Талассемия и как повлиять на обучение ребенка. Талассемия — болезнь, вызванная гемоглобином

• Что такое Талассемия
• Симптомы Талассемии
• Лечение Талассемии
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Талассемия

Что такое Талассемия

Под талассемией понимают группу наследственных заболеваний, проявляющихся нарушением синтеза какой-либо из цепей глобина. При данной форме патологии отмечается гипохромная анемия при нормальном либо повышенном содержании железа сыворотки.

Рассматриваемое заболевание впервые было описано американскими педиатрами в 1925 г. Они наблюдали 5 детей из семей итальянцев-эмигрантов. У детей обнаружили признаки гипохромной анемии тяжелого течения, значительное увеличение печени и селезенки, костные изменения. После опубликования сообщения появилась работа итальянских авторов, описавших сходную, но значительно более легкую форму течения талассемии, при которой лица, страдающие указанной патологией, доживали до зрелого возраста.

Термин «талассемия» был предложен в 1936 г. Болезнь Кули стали называть большой талассемией (thalassemia major ), рассматривая ее как гомозиготную форму наследственной патологии. Впервые мысль о том, что талассемия является результатом нарушения синтеза цепей глобина, высказали независимо несколько ученых. Талассемия, при которой нарушается синтез бета-цепи глобина, называется бета-талассемией; при а-талассемии нарушается синтез а-цепи. Описаны также случаи у-, S-, 8-талассемии с нарушением синтеза соответствующих цепей глобина. Чаще встречается бета-талассемия.

Патогенез (что происходит?) во время Талассемии

При талассемии одна из цепей глобина синтезируется в малом количестве или совсем не синтезируется. В норме синтез цепей глобина сбалансирован. Количество а- и не а-цепей одинаково, и свободных цепей глобина в норме не бывает. Нарушенный синтез одной из них приводит к нарушению баланса. Цепь, которая производится в избыточном количестве, агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах. С этим связана большая часть клинических проявлений талассемии.

При а-талассемии в большинстве случаев происходит потеря участка хромосомы структурных генов, отвечающих за синтез а-цепи, она кодируется не одной, а у большинства людей двумя парами генов, расположенных в хромосоме 11. Отсутствие а-цепи у плода приводит к развитию водянки и внутриутробной смерти. Делеция в одном из 4 генов, кодирующих а-цепь, вызывает легкий дефицит а-цепи; делеция в 2 генах - более выраженный дефицит, но клинические проявления болезни во многом зависят от того, какие 2 гена не функционируют - в одной хромосоме или в разных. Неодинаково значение 2 пар генов, ответственных за синтез а-цепи: одна пара главная, другая второстепенная. Клиническая картина зависит и от того, в каких 2 из 4 генов произошла мутация. Если отсутствуют 3 гена, то у больных имеется гемоглобинопатия Н. Гемоглобин Н состоит из 4 бета-цепей. Он очень нестоек, агрегирует, и при этом развивается выраженная гемолитическая анемия.

Значительно более сложен механизм бета-талассемии. Синтез бета-цепи нарушается при ряде различных заболеваний: бета-талассемии, наследственном персистировании фетального гемоглобина, гемоглобинопатии Lepore . Однако при этих заболеваниях нарушения неодинаковы. Ген, кодирующий синтез бета-цепи, располагается в хромосоме 16. В этой же хромосоме рядом с ним располагаются гены, ответственные за синтез у- и 8-цепей. При бета-талассемии, когда бета-цепь вообще не производится, не удалось обнаружить делеции гена. При талассемии имеются признаки нестабильности РНК. Основной причиной части случаев бета-талассемии является нарушение сплайсинга (процесс «сшивки» кодирующих участков). Под сплайсингом понимают изменения, которым подвергается мРНК по пути от ядра, где она синтезируется, в цитоплазму. Первичные транскрипты мРНК устроены так, что участки, кодирующие белок, чередуются с участками, его не кодирующими. Эти некодирующие участки в норме вырезаются из молекулы РНК, а кодирующие части молекулы соединяются друг с другом. Нарушение сплайсинга может приводить к нарушению стабильности мРНК.

Делеция гена, ответственного за синтез 8-цепи, выявлена и при других формах патологии. Это бета-, 8-талассемия. Делеция гена 0- и 8-цепей обнаружена при наследственном персистировании фетального гемоглобина. Это своеобразное заболевание с очень легкой анемией или без нее, когда содержание фетального гемоглобина сильно увеличено (до 95-98%). В отличие от гомозиготной бета-талассемии, при которой иногда обнаруживается такое же высокое содержание фетального гемоглобина, при наследственном персистировании фетального гемоглобина нет нарушения баланса в синтезе цепей. Гемоглобинопатия Lepore - следствие делеции в генах, ответственных за синтез 8- и у-цепей.

Симптомы Талассемии

В основе клинических проявлений талассемии основное значение придается избыточному количеству цепи глобина. Так, при бета-талассемии в связи с нарушением синтеза бета-цепи оказывается много свободных а-цепей. Избыточный синтез а-цепи является главной причиной неэффективного кроветворения при бета-талассемии. Эритрокариоциты погибают в костном мозге. Гибель эритрокариоцитов и в меньшей степени ретикулоцитов и эритроцитов периферической крови в селезенке приводит к выраженному малокровию. При этом в селезенке и в печени могут формироваться очаги красного кроветворения. Интенсивное кроветворение в костях может привести к их искажению, выраженная гипоксия - к нарушению развития ребенка. Существует корреляция между глубиной анемии и избытком а-цепи при бета-талассемии. При более высоком содержании фетального гемоглобина клетки разрушаются меньше. Это связано с тем, что избыточные а-цепи находятся не в свободном, а в связанном с у-цепями состоянии в виде гемоглобина F. У некоторых больных гомозиготной талассемией нет тяжелых признаков болезни. Анемия у них не столь глубока, они могут жить без постоянных гемотрансфузий, и клинически болезнь определяют не как большая талассемия, а как промежуточная талассемия. Имеются больные более тяжелой гетерозиготной бета-талассемией. У этих больных нередко обнаруживаются включения выпавших в осадок избыточных а-цепей. Тяжесть гетерозиготной талассемии у этих больных обусловлена недостаточной способностью клеток освобождаться от избыточных а-цепей. Обычно при гетерозиготной талассемии отмечается компенсаторное повышение утилизации избыточных а-цепей.

При а-талассемии в случае отсутствия синтеза а-цепи и в связи с этим гемоглобинов А, А2 и F развивается водянка плода, которая приводит его к гибели. Избыток бета-цепей при талассемии способен образовывать гемоглобин, состоящий из 4 бета-цепей, - гемоглобин Н. Клетки, содержащие гемоглобин Н, очень легко удаляются из циркуляции селезенкой. Анемия при гемоглобинопатии Н обусловлена как гемолизом периферических эритроцитов, так и нарушением синтеза глобина.

Гомозиготная бета-талассемия

При гомозиготной бета-талассемии, которая описана в 1925 г., клинические проявления отмечаются к концу первого или, реже, второго года жизни ребенка. В первые месяцы жизни обнаруживается лишь умеренная анемия, и далеко не всегда ясно, унаследовал ребенок болезнь от одного или обоих родителей.

Гомозиготная бета -талассемия сопровождается значительным увеличением селезенки, желтушностью и сероватым оттенком кожи и слизистых оболочек, выраженной бледностью. Резкая гиперплазия кроветворного костного мозга приводит к самым разнообразным деформациям скелета: отмечаются практически квадратный череп, сильно сплющенная переносица, сужение глазных щелей.

При рентгенологическом исследовании выявляют увеличение толщины губчатого слоя костей свода черепа, а также поперечную исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной костей. Дети отстают в физическом развитии, у них снижена сопротивляемость различным инфекциям, задерживается и даже нарушается половое развитие.

