Переломы костей таза.  Лечебная физическая культура при переломах костей таза.

При отсутствии противопоказаний с первых дней после травмы назначают лечебную гимнастику, которая подразделяется на 3 периода. Длительность каждого лечебного периода определяется локализацией и характером перелома, состоянием больного, методом лечения и динамикой восстановительного процесса.

Разрывы лонного сочленения и переломы переднего полукольца таза

При разрыве лонного сочленения, сочетающегося с разрывом крестцово-подвздошного сочленения, под влиянием сокращения подвздошно-поясничной, квадратной мышцы и косых мышц живота происходит смещение половины таза кверху. С целью коррекции больному накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра (груз 6–8кг), конечности укладывают на стандартные шины, под область таза подводят гамак.

В первом периоде (8-10 недель) общими задачами ЛФК при переломе таза являются: повышение жизненного тонуса больного, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, улучшение обменных процессов. К частным задачам относятся: улучшение кровообращения в области повреждения для активизации процессов регенерации, предупреждение снижения силы и выносливости мышц тазового пояса и конечностей, ригидности в суставах.

Как заниматься ЛФК при переломе таза

В ранние сроки травмы больные должны овладеть грудным типом дыхания. Это обусловлено тем, что при этом повреждении, нередко осложненном забрюшинной гематомой, активизация экскурсии диафрагмы ведет к повышению внутрибрюшного давления, а это, в свою очередь, может сопровождаться усилением боли, возникновением кровотечения. Только в начале 2-й недели после травмы допустимо полное как грудное, так и диафрагмаль-ное дыхание. Кроме общеразвивающих (для мышц плечевого пояса и верхних конечностей) и дыхательных упражнений, используют активные движения ногой, свободной от иммобилизации. Сокращение мышц здоровой ноги положительно влияет на улучшение трофических процессов в тканях симметричной конечности. Для восстановления опороспособности, в частности, рессорной функции этой конечности, включаются активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы мелких предметов и их удержание (в первые дни 2–3 с), имитация ходьбы по плоскости постели, изометрическое напряжение мышц бедра и голени (2–3 с).

Показаны упражнения, способствующие репозиции смещенной половины таза. Для этого обучают больного «тянуться» нижней конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. В занятия включают также упражнения, направленные на сближение лонных костей (сведение, скрещивание: здоровая нога заводится над иммобилизированной ногой, внутренняя ротация и т.д.), упражнения, способствующие укреплению мышц живота. Поскольку при повреждении снижается тонус ягодичных мышц, мышц бедра и голени на стороне поражения, назначают ритмические и длительные изометрические напряжения этих мышц.

Первые 3 недели после травмы исключают упражнения, способные увеличить расхождение лонного сочленения (отведение ноги в сторону, ротация кнаружи, круговые движения ноги кнаружи и т.д.). При отсутствии противопоказаний (забрюшинная гематома) для улучшения периферического кровотока, профилактики тромбозов с 3-4-го дня после травмы назначают массаж. Массируют обе нижние конечности, однако, в течение 7-10 дней массаж иммобилизированной ноги проводят с ограничением приемов растирания, разминания и вибрации. В дальнейшем массируют различные мышечные группы нижних конечностей и тазового пояса, чтобы предупредить снижение силы и выносливости этих мышц. Курс лечения – 15–20 процедур.

Второй период продолжается 1–1,5 недели и характеризуется прекращением иммобилизации.

Частные задачи ЛФК: укрепление мышц туловища, конечностей и тазового пояса, увеличение движений в суставах, тренировка опорной функции нижних конечностей. Физическая нагрузка увеличивается за счет выполнения более сложных упражнений обеими ногами (сгибание и разгибание, попеременное и одновременное поднимание ног, их разведение, имитация езды на велосипеде и т.д.), изометрических напряжений мышц конечностей, тазового пояса и туловища (интенсивность их должна достигать субмаксимальных величин), увеличения числа упражнений и их повторяемости. За несколько дней до подъема с постели больных обучают повороту на живот и добавляют ряд упражнений в этом положении (попеременное, а затем одновременное разгибание ног в тазобедренных суставах, разведение прямых ног, приподнимание таза и т.д.). Для подготовки больных к ходьбе с помощью костылей (особенно для лиц пожилого возраста) назначают массаж мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Курс лечения 15–20 процедур.

В третьем периоде больные выполняют упражнения, лежа на спине, на боку, на животе и стоя.

Общие задачи ЛФК при переломе таза

Общие задачи ЛФК при переломе таза: восстановление функции нижних конечностей, навыка ходьбы, осанки, трудоспособности больных. Частные задачи: укрепление мышц туловища, тазового пояса, конечностей, восстановление опорной функции нижних конечностей, увеличение амплитуды движений в суставах (особенно, в тазобедренном). В занятия включают общеукрепляющие упражнения для всех групп мышц и суставов с гимнастическими предметами и без предметов, с легким отягощением и сопротивлением и у гимнастической стенки. Занятия дополняют полуприседаниями, разнообразными движениями ног, наклонами туловища (опираясь на спинку стула). Больной обучается передвижению (вначале при помощи костылей) в пределах палаты, а затем и отделения. При недостаточном внимании к восстановлению навыка ходьбы возможно формирование побочных компенсаций (раскачивание в стороны, прихрамывание при ходьбе, семенящая походка и т.д.). Если у больных при ходьбе появляются боль, дискомфорт в области повреждения, то осевую нагрузку уменьшают. Больному разрешают сидеть (вначале непродолжительное время) при условии, если он в течение 1,5–2ч непрерывный ходьбы не испытывает неприятных ощущений в области повреждения.

При разрывах лонного сочленения с расхождением лонных костей более чем на 2,5–3см показано оперативное лечение. После операции больного укладывают на спину, под колени подклады-вают ватно-марлевый валик или помещают больного в гамак на 4–6 недель.

Лечебную гимнастику в первом периоде (4–6 недель) проводят с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений, улучшения кровообращения в области операции, для предупреждения спаечного процесса, снижения силы и выносливости мышц, ригидности в суставах, подготовки больного к ходьбе. В первые 7-10 дней после операции в занятия включают дыхательные и общеукрепляющие упражнения. Специальные упражнения (активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах, изометрическое напряжение мышц голени) больные выполняют в облегченных условиях (скользя стопой по плоскости постели, не отрывая бедер от валика). До снятия швов не следует нагружать мышцы брюшного пресса.

Примерный комплекс физических упражнений в первые дни после операции

И. п.– лежа на спине, руки вдоль туловища.

1.Развести руки в стороны – вдох, вернуться в и. п.– выдох (5–6 раз).

2.Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6–8 раз).

3.Правая рука вытянута вдоль туловища, левая поднята вверх – смена рук, дыхание произвольное (6–8 раз).

4.Руки вытянуты вдоль туловища – попеременное сгибание ног в коленных суставах (стопа скользит по плоскости постели), бедра не отрывают от валика (6–8 раз).

5.Ротационные движения стопами (8-10 раз).

6.Сжимание и разжимание пальцев рук (10–12 раз).

7.Изометрическое напряжение мышц голени (2–3 с).

8.Попеременное или одновременное сгибание и разгибание пальцев стоп (10–15 раз).

9.Наклоны, повороты головы. Дыхание произвольное.

10.Поднять руки вверх – вдох, вернуться в и. п.– выдох (6–8 раз).

С 10-го дня после операции занятия дополняют упражнениями: попеременное отведение и приведение ног (скользя бедрами по валику), изометрическое напряжение мышц бедра (2–3 с), легкая ротация ног, наклоны туловища в стороны. Допускается приподнимание таза с опорой на стопы и лопатки.

На 14-й день после операции валик убирают. Больным рекомендуют попеременно поднимать прямую ногу, отводить и приводить ноги, статическое удержание конечности (вначале 2–3 с, затем 5–7 с), сгибание и разгибание ног в коленных суставах, движения ногами, имитирующие плавание стилем брасс (с опорой на плоскость постели), имитацию ходьбы попеременно каждой ногой и др. В занятия ЛФК при переломе таза включают упражнения, вовлекающие мышцы верхних конечностей и плечевого пояса, туловища и тазового пояса.

С 21-го дня после операции общеразвивающие упражнения чередуют с активными движениями ногами уже без опоры о плоскость постели (попеременно и одновременно), обучают больного повороту на живот. В дальнейшем больные выполняют упражнения в исходном положении лежа на спине, на животе, стоя на четвереньках.

На 3-4-й день после операции назначают массаж нижних конечностей для уменьшения отека, улучшения кровообращения, профилактики тромбозов.

Через 4–6 недель после операции (с момента подъема больного с постели до выписки его из стационара) занятия проводят по второму периоду восстановительного лечения.

Лечебная гимнастика предусматривает укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей, туловища, восстановление опо-роспособности нижних конечностей, овладение навыком передвижения. Больному рекомендуют выполнять те же упражнения, что и в первом периоде, но с большим числом повторений каждого и изменением исходного положения (лежа и стоя). В занятия включают упражнения с сопротивлением, отягощением, у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами. Разрешается лечебное плавание. В течение еще 1–2 недель при ходьбе следует пользоваться костылями.

Переломы дна и края вертлужной впадины, в том числе осложненные центральным вывихом бедра

Переломы без смещения и переломы, не сопровождающиеся вывихом, подлежат консервативному лечению. Больного укладывают на функциональную кровать, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра с грузом 10кг.

В первом периоде (от 5–8 до 10–12 недель) методика лечебной гимнастики аналогична методике, используемой при диафи-зарных переломах бедра. Вместе с тем следует учитывать ряд обстоятельств: во-первых, при данной патологии чаще всего подвергается атрофии группа ягодичных мышц. Поэтому включение в занятия изометрических напряжений этих мышц будет способствовать не только профилактике мышечных атрофий, но и улучшению сократительной функции и тонуса мышц. Во-вторых, учитывая необходимость создания диастаза между головкой бедра и суставной впадиной после устранения центрального вывиха головки бедра, нецелесообразно выполнение изометрических напряжений мышц, перекидывающихся с таза на бедро (например, прямой мышцы бедра), так как это может привести к повышению их тонуса.

