты «с побочных путей интеллектуальной истории человечества». Они умозрительны, спекулятивны как в отношении чрезмерной биологизации психических явлений, поскольку полностью игнорируется социальное в человеке, так и в отношении идеалистической трактовки сущности психического, рассматриваемого в качестве особой энергии, подчиненной лишь собственным законам. Психоанализ как метод психотерапии не представляет каких-либо преимуществ по сравнению с другими методами. Если психоаналитики иногда и добиваются эффекта при неврозах, то это обусловлено не какими-либо специфическими особенностями самого психоанализа, а длительным (иногда многолетним) контактом врача с больным.

Догматические построения Фрейда и различных его последователей, реализуемые в методе психоанализа, глубоко чужды принципиальным теоретическим основам и практике советской психотерапии. Советская психотерапия понимает под аналитическим методом тщательный анализ внешней среды, заключающей в себе как социальные факторы, непосредственно воздействующие на психику, так и факторы, изменяющие соматическое состояние больного.

Исходя из понимания личности, как продукта общественно-исторических условий, формирующих ее отношения, убеждения, потребности и характер, В. Н. Мясищев в качестве существенной задачи психотерапии неврозов поставил проведение психогенетического анализа, т. е. тщательное выяснение источников возникновения невротических состояний, с тем чтобы на основе детального изучения истории жизни больного добиться изменения его жизненных реакций, перестройки неправильно сложившихся у него отношений к тем или иным сторонам окружающей действительности.

Аналитический метод, предлагаемый советскими психотерапевтами, в частности психогенетический анализ, заключается в изучении истории болезни и окружающей больного среды с обсуждением с больным сложившейся у него системы отношений с окружающим миром. Цель такого обсуждения: выявить источники возникновения невротического состояния, скорригировать неправильные установки больного и по возможности создать благоприятные для пего условия жизни, чтобы помочь ему преодолеть болезнь. Соответствующие данному направлению приемы аналитической психотерапии составляют полезный вклад в систему советской психотерапии, хотя область ее применения ограничивается лечением неврозов и показания к ней значительно уже по сравнению с другими методами психотерапии.

Психотерапия - это использование методов психологического воздействия для лечения больного, для улучшения чувства психологического благополучия клиента.

Традиционные психотерапевтические методы разделяют на рациональную и суггестивную психотерапию.

Рациональная и разъяснительная психотерапия - самые распространенные психотерапевтические методы. Разъяснительная психотерапия проводится, как правило, в форме беседы с больным. Этот метод психотерапии был предложен П. Дюбуа в 1913 году. В отличие от других видов психотерапии, она построена не на внушении, а на логической аргументации. Больному в доступной форме рассказывается о причинах заболевания, с помощью убеждения изменяется его неправильное отношение к возникшему болезненному состоянию и психотравме.

В работе медицинского психолога сходный метод психологической помощи называется личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Она направлена на:

1) изучение личности больного, его эмоциональных реакций, отношений, выявление причин возникновения и сохранения невротического состояния;

2) помощь больному в осознании психологических причин заболевания, в изменении отношения к психотравмирующей ситуации;

3) коррекцию неадекватных реакций и форм поведения.

В процессе психотерапевтической беседы пациенту задаются прямые или косвенные вопросы, с больным обсуждается связь его состояний с различными ситуациями жизни, особенностями его системы отношений.

Данный метод психотерапии нередко проводится с группой больных. Главная форма взаимодействия - групповая дискуссия. Обсуждаются жизненные проблемы участников группы. При этом психотерапевтическое воздействие осуществляется группой больных на каждого участника группы под постоянным контролем врача или медицинского психолога. Цель групповой психотерапии состоит логическом убеждении, успокоении, разъяснении. В процессе групповой работы используются также и другие методы психотерапии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, рисуночные методы и музыкотерапия.

Суггестивная психотерапия - это воздействие на переживания больного путем словесного внушения. Внушение в бодрствующем состоянии тем эффективнее, чем более внушаем больной. Проводится суггестивная психотерапия в полузатемненной комнате. Больной находится в удобной позе сидя или лежа, в расслабленном состоянии, лучше с закрытыми глазами. При этом пациент должен иметь положительный настрой и слушать только психотерапевта.