Содержание гемоглобина снижается до 30-50 г/л. Выявляется развитая гипохромия эритроцитов, цветовой показатель, как правило, 0,5 и ниже. Количество ретикулоцитов увеличено, раздражение красного ростка гораздо выраженнее, чем соответствующий этому раздражению ретикулоцитоз. Содержание ретикулоцитов повышается до 2,5-4%. Содержание железа сыворотки чаще всего повышено, но может не выходить за верхнюю границу нормы. В костном мозге содержание сидеробластов увеличено.

Повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции является характерной особенностью гомозиготной бета -талассемии.

Вследствие чрезмерного отложения железа формируются цирроз печени, кардиосклероз, сахарный диабет. Также отмечается недоразвитие вторичных половых признаков.

По степени тяжести различают: тяжелую гомозиготную талассемию, при которой больные умирают на первом году жизни, среднетяжелую, при которой дети доживают до 5-8 лет, и более легкую форму, позволяющую больным дожить до взрослого возраста.

Диагноз гомозиготной бета -талассемии подтверждается исследованием содержания фетального гемоглобина в эритроцитах. При гомозиготной талассемии данный показатель увеличивается до 20-30.

Гетерозиготная бета-талассемия

Гетерозиготная бета -талассемия - результат наследования болезни только от одного из родителей, возможно, с бессимптомным течением либо с нерезкими клиническими проявлениями. Наиболее редко встречаются бурные клинические проявления. Жалобы больных гетерозиготной талассемией носят общий характер и проявляются слабостью, повышенной утомляемостью, понижением работоспособности, наиболее тяжело больной воспринимает физический труд. Кожные покровы у таких больных бледные, характерна небольшая иктеричность кожи и склер.

Увеличение селезенки - достаточно часто встречаемый симптом гетерозиготной бета-талассемии.

Показатели крови при гетерозиготной талассемии крайне разнообразны. Содержание гемоглобина может быть близко к норме. Так называемая thalassemia minima сопровождается показателями гемоглобина 110-120 г/л, либо он снижен до 90-100 г/л (thalassemia minor ), редко показатель достигает 70 г/л. Анемия носит гипохромный характер. Снижение цветового показателя может быть значительным (0,5-0,7). Кроме гипохромии эритроцитов, часто выявляют анизоцитоз и пойкилоцитоз, мишеневидность эритроцитов.

Также мишеневидность эритроцитов обнаруживается при железодефицитной анемии, свинцовой интоксикации, у лиц, перенесших спленэктомию.

Типичным признаком талассемии служат базофильно пунктированные эритроциты.

Содержание ретикулоцитов при гетерозиготной талассемии обычно повышается до 2-5%. Обнаруживается значительное раздражение красного ростка костного мозга. Нередко красный росток в 1-3 раза превышает белый. Уменьшено количество зрелых эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин. Содержание гранул железа в костном мозге увеличено или, реже, нормально. Содержание железа сыворотки у больных гетерозиготной талассемией нормальное, реже повышенное. Запасы железа, определенные по десфераловому тесту, оказываются повышенными.

В 75% случаев гетерозиготной бета-талассемией выявляется повышение уровня непрямого билирубина.

Диагноз гетерозиготной бета-талассемии ставится на основании повышения содержания фракции гемоглобина А2. Содержание гемоглобина А2 при гетерозиготной бета-талассемии увеличивается до 4,2-8,9% общего количества гемоглобина. Приблизительно у половины больных обнаруживается увеличение содержания фетального гемоглобина до 2,5-7%.

Важным диагностическим признаком является подобное заболевание у членов семьи больного.

Алъфа-талассемия

Синтез а-цепи глобина в отличие от синтеза бета-цепи контролируется двумя парами неодинаковых по значению генов, в связи с этим существуют различные варианты течения а-талассемии.

При полном отсутствии а-цепи, гомозиготном нарушении функции всех 4 генов у плода не синтезируется фетальный гемоглобин, развивается водянка, в результате чего наступает смерть. Нарушение функции 1 или 2 генов приводит к анемии, как правило, нетяжелого течения. Клинические проявления а-талассемии с поражением 2 генов зависят от того, какие гены поражены, и почти полностью повторяют гетерозиготную бета-талассемию. Нередко обнаруживается увеличение селезенки, реже - печени.

Определяются умеренная гипохромная анемия с мишеневидными эритроцитами и эритроцитами с базофильной пунктацией, незначительное повышение уровня ретикулоцитов, небольшая гипербилирубинемия и повышение железа сыворотки, повышение осмотической резистентности эритроцитов. Отмечается резкое раздражение красного ростка костного мозга. Как правило, кровные родственники больного имеют такую же анемию.

Однако в отличие от бета-талассемии при а-талассемии не увеличивается количество фетального гемоглобина и гемоглобина А2. а-талассемию удается диагностировать только в случае изучения биосинтеза цепей глобина in vitro (в пробирке).

Альфа-талассемию иногда выявляют у новорожденных: при исследовании крови обнаруживается гемоглобин Bart , лишенный а-цепи. Этот гемоглобин состоит из 4 у-цепей.

Гемоглобинопатия Н является одним из вариантов а-талассемии. Она сравнительно нетяжелая, проявляется увеличением размеров как селезенки, так и печени, незначительной желтухой, в основном за счет увеличения фракции непрямого билирубина, анемией различной степени выраженности, обычно содержание гемоглобина не опускается ниже 70-80 г/л. Отмечаются выраженная гипохромия эритроцитов, их мишеневидность, базофильная пунктация. Так же как и при других формах талассемии, при гемоглобинопатии Н обнаруживаются признаки неэффективного кроветворения: резкое раздражение красного ростка костного мозга при небольшом повышении уровня ретикулоцитов. Гемоглобинопатия Н отличается от других форм талассемии множественными мелкими включениями во всех эритроцитах.

Гемоглобинопатия Н впервые была описана в 1955 г. Rigas с соавторами. Данные ученые наблюдали 2 больных с гемолитической анемией, у которых при электрофорезе гемоглобина в щелочном буфере была обнаружена дополнительная фракция, движущаяся впереди гемоглобина А.

Гемоглобинопатия Lepore - это формы талассемии, при которых синтез а-цепи глобина нормальный, а синтез второй цепи нарушен. Вместо нормальной бета-цепи синтезируется своеобразная цепь, состоящая из фрагментов 0- и 8-цепей. Клинические признаки гемоглобинопатии Lepore крайне похожи на таковые при гомозиготной бета-талассемии.

Выявляется около 70-80% фетального гемоглобина и около 20% гемоглобина Lepore . Гетерозиготную форму гемоглобинопатии Lepore по клиническим и гематологическим признакам невозможно отличить от гетерозиготной талассемии. Содержание гемоглобина колеблется в пределах от 90 до 100 г/л, нередко увеличена селезенка. У гетерозигот содержание гемоглобина Lepore составляет 7-8%, при этом снижается содержание гемоглобина А2 и повышается содержание фетального гемоглобина.

Гемоглобинопатии Lepore встречаются редко.

Лечение Талассемии

Лечение гомозиготной талассемии . Так как проявления болезни определяются гипоксией и активным кроветворением в костях, где обычно оно отсутствует, проводят переливания эритроцитов больному с раннего возраста.

Вначале применяется ударный курс лечения (за 2-3 недели 8-10 переливаний). При этом содержание гемоглобина обычно повышается до 120-140 г/л. Затем переливания делают реже, каждые 3-4 недели, из расчета 20 мл/кг. Уровень гемоглобина стараются поддерживать на 90-100 г/л. Массивные переливания при талассемии не только улучшают общее состояние, но и уменьшают изменения скелета, увеличение селезенки, улучшают развитие детей, снижают частоту тяжелых инфекций.

Частыми осложнениями данной терапии являются пирогенные реакции, в основном при применении цельной крови или недостаточно отмытых эритроцитов.

Одним из серьезных осложнений переливания является избыточное отложение железосодержащего пигмента, что приводит к существенному увеличению печени, сахарному диабету, сердечной недостаточности. Лечение гомозиготной талассемии включает обязательное использование десферала для выведения избыточного количества железа. Доза десферала (вводится внутримышечно) зависит от количества перелитых эритроцитов и возраста больного: для маленьких детей - 10 мг/кг, для подростков - 500 мг/сут. Допустимы и большие дозы - 1 г/сут. Рекомендуется сочетать десферал с 200-500 мг аскорбиновой кислоты внутрь.

