Лечение аденомиоза матки. Гистеросальпингография (ГСГ)

Аденомиоз это заболевание матки, которое может вызывать длительные маточные кровотечения, мажущие выделения в середине цикла и выраженные боли внизу живота.

Об аденомиозе говорят в том случае, если эндометрий, который в норме должен находиться только в полости матки, проникает вглубь мышечного слоя матки. Из-за того, что эндометрий начинает расти там, где ему не положено расти, развивается воспалительная реакция, и матка увеличивается в размерах.

Аденомиоз и эндометриоз

Аденомиоз иногда называют эндометриозом матки или внутренним эндометриозом. Действительно, и аденомиоз и эндометриоз развиваются по одной и той же причине: если эндометрий начинает расти там, где ему не положено расти.

При эндометриозе очаги эндометрия могут обнаруживаться вне матки (на яичниках, в маточных трубах, в шейке матки и т.д.) На нашем сайте есть .

Нередко у одной и той же женщины одновременно обнаруживаются и эндометриоз и аденомиоз.

Почему появляется аденомиоз?

Причины развития аденомиоза не известны. Существует несколько теорий, объясняющих возможные причины этого заболевания, но пока ни одна из них не является общепринятой.

Известно, что половые гормоны (эстроген, прогестерон, пролактин, ФСГ) играют важную роль в развитии аденомиоза. Когда уровень половых гормонов в крови снижается (это происходит у женщин во время климакса), симптомы аденомиоза, как правило, проходят.

У кого повышен риск аденомиоза?

Аденомиоз это достаточно распространенное заболевание среди рожавших женщин среднего возраста (старше 35-40 лет). Повышенный риск аденомиоза наблюдается:

• у женщин, которые рожали (самостоятельно или посредством кесарева сечения)
• у женщин, которые перенесли операцию на матке (например, )
• у женщин старше 35-40 лет

Формы аденомиоза

В зависимости от того, насколько велики участки эндометрия в мышечном слое матки, различают несколько форм аденомиоза:

• Очаговый аденомиоз: эндометрий образует отдельные островки, или очаги аденомиоза в мышечном слое матки. Очаговый аденомиоз нередко протекает бессимптомно или с невыраженными симптомами.
• Узловой аденомиоз: эндометрий образует отдельные узлы в мышечном слое матки. Узлы эндометрия при узловой форме аденомиоза по-другому называют аденомиомами, так как они очень похожи на миому матки.
• Диффузный аденомиоз: обширные участки эндометрия практически равномерно прорастают весь мышечный слой матки.

У некоторых женщин могут обнаруживаться сразу несколько форм аденомиоза: например, сочетание диффузной и узловой формы (диффузно-узловой аденомиоз).

Степени аденомиоза

В зависимости от того, как глубокого в мышечный слой матки проник эндометрий, различают 4 степени аденомиоза:

• 1 степень аденомиоза : неглубокое проникновение эндометрия вглубь матки. Эндометрий обнаруживается лишь в подслизистом слое матки.
• 2 степень аденомиоза : более глубокое проникновение эндометрия вглубь матки: очаги аденомиоза обнаруживаются в мышечном слое матки, но затрагивают не более половины мышечного слоя.
• 3 степень аденомиоза : очаги эндометриоза обнаруживаются в мышечном слое матки и затрагивают более 50% его толщины
• 4 степень аденомиоза : глубокое поражение. Эндометрий прорастает все слои матки.

Симптомы и признаки аденомиоза

Иногда аденомиоз может протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь случайно во время обследования по другому поводу. Но нередко при аденомиозе наблюдаются следующие симптомы:

• Длительные и обильные месячные, которые длятся более 7 дней подряд. Нередко при аденомиозе могут наблюдаться маточные кровотечения.
• Мажущие в середине цикла.
• Во время месячных кровь выделяется сгустками (комками).
• Выраженные или в середине цикла. Боли при аденомиозе могут быть схваткообразными или режущими.

При аденомиозе матка может увеличиваться в размере в 2-3 раза. Из-за этого некоторым женщинам удается нащупать внизу живота (за лобковой костью) округлое плотное образование. Это и есть увеличенная матка.

Последствия аденомиоза

Аденомиоз не опасен для жизни и, как правило, не вызывает никаких серьезных осложнений. Тем не менее, обильные кровотечения при аденомиозе могут провоцировать анемию, а выраженные боли в животе ухудшают качество жизни и могут привести к подавленному настроению, чувству тревоги и депрессии.

Аденомиоз и беременность

Несмотря на то, что нередко аденомиоз обнаруживается у женщин, страдающих бесплодием, прямая связь между этим заболеванием и невозможностью зачать ребенка пока не установлена.

Если у вас обнаружен аденомиоз и вы не можете забеременеть, то вам может потребоваться тщательное обследование, а затем лечение. О том, как забеременеть при аденомиозе, читайте ниже.

Диагностика аденомиоза

Обратитесь к гинекологу, если у вас есть хотя бы один из перечисленных выше симптомов аденомиоза. Гинеколог произведет и уточнит, есть ли необходимость в более тщательном обследовании.

Сложность диагностики аденомиоза заключается в том, что не существует таких методов обследования, которые позволяли бы уверенностью поставить такой диагноз. Единственным достоверным методом диагностики аденомиоза является удаление матки и последующее изучение тканей матки под микроскопом (гистологическое исследование).

Конечно, удаление матки для многих женщин является неприемлемым методом диагностики, поэтому для уточнения диагноза стали применяться альтернативные методы обследования: , МРТ, соногистерография, биопсия матки.

Эти обследования позволяют найти признаки аденомиоза и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой: , полипы матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия. Только если другие возможные заболевания исключены, ставится диагноз аденомиоза.

Гинекологический осмотр в кресле

Несмотря на то, что во время обычного осмотра гинеколог не может заметить очаги аденомиоза в матке, гинекологический осмотр очень важен. Прежде всего, гинеколог сможет определить размеры матки: при аденомиозе матка увеличивается в размере в 2-3 раза и приобретает шаровидную форму. Во-вторых, во время осмотра гинеколог исключит другие возможные причины кровотечений или болей в животе.

УЗИ органов малого таза

УЗИ также не является окончательным методом диагностики аденомиоза, но это обследование очень важно, так как позволит исключить другие возможные заболевания матки или придатков матки. Основные признаки (эхопризнаки, эхокартина) аденомиоза на УЗИ это:

• увеличение размеров матки и изменение ее формы
• наличие в мышечном слое матки (миометрии) гипоэхогенных включений
• неоднородная структура миометрия
• наличие в мышечном слое матки небольших кист (до 5 мм в диаметре)
• утолщение стенок матки (особенно часто встречается утолщение задней стенки матки)

Важно понимать, что только на основании и общего осмотра ни один врач не может поставить диагноз аденомиоза. УЗИ позволяет лишь заподозрить наличие аденомиоза.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

МРТ это более дорогой метод обследования, который позволяет уточнить строение мышечного слоя матки. Основные признаки аденомиоза на МРТ это утолщение мышечного слоя матки, неоднородность миометрия и наличие в нем очагов, которые могут являться очагами эндометрия. МРТ также позволяет исключить другие возможные заболевания матки.

Гистероскопия

Гистероскопия может применяться для того чтобы исключить другие возможные причины маточных кровотечений (полипы матки, гиперплазия эндометрия, злокачественные заболевания матки и т.д.) Во время гистероскопии врач может взять кусочек ткани для дальнейшего ее изучения под микроскопом. Процедуру забора материала для исследования называют биопсией, а изучение полученного материала под микроскопом – это гистологические исследование.

Гистеросальпингография (ГСГ) и соногистерография

Гистеросальпингография и соногистерография также применяются для что чтобы исключить другие возможные заболевания матки. Кроме того, если у женщины есть аденомиоз, то гистеросальпингография или соногистерография могут обнаружить косвенные признаки этого заболевания. На нашем сайте есть .

Как ставится диагноз аденомиоза

Несмотря на то, что аденомиоз нельзя назвать редким заболеванием, врачи очень часто «пропускают» его или путают с другими заболеваниями, вызывающими схожие симптомы.

Так например, маточные кровотечения могут встречаться как при аденомиозе, так и при подслизистой миоме матки, полипах матки, гормональных расстройствах, гиперплазии эндометрия, злокачественных заболеваниях матки и т.д. Боли в животе во время месячных могут встречаться не только при аденомиозе, о также при первичной дисменорее и при эндометриозе.

В связи с этим, многие специалисты придерживаются мнения, что для постановки диагноза аденомиоза необходимо исключить все остальные возможные заболевания со сходной симптоматикой. Если все проведенные обследования не выявили других расстройств, но выявили косвенные признаки аденомиоза, то диагноз аденомиоза считается подтвержденным. Окончательный же диагноз может дать только гистологическое изучение матки после ее удаления.

Нужно ли лечить аденомиоз?

Как уже упоминалось выше, аденомиоз не угрожает жизни женщины и, как правило, не вызывает никаких серьезных осложнений. В связи с этим, лечение аденомиоза требуется далеко не всем женщинам. Вам не нужно лечиться, если:

• признаки аденомиоза у вас были обнаружены случайно, при обследовании по другому поводу
• у вас нет симптомов аденомиоза, либо симптомы не выражены и терпимы
• симптомы аденомиоза не доставляют выраженных неудобств, вам более 45-50 лет и у вас скоро должен наступить климакс

Можно ли полностью вылечить аденомиоз?

К сожалению, не существует таких лекарств, которые могли бы помочь избавиться от аденомиоза. Все применяемые в лечении лекарственные препараты помогают лишь справиться с симптомами аденомиоза, но не устраняют само заболевание. Единственный гарантированный способ избавиться от аденомиоза - это удаление матки.

