Эффект плацебо: как работает лечение верой. Сроки несвязанных событий

: Плац e бо (от лат. placebo , буквально - «понравлюсь») - вещество без явных лечебных свойств, используемое в качестве лекарственного средства, лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата. Иногда капсулу или таблетку с плацебо называют пустышкой. В качестве вещества для плацебо часто используют лактозу. Кроме того, термином эффект плацебо называют само явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального... Эффект плацебо основан на лечебном внушении.... Степень проявления эффекта плацебо зависит от уровня внушаемости человека...

Эффект от применения препарата должен достоверно превышать эффект плацебо, чтобы препарат сочли действующим... Типичный уровень положительного плацебо-эффекта в плацебо-контролируемых клинических испытаниях в среднем составляет 5-10 %

Как обычно в определениях Википедии показана, но и то поверхностно, только общепонимаемая часть явления, без конкретизации того, что именно совершает "внушение" и всегда ли внушаемость дает эффект плацебо, даже если у человека нет стереотипа "вылеченного" состояния, который мог бы быть вызван при внушении. Хотя этим дается намек: раз внушается некое состояние, то эффект достигается посредством нейрорегуляции.

В большом количестве статей и книг по исследованиям эффекта плацебо достаточно полно описывается проявления его во многих типовых случаях, и, хотя некоторые составляющие механизмов раскрываются (те, что явно возможно наблюдать в опыте), но общий механизм так и остается не описанным, несмотря на то, что многие приходят к мысли именно об универсальном, общем механизме этого эффекта.

Как обычно бывает в таких случаях, фактических данных собрано очень много, но они так и остаются без целостного сопоставления и обобщения.

Для показа наиболее характерного из этих фактов, далее приводятся фрагменты из популярной статьи и книги, описывающих эффект.

способность плацебо - влиять на состояние организма - неодинакова для разных заболеваний. Лучше всего пустышками лечатся такие недуги, как повышенная тревожность, депрессия, бессонница. Таблетка глюконата кальция, поданная с соответствующими пояснениями («это новое американское средство, очень дорогое, но мы вам его даем бесплатно»), снимает бессонницу не хуже патентованного снотворного. Столь же эффективна плацебо-терапия психосоматических расстройств: астмы, экзем, дерматитов и т. п. В одном исследовании сравнивались два препарата, пресекающих хронический зуд, интенсивность которого сами больные должны были выражать в условных баллах. Без лечения средняя интенсивность зуда составляла 50 баллов. Ципрогептадин снижал ее до 28, тримепразин - до 35, а плацебо - до 30. Статистический анализ не выявил достоверных отличий ни между самими исследуемыми препаратами, ни между любым из них и плацебо.

Общая закономерность такова: чем большую роль в механизме той или иной болезни играет нервная система, тем значительнее может быть эффект плацебо.... Но есть и заболевания, вовсе не чувствительные к этому эффекту. Никому еще не удалось с помощью плацебо сделать что-нибудь с раковой опухолью: само ее существование означает, что организм утратил возможность контроля над переродившимися клетками, и плацебо тут бесполезно. Мелькающие иногда в литературе упоминания об успешном применении плацебо в онкологии основаны на недоразумении: плацебо используется в ней в качестве вспомогательного средства - болеутоляющего или антидепрессанта.

Даже у легко поддающихся внушению пациентов результат находился в сильной зависимости от ощущения новизны: таблетки, отлично работавшие сразу после назначения, при длительном приеме постепенно утрачивали эффективность.

Реальные лекарства или процедуры могут оказаться неэффективными из-за отношения к ним пациента.

Лучше всего изучено его болеутоляющее действие. Известно, что в нашем мозгу есть специальные вещества - эндорфины. Их назначение - «выключать» боль, а действие аналогично действию морфина... При других заболеваниях прием плацебо может оказываться сигналом к повышению синтеза адренокортикотропного гормона, увеличению кровотока в тканях желудка, снижению концентрации С-реактивного белка (один из специфических иммунных белков, участвующий в реакции воспаления) и т. д.

Книга Плацебо и терапия, Лапин И. П.

Уместно отметить универсальность плацебо-эффекта. О ней говорит тот факт, что он наблюдается у людей разного возраста и пола, разных этнических групп и профессий, у пациентов с самыми разнообразными заболеваниями, что он может вызывать в организме значительные как положительные, так и отрицательные сдвиги. Все это свидетельствует о том, что в плацебо-эффекте проявляются механизмы, присущие самой природе человека: это и биологические механизмы кровообращения, дыхания, зрения, слуха и других функций, общие для человека как вида, сложившегося в процессе эволюции...

Плацебо... делает видимыми и осознаваемыми формы адаптации, восстановления “постоянства внутренней среды”.

Можно ли “вычислить”, предсказать, предугадать, кто из здоровых или больных лиц будет плацебо-реактором (или нереактором), когда примет (или ему введут парентерально) плацебо? До недавнего времени именно так ставили вопрос (Wilcox S. et al., 1992). Теперь мы знаем, что такая постановка вопроса неправильна, так как (см. выше) динамическая природа плацебо-реактивности исключает отнесение индивидуума к плацебо-реакторам или плацебо-нереакторам на основании однократного определения.

Плацебо-реактивность - состояние данного момента, поэтому она может изменяться день ото дня, и мы еще не знаем, чем определяется изменение этого состояния.

Итак, что общее?

1. Плацебо-эффект - всегда результат (само)убеждения в действенности средства, самого по себе нейтрального без такого убеждения.

2. Эффект возможен только в случаях, когда патологические симптомы зависят от нервной регуляции, а не порождены органическими поражениями тканей (деструкцией, их перерождение и т.п.), хотя и в некоторых таких случаях возможно ускорение регенерации или корректировка иммунного ответа в той мере, насколько это управляемо нервной системой и поддается такому воздействию.

И еще, не вполне очевидное, в дополнение:

3. Эффект возможен тогда, когда у пациента есть представление о том, каким должен быть результат, есть прежний опыт здоровой нормы данного типа патологии. Если патология врожденная, то эффект невозможен даже если это у других такое поддается нейрогуморальному выправлению. Имеется в виду необходимость ранее сформированного стереотипа поддержания здорового состояния в данной области: контекст баланса регулирующих систем гомеостаза (включая состояние иммунных систем), поддерживающих норму и эмоциональный контекст констатации нормы при осознании здорового состояния в этой области.

Этот вывод представляется достаточно обоснованным, хотя и не столько очевидным чтобы на него сразу обратили внимание. В самом деле, человеку невозможно внушить то, о чем у него не было представления и, тем более, этим внушением вызывать состояние, к которому он ранее никогда не был приспособлен.

Все это с достаточной определенностью говорит о том, что плацебо-эффект провоцирует возвращение состояния нормы в области патологии, вопреки тем факторам, которые препятствуют снятию синдрома этой патологии.

К примеру, даже если воспаление поддерживается какими-то объективными причинами, то плацебо-эффект может снять воспаление и это, в свою очередь, в каких-то случаях способно облегчить состояние и ускорить возвращение в норму. Или, к примеру, плацебо-эффект может снять зубную боль, которая на уровне рецептор ов зуба давно уже снизилась за счет привыкания (или их разрушения), а на уровне мозга оставалась доминанта, поддерживаемая остатками активности болевых рецептор ов. Боль угаснет, уйдет за порог внимания, но причины ее в патологическом процессе в зубе останутся.

Множество систем регуляции, непосредственно не доступных осознанию, но эффективно обеспечивающих локальные состояния гомеостаза, возможно так или иначе активировать, повлиять на их работу или через общий эмоциональный контекст (и сопутствующий гормональный фон) или посредством активности связанных с ними фаз поведенческих цепочек, управляющих тонусом активности, обеспечивающим данное поведение (уровень стресса, уровень напряжения систем адаптации и т.п.).

В самом широком плане, плацебо-эффект основан на активации тех стереотипов поддержания стрессового тонуса и гомеостаза, которые оказываются доступными для сознательной модуляции. В этом плане, в статье про иммунитет было сказано:

Иммунная система во всей своей совокупности регулируется нейрогуморально, т.е. источником управления является нервная система и, в первую очередь, мозгом, которая получает сигналы о том, насколько интенсивно необходимо ее работа.... Стрессы, которые напрямую задаются мозгом можно условно подразделить на позитивные (преодоление важных, желаемых препятствий, подъем сил и энерги и) и негативные (подавленное состояние, непонимание ситуации, угнетение). Позитивные стрессы резко активизируют иммунную систему, негативные выполняют роль апоптоза - самоубийцы, что выгодно с точки зрения вида (отмирают слабые и не приспособившиеся). Поэтому при любых стрессовых ситуациях очень важно придавать им оптимист ическую направленность, настраиваться на победу (хотя бы нет худа без добра с намерением как можно эффективнее реализовать это добро).

В учебнике Соматологии описываются проявления о особенности "психосоматических отношений" и, в частности, "концепция внутренней картины болезни ":
Основной формой влияния соматического заболевания на психи ку человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.... Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогно за и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.... Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично.

В личностные особенности входит и так называемая антиципационная состо­ятельность. Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реак­ции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоя­тельности относится способность построения программы собственных действий , к примеру, в случае появления тяжелой бо­лезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип , привести к инвалидности или смерти. В антиципационную про­грамму включается готовность к любому исходу болезни (худше­му, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает не­сколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем.

Психосоматические связи - единственная основа механизма плацебо-эффектов. Точно так же как формируются и корректируются личным опытом цепочки поведенческих (и мыслительных ) автоматизмов , в ходе переживания болезненных состояний формируются цепочки стереотипов переживания всех ощущаемых проявлений этих состояний, навыки приспособления к ним, преодоления нежелательного . И, точно так же как и в ранее описанных механизмах формирования поведенческих автоматизмов, могут возникать различные виды неадекватн остей, нежелательных последствий тех или иных адаптивн ых усилий, что проявляется как эффекты психосоматических расстройств, которые подробно описываются в приведенной книге.

Понятно, что при (само)внушении отсутствия признаков болезненного состояния, его стереотип дезактивируется, с одной стороны окажутся вне осознаваемого внимания и сопутствующие проявления болезни, а, с другой, заместивший его в активности стереотип здорового состояния (если он есть в багаже личного опыта) создаст иллюзию благополучия, причем, возможно на довольно длительный срок, учитывая, что рецепция болезненного состояния может быть уже приглушенной (как в примере с больным зубом). В случае плацебо-эффекта, вызванного таблеткой-пустышкой, может быть активирован стереотип позитивно-эмоционального стресса, консолидирующего организм для победы (позитив достижения победы) над болезнью (как в примере с иммунным тонусом), что может в определенных случаях в самом деле привести к избавлению от патологии.

