Вибрационная болезнь.

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при вибрационной болезни

Определение
Вибрационная болезнь (ВБ) - профессиональное заболевание, вызываемое длительным воздействием общего и (или) местного сотрясения (вибрации), проявляющееся преимущественным поражением нервной и сосудистой систем.

Эпидемиология
Наиболее высокая заболеваемость ВБ регистрируется на предприятиях тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, горнорудной промышленности. Среди всех профессиональных заболеваний она занимает второе место, составляя 9,8 случаев на 100 000 работающих. Социально-гигиеническое значение ВБ определяется относительно большим удельным весом в структуре инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, молодым возрастом инвалидов (90% не старше 45 лет).

Патогенез
В зависимости от характера контакта тела рабочего с вибрацией условно различают местную (локальную) и общую вибрацию. Локальная вибрация передается преимущественно через верхние конечности при удержании виброинструмента или деталей при их обработке. Воздействию общей вибрации подвергается весь организм через пол, сиденье, обрабатываемое железобетонное изделие, при работе на движущейся технике.
В основе патогенеза ВБ лежат сложные регуляторные нарушения вследствие одновременно или последовательно формирующейся дисрегуляции нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных механизмов. Тип вибрации определяет преимущественное (начальное) нарушение функции периферических или центральных образований нервной системы, хотя несомненна ведущая роль патологии лимбико-ретикулярного комплекса, включающая избыточное напряжение симпатоадреналовой системы, нарушение метаболизма катехоламинов и других нейромедиаторов на церебральном уровне. Велико значение нарушений сердечно-сосудистой системы, пищеварительных желез, опорнодвигательного аппарата (в основном вследствие рефлекторных влияний). Патология периферической нервной системы проявляется ангиотрофопатией и вегетативной полиневропатией, развивается из-за нарушения микроциркуляции, ангиоспазма, в основном обусловлена нейрогуморальной дисрегуляцией в зоне периферических вегетативных образований (Лагутина Г. Н., 1983; Артамонова В. Г., 1985, и др.).
(по Артамоновой В. Г., Лагутиной Г. Н., 1996)

I. Формы ВБ в зависимости от типа вибрации:
1. Обусловленная воздействием локальной вибрации;
2. Обусловленная воздействием общей вибрации.

II. По степени выраженности:
1. Начальные проявления (компенсированная);
2. Умеренно выраженные проявления (субкомпенсированная);
3. Выраженные проявления (декомпенсированная).

III. По основным клиническим проявлениям:

1. ВБ от воздействия общей вибрации:

- ангиодистонический синдром (церебральный или периферический);
- вегетативно-вестибулярный синдром;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей;

- церебрально-периферический ангио-дистонический синдром;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром
полирадикулоневропатии);
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);
в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении);

- синдром сенсомоторной полиневропатии;
- синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии);

2. ВБ от воздействия локальной вибрации:
1) начальные проявления (1-я степень):
- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей;
2) умеренно выраженные проявления (2-я степень):
- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев;
- синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:
а) с частыми ангиоспазмами пальцев;
б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями кистей;
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз);
г) с шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистоническим синдромом;
3) выраженные проявления (3-я степень):
- синдром сенсо-моторной полиневропатии верхних конечностей;
- синдром энцефалополиневропатии;
- синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Факторы риска возникновения, прогрессирования

1. Имеющиеся заболевания: а) вегетативная дистония; б) облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно; в) хронические заболевания периферической нервной системы (остеохондроз с неврологическими нарушениями, полиневропатия и др.); г) заболевания опорно-двигательного аппарата; д) вестибулопатия, болезнь Меньера; е) органические заболевания ЦНС.

2. Сочетание вибрации с местным или общим воздействием холодного воздуха, смачиванием рук, вынужденной рабочей позой, статико-динамическими нагрузками (Андреева-Галанина Е. Ц., Артамонова В. Г., 1963).

3. Наличие доклинических признаков ВБ: повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности, вазомоторные нарушения при отсутствии специфических жалоб и сохранении трудоспособности (Тарасова J1. А. и др., 1988).

Клиника и критерии диагностики

I. Общие клинические критерии:
1. Анамнез: профессия, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, стаж работы; факторы риска.
2. Симметричность чувствительных, вегетативных, двигательных, сосудистых, трофических нарушений, их сочетание.
3. Разнообразие чувствительных нарушений (вибрационной, температурной, болевой чувствительности), парестезии, болевой синдром и др.
4. Патология других органов и систем (сердечно-сосудистой, костно-мышечной, пищеварительной, эндокринной.

II. Клинические особенности ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации.
1. Начальные проявления (1-я степень): а) периферический ангиодистонический синдром: парестезии, приступы онемения, зяб
кость рук, мраморность кожных покровов, снижение пульсового кровенаполнения в пальцах: приступообразное побледнение окраски пальцев рук при местном или общем охлаждении (синдром Рейно) - длительность 5-10 мин.; б) синдром вегетативносенсорной полиневропатии верхних конечностей: ноющие боли, парестезии в состоянии покоя с преобладанием нарушений поверхностной чувствительности, особенно болевой по полиневритическому типу, вегетососудистые расстройства (цианоз, гипергидроз и др.).
2. Умеренно выраженные проявления (2-я степень): отчетливая клиника вегетативно-сенсорной полиневропатии в сочетании с ангиодистрофическими нарушениями, акроспастическими приступами типа Рейно. Приступы могут быть спонтанными, иногда возникает цианоз пальцев. Возможен и миофибродистрофический синдром (при сочетании вибрации со статико-динамической нагрузкой). Нередки трофические расстройства кожи, ногтей, дистрофические нарушения в виде периартрозов и артрозов локтевых, лучезапястных суставов с болевым синдромом, однако выраженных нарушений функции суставов не бывает, процесс обычно односторонний. Присоединяются и церебральные сосудистые нарушения в виде ангиодистонического синдрома, что характерно для длительного воздействия высокочастотной локальной вибрации.
3. Выраженные проявления (3-я степень) в настоящее время встречаются крайне редко: смешанная полиневропатия с отчетливым двигательным компонентом, приступы акроангиоспазма, дисциркуляторная энцефалопатия с вовлечением в процесс гипоталамуса (нейроэндокринная дисфункция).

III. Клинические особенности ВБ, обусловленной воздействием общей вибрации. Чаще всего формируется синдром вегето- сенсорной полиневропатии нижних конечностей в сочетании с полирадикулопатией. При 3 степени выраженности он сочетается с дисциркуляторной энцефалопатией, психовегетативным синдромом (перманентными и пароксизмальными проявлениями СВД). Ранее описывавшиеся стволовой, вестибулярный синдромы фактически не встречаются.
IV. Данные дополнительных исследований:
1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
2. Исследование вегетативно-сосудистых реакций: холодовая проба, капилляроскопия, термометрия;
3. Исследование болевой, вибрационной чувствительности количественными методами (альгезиметрия, паллестезиометрия и др.);
4. ЭМГ, ЭНМГ (у больных с полиневропатией);
5. РВГ, тепловизиография;
6. ЭЭГ (у больных с энцефалопатией);
7. ЭКГ;
8. Рентгенография костей конечностей, позвоночника.

Дифференциальный диагноз
1. С болезнью Рейно и синдромом Рейно (типичным феноменом Рейно при различных заболеваниях). Дифференциация основывается на выявлении других (кроме ВБ) заболеваний, при которых встречается феномен Рейно, и позитивной диагностике идиопатической формы (болезни Рейно). Последняя основывается на следующих критериях: продолжительность заболевания не менее 2 лет; отсутствие заболеваний, вторично вызывающих синдром Рейно (периферические вазопатии, в частности, облитерирующий эндартериит, атеросклероз, диффузные болезни соединительной ткани, нейроэндокринные заболевания и др.); симметричность сосудистых и трофических симптомов; отсутствие гангренозных изменений кожи пальцев, эпизодические приступы ишемии пальцев под влиянием охлаждения и эмоциональных переживаний.
2. С сирингомиелией.
3. С полиневропатиями иной этиологии (алкогольными, диабетическими, Холодовыми, токсическими и др.). Диагностике помогают тщательный анамнез, изучение динамики заболевания, исключение признаков вибрационной патологии.
4. С неврологическими осложнениями шейного, реже поясничного остеохондроза. Нужно учитывать и нередкое сочетание вибрационной болезни с радикулопатией спондилогенного генеза.
5. С нейроэндокринными нарушениями вследствие поражения гипоталамо-гипофизарных структур иной этиологии.

Течение и прогноз
ВБ развивается медленно. Темп прогрессирования в значительной степени определяется параметрами вибрации и временем воздействия. Латентный (бессимптомный) период может продолжаться несколько лет (в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного, характера вибрации и ее сочетания с другими производственными факторами). Динамика развития ВБ от общей и местной вибрации, степени выраженности дана в разделе «Классификация».
При отсутствии дальнейшего контакта с вибрацией в случае начальных и даже умеренных проявлений заболевания прогноз благоприятный, возможно полное выздоровление (чаще с регрессом симптомов в течение 3-5 лет). При второй-третьей степени ВБ отмечается стабилизация, определенный регресс симптоматики. Однако возвращение на работу в условиях воздействия вибрации во всех случаях нецелесообразно. Неправильное трудоустройство обычно приводит к дальнейшему прогрессированию ВБ, обратное развитие заболевания наблюдается редко. От 30 до 70 % больных меняют профессию.

Принципы лечения
1. Начало лечения в наиболее ранние сроки заболевания.
2. Временное или постоянное исключение воздействия вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов.
3. Патогенетический характер основных направлений терапии: улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения в целом, устранение трофических, сенсорно-моторных нарушений, коррекция проявлений психовегетативного синдрома, нарушений опорно-двигательного аппарата и др.
4. Сочетание медикаментозной терапии с физическими и рефлекторными методами лечения.
5. При нейрососудистых нарушениях и выраженном болевом синдроме рекомендуются ганглиоблокаторы (пахикарпин, гексо- ний) в сочетании с центральными холинолитиками (амизил) и сосудорасширяющими средствами (галидор, никотиновая кислота).
6. Улучшение микроциркуляции достигается назначением АТФ, фосфадена, трентала и других вазогенных препаратов.
7. В случае церебрального ангиодистонического синдрома - средства, улучшающие мозговую гемодинамику: циннаризин, кавинтон, танакан и др.).
8. Соответствующей терапии требует полиневропатия.
9. Широко применяются бальнеотерапия (хвойные, радоновые морские и другие ванны, грязевые аппликации), физиотерапия, иглорефлексотерапия и другие методы.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ, основания для направления на БМСЭ

1. При первичной диагностике ВБ в стационарных условиях ВН в течение 2-3 недель.
2. В случае начальных проявлений заболевания для предупреждения прогрессирования рекомендуются комплексное лечение, перевод на другую работу, не связанную с воздействием вибрации, сроком на 1-2 месяца по справке КЭК (с сохранением среднего заработка). При улучшении состояния больные возвращаются к прежней работе.
3. Больным с ВБ второй степени рекомендуются повторные курсы лечения (не менее 2 раз в год) с одновременным переводом на работу с облегченными условиями труда до 2 месяцев в году. При неэффективности лечебно-профилактических мероприятий больные с умеренным проявлением ВБ нуждаются в рациональном трудоустройстве по рекомендации КЭК. Часть из них трудоустраиваются на работу равной квалификации и на БМСЭ не
направляются. В случае снижения квалификации и затруднения рационального трудоустройства, в частности при потере в заработной плате, больные направляются на БМСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания.
4. Больные со второй, третьей степенью тяжести заболевания при неэффективности терапии и выраженном ограничении жизнедеятельности также подлежат направлению на БМСЭ.