Лечение аденомиоза

Лечение аденомиоза зависит от симптомов, которые беспокоят женщину.

• Обезболивающие лекарства в лечении аденомиоза

Если при аденомиозе у женщины часто наблюдаются выраженные боли внизу живота, то назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Ибупрофен, Кетопрофен и др.

Для того чтобы они действительно работали, таблетки надо начинать пить еще до того, как появляются месячные (за 1-2 дня до предполагаемой даты менструации и принимать по одной таблетке каждые 6 часов).

• Противозачаточные таблетки в лечении аденомиоза

При аденомиозе у женщин нередко наблюдаются выраженные маточные кровотечения, мажущие выделения в середине цикла, сбои менструального цикла.

Для того чтобы отрегулировать менструальный цикл, врач может назначить противозачаточные таблетки (Жанин, и др.) Противозачаточные таблетки не лечат аденомиоз, но иногда помогают устранить или ослабить такие симптомы аденомиоза, как выраженные маточные кровотечения и .

• Внутриматочная спираль Мирена при аденомиозе

Как забеременеть при аденомиозе?

Считается, что аденомиоз не может являться причиной бесплодия, поэтому у вас есть все шансы забеременеть с аденомиозом самостоятельно, без лечения.

Если вы не сможете забеременеть в течение 12 месяцев и более, то вам и вашему мужу необходимо пройти обследование. Какие обследования должна пройти женщина:

• УЗИ органов малого таза
• анализ крови на гормоны
• для оценки проходимости маточных труб
• в течение минимум 3 месяцев подряд для того чтобы определить, есть ли овуляция

Какие обследования должен пройти мужчина:

• анализ спермы (спермограмма)

В зависимости от результатов обследования врач назначает лечение. Так, например, если была обнаружена непроходимость фаллопиевых труб, то назначается лапароскопическая операция по восстановлению их проходимости. Если у женщины нет овуляции, назначается лечение для восстановления нормальной работы яичников, либо курсы стимуляции овуляции. Если во время обследований были обнаружены сопутствующие заболевания (полипы матки, миома и т.д.), то назначается соответствующее лечение.

Гистеросальпингография является методом рентгенологического исследования матки и маточных труб с использованием контрастного вещества. Введенное в полость матки контрастное вещество позволяет выявить на рентгенограмме анатомические изменения внутренних очертаний матки, что интерпретируется специалистом, как то или иное заболевание. Таким же методом данное исследование определяет проходимость маточных труб и различные патологические процессы, которые локализованы в области малого таза.


Интересные факты

• Гистеросальпингография является основным методом в диагностике бесплодия у женщин.
• Ежегодно в России проводятся порядка двухсот тысяч процедур гистеросальпингографии.
• Гистеросальпингография с греческого языка переводится как «hystera» - матка, «salpinx» - труба, а термин «grapho» переводится как графическое изображение чего-либо.
• Во время проведения гистеросальпингографии средняя доза облучения может доходить до шести миллигрей. Подобное облучение никак не отразится на общем здоровье женщины и ее будущем потомстве. Максимально безопасная доза облучения составляет сто миллигрей.

История гистеросальпингографии
В 1909 году М. Неменов впервые предложил рентгенологический метод диагностики органов малого таза с введением через влагалище и шейку матки контрастного вещества. В качестве контрастирующего препарата ученый предложил вводить раствор Люголя. Однако выполнена впервые гистеросальпингография была лишь спустя год Э. Риндфлейшем, который ввел в полость матки раствор висмута и произвел обзорную рентгенографию. С тех пор в качестве рентгеноконтрастного вещества используется йодированное масло йодолипол и различные водорастворимые йодсодержащие препараты.

Анатомия матки

Матка - это полый гладкомышечный орган, имеющий грушевидную форму. Находится матка в медиальной части малого таза, где залегает между прямой кишкой и мочевым пузырем. В среднем длина матки у женщин репродуктивного возраста составляет семь - девять сантиметров. Ее ширина колеблется от четырех с половиной до пяти сантиметров. Толщина стенок матки имеет в среднем два сантиметра, а ее масса может составлять пятьдесят - сто грамм.

В матке различают три части:

• тело;
• перешеек;
• шейка.

Тело матки

Самая большая часть органа (две трети от общей длины матки ), имеющая треугольную форму. Верхняя сторона данного сегмента более выпуклая и носит название дно матки. В ее углах открываются отверстия маточных труб. К низу полость матки суживается и переходит в перешеек.

Перешеек матки

Сантиметровый участок, который располагается между телом и шейкой матки. Перешеек участвует в расширении отверстия при деторождении. Нередко в области перешейка наблюдаются разрывы матки, так как данный промежуток является самой тонкой частью.

Стенки матки состоят из:

• внутреннего слоя - эндометрия;
• среднего слоя - миометрия;
• наружного слоя - периметрия.

Эндометрий

Представляет собой слизистую оболочку, в которой находятся большое количество трубчатых желез. Выстлан эндометрий цилиндрическим мерцательным эпителием.

Слизистая оболочка состоит из двух слоев:

• базальный - ростковый (участвует в восстановлении поверхностного слоя );
• поверхностный - функциональный (в период менструального цикла данный слой подвергается постоянным изменениям ).

Миометрий

Мышечная оболочка. Самая толстая часть маточной стенки.

Миометрий образован гладкомышечными волокнами и состоит из следующих слоев:

• внутренний продольный;
• средний циркулярный;
• наружный продольный.

Периметрий

Серозный слой, образующий брюшину, которая, в свою очередь, покрывает матку.

Шейка матки

Имеет цилиндрическую форму.

В шейке матки различают:

• верхнюю часть - надвлагалищную;
• нижнюю часть - влагалищную.

В шейке матки находится цервикальный канал, который в длину имеет от одного до полутора сантиметров. Верхняя часть цервикального канала заканчивается внутренним зевом, а нижняя его часть граничит с наружным зевом, который открывается во влагалищной части шейки матки.

Во влагалищной части шейки матки имеется отверстие, которое у нерожавших женщин имеет округлую форму, а у рожавших - щелевидную. В цервикальном канале из-за накопления желез внутренней секреции образуется своеобразная слизистая пробка, которая защищает матку от различных патологических микроорганизмов, поступающих из влагалища.

Анатомия маточных труб

Маточные (фаллопиевы ) трубы берут свое начало от левого и правого углов основания матки и отходят чуть в стороны к латеральным стенкам малого таза. Длина маточных труб составляет от десяти до двенадцати сантиметров, а их толщина имеет около пятидесяти миллиметров.

Стенки маточных труб состоят из следующих слоев:

• внутренний - слизистый;
• средний - мышечный;
• наружный - серозный.

В маточных трубах различают следующие части:

• интерстициальная (входная часть );
• истмическая (средняя часть, самая узкая );
• ампулярная (наиболее расширенная часть, которая заканчивается воронкой ).

Воронку называют конечным отделом маточной трубы. Ее края заканчиваются выростами, которые носят название бахромки (фимбрии ). Все бахромки кроме одной имеют примерно одинаковую длину - до полутора сантиметров. Одна единственная бахромка (яичниковая ), самая длинная (от двух до трех сантиметров ), прикрепляется к яичнику и в период овуляции захватывает яйцеклетку.

Анатомия яичников

Яичники представляют собой парные половые железы миндалевидной формы, располагающиеся по обеим сторонам матки. У женщин репродуктивного возраста длина яичника составляет от трех с половиной до четырех сантиметров, при этом его толщина имеет сантиметр - полтора. В ширину яичник достигает двух с половиной сантиметров, а его масса может составлять от шести до восьми грамм. Покрыт яичник соединительной оболочкой, внутри которой имеется корковое и мозговое вещество.

В корковом веществе на разных стадиях своего развития находятся фолликулы. Конечный процесс развития приводит к тому, что созревший фолликул становится доминантным, а все остальные фолликулы приостанавливают свое созревание. Подавление других фолликулов способствует нормальному созреванию яйцеклетки в доминирующем фолликуле, что в конечном итоге приводит к его разрыву и выходу яйцеклетки в брюшную полость.
Мозговое вещество яичника представлено соединительной тканью, в которой находятся нервы и проходят многочисленные сосуды.

Физиологические функции матки, маточных труб и яичников

Орган	Функции
Матка	Плодовместилище. Во время беременности на маточной стенке осуществляется имплантация и развитие эмбриона, а также дальнейшее вынашивание плода. Деторождение. Непосредственное участие данного органа в изгнании плода во время родов .
Маточные трубы	Захват овулированной яйцеклетки из яичников осуществляется конечным отделом маточной трубы, где яичниковая бахромка передает яйцеклетку другим бахромкам, которые, в свою очередь, направляют ее в воронку. Создание благоприятной среды для оплодотворения. Как правило, оплодотворение яйцеклетки осуществляется в ампулярной части маточной трубы. Транспортировка сперматозоидов и яйцеклетки. Перемещение оплодотворенной яйцеклетки по трубе в сторону матки происходит благодаря целенаправленным движениям мерцательного эпителия и вспомогательным сокращениям маточной трубы.
Яичники	Эндокринная функция. Производство таких стероидных гормонов как эстроген , прогестин, андроген осуществляется при помощи фолликулярного аппарата яичников. Генеративная функция. В репродукционном периоде женщины в яичниках ежемесячно выполняется процесс созревания яйцеклетки, а также осуществляется ее выход в брюшную полость для дальнейшего оплодотворения.

Суть гистеросальпингографии

Проведение гистеросальпингографии осуществляется в специальном рентгенологическом кабинете, где пациентку сажают в гинекологическое кресло либо укладывают на кушетку, подложив под спину подушку. Обычно проведение данной процедуры осуществляется без введения анестезии, однако в некоторых случаях врач все же может произвести местное обезболивание.