Значительное увеличение селезенки, присоединение лейкопении, тромбоцитопении к признакам гипохромной анемии заставляют думать о спленэктомии.

Лечение гомозиготной талассемии указанными методами улучшает общее состояние больных, увеличивает продолжительность их жизни.

В настоящее время широко применяется пересадка костного мозга больным талассемией, в результате чего в большинстве случаев достигается стойкое улучшение.

Лечения гетерозиготной бета-талассемии в большинстве случаев не требуется. Больные чувствуют себя удовлетворительно. Содержание гемоглобина колеблется в пределах от 90 до 110 г/л. При гетерозиготной бета -талассемии переливаний крови не требуется. Удаление селезенки производится крайне редко и лишь при очень большой селезенке.

Десферал следует применять при гетерозиготной бета-талассемии, когда наблюдается высокое количество сывороточного железа и железа в моче после введения 500 мг десферала. Однако десферал лишь предотвращает сидероз (заболевание человека, вызываемое осаждением в легких пыли, содержащей железо), не приводя к повышению уровня гемоглобина.

При снижении уровня гемоглобина в связи с инфекционными заболеваниями, при беременности необходимо использовать фолиевую кислоту по 0,005 г 1-2 раза в день, так как при неэффективном кроветворении, связанном с талассемией, потребляется значительное количество фолиевой кислоты.

При гетерозиготной талассемии противопоказаны препараты железа, так как всегда есть некоторый избыток железа без клинических проявлений гемосидероза. Однако больные, принимающие препараты железа, чувствуют себя значительно хуже. Наиболее опасно при талассемии парентеральное введение препаратов железа: больные, находившиеся в удовлетворительном состоянии, могут умереть от тяжелого гемосидероза, в частности от недостаточности кровообращения, связанной с сидерозом миокарда.

Лечение а-талассемш практически не отличается от лечения гетерозиготной талассемии, за исключением гемоглобинопатии Н.

При гемоглобинопатии Н в связи с нестабильностью этого гемоглобина и выпадением его в осадок имеются признаки не только неэффективного кроветворения, но и выраженного разрушения эритроцитов периферической крови. Это разрушение идет преимущественно в селезенке, в результате чего она увеличивается. Основным методом лечения гемоглобинопатии Н при выраженной анемии является удаление селезенки.

Талассемии - это группа нарушений крови, которые передаются по наследству. Данные нарушения имеют общее основание, которое проявляется в недостаточном образовании гемоглобина, благодаря которому эритроциты переносят кислород и углекислый газ.

Говоря более научным языком, талассемии - это гетерогенная группа гемоглобинопатии, которая основана на снижении синтеза полипептидных цепей, которые входят в структуру правильного гемоглобина А. Данная форма патологии характеризуется гипохромной анемией при повышенном или нормальном содержании железа сыворотки.

Первый раз данное заболевание описали в 1925 году американские педиатры, которые наблюдали пятерых детей, принадлежащих к семьям итальянцев-эмигрантов. У них были симптомы гипохромной анемии, которая имела тяжелое течение. После того, как об этом опубликовали, появилось сообщение итальянских авторов, которые описали сходную форму талассемии, имеющей более легкое протекание.

Причины

При данном заболевании одна цепь глобина синтезируется не в сниженном количестве или же синтеза не происходит вообще. В нормальном состоянии синтез сбалансирован, количество свободных цепей глобина нет, так как число а- и не а-цепей одно и тоже. Из-за нарушения синтеза происходит нарушение баланса. Цепь, производимая в слишком большом количестве, откладывается в эритрокариоцитах, с чем связана основная часть клинических проявлений заболевания.

Также талассемии можно описать как мишеневидноклеточную анемию, которая имеет по биохимическим показателям нарушенное соотношение HbA и HbF. То есть может наблюдаться полное отсутствие определенной цепи в случае преобладания другой или же частичная недостаточность этой цепи. Например, если нарушен синтез в-цепи, то преобладать будут а-цепи. При бета-талассемии снижена продукция в-цепей гемоглобина.

Есть различные виды болезни. В этом разделе упомянем о нескольких из них.

1. Гомозиготная бета-талассемия. Это результат наследования от обоих родителей ребенком гена с данной патологией.
2. Гетерозиготная форма. При этом происходит наследование одного мутантного аллеля, который обуславливает снижение скорости синтеза бета-цепей.

Есть еще гетерозиготная дельтабета, являющаяся результатом мутации гена, который вызывает одновременное угнетение скорости синтеза бета- и дельта-цепей. Основу а-талассемии составляет нарушение синтеза а-цепей. Эта цепь является составляющей всех фракций гемоглобина, поэтому при обсуждаемом нами заболевании они равномерно снижены.

Симптомы

Клинические проявления наблюдаются уже в детском возрасте. Больные дети имеют своеобразный башенный череп и лицо монголоидного характера с большой верхней челюстью. Бета-талассемия имеет две формы: малая форма и анемия Кули, которую можно назвать большой формой. Ранним признаком болезни Кули является сплено- и гепатомегалия. Они развиваются из-за гемосидероза и экстрамедуллярного кроветворения. Впоследствии у таких пациентов развиваются:

• сахарный диабет;
• цирроз печени;
• застойная сердечная недостаточность.

Бета-талассемия гомозиготного характера, то есть анемия Кули, имеет следующие отличительные черты:

• увеличение содержания HbF;
• резкое снижение образования HbA1;
• повышенное, нормальное или низкое содержание HbA2.

Содержание HbF способно колебаться от тридцати до девяноста процентов, а может быть и ниже десяти процентов. Заболевание протекает в виде тяжелой гемолитической анемии, которая проявляется в конце первого года жизни. Лицо монголоидное, череп башенный, также наблюдается гепато- и спленомегалия, бледность кожи, желтушность и отставание в развитии физического характера, в области голеней могут развиться язвы.

Гетерозиготные бета-талассемии могут протекать как бессимптомная форма, так и в виде манифестной формы, при которой наблюдается незначительное увеличение селезенки и специфические костные изменения. Также есть другие признаки, которые выявляются при обследовании больного.

Среди тех, у кого обнаруживается заболевание, есть лица с гомозиготными и гетерозиготными формами A2F-талассемии. Признаки, по которым они определяются, не особо отличаются от бета формы. В группе пациентов, у которых обнаружена бета форма заболевания, случаи большой талассемии, которая имеет выраженные проявления, встречаются не так часто, как малая форма недуга или промежуточная форма.

А-талассемии также бывают нескольких видов.

• Водянка плода. Гемоглобин Barts. Это гомозиготное состояние, которое с жизнью несовместимо. В таких случаях беременность прерывается непроизвольно, а у плода выявляется гепатомегалия и водянка мозга.
• Гемоглобинопатия H. Она проявляется как гемолитическая анемия. Наблюдаются тяжелые костные изменения и увеличение селезенки.
• А-талассемия-1. Данный вид характеризуется небольшой анемией. При этом нормальный ген синтеза а-цепи сочетается с геном a-th-1, из-за чего и возникает эта форма.
• А-талассемия-2. Считается минимальной формой заболевания. Происходит из-за сочетания нормального гена синтеза а-цепи с геном a-th-2. Клинических проявлений не наблюдается.

Диагностика

В первую очередь сдается анализ крови, который помогает определить степень тяжести гипохромной гиперрегенераторной анемии. Мазок крови дает информацию о гипохромных эритроцитах малых размеров, которые имеют различную форму. Также в мазке крови обнаруживается много нормоцитов.

Биохимический анализ крови позволяет выявить гипербилирубинемию из-за свободной фракции. Также выявляется повышение активности ЛДГ, снижение ОЖСС и гиперсидеремия. Уровень фетального гемоглобина в эритроцитах повышен.