Во втором периоде (1–2 недели) с целью профилактики и ликвидации часто развивающейся приводящей и разгибательной контрактур физические упражнения рекомендуется выполнять в исходном положении лежа на спине, на животе, на здоровом боку. Вытяжение снимают, и больные на фоне общеразвивающих упражнений, охватывающих все группы мышц, производят попеременно и одновременно активные движения в тазобедренных суставах (скользя по плоскости постели), изометрическое напряжение мышц тазового пояса, мышц бедра и голени (5–7 с). Тренируется опорная функция нижней конечности, которая была свободна от иммобилизации. Исключают выполнение физических упражнений в исходном положении стоя на четвереньках и на коленях, в связи с возможностью смещения головки бедра у больных с переломом дна вертлужной впадины, осложненным центральным вывихом бедра. Поднимают больного с постели из положения сидя со спущенными ногами и переносом центра тяжести на здоровую половину таза.

В третьем периоде допускаются свободные маховые движения поврежденной ногой в тазобедренном суставе в исходном положении стоя (с поддержкой за спинку стула). Ходьба с помощью костылей разрешается через 2,5–3 месяца после травмы. Постепенный переход к дозированной осевой нагрузке возможен не ранее 5–6 месяцев с момента травмы.

При сдавливании костей таза в любых направлениях возникают их переломы, которые делятся на 4 группы:

1) перелом одной кости (лобковой, седалищной или крыла подвздошной кости);

2) переломы костей таза с нарушением целостности передней части тазового кольца (лобковой и седалищной кости с одной или с обеих сторон или перекрестно и разрыв лонного сочленения - симфиза);

3) перелом вертлужной впадины;

4) вертикальный перелом костей таза спереди и сзади - односторонний, двусторонний или перекрестный.

При любом изолированном переломе костей таза или тазового кольца (кроме разрыва лонного сочленения) больного помещают на постель с деревянным щитом, в подколенную область кладут валик диаметром 60-80 см (в зависимости от роста) так, чтобы угол сгибания в коленных суставах составил 140 градусов, стопы были сомкнуты, а колени разведены («лягушка»). При разрыве лонного сочленения больного укладывают так же, но ноги на валике лежат параллельно, а тазовая область фиксируется поясом Гильфердинга. При переломах с большим смещением отломков больного кладут на кровать со щитом, ноги (на вытяжении) лежат на шинах Беллера, обязателен пояс Гильфердинга.

Лечебной физкультурой начинают заниматься на второй день после травмы. Задачи лечебной физкультуры в первом периоде: способствовать расслаблению мышц тазовой области, чтобы отломки правильно сопоставились и чтобы снять болевые ощущения; ликвидировать кровоизлияния и отечность; восстановить мышечный тонус нижних конечностей (больной не может поднять прямую ногу вверх выше валика); нормализовать работу кишечника, органов выделения и кровообращения, улучшить обмен веществ.

При переломах костей таза 1-й и 2-й групп первый период длится примерно 10-16 дней - с момента травмы до того времени, когда больной сможет поднять прямые ноги вверх выше валика и повернуться на живот.
В этом периоде выполняют следующие специальные упражнения.

Комплекс специальных упражнений при переломе костей таза в первом периоде

1. И. п. - лежа на спине, прямые ноги на валике. Согнуть пальцы ног, затем выпрямить. Повторить 8-10 раз.
2. И. п. - то же. Поочередно, отрывая пятку от кровати, поднимать голень до высоты валика. Затем то же, но поднимая обе голени одновременно. Повторить 6-8 раз.
3. И. п. - то же. Всевозможные движения в голеностопных суставах: согнуть стопу на себя, от себя, наклонить ее вправо, затем влево. Повторить 6-8 раз.
4. И. п. - то же. Подтянуть левую ногу к животу, согнув ее в коленном и тазобедренном суставах. То же правой ногой. Повторить по 8-10 раз каждой ногой.
5. И. п. - то же. Отвести левую ногу в сторону, затем вернуться в исходное положение. То же правой ногой. Повторить по 8-10 раз каждой ногой. Это упражнение противопоказано при разрыве лонного сочленения.
6. И. п. - то же. Поднять правую ногу вверх, затем левую, потом обе одновременно. Повторить по 8-10 раз.

После каждого специального упражнения выполняют дыхательное (3 раза). Продолжительность занятий 20- 30 мин 4-5 раз в день.
Задачи лечебной физкультуры во втором периоде, который начинается с поворота на живот и длится до вставания и хождения: восстановить мышечный тонус нижних конечностей, укрепить мышцы спины и тазовой области.

Поворачиваются на живот следующим образом: лежа на спине, передвинуться на край кровати более поврежденной стороной; ногу, которая ближе к краю кровати, положить на другую ногу и быстро повернуться на живот (рис.). В этом периоде выполняют специальные упражнения.

Комплекс специальных упражнений во втором периоде:

1. И. п. - лежа на животе на подушке, верхний конец которой находится на уровне гребешков подвздошных костей и пупочной линии, руки вдоль туловища, упираясь ногами. Согнуть ноги в коленях, затем максимально выпрямить. Повторить 6-8 раз.
2. И. п. - то же. Поднять прямую правую ногу вверх, опустить, затем левую. Повторить 8-10 раз.
3. И. п. - то же. Согнуть правую ногу в колене и выпрямить. То же левой ногой. Повторить 6-8 раз каждой ногой.
4. И. п. - то же, ноги выпрямлены. Одновременно поднять голову, грудь вверх, руки отвести назад (рис. 25), затем вернуться в исходное положение. Повторить 6-8 раз.
5. И. п. - то же, ноги прямые, носки оттянуть. Одновременно поднять ноги и опустить. Повторить 8-10 раз.
6. И. п. - то же, руки согнуты под прямым углом в локтевых и плечевых суставах. Упираясь носками, одновременно поднять голову, верхнюю часть туловища и руки вверх, вернуться в исходное положение. Повторить 8-10 раз.

7. И. п. - то же, руки прижаты к туловищу. Одновременно поднять ноги, туловище, голову, руки отвести назад (рис. 26). Повторить 6-8 раз.
8. И. п. - то же, руки согнуты в локтевых и плечевых суставах под прямым углом. Одновременно поднять руки, грудь, голову и ноги (рис. 27). Повторить 6-8 раз.
9. И. п. - стоя на четвереньках, опираясь на предплечья. Выгнуть спину, затем прогнуть. Повторить 8-10 раз.
10. И. п. - то же. Выпятить живот и втянуть. Повторить 8-10 раз.
11. И. п. - то же. Выпрямить и поднять правую ногу вверх, вернуться в исходное положение. То же левой ногой. Повторить 8-10 раз.
12. И. п. - то же. Левым коленом достать локоть левой руки, затем левую ногу выпрямить и поднять вверх-назад и вернуться в исходное положение. То же правой ногой. Повторить 6-8 раз каждой ногой.
13. И. п. - то же. Сесть на пятки и вернуться в исходное положение. Повторить 8-10 раз.
14. И. п. - то же. Выгнуть спину, сблизив локти и колени (рис. 1), затем вернуться в исходное положение. Повторить 6- 8 раз.
15. И. п. - стоя на четвереньках. Прогнуть спину, затем выгнуть (рис. 2). Повторить 8-10 раз.
16. И. п. - то же. Поднять прямую правую ногу вверх-назад, вернуться в исходное положение. То же левой ногой. Повторить по 6-8 раз.

17. И. п. - то же. Правым коленом достать локоть правой руки, затем левым коленом - локоть левой руки (рис 3). Повторить 6-8 раз каждой ногой.
18. И. п. - то же. Сесть на пятки, вытянув руки, и вернуться в исходное положение. Повторить 8-10 раз.
19. И. п. - то же. Передвинуть правое колено к кисти левой руки и вернуться в исходное положение. То же левой ногой к правой руке. Повторить по 6-8 раз каждой ногой.
20. И. п. - то же. Переставить согнутую правую ногу в сторону и вернуться в исходное положение. То же левой ногой. Повторить по 6-8 раз.
21. И. п. - то же, упираясь в пол коленями и носками ног. Переступая прямыми руками, переместиться вправо, затем влево. Повторить по 6-8 раз в каждую сторону.
22. И. п. - стоя на четвереньках. Поднять правую руку, отвести ее в сторону и вернуться в исходное положение. То же левой рукой. Повторить по 8-10 раз.
23. И. п. - то же. «Перешагивать» прямыми руками вперед и назад к коленным суставам, выпрямляя и округляя спину. Повторить 8-10 раз.
24. И. п. - то же. Подняв руки, голову и туловище, встать на колени, затем вернуться в исходное положение. Повторить 6- 8 раз.

Через каждые два специальных или по мере необходимости выполняют дыхательные упражнения по 3 раза подряд. Продолжительность занятий 40-50 мин. Весь комплекс повторяют 4-6 раз в день.
Переходить из положения лежа на животе в положение стоя разрешается примерно через 4-8 недель после травмы при условии, что лежа на спине можно свободно выполнить следующее упражнение: поднять прямые ноги вверх, на весу согнуть их в коленях и притянуть к животу, выпрямить на весу, развести в стороны (это движение пропускают при разрыве лонного сочленения), соединить и положить на кровать.
Встать с кровати из положения лежа на животе поперек нее можно так: опираясь на руки, спустить обе ноги на пол на носки и передвигать руки к краю кровати, одновременно опускаясь на всю ступню; когда стопы будут полностью стоять на полу, выпрямиться и перенести руки на пояс.
Если же вставать на одну ногу и приставлять к ней другую, то может возникнуть боль (особенно при переломе на одной стороне лобковой и седалищной костей или двух лобковых и двух седалищных костей), а при вертикальных переломах костей таза спереди и сзади от неравномерной нагрузки на ноги сформироваться ненормальная походка - «утиная», когда ходят вразвалочку, перенося туловище то вправо, то влево, или «приволакивающая», когда волочат ногу за собой.
Основные задачи лечебной физкультуры в третьем периоде (он начинается, когда больной может перейти в положение стоя, и длится до полного выздоровления, когда он уже может сидеть): восстановить нормальную походку и тренировать весь организм. Прежде чем ходить в положении стоя, руки на поясе (а в пожилом возрасте - опираясь на спинку стула или прикроватный столик), надо научиться делать шаги на месте, высоко поднимая ноги. Когда больной свободно может поднимать ноги высоко от пола (руки на поясе), он начинает медленно передвигать ноги вперед (первые 2 дня), постепенно переходя на ходьбу обычным шагом.
Со 2-3-го дня освоения ходьбы рекомендуются упражнения в положении стоя: ходьба на носках, на пятках, с движением рук в разных направлениях, полуприсев, боком, назад, скрестным шагом; маховые движения ногами во всех возможных направлениях, круговые движения в тазобедренных суставах, сгибание ног к животу; упражнения на гимнастической стенке: лазанье, приседания, отжимания.
Сидеть разрешается при условии, если после двухчасового пребывания на ногах нет тяжести в ногах и боли в области перелома. В положении сидя выполняют упражнения для нижних конечностей, в первую очередь движения в тазобедренных суставах во всех направлениях.
При разрыве лонного сочленения отведение ног в сторону и приседание с разведенными ногами противопоказаны в течение 6-8 месяцев после травмы.
В третьем периоде специальные упражнения повторяют 6-10 раз, а дыхательные - по 3 раза после 2-3 специальных или по необходимости. Весь комплекс выполняют 3-4 раза в день, а дозированной ходьбой занимаются 3-4 раза в день в интервалах между комплексами лечебной физкультуры. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-3 месяца после травмы.
В третьем периоде при любых переломах костей таза полезна лечебная гимнастика в воде - в ванне или плавательном бассейне. Особенно эффективны ходьба (обычная, скрестным шагом, полуприсев), маховые и круговые движения в тазобедренных суставах, отведение ног в сторону, сгибание их к животу, приседания, поочередное поднимание прямых ног, не вынимая их из воды, повороты стоп носками вовнутрь и наружу. Особенно полезны эти упражнения на ночь.

Повреждение таза и тазовых органов делят на пять клинических групп.

1 группа. Переломы костей, не входящих в состав тазового кольца, - краевые переломы (крылья подвздошных костей, копчик и крестец и др.).

2 группа. Переломы костей, входящих в состав тазового кольца, но без нарушения его непрерывности (изолированные переломы одной ветви лобковой и седалищной костей, но в разных половинах таза).

3 группа. Повреждения (переломы, разрывы) с нарушением непрерывности тазового кольца: а) в переднем отделе; б) в заднем отделе; в) в обоих отделах.

4 группа. Переломы вертлужной впадины.

5 группа. Переломы костей таза с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, внутренних половых органов).

Варианты возможных переломов таза согласно классификации изображены на рисунке.

Первые три группы переломов лечатся консервативными методами, разница заключается лишь в продолжительности постельного режима. Больных укладывают в положение по Н.М Волковичу (поза «лягушки»).

Положение больного по Волковичу.

При повреждениях таза 4 и 5 групп применяют скелетное вытяжение и оперативное вмешательство.

Скелетное вытяжение при переломах костей таза.

ЛФК при переломах таза способствует предупреждению осложнений, улучшению функции ЦНС и внутренних органов, образованию костной мозоли, укреплению мышц, восстановлению правильной походки.

Занятия ЛГ назначаются на 2-4-й день после перелома. В первые две недели при любых переломах таза применяется только ИП лежа на спине.

1. Упражнения для рук и ноги на здоровой стороне таза чередуются с ДУ.

2. Движения ноги на стороне перелома выполняются без отрыва ее от постели.

3. Статические напряжения мышц и приподнимание таза.

4. Через 2 недели включаются разгибание коленного сустава с приподниманием голени.

5. Поднимание и отведение бедра.

При лечении переломов таза скелетным вытяжением особенности методики ЛГ в І периоде заключаются в использовании упражнений:

1. В статическом напряжении мышц.

2. Общетонизирующего характера.

4. Повышающих моторную функцию органов пищеварения.

5. Подготовку к ходьбе с костылями (упражнения с гантелями и другими отягощениями для укрепления мышц рук и пояса верхних конечностей, упражнения с костылями в положении лежа (надавливание костылями на подмышечные впадины и др.).

Во II периоде решается задача укрепления мышц ног и туловища для этого включают упражнения:

1. Для вестибулярного аппарата.

2. Упражнения, постепенно увеличивающие опорную нагрузку на ноги.

3. Обучение ходьбе с костылями.

В IIІ периоде в занятиях ЛГ используются упражнения:

1. Для укрепления мышц ног.

2. Восстановления подвижности в тазобедренных суставах.

3. Формирования правильной походки и осанки.

4. В совершенствовании ходьбы по отметкам на полу, под музыку или метроном.

ЛФК при переломах позвоночного столба .

Позвоночный столб образован последовательно накладывающимися друг на друга позвонками, которые соединены между собой при помощи межпозвоночных симфизов, связок и суставов (М.Р. Сапин). Это сложная система, упругая и подвижная, которая является органом опоры, движения и удержания тела в вертикальном положении. Предохраняет спинной мозг и, благодаря рессорной функции, головной мозг и внутренние органы. Среди переломов позвоночного столба наиболее часто наблюдаются компрессионные переломы в шейном и поясничном отделах позвоночника, без повреждения спинного мозга.

Лечение :

- фиксационный метод , который предполагает создание жесткого устройства или повязки (корсета), которое бы удерживало позвоночник в нужном положении и создавало благоприятные условия для покоя и консолидации сломанного тела позвонка;

Различные способы вытяжения ;

- функциональный метод , который предложили В.В. Гориневский и Е.Ф. Древинг в 1993 году. Суть метода заключается в применении специального комплекса ЛГ для тренировки мышц спины и выработки «мышечного корсета», который удерживал бы туловище в вертикальном положении без вспомогательных фиксирующих средств (корсетов, спинодержателей и т.д.).

Задачи ЛФК:

· улучшение общего самочувствия;

· предупреждение осложнений (застойных явлений);

· восстановление правильного взаимоотношений позвонков;

· создание мощного мышечного корсета;

· улучшение деятельности внутренних органов.

При применении фиксационного метода лечения или вытяжения ЛГ назначают на 2-3 день после травмы. Первые 10-12 дней в ИП лежа на спине.

Методика ЛФК :

Первые 10-12 дней ЛГ выполняют в ИП лежа на спине и включают упражнения:

1. Для укрепления рук и голеностопов, для Тс и Кс без отрыва пяток от постели;

2. Прогибание туловища с опорой на локти;

3. ДУ (диафрагмальное и грудное дыхание).

Через 10-14 дней переходят к ИП лежа на животе для укрепления мышц спины:

4. Поднимание прямых ног назад сначала одной ногой потом обеими ногами, функциональная проба -3 мин удержания ног в таком положении;

5. Прогибание туловища с опорой на локти;

6. Укрепление мышц брюшного пресса – подъем ног на 45˚ - функциональная проба – удержание ног в таком положении 3мин;

7. Наклоны в сторону туловища (ИП – спина, живот).

Через 6 недель ИП – упор на коленях:

8. Прогибание спины;

9. Поперечное поднимание рук и ног, исключая наклоны вперед;

10. Ходьба.

Через 3 месяца , больным можно сидеть с опорой о спинку стула:

11. Наклоны вперед;

12. Приседание с прогнутой и напряженной спиной;

13. Приседание с опорой руками о спинку стула.

Если прелом в шейном отделе через 1 месяц:

13. Повороты и наклоны головой;

14. Исключаются или ограничиваются чтение и письмо.

Кроме того, в занятия включают ОРУ и ДУ. Корсет снимают через 4-6 месяцев.

Раннее (своевременное) применение лечебной физкультуры при различных повреждениях опорно-двигательного аппарата обеспечивает не только улучшение общего состояния больного, предупреждает возникновение осложнений и разного рода изменений (тугоподвижности суставов, атрофии мышц, спаечных процессов и т. д.), но и помогает сблизить сроки так называемого клинического и функционального выздоровления.

Лечебное действие физических упражнений осуществляется путем восстановления функций поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата; улучшения общего и местного крово– и лимфообращения; стимулирования процессов регенерации тканей; образования в местах повреждений качественно полноценной костной, рубцовой и других тканей; тренировки нарушенной системы двигательного аппарата и всего организма до полного восстановления трудоспособности с использованием компенсаторных возможностей организма.

Показания к применению лечебной физкультуры распространяются практически на все виды повреждений аппарата движения и опоры, а противопоказания к ее применению ограничены. Лечебную физкультуру запрещают (чаще всего временно) при общем тяжелом состоянии больного, связанном с кровопотерями, психической травмой, инфекцией, сопутствующими заболеваниями и так далее; наличии повышенной температуры тела по любой причине, за исключением длительно держащейся невысокой температуры (не выше 37,5 °C); наличии спонтанных болей; опасностях появления или возобновления кровотечения в связи с движениями; наличии инородных тел (костных отломков) в тканях, расположенных в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов; наличии других заболеваний, при которых противопоказано применение лечебной физкультуры.

В ранней стадии физические упражнения обычно применяют в виде небольшого комплекса упражнений преимущественно общего воздействия, по мере же выздоровления нагрузку следует непрерывно увеличивать; в завершающем периоде выздоровления в интересах общей тренировки и полного восстановления нарушенных функций у больных с травмами продолжительность занятий доводят в общей сложности до 1–2 ч в день при многократном повторении упражнений в течение дня и полной нагрузке.

Лечебная физкультура при переломах позвоночника без повреждения спинного мозга

Лечебная гимнастика назначается с 3-5-го дня после травмы, когда стихают боли в области перелома, больной привыкает к вынужденному положению в постели лежа на спине.

Основными задачами лечебной физкультуры в этом периоде являются:

1) предупреждение застойных явлений в легких, атонии желудочно-кишечного тракта, задержки мочеиспускания и т. д.;

2) улучшение общего состояния больного;

3) декомпрессия поврежденных позвонков и межпозвонковых дисков.

Применяются общетонизирующие, дыхательные упражнения, упражнения для поврежденного отдела позвоночника (прогибание позвоночника вперед). Упражнения выполняются в медленном темпе, длительность занятий в первые дни – до 15 мин (по нескольку раз в день).

Через 10–14 дней после травмы больному после предварительного обучения разрешают поворачиваться на живот. Легче всего осуществить поворот следующим образом: для поворота через левое плечо больной сдвигается к правому краю постели, кладет правую ногу на левую, руками захватывает спинку кровати – перекрестно, правая рука над левой (левая – снизу, правая – сверху), и делает поворот – перекат с напряженной спиной.

На 14-16-й день значительная часть больных с травмой позвоночника без повреждения спинного мозга поступает в травматологические отделения центра реабилитации из стационаров. Занятия лечебной гимнастикой продолжаются под руководством инструкторов лечебной физкультуры, медицинских сестер травматологических отделений и самостоятельно больными. После освоения правильного поворота на живот больному разрешается поворачиваться несколько раз в день и лежать либо на спине, либо на животе. Длительность занятий увеличивается до 20–25 мин. При выполнении всех упражнений боли возникать не должны.

Лечебная гимнастика направлена на формирование мощного мышечного «корсета» путем упражнения мышц плечевого пояса, брюшного пресса и особенно мышц спины.

Примерный комплекс упражнений на 14-16-й день после травмы

Руки вдоль туловища ладонями вверх, тыльное сгибание в голеностопных суставах и рук в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак (10–12 раз).

Руки вдоль туловища, согнуть одну ногу, скользя ступней по постели, выпрямить ее вперед под углом 45 ° к плоскости постели, возвратиться в исходное положение (по 6–7 раз каждой ногой).

Руки вдоль туловища, поднять прямую руку – вдох, опустить – выдох (по 4–5 раз каждой рукой).

Отвести прямую ногу, слегка отрывая ее от постели, возвратиться в исходное положение. Голеностопный сустав во время движения ноги должен находиться в положении тыльного сгибания (по 4–6 раз каждой ногой).

Руки согнуты в локтях, ступни стоят на постели, поднять таз – вдох, опустить – выдох (4–5 раз).

Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги согнуты, ступни стоят на постели (одна нога на носке, другая – на пятке). Одновременное опускание одной пятки и поднимание другой, и наоборот (12–16 раз).

Руки согнуты в локтях, ноги вытянуты, опираясь на локти, голову и плечи, прогнуться в грудной части позвоночника, не поднимая таза, и удержаться в этом положении, затем опуститься (6–7 раз).

Руки к плечам, развести локти, соединив лопатки – вдох, опустить – выдох (6–8 раз).

Руки вдоль туловища, ладонями вниз, поднять прямую ногу до угла 45 ° к плоскости постели (стопа в положении тыльного сгибания), «написать» в воздухе пяткой цифры от 1 до 3–5, вернуться в исходное положение, дыхание равномерное (2–3 раза каждой ногой).

Глубокое дыхание (30 с).

Поворот вниз лицом.

Руки вдоль туловища, поочередное сгибание ног в коленных суставах с одновременным тыльным сгибанием стоп (по 10–12 раз каждой ногой).

Руки согнуты в локтевых суставах, опираясь на кисти и предплечья, поднять голову и плечи, удержаться в этом положении, затем опуститься (6–8 раз).

Руки вдоль туловища, согнуть ногу в коленном суставе (стопа в положении тыльного сгибания), поднять ее, выпрямляя коленный сустав, и поставить на носок, расслабить все мышцы ноги (по 6–8 раз каждой ногой).

Руки к плечам, приподнять плечи, голову и верхнюю часть туловища, соединив лопатки, удержаться в этом положении, вернуться в исходное положение, расслабив мышцы (5–6 раз).

Руки вдоль туловища, приподнять прямую ногу назад, отвести в сторону, вернуться в исходное положение (по 6–7 раз каждой ногой).

Поворот на спину.

Исходное положение лежа на спине

Глубокое дыхание (30 с).

Руки вдоль туловища, поочередное сгибание рук в локтевом суставе с одновременным тыльным сгибанием разноименной стопы, упражнение делать с усилием (12–16 раз).

Поднимание прямых рук вверх – вдох, опускание с расслаблением мышц в конце движения – выдох (6–7 раз).

Некоторые специальные упражнения в статическом напряжении мышц спины

Исходное положение лежа на спине

Ноги согнуты, ступни стоят на постели, руки в стороны, пальцы сжаты в кулак, прогнуться в грудной части позвоночника, не поднимая таза, удерживаясь в этом положении, производить круговые движения прямыми руками в одну и другую сторону.

Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги выпрямлены, опираясь на голову, руки и пятки, прогнуться, приподняв таз, удержаться в этом положении.

Исходное положение лежа на животе

Руки сзади, пальцы в «замок», прогнуться и тянуться прямыми руками к пяткам, удержаться в этом положении.

Взяться руками за края кровати, поднять прямую ногу назад (стопа в положении тыльного сгибания), удержаться в этом положении.

То же упражнение одновременно двумя ногами.

Руки к плечам, прогнуться назад и делать круговые движения в плечевых суставах в одну и другую сторону (не разгибая рук в локтях).

То же упражнение с круговыми движениями прямыми напряженными руками, пальцы сжаты в кулаки.

Взяться руками за края кровати, приподнять прямые ноги назад и делать ими движения, как при плавании стилем «кроль».

Руки опущены с постели, прогнуться назад, развести руки в стороны, соединив лопатки, удержаться в этом положении.

То же упражнение с одновременным подниманием прямых ног назад («ласточка»).

В начале второго месяца после травмы в комплекс вводятся упражнения для восстановления подвижности позвоночника в виде наклонов туловища в стороны и поворотных движений (типа «насос», вначале в исходном положении лежа на спине, а затем лежа на животе). Сгибание туловища вперед следует начинать не ранее 12-й недели.

Примерно за 2 недели до вставания больного обучают переходу из положения лежа на животе в положение стоя на четвереньках с прогнутой спиной. В этом периоде производится опускание головного конца кровати.

Исходное положение стоя на четвереньках

Поочередное отведение прямых рук в стороны.

Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием головы.

Поочередные круговые движения прямыми руками.

Поочередное поднимание прямой ноги.

Поднимание прямой руки вверх с одновременным подниманием разноименной прямой ноги.

Поднимание прямой руки вверх с одновременным подниманием одноименной прямой ноги.

Передвижение на четвереньках вперед и назад.

Переступание руками вправо и влево, ноги остаются на месте («медвежьи шаги»).

Передвижение по постели по кругу вправо и влево.

В этом периоде в каждом занятии лечебной гимнастикой должны использоваться упражнения во всех разрешенных больному исходных положениях (лежа на спине, лежа на животе, стоя на четвереньках). Длительность каждого занятия – по 40–45 мин. Занятия для укрепления мышц туловища и особенно мышц спины должны повторяться неоднократно в течение дня. За неделю до вставания на ноги больного обучают переходу из положения стоя на четвереньках в положение стоя на коленях с прогнутой спиной (опираясь руками на спинку кровати).

При гладком течении консолидации больным разрешается вставать на ноги через 8-10 недель после травмы. Переход в положение стоя осуществляется из положения стоя на коленях.

Необходимо постоянно следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночник оставался изогнутым в области повреждения. Сидеть больным разрешается через 3–3,5 месяца после травмы. При этом следует проявлять осторожность и разрешать больному сидеть в течение короткого времени по нескольку раз в день. В эти же сроки разрешаются наклоны туловища вперед (главным образом за счет сгибания в тазобедренных суставах), вначале обязательно с опорой на руки и с прогнутой напряженной спиной. В последующем лечение продолжается амбулаторно, в частности в поликлинических реабилитационных отделениях, общим сроком не менее 6 месяцев.

Лечебная гимнастика при переломах костей таза

При занятиях лечебной гимнастикой при переломах костей таза выделяют 3 периода.

I период – 10–14 дней после травмы, строгий постельный режим в положении лежа на спине.

II период – постельный режим с постепенным расширением движений и нагрузки, через 3–5 недель разрешается поворачиваться на живот.

III период – послеиммобилизационный, когда больному разрешено вставать, ходить.

В I периоде назначаются энергичные упражнения плечевого пояса и мышц туловища, очень осторожные, легкие движения ногами, бедра при занятиях остаются на валике, движения должны быть облегченные с поддержкой. Перед началом гимнастики проветривают палату или комнату и вынимают лишние подушки из-под головы, голова должна быть только слегка приподнята.

Упражнения имеют целью укрепить мышцы брюшного пресса, косые мышцы туловища, мышцы спины, плечевого пояса.

Положение лежа на спине, ноги на валике, руки вдоль тела. Отвести руки в стороны, поднять вперед и опустить вниз. При разведении рук – вдох, при опускании – выдох. Время – 5–6 с на все движение. Повторить 3–4 раза.

Руки вытянуты в стороны, кисти сжаты в кулак. Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам. При свободном разведении рук – вдох, при сгибании – выдох.

Руки вдоль тела, локти и кисти прямые, пальцы вместе. Движение прямых рук в стороны, вверх, вниз с одновременным вращением вокруг продольной оси. Считают до 8, руки сводят наверху и делают хлопок в ладоши. На тот же счет с вращением по оси руки опускаются вниз. Время на поворот руки – 2–3 с, на все движение – 15–20 с с максимально четким выполнением. Это движение заставляет работать всю руку и дает хорошую нагрузку плечевому поясу. После каждого тура – отдых для дыхания. Движение повторить 3–4 раза.

Руки согнуты в локтевых суставах, локти приподняты до уровня плеч. Круговые движения плеча, отводя локти назад, вниз, вперед, вверх. Время – 5–6 с на один круг. Поднимая руки – вдох, опуская – выдох, после 2–3 кругов – отдых. Повторить 3–4 раза.

Прямые руки вдоль тела. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Поднимая руки – вдох, опуская – выдох. Поднимая руку, вовлекать в движение плечо. Время – 4–5 с на каждое движение в одну сторону. Повторить 2–4 раза.

Прямые руки отведены в стороны на уровне плеч, слегка назад. Небольшие круги руками, медленно, с напряжением мышц спины и лопаток, необходимо слегка прогнуться в грудном отделе. Время на один круг – 2–3 с, после 3–4 кругов – отдых. Повторить 3–4 раза.

Руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты в кулак. Поворот туловища правым плечом вперед, одновременно правую руку вытягивают вперед, подражая удару в боксе. При повороте в другую сторону левая рука делает то же движение. Повороты надо делать отчетливо, с небольшой остановкой после каждого движения. Время – 4–5 с на одно движение. При ударе рукой – выдох. Повторить 2–3 раза в каждую сторону.

Положение лежа на спине, руки согнуты в локтях, локти упираются на постель, слегка отведены от туловища, кисти сжаты в кулак: выгибание груди вперед с опорой на локти и плечи. Время – 5–6 с на одно движение, подъем на 3 счета, на спуск 2–3 счета. Поднимаясь – вдох, опускаясь – выдох. Повторить 3–4 раза.

Положение лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах, слегка отведены от туловища, ноги согнуты в коленных суставах, стопы стоят у валика, поставлены на длину стопы друг от друга, поднимание таза с опорой на голову, плечи, локти и ноги. При движении колени слегка расходятся в стороны, что облегчает движение. Время на движение – 5–6 с, повторить 4–5 раз. Это движение необходимо облегчать в первые дни, чтобы больной умел делать его безболезненно.

Положение лежа на спине, руки вдоль тела, косые подъемы туловища одним плечом вперед. При движении левым плечом вперед левая рука вытягивается по направлению к правому колену, при движении правым плечом – правая рука делает то же движение по направлению к левому колену. При подъеме туловище отделяется от постели. При движении левым плечом вперед – опора на правый локоть, при подъеме правым плечом вперед – опора на левый локоть. Время – 5–6 с на один наклон, 2–3 движения в каждую сторону. При наклоне туловища – вдох. После каждого подъема короткий отдых, лежа на спине.

Положение лежа на спине, руки вдоль тела; сгибание туловища в левую сторону, не отрываясь от постели. Левая кисть скользит вдоль тела вниз, правая рука сгибается в локтевом суставе, причем кисть поднимается на грудную клетку до подмышечной области. При сгибании в правую сторону руки делают движение в обратном порядке. Необходимо делать остановку после каждого движения. В каждую сторону делать 2–3 сгибания. После упражнения отдых и свободное дыхание.

Движения для ног при переломах таза в I периоде

Положение лежа на спине, руки на бедрах, ноги лежат на валике, слегка разведены. Тыльное разгибание стоп. Стопа медленно, по возможности полно сгибается и свободно переходит в спокойное положение. Нет необходимости активно вытягивать носок вниз. Сделать 7-15 движений сгибания и разгибания стоп (можно делать обеими ногами).

Положение лежа на спине. Сгибание обеих ног в коленных суставах, не отрывая стопы от постели. Сгибание в коленных суставах – подтянуть пятки вплотную к валику, затем разогнуть ногу. Сделать 7-12 раз каждой ногой отдельно или вместе.

Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, пятки подтянуты к валику; отведение согнутой ноги. Стопа продвигается, не поднимаясь по плоскости постели до края и обратно, при движении поочередно переставляют носок и пятку. Делают 3–4 движения каждой ногой отдельно или вместе.

Положение лежа на спине, руки на бедрах. Выпрямление ноги в коленном суставе, голень поднимается до уровня валика и затем опускается вниз. В зависимости от состояния больного движения делать каждой ногой отдельно или обеими ногами вместе 6–7 раз в 15 с. Повторить 3–4 раза.

Упражнения при переломах таза во II периоде

После 10–15 дней занятий, в зависимости от характера перелома и состояния больного, переходят к упражнениям для ног с большой нагрузкой для тазового пояса.

Положение лежа на спине, руки на бедрах. На счет «раз» – выпрямить ногу, на счет «два» – отвести прямую ногу в сторону, ведя ее по валику.

Положение лежа на спине, руки на бедрах. Согнуть ноги в коленном суставе; поставить стопу на валик, выпрямить ногу; поднять вверх и опустить. Движения делают каждой ногой отдельно, 5–6 раз. Время – 4–5 с.

Положение лежа на спине. Поднимание ноги вверх и отведение в сторону на 5 счетов. Поднять согнутую ногу; выпрямить вверх; отвести в сторону: вернуться в прежнее положение; поднять вверх и опустить. Нагрузку при упражнениях для тазового пояса нужно повышать осторожно.

Положение лежа на спине, руки на бедрах, ноги прямые. Отведение левой ноги в левую сторону, потом в правую сторону (перекрещивая правую ногу), затем опять в левую сторону и положить на место. Время – 5–6 с.

Положение лежа на спине, руки на бедрах. Сгибание обеих ног, колени подтянуты к животу. Время – 5–6 с. Повторить 3–4 раза.

Движения лежа на животе (через 3–5 недель в зависимости от состояния перелома больному разрешается лежать на животе).

Положение лежа на животе, поднимание прямой ноги вверх. Время – 2–3 с, 4–5 подъемов каждой ноги.

Поднимание ног вместе. Для опоры держаться за изголовье кровати.

Положение лежа на животе, руки на локтях, предплечье и кисть дают опору. Неполное поднимание таза. Время – 5 с, 4–5 подъемов.

Основной задачей в III периоде является научить больного ходить.

Упражнения проводятся в положении стоя (больше упражнений для ног: приседания, легкое сгибание и разгибание при стоянии на носках с выпрямленными коленями).

Лечебная физкультура при переломах плечевой кости

Со 2–3 дня после травмы при неиммобилизованной кисти производят ее движения. Рекомендуют следующие упражнения:

1) сгибание и разгибание всех пальцев, не поднимая кисти (8-12 раз);

2) разведение и сведение пальцев (8-10 раз);

3) удар «по клавишам» каждым пальцем отдельно (5–6 раз);

4) поднимание всей кисти с выпрямленными пальцами (10 раз);

5) боковые отведения и приведения кисти (7–8 раз в каждую сторону);

6) вращательные движения предплечья (5–6 раз в каждую сторону) (это упражнение начинают через 7-10 дней после иммобилизации);

7) приведение и отведение предплечья с поддержкой второй рукой или с опорой на палку; один конец палки опирается на шину, второй поддерживает здоровая рука (5–6 раз); при применении последних двух упражнений при низких переломах плечевой кости соблюдают осторожность;

8) поднимание предплечья с опорой на концы пальцев при выпрямленной кисти, которое проводят с 12-14-го дня. Сначала приподнимают только лучезапястный сустав, позднее, опираясь на выпрямленные пальцы, больной приподнимает все предплечье и локоть. Постепенно при легкой поддержке за кисть больной приучается держать руку на весу, поднимать ее выше и опускать ниже шины (по 3–4 раза вверх и вниз).

Если лечение проводится правильно, требуется не более 14–20 дней для восстановления движений. Восстановление мышечной силы значительно отстает от восстановления движений, поэтому после снятия шины требуются продолжительные тренировочные занятия.

Лечебная физкультура при переломах костей предплечья

При этом обычно проводится иммобилизация в гипсовой лонгете от середины плеча до основания пальцев. Для того чтобы суставы сохранили подвижность, во время иммобилизации конечности ежедневно 5–6 раз необходимо проделывать упражнения для пальцев: полное сгибание всех пальцев до ладони и полное их разгибание; каждый палец сгибают в полном объеме, движение проводят с напряжением и силой.

Рекомендуют упражнения для плечевого сустава: поднимание руки вверх, круговые движения, упражнения для мышц плечевого пояса. В первое время эти движения делают с поддержкой здоровой рукой, однако следует добиваться самостоятельных движений пораженной рукой; каждое движение повторяют 10–15 раз с перерывами для отдыха.

Осторожно разучивая эти движения, больным следует научиться делать движения без боли. Если расположение перелома не позволяет проделывать интенсивные движения в плечевом суставе, то настойчивые движения пальцами значительно улучшают состояние всей руки, так как в этих упражнениях участвуют все ее мышцы.

Длительное напряжение мышц плеча, которое вызывается необходимостью поддерживать тяжелую гипсовую шину, может с течением времени вызвать боли в области плечевого сустава и раздражение нервов плечевого сплетения. В этих случаях после снятия шины движения в суставе значительно ограничены и болезненны. Во избежание этого осложнения следует подвешивать шину не на узкий бинт, а на широкую косынку, лучше поддерживающую тяжесть руки. В постели больному рекомендуется держать руку в приподнятом над головой положении, чтобы на время освобождать мышцы плеча от тяги вниз, а также в положении отведения с опорой на спинку стула, кровати или край стола.

После снятия шины, спустя 5–8 недель, обычно наблюдают резкое ограничение вращательных движений, тугоподвижность в суставах кисти и пальцев, а иногда и в локтевом. При благоприятном течении после 2–3 недель занятий лечебной физкультурой движения восстанавливаются в полном объеме.

Лечебная гимнастика при переломах костей нижних конечностей

Функциональная терапия в иммобилизационном периоде направлена на дальнейшую стимуляцию процесса образования костной мозоли, формирование и закрепление временных компенсаций (ходьба с помощью костылей), профилактику осложнений и вторичных изменений, связанных с длительным ношением гипсовой повязки. Общее воздействие физических упражнений на данном этапе значительно повышается, специальное внимание уделяется укреплению мышц поврежденной конечности; движения в неиммобилизованных суставах должны вовлекать возможно большее количество мышечных групп, участвующих в том или ином движении. При наличии гипсовой повязки общеукрепляющие упражнения, а также активные движения поврежденной конечностью могут выполняться в положении лежа на животе, на спине, на боку, в положении сидя и стоя. Для профилактики плоскостопия на здоровой конечности, которое может развиваться в результате длительной перегрузки, необходима более интенсивная лечебная гимнастика для укрепления мышц сводов стопы.

Примерный комплекс упражнений для больных с переломами нижних конечностей

Упражнения лежа на спине

Опираясь на локти, затылок и согнутую в коленном суставе здоровую ногу, поднять поврежденную конечность (вначале с помощью помощника, затем самостоятельно) 4–6 раз.

Сгибание и разгибание пальцев обеих стоп (14–20 раз).

Круговые движения стопой здоровой ноги в обе стороны (6-10 раз).

С гантелями 0,5–1 кг движения рук вперед, в стороны, вверх, вниз (6–8 раз).

Попеременное и одновременное напряжение мышц здоровой и поврежденной конечности (6-10 раз).

Попеременное поднимание прямых ног, одновременно поднимать руки вверх (6–8 раз).

Попеременное поднимание здоровой и больной ноги с поворотом внутрь и наружу.

Лежа на здоровом боку, отведение поврежденной ноги в сторону, назад, вперед (6–8 раз).

Лежа на животе, с упором на прямые ноги, попеременное поднимание прямых ног (4–6 раз).

Упражнения для мышщ стопы в исходном положении – сидя на стуле

Голень здоровой ноги согнута под углом 90 °, не приподнимая пятки от пола, отвести их наружу (4–6 раз).

Обе конечности выпрямлены, максимальное подошвенное сгибание в голеностопном суставе неиммобилизованной конечности, стремясь достать носком пол (4–6 раз).

Катание стопой набивного мяча.

Голень согнута под углом 90°. Поставить стопу на наружный край, одновременно максимально согнуть пальцы (4–6 раз).

Скольжение по полу стопой вперед и назад, перебирая пальцами.

Собирание пальцами полотенца в складки (4–6 раз).

Катание стопой мяча.

Стоя боком к гимнастической стенке на здоровой ноге, взяться рукой за рейку. Сгибание, разгибание и отведение поврежденной конечности в тазобедренном суставе (6–8 раз).

Стоя лицом к гимнастической стенке, взяться руками за стенку. Приподнимание на носки (перенося тяжесть на неповрежденную конечность).

Обучение ходьбе с помощью костылей по ровной поверхности: выставить костыли вперед на 30–40 см, поставить поврежденную конечность вперед на 5-20 см (так, чтобы образовался равнобедренный треугольник между носком выставленной конечности и ножками костылей), приставить неповрежденную конечность.

Важно с самого начала выработать у больных правильный навык походки. Обучение ходьбе с помощью костылей целесообразно начинать на ровном месте, а затем на лестнице. Выполняя шаг, не следует сильно наклонять туловище вперед. Поврежденную конечность надо выносить точно вперед, а не отводить ее в сторону. Стопой необходимо осуществлять перекат с пятки на носок, при этом нагрузка должна равномерно распределяться на все ее части. При гипсовой иммобилизации длина конечности несколько увеличивается, поэтому для того, чтобы уравнять длину обеих ног, целесообразно подошву обуви для здоровой конечности увеличить до необходимой толщины.

Послеиммобилизационный и заключительный восстановительный периоды

Функциональная терапия в эти периоды направлена на восстановление опорно-двигательной функции поврежденной конечности при различных двигательных режимах (ходьба, прыжки, бег и т. д.) и ликвидацию вторичных изменений в поврежденной конечности. В занятия включаются специальные упражнения, обеспечивающие восстановление подвижности в коленном и голеностопном суставах. После снятия гипсовой повязки для профилактики плоскостопия, помимо специальных упражнений, больным рекомендуется ношение стельки-супинатора. Устранение мышечных атрофий и восстановление силы мышц является важным фактором нормализации функции конечности.

Сгибание и разгибание в голеностопном суставе, круговые движения в обе стороны стопами (10–16 раз).

Опираясь на локти, затылок и согнутую в колене здоровую ногу, поднять таз с одновременным сгибанием поврежденной конечности в коленном суставе, не отрывая стопу от пола (4–6 раз).

Исходное положение – лежа на животе

Сгибание и разгибание поврежденной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги или с помощью помощника (6–8 раз).

Опираясь на согнутые руки, попеременное поднимание прямой ноги с отведением и приведением (4–6 раз).

Стоя на колене здоровой ноги с упором на прямые руки, поднимание назад – вверх поврежденной ноги и медленное опускание колена, подтягивая его к колену здоровой ноги (4–6 раз).

Исходное положение – сидя на стуле

Сидя на краю стула с опорой на руки, ноги полусогнуты, медленное приседание с опусканием таза к полу (4–6 раз).

Сидя, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°, разводить пятки в стороны, не приподнимая их от пола (6–8 раз).

Сидя, стопы параллельно на ширине, равной длине стопы. Сводить носки до их соприкосновения, не приподнимая пяток от пола (6–8 раз).

Поочередное захватывание пальцами стоп различных мелких предметов и перекладывание их с одного места на другое (8-10 предметов).

Поднимание стопами набивного мяча (6–8 раз).

Одновременное собирание полотенца в складки без груза и с грузом пальцами двух стоп (2–4 раза).

Сидя на полу с упором на руки сзади, разводить колени, подтягивая стопы до соприкосновения подошв (6–8 раз).

Сидя на стуле, движения в сторону сгибания и разгибания в голеностопном суставе на «качалке» (10–20 раз).

Исходное положение – стоя

Стоя лицом к гимнастической стенке, держась руками за рейку на высоте груди, перекаты с пятки на носок (8-10 раз).

Исходное положение то же, но держаться за рейку на уровне таза, медленное приседание, не отрывая пяток от пола (6–8 раз).

Стоя перед гимнастической скамейкой (поврежденная конечность на скамейке), медленное увеличение угла сгибания в коленном суставе и медленное полное разгибание (6–8 раз).

Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз (2–4 раза).

Стоя, поврежденная конечность на набивном мяче. Перекатывание мяча стопой в различных направлениях (10–20 раз).

Стоя на носках лицом к гимнастической стенке, взяться за рейку на уровне груди. Поочередное опускание пятки на пол (имитация ходьбы на месте, не отрывая носков от пола) (8-12 раз).

Стоя лицом к сиденью стула на расстоянии полушага, держась руками за сиденье, медленное опускание на колени (6–8 раз).

Лечебная гимнастика при переломах костей, образующих голеностопный сустав, и костей стопы

Специальная лечебная гимнастика начинается после высыхания гипсовой повязки. Задачами лечебной гимнастики в период иммобилизации являются содействие консолидации перелома путем улучшения местного и общего кровообращения; поддержание должного тонуса мышц, предупреждение образования контрактур (тугоподвижности сустава), атрофии мышц, остеопороза; профилактика гипостатических осложнений, улучшение общего состояния больного.

В этом периоде используются дыхательные и общетонизирующие упражнения, упражнения для здоровой конечности, сгибание и разгибание пальцев стоп и движения в обоих тазобедренных суставах, напряжение мышц поврежденной конечности, особое внимание обращается на укрепление четырехглавой мышцы бедра.

Примерный комплекс для больных в периоде иммобилизации

Исходное положение – лежа на спине

Поднять руки вверх – вдох, опустить вниз – выдох (3–4 раза).

Руки согнуты в локтях, здоровая нога в упоре, поднять грудь – вдох, опустить – выдох (3–4 раза).

Сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах здоровой ноги и в свободных суставах больной конечности (10 раз).

Сгибание и разгибание пальцев больной конечности (10–20 раз).

Отведение руки в сторону, поворот туловища, одной рукой коснуться другой руки (8 раз в каждую сторону).

Поднимание и опускание больной конечности (до свисания с постели) (10 раз).

Здоровая нога согнута в колене, поднимание таза, опираясь на локти и здоровую конечность (6 раз).

Сгибание в суставах поврежденной конечности и подтягивание ее к животу, если коленный сустав не иммобилизован (5 раз).

Отведение и приведение прямой ноги (4 раза каждой ногой).

Разведение рук в стороны – вдох, опуская руки вниз и поднимая голову – выдох (4 раза).

Круговые движения одной, затем другой ногой внутрь и наружу (6–8 раз каждой ногой).

Диафрагмальное дыхание (4–5 дыхательных движений).

Дозированное давление на подошву поврежденной конечности рукой помощника (4–5 раз).

Опускание и поднимание поврежденной конечности с максимально возможной амплитудой (10–12 раз).

Напряжение всех мышц поврежденной конечности (4–5 раз).

Правая рука вверху, левая – внизу. Смена положения рук (6 раз).

Поднимание прямой ноги с поворотом внутрь и наружу (9-15 раз в каждом положении).

Сесть, не спуская ног с кровати (3 раза).

Лежа на животе, поднимание поврежденной прямой конечности вверх (4–6 раз).

Ходьба с костылями, вначале без опоры, затем слегка приступая на поврежденную конечность (1–2 мин).

Задачами лечебной гимнастики в послеиммобилизационном периоде являются восстановление опорной функции поврежденной конечности; укрепление мышц свода стопы; восстановление движений в ранее иммобилизованных суставах; обучение правильной ходьбе; улучшение осанки; профилактика вторичных изменений в поврежденном суставе; повышение общего тонуса организма.

Примерный комплекс упражнений в послеиммобилизационном периоде

Лежа на спине, поднять руки, носки от себя – вдох, опустить руки вниз, носки к себе – выдох (3–4 раза).

Лежа на спине, подтянуть колени к животу со скольжением стоп по постели – выдох, выпрямить ноги – вдох (6 раз).

Руки в упоре на локтях; здоровая нога согнута, опираясь на локти и здоровую конечность; поднимая таз, подтягивать поврежденную ногу, слегка перенося на нее тяжесть тела (6 раз).

Лежа на спине, опускание поврежденной ноги до свисания с постели и поднимание ноги (8 раз).

Лежа на спине, поочередное выпрямление рук вперед («бокс») (8 раз).

Лежа на боку, здоровая конечность внизу; согнуть больную ногу в колене, носок на себя (8 раз).

Лежа на спине, руки в стороны; поднимая правую ногу, левой рукой достать носок (8 раз каждой рукой и ногой).

Ноги врозь, носки разведены в стороны; согнуть и разогнуть стопы (5 раз).

Лежа на животе, ноги согнуты в коленях – сгибание и разгибание стоп (8 раз).

Лежа на животе, полностью расслабить мышцы ног.

Сидя на краю постели, захватывание пальцами поврежденной конечности мелких предметов.

Сидя, ноги выпрямлены, круговые движения стоп внутрь, кнаружи (3–4 раза).

Сидя на низкой скамейке, сгибать ноги, скользя по полу, пола касаться всей стопой (8 раз).

Стоя, поврежденная нога на возвышении; опираясь руками, грудью надавить на колено (8-10 раз).

Сидя, стопы на небольшом расстоянии друг от друга; поочередно ставить стопы на внутренний и наружный своды (3–5 раз).

Сидя, поднять руки вверх – вдох, опустить – выдох (6–8 раз).

Сидя, руки в упоре на гимнастической стенке – приседание, опуская таз к полу (не отрывая пятки от пола) (3–4 раза, медленно).

Стоя, ноги на ширине плеч; большая часть веса тела перенесена на здоровую конечность; сесть на стул (4–5 раз).

Стоя, с опорой руками на гимнастической стенке, а в дальнейшем без опоры, переносить вес тела то на внутренний, то на наружный свод стопы (6–8 раз).

Сидя, круговые движения руками вперед-назад (по 4 раза в каждую сторону).

Стоя, держась за гимнастическую стенку, спинку кровати, приседания различной глубины, с различным положением стоп (на ширине плеч, пятки вместе, носки вместе, носки врозь); постепенно переносить тяжесть тела на больную конечность (по 3–4 раза).

Ходьба с помощью костылей следует обращать внимание на правильную постановку стоп; особенно нежелательна избирательная опора на пятку, внутренний, наружный свод стопы; необходимо следить, чтобы при ходьбе на костылях больной не сгибал туловище вперед, больную ногу выносил прямо вперед, а не через сторону, выполнял перенос с пятки на носок. Ходьбу надо начинать с двумя костылями и продолжать до тех пор, пока больной не сможет равномерно нагружать обе конечности и правильно ставить стопу. Затем больной переходит на ходьбу без дополнительной опоры.

Задачей лечебной физкультуры в заключительном восстановительном периоде является приспособление поврежденной ноги к бытовым нагрузкам.

Примерный комплекс упражнений в заключительном восстановительном периоде

Ходьба в различном темпе, переходящая в бег. Ходьба перекатом с пятки на носок с движением рук. Ходьба с перешагиванием и скользящим шагом. Ходьба с широкими выпадами и пружинящими покачиваниями на больной ноге.

Стоя на расстоянии шага от гимнастической стенки, лицом к ней, поставить на нижнюю рейку стенки больную ногу, надавливать на стопу; то же – здоровой ногой (6–8 раз).

Стоя у гимнастической стенки, выполнять перекат с пяток на носки (10 раз).

Сидя нога на ногу, круговые движения в поврежденном голеностопном суставе (10 раз в каждую сторону).

Сидя, захватывать мелкие предметы пальцами поврежденной стопы.

Ходьба по наклонной плоскости, по ограниченной поверхности или по гимнастической скамейке (3–4 раза).

Ходьба с отягощением, приседание и вставание с сопротивлением.

Ходьба приставным, перекрестным шагом.

Перешагивание через 2 палки с постепенным увеличением расстояния между ними (2 мин).

Игра в волейбол (3–5 мин).

Ходьба с подниманием и опусканием рук на каждый шаг (1 мин). В этом периоде лечения заканчивается тренировка функции до ее совершенства.

Занятия могут проводиться в спортивном зале, на открытом воздухе, далее – продолжаться в домашних условиях.

Методика лечебной физкультуры при повреждениях и после операций на коленном суставе

Методика лечебного применения физических упражнений зависит от периода лечения больного.

Первый период – время нахождения больного на постельном режиме до того момента, когда больной приступает к ходьбе. Лечебная гимнастика начинается со 2-3-го дня после операции. В занятиях используются дыхательные и общеразвивающие упражнения. В полном объеме проводятся движения в суставах неповрежденной конечности, которые могут осуществляться и с преодолением сопротивления, оказываемого руками помощника, или с помощью резиновых трубок, ножных эспандеров. Выполняются также упражнения, направленные на укрепление мышц сводов стоп.

Из специальных упражнений для травмированной конечности применяются активные движения пальцами стопы в голеностопном и тазобедренном суставах. Большое значение приобретает раннее вовлечение в работу мышц бедра и голени посредством напряжений. Основной их целью является повышение тонуса мышц, а также предотвращение спаек между сухожилиями мышц бедра и окружающими тканями. В первом периоде с целью нормализации функции внутренних органов, а также для сохранения сосудистого тонуса нижних конечностей больным следует рекомендовать чаще сидеть в кровати с опущенной здоровой ногой.

Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики в первом периоде

Вводная часть. Исходное положение – лежа на спине

Поднять обе руки вверх (вдох), вернуться в исходное положение, темп медленный. Упражнение повторять 5–6 раз.

Руки к плечам. Вращательные движения в плечевых суставах вперед и назад, темп средний (10–12 раз).

Поочередное шевеление пальцами обеих ног. Темп медленный (20–30 раз).

Опираясь локтями и затылком, прогнуться в грудном отделе позвоночника (вдох); вернуться в исходное положение (выдох) (6–8 раз).

Основная часть

Произвести вдох, согнуть здоровую ногу в коленном суставе и максимально приблизить колено к груди (выдох). Темп средний (6–8 раз).

Произвести вдох, наклонить туловище вправо (выдох); то же – влево. Темп средний (8-10 раз).

Приподнять здоровую конечность, отвести ее в сторону и одновременно руки в стороны (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). Темп средний (10–12 раз).

Попеременное тыльное и подошвенное сгибание в голеностопных суставах. Темп медленный (если больной в гипсовой повязке, то движение выполняется мысленно). Повторить 12–16 раз.

Руки развести в стороны (вдох), попеременные повороты туловища вправо и влево, руки при повороте соединяются (выдох). Темп средний (6–8 раз).

Круговые движения здоровой конечностью вправо и влево. Темп средний (10–12 раз).

Руки в стороны (вдох), расслабленно опустить (выдох). Темп медленный (6–7 раз).

Напряжение мышц бедра с одновременным тыльным или подошвенным сгибанием в голеностопном суставе (8-10 раз).

Опираясь на стопу здоровой конечности, руками взяться за край кровати (вдох), приподнять таз (выдох); вернуться в исходное положение. Темп медленный (6–8 раз).

То же, но с одновременным подниманием оперированной конечности (в первые дни это осуществляется с помощью помощника) (6–8 раз).

Диафрагмальное дыхание. Темп медленный (4–6 раз).

Упор (с усилием) стопы здоровой ноги о ящик или доску. Темп средний (10–12 раз).

Упражнения для здоровой конечности с сопротивлением, оказываемым помощником в момент сгибания и разгибания стопы, сгибания и разгибания в коленном суставе, сгибания, отведения и приведения в тазобедренном суставе (каждое упражнение по 6–8 раз).

Подбрасывание и ловля двумя руками волейбольного мяча (10–12 раз).

Поднять левую руку вверх, посмотреть на кисть (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). То же другой рукой (4–6 раз).

Диафрагмальное дыхание. Темп медленный (4–6 раз).

Примерный комплекс упражнений в периоде иммобилизации

Вводная часть

Лежа на спине руки в стороны (вдох), вернуться в исходное положение (выдох). Темп медленный (4–6 раз).

Лежа на спине производить энергичные движения пальцами обеих стоп. Темп быстрый (16–20 раз).

Лежа на спине, одновременно поднять руки вверх и правую ногу (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). То же другой ногой. Темп средний (6–8 раз).

Лежа на спине, попеременное и одновременное напряжение мышц здоровой и поврежденной ноги (время удержания мышц в сокращенном состоянии – 5–6 с). Темп средний (10–12 раз).

Основная часть

Лежа на спине, руки в упоре на локтях; опираясь на согнутую здоровую ногу, поднять таз и поврежденную конечность. Темп средний (6–8 раз).

Лежа на здоровом боку, отведение поврежденной ноги в сторону, назад, вперед. Темп средний (по 6–8 раз каждое движение).

Лежа на животе с упором на прямые руки, попеременное поднимание прямых ног. Темп средний (8-10 раз).

Упражнения в положении сидя (на стуле)

Здоровая нога согнута под углом 90°. Не отрывая пятки от пола, отвести ее кнаружи. Темп медленный (8-10 раз).

Имитация ударов бокса 10–12 раз каждой рукой. Темп средний.

Перебирая пальцами здоровой стопы, скольжение по полу стопой вперед и назад. Темп средний (8-10 раз).

Собирание пальцами здоровой ноги полотенца в складки (6–8 раз).

Стоя на здоровой ноге лицом к гимнастической стенке, взяться руками за рейку. Сгибание и разгибание, отведение поврежденной конечности в тазобедренном суставе (6–8 раз).

Стоя лицом к гимнастической стенке на расстоянии полушага с упором руками на рейку на уровне груди, сгибание и разгибание рук. Темп средний (6–8 раз).

Ходьба с костылями с оптимальной нагрузкой на поврежденную конечность. При ходьбе контролировать механизм правильной походки (3–5 мин).

Заключительная часть

Сидя на стуле, руки на коленях; поднимание рук вперед и вверх (вдох), опускание их вниз (выдох). Темп медленный (2–4 раза).

Сидя на стуле, руки в сторону; поворот туловища влево, коснуться ладонью левой руки ладони правой руки (выдох); возвращение в исходное положение (вдох). То же в другую сторону. Темп медленный (2–4 раза).

Первоочередной задачей после снятия гипсовой повязки является восстановление нормальной амплитуды движения в коленном суставе. При этом особое внимание следует уделять фазе полного разгибания в коленном суставе. Это очень важно для профилактики развития деформирующего артроза в поврежденном суставе.

Для достижения полного разгибания в коленном суставе следует больного усадить на кушетку и поверх коленного сустава уложить мешочек с песком, при этом рекомендуется производить напряжения мышц бедра. Такие упражнения способствуют постепенному удлинению и повышению эластичности околосуставных тканей. Для восстановления функции голеностопного сустава можно использовать упражнения с опорой стопы на «качалку», перекатывание набивного мяча или деревянного цилиндра, различные упражнения в положении стоя. Целесообразно лечебную гимнастику проводить в ножных ваннах с теплой водой.

Примерный комплекс занятий лечебной физкультурой в послеиммобилизационном периоде лечения.

Вводная часть

Лежа на спине, руки на голове, пальцы в «замок»; руки выпрямить с поворотом ладоней вверх – глубокий вдох, опустить руки на голову – выдох. Темп медленный (3–4 раза).

Лежа на спине, тыльное и подошвенное сгибание и круговые движения в голеностопном суставе. Темп средний (15–20 раз).

Лежа на спине, подбрасывание и ловля набивного мяча. Темп средний (15–20 раз).

Лежа на спине, попеременное поднимание здоровой и больной конечности; дыхание произвольное. Темп средний (10–15 раз).

Основная часть

Лежа на спине, опираясь локтями, затылком и согнутой ногой (здоровой), поднять таз с одновременным сгибанием поврежденной ноги в коленном суставе, не отрывая стопу от пола (выдох); вернуться в исходное положение (вдох). Темп медленный (4–6 раз).

Диафрагмальное дыхание (3–4 раза).

Стоя на колене здоровой ноги с упором на прямые руки, поднимание назад и вверх поврежденной ноги и медленное опускание к колену здоровой ноги; дыхание произвольное. Темп медленный (6–8 раз).

Стоя на четвереньках (вдох), медленное присаживание на пятки (выдох). Темп медленный (6–8 раз).

Сидя на стуле, расслабить верхние конечности.

Сидя на стуле, поочередное захватывание пальцами стоп различных предметов и перекладывание их с одного места на другое (12–16 раз).

Сидя на стуле, поднимание стопами набивного мяча. Темп медленный (6–8 раз).

Сидя на стуле, пальцами двух стоп одновременно собирать полотенце в складки без груза и с грузом (4–6 раз).

Сидя на стуле, расслабить мышцы нижних конечностей.

Сидя на краю стула с опорой на руки, ноги полусогнуты; медленное приседание с опусканием таза к полу (выдох); вернуться в исходное положение (вдох). Темп медленный (4–6 раз).

Сидя на стуле, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе поврежденной ноги на «качалке». Темп медленный (20–30 раз).

Стоя лицом к гимнастической стенке, руками взяться за рейку на высоте груди; перекатывание стоп с пятки на носок. Темп медленный (12–16 раз).

Исходное положение то же, держаться за рейку на уровне таза; медленное приседание на обе ноги, не отрывая пятки от пола (выдох); вернуться в исходное положение (вдох) (8-10 раз).

Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз (4–6 раз).

Положение стоя, стопа поврежденной ноги на набивном мяче. Перекатывание мяча в различных направлениях. Темп средний (20–30 раз).

Ходьба по комнате с костылями (контроль правильного механизма ходьбы).

Заключительная часть

Сидя на стуле, поднять руки вверх (вдох); свободно опустить руки вниз (выдох) (3–4 раза).

Сидя на стуле, расслабить мышцы верхних и нижних конечностей; спокойное дыхание.

Упражнения для восстановления функции в коленном и голеностопном суставах при занятиях в бассейне

Исходное положение – лежа на спине; руками держаться за поручни, ноги прямые; поочередное движение ногами вверх – вниз («кроль»), носок в трех положениях (прямо, внутрь, наружу) (15–30 с). Исходное положение то же; поочередное сгибание ноги в коленном суставе; выполнять движение ногами, как при езде на велосипеде (16–30 с).

Исходное положение то же; сгибание и разгибание двух ног одновременно (15–30 с).

Исходное положение то же; движение ногами, как при плавании стилем «брасс» (30–60 с).

Зацепиться носками за поручень, сгибать и разгибать ноги в коленях (60 с).

Исходное положение – лежа на животе; руками держаться за поручни. Движение ногами «велосипед» (15–30 с).

Движение ногами «кроль» (15–30 с).

Движение ногами «брасс» (15–30 с).

Согнуть ноги и упереться в стенку бассейна и снова выпрямить, лежать с прямыми ногами на поверхности воды (60 с).

Движения ногами «велосипед» (60 с).

Согнуть ноги и выпрямить (60 с).

Исходное положение – стоя лицом к стенке; держаться за поручни; поочередно приподнимать пятку от пола, перенося тяжесть тела с одной ноги на другую (30 с).

Исходное положение то же; поочередное сгибание ног в коленях (30 с).

Исходное положение то же; поочередно ставить ногу на стенку и смена прыжком (30 с).

Исходное положение то же; приседание на одной ноге, стоя на полу, другой опираясь в стенку (30 с).

Исходное положение то же; упор двумя ногами о стенку, сгибать и разгибать колени (30 с).

Исходное положение то же; упор о стенку, ноги врозь, перенос тяжести тела, сгибая поочередно ноги (30 с).

Исходное положение то же; упор одной ногой в стенку, другая – на полу, сгибать ее в колене и выпрямлять (30 с).

Выпад правой ногой вперед, прыжком смена ног (30 с).

Исходное положение то же; ходьба, высоко поднимая колено, выталкиваясь прыжком (30 с).

Исходное положение то же; держась руками за поручни, стоять лицом к лестнице. Поставить стопу на первую ступеньку, сгибать и разгибать ногу в коленном суставе (30 с).

Исходное положение то же; поставить больную ногу на вторую ступеньку, здоровую – на пол. Покачивать коленом вперед больной ногой (стопа плотно на ступеньке) (30 с).

Спуск по лестнице различными вариантами, начиная с больной ноги, затем наоборот (30 с).

Таз как часть скелета человека входит в состав пояса нижних конечностей. Будучи в тесной анатомо-функциональной связи с позвоночным столбом и нижними конечностями, он играет исключительно важную роль в статике и динамике человека.

Особенности соединения костей, хорошо развитый мышечный и связочный аппарат обеспечивают устойчивость таза к большим статическим и динамическим нагрузкам, создают условия для стабильной фиксации и опоры туловища в вертикальном положении тела. Наличие лобкового и крестцово-подвздошных сочленений обусловливает значительную эластичность таза, что при определенных травмирующих воздействиях предохраняет расположенные в нем органы и сосудисто-нервные образования от толчков, ударов, сотрясений и сдавлений.

Переломы костей таза могут возникнуть в результате непосредственного удара, при сдавлении таза в переднезаднем или боковом направлениях, под влиянием внезапного чрезмерного сокращения мышц, которые отрывают у места своего прикрепления костный фрагмент (ось подвздошной кости, седалищный бугор, гребень подвздошной кости и др.).

Различают следующие виды переломов таза: 1 - краевые переломы костей таза (отрыв ости подвздошной кости), поперечные переломы крыла подвздошной кости, переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы копчика; 2 - переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности; 3 - переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности; 4 - переломы вертлужной впадины; 5 - переломы таза в сочетании с повреждением тазовых органов; 6 - комбинированные повреждения.

При переломах переднего отдела тазового кольца (лонных и седалищных костей) применяется большей частью функциональный метод лечения. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом под матрацем. Мышцам ног необходимо обеспечить максимальное расслабление, придав им положение «лягушки»: под коленные суставы подложить плотный матерчатый валик, высота которого должна быть такой, чтобы угол сгибания в коленных суставах составлял примерно 140°. Это среднее физиологическое положение конечностей.

ЛФК при переломах костей таза назначают через 2-3 дня после поступления больного в стационар. В первом периоде (продолжительность 10-14 дней) в занятия включают дыхательные упражнения, разнообразные энергичные движения руками и некоторые движения туловищем. Упражнения для ног должны быть простыми, выполняться с поддержкой, с небольшой амплитудой и без напряжения. Бедра во время движения должны оставаться на валике. Нарушение этих требований может вызвать боль в области перелома.

Во втором периоде (продолжительность 10-12 дней) на фоне общеразвивающих упражнений применяются более сложные по координации и интенсивности упражнения для обеих ног без опоры бедер на валик. Последовательно выполняются разгибание коленей, кратковременное активное удержание поднятой при посторонней помощи выпрямленной ноги, поднимание прямой ноги (вначале с помощью, а затем самостоятельно). Кроме того, часть упражнений выполняется в положении лежа на животе (больному разрешается находиться некоторое время в этом положении).

Если к концу второго периода больной хорошо переносит физические нагрузки, во время занятий не испытывает боли (что указывает на хорошую консолидацию перелома) и выполняет движения с полной амплитудой, то следует переходить к третьему периоду. В этот период большинство упражнений можно выполнять в положении стоя. Для нижних конечностей это разнообразные свободные движения по всем осям тазобедренного сустава; приседания и специальные упражнения, направленные на тренировку силы и выносливости мышц стопы, голени, бедра и ягодичной области.

С первых дней после вставания особое внимание следует уделять правильной ходьбе. При переломах без смещения и односторонних повреждениях больной может ходить самостоятельно. Для быстрейшего восстановления навыка ходьбы, устранения неравномерности шагов, приводящей к хромоте, вначале нужно научить больного выполнять шаги на месте с высоким подниманием бедра, опираясь на спинку стула или кровати. Затем, поддерживая больного за руки, надо помочь ему медленно передвигаться без прихрамывания и покачивания туловищем. Обычно нескольких занятий бывает достаточно для устойчивого закрепления навыка правильной ходьбы. Особенно эффективно обучение ходьбе проходит в лечебном бассейне. Трудоспособность обычно восстанавливается через 1,5-2 месяца.

При разрывах симфиза больного укладывают на 5-6 недель на гамак, концы которого перекрещиваются и закрепляются над пострадавшим так, чтобы было обеспечено равномерное сдавление обеих половин таза и соприкосновение концов лонного сочленения. Концы гамака могут быть закреплены к балканской раме и без перекреста, но при этом ширина между жердями рамы должна быть меньше, чем расстояние между крыльями подвздошных костей. Ноги на валике или шинах должны быть сомкнуты.

ЛФК назначают на 3-4-й день после наложения гамака. В первом периоде (протяженность 5-6 недель) используются общеразвивающие упражнения для верхних конечностей, мышц туловища и ног. Все движения не должны нарушать достигнутой с помощью гамака репозиции концов лонного сочленения. Поэтому более сложные упражнения ногами следует выполнять одновременно, без разведения. С первых же дней больных необходимо обучать поднимать таз.

После удаления гамака лечебная физическая культура проводится по методике второго и третьего периодов лечения переломов тазового кольца без нарушения его непрерывности. После вставания на протяжении 1-2 недель целесообразно ходить на костылях и только при прочном закреплении правильного навыка передвижения можно перейти на самостоятельную ходьбу.

К наиболее тяжелым повреждениям костей таза относятся переломы типа Мальгеня (вертикальный перелом двух подвздошных, двух лонных и седалищных костей), повреждения с вертикальным переломом крестца и с разрывами синхондрозов.

Переломы типа Мальгеня нарушают целостность тазового кольца в переднезаднем отделе (рис. 28 ). Нередко при этом может произойти смещение поврежденной половины таза кверху. В этих случаях производится скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за мыщелки бедра грузом 7-12 кг, таз находится на гамаке, имеющем четыре шнура с грузом 5-6 кг на каждом, перекинутых через блоки и прикрепленных к балканской раме (рис. 29 ). На 10-й день груз уменьшают наполовину, через 5-6 недель скелетное вытяжение снимают.

Больные с данными переломами часто находятся в состоянии шока, почти всегда осложненного значительной кровопотерей. Поэтому методика лечебной физической культуры должна строиться с учета тяжести состояния больного.

При нормализации основных жизненно важных функций организма назначают лечебную гимнастику. Во время скелетного вытяжения в течение 5-6 недель в нее включают упражнения общего воздействия на организм и специальные упражнения, направленные на улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата области таза и нижних конечностей. Используются активные движения в суставах, изометрические напряжения, упражнения с сопротивлением и т. д. После прекращения вытяжения занятия проводятся по методике второго и третьего периодов. Ходьба разрешается через 7-8 недель.

При переломах вертлужной впадины (перелом края, дна) без смещения отломков лечение производится манжеточным вытяжением на шине Белера с грузом 2-3 кг, наложенным на 4-5 недель. Лечебную гимнастику назначают с первых же дней. После прекращения вытяжения ее проводят по методике второго и третьего периодов. Ходьба разрешается через 6-8 недель, обязательно на костылях. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 месяцев.

При переломах вертлужной впадины, осложненных центральным вывихом бедра, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 10 кг при отведенной конечности. Если таким способом вправить вывих не удается, применяют боковое скелетное вытяжение за большой вертел в течение 2-5 дней. При вправленной головке к 20-му дню груз уменьшают до 5-8 кг. Через 2 месяца вытяжение снимают. Ходить разрешают через 2,5-3 месяца после травмы.

Особенностью методики лечебной физической культуры при переломах вертлужной впадины является то, что для разгрузки суставных поверхностей во время вытяжения нецелесообразно производить напряжения мышц, участвующих в сгибании тазобедренного сустава (подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра).

Активные движения нижней конечностью следует выполнять с учетом локализации перелома. При центральном вывихе бедра для профилактики приводящей контрактуры необходимо укладывать между бедрами больного валик небольших размеров или специальный раздвижной фиксатор. Для предупреждения деформирующего артроза полную нагрузку при повреждениях вертлужной впадины разрешают в более поздние сроки. Приступая к работе, следует избегать в течение первых 5-12 месяцев нагрузок, связанных с подниманием и переноской тяжестей, значительных физических напряжений, длительных однообразных положений и других факторов, оказывающих постоянное механическое воздействие на область перелома.