Подготовка и проведение антропометрии в доу лекция. Алгоритм измерения роста и веса пациента

Клинико-экспертная характеристика. Вибрационная болезнь может развиться при работе с инструментами и механизмами, генерирующими вибрацию. По воздействию на организм различают локальную и общую вибрацию. Под локальной вибрацией подразумевают работу с ручными инструментами: рубильно-чеканными, клепальными, бурильными и отбойными молотками, пневматическими зубилами, шлифовальными машинками и пр. Общей вибрации подвергаются, например, рабочие, находящиеся на площадках виброуплотнения бетона.

При вибрационной болезни в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы: нервная, сердечно-сосудистая системы, опорно-двигательный аппарат, а также могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны некоторых других органов.

Для вибрационной болезни, вызванной локальной вибрацией, наиболее характерны жалобы больных на чувство онемения, покалывания в пальцах рук, нередко сопровождающееся повышенной утомляемостью рук и интенсивными болями, особенно после работы и в ночное время. Иногда появляются судороги в пальцах рук и чувство слабости в них. При местном и общем охлаждении возникает акроспазм, пальцы рук белеют, а у некоторых больных становятся цианотичными. Во время таких приступов температура и чувствительность кожи кистей значительно снижаются. Сосудистые нарушения хорошо заметны при капилляроскопии ногтевого ложа, которая обычно в ранних стадиях заболевания выявляет спастическое состояние капилляров, а по мере прогрессирования процесса - спастико-атоническое или атоническое состояние их, замедление в них кровотока.

Указанные сосудистые нарушения преимущественно обнаруживаются на тех конечностях, которые в большей степени подвергаются воздействию вибрации. При выраженных стадиях вибрационной болезни ангиоспазм распространяется и на нижние конечности, а иногда сопровождается приступами головокружения, болями в сердце, что свидетельствует о генерализации процесса. Изменение сосудистого тонуса конечностей при вибрационной болезни сказывается и на артериальном притоке к кистям, который у таких больных, особенно в период покоя, оказывается сниженным, в период же физической нагрузки он восстанавливается.

Наряду с сосудистыми расстройствами наблюдается нарушение кожной чувствительности. Вначале определяется гиперестезия ладонных поверхностей пальцев, со временем все виды поверхностной чувствительности снижаются по типу «перчаток». При далеко зашедшем процессе нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности имеет сегментарный характер и распространяется на плечевой пояс в виде «куртки». Наиболее ранимой при вибрационной болезни является вибрационная чувствительность, нарушение которой обычно отмечается еще до развития других клинических признаков заболевания.

Со стороны опорно-двигательного аппарата могут наблюдаться дистрофические процессы в мышцах плечевого пояса. В надлопаточных мышцах и разгибателей кисти пальпируются болезненные тяжи, уплотнения типа миофасцикулитов, целлюлитов. Иногда определяется тендовагинит длинной головки двуглавой мышцы или разгибателей кисти, явления периартрита плечевого сустава, эпикондилига. Нередко обнаруживаются изменения в костях кистей, лучезапястных и реже локтевых и плечевых суставах, определяемые на рентгенограммах в виде мелких кистевидных просветлений, окруженных склеротическим валиком, г также единичных или множественных островков уплотнений величиной 2-3 мм в губчатой ткани кисти. Возможны остеонекрозы полулунной и ладьевидной костей запястья, явления деформирующего остеоартроза.

Наряду с указанными выше изменениями при вибрационной болезни могут наблюдаться функциональные расстройства центральной нервной системы по типу астенических и астено-невротических состояний, сопровождающихся головной болью, головокружением, нарушением сна, повышенной утомляемостью и раздражительностью. Многообразие клинической симптоматики вибрационной болезни во многом зависит от частотного спектра, амплитуды вибрации, длительности работы в условиях воздействия ее в течение рабочего дня, степени физического напряжения, а также паузы во время работы, интенсивности шума, создаваемого работающими инструментами, и другими неблагоприятными факторами, сопутствующими производственному процессу. Поэтому в клинической картине вибрационной болезни могут преобладать те или иные синдромы. По данным Э. А. Дрогичиной такими синдромами являются: 1) ангиодистонический, 2) ангио-спастический различной степени, вплоть до генерализованного, 3) вегетативного полиневрита, 4) вегетомиофасцита, 5) невротический, 6) диэнцефальный с нейроциркуляторными нарушениями, 7) вестибулопатии.

Ангиодистонический синдром чаще наблюдается при воздействии локальной высокочастотной и общей вибрации в начальной и умеренно выраженной стадии, при локальной низкочастотной вибрации во всех стадиях. Ангиоспастический синдром встречается главным образом при воздействии локальной высокочастотной вибрации в выраженных стадиях и при общей вибрации (при последней процесс локализуется преимущественно на ногах). Синдром вегетативного полиневрита чаще развивается при воздействии локальной низкочастотной и общей вибрации в начальных стадиях. Синдром вегетомиофасцита обычно бывает при воздействии локальной низко- и среднечастотной вибрации, сочетающейся со значительными мышечными усилиями. Синдром неврита (локтевого, срединного), плексита (плечевого), радикулита (шейного) чаще наблюдается при локальной низкочастотной вибрации, сопровождающейся обратным ударом и травматизацией тканей конечностей. Диэнцефальный синдром более характерен для воздействия локальной высокочастотной и общей вибрации в выраженных стадиях заболевания. Синдром вестибулопатии наблюдается главным образом при воздействии общей и реже локальной высокочастотной вибрации.

Поскольку виброинструменты и механизмы нередко являются источниками шума, то у работающих с ними может возникать понижение слуха по типу кохлеарного неврита.

Различают 4 стадии вибрационной болезни.

Стадия I (начальная) характеризуется периодическими умеренными болями, чувством онемения и покалывания в руках, легкой гипер- или гипестезией на кончиках пальцев рук, снижением порога вибрационной чувствительности, легкими капилляроспазмами ногтевого ложа и трофическими изменениями мышц плечевого пояса.

Стадия II (умеренно выраженная) протекает с более выраженными клиническими симптомами. Боли и парестезии становятся постоянными, нередко температура кожи на кистях снижается. Появляется гипергидроз, а иногда цианоз кистей, снижение чувствительности распространяется на кисти и даже предплечьи. Капилляроспазм более выражен, появляются болезненные узлы в надлопаточных мышцах, рефлекторная возбудимость мышц повышается. Выявляются функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы.

Стадии III (выраженная) сопровождается выраженными сосудистыми нарушениями, проявляющимися в виде ангиоспастических приступов, во время которых белеют пальцы, возникает паретическое состояние капилляров - пальцы становятся цианотичными. Капилляроскопическая картина ногтевого ложа свидетельствует о спастико-атоническом состоянии. Кисти на ощупь холодные, влажные, возможны судороги пальцев, чувствительность нарушена по периферическому, а в некоторых случаях по сегментарному типу. Обычно имеются выраженные изменения и боли в мышцах рук. На фоне указанных расстройств отмечаются функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы и сердечной деятельности.

Стадия IV свидетельствует о генерализации сосудистых расстройств за счет поражения высших отделов центральной нервной системы, регулирующих сосудистый тонус. Сосудистые нарушения при этой стадии заболевания распространяются и на ноги, напоминая синдром болезни Рейно, а также на коронарные сосуды и сосуды мозга. Поэтому у таких больных возможны ангиоспастические кризы, подобные коронароспазмам, приступы головокружений, полуобоморочное состояние. Нарушение чувствительной сферы нередко напоминает расстройства, наблюдаемые при сирингомиелии.

Помимо указанных стадий вибрационной болезни, существует так называемая компенсированная форма, которая проявляется только местным акроспазмом. Эта форма встречается у лиц, работающих с высокочастотными инструментами вращательного действия.

Клиническая картина вибрационной болезни, вызванной воздействием общей вибрации, в основном притекает по типу вегетативного полиневрита, а иногда напоминает эндартериит. У таких больных превалируют изменения периферических нервов и сосудов ног. Появляются боли в ногах, повышенная утомляемость их, расстройство чувствительности, снижение кожной температуры и ослабление пульсации сосудов стоп, спазм капилляров пальцев ног. Наряду с этим отмечаются сдвиги и со стороны центральной нервной системы: легкое головокружение, нарушение сна, общая утомляемость, эмоциональная неустойчивость. По мере прогрессирования заболевания появляются вестибулярные расстройства, усиливаются головокружение и головная боль. Отмечается оживление сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, нистагм или нистагмоид. В тяжелых случаях наблюдаются очаговые поражения центральной нервной системы с явлениями диэнцефальных пароксизмов.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для установления наличия, стадии и клинической формы вибрационной болезни необходимо детально ознакомиться с условиями труда больного, учитывая как параметры генерируемой инструментами вибрации, так и наличие всех дополнительных неблагоприятных факторов, имеющих место при работе с ними (степень мышечных напряжений, рабочей позы, возможность охлаждений, параметры шума на рабочем месте и др.).