Вариантов возможных условий при воздействии плацебо бесконечно много, но если рассматривать механизмы происходящего с позиции (дез)активации наработанных автоматизмов, то станет возможным более определенные предсказания возможного результата.

С учетом того, что методолог ически исключить влияние таких стереотипов возможно, и это все в большей степени распространяется во множестве случаев, изучение специфики воздействия плацебо становится все более определенным.

Процедура плацебо-контролируемого двойного слепого испытания : Двойной слепой метод заключается в том, что не только испытуемые, но и экспериментаторы остаются в неведении о важных деталях эксперимента до его окончания. Двойной слепой метод исключает неосознанное влияние экспериментатора на испытуемого, а также субъективизм при оценке экспериментатором результатов эксперимента.

Сам же плацебо-эффект в том виде, в каком он описывается обычно, оказывается лишь частным случаем личностной адаптивн ости во многих вариантах проявлений личностной мотивации . Соответственно, возможна осознанная наработка личных навыков победы над болезненными состояниями, поддающимися стрессовому воздействию и без пилюль-обманок, но с тем же и даже более выраженным в специфике эффектом. Это позволяет вообще выработать стратегию отношения к болезненным состояниям при условии умения различать то, что поддается психосоматической регуляции.

Вторая мировая война, американский военный госпиталь, врач- анестезиолог Генри Бичер готовит раненого солдата к операции, но морфина нет, а без него операция может окончиться фатально – есть опасность сердечного шока. Солдат кричит от боли, и медсестра, от отчаяния, колет ему обезболивающее – на самом деле физиологический раствор. Боль утихает и, к удивлению Бичера, солдат переносит операцию так, словно действительно под действием обезболивающего. Это опыт Бичеру пришлось повторять неоднократно, когда запасы морфия кончались, и вернувшись домой после войны, он решает заняться феноменом плацебо самым серьезным образом. Не он один – в то же самое время еще несколько врачей начинают исследовать этот феномен (Evans, 2004).

Плацебо, в переводе с латинского — «я буду угоден». Слово встречается в латинском переводе библии, в псалме 116, первом песнопении католической заупокойной вечерни. Этот псалм исполнялся для недавно умерших, и родственники, заказывая его католическим священникам, должны были платить приличные деньги. Псалмопевец не только не знал усопшего, но и чувств к нему никаких не мог испытывать, и слово плацебо означало хоть и фальшивую и притворную скорбь, но помогающую перенести горечь утраты.

Томас Джефферсон, американский президент писал еще в 1807 году о знакомом враче, который скормил своим пациентам хлебных пилюль, орехового порошка и подкрашенной воды больше чем настоящих лекарств. Плацебо считалось праведным обманом, белой ложью, и чем-то вроде фокуса. Французский врач Арманд Труссо считается первым, кто сознательно и вполне научно применил плацебо для тестирования с реальным лекарством. Он сделал пилюльки его из картофеля, и сравнив их действие с гомеопатическими средствами, не обнаружил никакого различия. Это случилось ещё в 1834 году, но некоторые до сих пор верят в гомеопатию.

В 1955 году Бичер (на фото слева) публикует статью «Всемогущее плацебо» (Beecher, 1955), которая утвердила это феномен как научный, объективный и серьезный. Это привело к тому, что в 1962 году, после трагедии с талидомидом, лекарством, вызывавшем врождённые дефекты у детей при приеме во время беременности, Конгресс США потребовал проведения испытаний всех новых лекарств против плацебо. Добровольцы должны быть случайным образом распределены в одну из двух групп: одну, получающую настоящее лекарство, и другую, получающую плацебо. Ни доктора, ни пациенты не должны знать о том, кто что получает, чтобы исключить влияние психологических факторов. Сегодня по правилам, новое лекарство должно «побить» плацебо в двух испытаниях.

Уильям Поттер и Дэвид ДеБрота, исследователи из фармацевтической компании Lilly, однажды принялись изучать базы данных как опубликованных, так и внутрикорпоративных испытаний лекарств. В последнем виде испытаний часто тестируют уже продающиеся известные лекарства против новых и против плацебо, и случаются неожиданные вещи. Например, считается, что лекарство должно работать везде одинаково? Однако данные показали, что люди в разных странах реагируют по-разному: всем известный валиум отлично «бьет» плацебо во Франции и Бельгии, но в Америке не лучше, чем сладкая пилюля. Всемирно известный антидепрессант Прозак лучше работает в Америке, и хуже в Европе и Африке.

Сама идея рандомизированных слепых клинических испытаний заключалась в том, чтобы сделать испытания как можно более стерильными, в надежде на то, что плацебо как психологическая «несуразица» просто исчезнет. Но феномен плацебо не только никуда не исчез, они становится сильнее!

Интересно, что и Прозак, продающийся уже много лет, мог бы не пройти тестирования против плацебо, доведись ему подвергаться проверке сегодня. Во ходе второй фазы клинических испытаний новое экспериментальное лекарство впервые тестируется против плацебо, и в это время плацебо побеждает часто в 20% случаях. Лекарства, показавшие себя лучше эффекта плацебо, двигаются на третью фазу испытаний, и там еще около 10% из них проигрывает плацебо. Таким образом были похоронены многие новые лекарства, которые обещали сделать прорыв в лечении болезни Паркинсона, болезни Крона и депрессии. Поразительный акт – лекарство на исследование которого были брошены лучшие умы фармацевтики, и сотни миллионов долларов и лучшее оборудование, не может побить пилюльку с молочным сахаром внутри!

Итальянский учёный из Университета в Турине Фабрицио Бенедетти (слева на фото) после 20 лет исследований, возможно, представляет работу плацебо лучше других (Campbell, 2011). Одна из его книг называется «Плацебо Эффекты», потому что он убежден, что плацебо демонстрирует разнообразные эффекты, и нельзя говорить только об одном феномене. Например, плацебо действует из-за ожиданий, связанных с лечением и облечением симптомов. У этого эффекта два механизма, как минимум: первый — снижение тревоги у пациента. Это само по себе может облегчить стрессовую нагрузку на организм. Второй механизм – активация центра вознаграждения в мозге человека, что приводит к увеличению производства дофамина. Вознаграждение и само лечение, таблетка или укол, или ожидание эффекта от них. Действует так же, как дать человеку голодному — еду, а жаждущему – воду.
Пример работы ожидания – так, в одном из экспериментов половина участников получала плацебо-акупунктуру, а другая – настоящую. Разницы между ними не было: главное, чтобы думали, что все по-настоящему (Linde et al. , 2007).

Плацебо-эффект не стоит путать со спонтанной ремиссией. Человек может получить лечение накануне естественного исчезновения у него признаков заболевания, по неизвестной причине. Через несколько часов или дней, когда эффект становится очевиден, мы можем приписать его действию лекарства, или плацебо, и будем ошибаться.

Другой феномен – регрессия к средним значениям. Это статистический феномен – все системы стремятся к нормализованному среднему состоянию, иначе говоря, бывают точки, когда хуже некуда, и система – будь то организм, или что угодно еще, возвращаются к норме. Температура падает, давление стабилизируется, но это не означает исцеления само по себе, и происходит независимо от лекарства или плацебо.

Есть также эффект предпочтения: часто пациенты неосознанно стремятся ответить добротой на доброту и польстить доктору, и это иногда приносит позитивные результаты. Например, у человека спросили ощущения, он их сообщил, затем с ним провели множество процедур и с надеждой спрашивают, стало ли лучше. Человек может подтвердить, выразив этим самым благодарность. Это также не приводит к кардинальному решению проблемы, но дает эффект, который, опять же, модно ошибочно приписать лекарству или плацебо.

Но есть еще и бессознательный эффект плацебо, работающий совершенно иначе. Когда мы говорим человеку о лекарстве или плацебо, мы видим эффект ожидания. Но если крысе многократно давать лекарство, влияющее на моторные функции, а затем, периодически, физиологический раствор или простую воду, то можно увидеть такой же эффект, как и от лекарства (Herrnstein, 1962). Мы не можем сказать об эффекте ожидания у крысы.

Это, пожалуй, главный механизм работы плацебо – обучение. Так, если дать плацебо первый раз пациенту, то мы можем наблюдать или не наблюдать реакцию, и она может быть значительной или едва заметной. Однако если дать пациенту морфин в понедельник, вторник, среду и четверг, а в пятницу – плацебо, то эффект будет практически 100%. Это классическая, известная нам со школьной скамьи, выработка условного рефлекса по Павлову. Организм научился что таблетка приводит к исчезновению боли и реагирует соответственно. Клиническое применение этого очевидно – в тех случаях, когда пациенту нужно лекарство в дозах, которые могут иметь серьезные побочные эффекты, можно несколько дней давать реальное лекарство, а затем — только плацебо, и повторять. Другой вариант – снижать концентрацию лекарства.

Между прочим, так в некоторых местах тренируют спортсменов – атлет получает сильные средства, тренируется, и продолжает их употреблять, не подозревая, что в один момент они заменились на плацебо. Он спокойно может пройти тест на допинг, фактически «принимая» запрещенный препарат!

Бенедетти считает, что причина, по которой мы все еще так плохо понимаем эффекты плацебо, заключается в том, что клинические испытания лекарств имеют совершенно другие цели, и плацебо там — мешающий назойливый фактор, а не предмет исследования. Клиницистам не интересно, почему происходят позитивные изменения при применении плацебо. Они с удовольствием объяснят, почему такие изменения происходят в группе с экспериментальным лекарством – разумеется, потому что оно именно для этого и создано.
Важная веха случилась в 1978 году, когда три ученых из Университета в Сан-Франциско (Levine, Gordon, & Fields, 1978) показали, что эффект плацебо-обезболивания может исчезнуть при применении налоксона, лекарства, блокирующего опиоидые рецепторы. Это показало, что плацебо работает так же, как лекарство, на физическом уровне.

Уже ряд исследований показал, что механизм работы плацебо запускается даже в спинном мозге, до обработки корковыми структурами головного мозга (Geuter & Büchel, 2013)!

