Синдром цитолиза причины. Диагностирование и терапия

Печёночные синдромы

Диагностика заболеваний печени основана на выявлении характера, выраженности, интеграции и хронологической последовательности развития клинико-функциональных синдромов, представляющих собой сочетание анамнестических, физикальных и лабораторно-инструментальных признаков, объединённых единым звеном патогенеза. Необходима определённая совокупность патогномоничных, используемых для обоснования диагноза и делающих его достоверным. Отсутствие какого-либо из них переводит диагноз в разряд вероятных, диктуя необходимость дифференциации с синдромоподобными заболеваниями. Для обоснования диагноза ХГ помимо установления этиологического фактора требуется наличие иммунно-воспалительного, цитолитического, холестатического синдромов. Присутствие печёночной недостаточности, геморрагического, отёчно-асцитического синдромов и гиперспленизма не является обязательным для обоснования диагноза. Присутствие только цитолитического синдрома требует исключения прежде всего острых вирусных или токсических поражений, при холестатическом синдроме – причин внепечёночного холестаза. Для ЦП патогномоничными являются портальная гипертензия, стойкие печёночно-клеточная недостаточность 2-3 степени и асцит.

Цитолитический синдром представляет собой нарушение целостности мембран гепатоцитов и их органелл. В зависимости от выраженности и длительности воздействия этиологического фактора он сопровождается обратимыми и необратимыми нарушениями их структуры и функции. Клетки, подвергающиеся цитолизу, чаще сохраняют свою жизнеспособность (обратимый цитолиз), но характеризуются повышенной проницаемостью мембран и нарушением их функции с последующим восстановлением при устранении повреждающего фактора. Необходимо разграничение непосредственных проявлений цитолиза от его последствий - сокращения объёма функциональных единиц (печёночно-клеточной недостаточности), то есть цитолитический синдром сопровождается развитием или утяжелением печёночной недостаточности, но неравнозначен ей.

Основой диагностики синдрома являются биохимические методы, позволяющие быстро и в ранние сроки выявить цитолиз по поступлению содержимого гепатоцитов в кровь.

1. Увеличение индикаторных ферментов – ЛДГ-5; АЛТ и АСТ (при соотношении АЛТ к АСТ более 1). Спецификой токсического цитолиза является преобладающий рост ГГТП (гамма-глютамин-транс-пептидазы). Умеренный рост ЩФТ (щелочной фосфатазы) является сопутствующим.

2. Увеличение связанного билирубина , уровень которого быстро нарастает пропорционально цитолизу, обуславливая выраженность шафрановой желтухи, но и быстро снижается при прекращении цитолиза. Превышение связанным билирубином почечного порога (40 мкмоль/л) ведёт к окрашиванию мочи (желчные пигменты).

Возможен изолированный рост ферментов без достоверного увеличения связанного билирубина.

3. Нередко умеренное увеличение сывороточного железа из-за распада белково-железистых соединений печёночного депо (гемосидерина).

Учитывая этиопатогенетические механизмы, возможна следующая группировка причин, вызывающих цитолиз, что является основой диагностического поиска.

1. Вирусообусловленный цитолиз:

А) вирусы гепатитов, вызывая защитный иммунный ответ организма (антитела, NK-клетки) в стадию размножения (репликации), ведут к иммунному лизису вирусоинфицированных гепатоцитов, то есть организм освобождается от вирусов ценой цитолиза. Поэтому необходимо выявление меток репликации вирусов, что позволяет связать цитолиз с конкретным вирусом. Стадия интеграции вируса B цитолизом не сопровождается;

Б) вирус гепатита D обладает прямым цитолитическим эффектом, что вызывает наиболее выраженный цитолиз при его репликации.

2. Аутоиммунный цитолиз связан с дефектом систем, контролирующих аутоиммунный ответ, в частности, с неполноценностью Т-супрессорной системы:

А) врождённой - аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени со спонтанной (значительный дефект) или экзогенно спровоцированной (умеренный дефект) аутоагрессией. В этом случае поступление аутоантигена ведёт к неконтролируемой выработке аутоантител, агрессии NK-клеток, что диктует назначение глюкокортикоидов или цитостатиков. Диагноз аутоиммунного гепатита правомочен при отсутствии меток вирусов.

Б) приобретённой - обусловленной поражением Т-супрессоров и макрофагов вирусами гепатита В, С, D и G, поэтому назначение глюкокортикоидов, не подавляющих репликацию вирусов, а лишь уменьшающих защитный цитолиз, противопоказано или резко ограничено.

3. Токсический цитолиз:

А) дозозависимый цитолиз – наглядным примером является этанол, безусловно токсическая доза которого (240г), прогрессивно снижается при хроническом алкоголизме вследствие жирового гепатоза. Аналогично действие промышленных и бытовых токсинов (хлорированные углероды, производные бензола, инсектициды, дефолианты). Дозозависимый эффект также присущ цитостатической терапии.

Б) дозонезависимый цитолиз (идиосинкразия) обусловлен индивидуальной чувствительностью клеток, связанной с неполноценностью её мембран или органоидов. Значительно реже возникает иммунообусловленное повреждение гепатоцитов, так как некоторые вещества или их метаболиты выступают в роли гаптенов, изменяющих антигенные свойства клеточных мембран – токсико-аллергические реакции. Наиболее частой причиной дозонезависимого цитолиза являются гепатотропные лекарственные препараты и/или их метаболиты.

4. Вторичный цитолиз является следствием эндогенных интоксикаций как при собственно патологии печени, так и при патологических процессах в других органах:

А) вследствие накопления в крови токсических фракций желчных кислот при длительном холестазе любой этиологии;

Б) при накоплении токсических метаболитов – печёночная недостаточность, сахарный диабет;

В) при инфекционных процессах, дисбактериозе кишечника;

Г) опухолевый цитолиз при первичном раке печени (гепатома) или вторичном (метастатическом).

Цитолиз – процесс, когда клетка печени (гепатоцит) поддается негативному воздействию факторов, которые разрушают ее защитную оболочку. После этого активные клеточные ферменты выходят наружу и повреждают структуру печени, провоцируют некротизацию и дистрофические изменения органа. В силу разных факторов недуг возникает в любой период жизни. Например, автоиммунный в младенчестве, а жировое перерождение – после 50 лет.