Для выявления сосудистых нарушений используют капилляроскопию ногтевого ложа пальцев рук, при общей вибрации и пальцев ног. При отсутствии видимых ангиоспазмов проводят холодовую пробу (кисть погружают в холодную воду), определяют артериальный приток кисти методом объемной плетизмографии. Исследуют все виды чувствительности: болевой, тактильной, температурной, вибрационной. Последняя может быть определена с помощью камертона С128 или паллестезиометра. Для оценки функционального состояния имеет значение динамическое измерение кожной температуры на конечностях после холодовой пробы. Для оценки мышечного аппарата используют электромиографию, а для выявления костно-суставных изменений - рентгенографию. При генерализованных сосудистых расстройствах (сосудов сердца и мозга) применяют электрокардио- и электроэнцефалографию.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Течение вибрационной болезни во многом зависит от клинической формы заболевания: преобладания сосудистого, полиневритического, миофасцикулярного, диэнцефального или вестибулярного синдрома, а также стадии заболевания, времени развития его от начала работы с виброинструментами. В начальных (легких) стадиях вибрационной болезни патологический процесс легко обратим, не приводит к стойким функциональным нарушениям. Нередко в этой стадии заболевание протекает компенсированно, не сопровождается болями в конечностях, мышечная сила не снижается, ангиоспазм возникает лишь при общем охлаждении. Трудовой прогноз у таких больных благоприятный, по существу трудоспособность их не нарушается. Своевременное лечение или временное рациональное трудоустройство приводит к быстрому восстановлению нарушенных функций.

При выраженных стадиях заболевания процесс приобретает более стойкий характер, который трудно или вообще не поддается лечению, а иногда наблюдается прогрессирование его, несмотря на прекращение работы с виброинструментами. Трудовой прогноз в этих случаях неблагоприятен. Дальнейшая работа в условиях воздействия вибрации таким больным противопоказана. Одновременно с этим необходимо исключить и другие факторы, способствующие ухудшению течения и прогрессированию заболевания: большие мышечные перенапряжения, работы, связанные с выполнением однотипных, часто повторяющихся движений, охлаждением конечностей и общим охлаждением организма. При наличии вестибулярных нарушений, кроме того, противопоказана работа на высоте и у вращающихся механизмов.

Критерии определения группы инвалидности. Вопросы, связанные с определением трудоспособности больных при вибрационной болезни, весьма сложны и должны решаться в каждом случае индивидуально с учетом стадии и формы, течения и сроков развития заболевания, конкретных условий труда (параметры вибрации, воздействию которой больной подвергался; сопутствующие факторы - степень физического напряжения, охлаждение и др.), а также длительности работы больного.

При начальных стадиях заболевания, особенно компенсированных форм его, развившихся после длительного стажа работы в условиях воздействия вибрации, трудоспособность обычна не нарушается. Эти больные могут оставаться на своей работе с условием проведения им активного специального лечения и динамического врачебного наблюдения. Если же лечение не дает должного эффекта или наступает ухудшение в течении заболевания, особенно при переходе его во II стадию, необходимо временно (на 1-2 месяца) перевести больного на работу без вибрации, больших статических напряжений, охлаждения и рационально подобрать другие методы лечения.

В тех случаях, когда лечение и временный перевод на облегченные условия труда дали положительный терапевтический эффект, то больного можно возвратить на его прежнюю работу, установив за ним более тщательное врачебное наблюдение и периодически проводить профилактическое лечение. Если при наличии II стадии вибрационной болезни после лечения и временного перевода на облегченные условия труда вне воздействия вибрации остаются выраженные остаточные явления - постоянные боли в конечностях, ангиоспазм, то больным необходим более длительный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации и других неблагоприятных факторов (мышечное перенапряжение, охлаждение). Если трудоустройство влечет за собой снижение квалификации, то больного следует направить во ВТЭК для установления III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания. Для лиц молодого возраста группа инвалидности может быть установлена на период переквалификации до приобретения новой профессии, соответствующей прежней квалификации.

При III и IV стадии вибрационной болезни в зависимости от степени нарушенных функций трудоспособность больных может быть ограничена (противопоказана работа в условиях воздействия вибраций, связанная со значительным физическим напряжением и охлаждением), а в некоторых случаях, преимущественно при воздействии общей вибрации, когда процесс носит генерализованный характер со стойкими выраженными функциональными расстройствами (вестибулопатия, диэнцефальный синдром), трудоспособность полностью утрачивается. Поэтому при III и IV стадии вибрационной болезни возникает вопрос об установлении больному III или II группы инвалидности вследствие профессионального заболевания.

Учитывая нередко встречающиеся трудности в рациональном трудоустройстве лиц, страдающих вибрационной болезнью, целесообразно, чтобы работающие с виброинструментами одновременно приобретали другие профессии, на которых они мо или бы быть использованы при необходимости перевода их на работу вне воздействия вибрации.

Пути реабилитации. При вибрационной болезни возможность реабилитации относится главным образом к начальной стадии, а также некоторым формам умеренной стадии заболевания.

Утверждаю

Заместитель начальника

Главного управления

научно-исследовательских

институтов и координации

научных исследований

Н.А.ДЕМИДОВ

ВИБРАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ У ГОРНОРАБОЧИХ

ПРИ ОТКРЫТЫХ СПОСОБАХ ДОБЫЧИ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ

(УСЛОВИЯ ТРУДА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ЭКСПЕРТИЗА

ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА)

Введение

Добыча угля, черных и цветных металлов открытым способом с каждым годом приобретает все большее значение как более прогрессивный, экономически выгодный метод. За последние годы увеличилась не только мощность и масштабы горных работ, но и существенно изменилась и сама технология открытого способа разработки. В настоящее время на карьерах и разрезах страны применяется большое количество различных типов и марок экскаваторов, буровых станов, автосамосвалов и другой техники, которая позволила значительно повысить механизацию труда и обеспечить его безопасность.

Однако использование новых горных машин и оборудования в ряде случаев продолжает сопровождаться действием на рабочих целого комплекса неблагоприятных производственных факторов, основными из которых являются вибрация и шум.

За последнее десятилетие проблема вибрационной патологии в горнодобывающей промышленности привлекает все большее внимание не только гигиенистов и профпатологов, но и врачей широкого профиля. Ранняя диагностика заболевания, проведение лечебно-профилактических мероприятий, своевременное рациональное трудоустройство больных вибрационной болезнью позволяет сохранить здоровье и трудоспособность высококвалифицированных кадров, ликвидировать инвалидность от воздействия вибрации и шума. Знание санитарно-гигиенических условий труда рабочих, особенностей клинических проявлений и течения вибрационной патологии среди машинистов экскаваторов, буровых станков, водителей автосамосвалов, бульдозеров позволит правильно подойти к решению таких важных вопросов, как экспертиза трудоспособности, трудоустройство, реабилитация больных и инвалидов.

Характеристика вибрации на горной технике,

применяемой при открытой добыче полезных ископаемых

Данная характеристика составлена на основании анализа результатов наших исследований по гигиенической оценке следующей горной техники: экскаваторов типа ЭКГ, ЭВГ, ЭШ, буровых станков типа СВБШ, БСШ, БАШ , СБШ, автосамосвалов "Белаз-540", бульдозеров Т-100М и ДЭТ-250.

При работе на горной технике обслуживающий персонал подвергается воздействию общей и местной вибрации, которые определяются в трех взаимоперпендикулярных направлениях по всему нормируемому ряду частот. Общая вибрация на рабочих местах действует через пол и сиденье, местная - через рычаги, штурвалы и педали управления.

На всех машинах вибрация имеет случайный как стационарный, так и нестационарный характер. Стационарная вибрация генерируется оборудованием самих машин, поэтому имеет место при работе на холостых режимах. Нестационарная вибрация возникает при передвижении, что имеет основное значение для автосамосвалов и бульдозеров, и при взаимодействии с горной массой (забоем) рабочего органа машин: ковша экскаватора, бурового става и долота буровых станков отвала у бульдозеров.

Уровни виброскорости в октавных полосах зависят от типа и конструкции машин, качества их сборки, от эффективности применяемых средств борьбы с вибрациями, от сроков и условий амортизации техники, а также от состояния поверхности, по которой передвигаются горные машины, и физико-механических свойств горной массы: ее крепости, степени трещиноватости и т.п.

Однако несмотря на разнообразие факторов, влияющих на параметры вибрации, они имеют на всех машинах выраженный низко- и среднечастотный характер, причем уровни виброскорости, измеренные на полу и сиденье, находятся на уровне предельно допустимых или превышающих их.