Основные причины ограничения жизнедеятельности
Жизнедеятельность больных с ВБ преимущественно ограничивают болевой синдром, нарушения чувствительности, снижение мышечной силы вследствие полиневропатии, ангиодистонические и ангиотрофические расстройства с ангиоспазмом, а также нарушение функции верхних конечностей, обусловленное дистрофическим процессом (миофиброз, артроз, периартроз).
В связи с этим снижается способность к выполнению тонких манипулятивных движений, физическому напряжению с участием верхних конечностей. Могут возникнуть сложности в повседневной жизни, в быту, а особенно в процессе работы. Способность к труду в различных профессиях, кроме того, ограничивается и из-за снижения выносливости к низкой и высокой температуре, большой влажности (опасность развития ангиоспазма). Ограничивает жизнедеятельность, трудовые возможности и снижение выносливости к вибрации, токсическим веществам.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного и данные о профмаршруте.
2. Результаты обследования в специализированном стационаре, в частности данные о состоянии вегетативных функций, чувствительности, трофики и др.
3. ЭМГ, ЭНМГ (по показаниям).
4. РВГ, ЭЭГ, тепловизиография (при необходимости).
5. ЭКГ.
6. Рентгенография конечностей, позвоночника.
7. Консультации окулиста, отоларинголога (по показаниям).
8. Общие анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности
III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, препятствующее выполнению работы по основной профессии, связанной с вибрацией (по критерию ограничения способности к трудовой деятельности первой степени). Лицам молодого возраста (до 45 лет) инвалидность III группы должна определяться на период переобучения и рационального трудоустройства.

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие стойких периферических вегетативно-сосудистых расстройств. полиневропатии (стойкий болевой синдром, не купирующийся после 3-4-месячного лечения, частые и продолжительные акроспастические приступы, выраженные двигательные нарушения в руках вследствие пареза мышц кистей и предплечий), частые и выраженные церебральные и коронарные ангиодистонические пароксизмы и др. (по критерию ограничения способности к трудовой деятельности второй степени).

I группа определяется крайне редко, обычно вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности, обусловленного не самой ВБ, а ее осложнениями или присоединившимися заболеваниями (по критерию ограничения способности к самообслуживанию третьей степени).

Причиной инвалидности является профессиональное заболевание, причем при утяжелении группы инвалидности вследствие сопутствующих заболеваний причина инвалидности не изменяется.
Определяется (в процентах).

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: а) санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предотвращение ВБ (правильная организация труда, использование инструмента и оборудования с безопасным уровнем вибрации и др.); б) предварительные и периодические медицинские осмотры, необходимость учета перечня противопоказаний при приеме на работы, связанные с воздействием вибрации; в) профилактические мероприятия по повышению общей сопротивляемости организма работающих (физическое закаливание, массаж, лечебная физкультура и т. п.).
2. Вторичная профилактика: а) своевременная диагностика ВБ и патогенетическая терапия больных с начальными признаками заболевания; б) временный перевод больных на работу, не связанную с воздействием вибрации; в) диспансерное наблюдение, регулярные курсы лечения в стационаре, профилактории (не реже 2 раз в год); г) повторное санаторно-курортное лечение;
д) правильная профессиональная ориентация, переобучение и рациональное трудоустройство больного в равноценной профессии без снижения заработка.
3. Третичная профилактика: а) предупреждение прогрессирования ВБ (освобождение от работы, связанной с вибрацией, повторные курсы лечения); б) своевременное определение группы
инвалидности и осуществление других мер социальной защиты и помощи.

Реабилитация
Должна быть составлена индивидуальная программа реабилитации, включающая:

1) медицинскую реабилитацию - целенаправленную активную терапию, в том числе сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Мацеста, Нальчик и др.); 2) профессиональную реабилитацию - переобучение доступной профессии с последующим трудоустройством.

Вибрационная болезнь занимает второе по частоте место среди заболеваний периферической нервной системы сразу после пылевой патологии органов дыхания у работников основных отраслей промышленности Донбасса .

Горнорудная промышленность - одна из важнейших отраслей экономики - переживает тяжелый кризис: сокращаются объемы добываемых руд, закрываются нерентабельные шахты, уменьшаются расходы на охрану труда и медицинское обслуживание рабочих, осуществление мероприятий по снижению запыленности, загазованности, уровней вибрации и шума, а также на средства индивидуальной защиты. Все это ведет к ухудшению условий труда горнорабочих и росту профессиональной заболеваемости .

Наиболее часто вибрационная болезнь возникает у рабочих, которые имеют контакт с машинами и оборудованием, создающими локальную вибрацию. Этот процесс является наиболее выраженным, когда используют ручные машины, которые не соответствуют требованиям санитарно-гигиенических норм .

Следует отметить, что при работе с ручным оборудованием вибрация влияет в первую очередь на верхние конечности, которые имеют низкий порог вибрационной чувствительности .

Локальная вибрация низкой интенсивности может благоприятно влиять на некоторые ткани и организм в целом, обновляя трофические изменения, улучшая кровообращение в тканях (вибромассаж) и ускоряя процессы заживления ран и т.д. С увеличением интенсивности колебаний и длительности действия вибрации в организме могут возникать стойкие патологические изменения, которые в некоторых случаях приводят к развитию профессионального заболевания - вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации .

В машиностроительной, металлургической, металлообрабатывающей, горнорудной, лесозаготовительной и других отраслях промышленности страны широко используются высокопроизводительные механизированные инструменты, генерирующие вибрацию различной частоты и амплитуды.

Вибрация - физический фактор, действие которого определяется передачей человеку механической энергии от источника колебаний. По своей физической природе вибрация представляет собой механические колебательные движения, повторяющиеся через определенные периоды. Основными параметрами, характеризующими вибрацию как сложный колебательный процесс, являются спектр частот, виброскорость или виброускорение.

В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию. При локальной вибрации сотрясение тела происходит путем передачи вибрации через верхние конечности. Продолжительному воздействию локальной вибрации, оказывающему влияние преимущественно на руки, могут подвергаться забойщики, проходчики, горнорабочие очистного забоя, обрубщики, клепальщики, формовщики, полировщики, бурильщики, вальщики леса и т.п. .

Неблагоприятное биологическое действие вибрации в производственных условиях может сочетаться с дополнительными факторами, к которым относятся статико-динамические нагрузки, охлаждение, неблагоприятные микроклиматические условия, шум и др.

Патогенез

Производственная вибрация является мощным фактором, который при воздействии на организм человека вызывает сложный комплекс регуляторных расстройств с одновременным или последовательным формированием нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных нарушений. Характер, глубина и направленность физиологических и патологических изменений в организме определяется уровнями и спектральным составом вибрации, а выраженность реакций организма обусловлена главным образом функцией центральной нервной системы, которая в результате потока импульсов с экстеро- и интерорецепторов находится в необычных условиях функционирования, что проявляется в нарушении равновесия возбудительных и тормозных процессов .

В основе патогенеза вибрационной болезни лежит сложный комплекс функциональных и трофических нарушений, который характеризуется прежде всего развитием двух синдромов - периферического ангиодистонического и синдрома вегетативно-сенсорной (сенсорной) полиневропатии . Можно выделить три основных механизма формирования периферического ангиодистонического синдрома: 1) нейрорефлекторный; 2) нейрогуморальный; 3) адренорецепторный.

Нейрорефлекторный механизм. Являясь сильным раздражителем, вибрация воспринимается рецепторами вибрационной чувствительности, находящимися в коже, мышцах, периферических сосудах, и вызывает состояние повышенной возбудимости в соответствующих вышележащих центрах.

Под влиянием афферентных импульсов рефлекторно возникают ответные реакции в нейронах спинного и головного мозга, симпатических ганглиях и вегетативных центрах, расположенных как в боковых рогах спинного мозга, так и на более высоких уровнях.

В результате нарушения регулирующих влияний ЦНС на сосудистый тонус развиваются расстройства регионарного кровообращения, которые в выраженной стадии заболевания имеют тенденцию к генерализации. В патогенезе заболевания большую роль играет нарушение деятельности ретикулярной формации продолговатого мозга и механизмов гомеостаза в целом. Вибрация может также рассматриваться как специфический раздражитель вибрационного анализатора. Параллельные расстройства других видов чувствительности (кроме вибрационной) объясняются тем, что спинномозговые, корковые и таламические центры вибрационной чувствительности по локализации близки к центрам болевой и температурной чувствительности, а также к сосудодвигательным центрам. Поэтому в силу процессов иррадиации возбуждение из вибрационных центров переходит на соседние области, вызывая нарушения микроциркуляции, расстройства болевой и температурной чувствительности .

Нейрогуморальный механизм. Помимо нервных и рефлекторных нарушений, существенную роль в патогенезе заболевания играют нейрогуморальные расстройства. Имеются экспериментальные и клинические данные о нарушении обмена катехоламинов, причем для начальных стадий вибрационной болезни характерно повышение экскреции адреналина и норадреналина в суточной моче, что, по-видимому, связано с активацией механизмов адаптации. Однако при прогрессировании заболевания отмечается снижение экскреции катехоламинов, что может быть расценено как признак наступающего истощения симпатоадреналовой системы вследствие ослабления адаптационных возможностей организма .

Адренорецепторный механизм. У больных с вибрационной болезнью вначале повышаются, а затем снижаются пороги чувствительности альфа-адренорецепторов периферических сосудов, что приводит к развитию вазоспазмов даже при небольших выбросах катехоламинов .

Клиника

Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди профессиональных заболеваний и характеризуется достаточно полиморфной клинической симптоматикой.

Клиническая картина заболевания включает изменения многих органов и систем с преимущественной заинтересованностью периферического кровообращения, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и вестибулярного анализатора.

Основными жалобами больных являются боли в руках, усиливающиеся в ночное время и при поднятии рук, парестезии в виде онемения и чувства «ползания мурашек», зябкость кистей на холоде, потливость. В ряде случаев, преимущественно у рабочих, контактирующих с высокочастотной вибрацией, возникают приступы побеления пальцев при местном или общем охлаждении. В выраженной стадии заболевания присоединяются слабость и судороги в руках, головные боли, головокружения, боли в области сердца давящего характера, сердцебиения .

Клиническая картина заболевания в основном складывается из периферических сосудистых, чувствительных и трофических нарушений в мышцах плечевого пояса .

Степень выраженности периферических сосудистых нарушений подтверждается данными плетизмографических и реографических показателей .

Преимущественно при вибрационной болезни от локальной вибрации на руках отмечаются повышение порогов вибрационной, болевой, температурной чувствительности, а также нарушение дискриминантной чувствительности. Тип нарушений - полиневритический, т.е. в виде «перчаток». Однако при выраженных формах заболевания могут появляться сегментарные нарушения чувствительности в виде «куртки» или «полукуртки» .

Изменения опорно-двигательного аппарата встречаются в основном в тех случаях, когда воздействие вибрации сочетается со значительными физическими нагрузками (использование тяжелых механизированных инструментов, наличие в работе стереотипных, часто повторяющихся движений). В этих случаях при пальпации мышц надлопаточной области выявляются болезненные тяжи, местами крепитирующие участки, гипотрофия мышц плечевого пояса. При этом имеют место снижение силы и выносливости мышц, их биоэлектрической активности, некоторые нарушения обмена в мышцах (повышение АТФ в крови, креатинурия).

Характерным является изменение цвета кожных покровов кистей от умеренного цианоза до багрово-цианотичного с аспидно-серым оттенком, кисти пастозны, межфаланговые суставы утолщены, кончики пальцев бледные. Из-за отечности кистей может развиваться тугоподвижность фаланговых суставов с наличием полусгибательной контрактуры.

Костно-суставные изменения развиваются чаще в костях запястья, реже - в области лучезапястных суставов и проявляются в виде мелких кистовидных просветлений, окруженных валиком более плотной склерозированной ткани.

Вибрационная болезнь протекает обычно на фоне функциональных нарушений центральной нервной системы, которые клинически проявляются как неврастенические состояния, обусловленные комбинированным действием вибрации и шума .

Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации

В зависимости от степени выраженности клинической картины выделяют начальные (I степень), умеренно выраженные (II степень) и выраженные (III степень) проявления вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.

I. Начальные проявления вибрационной болезни (Iстепень) протекают в виде:

1. Периферического ангиодистонического синдрома (без приступов ангиоспазма или с редкими ангиоспазмами пальцев рук)

2. Синдрома сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей.

II. Умеренно выраженные проявления (II степень):

1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами.

2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:

а) с частыми ангиоспазмами рук;

б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, периартрозы, артрозы);

г) с шейно-плечевой плексопатией;

д) с церебральным ангиодистоническим синдромом.

III. Выраженные проявления (III степень):

1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей.

2. Синдром энцефалополиневропатии.

3. Синдром полиневропатии с генерализованными акроспазмами .

Начальные проявления вибрационной болезни могут протекать в виде периферического ангиодистонического синдрома, который характеризуется нерезко выраженными ноющими, ломящими болями в руках, усиливающимися в покое онемениями, повышенной зябкостью, иногда судорогами пальцев рук. Периферический ангиодистонический синдром может протекать с редкими ангиоспазмами и проявляться в виде приступов побеления пальцев (синдром Рейно), длится всего несколько минут, сменяясь цианозом кожных покровов и выраженными болевыми ощущениями пальцев рук.