Альфа-талассемии распространены в таких странах, как Китай, Юго-Восточная Азия, Африка, а также в Средиземноморье. При синтезе а-цепей происходит кодирование четырех генов, в связи с чем их синтез нарушен меньше, чем при бета форме. Дисбаланс наиболее выражен лишь в случае поражения всех четырех генов. При альфа форме гемолиз выражен не так сильно, как при бета форме, но более эффективен эритропоэз. Это связано с тем, что агрегаты из бета цепей (при альфа форме их больше, чем необходимо) растворимы больше, чем агрегаты из альфа цепей. Это дает основание полагать, что лабораторные и клинические данные при альфа форме заболевания не такие отчетливые, как при бета форме. Главное отличие проявляется в биохимическом составе гемоглобина.

При гомозиготной бета форме талассемии важные данные предоставляет рентгенологическое исследование. С помощью его проведения обнаруживается так называемый симптом «щетки» или «ежика». При большом содержании HbF он положителен, при недостаточном содержании HbF2 отрицателен. В возрастном детском промежутке от полугода до года истончение коркового слоя наблюдается в мелких костях кистей и стоп. Происходит вздутие кости, и образуется грубосетчатая структура костного мозга.

После первого года жизни нарушается развитие костей, что прогрессирует вплоть до начала полового созревания. В желчных путях часто образуются билирубиновые камни. Уровень гемоглобина от тридцати до пятидесяти. В мазках крови есть мишеневидные эритроциты, которые отличаются небольшим содержанием гемоглобина.

Лечение

Решение о лечении тяжелых форм талассемии принимают совместно родители с врачом. Конечно же, перед этим проводится полное обследование ребенка и делается прогноз его состояния.

Гетерозиготная бета форма талассемии чаще всего не требует лечения. Состояние больных удовлетворительное. Уровень гемоглобина обычно находится в пределах от 90 до 100. В редких случаях удаляют селезенку, если она достигает слишком больших размеров. Врач может назначить прием десферала в том случае, если после введения 500 мг этого препарата в моче наблюдается большое количество железа или сывороточного железа. Но этот препарат только предотвращает сидероз и не повышает уровень гемоглобина.

Если уровень гемоглобина снижен из-за инфекционного заболевания, то в период беременности врач назначит прием фолиевой кислоты. Это обусловлено тем, что при неэффективном кроветворении потребляется большое количество этой кислоты. При гетерозиготной талассемии нельзя принимать препараты железа. Самочувствие больных, которые все же делают это, значительно ухудшается.

А-талассемии лечатся практически так же, как и гетерозиготная форма, Исключение составляет гемоглобинопатия H. Этот гемоглобин нестабилен и выпадает в осадок, в связи с чем наблюдается неэффективное кроветворение и яркое разрушение эритроцитов периферической крови. Этот процесс главным образом происходит в селезенке, из-за чего она увеличивается. Зачастую это приводит к ее удалению, что становится главным методом лечения данного вида талассемии.

Последствия

Прогноз талассемии зависит от того, когда начинают проявляться клинические симптомы. Чем раньше это происходит, тем хуже последствия. В зависимости от того, насколько интенсивны признаки заболевания, выделяют три степени анемии средиземноморской.

1. Тяжелая форма. Она проявляется у новорожденных. Часто они умирают уже на первом году.
2. Менее тяжелая форма талассемии. Обычно она проявляется к концу первого года жизни. Дети часто доживают до школы.
3. Легкая форма талассемии. Клинические проявления наблюдаются на втором году после рождения. Пациенты могут дожить до зрелого возраста.

Профилактика

Профилактика заболевания главным образом направлена на то, чтобы выявить лица, которые подвержены риску. Это можно сделать посредством скрининга носителей, а также с помощью изучения истории семьи.

Бета-талассемии имеют интересное свойство: здоровых носителей можно выявить точным, простым и недорогим анализом крови. То есть можно выявить пару носителей, что позволит информировать их о генетическом риске. Недорогим и доступным способом является скрининг.

Если человек предупрежден, он сам решает, что делать дальше. В любом случае, на него не нужно оказывать давление. Талассемии являются наследственным опасным заболеванием, однако, как мы увидели, не все его формы несут сильную угрозу жизни человека. Очень важно вовремя обследоваться не только уже существующим родителям, но и будущим семьям, чтобы быть готовыми к самым непредвиденным ситуациям.

Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования - Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Бета-талассемия — это собирательный термин, под которым скрывается ряд генетически обусловленных заболеваний крови. Данное патологическое состояние встречается достаточно редко. Для того чтобы проявились его характерные симптоматические проявления, оба родителя должны передать ребенку неполноценный ген. Это патологическое состояние может проявляться как в легкой форме, не ведущей к явному ухудшению состояния здоровья малыша, так и в крайне тяжелой. В настоящее время это заболевание уже достаточно хорошо изучено. При подтверждении диагноза родителям ребенка необходимо морально подготовиться к длительной борьбе с проявлениями этого патологического состояния.

Стоит отметить, что сейчас это генетическое заболевание не может быть полностью излечено, но правильная поддерживающая терапия позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни больных. Прогноз при этом заболевании зависит от тяжести течения болезни. Смертность детей, страдающих от бета-талассемии, в младенческом и подростковом возрасте крайне высока. Таким образом, при тяжелых формах болезни требуется продолжительное медицинское лечение, предполагающее многие манипуляции, направленные на устранение имеющихся нарушений.

Что такое бета-таласемия?

Впервые это патологическое состояние было описано в 1925 году, когда американские врачи-педиатры проводили обследование детей эмигрантов, являющихся выходцами из Италии. В ряде случаев была выявлена примерно одинаковая картина, включающая признаки малокровия, увеличение селезенки и печени. В дальнейшем появились научные работы, в которых было дано описание легкого течения этого патологического состояния.

Термин «талассемия» был введен только в 1936 году. Дословно название этого заболевания переводится, как «болезнь мокрого побережья». Кроме того, именно в этом году было выдвинуто предположение, что это патологическое состояние является результатом нарушения продукции гемоглобиновых цепочек. После исследований все медицинское сообщество узнало, что такое талассемия и к каким последствиям ведет это патологическое состояние.

У представителей славянских народностей данное заболевание встречается крайне редко. Наиболее часто оно диагностируется у выходцев из стран Срединоземноморья, а кроме того, некоторых африканских национальностей и латиноамериканцев. В настоящее время существует теория, что подобная мутация появилась у людей, проживающих на определенной местности, как адаптационный защитный механизм против малярийного плазмодия. Однако когда имеющаяся у двух родителей рецессивная мутация передается ребенку, это приводит к тяжелым последствиям.

Этиология и патогенез развития бета-талассемии

В настоящее время известно, что у здоровых людей гемоглобин состоит из особых альфа и бета цепей. Чтобы этот элемент нормально функционировал, его выработку и дальнейшую работу должны контролировать локусы в генетическом коде, в том числе 11 и 14 хромосомы. В процессе мутации этих элементах закладывается неправильная информация. Она в дальнейшем становится причиной продукции кровяных телец с явным гемоглобиновым дефектом. Это ведет к фатальным последствиям.

В настоящее время известно, что гемоглобин является единственным веществом в организме человека, который может связывать молекулы кислорода и переносить их от легких к отдаленным тканям. Нарушение структуры вырабатываемого гемоглобина из-за имеющейся генетической мутации становится причиной стремительного развития анемии, в результате которой все ткани не получают жизненно важный для них кислород. Бета-талассемия проходит несколько этапов развития. Сначала наблюдается нарушение синтеза одной фракции бета-цепи. Это запускает компенсаторные явления. Таким образом, фракции альфа-цепи продуцируются в избыточном количестве. Из-за их стремительного увеличения наблюдается развитие окислительных процессов. Разрушение избыточных альфа-цепей приводит к разрушению мембран эритроцитов. Изменения строения красных кровяных телец становятся причиной нарушения их функции.