Среди всех методов лечения нервно-психических заболеваний первой возникла гипнотерапия. Термин "гипноз", означающий в переводе с греческого "сон", был предложен в 1841 году английским хирургом Джеймсом Брэдом. Тем самым состояние гипноза определялось как сноподобное. В 1866 году выходит книга Амвросия Льебо "Сон и подобные ему состояния..." Автор также считает гипноз разновидностью сна - внушенным сном. С конца 70-х годов XIX века известный невропатолог Жан Мартен Шарко начинает изучать влияние гипноза на больных, страдающих истерией.

Внушение в состоянии гипноза значительно эффективнее, так как его действию не мешает "критика" со стороны сознания, которое в гипнотическом сне оказывается в значительной степени выключенным. Торможение, возникающее в большей части коры головного мозга, повышает возбудимость оставшегося незаторможенным пункта, куда и адресуются слова гипнотизера. Действие слов становится особенно эффективным. При этом важно, чтобы пациент не сопротивлялся гипнозу, был пассивен и склонен к подчинению, настроен на мысль о необходимости заснуть. Эффект лечения зависит от внушаемости больного. Практикой доказано, что внушение, проведенное в состоянии гипноза, наиболее действенно и сохраняется на длительное время. Сила внушения при гипнозе достаточно велика, поэтому его могут проводить только специально подготовленные врачи или клинические психологи при соответствующих показаниях и с большой осторожностью.

В качестве вспомогательного средства в лечебном процессе часто используются сеансы релаксации (нервно-мышечного расслабления). Основная задача занятий релаксацией - достижение полного расслабления мышечной и нервной системы, что способствует регуляции эмоционально-вегетативных функций, снижению нервно-психической напряженности и личностной тревожности. Существуют специально разработанные системы тренинга, способствующие более успешной релаксации. Наиболее известны методика прогрессивной мышечной релаксации Джекобсона и методика активной нервно-мышечной релаксации Гирдано и Эверли. Медицинские психологи обучают людей релаксации для того, чтобы они могли успешнее справляться с тревожностью и чрезмерной напряженностью.

Аутогенная тренировка также широко примеряется в психологической практике. Она представляет собой использование человеком приемов самовнушения. Аутогенная тренировка была предложена в законченном виде в 1932 году немецким психотерапевтом И.Г. Шульцем. В нашей стране получила распространение только в 1970-80-е годы. Психотерапевтический эффект аутотренинга связан с самовнушением, проводимым при мышечном расслаблении. Этот метод может использоваться для снятия нервно-психической напряженности, эмоциональной саморегуляции, психологической настройки, для самовнушения определенных мыслей и состояний. Аутогенная тренировка и релаксация считаются наиболее доступными методиками психотерапии.

Психоанализ - широко применяемый в мире метод психотерапии. Однако в России он не получил еще большого распространения. Открыл психоанализ австрийский врач Зигмунд Фрейд. Психоанализом были названы теория психической жизни, а также метод исцеления души, разработанные им. В процессе лечения психоаналитик помогает пациенту проникнуть в скрытые от сознания мысли и переживания. Он пытается снять симптомы пациента, освободив его от ненужных сомнений, неоправданного чувства вины, мучительных самообвинений, ложных суждений и неразумных порывов. Полный курс психоанализа - всегда продолжительный процесс, длящийся обычно не менее одного года при регулярных встречах с психоаналитиком (от трех до шести сеансов в неделю, каждый продолжительностью около часа).

Применяется психоанализ главным образом для лечения неврозов, хотя может использоваться и для решения жизненных проблем нормальных людей. В последние десятилетия психоанализ получил большое распространение. В то же время возникло множество его ответвлений, объединяемых понятием "глубинная психология".

В настоящее время почти все психоаналитики - врачи. Самая большая опасность - это лечить пациента, находящегося на грани психоза, если аналитик не отдает себе отчета в его подлинном состоянии. Аналитик также должен соблюдать осторожность в различении неврозов от некоторых болезней мозга и гормональных расстройств, чтобы не лечить одними только психологическими методами пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении или специальных лекарствах. Чтобы избежать подобных ошибок, от психоаналитиков требуется основательная подготовка по медицинской психиатрии. Психоаналитики без медицинского образования решают эту проблему, привлекая консультантов и требуя перед началом лечения тщательного медицинского обследования пациента.