Как проявляется цитолиз: симптомы и признаки

В зависимости от стадии недуга, степени поражения структур цитолиз может не подавать симптомов длительный период. Частность или тотальное деструктивное изменение чаще всего проявляется пожелтением кожного покрова и белков глаз. Это провоцирует выброс билирубина в кровь. Поэтому желтуха – информативный признак нарушения метаболизма.

Характерно для цитолиза нарушение пищеварения: повышенная кислота желудочного сока, отрыжка, тяжесть после приема пищи, горький привкус во рту после еды или утром натощак. На поздних стадиях появляются симптомы увеличения органа, болезненности в подреберье правой стороны. Для полной картины того, насколько поражена система печень/желчный пузырь, проводят диагностику.

Биохимические исследования

При появлении симптомов недуга печени, специалисты проводят комплексное исследование:

• Определяют показатели билирубина и железа в крови, маркеры цитолиза гепатоцитов: АсАТ (аста), АлАт (алта), ЛДГ. Это основной метод диагностики. Маркеры норма: 31 г/л для женщин и 41 г/л для мужчин, ЛДГ – до 260 Ед/л. Повышение сигнализирует о нарушении белкового метаболизма, начале некротизации структуры печени. Для определения показателей проводят общий анализ крови;
• Гистологическое исследование. При биопсии отбирается частичка печени. Диагностика получает клеточный материал. Определяют содержание гельминтов, некротизацию и степень поражения гепатоцитов;
• МРТ и УЗД. Печень и желчный пузырь рассматривается в разных проекциях. Возможна детализация изображения. Диагностический метод показывает изменение размеров и структуры органа, наличие новообразований или гельминтов.

Причины появления и признаки

Провоцируют поражение печени разные факторы. Чаще всего функция органа и прочность оболочки гепатоцита страдает из-за:

1. Этилового спирта. Опасная доза 40-80 грамм (в зависимости от веса человека и скорости метаболизма);
2. Неадекватной терапии самостоятельно приписанными фармакологическими препаратами, комбинирование 2-3 средств с гепатотоксическими способностями;
3. Попадания вирусов гепатита;
4. Гельминтозов;
5. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

Только определение количества ферментов, вирусов в крови, гистологическое исследование структуры тканей и этиологический опрос больного определяют причину недуга.

Хронический или острый недуг имеет симптомы: желтуха, болезненность и , нарушение процессов пищеварения.

Алкогольная болезнь

Часто виновником патологического цитолиза гепатоцитов является алкоголь. При ежедневном употреблении, некачественном этилом спирте или суррогатах возникает неадекватная реакция: повышается активность ферментов печение, снижается плотность оболочек гепатоцитов. При этом начинается лизис органа. Токсическое воздействие на структуру тканей имеет 40-80 грамм чистого этилового спирта.

Печеночный синдром при злоупотреблении алкоголем длительное время может не давать симптомов. Но со временем горечь во рту и другие нарушения пищеварения сигнализируют о проблеме. Синдром цитолиза печени поддается коррекции медикаментозными средствами. Гепатоциты имеют высокую пластичность и способность к регенерации. Поэтому при полном отказе от алкоголя и соблюдении терапии лечение быстро дает позитивный результат при любых стадиях недуга.

Аутоиммунный гепатит

Врожденные особенности иммунной системы иногда провоцируют печеночный синдром. Гепатоцит разрушается клеточным и гуморальным иммунитетом по необъяснимым причинам. От этой формы часто страдают дети. Выраженный симптом дисфункции органа может наблюдаться в первые дни после рождения. Аутоиммунный цитолиз стремительно развивается. Спасти жизнь и здоровье может только пересадка печени.

При этом заболевании характерно отсутствие поражений желчных проток. Желчный пузырь не увеличен, не имеет патологических изменений.

Лекарственные препараты

Длительный и бесконтрольный прием медикаментов чаще всего провоцирует цитолиз гепатоцитов. Особенно опасными являются нестероидные противовоспалительные средства, которые принимаются бесконтрольно и с нарушением рекомендаций инструкции. Также угрозу вызывают антибиотики, противогрибковые препараты. При нарушении терапии или самостоятельном приписывании препарата лекарственный компонент провоцирует не оздоровительный эффект, а печеночную недостаточность. Количество фармакологического средства также важно для печени. В инструкции к любому препарату указана граничная суточная доза, превышение которой провоцирует распад клеток органа.

Женщины подвергают себя опасности цитолиза при употреблении гормональных контрацептивов любой формы. Они провоцируют нарушение кровообращения в печени и желчном пузыре. Кровь становится более густой, токсические вещества хуже выводятся, увеличивается размер органа. Различные препараты гормонального характера оказывают токсическое воздействие на печень. И неважно, применяют его с терапевтической или противозачаточной целью.

Особенно внимательными с медикаментозным лечением надо быть женщинам при беременности. Плацента аккумулирует лекарства и отдает плоду. Результат – врожденные патологии органа. Чтобы предотвратить этот процесс в печени, смягчить действие лекарства, беременные в первый триместр по возможности отказываются от фармакологической терапии. Если это нереально, то врач индивидуально подбирает щадящие средства для коррекции здоровья.

Гепатотропные вирусы

Гепатит передают вирусы типов A, B, C, D, E. Некоторые попадают в организм при нарушении правил личной гигиены (не моют руки и продукты перед употреблением), другие – при незащищенном половом акте или не стерильных медицинских, косметологических (тату, татуаж) процедурах. Если есть признаки цитолиза, то пункционная биопсия печени точно определит вирус.

Противовирусная терапия современными фармакологическими средствами останавливает развитие недуга, стимулирует регенерацию поврежденных структур тканей. Клинический вирусный цитолиз начальных стадий быстрее подается коррекции. При нарушении функциональных возможностей органа стоит немедленно сдать анализы и начать лечение цитолиза печение.

Липиды

Организм может спровоцировать недуг неправильным жировым обменом. Это происходит по нескольким причинам. Ожирение и сахарный диабет не инсулинового типа провоцируют нарушение жирового метаболизма. Гепатоциты начинают замещаться жировыми отложениями. Глицерин и жирные кислоты, которые входят в состав липидов, блокируют ферменты органа, разрушают защитную оболочку клеток. Поэтому здоровое питание, контроль массы тела и отказ от неполезной пищи, трансгенных жиров служит лучшей профилактикой жирового перерождения печени.