На экскаваторах типа ЭКГ-4, ЭКГ-4,6, ЭКГ-8 высокие уровни виброскорости отмечаются в диапазоне частот 4 - 63 Гц и превышают допустимые на основных рабочих местах в среднем на 4 - 7 дБ. На мощных гусеничных и шагающих экскаваторах (ЭВГ, ЭШ) вибрация наиболее выражена в октавных полосах 4 - 31,5 Гц; на экскаваторах ЭШ-10/70 уровни виброскорости превышают нормативы в кабинах на 1 - 3 дБ на частоте 8 Гц; в машинном отделении - на 5 - 20 дБ на частоте 4 Гц.

На буровых станках наибольшие уровни виброскорости отмечаются в диапазоне частот от 2 до 31,5 Гц, иногда до 63, 125 Гц и могут превышать допустимые на 3 - 10 дБ.

На сиденье автосамосвала "Белаз-540" превышение допустимых уровней виброскорости на частоте 4 Гц составляет 6 - 10 дБ. На бульдозерах наиболее высокие уровни виброскорости были замерены в области частот 4 - 63 Гц, а превышение ими допустимых на 2 - 12 дБ отмечается на полу кабины и сиденье в бульдозерах Т-100М на частотах 8 - 63 Гц.

Уровни местной вибрации на всех вышеуказанных машинах значительно меньше допустимых по ГОСТ 17770-72.

При проведении гигиенических исследований было также выявлено, что вибрация горных машин сопровождается действием на рабочих толчков и ускорений: угловых на экскаваторе и прямолинейных на автосамосвалах и бульдозерах. Кроме того, обслуживающий персонал горных машин в течение смены постоянно и периодически подвергается действию интенсивного шума, уровни которого нередко превышают допустимые, неблагоприятных климатических факторов, характер которых зависит от условий эксплуатации машин. При этом воздух рабочей зоны может быть загрязнен пылью и выхлопными газами, концентрации которых превышают предельно допустимые (ГОСТ 12.1.005-76, воздух рабочей зоны).

Работа машинистов горных машин связана с определенными динамическими и статическими физическими нагрузками, возникающими при переключении рычагов управления и от неудобства рабочей позы. Точность и быстрота выполнения рабочих операций, необходимость быстрого переключения внимания с одного предмета на другой и совмещение в процессе одного цикла нескольких рабочих операций определяют труд машинистов горных машин как нервно-эмоционально напряженный.

Клинические проявления вибрационной патологии

у горнорабочих карьеров и угольных разрезов

Вибрационная болезнь является системным сосудистым заболеванием, при котором вторично поражаются различные органы и системы. При вибрационной патологии по существу одновременно с сосудистой поражается и нервная система. На первых этапах заболевания изменения носят функциональный, а в выраженных стадиях - органический характер.

Клинические проявления вибрационной патологии у экскаваторщиков, длительно работающих в карьерах, носят многообразный характер и слагаются из церебрально-сосудистых и генерализованных корково-подкорковых нейродинамических нарушений, симптомов поражения гипоталамической области, поражения вестибулярного и слухового анализаторов, рассеянной микроочаговой симптоматики, нарушений деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма, явлений вегетативного полиневрита рук и ног, поражения костно-суставного и мышечного аппарата.

Заболевание у машинистов, как правило, начинается с появления головной боли, головокружений, расстройства сна, эмоциональной неустойчивости, быстрой утомляемости. В других случаях ранними жалобами могут быть боли непостоянного характера в конечностях, онемение и зябкость их, боли в суставах. У машинистов буровых станков предъявляемые последние жалобы отмечаются обычно в начале заболевания. В некоторых случаях они также жалуются на головные боли, утомляемость, нарушение сна, свидетельствующие о функциональных расстройствах центральной нервной системы. Время появления первых признаков вибрационной патологии у э кскаваторщиков, у машинистов буровых станков варьируют в пределах 8 - 15 лет, чаще 10 - 12 лет от начала работы.

Ведущими жалобами у водителей автосамосвалов являются боли в поясничной области и головные боли. В группе бульдозеристов наиболее часты жалобы на боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, чувство скованности в них, онемение, покалывание и боли в конечностях.

Поражение центральной нервной системы сводится к легким изменениям со стороны черепно-мозговой иннервации, особенно III, IV, VII и XII пар нервов. Выявляются изменения в рефлекторной сфере, обычно в сторону повышения сухожильных рефлексов, реже - понижения и анизорефлексии. У некоторых лиц отмечалось расстройство координации и статики. В наиболее выраженных стадиях вибрационной патологии (особенно у экскаваторщиков) могут встречаться синдромы поражения диэнцефальной области. Гипоталамический синдром характеризуется у больных диэнцефальными и гипоталамо-стволовыми пароксизмами, глубокой астенизацией, вегетативно-сосудистыми расстройствами, нарушением терморегуляции, обменными и эндокринными нарушениями.

Отмечаются изменения функциональной деятельности вестибулярного анализатора центрального генеза в виде понижения или полного угнетения возбудимости лабиринтов, асимметрии ее, нарушения ритма нистагма, выраженных вегетативных реакций. Часто поражается слуховая функция в форме двустороннего кохлеарного неврита различной степени выраженности, протекающего по шумовибрационному типу.

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга у экскаваторщиков выявляются нарушения функционального состояния коры головного мозга, усиление возбудимости активирующих систем ретикулярной формации ствола головного мозга и нередко вовлечение в патологический процесс других структур мозга.

В клинической картине вибрационной болезни значительное место занимают общие вегетативно-сосудистые расстройства, которые большей частью носят генерализованный характер. Нарушения регионарного кровообращения в конечностях выражаются в изменении тонуса капилляров, чаще в сторону спастико-атонического состояния. Страдает гемодинамика не только на уровне капиллярного кровообращения, но и также на уровне артерий малого и среднего калибра на периферии и сосудов головного мозга. Может повышаться среднединамическое и боковое артериальное давление, тонус экстра- и интракранильных сосудов и снижаться интенсивность пульсового кровенаполнения. По нашим наблюдениям, с увеличением стажа работы и выраженности клинических проявлений имеется тенденция к увеличению числа лиц с артериальной гипертонией.

Значительное место в клинике вибрационной болезни среди машинистов экскаваторов, буровых станков, бульдозеристов принадлежит проявлениям вегетативного полиневрита конечностей. Клиническую картину вегетативного полиневрита определяют периферические нейрососудистые нарушения, чувствительные и вегетативно-трофические изменения. Сосудистые нарушения встречаются разной выраженности в виде акроцианоза, мраморности сосудистого рисунка, положительного симптома "переливающихся сосудов" и феномена "белого пятна". Приступы побеления пальцев кистей не характерны для данных профессий и, как правило, холодовая проба носит отрицательный характер. Периферические нейрососудистые расстройства часто сопровождаются нарушениями потоотделения и нейротрофическими изменениями в дистальных отделах конечностей (пастозность кистей и стоп, гипергидроз их, реже сухость гиперкератоз). Могут наблюдаться легкие атрофии мышц кистей - тенара, гипотенара, межостных мышц, а также мышц плечевого пояса. Нередки утолщения межфаланговых суставов и концевых фаланг кистей и стоп, сгибательная контрактура пальцев кистей.

Наиболее ранними и отчетливо выраженными являются чувствительные расстройства. В основном страдает болевая, температурная и вибрационная чувствительности. Чувствительные нарушения протекают по дистальному типу в виде "перчаток" и "носков" и по мере выраженности распространяются в проксимальном направлении. В некоторых случаях присоединяются нарушения чувствительности по корешковому и даже сегментарному типам в виде полукуртки или в виде пятнистости, мозаики. Очень рано страдает вибрационная чувствительность, которая нередко оказывается сниженной у лиц с препатологическими признаками.

Рентгенологические исследования костно-суставного аппарата могут выявлять дистрофические изменения костной ткани кистей, стоп в виде кистевидных просветлений, остеопороза, эностозов. Довольно часто обнаруживаются изменения в позвоночнике - деформирующий спондилез, остеохондроз, в суставах - деформирующий остеоартроз. Клинически эти изменения проявляются у них жалобами на боли в суставах ноющего характера, усиливающиеся при движениях в них, на боли в пояснично-крестцовой области, в шейном, грудном отделах позвоночника. У части больных боли принимают острый простреливающий характер с иррадиацией в руки и ноги.