Психоанализ в настоящее время широко признан обществом в Западной Европе и Америке, существуют учебные институты и факультеты в университетах, осуществляющие полноценную по времени профессиональную подготовку психоаналитиков. В течение многих десятилетий существуют Международная Психоаналитическая Ассоциация, а также создаются национальные ассоциации психоаналитиков. Особый авторитет психоанализ приобрел в США и Германии. В Германии, например, психоаналитическая терапия официально признается организациями, обеспечивающими общественное медицинское страхование, и аналитик, таким образом, получает в соответствии с определенной шкалой расценок вознаграждение за свой труд (Томэ, Кэхеле, 1996, с. 12).

В работе с пациентами используются и многие другие методы психотерапии: коллективная и групповая психотерапия, поведенческая, игровая, психодрама, арт-терапия, музыкотерапия, семейная психотерапия, транзактный анализ, гештальттерапия (Рожнов (ред.), 1979; Кар-васарский, 1998). Овладение каждым из этих методов требует специального обучения. Всего в настоящее время насчитывается более 400 самостоятельных методов психотерапии (Карвасарский (общ. ред.), 1998, с.449).

Психотерапевт должен знать психотерапевтические идеи и методы работы, созданные в разных психотерапевтических школах. Основные из них: психоанализ, аналитическая психология К.Г. Юнга, индивидуальная психология А. Адлера, телесная психология В. Рейха, гештальттерапия Ф. Перлза, бихевиоризм Б. Скиннера, гуманистический подход К. Роджерса, трансперсональная психология С. Грофа и К. Уилбера.

Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно психотерапии состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе психртерапии причисляет себя врач. Поэтому важно, чтобы психотерапевты в своей работе умели опираться на идеи и методы, разработанные в разных психотерапевтических школах, или могли выбирать или комбинировать их самостоятельно.

Психотерапия - вид воздействия на психику человека, а через нее - на организм человека посредством специально организованной беседы, анализа обстоятельств жизни человека и причин возникновения симптомов, помощь в осознании самим человеком того, что привело его к страданиям. В конечном итоге профессионально проведенная и завершенная психотерапия помогает человеку переосмыслить свою жизнь, изменить деструктивные установки, стереотипы реагирования, зависимость, научиться иначе и более конструктивно относиться к себе, своей жизни, ценностям, деятельности,и благодаря этому новому отношению человек перестает испытывать симптомы тревоги, беспокойства, апатии, затруднений в принятии решений и неуверенности… Симптомы пограничных невротических расстройств -это сигналы о том, что что-то идет не так, нужно что-то изменить - например, позаботиться о себе, прислушаться к своим желаниям, а возможно - принять на себя ответственность за свою жизнь.

Поэтому медикаментозное лечение, которое обычно прописывают человеку в случае невротических расстройств, не может изменить его дисфункциональные стереотипы реагирования, тревоги и переживания, склонность «быть для всех хорошим», зависеть оттого, «що люди скажуть», чувствовать себя хуже других и т.п. Поэтому после окончания лечения таблетками и временного облегчения и спокойствия (похожего на заторможенность) прежние проблемы возвращаются. Медикаментозное лечение - антидепрессанты и транквилизаторы (а тем более - нейролептики) могут быть предпочтительнее в случае так называемого расстройства адаптации ,посттравматического стрессового расстройства , неврастении, связанной с временным перенапряжением сил организма. Иногда, при длительном течении пограничного расстройства (такого как агарофобия, панические приступы , обсессивно-компульсивное расстройство , депрессия ) психотерапию комбинируют с медикаментозным лечением. Назначаются препараты, которые снижают тревогу и беспокойство (или наоборот, чувство апатии и хронической усталости), которые мешают пациенту концентрироваться на работе с психотерапевтом, выполнять домашние задания и дают ему некоторую необходимую устойчивость и силы начать путь к изменению своего поведения, установок и эмоций.

Показания к психотерапии. Современная (КПТ ) хорошо справляется практически со всеми видами пограничных психических расстройств или как еще их называют - невротических расстройств . Э ффективность КПТ доказана также для так называемых расстройств личности (которыераньше в отечественной медицине называли психопатиями). Однако эта работа осложняется прежде всего тем, что индивиды с личностными расстройствамиредко сами обращаются за психологической помощью, а мотивация на изменения является залогом эффективности.

Психотерапия отличается от психологического консультирования по ряду критериев.