Повышенное кровоснабжение органа, высокое содержание гликогена и глюкозы делают печень самым привлекательным органов для гельминтов. Повреждать структуру ткани и провоцировать нарушения могут.

Цитолиз печени - процесс разрушения защитной оболочки гепатоцитов, вследствие которого все достаточно активные ферменты этой клетки выходят наружу и уничтожают структуру самой печени, значительно повреждая ее. В результате этого и возникает некроз, дистрофические изменения органа и потеря его функциональности.

При своевременно проведенном лечении, а также при устранении провоцирующих причин, клеточные повреждения на некробиотическом уровне могут быть обратимыми, но в случае развития некроза функциональность печени восстановить не удается. Данный недуг может развиваться у абсолютно любого человека и в разном возрасте. У младенцев цитолиз возникает в результате патологии аутоиммунного процесса, у людей старше 50 лет возникает цирроз после жирового перерождения.

Наибольшему риску развития данной патологии подвергают себя женщины, которые постоянно принимают гормональные противозачаточные средства. Данные препараты провоцируют нарушение кровообращения, которое замедляет процессы выведения токсинов во многих органах и системах, особенно в печени.

Причины и симптомы недуга

Чаще всего внешним фактором, приводящим к развитию данной патологии, является прием алкоголя. Этанол, входящий в его состав, считается гепатотропным ядом и, накапливаясь в организме, способствует возникновению алкогольной болезни печени.

Для полного поражения органа требуется даже незначительная доза. Ежедневное употребление 100-200 г водки (это примерно 40-80 г этанола) через несколько лет приводит к печальным последствиям: печень достаточно ярко демонстрирует своему владельцу последствия его увлечения вредной привычкой. Необходимо заметить, что на ранней стадии заболевания в результате употребления алкоголя восстанавливающая терапия и полный отказ от спиртной продукции способны восстановить функциональность печени.

Кроме алкоголя, синдром цитолиза может развиться вследствие воздействия следующих факторов:

При наличии у человека данного синдрома никаких характерных признаков практически не наблюдается. Цитолиз печени проявляется типичными симптомами, которые присущи любому заболеванию данного органа, - это возникновение желтухи, лихорадка, упадок сил и общая слабость всего организма, синдромы диспепсического расстройства желудочно-кишечного тракта (отрыжка, тошнота и горечь во рту), болевые ощущения и тяжесть в правой стороне живота, особенно в подреберье. При пальпации можно обнаружить увеличение печени, а иногда и селезенки.

Врачи не определяют синдром цитолиза по клиническим признакам, так как они очень схожи с симптомами других патологических процессов печени. Основным методом диагностики данного заболевания является исследование лабораторных морфологических анализов крови пациента.

Результаты данного анализа позволяют определить степень поражения гепатоцитов и выявить очаги и размеры некроза. Исследуется уровень билирубина и железа в клетках крови пациента. Повышение нормальных показателей этих веществ свидетельствует о нарушении белкового обмена в организме и процессе некротизации, развивающемся в структуре печени.

После проведения всех исследований и получения результатов диагностируется наличие заболевания и степень его развития. С учетом всех показателей врачом назначается индивидуальный, оптимальный курс медикаментозной терапии, направленный на приостановление процесса некроза тканей и клеток печени. В первую очередь при лечении заболевания назначаются противовирусные препараты, в состав которых входит интерферон.

Профилактические мероприятия

Развитие данного заболевания, как уже было сказано выше, зависит от многих внешних факторов, патологически влияющих на весь организм человека, а особенно на печень. Для предупреждения возникновения патологии следует придерживаться некоторых норм и определенных, достаточно простых правил:

После проведенного курса лечения гепатопротекторами, антибиотиками, противовоспалительными препаратами или гормональными контрацептивами необходимо пройти курс детоксикационной терапии.

Несмотря на значительные успехи в диагностике заболеваний органов пищеварения, на практике в ряде случаев не удается установить конкретный нозологический диагноз. В основном это касается хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), которые протекают с достаточно неспецифическими клиническими проявлениями (дискомфорт в правом подреберье, астения, желтуха, гепатомегалия, биохимические изменения и др.). Зачастую врач, не имея возможности провести морфологическое исследование печени, т.е. ее пункционную биопсию (ПБП), формулирует диагноз на эмпирическом, а значит недостаточно доказательном уровне. Но ведь следствием установленного диагноза является следующий шаг — лечение. Это уже серьезнее, т.к. от рассуждений врач переходит к конкретным воздействиям на организм больного, и здесь диагностическая ошибка может стоить дорого. Мы считаем, что в таких ситуациях логичнее было бы отойти от позиции «необъективизированный диагноз → неточное, неопределенное лечение». Вероятно, правильнее спуститься на ступень ниже по диагностической лестнице и перейти к позиции синдромного подхода в диагностике и, соответственно, в лечении. На наш взгляд, при этом больше вероятность добиться позитивных результатов лечения и меньше риск навредить больному. Тем более что при ХДЗП тактика лечения больше зависит преимущественно от синдрома или синдромов, имеющих место у больного, чем от конкретной нозологической единицы. Такими определяющими синдромами являются цитолиз, холестаз, снижение синтетической функции печени (гепатопривный синдром), гиперазотемия, иммуновоспалительный синдром, портальная гипертензия, гиперспленизм, синдром патологической регенерации и опухолевого роста. Причем мы имеем в виду не только сочетания чисто биохимических или чисто клинических симптомов, а синдромы, объединенные едиными этиологией, патогенезом и складывающиеся и из клинических, и из биохимических, и из морфологических признаков (ведь слово syndromos с греческого переводится красочно — совместный бег).

Цитолиз — важнейший синдром, наличие, выраженность и этиологические особенности которого определяют всю стратегию лечения ХДЗП — гепатозов, хронических гепатитов (ХГ) и циррозов печени (ЦП). Синдром цитолиза развивается при клеточном повреждении различной этиологии (вирусной, токсической и т.д.) и состоит в некрозе гепатоцитов, их дистрофии, повышении проницаемости мембран. Цитолиз и воспалительные изменения (инфильтрация) в печени являются основой определения степени воспалительно-некротической активности ХГ и ЦП по индексу гистологической активности (ИГА) — индексу Knodell (табл. 1).