После того как женщина приняла необходимое положение, с помощью дезинфицирующего раствора (10% спиртовой раствор йода ) производится обработка наружных половых органов, влагалища и шейки матки. Затем в канал шейки матки вводится специальная трубка (канюля ) через которую при помощи шприца и катетера осуществляется введение рентгеноконтрастного вещества (десять - двадцать миллиграмм ).

Контрастные вещества обладают свойством поглощения рентгенологического излучения, за счет чего осуществляется визуализация контуров внутренних органов.

Рентгенологические препараты можно условно подразделить на три группы:

• водорастворимые;
• жирорастворимые;
• нерастворимые.

Водорастворимые препараты

Содержат в своем составе йодсодержащие вещества. Йод , в свою очередь, значительно увеличивает интенсивность рентгенологического изображения.

Нередко при гистеросальпингографии используют именно водорастворимые препараты, такие как:

• урографин;
• уротраст;
• верографин;
• триомбраст и другие.

Во время введения водорастворимого контрастного вещества очень важно вовремя произвести рентгенограмму, так как момент наполнения полостей органов быстро проходит из-за особенности препарата растворятся.

Примечание. В отличие от жирорастворимых веществ, доза водорастворимых препаратов должна быть большей.

Жирорастворимые препараты

Используются при гистеросальпингографии, однако по сравнению с водорастворимыми препаратами имеют более высокую вязкость и низкую всасываемость. Самым популярным жирорастворимым препаратом при проведении данной процедуры является йодолипол.

Нерастворимые препараты

Данные препараты не растворяются в воде, в связи с чем не используются при гистеросальпингографии, так как имеется риск проникновения средства за пределы полого органа, например, в брюшную полость. По сравнению с другими рентгеноконтрастными веществами являются более безопасными препаратами, так как практически не влияют на ткани организма. Среди наиболее часто используемых нерастворимых рентгеноконтрастных препаратов выделяют сульфат бария, который нередко используется при обследовании органов желудочно-кишечного тракта.

После введения контрастного вещества в полость матки осуществляется рентгенография.

Для проведения рентгенографии используется следующее оборудование:

• рентгеновская трубка (прибор, который под воздействием электричества воспроизводит рентгеновское излучение );
• монитор (транслирует полученную графическую информацию );
• флюороскоп (преобразователь рентгеновского излучения в видеоизображение );
• усилитель изображения (используется для увеличения яркости на мониторе ).

Руководствуясь изображением на мониторе, врач наблюдает за тем, как контрастное вещество наполняет полость матки. При этом вводимое контрастное вещество представлено на рентгенограмме в ярко-белом цвете, в то время как полости исследуемых органов имеют темные оттенки.

При подозрении о на какое-либо анатомическое изменение контуров на рентгенограмме производится регистрация необходимого рисунка. Если процедура проводится без видеонаблюдения, тогда в полость матки вводят чуть меньшую дозу контрастного вещества (пять - десять миллилитров ) и осуществляют рентгеновский снимок. После чего вводится еще пятнадцать миллилитров контрастного препарата и производится контрольный снимок, который должен запечатлеть заполнение полости матки.

После проведенного исследования врач извлекает из влагалища пациентки шприц, катетер и канюлю и отправляет женщину в палату. Гистеросальпингография в среднем занимает до тридцати минут.

Гистеросальпингография обладает следующими преимуществами:

• для проведения процедуры женщине не требуется госпитализация;
• относительно быстрая и практически безболезненная процедура;
• является безопасным методом исследования.

Подготовка пациентки к гистеросальпингографии

Перед проведением гистеросальпингографии женщине необходимо пройти ряд исследований:

• Мазок из влагалища. Отделяемое берется из трех мест, уретры, шейки матки и влагалища. Затем взятый материал наносится на предметное стекло для микроскопического исследования с целью определения степени влагалищной флоры. Существуют четыре степени микрофлоры , первая и вторая означают то, что женщина здорова, а третья и четвертая характеризуют наличие инфекционно-воспалительного процесса. Следует заметить, что третья и четвертая степени влагалищной флоры являются противопоказанием к проведению гистеросальпингографии.
• Мазок с шейки матки на цитологию. Анализ направлен на выявление атипичных клеток в шейке матки. Отделяемое берется с влагалищной части шейки матки и затем отправляется на цитологию, где исследуется структура клеток. Данный анализ помогает своевременно выявить доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки.
• Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты B, C. Данные исследования позволяют выявить наличие антител (защитный фактор организма ) к возбудителям ВИЧ -инфекции (вирус иммунодефицита человека ), сифилиса (бледная трепонема ) и гепатитов B, C.
• Общий анализ крови. Общий анализ крови производится с целью диагностики основных компонентов крови (эритроциты , тромбоциты и лейкоциты ), также исследуется уровень гемоглобина и СОЭ , то есть скорость оседания эритроцитов (повышенный уровень СОЭ свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса ).
• Общий анализ мочи. Общий анализ мочи производится макроскопически (визуальная оценка ) и микроскопически (исследование под микроскопом ) с целью выявления различных заболеваний почек .
• Биохимический анализ крови (по назначению ). Информативное исследование, предоставляющее информацию о работе внутренних органов (например, поджелудочная железа, почки, печень ) и систем организма (например, выделительная, пищеварительная ). Проведение биохимического анализа крови необходимо по той причине, что контрастные вещества, используемые при гистеросальпингографии, могут негативно повлиять на печень. Поэтому если у женщины имеются какие-либо заболевания, связанные с данным органом, это может увеличить риск негативного воздействия вводимых веществ при исследовании.

Примечание. Перед проведением гистеросальпингографии очень важно исключить наличие инфекционно-воспалительных процессов в половых органах. Так как контрастное вещество вводится через влагалище, то при наличии у женщины патологического процесса существует вероятность переноса инфекции из нижних отделов в верхние. Поэтому проведение ряда исследований с целью выявления половых инфекций является неотъемлемой частью подготовки пациентки к выполнению гистеросальпингографии. В случае если у женщины выявляется инфекционно-воспалительное заболевание, то до процедуры лечащий врач назначит оптимальную терапию для выздоровления.

Перед проведением процедуры женщине необходимо сообщить врачу:

• о наличии инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов;
• о наличии аллергических реакций на медикаменты и йодсодержащие вещества;
• о наличии заболеваний, увеличивающих риск развития кровотечений (например, заболевания печени , болезни крови );
• о приеме некоторых лекарственных средств, которые могут повлиять на процесс исследования и привести к развитию осложнений (например, аспирин , варфарин, метроформин );
• о наличии сахарного диабета ;
• имеется ли беременность или подозрение на нее (рентгенологическое воздействие может негативно сказаться на развитии плода ).

Врач, в свою очередь, в течение консультации должен разъяснить суть процедуры, а также рассказать о возможных осложнениях, которые могут возникнуть после проведения гистеросальпингографии.

Процедура, как правило, проводится в середине менструального цикла перед овуляцией, если женщина знает день ее наступления, если нет, то выбирается день с десятого по четырнадцатый от начала менструации.

Данное исследование проводится в середине цикла по той причине, что перед овуляцией цервикальный канал незначительно открывается и постановка внутриматочного катетера проходит менее болезненно. Также следует заметить, что в данный период слизистый слой матки после менструации еще тонкий, что позволяет контрастному веществу беспрепятственно проникнуть в устья фаллопиевых (маточных ) труб.

Перед проведением исследования женщине следует выполнять следующие рекомендации:

• необходимо предохраняться с помощью презерватива , начиная с первого дня менструального цикла, в который проводится данная процедура;
• за два дня до исследования необходимо исключить половые контакты;
• за пять - семь дней до процедуры следует отказаться от спринцеваний и использования гигиенических средств, так как данные факторы увеличивают риск нарушения микрофлоры влагалища;
• за пять - семь дней до исследования необходимо отменить лечение, которое применяется вагинально (например, вагинальные свечи, крема ), за исключением, если оно не используется по назначению лечащего врача.

В день исследования женщине необходимо явиться натощак и взять с собой гигиенические прокладки, так как в первый день после исследования, а также в последующие дни (до семи дней ) из влагалища выделяются контрастное вещество и незначительные кровянистые выделения. Также в зависимости от места проведения исследования (частная клиника, больница ) может понадобиться взять с собой халат, тапочки и постельное белье.

В лечебном учреждении женщине назначаются:

• выполнение очистительной клизмы для опорожнения кишечника;
• введение спазмолитических и успокоительных препаратов для снятия мышечного спазма, а также беспокойства и тревоги перед процедурой.

Непосредственно перед исследованием женщине необходимо будет опорожнить мочевой пузырь и явиться в рентгенологический кабинет.

После проведения процедуры медсестра отводит женщину в палату и укладывает ее на кровать, где рекомендуется находиться до исчезновения болезненных ощущений. Как правило, этот период составляет от двадцати минут до нескольких часов.

С целью профилактики развития инфекционно-воспалительных процессов после гистеросальпингографии врач может назначить антибактериальный препарат и вагинальные свечи.

Женщине необходимо срочно обратиться к врачу в следующих случаях:

• если наблюдаются обильные кровянистые выделения из влагалища ;
• если беспокоят сильные боли внизу живота ;
• если наблюдается повышенная температура тела.

Примечание. После рентгенологической гистеросальпингографии женщине в течение трех месяцев следует воздержаться от планирования беременности .