Вторым может быть синдром сенсорной или вегетативно-сенсорной полиневропатии. Для этой формы характерны диффузные боли и парестезии в виде онемения и чувства «ползания мурашек» по рукам. При этом имеют место нарушения чувствительности на руках по полиневритическому типу, вегетативные расстройства на кистях (цианоз, гипергидроз, гипотермия), спастико-атоническое состояние капилляров.

По мере прогрессирования процесса и возникновения умеренно выраженных проявлений (II степень) вибрационной болезни ангиодистонические явления становятся более выраженными. Приступы акроспазмов становятся более частыми (ежедневно или по несколько раз в день) и продолжительными, возникают не только при местном или общем охлаждении, но и спонтанно, а также при выполнении рабочих операций. Помимо этого, более интенсивными становятся боли в руках, зябкость и онемение кистей, появляется пастозность пальцев рук. Такие проявления заболевания наблюдаются в основном у высокостажированных рабочих, имеющих контакт с высокочастотной вибрацией, и служат основанием для перевода больного на работу вне контакта с вибрацией и охлаждением.

Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии рук приобретает более выраженный и стойкий характер и, как правило, сочетается с другими синдромами, из которых наиболее частыми являются дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, периартрозы, артрозы). В таких случаях к вегетативно-трофическим и чувствительным расстройствам присоединяются пальпаторно определяемые в мышцах надлопаточной области болезненные тяжи, округлой формы мышечные валики, крепитирующие фиброзно-уплотненные участки, гипотрофия мышц плечевого пояса, снижение силы и выносливости мышц; изменяется биоэлектрическая активность мышц, возникают нарушения мышечного обмена (повышение содержания АТФ в крови, креатинурия).

Выраженные проявления вибрационной болезни (IIIстепень) в настоящее время встречаются крайне редко (практически их нет), в основном среди отдельных профессиональных групп, имеющих контакт с вибрацией, сочетающейся с воздействием дополнительных неблагоприятных производственных факторов.

Если дать определение данному заболеванию, то оно будет звучать следующим образом: вибрационная болезнь от локальной вибрации - это профессиональное заболевание, которое развивается при многолетнем действии локальной вибрации, превышающей предельно допустимые уровни, и характеризуется признаками поражения периферической сосудистой, нервной систем и опорно-двигательного аппарата.

Диагностика

Диагностика вибрационной болезни основывается на санитарно-гигиенической характеристике условий труда, свидетельствующей о систематическом воздействии на рабочего интенсивной вибрации (превышающей предельно допустимый уровень) при достаточно длительном стаже работы, наличии соответствующей клинической картины с медленным постепенным развитием заболевания и значительным улучшением состояния больного при более или менее длительных перерывах в работе (во время отпуска, проведения курсового лечения и т.д.). Определенное значение в диагностике вибрационной болезни, особенно начальных ее форм, имеют различные клинико-физиологические методы исследования, позволяющие оценить функциональное состояние периферического и центрального кровоснабжения, периферических нервов и мышц конечностей, определить пороги вибрационной и болевой чувствительности и т.д.

Принимая во внимание то, что в клинике вибрационной болезни важное место занимают сосудистые нарушения, большое внимание следует уделить комплексной оценке гемодинамики. Основным показателем состояния периферического кровообращения, нервной и костно-мышечной системы являются результаты следующих методов (табл. 1).

Целесообразно дать краткое описание обязательных диагностических методов, играющих наиболее важную диагностическую роль.

Трехкратная холодовая проба является самым важным диагностическим тестом . Проводится в холодной воде температурой +4 °С, в которую на 3 минуты погружаются кисти больного. Визуально оценивается наличие побеления пальцев рук и обязательно указывается число фаланг, что обозначает положительную оценку пробы. При отсутствии побеления пальцев описывается появление цианоза, мраморности, гиперемии кистей, что свидетельствует о слабо положительной оценке пробы. Резко позитивной реакцией считается появление после пробы синдрома Рейно.

Модификацией холодовой пробы является проба на акроспазм, которую и рекомендуют проводить (наряду с исследованием вибрационной чувствительности) при периодических медицинских осмотрах. Чтобы вызвать ангиоспазм, испытуемый погружает кисти на 3–4 мин в воду со льдом или охлаждает их под струей холодной воды из-под крана в течение 5–6 мин. Проба считается слабо положительной при появлении отдельных белых пятен на пальцах или ладонях, умеренно положительной - при сплошном побелении дистальных фаланг, резко положительной - при побелении двух фаланг одного или нескольких пальцев. Отрицательный результат пробы нельзя рассматривать как свидетельство отсутствия вибрационной патологии, так как в начальных стадиях заболевания ангио-спазм в некоторых случаях не наблюдается.

Кожная термометрия. Температуру кожи определяют электротермометром. Исследование рекомендуется проводить с холодовой пробой, которая помогает оценить степень выраженности сосудистых нарушений, дает дополнительную информацию о глубине нарушений, степени компенсации процесса. Измерение кожной температуры чаще проводят на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. У здоровых людей температура кожи на пальцах рук обычно колеблется в пределах 27–31 °С при разнице температур в симметричных точках обеих кистей не более 0,2–0,4 °С. При вибрационной болезни температура кожи дистальных отделов верхних конечностей значительно снижается (до 18–20 °С) и выявляется термоасимметрия в 0,6–1 °С и более. Особую диагностическую ценность имеет скорость восстановления температуры после холодовой пробы. После измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды +4 °С) на 3 минуты. После прекращения пробы вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. Холодовая проба не только вызывает приступы побеления пальцев рук, но и позволяет судить о компенсаторных реакциях. У здоровых людей восстановление исходной температуры наступает обычно не позднее чем через 20–25 мин. При вибрационной болезни наблюдается замедленное восстановление температуры - до 40 мин и более.

Капилляроскопия помогает оценить степень изменений в мелких сосудах, однако изменение капилляров ногтевого ложа самостоятельного диагностического значения не имеет и учитывается лишь при наличии других характерных признаков вибрационной болезни. Рекомендуется исследовать капилляры ногтевого ложа IV пальцев обеих рук. При исследовании обращают внимание на фон и окраску (в норме фон бледно-розовый, ясный, количество капиллярных петель не менее 8 капилляров в 1 мм). Каждая петля имеет изогнутую форму в виде шпильки. Артериальные отделы короче венозных, кровоток гомогенный. Состояние капилляров обычно характеризуется как нормальное, спастическое, спастико-атоническое или атоническое. У больных вибрационной болезнью наблюдается спастико-атоническое, реже спастическое или атоническое состояние капилляров.

Клинически состояние периферического кровотока можно оценить несколькими простыми пробами .

Проба белого пятна. При давлении пальцем на тыл кисти пациента в течение 5 с появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 4–6 с после прекращения давления, а при склонности капилляров к спазму сохраняется значительно дольше (10 с и более).

Проба Боголепова. Больной поднимает одну руку вверх и удерживает ее в таком положении 30 с, затем быстро вытягивает обе руки вперед; проба считается положительной, если разница в окраске кистей не сглаживается в течение 15 с.

Проба на «реактивную гиперемию». На плечо больного накладывают манжету от аппарата для измерения артериального давления. Просят поднять руку на 30 секунд. Создают в манжете давление до 24–26,7 кПа (180–200ммрт.ст.) и руку опускают на стол. Через 2 минуты, на протяжении которых давление в манжете поддерживают на обозначенном уровне, манжету быстро отсоединяют от манометра. Кисть больного начинает краснеть, сначала участками, потом - равномерно. В норме покраснение кисти начинается через 2 секунды и заканчивается через 10–15 секунд. Увеличение этого времени указывает на тенденцию к ангиоспазму, уменьшение - на атоническое состояние капилляров.

Симптом Паля - исчезновение или асимметрия пульсации лучевых артерий во время быстрого поднятия рук больного вверх.

Термоэстезиометрия - способность пациента различать разницу температур до 5 °С.

Функциональная калориметрия. Определяют скорость тепловых потоков с поверхности кожи конечностей при помощи разнообразных функциональных проб (холодовая нагрузка, нитроглицериновая проба, ишемическая проба идр.). В норме скорость теплоотдачи составляет 400–480Дж на 100 г тканей за 1 минуту, при вибрационной болезни- 120–240 Дж на 100 г тканей за 1 минуту в зависимости от стадии заболевания.

Проба на «оппозицию» I и V пальцев кисти. Если обследуемый не может ее выполнить, это свидетельствует о гипотрофии и слабости мелких мышц кисти.

Проба на упругое отведение V пальца кисти от IV. Невозможность ее выполнения также свидетельствует о наличии гипотрофии и слабости мышц кисти.

Паллестезиометрия. Определение порога вибрационной чувствительности проводят с помощью приборов ВТ-2 и ИВЧ-02 на ладонной поверхности II пальца. Для прибора ВТ-2 эти пороги для частот 63, 125 и 250 Гц у здоровых людей колеблются от –5 до 10 дБ. При наличии вибрационной болезни отмечается повышение порога на всех частотах с замедленным восстановлением после дачи вибронагрузки. При отсутствии паллестезиометра допустимо исследование вибрационной чувствительности камертоном С128; в норме вибрация ножки камертона, установленной на шиловидный отросток лучевой кости, ощущается 12–18с и более, а при вибрационной болезни- в течение 6–8 с и менее .

Альгезиметрия. Для исследования болевой чувствительности, помимо обычной иглы, используют альгезиметры. Наиболее распространенный в практике метод альгезиметрии основан на определении величины погружения иглы (в мм), вызывающего болевое ощущение. Альгезиметр устанавливают вертикально и путем вращения градуированной шкалы находят болевой порог, умноженный на минимальную величину болевого ощущения. В норме порог болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти не превышает погружения 0,5 мм иглы. У больных вибрационной болезнью обычно наблюдается значительное повышение порога.

Динамометрия. Силу мышц верхних конечностей исследуют пружинным динамометром. Средние величины силы у мужчин составляют в норме 40–50 кг, у женщин - 30–40 кг с преобладанием силы правой руки (у правшей) на несколько килограммов. Снижение силы отмечается при развитии изменений в тканях аппарата опоры и движения верхних конечностей, что присуще умеренно выраженным и выраженным проявлениям вибрационной болезни. При начальных симптомах вибрационной патологии показатели силы не изменяются.

Надежные результаты для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы дает исследование выносливости мышц к статической нагрузке, которое проводят с помощью динамографа или ртутного динамометра Розенблата. Определяют время, в течение которого возможно поддержание усилия, равного половине силы. В норме этот показатель составляет в среднем 50–60 с, а при вибрационной болезни может сокращаться до 10–15с и менее. Показатели статической выносливости нередко изменяются раньше снижения силы верхних конечностей.

Дополнительные методы обследования

Метод термографии (тепловидение) применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни.

Тканевый кровоток может быть исследован в условиях стационара с использованием I131. В тыл кисти внутрикожно вводят 5 мккюри. Результаты пробы оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50 % индикатора от первоначально введенного количества, принятого за 100 %. Нормальное время резорбции 50 % радионуклида равно 5–8 мин. У больных вибрационной болезнью, особенно при ее выраженных формах, нередко отмечается значительное замедление скорости тканевого кровотока.

Глобальная электромиография рекомендуется для оценки сенсомоторной системы. Запись проводят на электроэнцефалографе, электромиографе различных марок. Регистрируют ЭМГ сгибателей и разгибателей кистей и стоп поверхностными электродами в трех основных режимах: в покое, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях мышц. При действии общих вибраций исследуют мышцы шеи и спины.

Разноплановые исследования с помощью глобальной электромиографии больных вибрационной болезнью показали высокую диагностическую ценность данного метода. Этот метод позволяет уже на ранней стадии выявить изменения возбудимости и реактивности нейромоторной системы, изменение координаторных отношений. При длительном действии низкочастотных вибраций рекомендуется исследовать взаимодействие вестибулярного и двигательного анализаторов.

Стимуляционная электромиография позволяет определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам. Рекомендуется запись СРВ по чувствительным и двигательным волокнам соматических нервов. Для характеристики дистального участка нерва рекомендуется определить конечное время М-ответа. Проведенные исследования показали зависимость выявленных изменений СРВ от степени выраженности вибрационной болезни, высокую информативность этих показателей .