ИГА от 1 до 3 баллов свидетельствует о наличии минимальной активности; 4-8 баллов — о слабо выраженной активности; 9-12 баллов — об умеренно выраженной активности; 13-18 баллов — о выраженной активности ХГ или ЦП.

Безусловно, ПБП позволяет также уточнить диагноз, стадию ХГ, а нередко и выявить косвенные признаки этиологии заболевания.

Однако, как уже указывалось выше, для большинства больных и врачей ПБП недоступна. В связи с этим о цитолизе (активности) судят по клиническим и, главное, по биохимическим симптомам. Безусловно, клинически цитолиз проявляется не всегда отчетливо; симптомы заболевания у пациента являются интегральными, то есть отражают как цитолиз, так и другие синдромы, имеющиеся у больного (например, холестаз, интоксикацию и др.). Такими проявлениями являются желтуха, лихорадка (при бурном цитолизе), астения, тошнота, тяжесть в правом подреберье (инфильтрация паренхимы → увеличение печени → растяжение капсулы → тяжесть, тупая боль), гепатомегалия, реже спленомегалия при выраженной активности. Безусловно, по этим симптомам врач может лишь предположить наличие заболевания печени и предварительно высказаться о его активности (о выраженности цитолиза).

Биохимические проявления цитолиза по своему диагностическому значению значительно выше клинических, но существенно уступают морфологическим. Сущность этих проявлений состоит в том, что в крови повышается содержание тех веществ, которые синтезируются или депонируются в гепатоцитах. В норме содержание таких веществ в гепатоцитах значительно выше, чем в крови или желчи. При повреждении гепатоцитов, естественно, такие вещества поступают в кровь. К ним относятся индикаторные ферменты (название этой группы ферментов связано с тем, что они являются индикаторами цитолиза), свободный и связанный билирубин (биохимия паренхиматозной желтухи) и т.д.:

1. Индикаторные ферменты:

— альдолаза;

— глутаматдегидрогеназа (ГДГ);

— орнитин-карбамилтрансфераза;

— ЛДГ (5-я фракция);

— γ-глутамилтранспептидаза (ГГТ);

2. Свободный и связанный билирубин.

Определенное диагностическое значение имеют соотношения индикаторных ферментов (АСТ/АЛТ, ГГТ/АСТ, (АЛТ + АСТ)/ГДГ, ЛДГ/АСТ, АЛТ/ГДГ). Следует также учитывать, что АЛТ, ГГТ, ЛДГ являются цитоплазматическими, ГДГ — митохондриальным, АСТ — цитоплазматически-митохондриальным ферментами. Это важно знать для косвенной оценки тяжести повреждения гепатоцитов, а иногда и для уточнения его этиологии.

Если больному не проведено морфологическое обследование, то степень активности ХДЗП (например, ХГ) оценивают по уровню АЛТ : легкий ХГ — АЛТ не превышает 3 норм; умеренно выраженный ХГ — АЛТ от 3 до 10 норм; тяжелый ХГ — уровень АЛТ превышает 10 норм. Этот критерий менее надежен, чем ИГА, т.к. биохимическая оценка нередко не отражает тяжести морфологических изменений печени, особенно при ХГ, вызванном вирусом С. Причем ориентировочно морфологически легкий ХГ соответствует биохимически слабо выраженному ХГ, таким образом биохимически умеренно выраженный ХГ соответствует морфологически умеренно выраженному ХГ, биохимически тяжелый ХГ — морфологически тяжелому ХГ. Минимальный ХГ морфологически обычно не сопровождается повышением АЛТ (табл. 2).

После установления наличия и выраженности цитолиза для решения вопроса о тактике лечения целесообразно, если возможно, определить этиологию заболевания. Совершенно необходимым является изучение вирусных маркеров в крови больного, т.к. репликативная фаза вирусного процесса (наличие HBeAg, anti-HBc IgM, HBV DNA, DNA-p в крови и HBcAg в ткани печени при поражении вирусом В; HCV RNA, anti-HCV IgM в крови при поражении вирусом С; anti-HDV IgM, HDV RNA в крови при поражении вирусом D) диктует необходимость рассмотрения вопроса о противовирусной терапии. Косвенно о вирусной этиологии ХГ или ЦП свидетельствуют и данные анамнеза, некоторые особенности морфологических изменений печени, если проведена ПБП.

Об алкогольной болезни печени следует думать при наличии признаков хронической алкогольной интоксикации, указании больного на злоупотребление алкоголем, повышении содержания этанола в биологических жидкостях, умеренной гиперферментемии (АЛТ не менее чем в 2 раза выше АСТ; нередкое увеличение ГГТ, щелочной фосфатазы при отсутствии явного холестаза), гипербилирубинемии и диспротеинемии. У больных отрицательны вирусные маркеры (хотя в 15-30 % случаев алкогольное поражение печени сочетается с вирусным); возможен лейкоцитоз (при остром алкогольном гепатите); имеет место гепатомегалия, а при ЦП — и спленомегалия. Более специфичны морфологические маркеры: микро- и макровезикулярная жировая печень, алкогольный гиалин — тельца Маллори — обычно при наличии признаков ХГ или ЦП различной активности. Особенно важно то, что и клинические, и биохимические, и морфологические признаки при прекращении приема алкоголя претерпевают обратное развитие.

Для лекарственного поражения печени характерны указания в анамнезе на прием гепатотоксических препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, тетрациклина, антиметаболитов, противотуберкулезных, нейролептических, противосудорожных средств и т.д.). При сочетании цитолиза с холестазом важно выяснить связь с предшествующим лечением анаболическими стероидами, цефтриаксоном, эстрогенами, андрогенами и др. Оральные контрацептивы повышают риск развития синдрома Бадда — Киари. Важно, что проявления различных вариантов лекарственного поражения печени (острый гепатит, ХГ различной активности, нередко с явлениями холестаза, реже — синдром Бадда — Киари или ЦП) «отступают» при отмене препарата. Морфологически обращает на себя внимание наличие максимальных изменений в третьей зоне печеночных синусоидов, т.к. там отмечается самая высокая концентрация ферментов, метаболизирующих лекарства.