Существуют следующие противопоказания для проведения гистеросальпингографии:

• острые инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (например, вульвовагинит , цервицит , эндометрит , сальпингит );
• инфекционные заболевания в остром периоде (например, грипп , ангина );
• период менструации;
• беременность;
• период лактации ;
• распространенная злокачественная опухоль шейки матки;
• гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы );
• аллергия на йодсодержащие препараты;
• почечная недостаточность или печеночная недостаточность ;

Показания к диагностической гистеросальпингографии

Гистеросальпингография проводится для выявления:

• патологических состояний матки и маточных труб, которые могут стать причиной бесплодия;
• причин невынашивания беременности.

Также проведение данного исследования показано при подготовке женщины к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО ).

Гистероскопия показана при следующих заболеваниях:

• субмукозная миома матки ;
• гиперплазия эндометрия;
• спайки в полости матки;
• аномальное строение матки;
• спайки в маточных трубах;
• истмико-цервикальная недостаточность.

Данные заболевания, вызывая патологические изменения в половых органах, нарушают репродуктивную, менструальную и секреторную функции.

Наименование патологии	Влияние патологии на наступление беременности
Субмукозная миома матки	Основной причиной развития миоматозных узлов является гормональный сбой, поэтому вероятность зачатия ребенка будет зависеть от степени нарушения. Также на наступление беременности влияют размеры узлов, так как они приводят к изменению структуры матки, что нарушает процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки в ее стенку.
Полипы матки	Наступление беременности будет зависеть от степени выраженности заболевания, то есть от количества (единичные или множественные ) и размера (маленькие или крупные ) полипных выростов. Так как крупные и множественные полипы могут мешать продвижению сперматозоидов в маточные трубы, а также нарушать имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. После проведения лечения (хирургическое удаление, гормональная терапия ) вероятность наступления беременности значительно увеличивается.
Гиперплазия эндометрия	Данное заболевание характеризуется значительными изменениями в эндометрии (разрастание слизистого слоя ) и нарушением процесса овуляции. Наступление беременности при эндометриозе считается возможным лишь после проведения адекватного лечения (например, выскабливание , прием гормональных препаратов ). Следует заметить, что в случае наступления беременности могут возникнуть такие осложнения как преждевременное прерывание беременности, выкидыш , а также задержка внутриутробного развития плода .
Эндометриоз	Как правило, развитие эндометриоза связано с гормональными нарушениями в организме женщины, поэтому в пятидесяти процентах случаев данное заболевание вызывает наступление бесплодия. Тем не менее, возможность наступления беременности при данной патологии не исключается.
Спайки в полости матки	Вероятность наступления беременности будет зависеть от выраженности спаечного процесса. Наличие синехий в полости матки препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Доказано, что при данном заболевании возможность зачатия снижается до двадцати процентов.
Аномальное строение матки	У женщин в трех процентах случаев встречаются различные аномалии строения матки. Существуют следующие виды аномального строения матки: седловидная матка (не влияет на процесс наступления и вынашивания беременности ); внутриматочная перегородка (данная аномалия может препятствовать наступлению беременности, вызывая в ряде случаев бесплодие, а в случае наступления беременности может увеличивать риск преждевременных родов ); двурогая матка (вероятность зачатия будет зависеть от степени аномалии, однако в случае наступления беременности повышается риск предлежания плаценты, а также невынашивания беременности ); полное удвоение матки (редкое патологическое состояние, при котором вероятность наступления беременности сохраняется ); однорогая матка (наступление беременности будет зависеть от состояния маточной трубы и яичника ); агенезия (редкая патология, при которой наступление беременности невозможно ).
Спайки в маточных трубах	Спайки, как правило, образуются вследствие имеющегося или перенесенного ранее воспалительного процесса. В двадцати - двадцати пяти процентов случаев данные патологические изменения приводят к развитию бесплодия у женщин.
	Это состояние, которое характеризуется тем, что при беременности с увеличением размеров плода увеличивается нагрузка на перешеек и шейку матки, что приводит к их преждевременному раскрытию. Данное патологическое состояние увеличивает риск невынашивания беременности.

Интерпретация результатов гистеросальпингографии

В норме во время гистеросальпингографии выявляются следующие параметры:

• форма матки - вид треугольника, направленного основанием вверх;
• края стенки матки - ровные и гладкие;
• дно матки - овальной или вдавленной (седловидной ) формы;
• углы матки - острые;
• границы шейки матки - ровные и гладкие;
• маточные трубы - тонкие, длинные и извилистые.

После введения контрастного вещества в норме оно должно вытекать в брюшную полость через ампулярную часть маточной трубы.

Выделяют следующие особенности изменений:

• прямые симптомы изменений характеризуются нарушением наполнения и контурными деформациями исследуемого органа;
• косвенные симптомы изменений характеризуются искривленностью, расширением или уменьшением полости исследуемого органа.

При гистеросальпингографии могут быть выявлены следующие патологические состояния:

• подслизистая миома матки;
• полипы матки;
• эндометриоз;
• аденомиоз;
• аномалии развития матки;
• спайки в матке;
• рак эндометрия;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• непроходимость маточных труб;
• гидросальпинкс.

Патология	Описание патологии и результаты гистеросальпингографии
Миома матки	Миома матки представляет собой доброкачественное образование, которое образуется вследствие активного разрастания гладкомышечных клеток в мышечном слое матки. Данные разрастания могут располагаться под слизистой матки (субмукозная миома ), в брюшной полости (субсерозная миома ), в мышечном слое матке (интрамуральная миома ) и в шейке матки. Точной причины образования миоматозных узлов не известно. Среди предрасполагающих факторов выделяют гормональные нарушения, аборты, позднее начало менструации и наследственность. Клиническими признаками наличия узлов могут быть обильные кровянистые выделения во время менструации, боли внизу живота, сбой менструального цикла. Со стороны репродуктивной функции у женщины могут наблюдаться бесплодие или невынашивание беременности в случае ее наступления. Данное заболевание может быть выявлено с помощью гистеросальпингографии, при которой наблюдается искривленность контура, расширение, а также дефект наполнения полости матки. Однако, так как данные признаки характерны и для других заболеваний (например, полип матки ), в настоящее время для выявления миомы матки в большей степени применяются такие методы исследования как УЗИ (ультразвуковое исследование ) и гистероскопия . Следует заметить, что благодаря гистеросальпингографии выявляются лишь подслизистые миоматозные узлы.
Полипы матки	Полип представляет собой вырост, который образуется вследствие разрастания базального слоя эндометрия. Причинами образования данных выростов могут быть травматические воздействия на слизистую матки (например, аборт, выскабливания ), инфекционно-воспалительные процессы половых органов, а также гормональные нарушения. Полипы, если они маленьких размеров, клинически могут себя никак не проявлять и, как правило, выявляться лишь во время диагностического исследования. Полипы больших размеров могут привести к развитию таких симптомов как нарушение менструального цикла, кровянистые выделения вне менструального периода, болезненные ощущения внизу живота и их усиление после полового контакта. Также у женщины может наблюдаться бесплодие, так как полипы, расположенные в полости матки, не позволяют оплодотворенной яйцеклетке имплантироваться в ее стенку. На рентгене полипы эндометрия имеют вид темных округленных пятен с четкими границами. Наблюдается неодинаковая интенсивность тени, что связано с тем, что из-за имеющихся полипов контрастное вещество не может в полной мере распределиться в полости матки. При этом полость органа не изменена, в то время как ее контур может быть смазанным вследствие выраженного изменения толщины слизистого слоя.
Эндометриоз	Характеризуется чрезмерным разрастанием клеток слизистого слоя матки. Данные разрастания могут носить внутренний (аденомиоз ) или наружный (эндометриоз яичников, брюшины ) характер. По распространенности и глубине поражения выделяют четыре степени эндометриоза, которые отличаются поверхностными или глубокими, единичными или множественными поражениями. Точной причины развития данного заболевания на сегодняшний день не выявлено, однако среди предрасполагающих факторов выделяют наследственность и гормональные нарушения. Проявлениями эндометриоза, как правило, являются сильные боли в тазовой области, болезненные ощущения во время полового акта, обильные и длительные кровотечения во время менструации, а также бесплодие. При рентгенологическом исследовании появляются единичные или множественные тени в форме ходов и карманов. Величина данных теней может варьировать от двух миллиметров до двух сантиметров.
Аденомиоз	Данное заболевание характеризуется неадекватным разрастанием эндометрия в мышечный слой матки. Основными факторами, способными спровоцировать развитие аденомиоза, являются гормональные нарушения, наследственность и различные выскабливания матки. При наличии данного заболевания у женщины могут наблюдаться такие симптомы как боли внизу живота, нарушение менструального цикла, кровянистые выделения до или после менструации, а также обильные кровотечения во время нее. Аденомиоз является причиной бесплодия у женщин, и наступление беременности при данном заболевании возможно после проведения должного лечения. При проведении гистеросальпингографии выявляются контурные тени кистозных полостей маленьких размеров. Данные ходы могут подходить к полости матки в виде тонких проходов небольших размеров. Также аденомиоз может сопровождаться повышенным мышечным тонусом матки, при котором наблюдается расширение контура углов матки и выпрямление фаллопиевых труб.
Аномалии развития матки	Вследствие нарушения внутриутробного развития, в особенности неправильного слияния мюллеровых ходов (частичное или полное ), у девочки после рождения могут наблюдаться пороки развития матки. Существуют следующие аномалии развития матки: агенезия (уменьшение размеров матки или полное ее отсутствие ); полное удвоение матки (две полости матки с двумя влагалищами и шейками матки ); двурогая матка (вогнутое основание матки, разделяющее полость на две части ); однорогая матка (уменьшенная и тонкая матка с одной маточной трубой, яичники могут сохраниться оба ); внутриматочная перегородка (полость матки разделена полной или частичной перегородкой ); седловидная матка (вдавленное внутрь дно матки ). Гистеросальпингография при аномалиях развития матки является наиболее информативным методом диагностики. Данное исследование позволяет оценить расположение и длину внутриматочной перегородки, рога при двурогой матке, а также установить вид имеющейся патологии.
Спайки в матке	В полости матки вследствие инфекционно-воспалительных процессов, выскабливаний и гормональных нарушений могут образовываться рубцовые ткани (спайки ). При наличии спаек могут отмечаться выраженные боли, скудные кровянистые выделения во время менструации или же ее отсутствие. Также у женщины наблюдается бесплодие, так как образованные перемычки нарушают продвижение сперматозоидов в маточные трубы, а в случае оплодотворения яйцеклетки препятствуют ее внедрению в эндометрий. Синехии (спайки ) могут занимать как малую часть полости матки, так и поражать ее почти всю. По плотности они могут быть пленочного, фиброзно-мышечного или плотного характера. Исходя из этого результаты гистеросальпингографии будут зависеть от степени заполнения полости спайками, а также от их плотности. Как правило, во время исследования наблюдаются одиночные или множественные изъяны наполнения, имеющие различные формы и размеры. Также полость матки при наличии спаечного процесса может быть разделена на отдельные отсеки неодинаковых размеров.
Рак эндометрия	Данное заболевание характеризуется усиленным ростом злокачественных клеток из слизистого слоя матки. Точной причины, приводящей к развитию рака матки , на сегодняшний день не выявлено. Однако среди основных предрасполагающих факторов выделяют гормональные нарушения, в особенности повышение уровня эстрогенов (женский половой гормон ), наличие гиперплазии матки, ожирение , а также наследственность. Симптомами рака эндометрия могут быть водянистые выделения, нарушения менструального цикла, боли внизу живота, усиливающиеся после полового акта. При гистеросальпингографии наблюдаются дефекты наполнения разнородной структуры с патологическими очертаниями. Следует заметить, что в настоящее время существуют наиболее информативные методы диагностики рака эндометрия, поэтому гистеросальпингографию сейчас практически не используют.
Истмико-цервикальная недостаточность	Данное патологическое состояние характеризуется невозможностью перешейка и шейки матки справиться с давлением на них плода и околоплодных вод, что впоследствии может привести к их преждевременному раскрытию и прерыванию беременности. В норме мышечная ткань в шейке матки образует кольцо, функцией которого является удержание растущего плода в полости матки. В случае если данное мышечное кольцо перестает выполнять свою задачу, это приводит к развитию истмико-цервикальной недостаточности. Причинами развития данного состояния могут стать разрывы шейки матки при предыдущих родах, а также частые вмешательства (например, аборты, выскабливания ), которые сопровождались расширением цервикального канала. В случае если во время вмешательства произошла травматизация шейки матки, то на месте повреждения может образоваться рубец, который в последующем будет нарушать сократительную способность мышц. Также развитию истмико-цервикальной недостаточности могут способствовать гормональные нарушения во время беременности (например, при снижении уровня прогестерона или повышении андрогенов ). При проведении гистеросальпингографии наблюдается дефект наполнения, при котором шейка матки выглядит расширенной, а очертания цервикального канала имеют неровный, зазубренный вид.
Спайки в маточных трубах	Данное заболевание характеризуется образованием в маточных трубах перемычек из соединительной ткани. Спайки могут образоваться вследствие имеющегося воспалительного процесса, перенесенных абортов и хирургических вмешательств на органах малого таза. Симптомами синехий могут быть боли внизу живота, внематочная беременность или бесплодие (если спайки находятся в полости трубы ). Среди причин, вызывающих бесплодие, непроходимость маточных труб занимает лидирующее место. При гистеросальпингографии отслеживается распределение контрастного вещества по маточным трубам после его введения. Если вещество прошло через полость матки в маточные трубы и вышло в полость малого таза, то трубы считаются проходимыми. В случае если введенное вещество не входит в одну или обе трубы, то они считаются непроходимыми.
Гидросальпинкс	Данное заболевание характеризуется накоплением жидкости в маточных трубах. Его возникновению могут способствовать инфекционно-воспалительные процессы в органах малого таза или перенесенные оперативные вмешательства. Вследствие развивающегося патологического процесса происходит запаивание наружного конца маточной трубы, в результате чего образуется мешотчатое образование, внутри которого накапливается жидкость (гидросальпинкс ). Данное заболевание может протекать как бессимптомно, так и с такими признаками как повышенная температура тела и ноющие боли внизу живота. Также следует заметить, что основным симптомом у женщины в данном случае будет бесплодие (яйцеклетка не может попасть в пораженную трубу для оплодотворения ). Во время гистеросальпингографии контрастное вещество, смешиваясь с содержимым маточной трубы, предоставляет отчетливую рентгенологическую картину происходящего. Пораженная труба в данном случае будет иметь расширенную колбообразную форму. В случае если конец пораженной трубы будет частично запаян, то контрастное вещество будет вытекать из нее тонкой струйкой.