Реография позволяет оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения. В реографической кривой учитывают форму реографической волны, характер ее вершины, выраженность дикротического зубца и место его расположения на катакроте. При этом определяются основные величины: а) реографический индекс; б)крутизна наклона восходящей части кривой, измеренная в градусах; в) продолжительность анакротического подъема - время восходящей части кривой; г) длительность анакротической части. Показано, что показатели тонуса сосудов являются в ряде случаев более информативными, чем реографический индекс.

Реоплетизмография позволяет оценить колебания пульсового кровенаполнения конечности по изменению ее объема. При вибрационной патологии пульсовое кровенаполнение в области верхних конечностей может снижаться.

Допплерография позволяет оценить состояние кровотока в магистральных сосудах конечностей и исключить стенозирующие поражения этих сосудов.

Рентгенография кистей нередко выявляет наличие кистевидных просветлений или очажков остеосклероза в костях запястья. Диагностическое значение этих изменений невелико, так как они встречаются и при отсутствии контакта с вибрацией. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование при диагностике асептического некроза полулунной или ладьевидной кости и деформирующего артроза.

Компьютерная томография позволяет визуализировать ряд костно-мышечных изменений при вибрационной болезни, в том числе определить место стеноза в области запястья при туннельном синдроме.

Магнитно-резонансная томография позволяет провести дифференциальную диагностику с сирингомиелией и исключить возможность наличия полостей в спинном мозге.

Электроэнцефалография (запись в покое и на фоне функциональных нагрузок). Рекомендуется для оценки степени нейродинамических нарушений (электрогенез коры головного мозга), в особенности у больных вибрационной болезнью, вызванной общей вибрацией.

Вестибулярные вызванные потенциалы - современный электрофизиологический метод оценки состояния вестибулярного анализатора. При вибрационной болезни от локальной вибрации увеличиваются латентные периоды ВВП, прежде всего пика N1 .

Диагностика вестибулярной дисфункции проводится методами стимуляции вестибулярного аппарата - это калорические методы стимуляции лабиринта и вращательные пробы.

Электронистагмография - метод регистрации движения глазных яблок и нистагма, позволяющий оценить длительность и качество нистагма.

Калорическая проба - метод температурной стимуляции лабиринтов холодной и теплой водой, позволяющий оценить реактивность вестибулярного аппарата на неспеци-фический раздражитель.

Стабилография - инструментальный метод, позволяющий зарегистрировать колебательные движения тела человека, удерживающего равновесие в темноте.

Аудиометрия - обязательный метод оценки состояния порогов слуха, так как у больных с вибрационной болезнью часто имеется хроническая нейросенсорная тугоухость профессионального генеза.

Слуховые вызванные потенциалы - электрофизиологический метод регистрации ответа слухового анализатора на акустический раздражитель. Этот метод позволяет выявить аггравацию глухоты.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации проводится с болезнью и синдромом Рейно, сирингомиелией, вегетативными полиневритами, невритами и плекситами другой этиологии, полиневропатией, миозитом.

Болезнь Рейно чаще наблюдается у женщин в возрасте до 35 лет и проявляется пароксизмальным ангиоспазмом отдельных пальцев кистей, а также стоп, кончика носа, мочек ушей, подбородка, языка при отсутствии изменений чувствительности.

Акроспазм сосудов конечностей различной этиологии (синдром Рейно) встречается у 5–10 % населения. Наиболее часто он выявляется при диффузных болезнях соединительной ткани: от 30–40 % при системной красной волчанке, болезни Шегрена, дерматомиозите до 80–95% при системной склеродермии и других заболеваниях соединительной ткани. Синдром Рейно может сопутствовать практически всем болезням периферических артерий воспалительного и атеросклеротического характера, некоторым гематологическим заболеваниям. Отличительной особенностью ангиоспазма при диффузных болезнях соединительной ткани является то, что он носит генерализованный характер в сочетании с поражением легких, почек, сердца, нередко сопровождается язвенно-некротическими изменениями кончиков пальцев. Что касается компрессионного синдрома Рейно, то он обычно односторонний.

У больных сирингомиелией нередко наблюдаются особенности дизрафического статуса, диссоциированные нарушения чувствительности (значительное снижение болевой и температурной чувствительности при неизмененной тактильной) сегментарного типа, раннее выпадение сухожильных рефлексов, выраженные трофические нарушения, атрофии мышц и артропатия, наличие пирамидной и бульбарной симптоматики.

При полиневропатии другой этиологии и инфекционном полиневрите наблюдаются более выраженные, чем при вибрационной болезни, сенсорные, двигательные и вегетативно-трофические нарушения на верхних и нижних конечностях, не сопровождающиеся, как правило, синдромом Рейно.

Миозиты отличаются острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и хорошо поддаются лечению.

Вегетативные полиневриты характеризуются расстройствами чувствительности по полиневритическому типу, расстройства вибрационной чувствительности и приступы ангиоспазма не являются характерными. Могут наблюдаться нарушения трофики. Снижается температура тела, тактильная чувствительность.

При невритах и плекситах непрофессиональной этио-логии нарушения чувствительности носят другой характер, необязательным является ангиоспазм. Расстройства чувствительности сопровождаются двигательными нарушениями, которые четко вкладываются в анатомические границы иннервации отдельных периферических нервов. В этом случае выделяют характерные болевые точки. Болевой синдром является постоянным, усиливается во время физических нагрузок. Невриты, как правило, не бывают симметричными и не сочетаются с ангиоспастическими явлениями. Своеобразные расстройства болевой чувствительности наблюдаются в случае плекситов при отсутствии расстройств вибрационной, температурной и тактильной чувствительности .

Лечение

Подбирать лечебные мероприятия при вибрационной болезни следует дифференцированно, учитывая форму и степень проявлений заболевания . Лечение следует начинать на ранних стадиях патологического процесса.

Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический.

Этиологический принцип лечения при вибрационной болезни предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение и пр. Для успешного проведения терапевтических мероприятий при любой стадии заболевания необходим временный (или постоянный) перевод на работу, не связанную с вибрацией и воздействием других неблагоприятных производственных факторов. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения, устранение трофических нарушений и т.д. Целью симптоматической терапии является нормализация полиморфных рефлекторных нарушений, изменений в тканях аппарата опоры и движения и т.п. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.

Лекарственная терапия включает сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота или содержащие ее препараты - никоверин, никошпан). Сосудорасширяющий эффект получают при использовании препаратов группы антагонистов кальция: нифедипин (коринфар, фенигидин, кордафен, адалат, кордипин), дилтиазем (кардил), верапамил (финоптин, изоптин), циннаризин (стугерон); группы альфа-адреноблокаторов: сермион (ницерголин), пирроксан .

Активность симпатической нервной системы подавляют также препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла малеат, капотен, каптоприл и т.д.), антагонисты рецепторов к ангиотензину (лозартан, валзартан) и селективные блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия (амлодипин, исрадипин). Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена ипр.) показаны инъекции АТФ, пиридоксина, пармидин, рибоксин, а также аскорбиновая кислота, пентоксифиллин, танакан, солкосерил, троксевазин.

При выраженном болевом синдроме используют анальгетики: мовалис, целебрекс, ксефокам, ортофен, индометацин и др.

Антигистаминные препараты (фексафенадин (телфаст, фексофаст), гисманал (астемизол), дименгидринат, цетрин, диазолин, димедрол и др.) оказывают в комплексной терапии антигистаминный и седативный эффект.

При функциональных нарушениях нервной системы назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника) и транквилизаторы: нозепам (тазепам), сибазон (седуксен, диазепам), медазепам (рудотель), хлозепид (элениум) .

Биостимуляторы являются обязательным компонентом в комплексе лечения (тимоген, продигиозан, циклоферон, гумизоль, элеутерококк, женьшень). Альфа-липоевая кислота (альфа-липон, берлитион идр.) эффективна при лечении вегетативно-сенсорной полиневропатии. Включение гормонов (преднизолон) в терапию показано только в случае выраженного болевого синдрома или аутоиммунного процесса (быстрое прогрессирование заболевания). Больше показано местное применение гормональных препаратов при блокадах в случае туннельных синдромов, которые часто сопровождают вибрационную болезнь.

В комплексе лечения вибрационной болезни большое значение придается бальнеологическим факторам. Особо благоприятное действие оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные, радоновые ванны, грязевые аппликации, аппликации озокерита в сочетании с рапой. Эффективны 2- или 4-камерные ванны с эмульсией нафталанской нефти, фонофорез с анальгезирующими смесями, амплипульстерапия, ультрафиолетовое облучение или ультразвук с гидрокортизоном на воротниковую зону. Можно рекомендовать также местные суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию, а общая гипербарическая оксигенация дает наиболее стойкий положительный эффект. При акроспазмах во многих случаях положительный эффект дает рефлексотерапия и лазеротерапия. Физиотерапия должна сочетаться с массажем плечевого пояса и лечебной гимнастикой.

К лечебно-профилактическим мероприятиям следует отнести производственную гимнастику, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем или самомассажем рук, витаминотерапию (ундевит, аевит), проведение периодических медицинских осмотров.

Экспертиза трудоспособности

Вибрационная болезнь долгое время может не проявляться, прогрессировать медленно. Больные на протяжении этого периода за медицинской помощью не обращаются и вопрос об экспертизе трудоспособности не возникает до выявления начальных признаков патологического процесса.

Существует три общих подхода к проведению экспертизы трудоспособности по вибрационной болезни:

1) адекватное лечение (амбулаторное или стационарное) с последующим возвращением к прежней работе при условии динамического врачебного наблюдения;

2) активная терапия с последующим временным переходом (на период долечивания) на облегченную, не связанную с вибрацией работу. В таком случае доплату осуществляют за период до 2 месяцев, выдают профбюллетень;

3) в тяжелых случаях устанавливают процент утраты трудоспособности или группу инвалидности. С утратой трудоспособности по предыдущей профессии больному предоставляют работу без контакта с вибрацией.

Следует отметить, что при вибрационной болезни I и II степени прогноз благоприятный, а при выраженных проявлениях - сомнительный.

Лиц с вибрационной болезнью I степени временно (на 1 месяц) переводят на работу, не связанную с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. Активную терапию проводят амбулаторно без отрыва от производства. В таком случае амбулаторное лечение, соблюдение мероприятий индивидуальной профилактики дают позитивный результат и трудоспособность больного не нарушается. В последующем осуществляют динамическое наблюдение за состоянием здоровья работника.

Лечение больных со II степенью заболевания проводят в стационаре с последующим переведением для закрепления результата лечения на период до 2 месяцев на работу, которая не связана с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. В таком случае настоятельно рекомендуют санаторно-курортное лечение, а также динамическое наблюдение за больным с последующим принятием решения о его профессиональной пригодности.

Если своевременная и рациональная терапия при вибрационной болезни I и II степени, а также комплекс других лечебно-профилактических мероприятий не дали надлежащего эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические нарушения, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с влиянием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, то есть переводе на другую работу с учетом обозначенных ограничений. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, больного следует направить на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности. Больные с вибрационной болезнью III степени, как правило, являются ограниченно трудоспособными, им определяют процент утраты профессиональной трудоспособности или группу инвалидности вследствие профессионального заболевания .

Профилактика

Включает организационно-технические (улучшение параметров используемых виброинструментов, использование защитных средств, сокращение времени контакта с виброинструментом), санитарно-гигиенические (организация режима труда) и лечебно-профилактические мероприятия (периодические медицинские осмотры).