Таким образом, в клинической картине вибрационной болезни экскаваторщиков наряду с выраженными церебрально-сосудистыми, нейродинамическими расстройствами, генерализованными вегетативно-сосудистыми нарушениями, поражением гипоталамической области четко проявляется вегетативный полиневрит с выраженным болевым синдромом. Периферические сосудистые расстройства выражены умеренно. В клинике вибрационной болезни у машинистов буровых станков первое место занимают чувствительные и вегетативно-трофические нарушения в дистальных отделах конечностей. Чувствительные нарушения сопровождаются локальными вазомоторными расстройствами, характеризующимися дистонией капилляров ногтевого ложа, снижением интенсивности пульсового кровенаполнения, изменением кожной температуры в кистях. Патологические изменения со стороны центральной нервной системы встречаются значительно реже и не достигают той степени выраженности, как при вибрационной болезни экскаваторщиков.

У водителей автосамосвалов и бульдозеристов наиболее часто поражается нервно-мышечный и опорно-двигательный аппарат в сочетании с ангионеврозом конечностей.

Наблюдения показывают, что первые признаки вибрационной патологии среди экскаваторщиков горных карьеров появляются раньше, чем у машинистов угольных разрезов и клинические проявления более выражены, что, по-видимому, зависит от параметров вибрации и шума, на которые, в свою очередь, влияют крепость породы и руды.

Патологические изменения со стороны центральной нервной системы и периферического нервно-сосудистого аппарата послужили основанием выделить церебрально-периферическую форму вибрационной болезни в данных профессиональных группах (по классификации А.С. Мелькумовой).

По степени выраженности и характеру клинических проявлений мы выделяем 3 стадии болезни: начальную, умеренную и выраженную. Отдельно выделяется препатологическое состояние или отдельные признаки воздействия вибрации. Отдельные симптомы воздействия вибрации характеризуются в основном субъективными данными и некоторыми функциональными сдвигами и протекают малосимптомно. Наблюдаются кратковременные головные боли, утомляемость к концу работы, преходящие парестезии и боли в руках и ногах. Могут отмечаться легкие периферические сосудистые нарушения, легкая гипестезия или гиперестезия на кистях и стопах, артериальная лабильность, легкие функциональные расстройства центральной нервной системы. Как правило, в препатологическом состоянии рабочие не обращаются к врачу и не лечатся. В начальной стадии, т.е. стадии компенсированного патологического процесса, головные боли, тяжесть в голове принимают более закономерный и частый характер, нередко возникает головокружение. Боли и парестезии в конечностях, боли в суставах становятся более частыми и длительными, беспокоящими по ночам. При объективном исследовании обнаруживаются общие вегетативно-сосудистые нарушения, усиливаются периферические сосудистые, чувствительные и секреторные изменения.

В стадии умеренно выраженных явлений появляются симптомы поражения диэнцефальной области, микроочаговая симптоматика со стороны стволового отдела мозга (глазодвигательные нарушения, центральный парез лицевого нерва, нистагм) и пирамидной системы (гиперрефлексия, асимметрия рефлексов, патологические рефлексы). Церебральные синдромы вибрационной болезни сочетаются, как правило, с заметными периферическими нейрососудистыми, вегетативно-трофическими нарушениями. Чувствительные расстройства углубляются, распространяясь в более проксимальном направлении, появляются нарушения на туловище в виде "мозаики", а в отдельных случаях приобретают четкое нарушение по сегментарному типу, чаще в области грудных сегментов.

В выраженной стадии клинические проявления прогрессируют. Ведущими признаками этой стадии являются дистрофические расстройства. Часто отмечается атрофия группы мышц надплечья, плеча, кистей. Мышечная сила в руках резко снижена. Выражен болевой синдром в конечностях, часты судорожные сокращения мышц в них. Чувствительные, вегетативно-трофические, сосудистые нарушения приобретают более выраженный характер. Головные боли носят постоянный характер, часты головокружения, нередко возникают вегетативно-висцеральные кризовые состояния, нарастает общая астенизация. У больных могут выявляться психопатологические проявления в виде аффективных вспышек ярости, гневливости или наоборот, часто пониженное настроение, вялость, апатия.

Этиологическим фактором развития вибрационной патологии является комбинированное воздействие локальной вибрации на руки и ноги и общей вертикальной, горизонтальной вибрации на головной мозг, позвоночник. Определенную роль в развитии и прогрессировании вибрационной патологии играют сопутствующие производственные факторы: шум, запыленность и загазованность карьерного воздуха, неблагоприятные микроклиматические условия, статическое напряжение мышц плечевого пояса и рук, нервное перенапряжение.

В центральной нервной системе под влиянием афферентной импульсации и срыва адаптационных возможностей нарушаются взаимоотношения деятельности коры, подкорки, диэнцефальной области и ретикулярной формации ствола мозга, возникают нейроциркуляторные расстройства, ведущие к очаговым изменениям. В развитии патологического процесса принимает участие также лимбико-ретикулярный комплекс, который, являясь интегративным аппаратом, обеспечивает координацию деятельности моторных, сенсорных, вегетативных систем. Патогенетический механизм, обусловливающий клинику восходящего вегетативного полиневрита рук и ног, сложен. Помимо непосредственного травмирующего действия вибрации на периферический нервно-сосудистый аппарат, участия в патологическом процессе спинальных ганглиев, пограничного симпатического ствола, значительная роль принадлежит центральным механизмам, а именно дисфункции неспецифических структур мозга.

Лечение, экспертиза трудоспособности и вопросы трудовой

реабилитации при вибрационной патологии

При выборе лечебных комплексов надо руководствоваться тем, что в основе

патологическихпроявленийзаболеваниялежатрефлекторныенарушения

взаимоотношениймеждупрессорнымиидепрессорнымимеханизмами,с

преобладаниемкакого-либоэффекта.Одновременно рекомендованные средства

избирались с учетом их действия на вегетативные центры гипоталамуса, ствола

мозгаи ретикулярную формацию, в частности на центральные и периферические

холинэргическиеиадренэргическиеструктуры. В составе всех комплексов с

цельюуравновешиванияосновных корковых процессов и снижения возбудимости

применялись малые транквилизаторы - элениум, триоксазин, седуксен и др. Для

улучшенияпроведениянервноговозбуждениявсинапсах,активации

ферментативныхпроцессовиповышениярезистентности организма вводились

витамины группы "B" - B , B , B.

1. При церебрально-периферической форме вибрационной болезни, особенно с преобладанием ангиоспастических явлений, рекомендуется внутривенное введение 0,5-процентного раствора новокаина в количестве 5 - 10 мл в течение 10 - 15 дней. Фармакологическое действие новокаина определяется его способностью оказывать общее влияние на организм: новокаин понижает возбудимость периферических холинреактивных структур, оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, в том числе и сосудистой стенки, снижает также общую возбудимость нервной системы.

2. При церебрально-периферической форме рекомендуется применение радоновых ванн в количестве 12 - 15 процедур. Под влиянием радоновых ванн в крови увеличивается содержание ацетилхолина, что улучшает проведение нервного импульса, снимается корковая возбудимость. Первый и второй комплексы можно сочетать.

3. При преобладании церебральных проявлений, особенно со склонностью к повышению артериального давления, рекомендуются синокаротидные новокаиновые блокады по методике А.С. Мелькумовой (1953). В области бифуркации общей сонной артерии вводится от 1 до 4 мл 1-процентного раствора новокаина, всего 6 - 8 блокад.

4. При выраженных церебральных нарушениях применяются инъекции галантамина 0,25% по 2 мл в течение 10 дней. Галантамин как сильный ингибитор холинэстеразы, способный улучшить проведение возбуждения в синапсах центральной и периферической нервной системы, оказывает, в частности, существенное влияние на ретикулярную формацию ствола.

5. При преобладании в клинической картине болевого и ангиоспастического синдромов в конечностях рекомендуются озокеритовые аппликации в виде "сапожек" и "высоких перчаток". Температура озокерита 40 - 45 °С , по 20 - 30 минут, в течение 10 - 12 дней. Применение озокеритовых аппликаций основано на их высоких тепловых свойствах, способных вызвать глубокое и длительное сосудорасширяющее действие. Полагают, что озокерит содержит биогенные стимуляторы, которые оказывают ацетилхолиновое действие. В случаях сочетания церебральных расстройств с выраженными периферическими изменениями озокеритовые аппликации можно сочетать с внутривенным введением новокаина.

Помимо данных комплексов, в лечении вибрационной болезни применяются сосудорасширяющие препараты (но-шпа, никошпан, папаверин, никотиновая кислота и др.), ганглиоблокаторы (пахикарпин, дифацил, гексоний и др.). Широко применяется седативная и общеукрепляющая терапия. Из физических методов лечения при болевом синдроме в конечностях можно использовать электрофорез с новокаином, двухкамерные гальванические ванны, диатермию на область шейных узлов, ультразвуковое облучение конечностей и паравертебральных отделов позвоночника, бальнеологическое лечение - сероводородные, хвойно-морские, кислородные ванны.