• По длительности воздействия. Консультирование - довольно краткосрочный вид воздействия и требует от одной до 3-5 встреч. Обратившийся за помощью человекв дальнейшем может самостоятельно разрешать возникшие в его жизни проблемы. Психотерапия, как правило, требует гораздо большего времени - минимум 6, а чаще всего гораздо больше встреч (в когнитивно-поведенческой психотерапии - до 25, в психоанализе - часто это годы еженедельных встреч).
• По проблематикам. Психотерапия направлена на работу с более глубокими уровнями психики, предполагает перестройку стабильных личностных характеристик, черт характера, стереотипов мышления, поведенческих реакций, привычных эмоциональных переживаний. Психологическое консультирование своей целью видит, в основном, изменение угла зрения клиента на проблему, расширение восприятия, появление возможности видеть проблемную ситуацию с точки зрения других участвующих в ней лиц.Психотерапия же имеет дело с глубинными личностными проблемами и главным образом, является методом немедикаментозного лечения пограничных психических расстройств.
• По уровню подготовки специалиста. Психол. консультированием могут заниматься специалисты, имеющие высшее психологическое образование и прошедшие специальное обучение (тренинги) в области консультирования, имеющие сертификаты участия в семинарах-тренингах по различным проблемам, которые проводятся специалистами различных психотерапевтических школ. Психотерапией могут заниматься врачи-психиатры или психологи, имеющие высшее психологическое образование, имеющие также дополнительное специальное образование в области психотерапии и сертификацию в какой либо из известных психотерапевтических школ. Как правило, это требует не менее трех лет дополнительного постоянного обучения и прохождения супервизии.

Виды психотерапии

Психотерапия в настоящее время - это огромная область многочисленных подходов в лечении невротических расстройств (в первую очередь - неврозов , тревожности, депрессии и т.п.) и личностных проблем.

Различные теоретические подходы в психотерапии (и вытекающие из них практические методы, техники, стратегии работы с клиентами) по-разному рассматривают личность и отталкиваются каждый от своей модели психопатологии (то есть по-разному отвечают на вопрос: почему человек заболевает неврозом или вдруг начинает вести себя неадекватно?).

Здесь приходится сообщить читателю, возможно, не очень приятную информацию: в психологии существует более 100 теорий личности, и ни одна из них не является общепринятой или главной. Человеческая психика настолько сложна, и столько различных факторов участвуют в ее формировании, что психологи (и психотерапевты) могут оперировать лишь моделями. И какую модель предпочесть - а значит, выбрать определенный путь для психологической помощи человеку в его проблемах психологического характера - это вопрос в какой-то степени веры. В Советское время было проще - была одна вера, и одна правильная модель, теперь - разнообразнее, интереснее, но сложнее для пациентов, потому что им нужно хотя бы немного разобраться в том, что им предлагает рынок психотерапевтических услуг.

В развитых демократических странах выбор вида психотерапии не так сложен и драматичен, как на постсоветском пространстве в связи с тем, что качеством и эффективностью психотерапии озабочены серьезные страховые компании, заинтересованные в том, чтобы минимизировать затраты и достичь наискорейшего полного выздоровления своих клиентов. Таким критериям - относительной кратковременностью и в то же время высокой эффективностью обладает в первую очередь когнитивно-поведенческая психотерапия, второе место по распространенности занимает IPT (Interpersonal Therapy - межличностная психотерапия ),не сдает пока свои позиции психоанализ.

Существует еще огромное количество психотерапевтических школ и подходов. В нашей стране широкое распространение получила гештальт-терапия, НЛП (нейролингвистическое программирование), символдрама; с детьми психологи активно проводят арт-терапию, песочную психотерапию. Имеет распространение также транзактный анализ, клиент-центрированная психотерапия, психодрамма, позитивная психотерапия, танцевально-двигательная (телесная психотерапия), экзистенциальная психотерапия, трансперсональная психотерапия (у нас известна как «холотропное дыхание). Отдельно выделяют системную семейную психотерапию. И это далеко не всё.

Из указанных выше направлений далеко не все могут действительно претендовать на то, чтобы эффективно лечить невротические расстройства. Например, НЛП - нигде в мире не считается психотерапией. Это скорее набор каких-то приемов, трюков и и сентенций. Психотерапией - как системной помощью человеку в преодолении его проблем психологического характера - НЛП не занимается.