Аденомиоз - это заболевание при котором эндометриоидные клетки попадают в органы, где их быть не должно. При аденомиозе эндометриоидные клетки попадают в мышцу матки, это вызывает обильные маточные кровотечения, интенсивный болевой синдром, межменструальные маточные кровотечения. Матка увеличивается в размерах и принимает шаровидную форму.

Аденомиоз и эндометриоз - это одно и то же?

По сути аденомиоз и эндометриоз - это состояния, вызванные одной и той же причиной, а именно появлением эндометриоидных гетеротопий. При аденомиозе поражается матка, при эндометриозе страдают все остальные органы. Частым явлением бывает, что у одной женщины встречается одновременно эндометриоз и аденомиоз.

Причины аденомиоза

Теорий появления аденомиоза несколько, но, ни одна из них не доказана. Это состояние гормонозависимое и половые гормоны играют не последнюю роль в развитии этого заболевания. В период климакса и менопаузы снижается уровень гормонов, этим объясняется снижение и исчезновение проявления симптомов, связанных с аденомиозом.

Факторы развития аденомиоза

Чаще всего аденомиоз встречается среди женщин, которые уже рожали, средний возраст страдающих аденомиозом женщин - 35-40 лет. Основные факторы развития аденомиоза:

• Роды (физиологические и путем кесарева сечения)
• Внутриматочные манипуляции`
• Возраст 35-40 лет

Виды аденомиоза

Виды (формы) аденомиоза различают в зависимости от степени распространения и инвазии гетеротопий.

• Очаговый эндометриоз. О нем говорят в том случае, если эндометриоидная ткань образует островки в мышце матки. Зачастую эта форма бессимптомна.
• Узловая форма аденомиоза. Отдельные узлы находятся в мышце матки, по своей форме и виду они похожи на миоматозные узлы, поэтому их называют аденомиомы.
• Диффузная форма аденомиоза. При этой форме эндометриоидная ткань равномерно прорастает мышцу матки, весь её слой.
• Сочетанная форма аденомиоза. В том случае, когда встречается сразу несколько форм аденомиоза.

Степени аденомиоза

Различают несколько степеней аденомиоза. Эта градация зависит от того, насколько глубоко проник аденомиоз в матку.
1. Эндометриоидная ткань в подслизистом слое
2. Эндометриоидная ткань поражает 1/3 толщи мышцы матки
3. Эндометриоидная ткань прорастает мышцу на ½ толщины
4. Глубокое поражение, когда эндометриоидная ткань прорастает всю толщу матки.

Проявления эндометриоза

В некоторых случаях аденомиоз проходит бессимптомно и выявляется случайно при обследовании. В иных случаях симптомы аденомиоза следующие:

• Обильные длительные менструации, со сгустками, длительность которых составляет более недели.
• Межменструальные коричневые выделения.
• Выраженный болевой синдром во время менструации (альгодисменорея) и вне её. Характер болей схвакообразный или режущий.
• Диспареуния (болезненный половой акт).
• Матка увеличивается в 2-3 раза

Какие последствия аденомиоза?

Качество жизни ухудшается за счет выраженных болей. Обильные кровопотери могут приводить к анемизации, что требует лечения. Сам по себе аденомиоз для жизни не опасен, но в некоторых (тяжелых случаях), когда происходит прорастание эндометриоидной ткани в глубокие слои, женщина становится нетрудоспособной, а постоянные боли приводят к депрессивным состояниям, подавленному настроению, психологическим проблемам.

Беременность при аденомиозе

Считается, что аденомиоз может стать причиной бесплодия, однако данный факт не доказан. Существует мнение, что бесплодие связано не с аденомиозом, а с часто сопутствующим ему эндометриозом. Если аденомиоз сопровождается отсутствием беременности в течение определенного времени, то потребуется тщательное обследование и последующее лечение.

Как проводится диагностика аденомиоза

Если у женщины есть хотя бы один из перечисленных ранее симптомов, по которым можно заподозрить аденомиоз, то необходимо как можно быстрее обратиться к гинекологу. Самое сложное в диагностике аденомиоза - это то, что до сих пор нет точных методов диагностики этого заболевания. Достоверным методом является лишь гистологическое исследование удаленной матки. Но это, конечно не решение вопроса. Поэтому для диагностики аденомиоза применяют альтернативные методы. Это МРТ, УЗИ, биопсия, гистероскопия, метросальпингография.

Гинекологическое исследование на кресле

Во время гинекологического осмотра гинеколог может выявить следующие признаки, которые могут предположить аденомиоз:

• Шаровидная форма матки
• Болезненные тракции за шейку матки
• Увеличенный размер матки

Диагностика аденомиоза при помощи УЗИ органов малого таза

УЗИ - высокоинформативный метод диагностики, но и он не является окончательным в постановке диагноза. Основные признаки аденомиоза:

• Увеличенный размер матки
• Изменение формы матки
• Неоднородность структуры
• Выявление небольших кист в миометрии
• Утолщение мышцы матки

МРТ в диагностике аденомиоза

Более дорогой метод диагностики, но в то же время наиболее информативный. Этот метод позволяет выяснить строение мышечного слоя матки. Основными МРТ-признаками аденомиоза служат: утолщение стенок матки, шаровидная форма, включения в мышечном слое матки, неоднородность.