В Каролинском госпитале в Стокгольме в 1999 году проделали потрясающее исследование. 80 пациентов, ожидающих операции по установки пейсмейкера, были разделены на две группы. Всем поставили этот прибор, и одной группе его сразу же запустили, а другой группе так и не включали. Через три месяца обе группы показали улучшение работы сердца, как субъективные так и объективные (Linde et al., 1999).

Одно клиническое исследование испытывало бета-блокер, тип лекарства при сердечных заболеваниях. Половина из 1174 пациентов получили активное лекарство, в другая – плацебо. Смертность от болезней сердца в обеих группах была одинаковой, и лекарство было признано неэффективным. Казалось бы, конец истории, но исследовательское подразделение крупной медицинской компании Kaiser Permanente использовало данные испытания, чтобы посмотреть внимательнее на пациентов, получающих плацебо, и обнаружили, что пациентов можно разделить на две группы: тех, кто следовали режиму приема лекарства (пустышки) в 75% случаях и более, и тем, кто делал это меньше. В группе аккуратного соблюдения приема плацебо смертность оказалась ниже на 40% по сравнению с менее дисциплинированными пациентами! Исследователи честно написали в заключении, что это загадка, почему такое происходило (Pressman et al., 2012).

Артроскопия коленного сустава – хирургическая операция для улучшения симптоматики при артритах, практикуется с 1912 года. Вот уже 100 лет она приносит облечение приблизительно половине прооперированных. В начале 2000 годов профессор Мосли с коллегами провели уникальный эксперимент, которому готовились несколько лет (Moseley et al. , 2002): половине из 180 пациентов сделали настоящую операцию, а половине – плацебо. Пациенты не знали в какой они группе, а хирург только уже на операционном столе получал конверт с заданием, что делать. В случае с плацебо – пациенту показывали запись операции на мониторе, а хирург делал только разрез кожи, и притворялся, что делает что-то еще, благо место операции отделено от пациента ширмой. По времени и всем другим показателям операции со стороны выглядели как настоящие. Врачи, которые оценивали состояние пациентов после операции, также не знали, кто из пациентов получил какую операцию. У пациентов проверяли состояние симптомов через 2 года и через 5 лет. 50% пациентов после настоящей операции получили облегчение, и столько же после плацебо-операции! У некоторых пациентов были столь потрясающие результаты, что они не верили, когда им сказали, что было на самом деле.

Профессор Медицинской школы при Гарвардском Университете Тэд Капчук (слева на фото), вместе с коллегами, провел известное исследование (Kaptchuk, et al. , 2010), когда больных слизистым колитом случайно распределили в одну из двух групп. Одна не получала никакого лечения, а вторая – плацебо, в таблетках из баночки, на которой было написано «Плацебо». От них это и не скрывали, добавляя, что иногда это помогает. Результаты были шокирующие: уменьшение симптоматики в два раза, в сравнении с группой без лечения. Эффект практически такой же, как и при применении настоящих лекарств.

В прошлом году профессор инициировал создание единственного в мире института по изучению плацебо. По его словам (Feinberg, 2013) игнорировать и дальше плацебо, значит игнорировать уже большую часть здравоохранения. Один из крупнейших фондов, Фонд Роберта Джонсона, специализирующийся на здоровье, выделила этому институту в текущем году грант в четверть миллиона долларов на популяризацию исследований плацебо. Есть за что: прошлогоднее исследование (Hall et al. , 2012) показало генетическое происхождение эффективности действия плацебо – некоторые пациенты поддаются воздействию плацебо гораздо лучше, чем другие. Фактически был обнаружен генетический маркер плацебо.

В 80-годы было популярно представление, что если мы сможем представить себе визуально, что наша иммунная система борется и побеждает рак, то так и произойдёт. С понимаем работы ожиданий и подсознательных процессов становится понятно, что такой метод не сработает. Но может получится что-то даже лучше.
Для изучения плацебо был создан сбалансированный плацебо-дизайн эксперимента. В него, в отличие от клинического, входят 4 группы участников. Первая группа получает плацебо, но ей говорят, что реальное лекарство. Вторая группа опять же получает плацебо, но им говорят, что это плацебо. Третья группа получает активное лекарство, но им говорят, что это плацебо. И, наконец, четвертая группа получает настоящее лекарство, и им так и говорят. Таким образом получаются всевозможные комбинации между тем, что получает пациент и что ему сообщают, и эффект плацебо начинают показываться, что называется, в чистом виде. Правда, есть серьёзные аргументы в создании еще одной группы, не получающей никакого лечения.

Меня тема плацебо интересует уже давно, потому что я вижу в ней невероятно огромный потенциал. Я о недавно вышедшем фильме BBC про плацебо. Можно не сомневаться, что мы узнаем в ближайшее время еще много интересного о феномене плацебо, и, значит, о себе самих.

Beecher, H. K. (1955). The powerful placebo. Journal of the American Medical Association , 159(17), 1602-1606.

Campbell, G. (2011). Interview with Fabrizio Benedetti, MD, PhD. Brain Science Podcast with Ginger Campbell, MD . Originally Aired 9/19 /2011.

Evans, D. (2004). Placebo: mind over matter in modern medicine . New York, N.Y.: Oxford University Press.

Feinberg, C. (2013). The Placebo Phenomenon. Harvard Magazine , Jan-Feb 2013.

Geuter, S., & Büchel, C. (2013). Facilitation of pain in the human spinal cord by nocebo treatment. The Journal of Neuroscience , 33(34), 13784-13790.

Hall, K. T., Lembo, A. J., Kirsch, I., Ziogas, D. C., Douaiher, J., Jensen, K. B., . . . Kaptchuk, T. J. (2012). Catechol-O-Methyltransferase val158met polymorphism predicts placebo effect in irritable bowel syndrome. PLoS ONE , 7(10), e48135.

Herrnstein, R. J. (1962). Placebo effect in the rat. Science , 138(3541), 677-678.

Kaptchuk, T. J., Friedlander, E., Kelley, J. M., Sanchez, M. N., Kokkotou, E., Singer, J. P., . . . Lembo, A. J. (2010). Placebos without deception: A randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS ONE , 5(12), e15591.

Levine, J. D., Gordon, N. C., & Fields, H. L. (1978). The mechanism of placebo analgesia. Lancet , 2(8091), 654-657.

Linde, C., Gadler, F., Kappenberger, L., & Ryden, L. (1999). Placebo effect of pacemaker implantation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. PIC Study Group. Pacing in cardiomyopathy. American Journal of Cardiology , 83(6), 903-907.

Linde, K., Witt, C. M., Streng, A., et al. (2007) The impact of patient expectation in four randomized control trials of acupuncture in patients with chronic pain. Pain , 128, 264-71.

Moseley, J. B., O’Malley, K., Petersen, N. J., Menke, T. J., Brody, B. A., Kuykendall, D. H., . . . Wray, N. P. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine , 347(2), 81-88.

Pressman, A., Avins, A. L., Neuhaus, J., Ackerson, L., & Rudd, P. (2012). Adherence to placebo and mortality in the Beta Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST). Contempjrary Clinical Trials , 33(3), 492-498.

Silberman, S. (2009). Placebos are getting more effective. Drugmakers are desperate to know why. Wired Magazine , 17.9.

Плацебо (от латинского Placebo, «буду угоден, понравлюсь», от placeō, «доставляю удовольствие») представляет собой неэффективный с медицинской точки зрения метод лечения какого-либо заболевания. Пациент, получающий плацебо, верит при этом в его эффективность. У человека при таком неэффективном лечении часто наблюдается субъективно воспринимаемое или реальное улучшение состояния. Это явление обычно называют эффектом плацебо или реакцией на плацебо. Эффекту плацебо способствуют несколько различных элементов, и способы введения плацебо могут быть столь же важны, как и само его применение.

Плацебо является важным методологическим инструментом в медицинских исследованиях. В качестве плацебо часто используются инертные таблетки (такие как сахарные таблетки), вливания неактивных ингредиентов, фиктивная хирургия и другие процедуры, основанные на ложном информировании. Тем не менее, в исследовании 2010 года, пациенты, которые знали, что они получали таблетки плацебо, показали большее улучшение по сравнению с теми, кто не знал, что они получали плацебо. Кроме того, было показано, что использование методов лечения, о которых пациенты не знают, является менее эффективным, чем использование методов, о которых пациенты были проинформированы. Эффект плацебо является предметом научных исследований, направленных на то, чтобы понять основные нейробиологические механизмы при облегчении боли, подавлении иммунитета, болезни Паркинсона и депрессии. Методы визуализации мозга, осуществленные Эмеран Майер, Джоанной Жарко и Мэттом Либерманом, показали, что плацебо может оказывать реальные, измеримые эффекты на физиологические изменения в головном мозге. Плацебо может производить некоторые объективные физиологические изменения, такие как изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления и химической активности в головном мозге, в случаях, связанных с болью, депрессией, тревогой, усталостью и некоторыми симптомами болезни Паркинсона. В других случаях, таких как астма, эффект носит чисто субъективный характер, когда пациент сообщает об улучшении, несмотря на отсутствие объективного изменения основного состояния. Эффект плацебо является очень распространенным явлением. В действительности, он является частью ответа на какое-либо активное медицинское вмешательство. Эффект плацебо указывает на важность восприятия и на влияние мозга на физическое здоровье. Применение плацебо в качестве метода лечения в клинической медицине (в отличие от лабораторных исследований) проблематично с этической точки зрения, поскольку связано с намеренным введением пациента в заблуждение. Парламентский комитет по науке и технике Соединенного Королевства заявил, что «назначение плацебо… обычно в какой-то степени связано с обманом пациента», и «выписывание чистого плацебо – плохой метод. Эффект будет ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой лечения в Национальной системе здравоохранения». В 1955 году Генри К. Бичер предположил, что применение плацебо может иметь клинически важные эффекты. Эта точка зрения особенно оспаривалась, когда в 2001 году систематический обзор клинических исследований пришел к выводу, что плацебо не показал никаких клинически важных эффектов, за исключением, возможно, лечения боли и эффективности при наблюдении субъективных результатов лечения. Статья столкнулась со шквалом критики, но позже авторы опубликовали обзор Кокрейновского сотрудничества с аналогичными выводами (обновлен по состоянию на 2010 год). В большинстве исследований, отличие от базовой линии до конца испытания было отнесено к эффекту плацебо, но рецензенты изучили исследования, в которых участвовали и плацебо, и необработанная группа, для того, чтобы отделить эффект плацебо от естественного прогрессирования заболевания.