В настоящее время известно, что из-за дефекта в строении гемоглобина эритроциты становятся крайне чувствительными. Они быстро разрушаются при соприкосновении со стенками сосудов или при столкновении друг с другом. Из них полностью выходит гемоглобин. В результате этого процесса разрушаются не только сформировавшиеся эритроциты, но и их предшественники, то есть еще не созревшие элементы крови. Далее образуются высвобождающиеся пигменты, которые начинают сначала насыщать плазму, а затем откладываться в тканях различных органов. Учитывая, что из разрушенных эритроцитов высвобождается большое количество железа, этот микроэлемент провоцирует нарушение работы в клетках различных органов и становится причиной серьезных нарушений.

При тяжелом течении последствия подобных изменений становятся фатальным. Места пораженных клеток во всех жизненно важных органах быстро замещаются соединительной тканью, не способной выполнять необходимые функции замещенных участков. Помимо всего прочего, эритроциты, имеющие дефект, не могут полноценно выполнять свою функцию, то есть насыщать клетки организма кислородом. Это только усугубляет ситуацию, поэтому патологические изменения стремительно нарастают. Постепенно снижается функция почти всех жизненно важных органов.

Классификация бета-талассемии

Этот термин является достаточно расплывчатым, и под ним скрывается сразу несколько генетических групп заболеваний, которые сопровождаются тяжелыми формами анемии. Именно из-за этого существует множество подходов к классификации бета-талассемии. В зависимости от выраженности клинических проявлений это патологическое состояние может иметь следующие формы:

• бессимптомную;
• легкую;
• среднюю;
• тяжелую.

В некоторых случаях это заболевание протекает без каких-либо признаков. В других — в течение нескольких дней после рождения ребенка нарастающие нарушения на фоне тяжелейшей анемии становятся причиной гибели больного. Помимо всего прочего, в зависимости от выраженности клинических проявлений может быть выделена малая, большая и промежуточная бета-талассемия. Каждая форма имеет свои характерные признаки и механизмы их развития.

Одна из классификаций этого патологических состояний учитывает путь передачи дефектных генов ребенку. Согласно этому принципу выделяется гомозиготная и гетерозиготная разновидности бета-талассемии. Определить это не всегда удается. Гомозиготная форма подтверждается только в случае, если мутировавший ген имеется у обоих родителей. Эта разновидность заболевания является наиболее распространенной. Гетерозиготная бета-талассемия наследуется только от одного родителя. В настоящее время процессы передачи мутивровших генов при развитии этого заболевания уже хорошо изучены.

В большинстве случаев оба родителя являются носителями этого патологического гена, но при этом не болеет сами. При формировании генокода ребенка ему достается мутировавший ген от обоих родителей. В то же время, если один из родителей болеет легкой или даже тяжелой формой бета-талассемии, а второй не является носителем мутировавшего гена, риск развития этого патологического состояния у ребенка минимален. В этом случае здоровый ген от одного из родителей полностью вытесняет мутировавший. Таким образом, гетерозиготная бета-талассемия в настоящее время встречается крайне редко.

Существуют перинатальные тесты, позволяющие определить наличие этого патологического состояния, а также его форму еще в период внутриутробного развития. Гомозиготная талассемия является показанием для прерывания беременности. Обычно плод погибает в последнем триместре или же через несколько недель после рождения.

Клинические проявления бета-талассемии

Лишь в редких случаях бессимптомного течения имеющиеся признаки не позволяют в раннем возрасте определить у ребенка наличие этого заболевания. Как правило, когда речь идет о бета-талассемии, симптомы во многом зависят от формы течения болезни. Таким образом, в некоторых случаях проявления будут крайне слабыми, а в других очень тяжелыми. Достаточно часто диагностируется большая бета-талассемия. Эта форма патологии получила название лихорадки Кули, протекает крайне тяжело и сопровождается появлением серьезных нарушений. В большинстве случаев симптомы очевидны уже в первые дни жизни малыша. Своего апогея они достигают примерно к 6 месяцам. К характерным признакам развития бета-талассемии относятся:

• снижение показателей гемоглобина до 60-20г/л;
• тяжелая анемия;
• пожелтение кожи;
• сильная бледность и даже синюшность;
• нарушение формирования костной ткани;
• изменения формы лица и черепа;
• замедление развития;
• увеличение печени и селезенки;
• частые инфекционные и воспалительные заболевания;
• проявления вторичного геморрагического синдрома.

У большинства детей, которые не погибают в первые полгода жизни, на фоне развития большой бета-талассемии наблюдается появление тяжелых нарушений работы эндокринной системы. Может проявиться карликовость и задержка полового созревания. Прогноз при этой форме заболевания крайне неблагоприятный и даже при частых переливаниях крови и выполнении других медицинских процедур продолжительность жизни больных редко превышает 20 лет. Примерно 30% детей умирают в первый год жизни. Большая часть больных доживает при правильном лечении до 8 лет.

Кроме того, достаточно распространенной является малая бета-талассемия. В этом случае выявляется мутация исключительно в 11-й паре хромосом. В результате этого у больных наблюдается лишь легкая анемия, причем уровень гемоглобина лишь незначительно понижен. К характерным клиническим проявлениям малой формы бета-талассемии относятся:

• расширение эритроцидного ростка в костном мозге;
• микроцитоз;
• низкое содержание гемоглобина в эритроцитах;
• анизопойкилоцидоз;
• незначительное увеличение селезенки.

Нередко эта форма болезни протекает без каких-либо серьезных физиологических изменений. При малой талассемии у детей нет проявлений, отражающихся на общем состоянии здоровья. Возможна легкая анемия, так как количество эритроцитов незначительно ниже нормы. Кроме того, в результатах анализов крови может обнаруживаться повышенный уровень железа и некоторые другие вещества, указывающие на наличие проблемы. В этом случае дети нормально развиваются, но при этом диагностика крайне важна, так как в дальнейшем уже взрослым людям необходимо планировать семью и рождение детей, чтобы их потомки были здоровыми.

Промежуточная бета-талассемия подтверждается, когда у больного в одном гене имеется слабая мутация, а в другом — тяжелая. В этом случае признаки болезни достаточно размыты, и нельзя на 100% причислить ее ни к большой, ни к малой форме бета-талассемии. Как правило, у детей с первых дней жизни наблюдается пожелтение кожных покровов, но уровень гемоглобина находится на нижней границе нормы. При таком течении патологии гемотрансфузию нужно делать достаточно редко, так как характерных признаков анемии не наблюдается.

В некоторых случаях может выявляться сильно повышенный уровень железа, что является показанием для удаления селезенки. Больному требуется постоянное наблюдение со стороны врача, так как вполне возможен переход бета-талассемии к более тяжелому течению. При таком варианте патологии больным очень важно придерживаться здорового образа жизни, так как вредные привычки могут спровоцировать ухудшение состояния.

Осложнения при бета-талассемии

Тяжелые формы заболевания, к примеру, анемия Кули, предрасполагает к появлению ряда тяжелых нарушений. К распространенным осложнениям относится гемосидероз. К характерным проявлениям этого патологического состояния, развивающего на фоне бета-талассемии, относится:

• специфический зеленоватый цвет кожных покровов;
• прогрессирующий сахарный диабет;
• некроз поджелудочной железы;
• фиброз и цирроз печени;
• сбои в работе сердца.

У большинства больных в дальнейшем наблюдается развитие синовита крупных суставов, что сильно отражается на возможности нормально передвигаться. В большинстве случаев талассемия — болезнь, протекающая крайне тяжело. Нарушение роста костей предрасполагает к появлению переломов. Кроме того, к распространенным осложнениям бета-талассемии относятся цирроз печени, фиброз поджелудочной железы, кардиосклероз, трофические язвы на ногах, воспаления в легких, нарушения полового развития, нарастающая сердечная недостаточность, холецистит, пневмонии и сепсис. Кроме того, может иметь место нарушение умственного и физического развития.