Критерии аутоиммунного поражения печени разработаны Международной группой по изучению аутоиммунного гепатита (АИГ). Диагноз определенного АИГ ставят при отсутствии в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических медикаментов, злоупотребления алкоголем; при отсутствии сывороточных маркеров активной вирусной инфекции; при уровнях γ-глобулинов и IgG в крови более чем в 1,5 раза выше нормы; при титрах антинуклеарных, антигладкомышечных и антимикросомальных антител выше 1: 88 для взрослых и 1: 20 для детей; при значительном повышении активности АЛТ, АСТ и менее значительном — щелочной фосфатазы. Диагноз вероятного АИГ ставят тогда, когда имеют место не все вышеперечисленные признаки, т.е. их недостаточно для постановки определенного диагноза. Гистологические критерии АИГ: межуточный гепатит, ступенчатые и мостовидные некрозы, сопутствующий лобулярный гепатит, наличие в инфильтратах преимущественно лимфоцитов и плазматических клеток. Причем инфильтраты проникают между гепатоцитами, из-за чего последние формируют группы в виде розеток. При АИГ отсутствует поражение желчных протоков. Для другого варианта аутоиммунного поражения печени — первичного билиарного цирроза — характерны доминирование холестаза в клинике и биохимии, наличие в крови антимитохондриальных антител, поражение септальных или междольковых желчных протоков, сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями и т.д.

К сожалению, у нас нет возможности более детально описывать особенности проявлений синдрома цитолиза в зависимости от его этиологии, т.к. мы ограничены объемом статьи. Подробнее эти особенности освещены в ряде литературных источников.

Определив наличие и выраженность цитолиза, его этиологию, врач переходит к выработке тактики лечения. Мы разработали алгоритм этой тактики, который нам представляется логичным и доступным для использования на практике (рис. 1).

I этап выработки тактики лечения — выявление цитолиза. Если цитолиза нет, то больной страдает ХГ с минимальной активностью или неактивным ЦП. Цитолиза также нет при гепатозах, например при жировой дистрофии печени. При отсутствии цитолиза задача врача — оградить больного от приема синтетических медикаментов. Это связано с тем, что, согласно современным взглядам, все фармакологические средства обладают гепатотоксичностью, т.к. требуют функционального напряжения гепатоцитов для инактивации и выведения химического агента. Гепатотоксичность выражена в разной мере у разных препаратов — от минимальной до значительной. Поэтому лечение ХГ с минимальной активностью, гепатозов состоит только в ограничении физической нагрузки и соблюдении диеты. Из медикаментов целесообразно назначение «естественных» гепатопротекторов, т.е. изготовленных из натуральных продуктов — фитогепатопротекторов и эссенциале Н. В Украине разрешены к применению как монокомпонентные (карсил, легалон, силибор, хофитол, тыквеол), так и комбинированные (гепатофальк-планта, гепабене, ЛИВ-52, галстена) фитогепатопротекторы. При жировых гепатозах, ХГ или ЦП с минимальной морфологической активностью целесообразно лечение препаратами на основе эссенциальных фосфолипидов (EPL), наиболее эффективным из которых является эссенциале Н (липосомальную форму EPL содержат липин и лиолив). Для получения 1,8 г EPL — обычной дневной дозы для взрослого человека — необходимо переработать 7,5 кг соевых бобов, т.е. эссенциале Н также в определенном смысле является фитогепатопротектором.

Выбор препарата эссенциале Н обусловлен свойствами EPL (основной активный компонент — 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин), которые составляют основу препарата. В норме в организме человека присутствуют фосфатидилхолины с линолевой кислотой во второй позиции и насыщенные или ненасыщенные жирные кислоты в первой позиции. И только небольшое количество (немногим более 1,0 %) составляют полиненасыщенные фосфатидилхолины, например, 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин, который и является основой препарата эссенциале Н, т.е. при лечении эссенциале Н происходит замещение характерных для организма фосфолипидов на 1,2-дилинолеоилфосфатидилхолин. Вследствие введения дополнительной линолевой кислоты в первую позицию приобретается дополнительная изогнутая цепь жирной кислоты. Такая молекула более гибкая и занимает большее пространство в мембранах, чем фосфатидилхолин с линолевой кислотой только во второй позиции. Таким образом, с помощью полиненасыщенных фосфатидилхолинов в EPL уменьшается компактность мембраны и увеличиваются ее гибкость и текучесть, что способствует активации мембранозависимых процессов обмена веществ в клетке. То есть EPL являются универсальными цитопротекторами, а не только гепатопротекторами.

Функции EPL:

— защищают мембрану от повреждений;

— восстанавливают поврежденные мембранные структуры клетки за счет встраивания молекул EPL в мембраны и заполнения щелей в них;

— повышают метаболический, детоксикационный, экскреторный потенциал мембран;

— тормозят синтез провоспалительных цитокинов;

— обеспечивают антиоксидантные свойства мембран;

— обеспечивают функционирование транспортных систем гепатоцита;

— обеспечивают текучесть мембран;

— имеют иммуномодулирующие свойства (регулируют продукцию антител к алкогольному гиалину и другим неоантигенам);

— имеют гиполипидемический и гипогликемический эффекты (повышают чувствительность инсулиновых рецепторов);

— защищают митохондриальные и микросомальные энзимы от повреждения алкоголем или токсинами;

— замедляют синтез коллагена и повышают активность коллагеназы (торможение фиброгенеза);

— влияют на клеточный цикл и клеточную дифференциацию;

— участвуют в синтезе простагландинов;

— влияют на агрегацию эритроцитов и тромбоцитов;

— EPL — эмульгаторы желчи — обеспечивают ее нормальное коллоидное состояние и увеличивают толерантность к пищевым нагрузкам.

У здорового человека на 100 г печени приходится 12-14 г EPL, причем наибольшее их содержание имеет место в мембранах митохондрий (92 %), ядра, эндоплазматического ретикулума (по 85 %), т.е. в важнейших энергетических, определяющих клеточную дифференциацию (а значит, и регенерацию) органеллах и транспортных структурах гепатоцитов. Столь высокое содержание EPL в печени является основой ее высоких резервных и регенераторных возможностей (вспомним хотя бы легенду о Прометее, у которого ежедневно орел «терзал» печень в течение более ста лет, но так и не погубил древнего героя — за ночь печень восстанавливалась).