Виды плацебо

Плацебо определяется как «вещества или процедуры… которые объективно не оказывают специфического эффекта на подлежащее лечению состояние». Согласно этому определению, назвать словом «плацебо» можно большое разнообразие вещей, и множество вещей могут иметь эффект плацебо. Тем не менее, эффект плацебо может быть частью настоящей фармакологической терапии: вливание обезболивающих и препаратов, снижающих тревогу, тайно, без ведома пациента, является менее эффективными, чем если пациент знает, что он их получает. Кроме того, эффекты стимуляции от вживленных электродов в мозге пациентов с болезнью Паркинсона проявляются более явно, если пациенты знают, что они получают эту стимуляцию. Иногда введение или выписывание плацебо переходит в жульничество в медицине. Обычно в качестве плацебо используют «сахарные таблетки» или инъекции физиологического раствора. Иногда также проводят поддельные операции. Примером может служить испытание Finish Meniscal Legion Study Group, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine, которое показало, что фиктивная операция на мениске является столь же эффективной, как и фактическая процедура. В то время как можно найти примеры лечения плацебо, определение концепции плацебо остается неточным.

Эффекты

Эффект плацебо иногда определяется как физиологический эффект, вызванный плацебо, но Морман и Йонас отмечают, что это кажется нелогичным, поскольку плацебо является инертным веществом, которое непосредственно не вызывает никаких эффектов. Вместо этого они ввели термин «значимый ответ» – ответ, который мозг ассоциирует с плацебо, что и вызывает физиологический эффект плацебо. Они предположили, что использования плацебо, которое может быть неэтичным, можно было бы полностью избежать, если бы врачи больше поддерживали и поощряли своих пациентов. Эрнст и Реш также попытались провести различие между «истинным» и «воспринимаемым» эффектом плацебо, так как они утверждали, что некоторые из эффектов, приписываемых эффекту плацебо, могут быть связаны с другими факторами. Исследования показали, что, по психологическим причинам, некоторые плацебо являются более эффективными по сравнению с другими. Большие таблетки более эффективны, чем маленькие, цветные таблетки более эффективны, чем белые, инъекции – более эффективны, чем таблетки, а хирургическое вмешательство дает более сильный эффект плацебо, чем инъекции.

Этика

Эффект плацебо всегда считался спорным вопросом. Известные медицинские организации одобрили использование плацебо, однако в 1903 году Ричард Кабот заявил, что следует избегать использования плацебо в медицине, поскольку этот метод связан с обманом. Ньюман указывает на «парадокс плацебо»: может быть неэтичным использовать плацебо, однако и неэтичным является «не использовать что-то, что излечивает». Он предлагает решить эту дилемму при помощи введения понятия «значимого эффекта», то есть, разумного использования эффекта плацебо, до тех пор, пока «пациент… принимает плацебо честно, открыто, и верит в его потенциальную целительную силу».

Механизм действия плацебо

Поскольку реакция на плацебо является просто реакцией пациента, которая не может быть объяснена действием таблетки, существуют многочисленные возможные компоненты измеряемого эффекта плацебо. Эти компоненты имеют различную значимость в зависимости от типа исследования и видов наблюдений. В то время как существуют некоторые доказательства того, что плацебо может изменять уровень гормонов, эндоканнабиноидов или эндогенных опиоидов, другие известные компоненты измерения эффекта плацебо включают в себя среднюю продолжительность воздействия, регрессию к среднему значению и несовершенные методологии исследования.

Ожидание и условный рефлекс

Эффект плацебо связан с восприятием и ожиданиями пациента; если вещество рассматривается в качестве полезного, оно может иметь лечебный эффект, если же оно рассматривается как вредное, оно может вызывать негативные последствия, которые известны как «эффект ноцебо». В 1985 году Ирвинг Кирш выдвинул гипотезу, что эффекты плацебо производятся самоисполняющимися эффектами ожидания ответа, при которых вера пациента в то, что он будет чувствовать себя иначе, приводит к тому, что человек на самом деле начинает чувствовать себя иначе. Согласно этой теории, вера в то, что пациент получил активное лекарство, может произвести субъективные изменения его состояния здоровья. Плацебо может действовать аналогичным образом с помощью классического условного рефлекса, при котором плацебо и фактический стимул используются одновременно до тех пор, пока плацебо не станет связано с эффектом от реального стимула. И условный рефлекс, и ожидание, играют определенную роль в эффекте плацебо. Условный рефлекс имеет более длительный эффект и может повлиять на более ранние этапы обработки информации. Пациенты, уверенные в том, что лечение произведет эффект, демонстрируют более сильный эффект плацебо, чем пациенты, которые не верят в эффективность лечения, о чем свидетельствуют исследования с использованием акупунктуры. Плацебо под видом стимулятора будет оказывать стимулирующий эффект на сердечный ритм и кровяное давление, а при введении под видом депрессанта окажет противоположный эффект. Если человек считает, что принимает эргогенный препарат, у него может увеличиться выносливость, скорость и способность поднимать большие веса. Все это приводит к вопросу о том, следует ли разрешить применение плацебо в спортивных соревнованиях. Поскольку плацебо зависят от восприятия и ожидания, различные факторы, которые изменяют восприятие, могут увеличить ответ на плацебо. Например, исследования показали, что цвет и размер таблетки плацебо имеют значение. Таблетки «тёплых» цветов сильнее действуют в качестве стимуляторов, в то время как таблетки «холодных» цветов – в качестве депрессантов. Капсулы являются более эффективными, чем таблетки. Размер также может иметь значение. Один из исследователей обнаружил, что большие таблетки увеличивают эффект, а другой утверждал, что эффект зависит от культурного фона пациента. Мотивация может внести свой вклад в эффект плацебо. Активные цели индивида изменяют его соматический опыт путем изменения обнаружения и интерпретации симптомов, конгруэнтных ожиданиям, а также путем изменения стратегии поведения человека. Мотивация может быть связана со значением того, как люди переживают болезнь и лечение. Такое значение является производным от той культуры, в которой человек живет и которое информирует его о характере болезни и том, как она реагирует на лечение. Исследования в области лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи плацебо показывают, что эффект широко варьируется в разных обществах. Эффект плацебо при лечении язвы желудка является низким в Бразилии, выше в Северной Европе (Дания, Нидерланды), и чрезвычайно высок в Германии. Тем не менее, эффект плацебо при лечении гипертонии в Германии ниже, чем в других странах. Хотя эффект плацебо, как правило, ассоциируется с обманом, связанным с позитивными ожиданиями, исследования, проведенные Гарвардской медицинской школой, показали, что плацебо может действовать даже без обмана. В попытке честно использовать плацебо, 80 пациентов, страдающих СРК (синдром раздраженного кишечника) были разделены на две группы, одна из которых не получала лечения, в то время как другой были предоставлены таблетки плацебо. Хотя пациентам сказали, что в таблетках не содержится активного ингредиента, пациенты сообщали об облегчении симптомов. Еще одно аналогичное исследование, в котором пациентам, страдающим от мигрени, были даны таблетки, на которых было написано «плацебо», показало, что пациенты сообщали об улучшении симптомов.

Эффект плацебо и мозг

Функциональная визуализация при аналгезии плацебо показывает, что она связана с активацией и повышением функциональной корреляции между этой активацией в передней части поясной извилины, префронтальной, орбитофронтальной и островковой корах, прилежащем ядре, миндалине, в центральном сером веществе головного мозга и в спинном мозге. Высший мозговой центр регулирует подкорковые процессы. Высокий ответ на плацебо связан с усилением дофаминовой и мю-опиоидной активности в процессе ответов на вознаграждение и мотивированное поведение прилежащего ядра, и, напротив, анти-обезболивающие ответы на ноцебо были связаны с дезактивацией высвобождения дофамина и опиоидов в этой части мозга. (С 1978 г. было известно, что плацебо-обезболивание зависит от высвобождения в мозге эндогенных опиоидов). Такое обезболивание плацебо изменяет обработку информации ниже в головном мозге путем усиления нисходящего ингибирования через периакведуктальное серое вещество в мозге на спинальных ноцицептивных рефлексах, в то время как ожидания по поводу анти-обезболивающих ноцебо действует в противоположном направлении. Мозг также участвует в менее изученных способах при неанальгетических эффектах плацебо: Болезнь Паркинсона: облегчение состояния больного при приеме плацебо связано с выпуском допамина в головном мозге. Депрессия: плацебо, уменьшающие депрессию, влияют на многие из областей, которые активируются антидепрессантами с добавлением префронтальной коры. Кофеин: кофе без кофеина, если пользователи не знают об отсутствии в нем кофеина, приводит к увеличению двустороннего высвобождения допамина в таламусе. Глюкоза: Ожидание внутривенной инъекции глюкозы увеличивает высвобождение дофамина в базальных ганглиях у мужчин (но не у женщин). Метилфенидат: ожидание внутривенного введения этого препарата у неопытных пользователей увеличивает высвобождение дофамина в вентральной поясной извилине и прилежащем ядре, причем этот эффект проявляется больше всего у пациентов, не имеющих предшествующего опыта применения препарата. Функциональная визуализация при плацебо показывает, что ответ на плацебо «опосредован процессами, протекающими сверху вниз, зависимыми от лобных областей коры, которые создают и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий могут лежать допаминергические пути вознаграждения». «Болезни, при которых отсутствует это регулирование «сверху вниз» или кортикальное регулирование, могут быть менее связаны с улучшением при приеме плацебо».

Мозг и тело

Мозг контролирует процессы тела, на которые влияет плацебо. При создании условного рефлекса, нейтральный стимул сахарин вводится в напиток с агентом, который производит безусловный ответ. Например, этот агент может быть циклофосфамидом, который вызывает иммуносупрессию. После этого, вкус сахарина сам по себе будет вызывать иммуносупрессию, как новый условный рефлекс, через нейронное управление сверху вниз. Такой условный рефлекс влияет на широкий спектр не только основных физиологических процессов иммунной системы, но и на такие процессы, как сывороточный уровень железа, уровни окислительного повреждения ДНК, а также секреция инсулина. Недавние обзоры утверждают, что эффект плацебо связан с контролем сверху вниз относительно иммунитета и боли. Пачеко-Лопес и его коллеги подняли вопрос о возможности «неокортекс-симпатической иммунной оси, обеспечивающей нейроанатомические субстраты, что может объяснить связь между плацебо / условными рефлексами и плацебо / ответами ожидания». Недавнее исследование МРТ показало, что плацебо может уменьшить боль, связанную с нейронной активностью в спинном мозге, что свидетельствует о том, что эффекты плацебо могут выходить за пределы головного мозга. Дофаминэргические пути участвуют в реакции на плацебо при боли и депрессии.