Гистероскопия в диагностике аденомиоза

Причиной маточных кровотечений могут быть полипы, миома, гиперплазия эндометрия, неоплазия матки. Исключить данные патологические процессы поможет гистероскопия. Во время гистероскопии врач может взять биопсию. Во время проведения гистероскопии визуализируются эндометриоидные гетеротопии, что позволяет с высокой достоверностью поставить диагноз.

Гистеросальпингография (ГСГ)

Применяется данный метод с целью исключения других возможных заболеваний матки. ГСГ - это не основной метод диагностики аденомиоза. На ГСГ обнаруживаются лишь косвенные признаки заболевания.

Нуждается ли аденомиоз в лечении?

Лечение аденомиоза проводят не всем женщинам. В каких случаях аденомиоз лечить не нужно:

• Если аденомиоз был выявлен случайно, то есть симптомов не было
• Если симптомов аденомиоза нет или они выражены нерезко
• Если возраст женщины составляет 45-50 лет

Перспективы в лечении аденомиоза

На сегодняшний день, к сожалению, нет лекарств, которые смогли бы полностью избавить от аденомиоза. Все препараты, помогают устранить или нивелировать симптомы аденомиоза, но устранить причину они не в состоянии. Лишь удаление матки может полностью избавить женщину от аденомиоза.

Как лечить аденомиоз?

• Анальгетики. Если у женщины выраженный болевой синдром во время менструации, то нестероидные противовоспалительные препараты начинают принимать за несколько дней до предполагаемой менструации.
• КОК. Как уже говорилось выше, при аденомиозе часто наблюдаются выраженные маточные кровотечения, межменструальные кровотечения, нарушение менструального цикла. Чтобы провести регуляцию менструального цикла, снизить кровопотерю, значительно снизить болевой синдром во время менструации. Кроме того, КОК предотвращают прогрессирование заболевания.
• Внутриматочная система Мирена при аденомиозе. Система Мирена - гормоносодержащая ВМС, которая позволяет проводить гормональную терапию на уровне эндометрия и матки, при этом в кровь попадаем очень малое количество гормона, что снижает нагрузку на печень. Оказывает положительное влияние на все симптомы аденомиоза. Полностью избавиться от аденомиоза с помощью Мирены не удастся, но значительно уменьшить все проявления и провести профилактику эндометриоидных разрастаний можно, и довольно эффективно.
• Препараты прогестерона. Утрожестан и Дюфастон - препараты прогестеронового ряда, которые очень активно используют в лечении аденомиоза. Курс лечения составляет от 6 месяцев, оптимально 9 месяцев. На фоне этих препаратов значительно снижается кровопотеря и болевой синдром.
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов. К препаратам этого ряда (ГРГ) относятся бусерелин, гозерелин, синарел. Эти препараты подавляют работу яичников, и у женщины наступает искусственный климакс, при этом происходит уменьшение эндометриоидных гетеротопий. Это приводит к исчезновению симптомов аденомиоза. Эти препараты назначают только при выраженных стадиях аденомиоза. После отмены препаратов все симптомы заболевания возвращаются. Поэтому ГРГ применяют в качестве предоперационной подготовки. Или как первый этап перед назначением КОК или Визанны.
• Визанна. Это препарат, действующим веществом которого является диеногест, он препятствует росту очагов эндометриоидных гетеротопий. Побочным эффектом применения Визанны может стать маточное кровотечение. Поэтому этот препарат не получил широкого применения.

Аденомиоз в менопаузе

В перименопаузальном возрасте 45-55 лет аденомиоз диагностируется довольно часто. Если он не выражен и не доставляет больших проблем женщине, то он не подлежит терапии. Если есть симптоматика, например, нарушение менструального цикла, боль внизу живота, допустимо назначение анальгетиков, КОК. Если аденомиоз настолько выражен, что снижает качество жизни женщины, то единственным спасением может быть оперативное лечение.

Оперативное лечение при аденомиозе

• Метроррагии (выраженные маточные кровотечения)
• Нет в планах рождения детей
• Сочетание аденомиоза с миомой матки больших размеров
• Сочетание аденомиоза с гиперпластическими изменениями в эндометрии или патологией шейки матки

Возможность беременности при аденомиозе

Аденомиоз не является основной причиной бесплодия, поэтому у женщины есть все шансы того, что беременность наступит без лечения. Если все же беременность не наступает в течение 1 года, то женщине и её супругу необходимо пройти обследование. Основное обследование:

• УЗИ органов малого таза
• Исследование гормонов репродуктивной сферы
• Измерение БТ не менее 3-х месяцев
• Фолликулометрия
• Спермограмма супруга

В зависимости от результатов исследования будет назначено соответствующее лечение для восстановления фертильности.

Диагноз аденомиоза (внутреннего эндометриоза тела матки) устанавливается на основании характерных клинических признаков: увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде. Матка, как правило, имеет шарообразную форму и отклонена кзади, нередко фиксирована в заднем своде. Внедрение в практическую медицину ультразвуковой диагностики, применение влагалищных датчиков сыграло важную роль в диагностике аденомиоза; метод занял лидирующее место в диагностике внутреннего эндометриоза и должен рассматриваться как скрининг при обследовании женщин с жалобами на альгодисменорею, меноррагии или межменструальные кровотечения.

Эхоскопическая картина диффузной формы аденомиоза характеризуется: ячеистым строением миометрия, в котором обнаруживают точечные или мелкокистозные структуры; граница слизистой оболочки и мышечного слоя матки имеет не ровный, а извилистый характер; толщина задней стенки больше передней. Эхоскопическая картина узловатой Формы аденомиоза характеризуется, наряду с ячеистой структурой миометрия, наличием в нем узлов неоднородного строения, вокруг которых, в отличие от миом, отсутствует капсула.

Распространенным методом диагностики аденомиоза является гистеросальпингогафия, которая позволяет установить правильный диагноз в 80% наблюдений. Гистеросальпингографию выполняют не позднее 5-7-го дня менструального цикла, чтобы тонкая слизистая оболочка начала стадии пролиферации не мешала проникновению контрастного вещества в эндометриоидные очаги, сообщающиеся с полостью матки. При внутреннем эндометриозе тела матки контрастное вещество располагается за пределами контура полости матки, причем тени гетеротопий имеют вид канальцев, лакун, дивертикулов. На рентгенограммах при распространенном процессе видно увеличение размеров матки; неровность контура указывает на сочетание эндометриоза с миомой матки или на узловатую форму заболевания. Гистеросальпингография позволяет выявить степень распространения внутреннего эндометриоза тела матки.

Гистероскопия является достаточно информативным методом диагностики диффузной формы аденомиоза. Гистероскопия производится также на 5-7-й день менструального цикла, а при его нарушениях - в любой день до и после диагностического выскабливания. Контрольная гистероскопия особенно показана при гиперплазии слизистой оболочки матки, препятствующей выявлению эндометриоидных гетеротопий. Правильно проведенная гистероскопия позволяет детально рассмотреть внутреннюю поверхность матки, устья маточных труб и эндометриоидные ходы, открывающиеся в полость матки и имеющие вид темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розовой слизистой оболочки.

Эндометриоидные гетеротопий, развившиеся на серозном покрове маточной трубы, выявляются при лапароскопии.

В.П.Cмeтник Л.Г. Tyмилoвич

Воспалительные заболевания женских половых органов,

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Очаги эндометриоза могут быть от микроскопических до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

К одной из особенностей эндометриоза следует отнести способность его к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией. Именно поэтому эндометриоз может «врастать» в любую ткань или орган - в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, костную ткань.

Какое место занимает эндометриоз в структуре гинекологической заболеваемости?

В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных процессов и миомы матки). Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста. По данным В.П. Баскакова и соавт. (1998), он встречается у 17% пациенток молодого возраста, страдающих альгодисменореей, и достигает 30% у нуждающихся в гинекологических операциях.

У какого контингента женщин встречается эндометриоз?

Эндометриоз - заболевание женщин репродуктивного возраста, но может встречаться у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормонотерапию. Эндометриоз наблюдается у 7-10% всего женского населения, у 25-40% женщин, страдающих бесплодием и у 70% больных с жалобами на боли в малом тазу.

Какие существуют в настоящее время классификации эндометриоза? Какая классификация наиболее применяемая в мировой практике?

Широко используемой в мировой практике является предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 гг. классификация Американского общества фертильности (R-AFS). Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах:

Стадия I (минимальные изменения) - 1-5 баллов;

Стадия II (незначительные изменения) - 6-15 баллов;

Стадия III (выраженные изменения) - 6-40 баллов;

Стадия IV (очень выраженные изменения) - более 40 баллов.

Таблица 7.1. Классификация эндометриоза Американского общества фертильности

Примечание: * - если полностью запаян фимбриальный отдел трубы, то выставляется 16 баллов.

Наличие 1-5 очагов относят к легкой форме; 6-5 - к умеренной; 16-30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза свидетельствуют о распространенном эндометриозе. Данная классификация была фак- тически составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения. Несмотря на то что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие параметры активности болезни, однако пересмотренная классификация Американского общества фертильности является единственным международно признанным стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов.

В 1984 г. К. Semm, используя результаты диагностической лапароскопии, предложил выделить так называемые малые формы эндометриоза. Преимущество состоит в том, что данный вариант распростра- нения эндометриоза легко идентифицировать «с первого взгляда» в момент проведения лапароскопии. Понятие «малые формы» наружного эндометриоза включает эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия.