Вышеперечисленные механизмы действия EPL определяют их высокую эффективность прежде всего при алкогольном, токсическом, лекарственном поражении печени. Особое значение EPL приобретают при алкогольной болезни печени, когда вследствие повреждения митохондрий нарушается метаболизм жиров — развивается жировой гепатоз. При дальнейшем злоупотреблении этанолом перегруженные жиром клетки погибают, т.е. развивается цитолиз. Лечение эссенциале Н необходимо как на стадии гепатоза для предотвращения развития цитолиза и уменьшения жировой дистрофии гепатоцитов, так и при алкогольных ХГ, ЦП для торможения фиброгенеза и прогрессирования заболевания.

Несмотря на наличие на рынке Украины целого ряда препаратов, содержащих EPL, только препарат эссенциале Н является оригинальным (табл. 3). В настоящее время проведено 217 клинических исследований с применением этого препарата; среди них 46 простых слепых, 19 двойных слепых исследований. В исследованиях принимали участие около 13,5 тыс. пациентов с различными заболеваниями печени: острыми и хроническими вирусными гепатита В и С, алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом, циррозом печени, печеночной недостаточностью, с поражениями печени, вызванными лекарственными средствами, профессиональными вредностями. Доказано, что эссенциале Н способствует абсорбции холестерина в кишечнике и его экскреции с желчью, что ведет к снижению уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности в крови. Благодаря своим свойствам эссенциале Н показан не только при заболеваниях печени, но и при токсикозах беременных, псориазе, радиационном синдроме.

При выявлении у больного цитолиза врач переходит ко II этапу определения тактики лечения ХГ, ЦП (рис. 1) — то есть к выявлению вирусных маркеров. При обнаружении репликации вирусов необходимо обдумать целесообразность противовирусной терапии. Безусловно, целый ряд больных, имеющих репликацию вирусов, не получают такую терапию по различным причинам (она им не показана по положениям Парижского консенсуса 1999 г., имеются противопоказания или материальные затруднения). Таким больным и пациентам, получающим препараты интерферона, также показан эссенциале Н, урсофальк. Эти гепатопротекторы обеспечивают «фон», на котором реализуется более выраженный эффект интерферона (при этом имеют значение уменьшение степени жирового гепатоза, иммуномодулирующие свойства препаратов, антицитокиновое влияние EPL). Особенно эти аспекты касаются больных ХГ и ЦП, вызванных вирусом С. Однако проведены исследования как при HCV-, так и при HBV-инфекциях, доказывающие преимущество интерферонотерапии в сочетании с EPL или урсофальком над монотерапией интерфероном. Особенно доказательными являются исследования С. Niederau et al., C. Lieber et al., в которых показаны преимущества комбинации противовирусной терапии с эссенциале Н при ХГ В и ХГ С в отношении биохимического ответа, подавления репликации вируса, длительности ремиссии, уменьшения выраженности фиброза печени. С.Н. Соринсон (1998) рекомендует назначать EPL беременным, инфицированным вирусом В, во вторую половину беременности для улучшения состояния плацентарного комплекса и предотвращения инфицирования плода.

III этап определения лечебной тактики (рис. 1) предусматривает уточнение выраженности цитолиза, т.к. при выраженной активности невирусного происхождения показаны препараты с иммунодепрессивными свойствами — глюкокортикостероиды, цитостатики.

Всем больным ХГ, ЦП, имеющим как вирусный, так и невирусный цитолиз различной степени, показаны базисные средства, главными из которых являются гепатопротекторы. Выбор гепатопротектора — IV этап терапевтического алгоритма — зависит как от этиологии цитолиза, так и от сопровождающих его синдромов (рис. 1, табл. 4).

Выше уже обсуждался вопрос об эффективности эссенциале Н при вирусных, токсических, лекарственных и алкогольных ХГ и ЦП. Универсальность этого гепатопротектора связана со способностью EPL восстанавливать поврежденные мембраны. Нашими исследованиями была доказана эффективность эссенциале Н в дозе 500-1000 мг в сутки внутривенно в течение 10-14 дней, затем 6-8 капсул в сутки 3 месяца при различных этиологических вариантах ХГ и ЦП не только традиционными клиническими, биохимическими, инструментальными методами, но и современным интегральным методом — динамической межфазной тензиометрией крови. Кроме того, мы доказали, что при лечении эссенциале Н у больных ЦП достигается снижение уровня α-фетопротеина в крови, что свидетельствует о регулировании клеточной дифференциации и, возможно, о снижении риска развития гепатоцеллюлярной карциномы, однако эти исследования требуют продолжения для формулирования окончательных выводов.

Кроме гепатопротекторов, представленных на рис. 1, эффективны отечественные препараты — тиотриазолин, антраль, амизон. При токсических, вирусных ХГ последние два препарата рекомендуют сочетать друг с другом для суммации их антиоксидантного, противовоспалительного, иммуномодулирующего эффектов.

При аутоиммунных ХГ и ЦП гепатопротекторы имеют лишь второстепенное значение по сравнению с иммунодепрессантами.

Для выбора гепатопротектора в зависимости от сочетания цитолиза с другими синдромами следует пользоваться сведениями, представленными в табл. 4, которые являются результатом как чисто фармакологического подхода, так и собственного клинического опыта. Из данных табл. 3 видно, что эффективность основных гепатопротекторов (эссенциале Н, урсофальк и др.) не ограничена цитолизом. Так, EPL целесообразно применять также при снижении синтетической функции печени, мезенхимальном иммунологическом воспалении; с меньшей вероятностью следует ожидать удовлетворительного результата при гиперазотемии. Если же гиперазотемия развилась у больного алкогольным ХГ, ЦП вследствие алкогольного эксцесса, то назначение эссенциале Н не только эффективно, но и совершенно необходимо.

Важно учитывать совместимость гепатопротекторов (табл. 5), о чем мы нередко забываем на практике.

Необходимо иметь в виду, что алгоритм выбора лечебной тактики (рис. 1) не является догматичным, т.е. не должен быть абсолютно неизменным у всех больных ХДЗП. Тактика в ряде случаев отклоняется от этого алгоритма (в частности, у больных вирусными ХГ С с индуцированными вирусом аутоиммунными проявлениями; кортикостероиды могут использоваться коротким курсом при малоактивных вирусных ХГ с целью повышения эффективности последующей интерферонотерапии и т.д.).