Эволюционное регулирование здоровья

Эволюционная медицина определяет многие симптомы, такие как лихорадка, боль и поведение при болезни, как эволюционировавший ответ с целью защиты или усиления восстановления от инфекции и травмы. Лихорадка, например, является эволюционировавшим самолечением, которое позволяет убивать бактерии или вирусы благодаря повышенной температуре тела. Эти эволюционировавшие реакции, тем не менее, также имеют цену, которая, в зависимости от обстоятельств, может перевесить выгоду (из-за этого, например, происходит уменьшение температуры во время недоедания или в конце беременности). Согласно теории управления системой здоровья, предложенной Николасом Хамфри, мозг служит для того, чтобы обеспечить ответы только тогда, когда соотношение затраты-выгоды является биологически выгодным. Для этого, факторы мозга используют различные информационные источники, включая, в том числе, вероятности, полученные от веры в то, что тело выздоровеет без развертывания своих дорогостоящих эволюционных ответов. Одним из таких источников информации является знание о том, что организм получает уход и лечение. Эффект плацебо в таком ракурсе возникает, когда ложная информация о лекарствах вводит в заблуждение систему управления здоровьем о вероятности выздоровления, так что тело выбирает не развертывать эволюционное самолечение.

Клиническая полезность

Клиническая значимость

Asbjørn Hróbjartsson и Peter Gotzsche опубликовали в 2001 году исследование, и последующие исследования в 2004 году, в которых поставили под сомнение природу эффекта плацебо. Исследования проводились в двух мета-анализах. Они обнаружили, что в исследованиях с бинарным исходом, то есть, когда результат классифицировался как улучшение или отсутствие улучшения, в группе плацебо не было выявлено статистически значимого улучшения, по сравнению с группой, не получавшей лечения. Подобным же образом, не наблюдалось никакого значительного эффекта плацебо в исследованиях, в которых объективные данные (такие как кровяное давление) были измерены независимым наблюдателем. Эффект плацебо может быть документально измерен только в исследованиях, в которых результаты (улучшение или не улучшение) сообщались самими испытуемыми. Авторы пришли к выводу, что эффект плацебо не имеет «мощных клинических эффектов» (объективных эффектов) и что улучшения, отмечаемые пациентами (субъективные эффекты) относительно боли были небольшими и не могли четко отличаться от систематической ошибки при отчетности. Другие исследователи (Wampold и др.) повторно проанализировали данные из мета-анализа 2001 года и пришли к выводу, что эффект плацебо относительно объективных показателей симптомов сопоставим с эффектом плацебо относительно субъективных показателей и что эффект плацебо может превышать эффект активного лечения на 20% при заболеваниях, поддающихся воздействию эффекта плацебо. Другая группа исследователей отметила разительно отличающиеся друг от заключения между этими двумя группами авторов, несмотря на почти идентичные мета-аналитические результаты, и предположила, что эффект плацебо действительно является значительным, но мал по величине. Заключение Hróbjartsson и Gotzsche было подвергнуто критике по нескольким причинам. Их мета-анализ покрывал исследования в весьма смешанной группе условий. Сообщалось, что для измерений в периферических органах, эффект плацебо, как представляется, более эффективен в достижении улучшения физических параметров (таких как снижение гипертонии, улучшение ОФВ1 у больных бронхиальной астмой, или уменьшении гиперплазии простаты или анальной трещины), чем в улучшении биохимических показателей (таких как холестерин или кортизол) при различных заболеваниях, таких как венозные язвы нижних конечностей, болезнь Крона, инфекции мочевыводящих путей и хроническая сердечная недостаточность. Плацебо также не работают так сильно в клинических испытаниях, поскольку пациенты не знают, получают они реальное лечение или же фиктивное. Когда проводятся исследования с плацебо, в которых люди думают, что они получают фактическое лечение (а не только его возможность), наблюдается эффект плацебо. Другие авторы утверждают, что эффект плацебо может быть достоверно продемонстрирован при соответствующих условиях. В другом издании Hróbjartsson и Gotzsche, опубликованном в 2010 году в качестве систематического обзора Кокрейновского сотрудничества, подтверждается и модифицируется их предыдущая работа. В мета-анализ были включены более 200 испытаний, расследующие 60 клинических заболеваний. Плацебо вмешательства снова не показали важные клинические эффекты в целом, но могли повлиять на результаты, сообщаемые пациентами, в некоторых ситуациях, особенно при болях и тошноте, хотя было «трудно отличить отмечаемые пациентами эффекты плацебо от ошибки в ответах». Объединенный относительный риск, который они высчитали для плацебо, составил 0,93 (действие лишь на 7%), но значительный. Эффекты были также обнаружены для фобии и астмы, но были неточными в связи с высоким риском ошибки. В других условиях, включающих три или более испытаний, не было выявлено статистически значимого эффекта для курения, слабоумия, депрессии, ожирения, гипертонии, бессонницы и беспокойства, хотя доверительные интервалы были широкими. Несколько клинических (физических плацебо, исходы лечения с участием пациентов, ложная информация для пациентов, что не было никакого плацебо) и методологических (малый размер выборки, явная цель изучения эффекта плацебо) факторов были связаны с более высокими эффектами плацебо. Несмотря на низкие эффекты в целом и риск ошибки, авторы признали, что в определенных ситуациях может наблюдаться сильное влияние эффекта плацебо. В 2013 году Jeremy Howick и его коллеги использовали данные Hróbjartsson и Gotzsche, чтобы сравнить величину плацебо-эффекта с величиной эффекта лечения. Они обнаружили статистически значимое различие между величиной эффекта плацебо и эффекта лечения в испытаниях с бинарными результатами, но не в исследованиях с субъективными результатами.

Отрицательные эффекты

Подобно эффекту плацебо, инертные вещества имеют потенциал вызывать негативные эффекты через «эффект ноцебо» (лат. Nocebo: «я буду вредить»). В этом случае, прием инертного вещества будет иметь негативные последствия. Другим отрицательным последствием является то, что плацебо могут вызывать побочные эффекты, связанные с реальным лечением. Одним из примеров этого является введение людям, которым уже вводили опиат, введение его в виде плацебо и наблюдение у них угнетения дыхания. Симптомы отмены могут также наблюдаться после лечения плацебо. Это было обнаружено, например, после прекращения заместительной гормональной терапии менопаузы Инициативы в области здравоохранения женщин. Женщины применяли плацебо в среднем в течение 5,7 лет. Умеренные или тяжелые симптомы отмены сообщили 4,8% пациентов в группе плацебо по сравнению с 21,3% лиц, находящихся на заместительной гормональной терапии. Кроме того, использование плацебо в качестве формы лечения часто затруднительно на практике с этической точки зрения.

Отношения врач-пациент

Исследование датских врачей общей практики показало, что 48% врачей выписывали плацебо, по крайней мере, 10 раз за прошедший год. Наиболее часто назначаемыми плацебо были пустышки под видом антибиотиков, применяемых при вирусных инфекциях, а также витамины от усталости. Специалисты и больничные врачи сообщали о гораздо более низких показателях использования плацебо. Исследование 2004 года в British Medical Journal of physicians в Израиле показало, что 60% врачей использовали плацебо в своей медицинской практике, чаще всего, чтобы «парировать» просьбы о неоправданном назначении лекарств или для успокоения пациента. В сопровождающей передовой статье утверждается, «Мы не может позволить себе обойтись без какого-либо лечения, которое работает, даже если мы не уверены, как именно это происходит». Другие исследователи утверждают, что открытое предоставление плацебо для лечения СДВГ у детей может быть эффективным в поддержании детей с СДВГ на более низких дозах стимуляторов в краткосрочной перспективе. Критики такой практики отвечают, что неэтично предписывать лечение, которое не является действенным, и что говорить пациенту (в отличие от объекта исследования), что плацебо является реальным лечением, это обман и наносит вред отношениям между врачом и пациентом в долгосрочной перспективе. Критики также утверждают, что использование плацебо может задержать правильную диагностику и лечение серьезных заболеваний. Врачи и фармацевты могут столкнуться с обвинениями в мошенничестве или злоупотреблением служебным положением при использовании плацебо. Около 25% врачей в исследованиях в Дании и Израиле использовали плацебо в качестве диагностического инструмента, чтобы определить, являются ли симптомы пациента реальными, или же пациент их симулирует. И критики, и защитники медицинского применения плацебо согласились, что это неэтично. Редакция British Medical Journal заявила: «То, что пациент испытывает облегчение боли от плацебо, не означает, что боль не имеет реального или органического происхождения… Использование плацебо для «диагноза» того, действительно ли боль реальна, ошибочно». Применение плацебо может оказаться полезным методом лечения в некоторых конкретных случаях, когда не могут быть использованы рекомендованные препараты. Например, ожоговым пациентам, которые испытывают проблемы с дыханием, часто не могут быть предписаны опиоиды (морфин) или производные опиоидов (петидин), так как это может вызвать дальнейшее угнетение дыхания. В таких случаях, инъекции плацебо (нормальный солевой раствор и т.д.) являются полезными в предоставлении реальной помощи при болях у ожоговых больных, если больным, не находящимся в бреду, говорят, что им дают мощную дозу болеутоляющего. Что касается конкретно гомеопатии, комитет по науке и технологии Палаты общин Соединенного Королевства заявил: По мнению Комитета, гомеопатия является плацебо лечением, и правительство должно иметь политику назначения плацебо. Правительство не хочет решать вопрос о целесообразности и этике выписывания плацебо пациентам, что обычно связано в какой-то степени с обманом пациента. Выписывание плацебо не согласуется с информированным выбором пациента, который правительство считает очень важным, поскольку это означает, что пациенты не имеют всей информации, необходимой для того, чтобы сделать выбор. Помимо этических проблем и целостности отношений между врачом и пациентом, выписывание чистых плацебо – это плохая практика. Их эффект является ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой любого лечения в Национальной системе здравоохранения. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах более 10000 врачей, показало, что, в то время как 24% врачей назначают лечение, которое является плацебо просто потому, что пациент хочет лечения, 58% не делает этого, а для остальных 18%, это зависит от обстоятельств.