Психоанализ был традиционно первым и до сих пор остается влиятельным направлением психотерапии. Люди, далекие от психологии, иногда даже отождествляют психоанализ и психотерапию. Однако, это совсем не так.

Психоанализ исходит из теории Фрейда о важнейшей роли подсознания или бессознательного (ИД) в жизни человека. Неосознанные и отвергаемые импульсы ИД (страсти, сексуальное влечение, страхи, и т.п.) создают конфликт с сознательной частью психики (ЭГО) и непосредственно участвуют в формировании невротических расстройств. Большую роль играет также так называемое СУПЕР-ЭГО - только частично осознаваемый комплекс установок, верований, принципов, которые внедрены в сознание личности родителями, воспитателями, обществом. Женщина может испытывать сексуальное влечение к к женатому на сестре мужчине, однако ее принципы не позволяют ей признать это; необходимость подавлять свои потребности приводят к напряжению и развитию невроза. Допустить этот конфликт в сознание - значит, с точки зрения психоанализа,

Психоанализ является основой психодинамической психотерапии , которая должна проводиться весьма длительное время (она может включать 100 и более сеансов) и направлена на то, чтобы постепенно пациент смог допустить в сознание и интегрировать расщепленные части своей личности, осознать конфликтные отношения к кому-то из близких, признать…. Психоанализ отводит важнейшую роль сексуальным импульсам, а природу невротических конфликтов усматривает в искаженном восприятии фигур родителей в детстве.

После почти безраздельного господства в течении почти 100 лет психоанализ в настоящее время несколько теряет свои позиции в связи с изменившимся темпом жизни, кардинальным изменением в обществе в отношении проблемы секса и сексуальных отношений, заказе на быстрые и экономичные виды психотерапии.

Психодинамическая психотерапия представляет собой беседы психотерапевта и клиента, в процессе которых используется метод свободных ассоциаций, анализ сновидений, проработка переноса и сопротивления клиента; а воздействие оказывается в виде выдаваемых психоаналитиком интерпретаций, которые должны постепенно приводить клиента к осознанию (а значит и овладению) своих скрытых импульсов и проработке конфликтов.

В последнее время на лидирующие позиции в области психотерапии выходит когнитивно-поведенческая - КПТ - (или когнитивно-бихевиоральная) психотерапия.КПТ - это достаточно краткосрочная психотерапия, требующая, в зависимости от специфики случая, от 6 до 25 сессий, в отдельных случаяхколичество сессий может быть увеличено.

КПТ - широко развита в демократических странах и именно она назначается пациентам с тревожными и невротическими расстройствами, паническими приступами, фобиями (в том числе - социальной фобией), навязчивыми состояниями,депрессией, посттравматическими стрессовыми расстройствами, анорексией, а последние годы также - при личностных расстройствах (психопатиях), психозах и даже шизофрении.

Смысл КПТ и ее теоретическая база отражен в крылатой фразе Эпиктета:«Людей расстраивают не сами вещи и события, а их оценка и интерпретация этих вещей и событий». Употребляются и другие слова и выражения: картинки в голове, схемы, установки, линзы, сквозь которые каждый из нас «просеивает» всю поступающую к нему информацию. Человек в процессе социализации сталкивается с различными ситуациями и, как указывает Дж.Келли, склонен искать и находить какие-то закономерности, делать выводы и предвосхищать развитие событий. Первыми социализаторами, конечно,являются родители, и если они часто говорят ребенку: “Не бегай, ты можешь упасть и разбить голову…Не ходи раздетый - заболеешь…Кругом полно микробов…Я за тебя очень переживаю…Никому нельзя доверять...” - у ребенка формируется «сценарий», а скорее установка, схема: “мир опасен, я - уязвим и слаб, мне нужна помощь, иначе я не справлюсь”. Другой механизм формирования известной установки, порождающей, в свою очередь, комплекс неполноценности и неуверенности - это частое указание ребенку (конечно, из лучших побуждений) на его ошибки, сравнение с более успешными сверстниками, сомнение в его возможностях (фразы типа: “У тебя никогда ничего не получается!”). Такого рода установки или схемы очень сложно изменить, так как они воспринимаются в детском возрасте без критики и напрямую уходят в подсознание.

В дальнейшем человек или подтверждает или опровергает эти первичные, сложившиеся в детстве убеждения относительно себя, своих возможностей, людей и окружающего мира. Эти убеждения в КПТ называют когнитивными схемами. Когнитивный - это относящийся к когнитивной или познавательной сфере: процессе переработки человеком информации: мысли, образы, представления, а также память, внимание, ощущения.