Цитолиз не является строго «печеночным» синдромом. Любое повреждение клеток можно назвать цитолизом, особенно при заболеваниях паренхиматозных органов. В связи с этим мы изучали эффективность эссенциале Н у больных хроническим алкогольным панкреатитом (ХАП), при котором происходит цитолиз ацинарных клеток поджелудочной железы. При этом мы исходили из того, что препарат является универсальным цитопротектором; механизм его действия должен реализовываться и при заболеваниях поджелудочной железы (особенно при ХАП); EPL являются эмульгаторами желчи, обеспечивают толерантность к пищевым нагрузкам; EPL повышают чувствительность инсулиновых рецепторов, т.е. косвенно участвуют в регулировании уровня гликемии. При хронической алкогольной интоксикации вследствие повреждения митохондрий нарушается метаболизм жиров и развивается жировая дистрофия ацинарных клеток. Причем ХАП на фоне жировой дистрофии поджелудочной железы протекает тяжелее и прогрессирует быстрее. Чем длительнее злоупотребление алкоголем, тем выше риск цитолиза ацинарных клеток из-за перегрузки их жиром. В лечении ХАП препаратом эссенциале Н также принципиальным является свойство EPL тормозить развитие фиброза. Лечение ХАП эссенциале Н обосновано также с той позиции, что в патогенезе панкреатита одну из ведущих ролей играют фосфолипазы А, особенно панкреатическая фосфолипаза А 2 , при внутриорганной активации которой гидролиз фосфолипидов мембран ацинарных клеток (т.е. их деструкция) доминирует над процессами регенерации. Следовательно, имеет смысл вводить больному экзогенные EPL, чтобы «противостоять» этой тенденции.

В связи с наличием патогенетического обоснования мы включали эссенциале Н в комплекс лечения 42 больных ХАП. Выявлены четкие преимущества этого варианта терапии перед традиционным (спазмолитики, антибактериальные, ферментные, антисекреторные средства, ингибиторы протеаз), который получали 50 больных ХАП (контрольная группа). У больных ХАП, получавших эссенциале Н по 10,0 мл в сутки внутривенно в течение 10 дней, а затем по 2 капсулы 3 раза в день в течение 2 месяцев, отмечались более выраженная позитивная динамика клинических проявлений, «уклонения» ферментов в кровь (уровень иммунореактивного трипсина в крови снижается в 1,43 раза, фосфолипазы А 2 в крови — в 1,70 раза значительнее, чем при базисной терапии), а также увеличение продукции липазы в 1,31 раза, трипсина в 1,18 раза и С-пептида в 1,86 раза, снижение частоты верхнего обтурационного типа панкреатической секреции в 1,35 раза (по сравнению с результатами традиционной терапии), улучшение данных сонографии и ультразвуковой гистографии ПЖ.

Преимущества комплексного лечения ХАП с использованием эссенциале Н и отсутствие побочных реакций на препарат обосновывают рекомендацию его включения в базисную терапию заболевания.

В перспективе наших исследований — изучение эффективности эссенциале Н при сахарном диабете, неспецифическом язвенном колите (такие работы уже проводятся в эксперименте и клинике).

Таким образом, синдром цитолиза является определяющим в клинике и течении ХГ и ЦП. В лечении этих заболеваний возможно использование синдромного подхода, особенно при отсутствии возможности проведения морфологического исследования печени. Выбор лечебной тактики должен основываться на знании наличия цитолиза, его выраженности, этиологии. Современные гепатопротекторы имеют свои фармакологические «ниши». Эссенциале Н является эффективным универсальным цитопротектором и восстановителем клеточных мембран, который показан не только при гепатозах, ХГ, ЦП, но и при ХАП.

С помощью современных биохимических исследований крови можно оценить характер патологического процесса в печени и выделить ряд лабораторных синдромов, отражающих повреждения гепатоцитов, нарушения поглотительно-экскреторной и синтетической функций печени, степень иммупопатологических расстройств . Выделяют следующие синдромы: цитолитический, холестатический, синтетической недостаточности и мезенхимално-воспалительный.

1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза) . Характеризуется повышением в плазме крови активности индикаторных ферментов - АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов - ЛДГ 4 и ЛДГ 5 ; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также концентрации ферритина, сывороточного железа, витамина В 12 и билирубина главным образом за счет повышения прямой фракции.

   В оценке степени выраженности патологического процесса основное значение придается активности АлАТ и АсАТ. Повышение их уровня в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз - как средняя степень и свыше 10 раз - как высокая степень выраженности.

   Морфологической основой этого синдрома являются гидропическая и ацидофильная дистрофия и некроз гепатоцитов с повреждением и повышением проницаемости клеточных мембран.

2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени) . Сопровождается повышением уровня в сыворотке крови ЩФ, ЛАП, ГГТФ, холестерина, бета-липопротеинов, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина (вофавердина) и радиофармакологических препаратов.

   Морфологической основой внутриклеточного холестаза являются ультраструктурные изменения гепатоцита - гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, изменения билиарного полюса гепатоцита, накопление компонентов желчи в гепатоците, которые нередко сочетаются с цитолизом гепатоцитов. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном - расширение междольковых желчных протоков.

3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности . Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений.
4. Мезенхимально-воспалительный синдром . Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивиый белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.

   При морфологических исследованиях печени характерна активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.

   При постановке диагноза ХГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:

   • клиническую оценку заболевания;
   • анамнез;
   • определение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;
   • комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.

В настоящее время широко используется патогенетическая классификация желтух, где лабораторные показатели занимают ведущие позиции (табл. 8.9).

При надпеченочных желтухах лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, нормальной активностью сывороточных ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, отсутствием билирубинурии, уробилинурией (не всегда), повышением в кале стеркобилина, ретикулоцитозом и нередко анемией, укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

Внутрипеченочная желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией развивается в результате нарушения захвата билирубина печеночными клетками. Другой механизм данной желтухи - снижение конъюгации билирубина в гепатоцитах (ферментная желтуха). Эти желтухи могут быть наследственными (синдром Жильбера, Криглера-Найяра) и приобретенными (лекарственные острые и хронические паренхиматозные поражения печени, сепсис).

Лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, отсутствием билирубина в моче и уробилинурии, нормальной активностью в крови АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ и содержанием холестерина, отсутствием в крови ретикулоцитоза, анемии, изменений эритроцитов, содержание стеркобилина в кале снижено или нормальное.

Печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией - один из самых грозных и прогностически неблагоприятных синдромов острых и хронических поражений печени, свидетельствующий о выключении из функции более 2/3 печеночной паренхимы. Лабораторные данные при этом виде желтух характеризуются увеличением уровня общего билирубина в крови с преобладанием конъюгированной фракции, активность АлАТ, АсАТ часто превышает норму в 5 и более раз, активность ЩФ обычно повышена не более чем в 2 раза, отмечаются гипо- и нормохолестеринемия, билирубинурия, уробилинурия со снижением содержания стеркобилина в кале.

Реже печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной билирубинемией может быть обусловлена внутриклеточным холестазом, и основе которого лежат нарушения внутриклеточного транспорта копъюгировапного билирубпна и экскреции его и желчь.

Для подпеченочных желтух характерны следующие лабораторные данные: конъюгиронанная гипербилирубинемия, билирубинурии, уробилин в моче отсутствует, стеркобилин в кале отсутствует или количество его снижено, увеличено содержание в сыворотке крови холестерина, повышена активность ЩФ (выше нормы в 3 и более раз), ГГТФ, трансаминаз.

При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:

1. Определить тип гипербилирубинемии - конъюгированная или неконъюгированная желтуха.
2. При копъюгированной гипербилирубинемии установить, с чем она связана - с холестазом или печеночно-клеточной патологией.
3. При неконъюгированной гипербилирубинемии определить этиологию заболевания.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ХГ

Биопсия печени остается важным методом диагностики ХГ и контроля за лечением больных. Показания к проведению биопсии печени при хроническом гепатите:

• установление диагноза;
• распознавание и исключение других видов повреждений;
• определение степени выраженности некровоспалительного процесса (активности);
• определение стадии болезни;
• оценка эффективности терапии.

Глубину поражения печени и стадию заболевания определяют преимущественно путем обычного гистологического исследования. В дополнение к стандартным способам окраски часто применяют иммуногистохимические методики.

Наличие НВsАg в гепатоцитах свидетельствует о хронизации HBV-инфекции, а присутствие НВсАg - об активной репликации вируса, особенно если речь идет об избыточном накоплении НВсАg не только в цитоплазме гепатоцитов, но и в ядрах.

Тканевой HDV-антиген является более надежным маркером HDV-инфекции, чем HDV-антитела в сыворотке крови.

Степень активности ХГ определяется тяжестью, выраженностью и глубиной некровоспалительного процесса. Описаны различные системы определения степени активности ХГ. Чаше всего используют полуколичественнын гистологический индекс активности (HAI), известный также как система Кноделля (балльная оценка разных компонентов повреждения). Однако следует отметить, что лишь первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая - стадию процесса (табл.8.10 [показать] ).

Гистологическая оценка степени активности в одних случаях хорошо коррелирует с клиническими и биохимическими критериями, в других - не удается выявить тесной корреляции. Это происходит по разным причинам, включая ошибки при заборе биопсийного материала и тенденцию гистологических критериев медленнее изменяться в ответ на терапевтические воздействия, чем биохимические параметры. Кроме того, не установлена природа корреляции каждого биохимического теста с особенностями клеточных изменений или повреждений.

Стадии ХГ отражают динамику его развития. Гистологическая оценка стадий основывается на оценке распространенности фиброза и цирроза (табл. 8.11 [показать] ). При ХГ фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, сочетаясь с явлениями перипортального некровоспалительного процесса.

Ступенчатые некрозы могут распространяться на прилежащие портальные тракты и приводить к формированию порто-портальных септ. Более того, фиброзные септы распространяются на разные расстояния от портальных трактов в печеночные дольки, порой достигая центральных печеночных вен. Эти портально-центральные септы являются признаками активности процесса в дольках и их коллапса, то есть следствием мостовидных некрозов. Предполагается, что портально-центральные септы имеют большее значение при формировании цирроза, чем порто-портальные.

Для определения стадии заболевания кроме гистологической оценки имеет важное значение отсутствие или наличие такого осложнения, как портальная гипертензия.

Цирроз представляет собой финальную и необратимую стадию ХГ. Для оценки тяжести цирроза печени предлагается пользоваться критериями Чайлда-Пью , которые основываются на данных биохимических исследований (билирубин, альбумин, протромбин) и клинических проявлениях - асцит и энцeфалопатия (табл. 8.12).

Техника использования критерия Чайлда-Пью состоит в следующем: каждый из 5 приведенных показателей в группе A оценивается в 1 балл, эти же показатели в группе В оцениваются в 2 балла, а в группе С - в 3 балла. По суммарным показателям выделяют 3 группы: первая - 5-6 баллов, вторая - 7-9 баллов, третья - более 9 баллов.

В заключение следует отметить, что комплексное использование лабораторных, клинических и морфологических данных отвечает современным потребностям диагностики хронического гепатита.

Существующие серологические тесты позволяют в большинстве случаев хронического гепатита установить этиологический диагноз и расшифровать фазы инфекции (репликация, персистирование вируса). Лабораторные и клинико-морфологические исследования помогают установить степень активности, тяжесть и стадию течения ХГ.

Следовательно, окончательный диагноз ХГ должен базироваться на трех критериях:

• этиологии;
• степени активности;
• стадии заболевания.

Знание этих критериев дает возможность решать вопросы прогнозирования и адекватной терапии хронических гепатитов.

ЛИТЕРАТУРА [показать]

1. Балаян М. С. Вирусный гепатит Е // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. - Т. 5, № 2. - С. 32-37.
2. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.- М.: Медицина, 1996.- 515 с.
3. Ивашкин В. Т. Эволюция проблемы вирусных гепатитов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии.- 1995.- Т. 5, № 2. - С. 6-9.
4. Ивашкин В. Т. Лечение первичного билиарного цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1993.- Т. 1, №2,- С. 22-26.
5. Логинов А. С., Раевский С. Д. Хронический вирусный гепатит D // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1993.- Т. 1, №2.- С. 46-50.

Полный список не сохранился

Источник : Медицинская лабораторная диагностика, программы и алгоритмы. Под ред. проф. Карпищенко А.И., СПб, Интермедика, 2001