Изменения во времени

Обзор, опубликованный в JAMA Psychiatry, обнаружил, что в испытаниях антипсихотических препаратов, изменение в ответе на прием плацебо значительно возросло в период с 1960 по 2013 годы. Авторы Обзора выявили несколько факторов, которые могут влиять на это изменение, в том числе инфляция базовых показателей и участие меньшего количества тяжелых больных. Другой анализ, опубликованный в Pain в 2015 году, показал, что ответы на плацебо значительно увеличились в клинических испытаниях нейропатической боли, проведенных в Соединенных Штатах с 1990 по 2013 годы. Исследователи предположили, что это может быть связано с тем, что такие испытания «увеличились в размере и продолжительности исследования» в течение этого периода времени.

Пациенты

Кто подвержен эффекту плацебо

Плацебо не работают для всех. Генри К. Бичер, в работе, опубликованной в 1955 году, предположил, что эффекты плацебо наблюдаются примерно у 35% людей. Тем не менее, эта статья была подвергнута критике за неспособность отличить эффект плацебо от других факторов, и, тем самым, поощрялось раздутое понимание эффекта плацебо.

Индивидуальные различия

В 1950-х годах было проведено значительное исследование, чтобы определить, отвечает ли на лечение плацебо конкретный тип личности. Полученные данные не могут быть воспроизведены, и теперь считается, что это не имеет никакого эффекта. Стремление к облегчению от боли, «мотивация цели», и насколько сильное ожидается облегчение боли, увеличивает обезболивание от плацебо. Еще одним фактором повышения эффективности плацебо является степень, с которой человек обращает внимание на симптомы, «соматический фокус». Индивидуальные различия в ответ на анальгетики плацебо была связана с региональными нейрохимическими различиями во внутреннем аффективном состоянии лиц, испытывающих боль. Пациенты с болезнью Альцгеймера теряют способность восприятия плацебо, и это связано с потерей способности иметь ожидания, зависимой от префронтальной коры головного мозга. Дети демонстрируют больший отклик на плацебо, чем взрослые.

Гены

При социальном тревожном расстройстве (СТР), наследственный вариант гена для триптофангидроксилазы 2 (фермента, который синтезирует нейромедиатор серотонина) связан с пониженной активностью миндалины и большей чувствительностью к эффекту плацебо. Авторы отмечают, что «необходима дополнительная работа для выяснения обобщаемости выводов». В исследовании 2012 года, вариации на генах COMT (катехол-O-метилтрансферазы), связанных с высвобождением дофамина, оказали решающую роль в эффекте плацебо у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, участвующих в исследовании, по сообщению исследовательской группы в Медицинской школе Гарварда. Пациенты с вариацией met/met, имеющих две копии аллеля метионина, показали большую вероятность реакции на лечение плацебо, в то время как вариант val/val, из-за двух копий аллеля валина, демонстрировали наименьшую вероятность. Реакция пациентов с одной копией метионина и валина была средней. Выпуск допамина у больных с вариацией met/met, как полагают, связан с вознаграждением и «предвзятостью подтверждения», которые усиливают ощущение того, что лечение работает. Роль вариаций гена COMT, как ожидается, будет более заметна в исследованиях, в которых пациенты сообщают о более субъективных условиях, таких как боль и усталость, а не об объективных физиологических измерениях.

Симптомы и условия

Эффект плацебо сильнее проявляется в одних условиях, чем в других. Дилан Эванс предположил, что плацебо наиболее эффективны при таких состояниях, как боль, отек, язвы желудка, депрессия и тревога, которые были связаны с активацией ответа острой фазы.

Боль

Эффект плацебо, как полагают, уменьшает боль – явление, известное как плацебо аналгезия – двумя различными способами. Один из способов заключается в том, что плацебо инициирует выделение эндорфинов, которые являются естественными болеутоляющими, производимыми мозгом. Другой путь состоит в том, что плацебо изменяет восприятие боли пациентом. «Человек может переинтерпретировать острую боль как неудобное покалывание». Один из способов, в которых величина плацебо аналгезии может быть измерена, является проведение «открытых / скрытых» исследований, в которых некоторые пациенты получают обезболивающее и сообщают, что они будут получать его (открытое исследование), в то время как другим вводят тот же препарат без их оповещения (скрытое исследование). Такие исследования показали, что анальгетики значительно более эффективны, когда пациент знает, что он их получает. При введении перорально, плацебо иметь клинически значимые эффекты в отношении снижения боли в спине.

Депрессия

В 2008 году, спорный мета-анализ, проведенный психологом Ирвингом Киршем при анализе данных FDA, показал, что 82% ответа на антидепрессанты приходилось на плацебо. Тем не менее, существуют серьезные сомнения по поводу используемых методов и интерпретации полученных результатов, в частности, использования в качестве точки отсечки величины эффекта 0,5. Полный переанализ и перерасчет на основе одних и тех же данных FDA обнаружили, что исследование Кирша имело важные недостатки в расчетах. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на то, что большой процент ответа на плацебо был связан с ожиданиями, это не было верно для активного лекарственного средства. Помимо подтверждения эффективности лекарственных средств, они обнаружили, что действие препарата не было связано с тяжестью депрессии. Другой мета-анализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, чувствовали себя хорошо (в течение 12 недель после первоначальной 6-8 недельной успешной терапии), по сравнению с 93% пациентов, принимавших антидепрессанты. В фазе продолжения, однако, у пациентов, получавших плацебо, рецидив происходил значительно чаще, чем у пациентов на антидепрессантах. Проведенный в 2009 году мета-анализ показал, что в 2005 году, 68% эффектов антидепрессантов было связано с эффектом плацебо, что более чем в два раза превосходит частоту ответа плацебо в 1980 году. В то время как некоторые утверждают, что общее согласие на неустановленное лечение, дающееся пациентом заранее, является этичным, другие говорят о том, что пациенты должны всегда получить конкретную информацию о названии препарата, который они получают, его побочных эффектах и других вариантах лечения. Хотя некоторые пациенты не хотят получать информацию, специалисты в области здравоохранения этически обязаны предоставить надлежащую информацию о данном лечении. По поводу использования плацебо ведутся такие дебаты, потому что, в то время как плацебо используются на благо общества, чтобы проверить эффективность препаратов, некоторые утверждают, что это неэтично лишать отдельных пациентов эффективных лекарств.

Синдром хронической усталости

Ранее предполагалось, что уровень реакции на плацебо у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ) необычайно высок, «по крайней мере, от 30% до 50%», из-за субъективного представления симптомов и колеблющейся природы состояния. По данным мета-анализа и вопреки общепринятой точке зрения, общий показатель ответа в группе плацебо составил 19,6%, что даже ниже, чем при некоторых других медицинских состояниях. Авторы предлагают возможные объяснения этого результата: СХУ широко понимается как трудно поддающееся лечению состояние, что приведет к снижению ожиданий улучшения. В контексте доказательств, показывающих, что плацебо не имеет мощных клинических эффектов по сравнению с отсутствием лечения, низкий уровень спонтанной ремиссии при СХУ может способствовать снижению темпов улучшения в группе плацебо. Тип вмешательства также способствовал гетерогенности ответа. Низкие ожидания пациента и врачей в отношении психологического лечения может объяснить особенно низкие реакции на плацебо при психиатрическом лечении.

Список медицинских условий

Эффект лечения плацебо (инертные таблетки, если не указано иное) был изучен для лечения следующих заболеваний. Многие из этих цитат относятся к исследованиям, показывающим, что активные методы лечения являются эффективными, но эффекты плацебо также существуют.

Тревожные расстройства

Аутизм: языковые и поведенческие проблемы

Доброкачественное увеличение предстательной железы

Компульсивное переедание

Биполярная мания

Синдром жжения во рту

• Болезнь Крона

  Депрессия

  Диспепсия и моторика желудка

  Эпилепсия

  Эректильная дисфункция

  Пищевая аллергия

  Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

  Головная боль

  Сердечная недостаточность, застойная

  Умственная отсталость

  Синдром раздраженного кишечника

  Симптомы нижних мочевых путей

  Профилактика мигрени

  Рассеянный склероз

  Тошнота: желудочная активность

  Тошнота: химиотерапия

  Тошнота и рвота: послеоперационная (фиктивное иглоукалывание)

  Остеоартроз

  Гиперактивность мочевого пузыря

  Панические расстройства

  Болезнь Паркинсона

  Псориатический артрит

  Рефлюкс-эзофагит

  Синдром беспокойных ног

  Ревматические заболевания

  Сексуальная дисфункция: женщины

  Социальная фобия

  Язвенный колит

История

Слово «плацебо», что на латыни означает «буду угоден», восходит к латинским переводам Библии, сделанным святым Иеронимом. В 1811 году в Lexicon-Medicum Хупера плацебо определяется как «[любое лекарство], более адаптированное в угоду, а не на благо, пациента». Ранние реализации контрольных групп плацебо датируются 16-м веком в Европе, когда католики предпринимали усилия по дискредитации экзорцизма. Лицам, которые утверждали, что они одержимы демоническими силами, давались ложные святыни. Если человек реагировал насильственными судорогами, делался вывод о том, что одержимость была чисто игрой воображения. Джон Хейгарт был первым человеком, исследовавшим эффективность плацебо-эффекта в 18-м веке. Он испытал популярное медицинское средство своего времени, который называлось «палочки Перкинса», и пришел к выводу, что средство было неэффективным, продемонстрировав, что результаты лечения поддельными палочками Перкинса были такими же, как от оригинальных палочек. Эмиль Куэ, французский фармацевт, работая в качестве аптекаря в Труа между 1882 и 1910 годами, также выступил за эффективность «эффекта плацебо». Он стал известен благодаря тому, что уверял своих клиентов, восхваляя эффективность каждого лекарства и оставляя небольшое положительное уведомление о каждом проданном лекарстве. Его книга «Самообладание через сознательное самовнушение» была опубликована в Англии (1920 г.) и в США (1922 г.). Плацебо оставалась широко распространенной медицинской практикой до 20-го века, и иногда использование плацебо одобрялось в качестве необходимого обмана. В 1903 году Ричард Кабот сказал, что его научили использовать плацебо, но, в конце концов, он пришел к выводу, сказав, что «я еще не встретил ни одного случая, когда ложь не сделала бы больше вреда, чем пользы». В наше время, T. C. Graves впервые определил «эффект плацебо» в опубликованной статье в журнале The Lancet в 1920 году. Он говорил о «плацебо-эффекте препаратов», который проявляется в тех случаях, когда «похоже на то, что имеет место реальный психотерапевтический эффект». В 1961 году Генри К. Бичер пришел к выводу, что хирурги, которых он отнес к категории энтузиастов, облегчали боль в груди у своих пациентов и проблемы с сердцем более эффективно, чем хирурги-скептики. Начиная с 1960-х годов, эффект плацебо стал широко признан и плацебо-контролируемые исследования стали нормой при утверждении новых лекарственных средств.

Плацебо-контролируемые исследования

Эффект плацебо затрудняет оценку новых методов лечения. Клинические испытания проверяют этот эффект, включая в группу пациентов, получающих фиктивное лечение. Пациенты в таких исследованиях не знаю, получают ли они лечение или плацебо. Если человек получает плацебо под одним названием, и если наблюдается положительный эффект, человек будет реагировать таким же образом позже на это плацебо под этим же названием, но не под другим. Клинические испытания часто проводят двойным слепым методом, когда исследователи также не знают, какие испытуемые получают активное лечение, а какие – плацебо. Эффект плацебо в таких клинических испытаниях слабее, чем при обычной терапии, так как пациенты не знают, является ли получаемое ими лекарство активным. Заведомо давать человеку плацебо, если существует эффективное доступное лечение, является этически сложным вопросом. В то время как плацебо-контролируемые исследования могут дать информацию об эффективности лечения, они не дают некоторым исследуемым пациентам наилучший (возможно) из доступных методов лечения. Как правило, от пациентов необходимо получить информированное согласие, включая информирование пациентов о том, что некоторые испытуемые будут получать лечение плацебо. Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации. Особую озабоченность вызывает разница между исследованиями, сравнивающими инертные плацебо с экспериментальным лечением, по сравнению со сравнением наилучшего метода лечения из имеющихся с экспериментальным лечением, а также различия между испытаниями в развитых странах спонсоров и в целевых развивающихся странах.

Ноцебо

Ноцебо – это противоположный плацебо эффект, когда пациент верит в то, что лечение может вызвать ухудшение симптомов. Этот эффект, который теперь называется по аналогии ноцебо (лат nocebo – «я поврежу») может быть измерен таким же образом, как эффект плацебо, например, когда члены контрольной группой, получающие инертное вещество, сообщают об ухудшении симптомов. Получатели инертного вещества могут свести на нет эффект плацебо, просто имея негативное отношение к эффективности вещества, что часто приводит к эффекту ноцебо, который не вызывается веществом, а связан с другими факторами, такими как отношение пациента к их способности выздороветь, или даже с чисто случайным ухудшением симптомов.

Ингредиенты плацебо

Плацебо, используемые в клинических испытаниях, иногда имеют непреднамеренные эффекты. Отчет в Анналах внутренней медицины, рассматривающий 150 клинических испытаний, установил, что некоторые плацебо, используемые в испытаниях, повлияли на результаты. Например, в одном исследовании веществ, понижающих уровень холестерина, использовалось оливковое масло и кукурузное масло в таблетках плацебо. Тем не менее, согласно отчету, это «может привести к тому, что активный препарат будет выглядеть не столь выгодно по сравнению с плацебо: мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты из этих «плацебо», и их антиоксидантные и противовоспалительные эффекты могут вызвать снижение уровня липидов и риска сердечно-сосудистых заболеваний». Другой пример, о котором сообщили исследователи, - клиническое испытание нового метода лечения онкологических больных, страдающих от анорексии. Плацебо, которое было использовано, включало в свой состав лактозу. Однако, так как больные раком, как правило, сталкиваются с более высоким риском непереносимости лактозы, таблетки плацебо могли на самом деле вызывать непреднамеренные побочные эффекты, на фоне которых экспериментальный препарат выглядел лучше.

Фармацевтические компании ежедневно расходуют множества средств на открытие новых лекарств, а между тем некоторые люди сами того не подозревая носят лекарство у себя в голове. Плацебо – это вещество которое может сыграть огромную роль в лечении человека, при этом не имея никаких явных лекарственных свойств. Говоря проще - эффект плацебо заключается в вере человека. Давайте выясним принцип влияния плацебо на организм человека.

Таинственное слово плацебо – лекарство или нет

Название «плацебо» происходит из латинского языка и переводится как «нравиться». В простонародье вещество принято называть «пустышкой». Итак, что же таит в себе это загадочное слово? В первую очередь, стоит сказать, что плацебо - это не лекарство в медицинском смысле слова. В нем отсутствуют лекарственные свойства, способные влиять на организм, хотя по вкусу и виду оно ничем не отличается от настоящих препаратов. Так каким же образом оно действует? Все дело в действии на психику больного, точнее в самовнушении. К примеру, человеку прописывает лекарство врач, которому больной склонен слепо верить. Выписываемое лекарство может выглядеть как обычные таблетки, а в составе его будет витамин С, который максимум слегка повысит иммунитет больного. Однако доктор так упорно расхваливает лекарство «новейшей разработки», что человек невольно верит ему и когда больной старательно принимает по назначению такие таблетки, он вдруг отмечает, что ему стало намного лучше. И вот он уже радостно несется на прием к доктору расхваливать «новейшее лекарство», которое на самом деле плацебо.

Определение плацебо в психологии

Плацебо – одна из тайн в области психологии. Досконально неизвестно каким образом это вещество оказывает чудотворное действие на организм. Однако, все психологи сходятся в одном мнении – самовнушение и искренняя вера человека способна творить чудеса. В психиатрии очень часто используют эффект пустышки для преодоления пациентом таких расстройств как депрессия и бессонница.

Принцип действия плацебо

Психологи предполагают, что вследствие самовнушения, мозг больного вырабатывает большое количество эндорфинов, которые и заменяют лечебное действие препарата. Организм переходит в состояние борьбы с болезнью, повышается иммунитет и активизируются защитные механизмы. Все это приводит к улучшению состояния пациента и возможно даже дальнейшему выздоровлению.

Интересно. Одно из исследований, которое проводилось на испытуемых с тревожным расстройством, показало, что работа этого метода возможна даже тогда, когда больным сообщили о том, что они принимают пустышку.

Сила плацебо – для кого эффект будет сильнее

Разумеется, эффект от пустышки будет гораздо сильнее, если человек от природы внушаемый. Одним людям внушить эффективность лекарства легко, другим сложнее. Сила эффекта напрямую зависит от самого пациента. Это объясняет, почему смертельно больные люди готовы посещать знахарей и эзотериков. В надежде излечиться, человек готов поверить во что угодно.

Совет. Если в этом описании вы узнали себя, то вам стоит задуматься. Конечно вера – это отличное чувство. Но слепая вера в пустышку, может иметь и отрицательный эффект для вашего здоровья.

На детей пустышка оказывает самый сильный эффект. В США даже выпускают шуточные таблетки «Obecalp», содержащие чистый сахар и показаны для «лечения детей от лени».

Какие существуют виды плацебо? Список препаратов

Существует довольно много видов плацебо, вот одни из самых распространенных:

• Таблетки
• Сиропы
• Лазеры
• Инъекции

Кроме того, к этой группе можно отнести и лечебные отвары из трав, поскольку, принимая их, многие больные почти мгновенно отмечают улучшение состояния. Некоторые виды массажных процедур также являются плацебо.
Как такового списка препаратов плацебо не существует, но есть препараты, эффективность которых не доказана, а соответственно есть все причины сомневаться в лечебных действиях данных лекарств.

• Валидол. Лекарство, которое якобы помогает при болях в сердце. Оказывает успокаивающий, мятный эффект, но вряд ли поможет при инфаркте
• Эреспал – выпускается как в форме таблеток, так и сиропа. Показано к применению при ОРВИ. Эффективность этого средства не доказана
• Ново-пассит – скорее гомеопатическое средство, чем реальное лекарство
• Вобэнзим – выпускается в виде таблеток. По заверениям производителей оказывает чудодейственное средство на весь организм. Эффективность в лабораторных условиях не изучалась
• Большинство препаратов для лечения простудных заболеваний являются плацебо и максимальный эффект, который они могут оказать – сбить температуру. Некоторые из таких: Имуномакс, Энгистол, Имудон и т.д
• Хилак-Форте, Бифиформ и многие другие пробиотики. Их любят назначать врачи в России. В других странах к пробиотикам относятся крайне насторожено

Перечисленные выше препараты не проверялись в лабораторных условиях. И все же окончательное решение, принимать их или нет, только за вами.

Когда применение плацебо целесообразно

Помните, что плацебо – не полноценное медицинское лечение. Это лишь создание иллюзии для поднятия боевого духа пациента. Повлиять на клиническую картину болезни оно не способно. Проще говоря, если у человека болит голова, то после приема пустышки головная боль пройдет, а гипертония останется. Применение вещества целесообразно, когда под рукой нет обезболивающего, а пациент испытывает боль. В таких случаях плацебо не ухудшит ситуацию, но заставит человека почувствовать себя лучше. Вещество иногда назначают людям, страдающим синдромом повышенной тревожности или ипохондрикам, которые слишком зациклены на своем здоровье. В этом случае эффект плацебо полностью оправдает себя.

Важно! К сожалению, мир устроен так, что всегда найдутся люди, недобросовестно использующие плацебо. Под видом лекарств часто продают вещество больным с онкологией. Выдавая его за «то самое» средство, которое поможет вылечиться. Не попадайтесь на подобные уловки и всегда обращайтесь к врачам.

И все-таки, чтобы окончательно убедиться в эффективности плацебо, приведем пример из жизни. Некоторые факты свидетельствуют о том, что плацебо может оказывать эффект даже на безнадежно больных людей. Так к примеру мужчине преклонного возраста поставили диагноз – рак. Сразу после этого он потерял тягу к жизни, врачи прогнозировали ему смерть с вероятностью 95 процентов. Однако один из врачей пациента не хотел сдаваться. Он научил больного самовнушению. Ежедневно больной должен был внушать себе, что он на пути выздоровления, а его раковые клетки постепенно выводятся из организма через почки. Результаты таких самовнушений превзошли все ожидания. Спустя два месяца мужчина восстановил все свои силы и победил рак.
Именно поэтому можно долго рассуждать о целесообразности лечения плацебо, а можно просто настроить себя на позитивный лад и верить в себя и свой организм. Ведь как говорят – большинство болезней порождаемы нашими мыслями.

Плацебо-терапия: видео

В этом видео подробно объясняется такое понятие как «плацебо-терапия».

Эффект плацебо получил свое название от латинского placebo – «поправляюсь, удовлетворяю». Этот эффект довольно прост и всем известен: больному дают таблетку, которая якобы является лекарством, а на самом деле представляет собой «пустышку». Однако, исцеление при этом происходит самое настоящее. Чудо! Или сверхвозможности человека? А может, и болезни-то были ненастоящими? Попробуем разобраться.

История плацебо

Эффект плацебо был открыт еще в глубокой древности. Считалось, что он основан на убеждении, вере, которая может быть удивительно сильной. Этот эффект направлен в обе стороны: человек может как выздороветь, так и наоборот, пострадать. Подобный случай описан в VIII веке н. э. врачом из Вены по имени Эрих Меннингер фон Лерхенталь. Несколько студентов невзлюбили своего товарища и решили зло пошутить над ним. Поймав несчастного, ребята объявили, что собираются обезглавить его, показали топор, после чего кинули ему на шею мокрую тряпку. Бедный студент действительно умер от разрыва сердца, вызванного страхом и полной уверенностью, что его действительно сейчас обезглавят.

Термин «плацебо» был введен в 1955 году военным врачом Генри Бичером, а первые исследования были вынужденно проведены во время Второй Мировой войны: когда в военном госпитале стало не хватать лекарств, отчаявшиеся врачи стали давать пациентам «пустышки» от боли - и, на удивление, они помогали.

Много лет этот эффект используется в медицине для тестирования новых лекарственных препаратов. Для эксперимента набираются две группы пациентов, первая группа принимает лекарство, а вторая - плацебо. Эффект от лекарства должен быть существенно выше, чтобы оно было официально признано эффективным. Лишь после этого фармацевтическая компания имеет право вывести лекарство на мировой рынок.

Гомеопатия: наследие древних медиков или шарлатанство?

В настоящее время на эффекте плацебо полностью основана такая отрасль медицины, как гомеопатия. В связи с чем во многих странах, например, в Испании, ее требуют признать альтернативным методом и отлучить от официальной медицины, то есть изгнать гомеопатов из больниц вместе со специалистами по иглоукалыванию, остеопатами и почему-то психоаналитиками. Изначально гомеопатия основывалась на астрологии и так называемом сигнатурном подходе: подобное лечится подобным. Сигнатуры, или знаки - это признаки планет, знаков Зодиака, а также стихий в растениях и минералах. По астрологическому принципу также разделялись части тела человека и симптомы заболеваний. Поэтому в справочниках по гомеопатии можно найти рецепты, похожие на рекомендации из средневековых гримуаров: например, принимать это вещество на закате и только светловолосым людям, маленьким детям, родившимся в январе, не только лечит боль, но и укрощает гнев и т. д.

В нашей стране гомеопатия живет и процветает, хотя периодически разражаются скандалы в СМИ по поводу лекарств-пустышек, так называемых «фуфломицинов». Одним из известнейших препаратов такого действия, при этом очень дорогим, являлся известный Оциллококцинум. Лечить им предлагалось не психосоматические заболевания, а банальную простуду. Действующее вещество Оциллококцинума производилось из печени особой породы уток. Независимые исследования подтвердили, что такой породы уток в природе не существовало, а концентрация действующего вещества в лекарстве составляла менее 1/10000 части, что практически равно отсутствию. То есть с уверенностью можно сказать, что препарат являлся абсолютным плацебо. Однако, судя по отзывам, многие пациенты действительно отмечали положительный эффект от этого лекарства, впрочем, настолько незначительный, что можно списать его на естественное сопротивление организма болезни.

Факты о плацебо

Противоположностью эффекта плацебо является ноцебо - это случай, когда лекарство-пустышка генерирует отрицательный эффект от приема, а не положительный. «Ноцебо» переводится с латыни как «поврежу». Этот эффект отмечался во время опытов с лекарствами, когда пациентов предупреждали, что возможны побочные эффекты. Причем, эти эффекты были как у тех, кто принимал пустышку, так и у тех, кому досталось настоящее лекарство. Он присутствовал и вместе с плацебо, и без него. Эффектом ноцебо объясняются всевозможные загадочные эпидемии неясного происхождения и даже болезни, происходящие от страха новых технологических достижений. Например, так называемый «ветротурбинный синдром», поразивший граждан Канады, проживающих вблизи ветрогенераторов, и проявляющийся как тошнота и бессонница. Или «электрочувствительность» – аллергическая реакция на звонки мобильных телефонов и работу сетей вай-фай.

Интересный факт: на эффект от «пустышек» влияют такие параметры, как цвет, размер, форма и вкус таблеток. Таблетки со сладким вкусом почему-то действовали эффективнее безвкусных. Причем теплые цвета - красный, желтый, оранжевый - вызывают стимулирующий эффект, а холодные - наоборот, подавляющий. Более сильный эффект наблюдается от инъекций. Также влияет и производитель препарата: если больной осведомлен, что он довольно крупный и известный, вера в силу лекарства увеличивается. В разных культурах плацебо также действует по-разному: в Бразилии меньше, чем в Европе, а из европейских стран более всего в Германии.

В XIX веке русский терапевт Мудров лечил своих больных «авторскими» порошками под названием «золотой», «серебряный», «простой». На самом деле, они различались лишь по цвету бумаги, в которую были завернуты, а состав представлял собой обычный мел. Нетрудно догадаться, что «золотой» порошок был самым сильнодействующим!

Было также установлено, что плацебо действует и в том случае, если больные знают, что получают пустую нейтральную таблетку.

Опыты с плацебо

Исследованиями плацебо занимались многие ученые. Его эффект отмечался при целом ряде заболеваний, таких как:

• болевой синдром;
• бронхиальная астма;
• болезнь Паркинсона;
• синдром раздраженного кишечника;
• артериальная гипертензия;
• ишемическая болезнь сердца;
• различные психические заболевания.

При этом эффект плацебо не так надежен, как воздействие обычных лекарств. Он лишь вызывает субъективное улучшение состояния. Однако, многие из приведенных выше заболеваний поражают или вызываются нервной системой либо являются психосоматическими. Может быть, в этом кроется разгадка?

Так, американский врач-анестезиолог Генри Бичер собирал данные многолетних опытов и подтвердил, что на 35% пациентов положительно действует эффект плацебо.

Наиболее эффективным оказалось влияние на нервную систему и психические расстройства: психиатр из Сиэтла, Ариф Хан, установил, что плацебо действовало не менее эффективно, чем лекарства, при депрессиях средней тяжести для 52% пациентов. В 15% случаев у пациентов с неврозами плацебо оказались эффективнее настоящих АД и нейролептиков! При этом они не вызывали побочных эффектов, в отличие от настоящих препаратов.

Также обнаружилось, что значительное влияние на выраженность эффекта оказывает убежденность самих врачей в силе лекарства. Так, в 1953 году американский психиатр Э. Менделл исследовал эффект плацебо в больнице Сент-Элизабет недалеко от Вашингтона. Больные, содержавшиеся там, были крайне агрессивными и буйными. Часть из них получала новый препарат резерпин, а другая часть - плацебо. Сами врачи не знали, какое лекарство и кому они дают. Эффект был очень заметным, и Менделл считал, что на больных в том числе повлияло и доброжелательное отношение, и вера в их выздоровление.

Более сильно выражено действие пустышек у людей определенного склада личности: инфантильных, эмоциональных, внушаемых. Недавно ученые открыли, что есть и особый ген, отвечающий за силу действия.

Механизм действия и этичность применения

Неужели столь заметный эффект можно объяснить обычным самовнушением? На данный момент есть несколько теорий, объясняющих действие нейтральных препаратов.

1. «Ожидание ответа». Когда пациент верит в силу врача и лекарства, он приписывает свои субъективные ощущения действию таблеток.
2. Классический условный рефлекс по Павлову. Организм начинает реагировать уже на сам процесс получения и привычного приема лекарства. Эта теория объясняет, почему плацебо действует и на животных. Хотя те не могут рассказать о своих субъективных ощущениях, анализы и наблюдения подтверждают лечебный эффект.

Похоже, что действуют оба механизма: сделав МРТ больным, принявшим «нейтральную» таблетку, ученые выяснили, что задействуются многие зоны мозга и буквально «начинают двигаться те же молекулы, что и под действием лекарства».

К сожалению, столь эффективный метод имеет свои ограничения. Он не действует долго: обычно это всего полтора-два месяца, поэтому для хронических заболеваний не подходит.

Этичность использования плацебо до сих пор под вопросом. В определенных случаях это оправдано, например, когда нужно облегчить боль, а настоящее лекарство недоступно. Однозначным нарушением врачебной этики является рекомендация гомеопатических лекарств, когда есть эффективно действующие обычные медикаменты. Неявное плацебо могут назначать при сомнениях в эффективности препарата. Этично применять плацебо при отсутствии препаратов с доказанной эффективностью, как, например, при ОРВИ. Так что упомянутый оциллококцинум, получается, не нарушает этических принципов - разве что разорителен для кошелька, но тут уж каждый сам решает, стать ли ему жертвой маркетинга. В российской культуре с выраженным магическим мышлением зачастую применение плацебо оказывается очень эффективным.

Редактор: Чекардина Елизавета Юрьевна

Список источников:

• 1. Людмила Копец. «Эффект плацебо». https://psyfactor.org/lib/placebo_effect.htm
• 2. Ярослав Ашихмин. «Как работает эффект плацебо». https://psyfactor.org/lib/placebo_effect.htm
• 3. Ирина Якутенко. «Плацебо: мощное лекарство, которое мы носим всегда с собой». http://www.vokrugsveta.ru/nauka/article/211291/
• 4. Москалев Е. В. «Верю - не верю. Эффект Плацебо». https://scisne.net/a-1206
• 5. Э. Геворкян. «Оциллококцинум: лекарство-пустышка?» https://soznatelno.ru/ocillokokcinum-lekarstvo-pustyshka/
• 6. Проф. Д-р П. Беллавите и др. «Иммунология и гомеопатия. История вопроса.» https://1796web.com/homeopathy/essence/immunology1.htm
• 7. Дэвид Робсон. «Заразные мысли, способные убивать». BBC Future, https://www.bbc.com/russian/science/2015/03/150311_vert_fut_can_you_think_yourself_to_death