При вибрационной патологии вопрос об эффективности проводимых лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию патологического процесса и восстановление нарушенных функций организма, является одним из важнейших при врачебно-трудовой экспертизе.

Важное значение в борьбе с вибрационной патологией на горных карьерах и угольных разрезах имеет правильное решение экспертных вопросов о трудоспособности и трудоустройстве больных. Критерии оценки состояния трудоспособности должны находиться в полной зависимости от степени выраженности клинических проявлений - стадии и формы заболевания, от функционального состояния организма, его компесаторно-приспособительных механизмов, а также от наличия осложнений и присоединившихся заболеваний.

При наличии отдельных симптомов вибрационного воздействия необходимо постоянное динамическое наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике и профилактории. В начальной и умеренно выраженной стадиях вибрационной болезни рекомендуется активное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в стационаре, профилактории, санатории с периодическим временным выводом из условий воздействия вибрации, шума и других вредных факторов производственной среды сроком на 1 - 2 месяца. В выраженной стадии вибрационной болезни трудоспособность ограничена и больные направляются на ВТЭК для определения группы профессиональной инвалидности.

Многолетние динамические наблюдения за течением вибрационной патологии у больных и инвалидов показали, что значительную роль в восстановлении трудоспособности играют своевременные повторные лечебные курсы комбинированной терапии, проводимые в условиях стационара, профилактория, санатория. Важное значение приобретает правильное рациональное трудоустройство, которое является одним из основных факторов, способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов. Больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана работа в условиях воздействия шума, холода и связанная со значительным физическим напряжением. Нерациональное, несвоевременное трудоустройство приводит, как правило, к ухудшению течения вибрационной болезни и способствует длительному пребыванию на инвалидности. Необходимо проводить комплекс разъяснительной и организационной работы с целью достижения полной или частичной психической реадаптации больных, которые должны вновь обрести уверенность в возвращении утраченной трудоспособности и общественной полноценности. Большую роль в этом призваны сыграть врачи МСЧ, администрация предприятий, общественные организации.

Оздоровительные и профилактические мероприятия

Оздоровительные мероприятия на горных карьерах и угольных разрезах по предупреждению возникновения и прогрессирования вибрационной патологии должны проводиться в основном в трех направлениях: по линии инженерно-технических, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.

Одной из основных задач, направленных на профилактику вибрационной патологии, является проведение оздоровительных инженерно-технических мероприятий, направленных на снижение вибрации и шума на горных машинах до уровней, установленных санитарными нормами. Для этого необходим своевременный ремонт старых машин и введение в эксплуатацию горных машин новых марок, применение виброгасящих и звукоизолирующих устройств, оборудование в кабине машин вентиляционных установок, создание в кабинах благоприятного микроклимата. Основным направлением в организации санитарно-гигиенических мероприятий является регулярный контроль за параметрами вибрации и шума в различные сроки эксплуатации горных машин и своевременная постановка вопроса перед администрацией предприятия о нарушении правил их эксплуатации. Поэтому создание шумо-виброизмерительной лаборатории с оснащением современной аппаратурой на крупных угольных разрезах и горных карьерах является крайне необходимым мероприятием.

Успешное проведение лечебно-профилактических мероприятий должно осуществляться в следующих направлениях:

1. Особо важное значение в профилактике профессиональной заболеваемости, в частности, возможного развития вибрационной патологии принадлежит улучшению качества профессионального отбора лиц, поступающих на работу в профессии машиниста экскаватора, бурового станка, бульдозериста, водителя автосамосвалов. В каждом конкретном случае при приеме на работу необходимо руководствоваться перечнем заболеваний, с которыми противопоказано работать в виброопасных профессиях (Приказ МЗ СССР N 400 от 30 мая 1969 г.).

2. При проведении периодических медицинских осмотров, помимо изучения санитарно-гигиенических условий труда рабочих, выяснения анамнестических данных, необходимо тщательное проведение объективного обследования с обязательным участием невропатолога, терапевта, отоларинголога, а по показаниям и других специалистов, а также использовать ряд методов функциональной диагностики - капилляроскопию, динамометрию, измерение кожной температуры, болевой чувствительности с помощью альгезиметра и паллестезнометра, при необходимости проводить рентгенографию суставов, позвоночника.

3. При выявлении во время периодических медицинских осмотров отдельных симптомов воздействия вибрации необходимо таких рабочих взять на диспансерный учет в целях динамического наблюдения и своевременного проведения лечения.

4. При вибрационной болезни должно проводиться курсовое комплексное лечение не реже 2 раз в год - в поликлинике, стационаре и профилактории. Лечение желательно проводить с отрывом от производства - временный перевод больных сроком от 4 недель до 2 месяцев по трудовому больничному листу на работы, не связанные с воздействием вибрации, шума, физического перенапряжения и переохлаждения. Комплексное проведение лечебных мероприятий лучше проводить в санаториях-профилакториях со сроком лечения от 20 до 24 дней.

5. В профилактических целях для усиления резистентности и защитных свойств организма на предприятиях в весенний и осенний периоды должна проводиться общая витаминизация рабочих (витамины группы B, PP, C); ультрафиолетовые облучения 1 - 2 курса, лучше в марте и ноябре месяце.

6. Большое значение для уменьшения неблагоприятного воздействия вибрации имеет правильная организация труда и отдыха: 1) рекомендуется использование 10 - 15-минутных перерывов для проведения лечебной гимнастики для рук, ног, позвоночника с целью снятия утомления в мышцах плечевого пояса, верхних и нижних конечностей; 2) необходимо обеспечение рабочих во время обеденного перерыва горячей пищей и достаточным количеством доброкачественной воды; 3) ведущее место, по-видимому, будет принадлежать комплексным бригадам, и совмещение смежных профессий тем самым снизит время контакта с воздействием вибрации и шума.

7. Одной из неотложных задач в осуществлении профилактики вибрационной патологии на карьерах является не только комплексное внедрение санитарно-технических и лечебных мероприятий, но также налаживание учета эффективности их применения в аспекте практической значимости и, в частности, для решения вопросов экспертизы трудоспособности. Показатели эффективности методов лечения и профилактики должны учитываться не только у больных вибрационной болезнью, но также у лиц, имеющих отдельные признаки вибрационного воздействия. Необходимо учитывать наличие общего заболевания, на возникновение и течение которого влияют неблагоприятные условия труда. Показатели учета, по определению К.П. Молоканова, 1971, должны разрабатываться в трех основных направлениях: по клиническим данным, по временной утрате трудоспособности и по производительности труда.

8. В отношении рабочих, имеющих отдельные признаки воздействия вибрации, специальные меры профилактики и соответствующие объективные исследования должны иметь в основном значение контроля. Для этой дели необходимо проводить тщательный опрос и осмотр с применением ряда методов функциональной диагностики во время периодических медицинских осмотров - капилляроскопии, электротермометрии, динамометрии.

9. У лиц с начальными и умеренно выраженными проявлениями вибрационной болезни учет эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий должен осуществляться с дополнительными (помимо вышеуказанных) клинико-физиологическими исследованиями. С этой целью можно рекомендовать: определение вибрационной и болевой чувствительности, реографию, тахоосциллографию, рентгенографию суставов, позвоночника и др.

Строгое выполнение изложенных рекомендаций позволит, с одной стороны, улучшить условия труда рабочих в указанных профессиях, а с другой, - будет способствовать снижению профессиональной заболеваемости среди контингента рабочих горнорудной промышленности.

Определение
Вибрационная болезнь (ВБ) - профессиональное заболевание, вызываемое длительным воздействием общего и (или) местного сотрясения (вибрации), проявляющееся преимущественным поражением нервной и сосудистой систем.

Эпидемиология
Наиболее высокая заболеваемость ВБ регистрируется на предприятиях тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, горнорудной промышленности. Среди всех профессиональных заболеваний она занимает второе место, составляя 9,8 случаев на 100 000 работающих. Социально-гигиеническое значение ВБ определяется относительно большим удельным весом в структуре инвалидности вследствие профессиональных заболеваний, молодым возрастом инвалидов (90% не старше 45 лет).

Патогенез
В зависимости от характера контакта тела рабочего с вибрацией условно различают местную (локальную) и общую вибрацию. Локальная вибрация передается преимущественно через верхние конечности при удержании виброинструмента или деталей при их обработке. Воздействию общей вибрации подвергается весь организм через пол, сиденье, обрабатываемое железобетонное изделие, при работе на движущейся технике.
В основе патогенеза ВБ лежат сложные регуляторные нарушения вследствие одновременно или последовательно формирующейся дисрегуляции нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных механизмов. Тип вибрации определяет преимущественное (начальное) нарушение функции периферических или центральных образований нервной системы, хотя несомненна ведущая роль патологии лимбико-ретикулярного комплекса, включающая избыточное напряжение симпатоадреналовой системы, нарушение метаболизма катехоламинов и других нейромедиаторов на церебральном уровне. Велико значение нарушений сердечно-сосудистой системы, пищеварительных желез, опорнодвигательного аппарата (в основном вследствие рефлекторных влияний). Патология периферической нервной системы проявляется ангиотрофопатией и вегетативной полиневропатией, развивается из-за нарушения микроциркуляции, ангиоспазма, в основном обусловлена нейрогуморальной дисрегуляцией в зоне периферических вегетативных образований (Лагутина Г. Н., 1983; Артамонова В. Г., 1985, и др.).
(по Артамоновой В. Г., Лагутиной Г. Н., 1996)

I. Формы ВБ в зависимости от типа вибрации:
1. Обусловленная воздействием локальной вибрации;
2. Обусловленная воздействием общей вибрации.

II. По степени выраженности:
1. Начальные проявления (компенсированная);
2. Умеренно выраженные проявления (субкомпенсированная);
3. Выраженные проявления (декомпенсированная).

III. По основным клиническим проявлениям:

1. ВБ от воздействия общей вибрации:

- ангиодистонический синдром (церебральный или периферический);
- вегетативно-вестибулярный синдром;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей;

- церебрально-периферический ангио-дистонический синдром;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:
а) с полирадикулярными нарушениями (синдром
полирадикулоневропатии);
б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);
в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении);

- синдром сенсомоторной полиневропатии;
- синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии);

2. ВБ от воздействия локальной вибрации:
1) начальные проявления (1-я степень):
- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев;
- синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей;
2) умеренно выраженные проявления (2-я степень):
- периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев;
- синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:
а) с частыми ангиоспазмами пальцев;
б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями кистей;
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброз, периартроз, артроз);
г) с шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистоническим синдромом;
3) выраженные проявления (3-я степень):
- синдром сенсо-моторной полиневропатии верхних конечностей;
- синдром энцефалополиневропатии;
- синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Факторы риска возникновения, прогрессирования

1. Имеющиеся заболевания: а) вегетативная дистония; б) облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно; в) хронические заболевания периферической нервной системы (остеохондроз с неврологическими нарушениями, полиневропатия и др.); г) заболевания опорно-двигательного аппарата; д) вестибулопатия, болезнь Меньера; е) органические заболевания ЦНС.

2. Сочетание вибрации с местным или общим воздействием холодного воздуха, смачиванием рук, вынужденной рабочей позой, статико-динамическими нагрузками (Андреева-Галанина Е. Ц., Артамонова В. Г., 1963).

3. Наличие доклинических признаков ВБ: повышение порогов болевой и вибрационной чувствительности, вазомоторные нарушения при отсутствии специфических жалоб и сохранении трудоспособности (Тарасова J1. А. и др., 1988).

Клиника и критерии диагностики

I. Общие клинические критерии:
1. Анамнез: профессия, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, стаж работы; факторы риска.
2. Симметричность чувствительных, вегетативных, двигательных, сосудистых, трофических нарушений, их сочетание.
3. Разнообразие чувствительных нарушений (вибрационной, температурной, болевой чувствительности), парестезии, болевой синдром и др.
4. Патология других органов и систем (сердечно-сосудистой, костно-мышечной, пищеварительной, эндокринной.

II. Клинические особенности ВБ, обусловленной воздействием локальной вибрации.
1. Начальные проявления (1-я степень): а) периферический ангиодистонический синдром: парестезии, приступы онемения, зяб
кость рук, мраморность кожных покровов, снижение пульсового кровенаполнения в пальцах: приступообразное побледнение окраски пальцев рук при местном или общем охлаждении (синдром Рейно) - длительность 5-10 мин.; б) синдром вегетативносенсорной полиневропатии верхних конечностей: ноющие боли, парестезии в состоянии покоя с преобладанием нарушений поверхностной чувствительности, особенно болевой по полиневритическому типу, вегетососудистые расстройства (цианоз, гипергидроз и др.).
2. Умеренно выраженные проявления (2-я степень): отчетливая клиника вегетативно-сенсорной полиневропатии в сочетании с ангиодистрофическими нарушениями, акроспастическими приступами типа Рейно. Приступы могут быть спонтанными, иногда возникает цианоз пальцев. Возможен и миофибродистрофический синдром (при сочетании вибрации со статико-динамической нагрузкой). Нередки трофические расстройства кожи, ногтей, дистрофические нарушения в виде периартрозов и артрозов локтевых, лучезапястных суставов с болевым синдромом, однако выраженных нарушений функции суставов не бывает, процесс обычно односторонний. Присоединяются и церебральные сосудистые нарушения в виде ангиодистонического синдрома, что характерно для длительного воздействия высокочастотной локальной вибрации.
3. Выраженные проявления (3-я степень) в настоящее время встречаются крайне редко: смешанная полиневропатия с отчетливым двигательным компонентом, приступы акроангиоспазма, дисциркуляторная энцефалопатия с вовлечением в процесс гипоталамуса (нейроэндокринная дисфункция).

III. Клинические особенности ВБ, обусловленной воздействием общей вибрации. Чаще всего формируется синдром вегето- сенсорной полиневропатии нижних конечностей в сочетании с полирадикулопатией. При 3 степени выраженности он сочетается с дисциркуляторной энцефалопатией, психовегетативным синдромом (перманентными и пароксизмальными проявлениями СВД). Ранее описывавшиеся стволовой, вестибулярный синдромы фактически не встречаются.
IV. Данные дополнительных исследований:
1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;
2. Исследование вегетативно-сосудистых реакций: холодовая проба, капилляроскопия, термометрия;
3. Исследование болевой, вибрационной чувствительности количественными методами (альгезиметрия, паллестезиометрия и др.);
4. ЭМГ, ЭНМГ (у больных с полиневропатией);
5. РВГ, тепловизиография;
6. ЭЭГ (у больных с энцефалопатией);
7. ЭКГ;
8. Рентгенография костей конечностей, позвоночника.

Дифференциальный диагноз
1. С болезнью Рейно и синдромом Рейно (типичным феноменом Рейно при различных заболеваниях). Дифференциация основывается на выявлении других (кроме ВБ) заболеваний, при которых встречается феномен Рейно, и позитивной диагностике идиопатической формы (болезни Рейно). Последняя основывается на следующих критериях: продолжительность заболевания не менее 2 лет; отсутствие заболеваний, вторично вызывающих синдром Рейно (периферические вазопатии, в частности, облитерирующий эндартериит, атеросклероз, диффузные болезни соединительной ткани, нейроэндокринные заболевания и др.); симметричность сосудистых и трофических симптомов; отсутствие гангренозных изменений кожи пальцев, эпизодические приступы ишемии пальцев под влиянием охлаждения и эмоциональных переживаний.
2. С сирингомиелией.
3. С полиневропатиями иной этиологии (алкогольными, диабетическими, Холодовыми, токсическими и др.). Диагностике помогают тщательный анамнез, изучение динамики заболевания, исключение признаков вибрационной патологии.
4. С неврологическими осложнениями шейного, реже поясничного остеохондроза. Нужно учитывать и нередкое сочетание вибрационной болезни с радикулопатией спондилогенного генеза.
5. С нейроэндокринными нарушениями вследствие поражения гипоталамо-гипофизарных структур иной этиологии.

Течение и прогноз
ВБ развивается медленно. Темп прогрессирования в значительной степени определяется параметрами вибрации и временем воздействия. Латентный (бессимптомный) период может продолжаться несколько лет (в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного, характера вибрации и ее сочетания с другими производственными факторами). Динамика развития ВБ от общей и местной вибрации, степени выраженности дана в разделе «Классификация».
При отсутствии дальнейшего контакта с вибрацией в случае начальных и даже умеренных проявлений заболевания прогноз благоприятный, возможно полное выздоровление (чаще с регрессом симптомов в течение 3-5 лет). При второй-третьей степени ВБ отмечается стабилизация, определенный регресс симптоматики. Однако возвращение на работу в условиях воздействия вибрации во всех случаях нецелесообразно. Неправильное трудоустройство обычно приводит к дальнейшему прогрессированию ВБ, обратное развитие заболевания наблюдается редко. От 30 до 70 % больных меняют профессию.

Принципы лечения
1. Начало лечения в наиболее ранние сроки заболевания.
2. Временное или постоянное исключение воздействия вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов.
3. Патогенетический характер основных направлений терапии: улучшение микроциркуляции и периферического кровоснабжения в целом, устранение трофических, сенсорно-моторных нарушений, коррекция проявлений психовегетативного синдрома, нарушений опорно-двигательного аппарата и др.
4. Сочетание медикаментозной терапии с физическими и рефлекторными методами лечения.
5. При нейрососудистых нарушениях и выраженном болевом синдроме рекомендуются ганглиоблокаторы (пахикарпин, гексо- ний) в сочетании с центральными холинолитиками (амизил) и сосудорасширяющими средствами (галидор, никотиновая кислота).
6. Улучшение микроциркуляции достигается назначением АТФ, фосфадена, трентала и других вазогенных препаратов.
7. В случае церебрального ангиодистонического синдрома - средства, улучшающие мозговую гемодинамику: циннаризин, кавинтон, танакан и др.).
8. Соответствующей терапии требует полиневропатия.
9. Широко применяются бальнеотерапия (хвойные, радоновые морские и другие ванны, грязевые аппликации), физиотерапия, иглорефлексотерапия и другие методы.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ, основания для направления на БМСЭ

1. При первичной диагностике ВБ в стационарных условиях ВН в течение 2-3 недель.
2. В случае начальных проявлений заболевания для предупреждения прогрессирования рекомендуются комплексное лечение, перевод на другую работу, не связанную с воздействием вибрации, сроком на 1-2 месяца по справке КЭК (с сохранением среднего заработка). При улучшении состояния больные возвращаются к прежней работе.
3. Больным с ВБ второй степени рекомендуются повторные курсы лечения (не менее 2 раз в год) с одновременным переводом на работу с облегченными условиями труда до 2 месяцев в году. При неэффективности лечебно-профилактических мероприятий больные с умеренным проявлением ВБ нуждаются в рациональном трудоустройстве по рекомендации КЭК. Часть из них трудоустраиваются на работу равной квалификации и на БМСЭ не
направляются. В случае снижения квалификации и затруднения рационального трудоустройства, в частности при потере в заработной плате, больные направляются на БМСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания.
4. Больные со второй, третьей степенью тяжести заболевания при неэффективности терапии и выраженном ограничении жизнедеятельности также подлежат направлению на БМСЭ.

Основные причины ограничения жизнедеятельности
Жизнедеятельность больных с ВБ преимущественно ограничивают болевой синдром, нарушения чувствительности, снижение мышечной силы вследствие полиневропатии, ангиодистонические и ангиотрофические расстройства с ангиоспазмом, а также нарушение функции верхних конечностей, обусловленное дистрофическим процессом (миофиброз, артроз, периартроз).
В связи с этим снижается способность к выполнению тонких манипулятивных движений, физическому напряжению с участием верхних конечностей. Могут возникнуть сложности в повседневной жизни, в быту, а особенно в процессе работы. Способность к труду в различных профессиях, кроме того, ограничивается и из-за снижения выносливости к низкой и высокой температуре, большой влажности (опасность развития ангиоспазма). Ограничивает жизнедеятельность, трудовые возможности и снижение выносливости к вибрации, токсическим веществам.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного и данные о профмаршруте.
2. Результаты обследования в специализированном стационаре, в частности данные о состоянии вегетативных функций, чувствительности, трофики и др.
3. ЭМГ, ЭНМГ (по показаниям).
4. РВГ, ЭЭГ, тепловизиография (при необходимости).
5. ЭКГ.
6. Рентгенография конечностей, позвоночника.
7. Консультации окулиста, отоларинголога (по показаниям).
8. Общие анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности
III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, препятствующее выполнению работы по основной профессии, связанной с вибрацией (по критерию ограничения способности к трудовой деятельности первой степени). Лицам молодого возраста (до 45 лет) инвалидность III группы должна определяться на период переобучения и рационального трудоустройства.

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие стойких периферических вегетативно-сосудистых расстройств. полиневропатии (стойкий болевой синдром, не купирующийся после 3-4-месячного лечения, частые и продолжительные акроспастические приступы, выраженные двигательные нарушения в руках вследствие пареза мышц кистей и предплечий), частые и выраженные церебральные и коронарные ангиодистонические пароксизмы и др. (по критерию ограничения способности к трудовой деятельности второй степени).

I группа определяется крайне редко, обычно вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности, обусловленного не самой ВБ, а ее осложнениями или присоединившимися заболеваниями (по критерию ограничения способности к самообслуживанию третьей степени).

Причиной инвалидности является профессиональное заболевание, причем при утяжелении группы инвалидности вследствие сопутствующих заболеваний причина инвалидности не изменяется.
Определяется (в процентах).

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: а) санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предотвращение ВБ (правильная организация труда, использование инструмента и оборудования с безопасным уровнем вибрации и др.); б) предварительные и периодические медицинские осмотры, необходимость учета перечня противопоказаний при приеме на работы, связанные с воздействием вибрации; в) профилактические мероприятия по повышению общей сопротивляемости организма работающих (физическое закаливание, массаж, лечебная физкультура и т. п.).
2. Вторичная профилактика: а) своевременная диагностика ВБ и патогенетическая терапия больных с начальными признаками заболевания; б) временный перевод больных на работу, не связанную с воздействием вибрации; в) диспансерное наблюдение, регулярные курсы лечения в стационаре, профилактории (не реже 2 раз в год); г) повторное санаторно-курортное лечение;
д) правильная профессиональная ориентация, переобучение и рациональное трудоустройство больного в равноценной профессии без снижения заработка.
3. Третичная профилактика: а) предупреждение прогрессирования ВБ (освобождение от работы, связанной с вибрацией, повторные курсы лечения); б) своевременное определение группы
инвалидности и осуществление других мер социальной защиты и помощи.

Реабилитация
Должна быть составлена индивидуальная программа реабилитации, включающая:

1) медицинскую реабилитацию - целенаправленную активную терапию, в том числе сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение (Пятигорск, Мацеста, Нальчик и др.); 2) профессиональную реабилитацию - переобучение доступной профессии с последующим трудоустройством.

грудного и раннего возраста

1. Массу детей в возрасте до 3-х лет определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой 25 кг. и точностью измерения до 10 г. Вначале взвешивают пеленку, а затем, при закрытом коромысле, на весы укладывают полностью раздетого ребенка так, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка. Детей в возрасте старше 6 месяцев можно посадить на весы. Медицинская сестра или врач правой рукой перемещают гири весов, а левой страхуют ребенка от падения. Нижняя гиря перемещается только в специальные гнезда. Показания снимаются по левой (внутренней) стороне гири. После взвешивания гири ставят на "0", коромысло закрывают и ребенка снимают с весов. Для определения массы тела ребенка из показаний весов вычитают вес пеленки.

2. Измерение длины тела детей первых 2-х лет жизни производится в лежачем положении с помощью специального горизонтального ростомера длиной 80 см., шириной 40 см. с сантиметровой шкалой и двумя поперечными планками - подвижной и неподвижной. Ребенка укладывают на спину так, чтобы его макушка плотно прикасалась к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам и по ее внутренней поверхности снимают показания с сантиметровой шкалы.

3. Окружность головы определяют наложением сантиметровой ленты, проводя ее сзади по затылочному бугру (затылочной точке), а спереди по надбровным дугам.

4. Окружность грудной клетки измеряют при спокойном дыхании ребенка. Сантиметровую ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту на уровне сосков (по среднегрудинной точке).

5. Окружность плеча определяют при свободно опущенной руке на уровне наибольшего развития двуглавой мышцы (на границе верхней и средней трети плеча).

Методика антропометрических измерений детей дошкольного и школьного возраста

1. Измерение массы детей в возрасте 3-х лет и старше проводится утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г. Перед взвешиванием ребенка раздевают до трусов. Нижнюю гирю коромысла помещают точно в специальные гнезда. Показания снимают по левой (внутренней) поверхности гири.

2. Рост ребенка старшего возраста измеряется с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера нанесены 2 шкалы: одна для измерения роста стоя, другая для измерения корпуса (роста сидя). Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. Затылок, межлопаточная область, крестец и пятки касаются вертикальной планки ростомера. Положение головы считается правильным, если нижний край глазницы и верхний край слухового прохода находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка ростомера плотно касается верхушечной точки головы, по ее внутренней (нижней) поверхности снимают показания шкалы.

3. Окружность головы определяют наложением сантиметровой ленты, проводя ее сзади по затылочному бугру (затылочной точке), а спереди - по надбровным дугам.

4. Окружность грудной клетки измеряют трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха, на высоте выдоха. Ребенок должен находиться в положении стоя с опущенными руками. Сантиметровую ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток, при отведенных в стороны руках. Затем руки ребенка опускают и проводят ленту по среднегрудинной точке (на уровне сосков). У девочек в пубертатном периоде ленту накладывают над грудными железами в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.

5. Окружность плеча измеряют дважды: при напряженных мышцах (рука согнута в локтевом суставе, кулак сжат) и при расслабленной (рука свободно опущена) мускулатуре. Сантиметровая лента накладывается в месте наибольшего утолщения двуглавой мышцы. При расчете индексов используются данные измерения окружности плеча при расслабленном состоянии мускулатуры. По разности измерения в напряженном и расслабленном состоянии руки судят о развитии мышц плеча.

6. Окружность бедра определяют горизонтальным наложением сантиметровой ленты под ягодичной складкой.

7. Окружность голени определяют в месте максимального объема икроножной мышцы.

Методы антропометрии - это, прежде всего, совокупность измерительных мероприятий, направленных на определение соответствия физического развития человека нормам при условии ведения здорового способа жизни, наличия достаточных физических нагрузок. Антропометрические методики базируются в основном на учете морфологических внешних и количественных показателей. Однако существует также целый ряд исследований, направленных на определение параметров внутренних органов и показателей систем организма.

Для чего требуется проведение антропометрии?

Оценивая окружающих, мы задаемся вопросом, почему люди настолько отличаются друг от друга по целому ряду внешних параметров. Причина наличия характерных отличий кроется не только в генетических задатках, но также в мировосприятии, особенностях мышления и характера.

Человеческое существование предполагает течение последовательных процессов созревания, зрелости и старения. Развитие и рост являются взаимообусловленными, тесно связанными процессами.

Метод антропометрии - это эффективное средство для определения соответствия некоторых параметров развития нормам, характерным для конкретного возрастного периода человека. Исходя из этого, основное предназначение метода кроется в выявлении особенностей развития как ребенка, так и взрослого половозрелого человека.

Факторы антропометрических исследований

Непрерывное течение обменных процессов в организме, преобразование энергии становится определяющим фактором, который отражается на особенностях развития. Как показывает метод антропометрии, темпы изменения окружностей, массы и других параметров тела в отдельные периоды формирования человека не идентичны. Впрочем, об этом можно судить наглядно, не прибегая к научным исследованиям. Достаточно вспомнить самого себя в дошкольном, юном и зрелом возрасте.

Показатели массы тела, роста, увеличения объемов определенных частей тела, пропорций являются частью программы, заложенной в каждом из нас с рождения. При наличии оптимальных условий для развития организма все эти показатели изменяются в определенной последовательности. Однако существует немало факторов, которые могут отразиться не только на нарушении последовательности развития, но также привести к появлению необратимых изменений негативного характера. Здесь следует выделить:

1. Внешние факторы - социальные условия существования, неправильное отсутствие рационального питания, несоблюдение режима труда и отдыха, наличие вредных привычек,
2. Внутренние факторы - наличие серьезных заболеваний, негативная наследственность.

Основы антропометрических исследований

Основы метода антропометрии - это совокупность научных исследований по измерению параметров человеческого тела, которые зародились еще в середине прошлого века, когда ученые заинтересовались закономерностями изменчивости отдельных антропометрических показателей.

Рассматривая данные антропометрии, например, длину тела и конечностей, особенности роста, изменения массы, преобразования окружности частей тела, возникает возможность для наглядной оценки нормы физического развития человека.

Проведение антропометрии позволяет составить общие представления касательно Получают такие представления в процессе выполнения нескольких основных измерений:

• длины тела;
• массы тела;
• обхвата грудной клетки.

Условия проведения антропометрии

Методы антропометрии - это измерения, основанные на применении отрегулированных, проверенных измерительных механизмов. Здесь чаще всего применяются весы, ростомеры, динамометры, прочее.

Антропометрические исследования обычно производятся натощак в первой половине дня. При этом обследуемые должны быть одеты в легкую обувь и одежду. Чтобы антропометрическая оценка оказалась максимально приближенной к реальности, требуется тщательное соблюдение правил измерения.

Анализ соответствия необходимых показателей физического развития конкретным нормативам - важнейшие элементы, на которых основывается антропометрия. Шаблон исследований позволяет выявить факторы риска, признаки неправильного развития и наличия некоторых заболеваний. Поэтому правильная оценка результатов антропометрии может поспособствовать установлению направления на ведение здорового образа жизни и здоровое развитие.

Ниже приведен шаблон для проведения антропометрии в детском саду:

Шаблон заполняется данными по каждому воспитаннику определенной группы детского сада. Здесь представлены колонки с ФИ ребенка, информацией о данными о росте и весе по отдельным сезонам.

Измерение длины тела

Наиболее распространенной процедурой является антропометрия детей. Проводят ее при условии наличия целого комплекса измерительных приборов. Проводятся измерения показателей роста в положении стоя. Для этого применяются специализированные ростомеры. Обследуемый размещается на площадке прибора, прислоняясь спиной к измерительной стойке в естественном вертикальном положении. К голове ребенка без излишнего надавливания прикладывается горизонтальная скользящая планка, положение которой отвечает определенной градации на измерительной шкале.

Крайне важно, чтобы детская антропометрия проводилась в первой половине дня, ведь ближе к вечеру рост человека в среднем уменьшается примерно на 1-2 сантиметра. В корне явления лежит наличие естественной усталости, снижение тонуса мышечного аппарата, уплотнение хрящевых позвонков, а также уплощение стопы в результате нагрузок во время хождения.

На показателях длины тела человека отражается целый ряд генетических факторов, возрастных и половых различий, состояния здоровья. Рост может как соответствовать возрасту человека, так и существенно отличаться от приемлемой нормы. Так, недостаточную длину тела в соответствии с определенными возрастными рамками называют нанизмом, а заметное превышение роста - гигантизмом.

Измерение массы

Антропометрия детей и взрослых при измерении веса проводится при помощи специальных напольных весов. При измерении веса допустимой погрешностью считается отклонение от реальных показателей не более чем в 50 г.

По сравнению с длиной тела, показатели веса являются достаточно нестабильными и могут изменяться ввиду наличия широкого ряда факторов. Например, колебание веса у среднестатистического человека в сутки составляет порядка 1-1,5 кг.

Антропометрическое определение соматотипа человека

Существуют отдельные соматотипы, определением которых занимается антропометрия. Шаблоны для детского сада, начальных и высших учебных заведений, а также для лиц половозрелого возраста позволяют выделять мезосоматический, микроскопический и макроскопический соматотипы. Отнесение индивидуума к одному из указанных соматотипов выполняется исходя из суммы значений шкалы при измерении массы, длины тела и окружности грудной клетки.

Соматотип чаще всего определяет антропометрия в детском саду. Именно на начальных стадиях развития можно получить наиболее достоверные результаты, которые соответствуют характеристикам того или иного типа строения тела. Так, при сумме до 10 баллов согласно вышеуказанным параметрам строение тела ребенка относят к микроскопическому типу. Сумма от 11 до 15 баллов свидетельствует о мезосоматическом строении. Соответственно, высокая сумма баллов от 16 до 21 говорит о макросоматическом типе строения тела ребенка.

Определение степени гармоничности развития

Заявлять о гармоничном развитии строения тела ребенка на основе результатов антропометрических исследований можно лишь в том случае, если разница в показателях массы, окружности грудной клетки и длины тела не превышает единицы. Если среднестатистическая разность между указанными показателями равняется двум и более, в таком случае развитие тела ребенка считают дисгармоничным.

Техника выполнения антропометрических исследований

В настоящее время применяется довольно простая техника, при помощи которой выполняется антропометрия. Шаблоны для детского сада и начальных учебных учреждений позволяют быстро выполнить исследования для получения результатов с незначительной погрешностью.

Обычно антропометрические исследования строения ребенка проводятся медицинскими сестрами. Однако, как и в случае с другими научными методами, проведение антропометрии нуждается в соблюдении определенных условий, наличие которых наряду со специальными навыками обеспечивает точность и правильность результатов.

Главными условиями технически правильной антропометрии являются:

• проведение исследований согласно унифицированной методики для всех обследуемых;
• выполнение измерительных мероприятий одним специалистом с использованием одной и той же технической базы;
• проведение исследований в одно время для всех обследуемых, например, утром натощак;
• на обследуемом должно находиться минимум одежды (обычно допускаются легкие трусы или хлопчатобумажная одежда).

В итоге

Антропометрические исследования имеют особое значение, в частности при обследовании детей, так как позволяют своевременно выявить закономерности развития ребенка в соответствии определенным возрастным и физическим требованиям. Более того, результаты антропометрических исследований дают представление не только о норме развития параметров тела, но также могут поведать о зачатках определенных заболеваний.

В ходе антропометрических исследований важно не забывать об универсальности значений параметров тела. До недавнего времени оценка здоровья ребенка нередко проводилась исходя из соответствия роста и массы тела табличным требованиям. Однако такой подход в корне неверен. В частности, на резком изменении массы тела отражается целая группа факторов, таких как наследственность, прочее. Именно поэтому не стоит делать решающие выводы о состоянии здоровья на основе антропометрии, ведь подтвердить имеющиеся предположения могут лишь специальные тесты, направленные на выявление конкретного заболевания.