Методы диагностики бета-талассемии

В большинстве случаев характерные симптомы патологического состояния достаточно отчетливо проявляются уже в первые дни жизни малыша, поэтому сразу же педиатр может назначить консультации у ряда узконаправленных специалистов и проведение необходимых исследований. Заболевание талассемия нередко диагностируется при проведении генетических перинатальных тестов, поэтому родители, которые получили ранее исчерпывающую информацию о состоянии ребенка до его рождения, уже готовы к борьбе за его здоровье. В некоторых случаях это патологическое состояние выявляется по имеющимся у младенца признакам уже после рождения. Когда речь идет о таком заболевании, как талассемия, диагностика обычно предполагает проведение таких исследований, как:

• определение уровня гемоглобина;
• пункция костного мозга;
• УЗИ брюшной полости;
• рентгенография;
• краниография.

Оценка состояния ребенка, а также получение данных от различных анализов и исследований позволяет быстро определить характер имеющегося заболевания. Помимо всего прочего, определение формы течения патологического состояния позволяет понять, какие именно последствия она будет иметь.

Как проводится лечение бета-талассемии?

Подход к терапии того патологического состояния во многом зависит от тяжести его течения. Всем больным требуется специальная диета, направленная на снижение всасывания кишечником железа. В случае бессимптомного или легкого течения повышение потребления чая, орехов, сои, кофе, какао позволяет значительно сократить поступление в организм этого микроэлемента.

При промежуточной и большой бела-талассемии требуются регулярные переливания крови. Частота таких процедур зависит от выраженности симптоматических проявлений. Переливание крови позволяет добиться временного результата. В некоторых случаях подобные процедуры сопряжены с появлением некоторых побочных эффектов. Кроме того, при таком патологическом состоянии, как талассемия, лечение требует применения препаратов, способствующих выведению железа из организма. Обычно с этой целью используется Десферал. Это лекарство является прекрасным профилактическим средством, позволяющим не допустить такое опасное осложнение, как сидероз.

При стремительном ухудшении состояния из-за гемолитического криза может быть показана терапия большими дозами глюкокортикоидами. При значительном увеличении селезенки и постоянно повышенном уровне содержания железа рекомендовано выполнение скленэктомии. Это оперативное вмешательство лучше выполнять, когда ребенок достигает 8-10 лет. Обычно после удаления селезенки наступает значительное улучшение состояния. Однако даже такая кардинальная мера позволяет лишь на определенное время устранить имеющиеся симптоматические проявления.

Самым действенным способом лечения бете-талассемии является пересадка костного мозга, что осложняется высокой стоимостью подобных операций в сочетании со сложностью подбора подходящего донора. В развитых странах Европы существуют государственные программы и благотворительные фонды, которые позволяют больным бета-талассемией получать необходимое лечение. Наилучшими донорами становятся близкие родственники. Несмотря на значительный положительный эффект, который может быть достигнут при трансплантации костного мозга, имеются определенные возрастные ограничения для ее проведения. Большинство врачей рекомендуют такую операцию детям старше 5 лет. Это значительно повышает шансы на благоприятный исход.

Народные средства от бета талассемии

При этом генетическом заболевании требуется направленное медицинское лечение. Народные средства в этом случае могут выступать в качестве дополнительных. Они при определенных формах этого заболевания могут поспособствовать снижению выраженности симптоматики. Для увеличения количества кровяных телец детям может быть рекомендован свежий свекольный сок с добавлением небольшого количества меда. Для улучшения состояния больного достаточно принимать по 1 стакану средства 3 раза в день.

Помимо всего прочего, определенную пользу может принести сок подорожника. Его необходимо принимать по 1 ч.л. перед едой. Еще один народный рецепт против проявлений бета-талассемии предполагает употребление смеси свежих соков моркови, редьки и свеклы. Такое средство нужно принимать 3 раза в день по 2 ст.л.

Профилактика бета-талассемии

В настоящее время существует немало способов перинатальной диагностики генетических заболеваний. В случае если родители входят в группу риска, может быть рекомендовано проведение биопсии хориона или амниотической жидкости. Это позволяет выявить патологию у плода на ранних стадиях его развития. В случае если женщина или мужчина знают о том, что они являются носителями дефектного гена или страдают бета-талассемией в легкой или бессимптомной форме, им необходимо очень тщательно подходить к выбору партнера.

Беременность должна планироваться. Перед зачатием паре нужно провести генетические тесты, чтобы рассчитать возможность появления больного ребенка. В случае если в процессе беременности было подтверждено, что плод имеет бета-талассемию, которая в дальнейшем будет протекать в тяжелой форме, большинство врачей рекомендуют аборт.

Родители могут сами решать, как им лучше поступить в этом случаев. Рекомендации врачей вполне оправданы, так как в дальнейшем, скорее всего, произойдет выкидыш, который на позднем сроке может быть травматичным для женщины, или же на свет появится ребенок с нарастающими нарушениями работы органов. Талассемия, что проявляется тяжелой симптоматикой, в большинстве случаев ведет к летальному исходу.

Бета-талассемия - гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением или отсутствием синтеза бета-глобиновых цепей. В зависимости от тяжести состояния выделяют 3 формы бета-талассемии: большую, промежуточную и малую. Тяжесть клинических проявлений прямо пропорциональна степени дисбаланса глобиновых цепей. В зависимости от степени снижения синтеза бета-глобиновых цепей выделяют:

• бета 0 -талассемию (бета 0 -тал), при которой синтез бета-глобиновых цепей полностью отсутствует;
• бета + -талассемию (бета + -тал), при которой синтез бета-глобиновых цепей сохранён.

Бета-Талассемия - это наиболее часто встречающаяся форма талассемии, обусловленная снижением продукции бета-цепей.

Данный ген распространен среди представителей этнических групп, проживающих в средиземноморском бассейне, особенно в Италии, Греции и на средиземноморских островах, а также в Турции, Индии и Юго-Восточной Азии. От 3 до 8 % американцев итальянского или греческого происхождения и 0,5 % американцев негроидного происхождения являются носителями гена бета-талассемни. Отдельные спорадические случаи заболевания встречаются во всех районах земного шара, они являются спонтанно возникшими мутациями или занесены из районов с большой частотой бета-талассемийного гена. Эндемичными по талассемии являются ряд районов Азербайджана и Грузии. Подобно серповидно-клеточному гену, ген талассемии сочетается с повышенной резистентностью к малярии, что может объяснить географический характер распространенности этого заболевания.

Причины бета-талассемии

Бета-талассемия обусловлена рядом мутаций в локусе бета-глобина на хромосоме 11, нарушающих синтез бета-глобиновой цепи. Описано более 100 мутаций, приводящих к блокаде разных стадий экспрессии гена, включая транскрипцию, процессинг мРНК и трансляцию. Промоторные мутации, ограничивающие транскрипцию мРНК, и мутации, нарушающие сплайсинг мРНК, обычно снижают синтез бета-цепи (бета + -талассемия), в то время как нонсенс-мутации в зоне кодирования, вызывающие преждевременную остановку синтеза бета-глобиновых цепей, приводят к полному их отсутствию (бета 0 -талассемия).

Патогенез бета-талассемии

Патогенез бета-талассемии связан как с неспособностью синтезировать адекватное количество нормального гемоглобина, так и с наличием относительно нерастворимых тетрамеров α-цепи, которые образуются из-за недостаточного числа бета-цепей. Вследствие неадекватного синтеза гемоглобина возникает гипохромная микроцитарная анемия, а в результате несбалансированного накопления α-глобиновых цепей образуются α 4 -тетрамеры, которые преципитируют в развивающихся и зрелых эритроцитах. Клетки ретикуло-эндотелиальной системы удаляют внутриклеточные преципитаты гемоглобина из эритроцитов, что приводит к повреждению последних, сокращению продолжительности их жизни и разрушению эритрокариоцитов в костном мозге, а ретикулоцитов и эритроцитов периферической крови в селезенке, развитию гемолиза. При бета 0 -галассемии в эритроцитах происходит избыточное накопление фетального гемоглобина (HbF, OC 2 Y 2), У части больных также отмечается повышение содержания HbA 2 (a 2 5 2). HbF обладает повышенным сродством к кислороду, в результате нарастает тканевая гипоксия, нарушаются рост и развитие ребенка. Гемолиз приводит к выраженной эритроидной гиперплазии и значительному расширению объема зон кроветворения, что в свою очередь вызывает аномалии скелета. Неэффективный эритропоэз (деструкция эритрокариоцитов в костном мозге) индуцирует повышенное всасывание железа, поэтому даже у больных талассемией, не получавших гемотрансфузии, может развиться патологическая перегрузка железом.

Малая форма бета-талассемии

Возникает как следствие единичной бета-талассемической мутации только одной хромосомы из пары 11. У гетерозиготных пациентов болезнь, как правило, протекает бессимптомно, уровень гемоглобина соответствует нижней границе нормы или слегка снижен. Индексы MCV и МСН снижены до типичного уровня в 60-70 фл (норма - 85-92 фл) и 20-25 пг (норма - 27-32 пг) соответственно.

Гематологические характеристики также включают:

• микроцитоз;
• гипохромию;
• анизопойкилоцитоз с мишеневидностью и базофильной пунктацией эритроцитов периферической крови;
• незначительное расширение эритроидного ростка в костном мозге.

Увеличение селезёнки развивается редко и обычно выражено незначительно.

В гемограмме обнаруживается гипохромная гиперрегенераторная анемия различной степени тяжести. В типичных случаях до начала коррекции анемии с помощью гемотрансфузий уровень гемоглобина менее 50 г/л. У больных промежуточной талассемиеи уровень гемоглобина без гемотрансфузин поддерживается на уровне 60-80 г/л. В мазке крови обнаруживают пипохромию эритроцитов, микроцитоз, а также многочисленные причудливой формы фрагментированные пойкилоциты и мишеневидные клетки. В периферической крови обнаруживают большое количество нормоцитов (ядросодержащих клеток), особенно после спленэктомии.

Биохимически выявляют непрямую гипербилирубинемию; повышение уровня сывороточного железа в сочетании со снижением железосвязывающей способности сыворотки. Повышен уровень лактатдегидрогеназы, что отражает неэффективность эритропоэза.

Характерной биохимической чертой является повышение уровня фетального гемоглобина в эритроцитах. Уровень его превышает 70 % в течение первых лет жизни, однако по мере роста ребенка он начинает снижаться. Уровень гемоглобина А 2 составляет примерно 3 %, однако отношение НbА 2 к НbА значительно увеличивается. У больных малой талассемиеи уровень HbF повышен до 2 - 6 %, уровень НbА 2 повышен до 3,4-7 %, что имеет диагностическое значение; у некоторых больных имеется нормальный уровень НbА 2 и уровень HbF в пределах 15-20 % (так называемый вариант бета-талассемии с высоким уровнем фетального гемоглобина).

Большая талассемия (анемия Кули) - это гомозиготная по аллелю бета форма (J-талассемии, протекающая в виде тяжелой прогрессирующей гемолитической анемии. Проявления большой талассемии обычно начинаются во втором полугодии первого года жизни. У больного имеется выраженная бледность кожных покровов, желтуха, тяжелая анемия (гемоглобин - 60-20 г/л, эритроциты- до 2 х 10 12 /л). Характерны отставание в росте и изменения в костной системе, особенно со стороны костей черепа. У больных имеется деформация черепа, приводящая к формированию «лица больного анемией Кули» - башенный череп, увеличение верхней челюсти, отдаление глазниц и монголоидный разрез глаз, выступание резцов и клыков с нарушением прикуса. Рентгенологически череп в области черепных пазух имеет характерный вид «hair-on-end» - симптом «волосатого черепа» или «ежика», так называемый игольчатый периостоз. В длинных трубчатых костях расширены костномозговые полости, кортикальный слой истончен, часты патологические переломы.

Ранние признаки большой талассемии - значительное увеличение селезенки и печени, происходящее за счет экстрамедуллярного гемопоэза и гемосидероза. При развитии гиперспленизма на фоне лейко- и тромбоцитопении часты инфекционные осложнения, развивается вторичный геморрагический синдром.

У детей старшего возраста задерживается рост; вследствие эндокринных нарушений у них редко наступает период половой зрелости.

Серьезным осложнением заболевания является гемосидероз. Гемосидероз и желтуха на фоне бледности обусловливают зеленовато-коричневый оттенок кожи. Гемосидероз печени заканчивается фиброзом, который в сочетании с интеркуррентными инфекциями приводит к циррозу. Фиброз поджелудочной железы осложняется сахарным диабетом. Гемосидероз миокарда обусловливает развитие сердечной недостаточности; к терминальному состоянию нередко приводят такие состояния, как перикардит и застойная хроническая сердечная недостаточность.

У нелеченных больных или у больных, которым гемотрансфузии проводились только в периоды обострения анемии и гемолиза и недостаточно часто, наступает гипертрофия эритропоэтической ткани, локализованной как в костном мозге, так и вне его. Увеличение числа клеток эритроидного ростка в костном мозге является не истинной гиперплазией ростка, а результатом накопления неполноценных эритроидных элементов. Увеличение их количества происходит за счет значительного преобладания ядросодержащих клеток красного ростка, а не за счет их созревания и дифференцировки. Идет накопление форм, не способных к дифференцировке, разрушающихся в костном мозге, то есть в значительной мере отмечается неэффективный эритропоэз. Более широко под неэффективным эритропоэзом понимают не только процесс внутрикостномозгового лизиса ядросодержащих эритроидных клеток, но и выход в периферическую кровь функционально неполноценных эритроцитов, анемию, отсутствие ретикулоцитоза.

Смерть больного, находящегося в зависимости от постоянных гемотрансфузий, обычно наступает в течение 2-го десятилетия жизни; лишь немногие из них доживают до 3-го десятилетия. По выживаемости выделяют три степени тяжести гомозиготной бета-талассемии: тяжелую, развивающуюся с первых месяцев жизни ребенка и быстро заканчивающуюся его гибелью; хроническую, наиболее часто встречающуюся форму заболевания, при которой дети доживают до 5-8 лет; легкую, при которой больные доживают до взрослого возраста.

Промежуточная талассемия (сочетание бета 0 - и бета + -мутации).

Этот термин относится к больным, у которых клинические проявления заболевания по тяжести процесса занимают промежуточное положение между большой и малой формами, обычно пациенты наследуют две бета-талассемические мутации: одну слабую и одну тяжелую. Клинически отмечаются желтуха и умеренная спленомегалия, уровень гемоглобина составляет 70-80 г/л. Отсутствие выраженной анемии позволяет не прибегать к постоянным гемотрансфузиям, однако трансфузионная терапия у них может способствовать предупреждению заметных косметических дефектов и костных аномалий. Даже без регулярных трансфузий в организме этих больных задерживаются большие количества железа, в связи с чем может развиваться гемосидероз. Часто появляются показания к спленэктомии.

Больные образуют гетерогенную группу: у некоторых имеются гомозиготные формы заболевания, другие - гетерозиготные носители гена талассемни в сочетании с генами других вариантов талассемий (бета, 5, гемоглобин Lepore).

Основные симптомы:

• Бледность кожи
• Задержка в росте у ребенка
• Монголоидное лицо
• Монголоидный разрез глаз
• Нарушение концентрации внимания
• Нарушение прикуса
• Непереносимость физических нагрузок
• Патологические переломы
• Пожелтение кожи
• Снижение массы тела
• Увеличение верхней челюсти
• Утолщенная переносица
• Череп четырехугольной формы
• Чувство отвращения от еды
• Язвы на ногах

Талассемия - является наследственным недугом, для которого характерно нарушение синтеза какой-либо цепочки гемоглобина. Такой патологический процесс приводит к тому, что формируются функционально несостоятельные эритроциты. Чтобы возникла такая патология ребёнку необходимо унаследовать мутантные гены от родителей, однако первопричина формирования болезни остаётся на сегодняшний день неизвестной.

Подобное заболевание крови имеет ярко выраженную симптоматику, которую невозможно не заметить. Клиническими признаками выступают костные деформации, а также увеличение печени и селезёнки, что можно определить самостоятельно.