Следует сказать, что особеннолегко формируются и трудно корректируются представления об опасности окружающего мира и собственной уязвимости и неспособности справиться с трудностями у людей с чувствительной нервной системой - на основе которой могут сформироватьсяпограничные психические или невротические расстройства.

Когнитивно-поведенческая психотерапия отталкивается от того, что поведение человека во многом определяется тем, как он мыслит, какие устойчивые убеждения, установки, представления сформировались в его сознания на основе его жизненного опыта. В связи с особенностями воспитания и травматичным жизненным опытом у некоторых людей формируются искажения в переработке информации. Например, на замечание преподавателя на лекции одни студенты перестанут разговаривать и начнут слушать; кто-то обидится и уверится в том, что его не любят и к нему несправедливы; кто-то рассердится и начнет пререкаться. Разные реакции вызваны тем, как одна и та же информация проходит сквозь разные «линзы», устойчивые когнитивные схемы, являющиеся частью сознания. Психотерапия имеет дело с дисфункциональными схемами, которые мешают адекватно реагировать на жизненные ситуации, порождают негативные чувства, которые, повторяясь, создают своего рода стресс внутри организма. Такие дисфункциональные схемы подробно описаны в работе одного из основателей когнитивной психотерапии Альберта Эллиса, он выделяет такие их виды как:

Долженствование: “Я должен всегда быть на высоте”, “Я должен всё делать очень хорошо”, “Я должен всем нравиться”, “Я не должна плохо относиться к своим родственникам” и т.п.;

Катастрофизация: “Если я сделал ошибку - это ужасно”, “Если я им не понравлюсь - это катастрофа” и т.п.

Генерализация: “Если у меня не получились отношения с молодым человеком, это значит, что я никогда не выйду замуж”, “Если у меня случился панический приступ в супермаркете, то это всегда будет случаться там”, и т.п.

- “чтение мыслей”: “Они думают, что я какая-то дура”, “Когда я одна, все смотрят на меня и думают, что я старая дева и никому не нужна”…

Дисфункциональные мысли становятся со временем автоматическими и появляются в сознании как бы не зависимо от самого человека. Будучи плохо осознаваемыми, негативные автоматические мысли (НАМ) определяют реакции человека на обычные жизненные ситуации и в конечном счете его поведение. Формируются замкнутые (порочные) круги , которые не позволяют разорвать патологические реакции: панику, тревогу, раздражение, навязчивости и т.п.

Например, такой замкнутый порочный круг при социальной фобии (боязни проявлять себя при людях) может выглядеть следующим образом:

Мысль: "Что они обо мне подумают?… Я буду выглядеть ужасно! " ⇒ Тревога, напряжение, страх, мешающие вести себя естественно, разговаривать с людьми. Этот страх часто пытаются скрыть, что может выглядеть как высокомерие ⇒ Окружающие видят, что человек не желает общаться и оставляют его в покое ⇒ Эта реакция окружающих интерпретируется как подтверждение своих опасений (Я действительно выгляжу ужасно и ниникому не нужна!)

При панических атаках и тревожном расстройстве замкнутые круги связаны с неправильной интерпретацией интероцептивных сигналов (приходящих из внутренней среды организма, таких как покалывание, сердцебиение, головокружение и т.п.) и ошибочное толкование вегетативных симптомов , вызванных безвредным выбросом адреналина и других биохимических веществ.

Особенно ярко это проявляется при тревожном расстройстве, концентрирующемся на тревоге о здоровье (ипохондрии) . Начало такого рода расстройства связано обычно с каким-то критическим эпизодом, когда человек пережил сильный страх за свою жизнь (операция, неожиданный приступ, неосторожные слова медицинского работника и т.п.). Затем формируется привычка проводить как бы «мониторинг организма», настороженно прислушиваться к любым сигналам изнутри и непривычные ощущения интерпретировать как опасные для жизни и здоровья. Интерпретация сигналов как опасных вызывает страх, что в свою очередь вызывает выброс адреналина, других гормонов, биохимических веществ, отвечающих за реакции на стресс. Выброс адреналина вызывает специфические физиологические ощущения в вегетативной нервной системе: усиленное потоотделение, сердцебиение, дрожь, головокружение, чувство нереальности происходящего, тошноту, затруднение дыхания и одышку и некоторые другие в зависимости от особенностей организма.Эти неприятные ощущения далее катастофизируются: «Со мной точно что-то не в порядке!»и тревога не уходит.

Указанные вегетативные реакции после выброса адреналина проявляются в течение нескольких минут, затем адреналин разлагается и появляются другие ощущения: слабость, «ватные ноги», сонливость.

Закрепляет порочный круг тревоги поведение избегания (охранительное поведение), к которому относится: отвлечение внимания, звонки по телефону, прямое избегание ситуаций, вызывающих страх, стремление поговорить с кем-то или просто «не думать».

Когнитивная составляющая КПТ заключается в

Анализе негативных установок и иррациональных мыслей, дисфункциональных, деструктивных когнитивных схем и причин их возникновения;

Сократическом диалоге, при котором терапевт постепенно подводит клиента к осознанию иррациональности, нелогичности его автоматических мыслей и допущений;

Оспаривание негативных автоматических мыслей и стоящих за ними более глубоких убеждений, нахождение доказательств их иррациональности, неправильности;

Нахождение фактов, позволяющих выстраивать новую, позитивную систему представлений о себе и мире;

Когнитивном переструктурировании: формирование новых, более адаптивных убеждений и представлений. Иногда вначале вместе с клиентом формулируются и записываются так называемые копинг-карточки (как быстро справиться со стрессом или постоянно повторяющимися негативными мыслями и переживаниями).

Важной составной частью психотерапии являются домашние задания. Клиенту предписывается вести наблюдения за своими мыслями, отслеживать уровень негативных эмоций, возникающих при появлении привычных мыслей, а затем - постепенно научаться изменять реакции.

Изложенное выше относилось к когнитивной части КПТ, которая имеет и поведенческую составляющую. Поведенческая (бихевиоральная) терапия имеет также длительную историю своего развития.В последние годы когнитивная и поведенческая психотерапияобъединились в КПТ на базе убеждения в том, что особенности переработки информации порождают определенное поведение. Поведенческие теоретические схемы оперируют понятием подкрепления и исходят из того, что поведенческие реакции закрепляются при положительном подкреплении и угасают при отрицательном подкреплении или отсутствии подкрепления. У детей, правда, негативное подкрепление в виде порицаний может закреплять нежелательное поведение в связи с тем, что оно воспринимается как внимание со стороны значимых взрослых или сверстников.

В приведенном выше примере социальной фобии подкреплением поведения избегания социальных ситуация является получаемое при выходе из этих ситуаций облегчение.Таким образом именно преодоление избегания становится мишенью поведенческой части КПТ.

Для этого используются ряд методов:

Экспозиция с прерыванием реакции (то есть просьба переживать страх и тревогу без ухода из ситуации. Страх снизитсяпо закону габитуации - угашения реакции при привыкании);

Градуированная экспозиция - постепенное продвижение от ситуаций, вызывающих наименьший страх к тем, которые сильно пугают;

Систематическая десенсибилизация (СД) - представление пугающих ситуаций в воображении на фоне расслабления (релаксации). СД эффективна при изолированных фобиях - типа фобии собак, пауков, и т.п.

Обучение релаксации

Поведенческие эксперименты, которые заранее обговариваются с клиентом и имеют целью представить ему доказательства того, что его идея о предстоящей катастрофе оказалась несостоятельной.

Таким образом, главный метод КПТ - это конфоронтация с негативными эмоциями, иррациональными мыслями и убеждениями.

Широко используются также различные шкалы, схемы наблюдения за своими мыслями и привычными реакциями. Использование шкал уровня проявления негативных переживаний помогает убедиться в том, что прогресс имеет место, хотя он может быть постепенным и медленным.

Многочисленные исследования эффективности КПТ, которые поводятся в последние десятилетия в США, Канаде, Австралии, Западной Европе, Скандинавии, показывают, что процент пациентов с улучшением состояния полным устранением невротической симптоматики после прохождения КПТ выше, чем при других видах психотерапии (оплачиваемых страховкой) и фармакотерапии. В тяжелых случаях комбинированное лечение приносит наилучший результат. Результат КПТ обнаруживает устойчивость во времени, что показывает изучение катамнеза (состояния пациентов через год, четыре года, 10 лет).