Литература

1. Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина Э.А., Артамонова В.Г. Вибрационная болезнь. - Л.: Медгиз, 1961. - 176 с.2. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни.- М.: Медицина, 1996. - 432 с.3. Атясов Н.И., Газин И.А. // Материалы IV Всероссийской науч.-практ. конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». - Н. Новгород, 2000. - С. 93-94.4. Болгов В.Ф., Грибкова И.А. // Материалы IV Всероссийской науч.-практ. конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». - Н. Новгород, 2000. - С. 87-88.5. Дейнега В.Г. Реабилитация больных профессиональными заболеваниями в угольной промышленности. - Киев: Здоров’я, 1987. - 128 с.6. Дейнега В.Г. Професiйнi хвороби. - Київ: Вища школа, 1993. - 232 с.7. Діагностика судинних порушень у хворих на вібраційну хворобу та їх лікування антагоністами кальцію. Методические рекомендации / І.Ф. Костюк, В.А. Капустник. - Харків, 1996. - 16 с.8. Кайшибаев С. Вибрационная болезнь горнорабочих. - Алма-Ата, 1983. - 144 с.9. Карнаух М.Г., Шевцова В.М. Методичні рекомендації. Професійний відбір та моніторинг стану адаптації організму працівників в умовах дії загальної вібрації. - Київ, 2005. - С. 5-23.10. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М. Патогенетическое обоснование озонотерапии как метода лечения вибрационной болезни// Медицина труда и промышленная экология. - 2006.- № 5. - С. 12-15.11. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. Методические рекомендации. - М., 1985.- 20 c.12. Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. Методические рекомендации. - М., 1987. - 22 c.13. Кожинова И.Н., Семенихин В.А. Ультразвуковое исследование периферической сосудистой системы при вибрационной болезни // Эхография. Российский ультразвуковой журнал. - 2000.- Т. 1, № 4. - С. 458-462.14. Костюк І.Ф., Капустник В.А. Професійні хвороби. - 2-ге вид., перероб. і доп. - К.: Здоров’я, 2003. - 636 с.15. Лекции по профессиональным болезням / Под ред. проф. В.М. Макотченко. - Киев: Вища школа, 1991. - 328 с.16. Любомудров В.Е., Онопко Б.Н., Басамыгина Л.Я. Вибрационно-шумовая болезнь. - К.: Здоров’я, 1968. - 172 с.17. Макаренко Н.А., Шевченко А.М., Паранько Н.М., Пидпалый Г.П., Животовский А.А. Вибрационная болезнь у рабочих горнорудной промышленности. - Киев: Здоров’я, 1974. - 120 с.18. Мельникова М.М. Вибрационная болезнь // Медицина труда и промышленная экология.- 1995. - № 5. - C. 36-41.19. Николенко В.Ю. Вестибулярная дисфункция у шахтеров-ликвидаторов как результат комбинированного действия вибрации и радиации // Архив клин. и экспер. медицины. - 1997.- Т.6, № 1. - С. 37-41.20. Образцова Р.Г., Самохвалова Г.Н. Первичная и вторичная профилактика вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации у горнорабочих // Медицина труда и промышленная экология. - 2004. - Т. 3, № 9. - С. 32-35.21. Образцова Р.Г., Самохвалова Г.Н. // Физиобальнеотерапия профессиональных заболеваний. - Екатеринбург: СВ-96, 2001. - С. 98-132.22. Професійний відбір та моніторинг стану адаптації організму працівників в умовах дії локальної вібрації, шуму. Методичні рекомендації. - Київ, 2006. - С. 7-22.23. Измеров Н.Ф., Монаенкова А.М., Артамонова В.Г. и др. Профессиональные заболевания: В 2 т. // Под ред. Н.Ф. Измерова.- М.: Медицина, 1996. - Т. 2. - 480 с.24. Стандарт медицинской помощи больным нарушением вестибулярной функции // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 1. - С. 45-46.25. Ткачишин В.С. Вібраційна хвороба від впливу локальної вібрації // Медицина транспорту України. - 2006. - № 1(17).- С. 102-105.26. Ткачишин В.С. Захворювання опорно-рухового апарату та прилеглих структур, спричинені фізичним навантаженням у процесі виробничої діяльності. Лекція 3. Професійні остеохондропатії // Укр. ревматологічний журнал. - 2005. - №2. - С. 11-17.27. Ткачишин В.С. Ураження вісцеральних органів, діагностика, лікування, профілактика та експертиза працездатності за вібраційної хвороби // Медицина транспорту України. - 2006. - № 4(20). - С. 83-89.28. Яньшина Е.Н., Любченко П.Н. Психоэмоциональные нарушения при вибрационной болезни // Медицина труда и промышленная экология. - 2001. - № 2. - С. 32-35.29. Dahlin L.B., Lundborg G. Vibration-induced hand problems: role of the peripheral nerves in the pathophysiology // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. - 2001. - Vol. 35, № 3. - P. 225-232.30. Harada N. Cold-stress tests involving finger skin temperature measurement for evaluation of vascular disorders in hand-arm vibration syndrome: review of the literature // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 14-19.31. Laskar M.S., Harada N. Assessment of autonomic nervous activity in hand-arm vibration syndrome patients using time- and frequency-domain analyses of heart rate variation // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 1999. - Vol. 72, № 7. - P. 462-468.32. Lindsell C.J., Griffin M.J. Normative data for vascular and neurological tests of the hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 43-54.33. Lundstrom R. Neurological diagnosis - aspects of quantitative sensory testing methodology in relation to hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 68-77.34. Matoba T. Pathophysiology and clinical picture of hand-arm vibration syndrome in Japanese workers // Nagoya J. Med. Sci. - 1994. - Vol.57, Suppl. - P. 19-26.35. Nikolenko V.Y., Lastkov D.O., Solovyov A.V. Vestibular system condition in the Vibration Exposed Miners and Chornobyl Clean-Uppers // Newsletter. - 1994. - № 1. - P. 38.36. Nilsson T. Neurological diagnosis: aspects of bedside and electrodiagnostic examinations in relation to hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 55-67.37. Sakakibara H., Maeda S., Yonekawa Y. Thermotactile threshold testing for the evaluation of sensory nerve function in vibration-exposed patients and workers // Int. Arch. Occup. Environ. Health.- 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 90-96.

В соответствии с единой классификацией вибрационная болезнь включена в 3-й группу профессиональных заболеваний, которые возникают под воздействием физических факторов.

Впервые о вибрационной болезни заговорили в конце XIX с появлением инструментов, принцип работы которых связан с вибрацией. Под вибрацией понимается механическое движение, при котором происходят колебания с определённой частотой.

Способ передачи предполагает подразделение вибрации на локальную и общую.

При работе с ручными инструментами вибрация локально передаётся в основном на руки. Отрицательным воздействиям такой вибрации подвержены вальщики леса, рубщики металла, формовщики, клёпальщики, полировщики.

При воздействии на весь организм подразумевается общая вибрация. Под такое отрицательное воздействие попадают рабочие текстильных фабрик, железобетонных производств, строители, работники транспортных средств.

Вибрационная болезнь, как профессиональное заболевание, формируется в течение длительного времени, вызывая необратимые изменения в организме. Клиническая картина достаточно разнообразна. Особенности конкретного организма определяют поражение различных его систем:

• нервной;
• сердечнососудистой;
• опорно-двигательной;
• иммунная.

Что провоцирует развитие болезни

Развитие вибрационной болезни провоцируется рядом факторов. В первую очередь, это производственная вибрация – локальная или общая.

Доказано, что самая неблагоприятная для организма частота вибраций – 16 – 200 Гц. К сопутствующим возникновению болезни и отягощающим её факторам можно отнести:

• превышающий пределы допустимого шум;
• переохлаждение;
• длительное напряжение мышц тела в статической позе;
• длительное наклонное положение.

Под воздействием переменных раздражителей нарушаются механизмы нормального функционирования нервной системы, как наиболее восприимчивой к вибрации. Изменения происходят в периферической нервной системе, в нервных волокнах спинного мозга, в стволе головного мозга.

Под воздействием такого сильного раздражителя, как высокочастотные колебания, увеличивается образование норадреналина, который в больших количествах поступает в кровь.

Разбалансировка функций нервной системы вызывает расстройство регулировки сосудистого тонуса, что приводит к развитию аномальному сужению стенок сосудов, перепадам кровяного давления, нарушению работы сердца. Сужение сосудов вызывает нарушение питания тканей конечностей на клеточном уровне.

Разновидности проявлений

Полисиндромность и расплывчатость симптомов не всегда конкретно указывают на вибрационную болезнь. Влияние факторов другого происхождения вызывает значительное отклонение от общей симптоматики.

Классифицируется вибрационная болезнь по специфике её проявления и степени отражения клинической картины.

Место приложения вибрации придаёт болезни определённую форму:

• от воздействия локальной вибрации;
• общей вибрации;
• комбинированного воздействия.

4 стадии показывают степень развития заболевания с сопутствующими патологическими процессами:

• начальная;
• умеренная;
• выраженная;
• генерализованная, отмечаемая очень редко.

При начальной степени о болезни сигнализируют немногочисленные, не ярко выраженные симптомы. Это – умеренные боли в руках, появления в них ощущения онемения, побледнение пальцев после охлаждения.

Медицинский осмотр показывает лёгкое изменение тонуса капилляров, изменение чувствительности на концевых фалангах.

Вторая степень – это переход к более серьёзным изменениям в организме. Боли в конечностях становятся частыми и более интенсивными. Изменяется тонус капилляров и крупных сосудов. В результате поражения периферических нервов снижаются сухожильные рефлексы, нарушается чувствительность, развивается мышечная слабость.

Излечение происходит очень медленно с частыми рецидивами болезни.

Третья степень заболевания характеризуется ярко выраженными симптомами:

• значительными расстройствами чувствительности;
• атрофией мышц;
• сосудистыми и трофическими отклонениями от нормы;
• частыми приступами ангиоспазмов, в которые вовлечены не только периферические сосуды, но также коронарные и мозговые;
• резким понижением трудоспособности.

Лечению на этой стадии заболевание поддаётся с большим трудом, велик риск осложнений.

Симптомы в зависимости от воздействия

Длительное воздействие локальной вибрации вызывает ряд неприятных ощущений:

1. Боли ноющего и тянущего характера во время отдыха проходят с началом работы минут через 15.
2. Возникает чувство ползания мурашек по рукам, онемения и покалывания .
3. Повышенная зябкость конечностей особенно характерна при пониженных температурах.
4. Пальцы белеют , что отчётливо проявляется в холодную погоду или при взаимодействии с водой пониженной температуры.
5. Сосудистые нарушения проявляются ангиоспазмами, резкими изменениями артериального давления, нарушениями тонуса сосудов, появлением болей в области сердца, тахикардией.
6. Проявляются признаки . Если на самой ранней стадии чувствительность повышается, то затем она снижается постепенно захватывая область пальцев, а затем и кисти или стопы. При этом наблюдаются трофические нарушения – утолщения слоя эпидермиса и ногтевых пластин.
7. Ухудшение общего состояния, и .

От общей вибрации болезнь развивается в течение 5-7 лет. Начальные симптомы практически незаметны, но постепенно они нарастают, вызывая многочисленные нарушения в организме.

Первые признаки, которые указывают на вегето-сосудистые нарушения:

• периодические головные боли;
• боли в конечностях;
• потливость.

На нарушения в ЦНС указывают:

Вибрационная болезнь от общей вибрации имеет специфические особенности, у больных наблюдаются следующие симптомы:

• тошнота;
• несистемное головокружение;
• укачивание;
• нарушение важных функций желудка.

Подвергающиеся воздействию общей вибрации женщины отмечают нарушения менструального цикла.

Дифференциальная диагностика

Схожесть клинических картин сосудистых и неврологических патологий с вибрационной болезнью заставляет проводить её дифференциацию с , болезнью и рядом других заболеваний.

При большой вариативности симптомов вибрационной болезни основное значение для установления правильного диагноза имеет анализ условий труда работника.

С целью установления общей картины заболевания проводится ряд диагностических процедур:

1. Кожная термометрия проводится обычно с холодовой пробой. Она позволяет выявить степень нарушения функциональности сосудов. Электротермометром измеряется температура кожи на пальцах рук. У людей здоровых температура фиксируется в пределах 27-31°. У заболевших вибрационной болезнью она ниже – 18-20°. Проба на холод показывает, на сколько сохранены компенсаторные реакции.
2. Капилляроскопия даёт представление о степени изменений в мелких сосудах.
3. Исследование комплексного электрического сопротивления кожи предоставляет достоверную информацию о стадии заболевания.
4. Альгезиметрия – исследование болевой чувствительности с помощью медицинской аппаратуры. Специальные иглы погружают в кожу, определяя болевой порог, который при вибрационной болезни значительно превышен.

По мере необходимости используют также методы:

• рентгенографию суставов;
• исследование органов ЖКТ.

Только объективное всестороннее обследование с привлечением врачей разных специализаций позволит поставить точный диагноз и назначить адекватное эффективное лечение.

Принципы и методы терапии

Выбор методов лечения зависит от формы заболевания и степени его выраженности. Чем раньше начато лечение вибрационной болезни, тем выше его эффективность.

Принципы лечения основываются на всестороннем подходе к проблеме или 3-х принципах:

• этиологический принцип представляет собой совокупность мер, направленных на предупреждение возникновения и развития болезни;
• патогенетический принцип основан на предупреждении дальнейшего развития болезни и её осложнений;
• симптоматическая терапия направлена на устранение симптоматики, ухудшающей качество жизни больного.