Диагностика основывается на физикальном осмотре, а также на широком спектре специфических лабораторных исследований. Помимо этого, есть возможность диагностировать недуг во время внутриутробного развития плода.

Лечение талассемии зачастую медикаментозное, однако в некоторых случаях может понадобиться трансплантация донорского органа.

Международная классификация заболеваний выделяет для такой болезни крови несколько значений, которые определяются её формой. Например, при альфа-талассемии код МКБ-10 будет D 56.0, а при бета-талассемии - D 56.1.

Этиология

Как было указано выше, талассемия является генетическим недугом, который передаётся по наследству. Путь наследования - аутосомно-рецессивный, это означает, что для того, чтобы у ребёнка была диагностирована подобная патология, он должен унаследовать мутантный ген только от отца или только от матери. Тем не менее не исключается возможность двух мутантных генов.

Основная причина развития недуга неизвестна клиницистам, несмотря на осуществление большого количества научных исследований касательно такой проблемы. Некоторые учёные склонны считать, что на формирование влияют неблагоприятные экологические условия, однако в то же время отмечают, что они неспецифичны, отчего могут вызвать мутацию в абсолютно любом гене.

Кроме экологии, выделяют такие возможные предрасполагающие факторы:

• воздействие ионизирующего излучения на женский организм в период вынашивания ребёнка;
• химические мутагены - это такие вещества, которые во время взаимодействия с организмом оказывают негативный эффект на генетический клеточный аппарат, тем самым приводя к развитию различных генных отклонений;
• бесконтрольный приём медикаментов во время беременности, в частности, цитостатиков, обладающих мутагенной активностью;
• перенесённые беременной женщиной вирусные заболевания, например, или . Возбудители таких недугов могут некоторым образом повлиять на генетический аппарат, поскольку они представляют собой частицу ДНК;
• пристрастие к вредным привычкам при внутриутробном развитии плода - табачный дым и спиртные напитки содержат в себе огромное количество различных химических соединений, которые также обладают мутагенной активностью.

Помимо этого, вызвать развитие такой болезни крови может проживание в определённых регионах. Наиболее часто обнаруживается недуг в Африке или Индии, Ближнем Востоке или Закавказье, на территории средиземноморского и черноморского побережья.

Помимо этого, стоит отметить, что в наше время патология считается довольно распространённой, поскольку ежегодно диагностируется у трехсот тысяч детей.

Классификация

Клиницисты выделяют две наиболее распространённые разновидности талассемии у детей:

• альфа-талассемия - в её основе лежит поражение альфа-цепей гемоглобина;
• бета-талассемия - это значит, что в патологию вовлечены бета-цепи.

Также известны случаи развития таких форм болезни крови:

• гамма-талассемия;
• дельта-талассемия;
• бета-гамма-талассемия;
• талассемия, обусловленная структурным нарушением гемоглобина.

По количеству присутствующих у ребёнка мутантных генов при талассемии выделяют следующие типы:

• гомозиготная - это результат наследования генов как от отца, так и от матери;
• гетерозиготная - является таковой, когда у ребёнка присутствует только один патологический ген.

Бета-талассемия обладает собственным разделением, отчего бывает:

• большая форма - характеризуется тем, что наиболее часто приводит к осложнениям;
• промежуточная форма - отличается доброкачественным протеканием - симптомы умеренно выражены и появляются в позднем возрасте. У таких детей не наблюдается отставания в развитии, и они не имеют отклонений по внешнему виду;
• малая форма талассемии - выражается в лёгкой ;
• минимальная форма - протекает совершенно бессимптомно, а диагностируется совершенно случайно во время биохимии крови.

По тяжести течения такого синдрома существуют такие формы:

• лёгкая - пациенты с подобным диагнозом доживают до периода половой зрелости;
• среднетяжелая - продолжительность жизни варьируется от восьми до десяти лет;
• тяжёлая - летальный исход наблюдается в тот период, когда ребёнку исполняется два или три года.

Симптоматика

Клинические признаки при талассемии проявляются уже на первом году жизни малыша - они могут немного отличаться в зависимости от формы протекания патологии. Наиболее распространённая симптоматика болезни представлена:

Вышеуказанные симптомы талассемии целесообразно относить к большой форме. Малая разновидность недуга протекает без выражения каких-либо признаков или с минимальными проявлениями, среди которых:

• незначительная ;
• умеренная ;
• быстрая утомляемость.

Диагностика

Благодаря тому, что заболевание имеет ярко выраженную и специфическую симптоматику, с установлением правильного диагноза проблем зачастую не возникает. Однако для определения разновидности болезни требуется осуществление лабораторных исследований.

Несмотря на это, первый этап диагностирования включает в себя:

• изучение истории болезни - для выявления тяжёлых патологий, перенесённых женщиной в период вынашивания ребёнка, которые могли повлиять на развитие подобного недуга;
• сбор и анализ жизненного анамнеза - сюда стоит отнести информацию касательно протекания беременности;
• тщательный физикальный осмотр - направленный на оценивание состояния внешнего вида пациента и кожного покрова. Помимо этого, потребуется пальпация передней стенки брюшной полости - для выявления ;
• детальный опрос родителей больного - для составления полной симптоматической картины и определения степени выраженности признаков - это укажет на тяжесть протекания патологии.

Лабораторная диагностика талассемии направлена на проведение:

• биохимии крови;
• ПЦР-тестов;
• анализа биосинтеза цепей гемоглобина;
• общеклинического анализа крови;
• электрофореза гемоглобина.

Инструментальные процедуры при талассемии ограничиваются осуществлением:

• УЗИ брюшины - для подтверждения изменения объёмов печени и селезёнки в большую сторону;
• рентгенографии костей;
• пункции костного мозга.

Стоит отметить, что симптоматика и лабораторные данные при бета-талассемии будут выражены ярче, чем при альфа-талассемии.

Также осуществляется перинатальная, т. е. в период внутриутробного развития плода, диагностика недуга, проводимая при помощи:

• биопсии хориона;
• амниоцентеза;
• кордоцентеза.

При выявлении гомозиготных типов талассемии применяют искусственное прерывание беременности.

Лечение

Тактика устранения патологии полностью диктуется её разновидностью. Например, при протекании малой формы бета-талассемии пациенты не нуждаются в проведении терапии. При большой форме требуется:

• переливание эритроцитов;
• инъекционное введение препаратов железа, а также глюкокортикоидов и хелатирующих средств;
• удаление селезёнки.

Терапия альфа-талассемии направлена на:

• приём гепатопротекторов и витаминных комплексов;
• соблюдение щадящего рациона;
• переливание цельной донорской крови.

Одним из самых эффективных способов лечения является пересадка донорского костного мозга, которая проводится при талассемии любой формы.

Возможные осложнения

Даже своевременное лечение недуга не может уберечь ребёнка от развития большого количества осложнений. При талассемии наблюдается развитие:

• дисфункции гипофиза;
• уратных камней с локализацией в почках или мочевом пузыре;
• инфекций органов мочеполовой системы;
• крупных суставов;
• гемосидероза внутренних органов.

Помимо этого, талассемия может привести к внутриутробной гибели плода.

Профилактика и прогноз

Поскольку заболевание развивается на генетическом уровне, то предотвратить его развитие невозможно. Единственное, что можно предпринять перед зачатием ребёнка - это консультация специалиста по генетике, который после осуществления генетических тестов укажет на вероятность рождения ребёнка с таким симптомом.

Не последнее место занимает правильное ведение беременности, а именно:

• отказ от вредных привычек;
• использование лекарств, назначенных лечащим врачом;
• избегание ионизирующего излучения;
• своевременное выявление и лечение любых недугов инфекционной природы;
• регулярное посещение личного акушера-гинеколога.

Прогноз большой формы бета-талассемии - неблагоприятный, летальный исход наступает в первые несколько лет жизни пациента. Гетерозиготная альфа-талассемия зачастую имеет благоприятный исход - качество жизни и её продолжительность не страдают. Из этого следует, что прогноз будет носить индивидуальный характер и напрямую зависит от разновидности течения болезни.