По мнению Л.В. Адамян и В.И. Кулакова (1998), главным недостатком классификации Американского общества фертильности (R-AFS) остается ее ограниченность лишь визуальной оценкой анатомических повреждений без учета инфильтративных форм при поражении ректовагинальной клетчатки и параметриев, функциональных изменений, клинической картины и др.

Какую классификация эндометриоза в зависимости от локализации используют в клинической практике?

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз может быть локализован в миометрии (аденомиоз) и на брюшине, яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, ректовагинальной перегородке, шейке матки, во влагалище и на промежности.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и включает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная и ободочная кишки, тонкая кишка, грыжевые мешки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомия и другие послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Локализация очагов эндометриоза .

Что такое внутренний генитальный эндометриоз?

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) - это разрастание эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки.

В повседневной работе широко применяют клинические классификации внутреннего эндометриоза (аденомиоза) тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза (ретрова- гинальная перегородка), при этом выделяют 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий указанных выше локализаций.

По степени распространения патологического процесса выделяют 4 степени диффузной формы аденомиоза:

I степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4 мм в толщу миометрия;

II степень - до середины толщи миометрия;

III степень - 2/3 мышечного слоя;

IV степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий до серозной оболочки.

Аденомиоз принято подразделять на диффузный и очаговый.

Что относится к наружному генитальному эндометриозу?

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

Внутрибрюшинный (перитонеальный): яичники, маточные трубы, брюшина;

Экстраперитонеальный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

При наружном эндометриозе наиболее информативна классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы.

Что такое «малые» формы?

К «малым» формам относятся:

Единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

Единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Что такое тяжелые формы?

К тяжелым формам относятся:

Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

Поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом;

Поражение маточных труб с деформацией - рубцеванием, нарушением проходимости;

Поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечноматочного пространства;

Поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Какова макроскопическая характеристика эндометриоза?

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой жидкостью.

Какие особенности характерны для эндометриоза?

Для эндометриоза характерны:

Отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы;

Способность его к инфильтративному, проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, что

можно объяснить ферментной активностью эндометриоза, способностью выделять липолитические ферменты;

Способность эндометриоза к метастазированию, распространение его гематогенным и лимфогенным путями.

В чем отличие эндометриоза от злокачественной опухоли?

Эндометриоз отличается от злокачественной опухоли отсутствием клеточной атипии, способности к автономному безостановочному росту. Имеется различие во взаимоотношении с беременностью, последняя способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза, тогда как у больных со злокачественными заболеваниями беременность способствует прогрессированию опухолевого процесса.

Каким изменениям подвергаются очаги эндометриоза?

Изменения очагов эндометриоза:

Нагноение;

Злокачественное превращение, причем больше склонен к озлокачествлению стромальный эндометриоз;

Вокруг очагов эндометриоза всегда развивается воспалительная реакция.

Что известно об этиологии эндометриоза?

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза.

1. Транслокационная (имплантационная) теория - перенос эндомертрия из полости матки через фаллопиевы маточные трубы на брюшину.

2. Дизонтогенетическая теория - нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками мюллерова (парамезонефрического) протока (в брюшине и др.). Эта теория была разработана еще в конце XIX в., однако онп признается современными авторами, которые считают, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала.

3. Метапластическая теория - под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидно-подобную ткань.

Каков патогенез эндометриоза?

В развитии эндометриоза имеют значение конституциональнонаследственный фактор, нервный и иммунный факторы, ионизи- рующие излучения (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Схема патогенеза эндометриоза

Какова клиника аденомиоза?

Эндометриоз матки (аденомиоз - внутренний эндометриоз) - одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущим симптомом является альгодисменорея. Различают узловатую и диффузную формы аденомиоза. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боль выражена сильнее при узловой форме. Если говорить о глубине врастания в миометрий, то боль наиболее выражена, если поражение поверхностное или весьма глубокое, т. е. свойственное внутреннему эндометриозу I и IV стадии.

Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой тела матки.

Стадия II - патологический процесс переходит на мышечный слой.

Стадия II - патологический процесс распространяется на всю толщу мышечной стенка матки до ее серозного покрова.

Стадия IV - вовлекаются в патологический процесс, помимо матки, париетальная брюшина малого таза и соседние органы.

Особенно сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. Боли носят иррадиирующий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки - в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза - обильные и продолжительные менструации характера меноррагии, но может иметь место и метроррагия. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе. Особенно важно отметить частое сочетание аденомиоза с миомой матки. По данным многих авторов, процент сочетания колеблется от 60 до 80%, при этом обнаруживаются симптомы обоих заболеваний. При сочетании миомы и аденомиоза часто бывают выражены болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза яичников?

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза. Следует отметить, что важна не только частота данного заболевания, но и роль эндометриоза яичников в генерализации процесса. Практически всегда поражение кишечника, диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости, развитие позадишеечного эндометриоза, поражение мочеточников начинаются с яичников. По направлению развития выделяют несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Эндометриоз яичников до определенного времени может протекать бессимптомно, пока не начнутся микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли усиливаются. У 60-70% больных наблюдается альгодисменорея. При перфорации кисты имеет место картина острого живота.

Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие.

Какие существуют стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при поражении яичника?

Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-мышечного пространства без образования кистозных полостей.

Стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза.Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника.

Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров с переходом патологического процесса на сосед- ние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоидной кисты яичника?

Эндометриоидная киста яичника может быть односторонней или двусторонней, различной величины - от 0,5 до 10 см в диаметре. Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающим тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследовании в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.

Какие клинические симптомы характерны для ретроцервикального эндометриоза?

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции или в случаях перехода процесса на эту область при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод

влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Какие существуют стадии

распространения эндометриоидных гетеротопий при ретроцервикальном эндометриозе?

Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

для эндометриоза маточных труб и влагалища?

Эндометриоз труб и влагалища встречается крайне редко. Чаще всего эндометриоз труб обнаруживают во время операции. Диагностика затруднена. При эндометриозе влагалища визуально и пальпаторно определяютя прорастание стенки влагалища болезненной опухолью с нечеткими контурами и характерными синюшными участками - «глазками».

Основной жалобой при эндометриозе влагалища являются боли во влагалище и глубине таза - от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после менструации. Боли во влагалище могут сопровождаться локальным зудом, возможны кровянистые и коричневые выделения из влагалища. Эти выделения появляются за неделю до и после менструации.

Какие клинические симптомы характерны

для эндометриоза влагалищной части шейки матки?

Диагноз эндометриоза влагалищной части шейки матки устанавливают при осмотре шейки матки, подтверждают путем кольпоскопического

и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерными жалобами являются до- и постменструальные коричневые или кровянистые выделения самопроизвольного или контактного характера. Эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Лучше оправдывает себя механическое удаление его очагов с последующим наложением тонких кетгутовых швов на более крупные раневые поверхности.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается довольно часто, так как в гинекологической практике широко применяют диатермо- и криокоагуляцию, а также обработку лазером псевдоэрозий, при этом происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой оболочки шейки матки. В лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза промежности и влагалища?

Эндометриоз промежности и влагалища - эндометриоидные гетеротопии - имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов - «глазки». Перед менструацией размер этих очагов увеличивается, а во время менструации из них выделяется темная кровь.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза брюшины?

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и связочного аппарата возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги - «глазки»). Этот эндометриоз относится к «малым» формам. Основной симптом - бесплодие, резкий болевой синдром. Нарушения менструальной функции нет, не отмечается также нарушений в содержании гонадотропинов и половых стероидов в крови.

Как проявляется эндометриоз экстрагенитальной локализации?

Экстрагенитальный эндометриоз наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и промежности. Развивается чаще после гинекологических операций. При осмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии болей циклического характера или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений (табл. 7.2). Наиболее распространенная локализация - толстая и прямая кишки. При этом наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, запоры, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией.

Таблица 7.2. Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантатов

Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии опухолевидных образований в этой области, наличии циклических болей и кровотечений из пупка.

В чем важность диагностики эндометриоза в молодом и пожилом возрасте?

Именно в молодом и пожилом возрасте с диагностикой эндометриоза дело обстоит особенно неблагополучно. Важность диагностики заболевания в этих возрастных группах состоит в том, что она позволяет уменьшить частоту запущенных форм заболевания, улучшить результаты лечения, что благоприятно отразится на реабилитации трудоспособности и специфических функций организма женщины, а у пожилых женщин поможет дифференцировать от онкологических заболеваний и избежать излишне радикальных хирургических вмешательств.

Какова роль анамнеза в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет целенаправленный сбор анамнеза. Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производили вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т. д.

Какова роль клинической картины в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, длительные менструации, уменьшение периодичности, нарушение цикличности, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования (сонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

До настоящего времени вопрос диагностики эндометриоза вызывает определенные трудности. У подавляющего большинства пациенток с

клинически активным эндометриозом своевременная диагностика этого заболевания возможна. Для этого необходимо прежде всего помнить о существовании эндометриоза и о том, что он может давать те или иные клинические проявления, порой ярко выраженные в различном возрасте, начиная со времени появления менархе (12-14 лет) и до 50-60 лет.

Наиболее важный клинический признак эндометриоза-болевой синдром, связанный с менструальным циклом: тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации, и резко болезненные менструации.

Какова роль УЗИ в диагностике эндометриоза?

УЗИ - один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза. Данный метод помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, от влияния терапии и др., хотя и не позволяет выявить поверхностные имплантанты. Необходимо отметить, что данный метод не выявляет поверхностные имплантанты на брюшине, однако обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, а также позволяет заподозрить локализацию данного патологического процес- са в ректовагинальной перегородке.