В комплекс лечения включаются медикаментозные средства и физиотерапевтические процедуры.

Из медикаментозных средств больному назначаются:

• хонолитики;
• сосудорасширяющие препараты;
• ганглиоблокаторы;
• спазмолитин;
• общеукрепляющие средства.

Хороший терапевтический эффект отмечается при применении следующих физиотерапевтических процедур:

• электрофорез раствором новокаина или бензогексония;
• родоновые, сероводородные, азотно-термальные ванны;
• массаж рук и воротниковой зоны;
• гидропроцедуры;
• климатолечение.

При самых начальных проявлениях болезни вовремя начатое адекватное лечение эффективно. Все болезненные процессы на 1-й стадии ещё возможно повернуть вспять. Человек сохраняет трудоспособность, но следует исключить такие рабочие операции, как работу с вибрационными инструментами и подъём тяжестей.

Несколько хуже, но также поддаётся лечению болезнь на 2-й стадии.

В запущенной стадии болезни от общей вибрации может развиваться множество болезней – от нарушения давления и обменных процессов до . В перспективе развития болезни – инвалидность.

Предупрежден, значит вооружен

Предупредить вибрационную болезнь можно при строгом соблюдении норм организации труда.

Регулярно проводимая диспансеризация помогает вовремя выявить отклонения в функционировании организма.

В первую очередь больного нужно ориентировать на перетрудоустройство. Ему противопоказаны не только вибрация, но также шум, переохлаждение, физическое перенапряжение.

Снизить факторы риска и обеспечить восстановление здоровья помогают производственные профилактории, санатории и курорты.

Вибрационная болезнь - хроническое профессиональное заболевание, обусловленное продолжительным влиянием производственной вибрации. Развивается постепенно, проявляется полиморфным полиорганным поражением с формированием на завершающем этапе относительно специфической клинической симптоматики.

Первые сообщения о возможном вредном влиянии вибрации на человека поступили от Н.Ф. Чигаева (1894), Е.С. Боришпольского (1898), В.М. Бехтерева (1908). Чуть позже Longa (1911) и Hamilton (1918) описали синдром “мертвых пальцев” у каменщиков, работавших с пневматическими инструментами. На протяжении дальнейших нескольких десятков лет было опубликовано много работ, посвященных разным аспектам патогенеза, клинической картины и лечения повреждений, обусловленных влиянием производственной вибрации.

В 1955 г. Е.Ц. Андреева-Галанина предложила термин “вибрационная болезнь”, который быстро стал общепринятым. Современные исследователи проблемы вибрационной болезни продолжают изучать патогенез болезни, ранние нарушения и их диагностику, разрабатывают новые методы лечения и профилактики.

В структуре профессиональных заболеваний вибрационная болезнь до сих пор занимает одно из ведущих мест и чаще всего развивается у рабочих металлообрабатывающей, машиностроительной, металлургической, строительной, авиа судостроительной, горнодобывающей, транспортной промышленности, в сельском хозяйстве и многих других отраслях хозяйства.

Этиология

Основным фактором, вызывающим развитие заболевания, является вибрация. С физической точки зрения вибрация (от лат. vibratio - колебание, дрожание) - это перемещение точки или механической системы, при котором происходит поочередное увеличение и уменьшение во времени значений хотя бы одной координаты. К основным параметрам, характеризующим вибрацию, относятся:

частота колебаний (количество колебаний за единицу времени, 1 Гц - 1 колебание за 1 с);

виброскорость (V - измеряется в метрах за секунду (м/с));

виброускорение (в метрах за секунду (м/с));

амплитуда колебаний (Sa - наибольшее отклонение от состояния равновесия, измеряется в микрометрах (мкм)).

Человек воспринимает в качестве вибрации частоты от 25 до 8192 Гц. На практике при характеристике вибрации чаще всего применяются не абсолютные значения виброскорости и виброускорения, а их относительные логарифмические уровни, определяемые специальной формулой и обозначаемые в децибелах вибрации.

В зависимости от характеристик и параметров повреждающее действие вибрации отличается, что, бесспорно, влияет на характер нарушений и полиморфизм клинической симптоматики. Так, доказано, что в положении стоя человек больше чувствителен к вертикальной вибрации, а лежа - к горизонтальной. Высокочастотные вибрации чаще всего вызывают в организме сосудисто-спастический эффект, причем частота вибрации в пределах 100-250 Гц считается критической, т. е. с наибольшим повреждающим действием. Низкочастотные вибрации могут вызвать вестибуло-соматические нарушения и др. В определенных профессиях преобладают те или иные виды вибрации.

Наиболее чувствительны к действию вибрации нервная система и опорно-двигательный аппарат, причем кости исполняют роль не только проводников вибрации, но и резонаторов. Известно, что отдельные органы человека имеют собственную резонансную частоту колебания. Так, у головы и желудка она составляет около 8 Гц, а у всего тела человека - 6 Гц, поэтому под влиянием производственной вибрации низких частот (до 16 Гц) возможно развитие резонанса и физиологического эффекта суммации и укачиваний, что само по себе может послужить причиной определенных расстройств в клетках организма человека.

Учитывая большое количество источников возникновения вибрации и некоторые отличия ее основных гигиенических характеристик, следует различать основные и наиболее типичные профессии, связанные с развитием таких повреждений.

Выраженность и срок развития заболевания зависят от зоны частот и количества колебательной энергии, передающейся телу человека или его части, а также факторов, обусловливающих развитие вибрационной болезни: вынужденное положение тела, охлаждение, шум.

Патогенез

Патогенез вибрационной болезни сложен и до сих пор не до конца изучен. Это можно объяснить, во-первых, тем, что действие вибрации на организм (как и любого экзогенного стрессора) имеет две фазы:

Первая - стимуляция защитных механизмов в результате активации симпатической нервной системы и возникновение трофогенных нейрогуморальных реакций, которые часто используются в физиотерапии (например, вибромассаж) для стимуляции регенеративных процессов в реабилитационный период;

Вторая - истощение защитных механизмов организма и постепенное развитие вначале неспецифических реакций и повреждений, а со временем - формирование специфического синдромокомплекса болезни, из-за чего в клинической картине вибрационной болезни сначала регистрируется ряд донозологических состояний и неспецифических функциональных отклонений. Лишь спустя некоторое время появляется специфический синдромокомплекс.

Во-вторых, при вибрационной болезни патологические процессы (фазово и параллельно) распространяются на нервную, сердечно-сосудистую, эндокринную и другие системы, опорно-двигательный аппарат, что обогащает клиническую картину заболевания.

В-третьих, на характер развития патологических изменений в организме при вибрационной болезни влияют так называемые эндо- и экзогенные факторы. Среди них следует указать суммацию биологического эффекта от одновременного влияния на работника вибрации и производственного шума, переохлаждения и действия токсических веществ. К сожалению, именно такая комбинация довольно часто наблюдается в производственных условиях, вызывая более быстрое и полиморфное развитие и течение вибрационной болезни. С другой стороны, достоверно доказано, что преморбидное состояние работника влияет на риск развития вибрационной болезни. Наиболее чувствительны к вибрационной болезни лица с врожденными или приобретенными в результате хронических общесоматических болезней вегетативными нарушениями, конституциональными гиперестезиями, преобладанием гипокинетического типа сосудистой реакции, психастеническим, тревожным, дистимическим и возбудимым психоконституциональным типом личности, имеющие высокий уровень конституциональной тревоги.

И в-четвертых, как было указано выше, течение обусловленных вибрацией патологических процессов зависит от характеристик этого вредного фактора. Кроме того, большое количество профессий, имеющих риск возникновения вибрационной болезни, высокое развитие технологий, возможное пренебрежение к использованию коллективных и индивидуальных средств защиты обусловливают сложность патогенеза и чрезвычайную полиморфность клинической картины заболевания.

Таким образом, основой вибрационной болезни является сложный механизм нервных и рефлекторных нарушений, вызывающих развитие очагов застойного возбуждения и стойкие изменения как в рецепторном, так и в других отделах центральной нервной системы. Важную роль в патогенезе играют также специфические и неспецифические реакции, отображающие адаптационно-компенсаторные процессы организма. Считается, что вибрационная болезнь - это своеобразный ангиотрофоневроз, при котором наблюдается спазм мелких и крупных сосудов. Также допускается, что ангиоспастический синдром при этом заболевании связан с поражением пластинчатых телец (Фатера-Пачини).

Диагностика

Согласно отраслевым стандартам, для диагностики вибрационной болезни проводится специальное обследование. Для оценки микроциркуляции и региональной гемодинамики проводятся капилляроскопия, термометрия, холодовая проба, палестезиометрия, реография. При необходимости выполняется электроэнцефалография (ЭЭГ). Чувствительность оценивается с помощью методов палестезиометрии (определение вибрационной чувствительности) и алгезиметрии (оценка болевой чувствительности). Для определения состояния нервной проводимости и мышечной электровозбудимости используется электронейромиография. Показатели силы и выносливости мышц исследуются методом динамометрии. Состояние опорно-двигательного аппарата оценивается с помощью рентгенографии (позвоночник, кисти, стопы).

Кроме того, выполняются общеклинические исследования: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение состояния липидного обмена и креатинин-фосфатазной системы, ЭКГ, измерение артериального давления.

Основным врачом-специалистом, оказывающим медицинскую помощь больным с вибрационной болезнью, является невропатолог. Кроме того, таким пациентам рекомендованы консультации других специалистов: терапевта, окулиста, отоларинголога, ортопеда, гинеколога.

Диагностическими критериями вибрационной болезни служат:

стаж работы свыше 10 лет в условиях воздействия вибрации, уровень которой превышает допустимый более чем на 6 дБ. Возможен и меньший стаж работы в условиях воздействия вибрации, но при этом накопительная доза действия локальной вибрации должна быть не менее 128 дБ, общей вибрации - не менее 117 дБ. Обследование пациента должно проводиться не позднее чем через 1 год после прекращения работы в условиях воздействия вибрации, поскольку симптомы регрессируют, и их становится невозможно однозначно трактовать как проявления вибрационной патологии;

постепенное развитие болезни после начала работы в условиях действия вибрации;

сочетанные расстройства микроциркуляции (спастическое, паретическое состояние капилляров), нервной системы (сенсорные, вегетативные, моторные нарушения), а также нередко - опорно-двигательного аппарата.

Дифференциальную диагностику вибрационной болезни проводят с такими заболеваниями, как синдром Рейно, сирингомиелия, вегетативный полиневрит, миозит.

Формулировка диагноза должна включать название заболевания, степень тяжести, ведущие синдромы, например:

Вибрационная болезнь I степени в результате воздействия локальной вибрации с умеренно выраженным синдромом вегетативно-сенсорной полиневропатии нижних конечностей. Заболевание профессиональное.

Вибрационная болезнь II степени в результате воздействия локальной вибрации. Периферический ангиодистонический синдром с частыми акроангиоспазмами. Синдром выраженной вегетативно-сенсорной полиневропатии. Периартроз и деформирующий артроз локтевых суставов (функциональная недостаточность II степени). Заболевание профессиональное.

Лечение

Этиологический принцип лечения пациентов с вибрационной болезнью заключается в отстранении (временно на период лечения или постоянно при отсутствии терапевтического эффекта) от работы, в условиях влияния вибрации и других неблагоприятных факторов производственной среды. Также таким больным назначается фармакотерапия.

Лечение вибрационной болезни

Получены новые сведения о положительном эффекте от назначения антагонистов кальция в комплексной терапии вибрационной болезни. Так, применение антагонистов кальция и унитиола (5 мл 5 % раствора, на курс - 10 инъекций) способствует быстрому улучшению состояния больных, что проявляется уменьшением боли, акропарестезий, исчезновением вазоспастических атак, более ранним появлением ощущения тепла в кистях, восстановлением структуры сна. Одновременно с этим нормализуются структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов, показатели периферической и центральной гемодинамики, реологические свойства крови.

Проводят блокаду спинного мозга 0,25 % раствором дифацила в сочетании с новокаином, УФО на уровне С3-С4 и Th5-Th6, начиная с 2-3 биодоз и увеличивая до 3-4, на курс - 7-8 сеансов. Показаны также санаторно-курортное лечение с применением сероводородных, азотно-термальных, радоновых ванн, грязелечение аппликациями (37-38 °С), рациональное питание.

Экспертиза трудоспособности

При вибрационной болезни I степени больных временно (на 1 мес.) переводят на работу вне действия вибрации (с выдачей листа профессиональной нетрудоспособности в случае уменьшения заработной платы). Когда же при рациональном трудоустройстве квалификация работника значительно снижается, решением ВЭК определяется процент потери трудоспособности на период переквалификации (1 год).

Для пациентов с вибрационной болезнью III степени, обусловленной воздействием локальной вибрации, характерно снижение трудоспособности, им может быть установлена III или II группа инвалидности в результате профессионального заболевания.

Профилактика

Санитарно-технические мероприятия:

уменьшение вибрации в источнике ее образования;

применение различных амортизационных средств;

гигиеническое нормирование уровня вибрации;

периодическое изменение технологических операций;

строгий контроль технического состояния виброгенерирующего оборудования и инструментов;

соблюдение правил техники безопасности с использованием технологических регламентированных перерывов;

применение коллективных виброгасящих средств;

применение индивидуальных виброгасящих средств (перчаток, антифонов и т. п.).

Медицинские мероприятия:

осуществление профессионального отбора (предварительный медицинский осмотр);

проведение периодических медицинских осмотров с обязательным применением регламентированной инструментальной диагностики;

обязательное проведение регламентированных профилактических процедур (суховоздушное душирование рук, витаминопрофилактика, курсы УФО);

внедрение саунопрофилактики, сеансов психоэмоциональной разгрузки, музыко- и поливитаминотерапии и т. п.;

прохождение профилактических курсов в дневных стационарах и санаториях-профилакториях.

Профессиональные заболевания в результате воздействия производственного шума (нейросенсорная тугоухость).

Нейросенсорная тугоухость

Нейросенсорная тугоухость - это преимущественно хроническое профессиональное заболевание работников “шумовых” профессий и участков производства. Оно развивается постепенно, зависит от интенсивности и характера производственного шума, стажа работы по этой специальности и характеризуется относительно специфическим поражением слухового анализатора и развитием комплекса клинических неспецифических симптомов и синдромов со стороны большинства органов и систем. Это приводит на завершающем этапе к снижению трудоспособности работника и отягощению течения ряда общесоматических заболеваний.

Этиология

Основным этиологическим фактором нейросенсорной тугоухости является производственный шум. В акустическом отношении это хаотическое сочетание звуков, образовавшихся в результате механических колебаний разной интенсивности и частоты, которые в беспорядке, волнообразно изменяются во времени. Слуховой анализатор человека способен воспринимать их в диапазоне от 20 Гц до 16 кГц. Источником производственного шума служит тело, выведенное из состояния равновесия под влиянием внешнего раздражителя. Это вызывает его колебания, передающиеся в окружающую среду в виде звуковых волн.

Как физическое явление производственный шум характеризуется частотой (f - количество полных колебаний за единицу времени, Гц) и амплитудой (наибольшее изменение звукового давления, измеряемое в паскалях, Па). Поскольку звук распространяется как звуковая волна, то он характеризуется длиной волны (X - расстояние, на которое распространяется колебательное движение среды за один период синусоиды), и скоростью (С - величина, обратно пропорциональная частоте звука X = C/f). Например, в воздухе при температуре 20°С и нормальном атмосферном давлении скорость звука составляет 344 м.

Различают производственный шум разного диапазона:

инфразвук - до 16 Гц;

низкочастотный - до 400 Гц;

среднечастотный - 400-1000 Гц;

высокочастотный - свыше 1000 Гц;

ультразвук - свыше 20 000 Гц.

Кроме того, выделяют стабильный производственный шум, когда звук на протяжении 8 ч рабочего дня изменяется не более чем на 5 дБА, и нестабильный, когда на протяжении рабочего дня он изменяется более чем на 5 дБА. Последний подразделяют на:

импульсный - состоит из единичных импульсов длиной около 1 с;

колебательный – уровень звука которого непрерывно меняется;

прерывистый – уровень звука которого меняется с постоянными интервалами, длиной 1 с и более.

Различают широкополосной производственный шум (со значительным спектром частот звука свыше 1 октавы) и тональный (с преобладанием звуков определенной частоты или диапазона).

Кроме того, существует количественная характеристика звука по его восприятию органом слуха и его силе или интенсивности. Единица интенсивности звука - 1 бел (в честь О. Г. Бела - изобретателя телефона) - это условная единица, свидетельствующая о том, насколько реальный звук в логарифмических относительных единицах (децибелах) выше порога минимального слухового восприятия шума.

Для наглядности сравнения уровня интенсивности окружающего шума приводят следующие примеры:

шелест листвы деревьев - 10 дБ;

шум городской квартиры ночью - 35 дБ;

шум воды из-под крана - 45 дБ;

шум автомобиля, едущего с нормальной скоростью, - 55-65 дБ;

громкий разговор на расстоянии 1 м - 65 дБ;

шум стиральной машины - 85 дБ;

шум телевизора - 95 дБ;

шум товарного поезда во время движения - 98 дБ;

фортиссимо симфонического оркестра - 100 дБ;

шум двигателя мотоцикла во время движения - 104 дБ;

шум в самолете - 105 дБ;

громыхание грома - 112 дБ;

шум отбойного молотка с расстояния 1 м - 120 дБ;

звуки музыки во время рок-концерта - 123 дБ;

шум реактивного двигателя на старте - 140 дБ.

Повышенный риск развития нейросенсорной тугоухости наблюдается у представителей разных профессий: гвоздильщиков, котельщиков, кузнецов, клепальщиков, перфораторщиков, подрывников, шороховщиков, рабочих с пневматическими трамбовками, ткачих, швей-мотористок, токарей по резке металла, обрубщиков литья, столяров-станочников, слесарей на токарно-револьверных и фрезеровальных станках, испытателей двигателей, пилотов, трактористов, механиков самолетов, пилорамщиков, вырубщиков леса, мукомолов и др.

Характер и степень выраженности действия шума на орган слуха зависят от его интенсивности, тональности, периодичности, а также сочетания шума с другими профессиональными факторами, особенно с вибрацией.

Патогенез

До 60-х годов XX в. считалось, что шум вызывает поражение лишь слухового анализатора. Было установлено, что основой профессиональной тугоухости являются деструктивные изменения, как в волосковых клетках спирального органа, так и в спиральном узле и волокнах улиткового нерва. И лишь в последние два десятилетия доказана возможность неспецифического действия шума на организм, который проявляется в нарушении функционального состояния нервной и сердечно-сосудистой системы.

Следует отметить, что патогенетические механизмы развития синдромокомплекса нейросенсорной тугоухости сложны. Прежде всего, различают специфическое поражение слухового анализатора под влиянием производственного шума и развитие неспецифических расстройств нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной системы как результат ответа организма на внешнюю стресс-реакцию.

Затруднения при изучении последовательности развития патологических процессов при нейросенсорной тугоухости обусловлены большим количеством патогенных факторов. Среди них выделяют:

исходное состояние здоровья работника, которому дали разрешение на работу по шумоопасной специальности. Например, известно, что даже функциональное нарушение сосудистого тонуса (сосудистая дистония с тенденцией к артериальной гипертензии) у представителя шумоопасной профессии - это основание для быстрого развития гипертонической болезни как неспецифического проявления нейросенсорной тугоухости. Это касается и уровня врожденной невротизации, наличия вегетативных дисфункций, состояния эндокринной системы ит. п.;

врожденную индивидуальную высокую реактивность нервной системы, в том числе слухового анализатора, организма на внешнее раздражение. Известно, что порог слухового восприятия от рождения значительно отличается у разных лиц. Лица с врожденной высокой реактивностью слухового анализатора, которые плохо переносят шумовую нагрузку, особенно высокочастотного диапазона, входят в группу риска развития нейросенсорной тугоухости при работе по шумоопасной специальности;

перенесенные в детстве и молодом возрасте острые заболевания воспалительной этиологии звуковоспринимающей или звукопроводящей системы слухового анализатора, что создает почву для быстрого и более глубокого специфического поражения при действии производственного шума;

эндокринопатии с развитием метаболических и общедистрофических поражений, так как они могут стать основой для развития нейросенсорной тугоухости.

Кроме того, в патогенезе нейросенсорной тугоухости важную роль играют и сопутствующие экзогенные факторы, которые могут сопровождать влияние производственного шума на работника. К таким факторам производственной среды относятся:

наличие сопутствующей производственной вибрации, которая способствует перевозбуждению центральной нервной системы с дальнейшим развитием общесосудистой дистрофии;

одновременное действие отонейротоксических химических соединений, служащих причиной дистрофических нарушений волосковых клеток и ядер нейронов центральной нервной системы. К таким относятся, прежде всего, нейротропные яды, растворители, некоторые пестициды и т. п.;

постоянное переохлаждение с развитием общесосудистого спазма, перевозбуждением центральной нервной системы и возникновением признаков парабиоза;

наличие постоянного нервного перенапряжения при выполнении работ в шумоопасных профессиях, что также приводит к развитию вегетативных нарушений надсегментарного и сегментарного уровней с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и дальнейшим развитием неспецифических реакций при действии производственного шума.

Клиническая картина

В развитии профессиональной тугоухости выделяют четыре степени потери слуха. Заболевание протекает по типу кохлеарного неврита и характеризуется медленным развитием. Сначала появляется шум в ушах, который постепенно становится постоянным и интенсивным. Во время исследования камертоном или при аудиометрии уже в ранних стадиях заболевания обнаруживают снижение уровня восприятия высоких частот (4000- 6000 Гц) и костной проводимости. Постепенно снижение слуха распространяется и на другие тона, снижается уровень восприятия шепотной речи, в то время как разговорной - остается без изменений. Восприятие разговорной речи нарушается лишь при наличии большого стажа работы в условиях влияния шумов (20 лет и более). В отоскопической картине значительных изменений не обнаруживают.

Обязательными методами обследования лиц, работающих в условиях влияния производственного шума, являются: камертонные пробы, тональная (4000-8000 Гц) и разговорная (в диапазоне 500-2000 Гц) аудиометрия и тесты на разборчивость 50 и 100 % разговорной речи. В некоторых случаях для осуществления экспертизы трудоспособности необходима объективная (сверхпороговая) аудиометрия. Кроме того, проводятся функциональные исследования сердечно-сосудистой (ЭКГ) и нервной (ЭЭГ и РЭГ) системы.

Камертонные ориентировочные пробы проводятся с помощью камертона С128:

Проба Вебера - при нормальном уровне слуха звук одинаково воспринимается обоими ушами (в случае размещения ножки камертона на темени) или в средней части головы. При одностороннем поражении звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата - здоровым ухом.

Проба Ринне - сравнение воздушной и костной проводимости. Результат пробы считается отрицательным, если время звучания камертона через кость больше (при этом ножка камертона расположена на сосцевидном отростке), чем через воздух (при этом камертон звучит возле наружного слухового прохода), что свидетельствует о поражении звукопроводящей системы. Противоположные результаты пробы считаются положительными и свидетельствуют о поражении звуковоспринимающего аппарата.

Проба Швабаха - определение состояния костной проводимости при размещении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке. Уменьшение времени звучания камертона через кость считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, увеличение - расценивается как признак поражения звукопроводящей системы.

Аудиометрическое исследование позволяет наиболее объективно оценить характер специфического поражения слухового анализатора и степень его выраженности. При этом принимаются во внимание критерии.

Клинико-экспертная характеристика. Вибрационная болезнь может развиться при работе с инструментами и механизмами, генерирующими вибрацию. По воздействию на организм различают локальную и общую вибрацию. Под локальной вибрацией подразумевают работу с ручными инструментами: рубильно-чеканными, клепальными, бурильными и отбойными молотками, пневматическими зубилами, шлифовальными машинками и пр. Общей вибрации подвергаются, например, рабочие, находящиеся на площадках виброуплотнения бетона.

При вибрационной болезни в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы: нервная, сердечно-сосудистая системы, опорно-двигательный аппарат, а также могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны некоторых других органов.

Для вибрационной болезни, вызванной локальной вибрацией, наиболее характерны жалобы больных на чувство онемения, покалывания в пальцах рук, нередко сопровождающееся повышенной утомляемостью рук и интенсивными болями, особенно после работы и в ночное время. Иногда появляются судороги в пальцах рук и чувство слабости в них. При местном и общем охлаждении возникает акроспазм, пальцы рук белеют, а у некоторых больных становятся цианотичными. Во время таких приступов температура и чувствительность кожи кистей значительно снижаются. Сосудистые нарушения хорошо заметны при капилляроскопии ногтевого ложа, которая обычно в ранних стадиях заболевания выявляет спастическое состояние капилляров, а по мере прогрессирования процесса - спастико-атоническое или атоническое состояние их, замедление в них кровотока.

Указанные сосудистые нарушения преимущественно обнаруживаются на тех конечностях, которые в большей степени подвергаются воздействию вибрации. При выраженных стадиях вибрационной болезни ангиоспазм распространяется и на нижние конечности, а иногда сопровождается приступами головокружения, болями в сердце, что свидетельствует о генерализации процесса. Изменение сосудистого тонуса конечностей при вибрационной болезни сказывается и на артериальном притоке к кистям, который у таких больных, особенно в период покоя, оказывается сниженным, в период же физической нагрузки он восстанавливается.

Наряду с сосудистыми расстройствами наблюдается нарушение кожной чувствительности. Вначале определяется гиперестезия ладонных поверхностей пальцев, со временем все виды поверхностной чувствительности снижаются по типу «перчаток». При далеко зашедшем процессе нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности имеет сегментарный характер и распространяется на плечевой пояс в виде «куртки». Наиболее ранимой при вибрационной болезни является вибрационная чувствительность, нарушение которой обычно отмечается еще до развития других клинических признаков заболевания.

Со стороны опорно-двигательного аппарата могут наблюдаться дистрофические процессы в мышцах плечевого пояса. В надлопаточных мышцах и разгибателей кисти пальпируются болезненные тяжи, уплотнения типа миофасцикулитов, целлюлитов. Иногда определяется тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы или разгибателей кисти, явления периартрита плечевого сустава, эпикондилига. Нередко обнаруживаются изменения в костях кистей, лучезапястных и реже локтевых и плечевых суставах, определяемые на рентгенограммах в виде мелких кистевидных просветлений, окруженных склеротическим валиком, г также единичных или множественных островков уплотнений величиной 2-3 мм в губчатой ткани кисти. Возможны остеонекрозы полулунной и ладьевидной костей запястья, явления деформирующего остеоартроза.

Наряду с указанными выше изменениями при вибрационной болезни могут наблюдаться функциональные расстройства центральной нервной системы по типу астенических и астено-невротических состояний, сопровождающихся головной болью, головокружением, нарушением сна, повышенной утомляемостью и раздражительностью. Многообразие клинической симптоматики вибрационной болезни во многом зависит от частотного спектра, амплитуды вибрации, длительности работы в условиях воздействия ее в течение рабочего дня, степени физического напряжения, а также паузы во время работы, интенсивности шума, создаваемого работающими инструментами, и другими неблагоприятными факторами, сопутствующими производственному процессу. Поэтому в клинической картине вибрационной болезни могут преобладать те или иные синдромы. По данным Э. А. Дрогичиной такими синдромами являются: 1) ангиодистонический, 2) ангио-спастический различной степени, вплоть до генерализованного, 3) вегетативного полиневрита, 4) вегетомиофасцита, 5) невротический, 6) диэнцефальный с нейроциркуляторными нарушениями, 7) вестибулопатии.

Ангиодистонический синдром чаще наблюдается при воздействии локальной высокочастотной и общей вибрации в начальной и умеренно выраженной стадии, при локальной низкочастотной вибрации во всех стадиях. Ангиоспастический синдром встречается главным образом при воздействии локальной высокочастотной вибрации в выраженных стадиях и при общей вибрации (при последней процесс локализуется преимущественно на ногах). Синдром вегетативного полиневрита чаще развивается при воздействии локальной низкочастотной и общей вибрации в начальных стадиях. Синдром вегетомиофасцита обычно бывает при воздействии локальной низко- и среднечастотной вибрации, сочетающейся со значительными мышечными усилиями. Синдром неврита (локтевого, срединного), плексита (плечевого), радикулита (шейного) чаще наблюдается при локальной низкочастотной вибрации, сопровождающейся обратным ударом и травматизацией тканей конечностей. Диэнцефальный синдром более характерен для воздействия локальной высокочастотной и общей вибрации в выраженных стадиях заболевания. Синдром вестибулопатии наблюдается главным образом при воздействии общей и реже локальной высокочастотной вибрации.

Поскольку виброинструменты и механизмы нередко являются источниками шума, то у работающих с ними может возникать понижение слуха по типу кохлеарного неврита.

Различают 4 стадии вибрационной болезни.

Стадия I (начальная) характеризуется периодическими умеренными болями, чувством онемения и покалывания в руках, легкой гипер- или гипестезией на кончиках пальцев рук, снижением порога вибрационной чувствительности, легкими капилляроспазмами ногтевого ложа и трофическими изменениями мышц плечевого пояса.

Стадия II (умеренно выраженная) протекает с более выраженными клиническими симптомами. Боли и парестезии становятся постоянными, нередко температура кожи на кистях снижается. Появляется гипергидроз, а иногда цианоз кистей, снижение чувствительности распространяется на кисти и даже предплечьи. Капилляроспазм более выражен, появляются болезненные узлы в надлопаточных мышцах, рефлекторная возбудимость мышц повышается. Выявляются функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы.

Стадии III (выраженная) сопровождается выраженными сосудистыми нарушениями, проявляющимися в виде ангиоспастических приступов, во время которых белеют пальцы, возникает паретическое состояние капилляров - пальцы становятся цианотичными. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа свидетельствует о спастико-атоническом состоянии. Кисти на ощупь холодные, влажные, возможны судороги пальцев, чувствительность нарушена по периферическому, а в некоторых случаях по сегментарному типу. Обычно имеются выраженные изменения и боли в мышцах рук. На фоне указанных расстройств отмечаются функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы и сердечной деятельности.

Стадия IV свидетельствует о генерализации сосудистых расстройств за счет поражения высших отделов центральной нервной системы, регулирующих сосудистый тонус. Сосудистые нарушения при этой стадии заболевания распространяются и на ноги, напоминая синдром болезни Рейно, а также на коронарные сосуды и сосуды мозга. Поэтому у таких больных возможны ангиоспастические кризы, подобные коронароспазмам, приступы головокружений, полуобоморочное состояние. Нарушение чувствительной сферы нередко напоминает расстройства, наблюдаемые при сирингомиелии.

Помимо указанных стадий вибрационной болезни, существует так называемая компенсированная форма, которая проявляется только местным акроспазмом. Эта форма встречается у лиц, работающих с высокочастотными инструментами вращательного действия.

Клиническая картина вибрационной болезни, вызванной воздействием общей вибрации, в основном притекает по типу вегетативного полиневрита, а иногда напоминает эндартериит. У таких больных превалируют изменения периферических нервов и сосудов ног. Появляются боли в ногах, повышенная утомляемость их, расстройство чувствительности, снижение кожной температуры и ослабление пульсации сосудов стоп, спазм капилляров пальцев ног. Наряду с этим отмечаются сдвиги и со стороны центральной нервной системы: легкое головокружение, нарушение сна, общая утомляемость, эмоциональная неустойчивость. По мере прогрессирования заболевания появляются вестибулярные расстройства, усиливаются головокружение и головная боль. Отмечается оживление сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, нистагм или нистагмоид. В тяжелых случаях наблюдаются очаговые поражения центральной нервной системы с явлениями диэнцефальных пароксизмов.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для установления наличия, стадии и клинической формы вибрационной болезни необходимо детально ознакомиться с условиями труда больного, учитывая как параметры генерируемой инструментами вибрации, так и наличие всех дополнительных неблагоприятных факторов, имеющих место при работе с ними (степень мышечных напряжений, рабочей позы, возможность охлаждений, параметры шума на рабочем месте и др.).

Для выявления сосудистых нарушений используют капилляроскопию ногтевого ложа пальцев рук, при общей вибрации и пальцев ног. При отсутствии видимых ангиоспазмов проводят холодовую пробу (кисть погружают в холодную воду), определяют артериальный приток кисти методом объемной плетизмографии. Исследуют все виды чувствительности: болевой, тактильной, температурной, вибрационной. Последняя может быть определена с помощью камертона С128 или паллестезиометра. Для оценки функционального состояния имеет значение динамическое измерение кожной температуры на конечностях после холодовой пробы. Для оценки мышечного аппарата используют электромиографию, а для выявления костно-суставных изменений - рентгенографию. При генерализованных сосудистых расстройствах (сосудов сердца и мозга) применяют электрокардио- и электроэнцефалографию.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Течение вибрационной болезни во многом зависит от клинической формы заболевания: преобладания сосудистого, полиневритического, миофасцикулярного, диэнцефального или вестибулярного синдрома, а также стадии заболевания, времени развития его от начала работы с виброинструментами. В начальных (легких) стадиях вибрационной болезни патологический процесс легко обратим, не приводит к стойким функциональным нарушениям. Нередко в этой стадии заболевание протекает компенсированно, не сопровождается болями в конечностях, мышечная сила не снижается, ангиоспазм возникает лишь при общем охлаждении. Трудовой прогноз у таких больных благоприятный, по существу трудоспособность их не нарушается. Своевременное лечение или временное рациональное трудоустройство приводит к быстрому восстановлению нарушенных функций.

При выраженных стадиях заболевания процесс приобретает более стойкий характер, который трудно или вообще не поддается лечению, а иногда наблюдается прогрессирование его, несмотря на прекращение работы с виброинструментами. Трудовой прогноз в этих случаях неблагоприятен. Дальнейшая работа в условиях воздействия вибрации таким больным противопоказана. Одновременно с этим необходимо исключить и другие факторы, способствующие ухудшению течения и прогрессированию заболевания: большие мышечные перенапряжения, работы, связанные с выполнением однотипных, часто повторяющихся движений, охлаждением конечностей и общим охлаждением организма. При наличии вестибулярных нарушений, кроме того, противопоказана работа на высоте и у вращающихся механизмов.

Критерии определения группы инвалидности. Вопросы, связанные с определением трудоспособности больных при вибрационной болезни, весьма сложны и должны решаться в каждом случае индивидуально с учетом стадии и формы, течения и сроков развития заболевания, конкретных условий труда (параметры вибрации, воздействию которой больной подвергался; сопутствующие факторы - степень физического напряжения, охлаждение и др.), а также длительности работы больного.

При начальных стадиях заболевания, особенно компенсированных форм его, развившихся после длительного стажа работы в условиях воздействия вибрации, трудоспособность обычна не нарушается. Эти больные могут оставаться на своей работе с условием проведения им активного специального лечения и динамического врачебного наблюдения. Если же лечение не дает должного эффекта или наступает ухудшение в течении заболевания, особенно при переходе его во II стадию, необходимо временно (на 1-2 месяца) перевести больного на работу без вибрации, больших статических напряжений, охлаждения и рационально подобрать другие методы лечения.

В тех случаях, когда лечение и временный перевод на облегченные условия труда дали положительный терапевтический эффект, то больного можно возвратить на его прежнюю работу, установив за ним более тщательное врачебное наблюдение и периодически проводить профилактическое лечение. Если при наличии II стадии вибрационной болезни после лечения и временного перевода на облегченные условия труда вне воздействия вибрации остаются выраженные остаточные явления - постоянные боли в конечностях, ангиоспазм, то больным необходим более длительный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации и других неблагоприятных факторов (мышечное перенапряжение, охлаждение). Если трудоустройство влечет за собой снижение квалификации, то больного следует направить во ВТЭК для установления III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания. Для лиц молодого возраста группа инвалидности может быть установлена на период переквалификации до приобретения новой профессии, соответствующей прежней квалификации.

При III и IV стадии вибрационной болезни в зависимости от степени нарушенных функций трудоспособность больных может быть ограничена (противопоказана работа в условиях воздействия вибраций, связанная со значительным физическим напряжением и охлаждением), а в некоторых случаях, преимущественно при воздействии общей вибрации, когда процесс носит генерализованный характер со стойкими выраженными функциональными расстройствами (вестибулопатия, диэнцефальный синдром), трудоспособность полностью утрачивается. Поэтому при III и IV стадии вибрационной болезни возникает вопрос об установлении больному III или II группы инвалидности вследствие профессионального заболевания.

Учитывая нередко встречающиеся трудности в рациональном трудоустройстве лиц, страдающих вибрационной болезнью, целесообразно, чтобы работающие с виброинструментами одновременно приобретали другие профессии, на которых они мо или бы быть использованы при необходимости перевода их на работу вне воздействия вибрации.

Пути реабилитации. При вибрационной болезни возможность реабилитации относится главным образом к начальной стадии, а также некоторым формам умеренной стадии заболевания.