В какую фазу менструального цикла проводят ультразвуковое исследование при подозрении на аденомиоз?

Данное исследование при подозрении на внутренний эндометриоз следует осуществлять во вторую фазу менструального цикла - за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных этапов развития эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Предпочтение при проведении эхографии следует отдавать трансвагинальному сканированию.

Каковы наиболее характерные ультразвуковые признаки аденомиоза?

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза являются:

Появление в миометрии отдельных участков повышенной эхогенности;

Зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия;

Преимущественное увеличение переднезаднего размера матки и асимметричное утолщение одной из ее стенок;

Наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей диаметром 6-33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь;

Повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение - в области дальнего фронта;

Выявление близко расположенных повышенной и пониженной эхогенности полос, ориентированных перпендикулярно к полости сканирования.

Какова роль гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза?

При внутреннем эндометриозе метод гистеросальпингографии позволяет обеспечить точность до 83%. Гистеросальпинографию проводят водными растворами контрастных веществ на 7-8-й день менструального цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней». С целью улучшения информативности метода гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза на кафедре акушерства и гинекологии РУДН был предложен метод, при котором за сутки до исследования производили выскабливание слизистой оболочки полости матки. Эта мера облегчала проникновение водного контрастного вещества во все ходы эндометриоидных гетеротопий. В результате информативность метода повысилась в 3 раза.

Каковы основные гистероскопические признаки аденомиоза?

Гистероскопию проводятя на 8-10-й день менструального цикла. При наличии внутреннего эндометриоза в области дна или боковых стенок матки видны эндометриоидные ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь («окситоциновый тест»). При гистероскопии необходимо дифференцировать узловатую форму эндометриоза с сумбукозной миомой матки.

Какова цель кольпоскопии?

Кольпоскопия с последующей прицельной биопсией применяется для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки.

Каковы показания для лапароскопии?

В настоящее время одним из самых точных методов диагностики наружного эндометриоза считается лапароскопия. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризованные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью опти- ческой системы. Выполняют во II фазу менструального цикла, но не позднее чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. Процедура может включать обследование и пальпацию тупым манипулятором кишечника, мочевого пузыря, матки, труб, яичников, прямокишечно-маточного углубления и широкой связки. При диагностике эндометриоза крайне важна гистологическая верификация результатов лапароскопии не только для едва заметных участков, но даже и для типичных очагов, поскольку, по имеющимся данным, при морфогистологическом исследовании таких очагов у 24% больных признаки эндометриоза отсутствуют.

Каковы показания для компьютерной томографии?

Компьютерная томография позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоиных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев.

Какие показания к магнитно-резонансной томографии?

МРТ обеспечивает отличную визуализацию органов малаго таза, их локализацию, структуру и взаимосвязь с соседними органами, а также позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза.

Какие существуют методы лечения эндометриоза?

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Оно включает:

Консервативные методы лечения: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующуюя и симптоматическую терапию;

Хирургические методы лечения, проводимые лапаротомным и лапароскопическим путями.

Что является критериями при выборе метода лечения эндометриоза?

Следует учитывать:

Возраст больной и отношение ее к репродуктивной функции;

Локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

Сочетание с воспалительными процессами, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластическими процессами эндометрия и деструктивными изменениями в яичниках и матке;

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Какие цели преследует лечение эндометриоза?

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии. Гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов. Именно поэтому различные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндометриоза, преследуют в конечном итоге одну и ту же цель - угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Каков механизм действия эстроген-гестагенных препаратов?

Эти препараты подавляют выделение гонадотропных выбросов, тормозят синтез стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии. Под их влиянием прекращаются циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях, а при длительном применении развиваются регрессивные изменения, приводящие к склерозированию и облитерации эндометриоидных очагов.

Какие эстроген-гестагенные препараты применяют для лечения эндометриоза?

К таковым относятся: комбинированные оральные контрацептивы (ОК); двух- и трехфазные - тризистон, триквилар, триновум, синфа- зе - назначают внутрь по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день менстру- ального цикла; монофазные - силест, марвелон, мерсилон, фемоден, минизистон, диане-35 - с 1-го по 21-й день.

Лечение проводят в течение 6-12 мес. Длительность приема гормональных препаратов определяется распространенностью процесса и эффективностью терапии.

Какие «чистые» прогестины применяют для лечения эндометриоза?

Применяют следующие прогестины: норколут, норэтистерон, медроксипрогестерон, 17-оксипрогестерон, дюфастон. Последний применяют по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в день с 11-го дня в течение 14 дней или с 16-го по 25-й день в течение 10 дней менструального цикла, или по 1 таблетке 2 раза в день с 5-го по 25-й день цикла.

Какие препараты антигонадотропного действия применяют для лечения эндометриоза?

В настоящее время широко используют синтетическое производное 17-β-этинил-тестостерона - даназол, обладающий антигонадотропным действием; блокируя овуляторный выброс гонадотропинов, бло- кирует рецепторы эстрадиола, прогестерона и андрогенов в яичниках. Даназол принимают по 400-800 мг в день (2800 мг в неделю) в течение 6-8 мес. С 1980-х гг. применяют гестринон - производное 19-норсте- роидов, обладающий высокой антигонадотропной активностью, что позволяет применять его в малых дозах - по 2,5 мг 2 раза в неделю (5 мг). Этот препарат вызывает более интенсивные инволютивные изменения в ткани эндометриоидных гетеротопий. Прием препарата вызывает симптоматику, сходную с климактерическим синдромом: приливы жара, потливость, нарушение сна, но по окончании лечения эти симптомы проходят.

Какие агонисты РГ ЛГ применяют для лечения эндометриоза и каков механизм их действия?

Агонисты гонадотропного релизинг-гормона блокируют рецепторы в «гонадотропных» зонах передней доли гипофиза, тормозят секрецию гонадотропинов. В результате снижается образование половых гормонов в яичниках, уровень которых в крови падает до постменопаузального. Из препаратов пролонгированного действия (депонированная форма) применяют:

Золадекс (гозерелин) - 3,8 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

Декапептил-депо (трипторелин) - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Люкреин-депо - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Бусерелин - эндоназальный спрей, суточная доза 900 мкг для орошения слизистой носа (по 2 нажатия 3 раза в день).

Длительность лечения агонистами гонадотропного РГ 3-6 мес.

Каковы показания к хирургическому лечению эндометриоза?

Хирургическому лечению эндометриоза подлежат:

Узловатые формы аденомиоза;

Сочетание диффузной формы с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия;

Аденомиоз III степени;

Эндометриоидные кисты яичников;

Ретроцервикальный эндометриоз;

Эндометриоз промежности, влагалища и влагалищной порции шейки матки;

При «малых» формах эндометриоза.

Какие операции применяют при эндометриозе?

При аденомиозе - надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой цервикального канала. При эндометриозе шейки матки рекомендуются крио- и лазертерапия, радиохирургические методы. Эндометриоидные кисты яичников удаляют лапаротомным или лапароскопическим путем. При малых формах эндометриоза выполняют электрокоагуляцию или каутеризацию эндометриоидных гетеротопий в процессе лапароскопии. При ретроцервикальном эндометриозе иссекают пораженные ткани и воздействуют на ложе или производят криодеструкцию; при сочетании аденомиоза, ретроцервикального эндометриоза и поражения шейки матки производят экстирпацию матки.

Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течение не менее 3-6 мес. во избежание рецидивов. Кроме того, рекомендуется физиотерапия - электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным током, анальгезирующие средства и препараты, тормозящие синтез простагландинов (индометацин, бутадион, напросин), транквилизаторы, витамины, иглорефлексотерапия, лечебный ультразвук, гипосенсибилизирующие средства.

С какими заболеваниями следует дифференцировать аденомиоз?

Эндометриоз матки (аденомиоз) чаще всего приходится дифференцировать с миомой матки (обычно с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т. е. приобретают характер метроррагий. Для эндометриоза характерны меноррагии. При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации сравнительно быстро ликвидируется. С целью диагностики применяют такие методы, как гистеросальпинография и гистероскопия.

Чтобы отдифференцировать это заболевание от рака эндометрия, применяют раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки с последующим гистологическим исследованием.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз яичников?

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать с опухолевидными образованиями воспалительного характера, доброкачественными и злокачественными опухолями, туберкулезом придатков матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз шейки матки?

Эндометриоз шейки матки дифференцируют от таких заболеваний, как эрозия шейки матки, эндоцервицит, эритроплакия, рак шейки матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз?

Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется медленным ростом эндометриоидного образования, отсутствием склонности к распаду, изъязвлений и кровоточивости ткани, а также наличием «синюшных глазков». Проводя дифференциальную диагностику ретроцервикального эндометриоза и рака прямой кишки, влагалища, рака яичника III-IV стадии, необходимо помнить, что у таких больных происходят значительные изменения в формуле крови, часто возникает асцит, обращает на себя внимание общее состояние больной и другие признаки раковой патологии.

В чем заключается профилактика эндометриоза?

Значительная распространенность эндометриоза и тенденция к увеличению его частоты диктуют необходимость разработки мер профилактики заболевания и предупреждения его рецидивов.

Поскольку ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют смещение и имплантация элементов эндометрия за пределами полости матки при соответствующем гормональном фоне и нарушение иммунного гомеостаза, то меры профилактики должны предусматривать эти обстоятельства:

Своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов;

Внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности;

Строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеросальпингография, зондирование матки, операции со вскрытием полости матки, кесарево сечение и др.);

Целенаправленное лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки полости матки;

Профилактика травматизма родовых путей (тщательное зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности);