Дифференциальная диагностика системной красной волчанки. Этиология и патогенез системной красной волчанки

Дифференциальная диагностика . Основные трудности связаны с пестротой симптоматики. Чаще всего приходится исключать следующие заболевания.

1. Другие болезни соединительной ткани.

2. Бактериальный эндокардит. При обоих заболеваниях можно наблюдать повышение температуры тела, боли в суставах и увеличение селезенки. Диагноз бактериального эндокардита подтверждается при выявлении возбудителя в крови. Правда, бактериальный эндокардит может развиться и при СКВ как инфекционное осложнение, обусловленное основным заболеванием или применением кортикоидов и иммуносупрессантов. Трудности возникают и при попытке дифференцировать данное заболевание от ревматического эндокардита.

3. Воспаление почек. Если это единственный симптом, то часто ошибочно ставят диагноз гломерулонефрита . Диагностике способствуют иммунологические данные и результаты гистологического исследования биоптата почечной ткани с характерными микроскопическими изменениями.

4. Прочие заболевания. Нередко допускаются ошибки в тех случаях, когда на переднем плане стоят нарушение психики или неврологическая симптоматика. Первым признаком заболевания может быть синдром Рейно. Предполагаемый диагноз СКВ и других коллагенозов устанавливают тогда, когда симптомы появляются после инсоляции. Абдоминальные проявления могут имитировать различные болезни, например гастрит, энтерит, колит, а иногда картину «острого живота». Во многих случаях при тяжелом течении заболевания с кахексией возникает подозрение на развитие опухолей, а при гепатоспленомегалии - лимфопролиферативного процесса.

Диагностика . Характерных признаков, которые позволили бы поставить диагноз СКВ, насчитывается немного. К ним относятся структуры, окрашиваемые гематоксилинэозином, определенные морфологические изменения в почках (феномен проволочной петли) и сосудах селезенки (феномен луковичной шелухи). В целом картина патологии органов может быть многообразной, но при остром течении иногда слабовыраженной.

Общие данные. а) НЕ-тельца окрашиваются гематоксилином-эозином. Прежде всего их обнаруживают в области некрозов. Вероятно, они происходят из клеточных ядер. По вариантам окраски in vitro они отличаются от LE-клеточных элементов. При гистохимическом исследовании в тельцах определяют ДНК и, как правило, Ig (большей частью вместе с комплементом). Эти структуры чаще всего находят в области фибриноидных изменений: в почечных клубочках, коже и эндокарде, а также в серозных и синовиальных оболочках, в лимфатических узлах и селезенке.

Б) Фибриноид неспецифичен для системной красной волчанки. Его выявляют и при других «коллагенозах», а также в основании желудочных язв и плаценте. Он представляет собой аморфную эозинофильную массу, несмотря на кажущуюся однородность при гистологическом и гистохимическом исследованиях, довольно гетерогенен. По Miescher и соавт., фибриноид при СКВ имеет следующие особенности: содержит структуры клеточных ядер, lg, комплемент и в ряде случаев фибриноген (по данным иммунологического анализа). Последнее свидетельствует о том, что в образовании фибриноида существенную роль играют иммунные комплексы.

Нарушения в органах . Наиболее характерные изменения выявляют в почках и селезенке.

Почки . Как правило, обнаруживают типичные гранулярные отложения иммунных комплексов, иногда линейные, что ассоциируется с выработкой антител к антигенам базальной мембраны. Наряду с гиалиновыми тромбами, они служат патогномоничными признаками системной красной волчанки. Во время острого приступа, а иногда при хроническом течении они могут обнаруживаться без клинических признаков поражения почек. При этом локализация их большей частью ограничивается мезангиальной областью. Посредством элюции удается выявить антитела, которые реагируют с ДНК, нуклеопротеидами и водорастворимыми антигенами клеточного ядра, реже с рибонуклеопротеидами. В преципитатах была идентифицирована ДНК. Почти в 60% случаев в иммунных комплексах определяются антигены эпителия канальцев. Отсутствие корреляции между наличием циркулирующих иммунных комплексов и изменениями в почках можно объяснить фактором времени, прежде всего особым значением локально осаждаемых ИК

Наблюдаются четыре формы морфологических изменений:

Нефрит с минимальными проявлениями, т. е. мезангиальная пролиферация (частота еще неизвестна);

Очаговая пролиферация (25-30 %);

Диффузная пролиферация (50-60 %) со склерозирующими вариантами;

Мембранозная нефропатия (10-25% случаев поражений почек с клиническими проявлениями).

Первые три формы имеют, по-видимому, непрерывное течение. ИК вначале появляются в мезангии, а затем распространяются до эндотелия стенки капилляров. Мембранозная волча-ночная нефропатия, как и идиопатическая, характеризуется субэпителиальным отложением ИК. Патогенез этих явлений дискутируется. В отдельных случаях удалось подтвердить переход пролиферативных форм в мембранозные и обратно. В то время как при пролиферативных изменениях обнаруживают высокие уровни и активность антител к ДНК, при мембранозных формах выявляют большей частью низкие титры неприципитирующих антител, в 20-50 % случаев они вообще отсутствуют. Циркулирующие ИК, как правило, не определяются. Это указывает на локальное образование иммунных комплексов путем связывания циркулирующих антител на свободных антигенах. При этом определенную роль может играть особая аффинность ДНК к коллагену (например, базальных мембран). Наиболее тяжелой формой является диффузный пролиферативный нефрит. Он протекает с выраженным нефротическим синдромом. Повреждаются не только клубочки. Повышенное выведение L-цепей свидетельствует о поражении проксимальных канальцев и нередко предшествует повреждению клубочков. При иммуноморфологическом исследовании находят Ig как в перитубулярных пространствах, так и в клетках канальцев. Такие тубулоинтерстициальные изменения обнаруживают в 19-34% случаев, а особенно часто при сопутствующем диффузном пролиферативном гломерулоиефрите. Освобождающиеся при тубулярных процессах антигены можно выявить в ИК при анализе гломерул. О наличии нефрита следует судить не столько по титру АНФ, сколько по снижению активности комплемента.

Селезенка и лимфатические узлы . В селезенке большей частью обнаруживают фолликулярную гиперплазию с увеличением числа плазматических клеток. Особенно характерен феномен луковичной шелухи: периваскулярный фиброз вокруг центральной и кисточковой артерий, состоящий из концентрически расположенных нитей коллагена и фибробластов. Среди них локализуются Ig и комплемент. В лимфатических узлах обнаруживают отграниченные некрозы и пролиферацию клеток.

Кожа . Общими изменениями при макулопапулезных и дискоидных формах являются атрофия эпидермиса и гиперкератоз, дегенеративные процессы базального слоя, инфильтрация мононуклеарами вокруг сосудов и придатков кожи, а также фибриноидный некроз сосудов и эпидермиса. Патогномонично обнаружение НЕ-телец. На границе между эпидермисом и дермой часто выявляют отложения Ig в виде полос, при СКВ - в 80- 90 % случаев (в отличие от дискоидной волчанки) даже в макроскопически непораженной коже. При других заболеваниях соединительной ткани, за исключением синдрома Шарпа, они отсутствуют. СЗ значительно больше откладывается в измененной коже, чем в интактной. Выявляют антитела к ДНК и отчасти к антигенам базальной мембраны. В 20-50 % случаев обнаруживают пропердин или пропердиновый фактор В (неспецифическая С-активация). Степень отложений зависит от длительности заболевания (менее 1 года - в виде пятен, затем - в виде полос). Связи с поражением почек не установлено. Подобные изменения находят у супругов, а также у ближайших родственников, проживающих совместно с больными.

Сердце . Типичен веррукозный эндокардит, который поражает не столько края клапанов, сколько их поверхность, сухожильные нити и пристеночный эндокард. Он обозначается как эндокардит Либмана-Сакса. В наши дни наблюдается редко, в связи с подобной локализацией часто клинически не проявляется. Пороки клапанов развиваются относительно редко. Бородавчатые структуры формируются из отложений фибрина в верхних слоях соединительной ткани и скопления грануло-, лимфо- и гистиоцитов, а также крови, что и придает им своеобразный вид. В миокарде обнаруживают сосудистые изменения с периваскулярным склерозом.

Сосуды . Уплотнения и фибриноидиый некроз стенок сосудов менее характерны, но имеют большое патогенетическое значение, так как ведут к сужению просвета сосудов, образованию тромбов и полной закупорке. При поражении крупных сосудов могут возникать обширные некрозы в костях и головном мозге с гемиплегией. В измененных участках находят Ig, комплемент и фибриноген.

Вилочковая железа . Данные о ее поражении противоречивы. Часто сообщают о выявлении лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами и плазматическими клетками, в отдельных случаях находят вакуольное перерождение телец Гассаля.

Диагностические критерии . Американское ревматологическое общество предложило 11 диагностических критериев. Диагноз системной красной волчанки можно установить в тех случаях, когда обнаруживают четыре и более признаков одновременно или последовательно (чувствительность 96 %, специфичность 96 %).

Тест на выявление АНФ обладает высокой степенью чувствительности (89%), но умеренной специфичностью по сравнению с тестом на определение антител к нативной ДНК или Sm-антигену, растворимому макроглобулину. При отсутствии АНФ делают заключение о необходимости определения других видов антител, имеющих диагностическую ценность.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Введение

1 Этиология

2 Патогенез

3 Классификация

4 Клиническая картина

5 Диагностика

6 Дифференциальная диагностика

7 Лечение

8 Прогноз

ВВЕДЕНИЕ

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание лиц молодого возраста (преимущественно женщин), развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического поражения. Сущность заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной ткани и микроциркуляторного русла кожи, суставов и внутренних органов (при этом висцеральные поражения являются ведущими, определяя течение и прогноз болезни).

Системная красная волчанка, по данным различных авторов, встречается с частотой 2,7-4,8 на 100000 населения, соотношение больных женщин и мужчин 9:1.

1 ЭТИОЛОГИЯ

Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (цитопенический синдром, эритема и энантема) и определенные закономерности болезни позволяют сближать СКВ с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время придается значение вирусам, принадлежащим к РНК-группе (так называемые медленные, или латентные, вирусы). Обнаружение семейных случаев заболевания, частое выявление в семьях других ревматических или аллергических заболеваний, различных нарушений иммунитета позволяют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположенности.

Проявлению СКВ способствует целый ряд неспецифических факторов - инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодилататоров из группы гидралазинов), стресс. СКВ может начаться после родов, перенесенного аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как мультифакториальное заболевание.

2 ПАТОГЕНЕЗ

Вследствие воздействия на иммунную систему вируса (а возможно, и противовирусных антител) на фоне наследственной предрасположенности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приводит к гиперреактивности гуморального иммунитета. В организме больных происходит неконтролируемая продукция антител к различным тканям, клеткам, белкам организма (в том числе к клеточным органелам). В последующем происходит образование иммунных комплексов и отложение их в различных органах и тканях (преимущественно в микроциркуляторном русле). Далее разыгрываются процессы, связанные с элиминацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосомных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, в ответ на которые формируются антитела, образуются новые иммунные комплексы, и, таким образом, создается порочный круг, обеспечивающий хронизацию заболевания.

3 КЛАССИФИКАЦИЯ

Рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ учитывает:

Характер течения;

Активность патологического процесса;

Клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем.

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.

Острое течение: внезапное начало - больные могут указать день, когда началась лихорадка, полиартрит, появились изменения на коже. В ближайшие 3-6 месяцев развиваются полисиндромность, люпус-нефрит, поражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет, однако, при своевременном распознавании и активном лечении кортикостероидами и многолетней поддерживающей терапии можно добиться полной ремиссии. Этот вариант болезни наблюдается преимущественно у подростков, детей и молодых.

Подострое течение: встречается наиболее часто, начинается как бы исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи. Отчетлива волнообразность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2-3, реже - через 3-4 года.

Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется рецидивами различных синдромов - полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромом Рейно. На 5-10-м году болезни присоединяются другие органные поражения (почки, легкие).

Активность - выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреждения внутренних органов, определяющая характер терапии у конкретного больного. Выделяют три степени активности по следующим критериям:

системный красный волчанка

Показатель	I степень	II степень	III степень
Температура тела	Нормальная		38°С и выше
Похудание	Незначительное	Умеренное	Выраженное
Поражение кожи	Дискоидные очаги		«Бабочка», капилляриты
Перикардит	Адгезивный		Выпотной
Миокардит	Кардиосклероз	Умеренный	Выраженный
	Адгезивный		Выпотной
Гломерулонефрит	Мочевой синдром	Нефритический синдром	Нефротический синдром
	120 и более
г-Глобулины, %
LE-клетки, на 1000 лейкоцитов	Единичные или «-»
Антинуклеарные АТ, титры
Тип свечения при проведении иммунофлюоресцентного теста	Гомогенный	Гомогенный и периферический	Периферический

4 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления болезни чрезвычайно разнообразны, что определяется множественностью поражения органов и систем, характером течения, фазой и степенью активности воспалительного процесса.

Ha начальном этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление:

О варианте начала заболевания;

О характере течения болезни;

О степени вовлечения в патологический процесс тех или иных органов и систем;

О проводимом ранее лечении и его эффективности, а также возможных осложнениях лечения.

Варианты начала болезни могут быть самые разнообразные. Наиболее часто болезнь может начаться в виде сочетания различных синдромов; моносимптомное начало, как правило, нехарактерно. В связи с этим предположение о возможности СКВ возникает с того момента, как у больного выявлено такое сочетание. Диагностическая ценность тех или иных синдромов повышается при их сочетании. В раннем периоде СКВ наиболее частыми являются синдромы поражения суставов, кожи, серозных оболочек, а также лихорадка. Таким образом, наиболее «подозрительными» в отношении СКВ будут сочетания:

Лихорадка, полиартрит, трофические нарушения кожи (в частности, выпадение волос - алопеция);

Полиартрит, лихорадка, поражение плевры (плеврит);

Лихорадка, трофические нарушения кожи, поражения плевры.

Диагностическая значимость этих сочетаний в существенной мере повышается, если поражение кожи заключается в развитии эритемы, однако в начальном периоде болезни эритема встречается лишь в 25% случаев; все же это обстоятельство не снижает диагностического значения вышеперечисленных сочетаний.

Малосимптомное начало болезни не является характерным, однако отмечен дебют СКВ с развития массивных отеков вследствие развития с самого начала диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита) нефротического или смешанного типа.

Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляется симптомами их воспалительного поражения: артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и пр.

Сведения о проводимом ранее лечении позволяют судить:

Об его адекватности;

Об остроте течения болезни и степени активности процесса (начальные дозы кортикостероидов, длительность их применения, поддерживающие дозы, включение в лечебный комплекс цитостатиков при выраженных иммунных расстройствах, высокой активности люпус-нефрита и т.д.; 3) о наличии осложнений кортикостероидной и цитостатической терапии.

На начальном этапе могут быть сделаны определенные выводы относительно диагноза при длительном течении болезни, однако в дебюте болезни диагноз устанавливается на последующих этапах исследования.

При физикальном обследовании можно получить много данных, свидетельствующих о поражении органов и степени их функциональной недостаточности.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляет себя полиартритом, напоминающим ревматоидный артрит, симметричным поражением мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клинической картине болезни определяется дефигурация суставов, обусловленная периартикулярным отеком. С течением болезни развиваются деформации мелких суставов. Суставное поражение может сопровождаться поражением мышц в виде диффузных миалгий, очень редко - истинного полимиозита с отеком и слабостью мышц. Иногда поражение проявляет себя лишь артралгиями.

Кожные покровы поражаются так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Повторяющие очертания «бабочки» воспалительные высыпания на носу и щеках наблюдаются в различных вариантах:

Сосудистая (васкулитная) «бабочка» - нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнении;

- «бабочка» типа центробежной эритемы (изменения кожи локализуются только в области переносицы).

Кроме «бабочки», могут наблюдаться дискоидные высыпания - эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератическим нарушением и последующим развитием атрофии на коже лица, конечностей и туловища. Наконец, у части больных наблюдается неспецифическая экссудативная эритема на коже конечностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожных покровов относят капилляриты - мелкоточечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом небе. На слизистой оболочке рта или носоглоточной области могут обнаруживаться безболезненные изъязвления.

Серозные оболочки поражаются у 90% больных (классическая диагностическая триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто встречаются поражения плевры, перикарда, реже - брюшины. Особенности при СКВ:

Чаще встречаются сухой плеврит и перикардит;

При выпотных формах количество экссудата невелико;

Поражение серозных оболочек длится кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно по плевроперикардиальным спайкам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании;

Отмечается выраженная тенденция к развитию слипчивых процессов (всевозможные сращения и облитерации серозных полостей).

Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ и наблюдается на различных этапах течения болезни.

Наиболее часто встречаются перикардиты, имеющие тенденцию к рецидивам. Значительно чаще, чем это представлялось прежде, поражается эндокард в виде развития бородавчатого эндокардита (волчаночный эндокардит) на створках митрального, а также аортального или трехстворчатого клапанов. При длительном течении процесса можно выявить признаки недостаточности соответствующего клапана (признаков стенозирования отверстия, как правило, не отмечается).

Очаговый миокардит практически никогда не распознается, однако диффузный миокардит, особенно тяжелого течения, дает определенную симптоматику.

Поражение сосудов может проявляться в виде синдрома Рейно: приступообразно развивающиеся расстройства артериального кровоснабжения кистей и/или стоп, возникающие под воздействием холода или волнений. Во время приступа отмечаются парестезии, кожа пальцев становится бледной и/или цианотичной, пальцы холодные. Поражаются преимущественно II-V пальцы кистей и стоп, реже другие дистальные участки тела (нос, уши, подбородок и др.).

Поражения легких могут быть обусловлены основным заболеванием и вторичной инфекцией. Воспалительный процесс в легких (пневмонит) протекает либо остро, либо тянется месяцами и проявляется аналогично пневмонии признаками синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (следует отметить особенность процесса в виде малопродуктивного кашля в сочетании с одышкой). Другой вариант поражения легких - хронические интерстициальные изменения (воспаление периваскулярной, перибронхиальной и междольковой соединительной ткани), проявляющиеся медленно прогрессирующей одышкой и изменениями легких при рентгенологическом исследовании; физикальные изменения практически отсутствуют.

Поражение пищеварительного тракта проявляется в основном субъективными признаками, выявляемыми на начальном этапе. При физикальном исследовании можно иногда обнаружить неопределенную болезненность в эпигастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также признаки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит: при обследовании отмечают увеличение печени, ее болезненность.

Наиболее часто при СКВ поражаются почки (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде различных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования больного могут широко варьировать. При изолированной патологии мочевого осадка не обнаруживают каких-либо изменений во время физикального исследования; при гломерулонефрите, протекающем с нефротическим синдромом, определяются массивные отеки, нередко артериальная гипертензия (АГ). В случае формирования хронического нефрита с постоянной АГ выявляются увеличение левого желудочка, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) проявляется типичными высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины на коже внутренней стороны конечностей, коже груди и живота, на слизистых оболочках. Наблюдаются также кровотечения после незначительных травм, например, после экстракции зуба, носовые кровотечения, изредка имеющие профузный характер и приводящие к анемизации. Кожные кровоизлияния приобретают со временем различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую). СКВ может длительно проявляться лишь синдромом Верльгофа без других типичных для СКВ клинических симптомов.

Поражение нервно-психической сферы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах болезни. На начальном этапе выявляется астеновегетативный синдром. При непосредственном обследовании больного обнаруживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, парестезиями.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в полиаденопатии (увеличение всех групп лимфатических узлов, не достигающее значительных степеней) - раннем симптоме генерализации процесса, а также в увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).

Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнктивита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

Таким образом, после физикального исследования выявляется полиорганность поражения, причем степень поражения органов весьма различна: от едва клинически заметных (даже субклинических) до выраженных, значительно превалирующих над остальными, что создает предпосылки для диагностических ошибок - интерпретации этих изменений как проявления самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, миокардита, артрита).

Заключительный этап диагностического поиска при СКВ имеет очень большое значение, так как:

Помогает поставить окончательный диагноз;

Демонстрирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних органов;

Выявляет степень патологического (волчаночного) процесса.

На заключительном этапе наибольшее значение имеют лабораторные исследования крови. Выделяют две группы показателей:

1. Имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунологические нарушения):

LE-клетки (клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора;

Антинуклеарный фактор (АНФ) - комплекс антинуклеарных антител, циркулирующих в крови (в высоком титре - 1: 32 и выше);

Антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК;

Антитела к Sm-ядерному антигену; эти антитела рассматриваются как специфичные для СКВ (методом иммунофлюоресценции они обнаруживаются в 30%, методом гемагглютинации - в 20% случаев);

Феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

2. Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

Диспротеинемия с повышенным уровнем б 2 - и г-глобулинов;

Появление С-реактивного белка;

Увеличение содержания фибриногена;

Повышение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор) - антитело к Fc-фрагменту иммуноглобулина класса G. РФ выявляется с помощью реакции Ваалера-Розе или латекс-теста.

При исследовании периферической крови может выявляться лейкопения, часто выраженной степени (1-1,2 * 10 9 /л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы крови до юных форм и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5-10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях - гемолитическая анемия (с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса). Так же редко наблюдается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом:

Субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г / сут., часто в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

Более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефротического синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаночный нефрит. Очень высокая протеинурия (такая, как при амилоидозе) встречается редко. Отмечаются умеренная гематурия. Лейкоцитурия может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Очень высокая лейкоцитурия - следствие вторичной мочевой инфекции.

Морфологически - при пункционной биопсии почек - выявляют неспецифические мезангиомембранозные изменения, часто с фибропластическим компонентом. Характерным является:

Обнаружение в препаратах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксилиновые тельца);

Капиллярные мембраны клубочков принимают вид «проволочных петель»;

Отложение иммунных комплексов в виде электронно-плотных депозитов на базальной мембране клубочков в «проволочных петлях», фибриноидных отложениях.

Рентгенологическое исследование выявляет:

Изменения в суставах при суставном синдроме - эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и деформациях отмечаются сужение суставной щели с подвывихами;

Изменения в легких при развитии пневмонита; при длительном течении болезни отмечаются дисковидные ателектазы, усиление и деформация легочного рисунка, что сочетается с высоким стоянием диафрагмы;

Изменения со стороны сердца при развитии «волчаночного» порока сердца или экссудативного перикардита.

Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент ST).

При проведении диагностического поиска необходимо определить степень активности волчаночного процесса.

5 ДИАГНОСТИКА

В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, дополняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, инсоляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, в особенности, если перечисленные выше классические диагностические признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА):

Симптом	Характеристика
1. Высыпания на скулах (люпоидная «бабочка»)	Фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне
2. Дискоидная сыпь	Эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликуряными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы
3. Фотодерматит	Кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света (в анамнезе или по наблюдению врача)
4. Эрозии и язвы в ротовой полости	Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (должен зарегистрировать врач)
	Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом
6. Серозиты	Плеврит: плевральные боли, шум трения плевры и / или наличие выпота; перикардит на ЭхоКГ-исследовании или выслушиваемый врачом шум трения перикарда
7. Поражение почек	Стойкая протеинурия более 0,5 г / сут или цилиндры (эритроцитарные, канальцевые, гранулярные, смешанные), гематурия
8. Поражение ЦНС	Судороги - при отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса); психоз - при отсутствии приема
9. Гематологические нарушения	Лейкопения менее 410 9 /л, зарегистрированная не менее 2 раз; лимфопения менее 1,510 9 /л, зарегистрированная не менее 2 раз; тромбоцитопения менее 100*10 9 /л, не связанная с приёмом лекарств
10. Иммунологические нарушения	Анти-ДНК: АТ к нативной ДНК в повышенном титре; анти-Sm: АТ к ядерному Sm-Аг; обнаружение антифосфолипидных АТ, основанное на повышенном уровне сывороточных IgG- или IgM-АТ к кардиолипину; обнаружение волчаночного коагулянта; ложноположительная реакция Вассерманна в течение как минимум 6 месяцев при подтвержденном отсутствии сифилиса
11. Антинуклеарные антитела	Повышение их титра, при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром

Диагноз достоверен при наличии 4 или более критериев. Если имеется менее 4 критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется динамическое наблюдение за больным. Такой подход имеет под собой основание: он четко предостерегает от назначения таким больным кортикостероидов, так как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопоказаны.

6 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

СКВ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у больного. СКВ может в большей степени имитировать различные заболевания. Эти проблемы особенно часто встречаются в дебюте заболевания, а также при доминирующем поражении 1-2 органов (систем). Например, обнаружение в начале болезни поражения плевры может быть расценено как плеврит туберкулезной этиологии; миокардит может быть расценен как ревматический или неспецифический. Особенно много ошибок допускается, если СКВ дебютирует гломерулонефритом. В подобных случаях ставят диагноз только гломерулонефрита.

СКВ наиболее часто приходится дифференцировать от ревматизма, инфекционного эндокардита, хронического активного гепатита (ХАГ), геморрагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры), других болезней из группы ДЗСТ.

Необходимость дифференциации с ревматизмом возникает, как правило, у подростков и юношей в дебюте заболевания - при наличии артрита и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного большей остротой проявлений, преимущественным поражением крупных суставов, скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагностического значения предшествующей инфекции (ангине), поскольку она может явиться неспецифическим фактором, вызывающим появление клинических признаков СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента появления признаков поражения сердца (ревмокардит), последующее динамическое наблюдение позволяет выявить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и возникает недостаточность митрального клапана, то она выражена незначительно, без отчетливых гемодинамических нарушений, митральная регургитация выражена нерезко. В отличие от СКВ в острой стадии ревматизма отмечается лейкоцитоз, LE-клетки, АНФ не обнаруживаются.

Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптоматики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения новых суставов, наличия «утренней скованности». Дифференциация основывается на преобладании при ревматоидном артрите в пораженных суставах пролиферативного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, стойкости суставных поражений. Эрозии суставных поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком ревматоидного артрита. Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для ревматоидного артрита, при СКВ он обнаруживается редко и в невысоком титре. Исключительно сложен дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы ревматоидного артрита. Облегчающим обстоятельством является то, что уточненная диагностика в обоих случаях не влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).

При ХАГ могут развиваться системные проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний, гломерулонефрита; могут обнаруживаться лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, АНФ. При дифференциации следует учесть:

ХАГ развивается чаще в среднем возрасте;

В анамнезе больных ХАГ имеется острый вирусный гепатит;

При ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и функции печени - цитолитический и холестатический синдромы, признаки печеночной недостаточности, гиперспленизм, а затем и портальная гипертензия;

При СКВ поражение печени не слишком частое и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома);

При ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).

При инфекционном эндокардите (речь идет о первичном ИЭ) быстро выявляется поражение сердца (развитие недостаточности аортального или митрального клапана), отчетливый эффект антибиотической терапии; LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, не обнаруживаются. Своевременно проведенный посев крови выявляет рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими формами из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дерматомиозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность усугубляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-клеток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при системной склеродермии, четкий миопатический синдром при дерматомиозите. Однако в ряде случаев только длительное динамическое наблюдение за больным позволяет поставить правильный диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитывает все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диагноз должен отражать:

Характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При хроническом течении (обычно моно- или олигосиндромное) следует указать ведущий клинический синдром;

Активность процесса;

Клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (например, при люпус-нефрите - стадия почечной недостаточности, при миокардите - наличие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких - наличие или отсутствие дыхательной недостаточности и пр.);

Указание на проводимую терапию (например, кортикостероидами);

Осложнения терапии (если они имеются).

7 ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана комплексная патогенетическая терапия, задачами которой являются:

Подавление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтролируемого иммунного ответа);

Предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии;

Лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии;

Воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы;

Удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии при лечении СКВ используются основные иммуносупрессоры: кортикостероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются:

Степенью активности заболевания;

Характером течения (острота);

Обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов,

Переносимостью кортикостероидов или цитостатиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносупрессивной терапии;

Наличием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не назначают, кортикостероиды даже при минимальной активности патологического процесса остаются средством выбора. Больные должны находиться на диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г / сут хингамина (делагила, резохина, хлорохина) или гидроксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патологический процесс внутренних органов), а также признаков активности необходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами.

Из сказанного вытекает, что основным методом лечения СКВ является кортикостероидная терапия. При проведении кортикостероидной терапии следует придерживаться следующих принципов:

Начинать лечение кортикостероидами только при достоверном диагнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

Доза кортикостероидов должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;

Лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 месяца;

После достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

Обязательна профилактика осложнений кортикостероидной терапии.

Кортикостероидная терапия показана при II и III степени активности патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром течении СКВ. Больным со II степенью активности назначают 30-50 мг, при III степени - 50-90 мг / сут. Если через 24-48 ч состояние больного не улучшается, то первоначальную дозу увеличивают на 25-30%, и если эффект намечается, то дозу оставляют без изменений. После достижения клинического эффекта (что обычно бывает после 2 месяцев кортикостероидной терапии, при нефротическом синдроме или признаках поражения почек - спустя 3-5 месяцев) дозу преднизолона постепенно снижают, при этом следует соблюдать определенные правила. При дозе 50-80 мг снижают по 5 мг в неделю, при дозе 20-50 мг - по 2,5 мг в 2 недели, далее - по 1 / 4 таблетки в 3-4 недели до поддерживающей дозы (5 мг - для женщин; 7,5 мг - для мужчин), которую принимают годами.

Для предупреждения побочных действий кортикостероидов применяют:

Препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин);

Анаболические препараты (метандростенолон по 5-10 мг);

Мочегонные (салуретики);

Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, периферические вазодилататоры);

Антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают:

Антибиотики (при вторичной инфекции);

Противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще всего легочной локализации);

Препараты инсулина, диету (при развитии сахарного диабета);

Противогрибковые средства (при кандидозе);

Курс противоязвенной терапии (при появлении «стероидной» язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3 дней):

Резкое увеличение («всплеск») активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно проводимую терапию;

Резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта;

Выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цереброваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия (иногда добавляют 1000 мг какого-либо цитостатика, например циклофосфана, внутривенно) приостанавливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение кортикостероидами не всегда оказывается успешным, что обусловливается:

Необходимостью снижения дозы при развитии осложнений (хотя такая терапия эффективна у данного больного);

Непереносимостью кортикостероидов;

Резистентностью к терапии кортикостероидами (выявляется обычно достаточно рано).

В подобных случаях назначают цитостатики - циклофосфан или азатиоприн (имуран) в дозе 1-3 мг на 1 кг массы тела в сочетании с 10-30 мг преднизолона на 4-6 месяцев до стойкого улучшения. Далее дозы уменьшают до поддерживающих и лечение продолжают в течение 1 / 2 -3 лет. В дальнейшем можно возвратиться к терапии кортикостероидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков служат:

Уменьшение или исчезновение клинических признаков;

Исчезновение стероидорезистентности;

Стойкое снижение активности процесса;

Предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнениями цитостатической терапии являются:

Лейкопения;

Анемия и тромбоцитопения;

Диспепсические явления;

Инфекционные осложнения.

При появлении лейкопении менее 3,0 * 10 9 / л дозу препарата следует снизить до 1 мг на 1 кг массы тела, а при дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50%.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения - плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позволяют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повышать чувствительность клеточных рецепторов к кортикостероидам, уменьшать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся кортикостероидной терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Следует отметить, что при наличии цитопенического синдрома экстракорпоральные методы не используются.

8 ПРОГНОЗ

В последние годы в связи с эффективными методами лечения прогноз улучшился (примерно у 90% больных удается добиться ремиссии). Однако у 10% больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите прогноз остается неблагоприятным.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Системная красная волчанка - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни. Этиология, клиническая картина, лечение данного заболевания.

презентация , добавлен 29.03.2012

Системная красная волчанка как хроническое заболевание, связанное с развитием иммунопатологических реакций в организме. Трудовая экспертиза и трудоспособность. Профилактика обострений заболевания, лечение и устранение факторов, провоцирующих обострение.

реферат , добавлен 15.09.2010

Системная красная волчанка - одно из наиболее распространенных системных заболеваний, его распространенность, этиология и патогенез. Классификация заболевания, морфология и клиническая картина волчаночной нефропатии. Дифференциальный диагноз и лечение.

реферат , добавлен 16.01.2012

Классификация системной красной волчанки, её этиология и патогенез. Клиническая картина заболевания (поражение суставов, кожи и сосудов, сердца, лёгких, нервной системы, общие симптомы), диагностические признаки и современные препараты для лечения.

презентация , добавлен 30.11.2016

Клиническая картина и основные симптомы красной волчанки, основные причины и предпосылки развития данного заболевания, его общая характеристика и особенности течения. Порядок постановки диагноза и принципы формирования схемы лечения болезни, прогноз.

история болезни , добавлен 04.07.2014

Характеристика системной красной волчанки (болезнь Либмана-Сакса) - острое или хроническое системное заболевание соединительной ткани. Возраст заболевших, эпидемиология. Факторы риска. Критерии диагностики недуга, способы лечения. Клиническая картина.

презентация , добавлен 27.12.2013

Анамнез жизни и заболевания, жалобы пациента, общий осмотр. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование, план обследования. План лечения системной красной волчанки и его обоснование, профилактика обострений.

история болезни , добавлен 03.12.2013

Клиническая картина системной красной волчанки как заболевания, развивающегося на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов. Проведение лабораторных исследований, критерии диагностики. Методы лечения заболевания.

презентация , добавлен 17.10.2016

Клинические проявления системной красной волчанки. Патогенез и диагностические критерии СКВ. Дифференциальная диагностика и лечение заболевания цитостатическими препаратами. Побочные эффекты циклофосфамида. Иммуноглобулин для внутривенного введения.

презентация , добавлен 22.05.2014

Понятие и общая характеристика системной красной волчанки, причины и предпосылки ее развития, классификация и формы протекания, клиническая картина. Принципы и этапы диагностики данного заболевания, особенности и механизм биохимического исследования.

Из-за многообразия клинических проявлений СКВ называют великой притворщицей. При наличии эритемы-бабочки, признаков поражения по крайней мере одной системы органов и положительных результатов серологического исследования поставить диагноз несложно. Однако зачастую в клинической картине преобладают общие симптомы (субфебрильная температура, утомляемость, артралгия), не позволяющие сразу заподозрить СКВ. В связи с этим СКВ следует исключать у всех молодых женщин с признаками системного заболевания или инфекции, не подтвержденной результатами посева и не поддающейся антимикробной терапии.

Если СКВ проявляется поражением одного органа или системы органов, то врач, скорее всего, о ней даже не подумает. Так, плеврит или перикардит чаще наводят на мысль о вирусной инфекции, и лишь выявление антинуклеарных антител позволяет заподозрить СКВ. Определенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать анализ плевральной жидкости - при СКВ она представляет собой экссудат, содержащий преимущественно лимфоциты.

Если единственным проявлением СКВ служит гемолитическая анемия или тромбоцитопения, установить их причину можно только по результатам исследования на антинуклеарные антитела. В противном случае может быть поставлен ошибочный диагноз идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии или тромбоцитопенической пурпуры.

Особенно сложна дифференциальная диагностика при поражении ЦНС, которое часто бывает единственным проявлением СКВ. Так, причина инсультов и эпилептических припадков нередко остается невыясненной, а неврит зрительного нерва и поперечный миелит расцениваются как признак рассеянного склероза.

Поражение суставов в отсутствие других симптомов СКВ легко спутать с ревматоидным артритом, поскольку оба заболевания протекают со сходным суставным синдромом и, кроме того, у трети больных ревматоидным артритом присутствуют антинуклеарные антитела. В таких случаях СКВ может остаться нераспознанной до тех пор, пока не появятся симптомы поражения других органов.

Дифференциальный диагноз при СКВ

Поражение других органов. Полиорганное поражение, включая почки, ЦНС, суставы, серозные оболочки.
Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (99%), антитела к двухцепочечной ДНК (40-60%), сниженный уровень компонента комплемента СЗ (50-70%).

Подострая кожная красная волчанка:

Поражение кожи. Распространенные высыпания, фотосенсибилизация.
Поражение других органов. Выражено гораздо меньше, чем при СКВ.
Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (60%), антитела к двухцепочечной ДНК (30%), к антигену Ro/SS-A (30%).

Дискоидная красная волчанка:

Поражение кожи. Очаговые или распространенные высыпания, фотосенсибилизация.
Поражение других органов. Отсутствует.
Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (5%).

Лекарственный волчаночный синдром:

Поражение кожи. Возможны распространенные высыпания, фотосенсибилизация.
Поражение других органов. Возможно полиорганное поражение.
Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (100%), антитела к гистонам (80-100%).

Лабораторные данные . У всех больных активной системной красной волчанкой непременно присутствуют антинуклеарные антитела. Метод их выявления - наилучший скрининговый тест на СКВ; появившиеся утверждения о существовании «системной красной волчанки без антинуклеарных антител » требуют тщательной проверки. Антитела к ДНК относительно специфичны и сочетаются с активной формой болезни, особенно с нефритом; таким образом, антитела к ДНК могут служить показателем тяжести и активности системной красной волчанки. У больных тяжелой активной системной красной волчанкой, особенно у больных с нефритом, отмечается снижение уровня гемолитического комплемента в сыворотке, а также некоторых его компонентов (чаще всего измеряют уровень СЗ); следовательно, уровень комплемента в сыворотке служит еще одним полезным показателем активности и тяжести cистемной красной волчанки. Другие антитела выявляются с помощью биологических тестов на сифилис и проб Кумбса. Уровни гамма-глобулинов в сыворотке обычно повышены; уровень альфа 2 -глобулина может быть повышен, а содержание альбумина снижено. Может быть повышен уровень одного или нескольких классов иммуноглобулинов. По данным некоторых работ, у больных системной красной волчанкой повышена частота антигенов HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2.

Часто отмечается анемия, связанная с хроническим воспалительным процессом или с гемолизом. Присутствие антител к эритроцитным антигенам затрудняет определение групповой принадлежности крови больных и подбор соответствующих доноров. Часто отмечаются тромбоцитопения и лейкопения. У некоторых больных обнаруживаются тромбоцитарные антитела; иногда первым проявлением СКВ бывает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В моче могут присутствовать эритроциты, лейкоциты, белок и цилиндры. Почечная недостаточность проявляется повышением в крови азота мочевины и креатинина, а также отклонениями функциональных почечных тестов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Системная красная волчанкаможет протекать под маской любого ревматического заболевания, а также многих других болезней. Диагноз основывается на клинических данных и подтверждается с помощью лабораторных тестов. Были предложены диагностические критерии. Антинуклеарные антитела не имеют диагностического значения, несмотря на то что они выявляются у всех больных системной красной волчанкой; отсутствие этих антител у данного больного делает диагноз системная красная волчанка сомнительным. Антитела к двухспиральной ДНК почти патогномоничны, однако они присутствуют только при тяжелых или распространенных формах болезни. LE-клетки удается обнаружить не у всех больных. Диагностическое значение имеют и такие признаки, как гипергамма-глобулинемия, положительная проба Кумбса, ложноположительный тест на сифилис, анемия, лейкопения или тромбоцитопения и признаки нефрита - все эти критерии свидетельствуют в пользу диагноза СКВ. У некоторых больных активной СКВ снижен уровень гемолитического комплемента и некоторых его компонентов в сыворотке. Невыявление гемолитической активности комплемента свидетельствует о его наследственной недостаточности. Диагноз может быть подтвержден путем исследования биоптатов почек, однако гистологические изменения не являются абсолютно специфичными.

Одними из основных проявлений болезни могут стать тромбоцитопеническая пурпура и гемолитическая анемия; при дифференциальной диагностике этих клинических проявлений необходимо помнить о системной красной волчанке.

Критерии диагностики cистемной красной волчанки .

Сыпь по типу «бабочки» на лице
Дискоидная сыпь
Фоточувствительность
Изъязвления слизистой рта
Артрит двух и более суставов
Серозит (плеврит или перикардит)
Почечная симптоматика (персистирующая протеинурия или цилиндрурия)
Неврологические расстройства (судороги или психоз)
Изменения крови (гемолитическая анемия или лейкопения, или лимфопения, или тромбоцитопения)
Иммунологические нарушения (выявления LE-клеток или анти-ДНК-антитела, или анти-Sm-антитела, или ложноположительные реакции на сифилис)
Антинуклеарные антитела

Примечание. Можно говорить о системной красной волчанке в случае выявления у больного четырех или более критериев из 11 перечисленных как одновременно, так и последовательно на протяжении любого времени наблюдения.
(Из: Tan Е. М, Cohen A. S., Fries J. F. et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. ArthritisRheum. 25:1271, 1992.)

Лечение . Терапию следует проводить с учетом распространенности и тяжести проявлений болезни у данного больного. Больных необходимо обследовать самым тщательным образом, особенно в том, что касается состояния почек. У больных с клиническими симптомами нефрита характер и тяжесть поражений почек следует оценивать путем изучения биоптатов.

Специфического лечения системной красной волчанки не существует; для терапии используют лекарственные средства, которые подавляют воспалительный процесс и, возможно, образование иммунных комплексов, а также функциональную способность иммунологически активных эффекторных клеток (последний механизм действия лекарств не доказан). В целом терапия больных СКВ должна быть направлена на поддержание клинического благополучия и нормального уровня комплемента в сыворотке.

Как правило, с учетом конкретного случая, при лечении системной красной волчанки возможны следующие варианты: экстракорпоральная фармакотерапия, применяя щадящие дозы анти-ФНО, преднизолона, диклофенак-натрия, плазмосорбция, криопреципитация, иммуносорбция, лейкоцитаферез, бластаферез.

У больных легкой формой cистемной красной волчанки, протекающей без нефрита, для облегчения проявления артрита и иных симптомов, вызывающих дискомфорт, следует использовать салицилаты или другие нестероидные препараты. Важное значение приобретает тщательное наблюдение за больным с целью раннего выявления нефрита. Для лечения дискоидной волчанки и СКВ многие годы применяли хлорохин и гидроксихлорохин, однако в связи с возможным токсическим действием этих препаратов на сетчатку их следует использовать с большой осторожностью. Местные стероидные препараты можно использовать для устранения высыпаний на лице. При незначительно выраженном волчаночном нефрите (например, при волчаночном гломерулите) терапия также носит симптоматический характер; ей должно сопутствовать тщательное наблюдение за состоянием больного. Вначале кортикостероиды следует использовать в дозах, достаточных для подавления симптомов , с последующим снижением до минимальной дозы, обеспечивающей подавление симптомов. Полезными вспомогательными средствами могут быть противомалярийные препараты. При тяжелом волчаночном нефрите (волчаночный гломерулонефрит или мембранозный гломерулонефрит с нефротическим синдромом) лечение должно быть направлено не только на поддержание клинического благополучия больного, но и на подавление патологического процесса в почках, о котором можно судить по нормализации уровня комплемента сыворотки и снижению количества циркулирующих антител к ДНК. Для этого может потребоваться длительное применение больших доз кортикостероидов; исходная доза преднизона обычно составляет 1-2 мг/(кг-сут). При длительном использовании больших доз кортикостероидов возможно появление любых известных нежелательных побочных эффектов этих препаратов. Иногда используют другие схемы введения стероидов, включая внутривенную пульс-терапию большими дозами, или прием их через день.

Такие препараты, как азатиоприн, циклофосфамид и хлорамбуцил, могут эффективно подавлять проявления тяжелой системной красной волчанкой; однако такая терапия все еще носит экспериментальный характер и должна использоваться крайне осторожно. Отдаленные последствия использования этих лекарств, особенно у детей, все еще мало изучены; побочные действия этих препаратов включают повышенную чувствительность к тяжелым вирусным и другим инфекциям, угнетение функции половых желез и, возможно, индукцию злокачественных новообразований. Такие препараты нельзя использовать для лечения легкой cистемной красной волчанки, а также в тех случаях, когда активность болезни можно достаточно эффективно подавлять одними только кортикостероидами.

Судороги и другие проявления поражения центральной нервной системы необходимо, проявляя осторожность, лечить большими дозами преднизона; как правило, такие симптомы наблюдаются при тяжелой активной cистемной красной волчанке, возникают эпизодически и могут никогда больше не появиться, если больной благодаря лечению благополучно перенес острый приступ и если в дальнейшем удается эффективно контролировать активность болезни.

Учитывая существование лекарственной волчанки, необходимо узнать у больного, принимал ли он лекарства, способные индуцировать волчанку; лекарственные средства, способные вызывать волчанку, не следует применять для лечения больных системной красной волчанкой.

Тщательное наблюдение имеет огромное значение для правильного ведения всех больных СКВ; для этого необходимо периодически оценивать клиническое состояние больного, его серологический статус и функцию почек. Необходимо быстро распознавать любые признаки ухудшения состояния и безотлагательно проводить соответствующее лечение. Поскольку болезнь неизлечима и сохраняется в течение всей жизни, больные должны находиться под наблюдением в течение многих лет.

Прогноз. Обычно было принято считать, что системная красная волчанка, особенно у детей, почти неизбежно приводит к летальному исходу. Однако в настоящее время у некоторых детей болезнь протекает относительно легко, и далеко не во всех случаях возникает тяжелый нефрит. Системная красная волчанка протекает со спонтанными обострениями и ремиссиями, однако длительные ремиссии не характерны для детей. Лечение антибиотиками, кортикостероидами и, возможно, цитостатическими препаратами позволяет продлить жизнь многим больным СКВ и значительно улучшить ближайший прогноз. Доля детей, больных системной красной волчанкой, которые выживают в течение 5 лет, очень велика. Однако многие больные все еще умирают от этой болезни в более поздние сроки. Сейчас основными причинами смерти больных системной красной волчанкой являются нефрит, осложнения со стороны центральной нервной системы, инфекции, поражения легких и, возможно, инфаркт миокарда. Предстоит еще выяснить, можно ли с помощью активной терапии улучшить окончательный прогноз при тяжелых формах cистемной красной волчанки.

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание, возникающее у лиц молодого возраста (преимущественно у женщин) и развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам и развитию аутоиммунного и иммунокомплексного хронического поражения (В.А. Насонова, 1989). Сущность заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной ткани, микроциркуляторного русла, кожи, суставов и внутренних органов, при этом ведущими считают висцеральные поражения, определяющие течение и прогноз болезни.

Заболеваемость СКВ составляет от 4 до 25 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание чаще всего развивается у женщин детородного возраста. Во время беременности и в послеродовом периоде значительно возрастает риск обострения. Женщины страдают СКВ в 8-10 раз чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет. У детей соотношение заболевших девочек и мальчиков снижается и составляет 3:1. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. У мужчин заболевание протекает столь же тяжело, как и у женщин.

СКВ принадлежит к генетически детерминированным заболеваниям: исследования, проведенные в популяции, показали, что предрасположенность к возникновению СКВ связана с определенными генами II класса гистосовместимости (HLA), генетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов комплемента, а также с полиморфизмом генов некоторых рецепторов и фактором некроза опухоли α (ФНО-α).

Этиология

Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, но ряд клинических симптомов (цитопенический синдром, эритема и энантема) и определенные закономерности развития болезни позволяют ассоциировать СКВ с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время придают значение РНК-вирусам (медленные или латентные вирусы). Обнаружение семейных случаев заболевания, частое существование в семьях других ревматических или аллергических болезней и различных нарушений иммунитета позволяют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположенности.

Манифестации СКВ способствует целый ряд неспецифических факторов - инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодилататоров из группы гидралазинов), а также стресс. СКВ может начаться после родов или аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как мультифакторное заболевание.

Патогенез

Вследствие воздействия на иммунную систему вируса, а возможно, и противовирусных антител, на фоне наследственной предрасположенности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приводит к гиперреактивности гуморального иммунитета. В организме больных происходит неконтролируемая продукция антител к различным его тканям, клеткам и белкам (в том числе к различным клеточным органеллам и ДНК). Установлено, что при СКВ вырабатываются аутоантитела примерно к сорока из более чем двухсот потенциальных антигенных клеточных компонентов. В дальнейшем происходят образование иммунных комплексов и их отложение в различных органах и тканях (преимущественно в микроциркуляторном русле). Характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, сопровождающиеся гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10). Затем развиваются процессы, связанные с элиминацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосомальных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, вызывающие формирование антител и образование новых иммунных комплексов. Таким образом, возникает порочный круг, обеспечивающий хроническое течение заболевания.

Классификация

В настоящее время в нашей стране принята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающая:

Характер течения;

Активность патологического процесса;

Клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем. Характер течения болезни

Острое течение характеризуется быстрым развитием мультиорганных изменений (включая поражение почек и ЦНС) и высокой иммунологической активности.

Подострое течение: в дебюте заболевания возникают основные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов. Заболевание протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганных нарушений в течение 2-3 лет с момента возникновения первых симптомов.

Хроническое течение характеризуется длительным преобладанием одного или нескольких признаков: рецидивирующего полиартрита, синдрома дискоидной волчанки, синдрома Рейно, синдрома Верльгофа или синдрома Шегрена. Множественные органные поражения возникают к 5-10-му году болезни.

Фаза и степень активности процесса:

Активная (высокая активность - III, умеренная - II, минимальная -I);

Неактивная (ремиссия).

Клинико-морфологическая характеристика поражений:

Кожи (симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема, пурпура, дискоидная волчанка и др.);

Суставов (артралгии, острый, подострый и хронический полиартрит);

Серозных оболочек (полисерозит - плеврит, перикардит и переспленит);

Сердца (миокардит, эндокардит, недостаточность митрального клапана);

Легких (острый и хронический пневмонит, пневмосклероз);

Почек (люпус-нефрит нефротического или смешанного типа, мочевой синдром);

Нервной системы (менингоэнцефалополирадикулоневрит, полиневрит).

При хроническом течении болезни у 20-30% больных развивается так называемый антифосфолипидный синдром, представленный клинико-лабораторным симптомокомплексом, включающим венозные и (или) артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению и разнообразные поражения органов. Характерный иммунологический признак - образование антител, реагирующих с фосфолипидами и фосфолипидсвязывающими белками (более детально о антифосфолипидном синдроме будет сказано далее).

Выделяют также три степени активности патологического процесса, характеризующей выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреждения и определяющей особенности лечения каждого конкретного больного. Активность следует отличать от тяжести заболевания, под которой понимаются совокупность необратимых изменений, потенциально опасных для больного.

Клиническая картина

Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна, что связано с множественностью поражения органов и систем, характером течения, фазой и степенью активности воспалительного процесса.

На первом этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление:

О варианте начала заболевания;

Характере течения болезни;

Степени вовлечения в патологический процесс тех или иных органов и систем;

Ранее проводимом лечении, его эффективности и возможных осложнениях.

Варианты начала болезни могут быть самыми разнообразными. Чаще всего оно представлено сочетанием различных синдромов. Моносимптомное начало, как правило, не характерно. В связи с этим предположение о заболевании СКВ возникает с момента обнаружения у больного такого сочетания. В этом случае повышается диагностическая ценность тех или иных синдромов.

В раннем периоде СКВ наиболее распространенными считают синдромы поражения суставов, кожи и серозных оболочек, а также лихорадку. Таким образом, наиболее подозрительными в отношении СКВ будут сочетания:

Лихорадки, полиартрита и трофических нарушений кожи (в частности, выпадение волос - алопеция);

Полиартрита, лихорадки и поражения плевры (плеврит);

Лихорадки, трофических нарушений кожи и поражения плевры.

Диагностическая значимость этих сочетаний в существенной мере повышается, если поражение кожи представлено эритемой, но в начальном периоде болезни ее регистрируют лишь в 25% случаев. Тем не менее это обстоятельство не снижает диагностического значения вышеперечисленных сочетаний.

Малосимптомное начало болезни не характерно, но отмечен дебют СКВ с возникновения массивных отеков вследствие развития с самого начала диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита) нефротического или смешанного типа.

Вовлечение в патологический процесс различных органов манифестирует симптомами их воспалительного поражения (артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и др.).

Сведения о ранее проводимом лечении позволяют судить:

О его оптимльности;

Об остроте течения болезни и степени активности процесса (начальные дозы глюкокортикоидов, длительность их применения, поддерживающие дозы, включение в лечебный комплекс цитостатиков при выраженных иммунных расстройствах, высокой активности люпус-нефрита и т.д.);

Об осложнениях глюкокортикоидного и цитостатического лечения.

На первом этапе можно сделать определенные выводы относительно диагноза при длительном течении болезни, но в ее дебюте диагноз устанавливают на дальнейших этапах исследования.

На втором этапе диагностического поиска можно получить множество данных, свидетельствующих о поражении органов и степени их функциональной недостаточности.

Поражение опорно-двигательного аппарата манифестирует полиартритом, напоминающим РА симметричным поражением мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клинической картине заболевания определяют дефигурацию суставов, обусловленную периартикулярным отеком. В течение болезни развиваются деформации мелких суставов. Суставные изменения могут сопровождаться поражением мышц в виде диффузных миалгий, и очень редко - истинным ПМ с отеком и слабостью мышц. Иногда поражение представлено лишь артралгиями.

Поражение кожного покрова отмечают так же часто, как и суставов. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Воспалительные высыпания на носу и щеках, повторяющие очертания «бабочки», представлены различными вариантами:

Сосудистой (васкулитной) «бабочкой» - нестойким, пульсирующим, разлитым покраснением кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица,

усиливающимся под действием внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнения;

. «бабочкой» типа центробежной эритемы (изменения кожи локализуются только в области переносицы).

Кроме «бабочки» можно обнаружить дискоидные высыпания - эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератическим нарушением и последующим развитием атрофии кожи лица, конечностей и туловища. Наконец, у части больных отмечают неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей и грудной клетки, а также признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожного покрова относят капиллярит - мелкоточечную геморрагическую сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах и ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом нёбе. На слизистой оболочке рта или носоглоточной области можно обнаружить безболезненные изъязвления.

Поражение серозных оболочек возникает у 90% больных (классическая диагностическая триада - дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто обнаруживают поражение плевры и перикарда, реже - брюшины. Симптомы плеврита и перикардита описаны в предыдущих разделах, поэтому далее будут перечислены лишь их особенности при СКВ:

Чаще возникает сухой плеврит и перикардит;

При выпотных формах количество экссудата невелико;

Поражение серозных оболочек кратковременно, и обычно его диагностируют ретроспективно при обнаружении плевроперикардиальных спаек или утолщения костальной, междолевой и медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании;

Отмечают выраженную тенденцию к развитию слипчивых процессов (всевозможные сращения и облитерация серозных полостей).

Для СКВ весьма характерно поражение сердечно-сосудистой системы, возникающее на различных этапах течения болезни.

Чаще всего обнаруживают перикардиты, склонные к рецидивированию. Значительно чаще, чем считали ранее, отмечают поражение эндокарда в виде бородавчатого эндокардита (волчаночный эндокардит) на створках митрального, аортального или трехстворчатого клапана. При длительном течении процесса на втором этапе поиска можно обнаружить признаки недостаточности соответствующего клапана (признаки стенозирования отверстия, как правило, отсутствуют).

Очаговый миокардит практически никогда не регистрируют, но диффузное поражение, особенно при тяжелом течении, сопровождается определенными симптомами (см. «Миокардит»).

Поражение сосудов может манифестировать синдромом Рейно, для которого характерны приступообразно развивающиеся расстройства артериального кровоснабжения кистей и (или) стоп, возникающие под действием холода или волнения. Во время приступа отмечают парестезии; кожа пальцев становится бледной и (или) цианотичной, пальцы холодные. Преимущественно возникает поражение II-V пальцев кистей и стоп, реже - других дистальных участков тела (носа, ушей, подбородка и др.).

Поражения легких могут быть обусловлены основным заболеванием и вторичной инфекцией. Воспалительный процесс в легких (пневмонит) протекает остро либо продолжается месяцами и манифестирует признаками синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани, аналогичными таковым при пневмонии. Особенность процесса состоит в возникновении малопродуктивного кашля в сочетании с одышкой. Другой вариант поражения легких - хронические интерстициальные изменения (воспаление периваскулярной, перибронхиальной и междольковой соединительной ткани), выражающиеся в развитии медленно прогрессирующей одышки и изменений легких при рентгенологическом исследовании. Характерные физикальные данные практически отсутствуют, так что судить о подобном поражении легких на втором этапе диагностического поиска практически невозможно.

Поражение ЖКТ, как правило, представлено субъективными признаками, обнаруживаемыми на первом этапе. При физикальном обследовании иногда обнаруживают неопределенную болезненность в эпигастральной области и в месте проекции поджелудочной железы, а также признаки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит: отмечают увеличение и болезненность печени.

Чаще всего при СКВ возникает поражение почек (волчаночный гломерулонефрит или люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде различных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования больного могут широко варьировать. При изолированных изменениях мочевого осадка какихлибо нарушений во время физикального исследования не обнаруживают. При гломерулонефрите, протекающем с нефротическим синдромом, определяют массивные отеки и нередко - АГ. При формировании хронического нефрита с постоянной АГ обнаруживают увеличение левого желудочка и акцент II тона во втором межреберье справа от грудины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) манифестирует типичными высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины на коже внутренней поверхности конечностей, коже груди и живота, а также на слизистых оболочках. После незначительных травм (например, после экстракции зуба) возникают кровотечения. Носовые кровотечения иногда приобретают профузный характер и приводят к анемии. Кожные кровоизлияния могут иметь различную окраску: сине-зеленоватую, бурую или желтую. Нередко СКВ длительно манифестирует лишь синдромом Верльгофа без других типичных клинических симптомов.

Поражение нервной системы выражено в различной степени, так как в патологический процесс вовлекаются практически все ее отделы. Больные предъявляют жалобы на головные боли мигренозного характера. Иногда возникают судорожные припадки. Возможны нарушения мозгового кровообращения вплоть до развития инсульта. При обследовании больного обнаруживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болезненностью по ходу нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов и парестезиями. Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти и слабоумием.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы представлено ранним симптомом генерализации процесса - полиаденопатией (увеличение всех групп лимфатических узлов, не достигающее значительной степени), а также, как правило, умеренным увеличением селезенки и печени.

Поражение органа зрения манифестирует сухим кератоконъюнктивитом, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

При антифосфолипидном синдроме можно обнаружить венозные (в глубоких венах нижних конечностей с повторными тромбоэмболиями легочной артерии) и артериальные (в артериях головного мозга, приводящие к инсультам и транзиторным ишемическим атакам) тромбозы. Регистрируют клапанные пороки сердца, внутрисердечные тромбы, имитирующие миксому сердца, и тромбозы коронарных артерий с развитием ИМ. Поражения кожи при антифосфолипидном синдроме разнообразны, но наиболее распространенное из них - сетчатое ливедо (livedo reticularis).

Таким образом, после второго этапа обследования обнаруживают полиорганность поражений, причем их степень весьма различна: от едва клинически заметных (субклинических) до выраженных, преобладающих над остальными, что создает предпосылки для диагностических ошибок - интерпретации этих изменений в качестве признаков самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, миокардита, артрита).

Третий этап диагностического поиска при СКВ имеет очень большое значение, так как:

Помогает поставить окончательный диагноз;

Демонстрирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних органов;

Позволяет определить степень активности патологического (волчаночного) процесса.

На третьем этапе наибольшее значение приобретает лабораторное исследование крови. Выделяют две группы показателей.

Показатели, имеющие прямое диагностическое значение (указывают на выраженные иммунологические нарушения):

LE-клетки (клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием АНФ.

АНФ - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра и циркулирующих в крови (у 95% больных обнаруживают в титре 1:32 и выше). Отсутствие АНФ в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ.

АНА - антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК. Повышение их концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита. Их обнаруживают у 50-90% больных.

Антитела к Sm-ядерному антигену (анти-Sm) высокоспецифичны для СКВ. Антитела к Ro/La рибонуклеопротеину считают специфичными для СКВ (методом иммунофлюоресценции их обнаруживают в 30% случаев, методом гемагглютинации - у 20% пациентов).

Феномен «розетки» - свободно лежащие в тканях измененные ядра (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

Диагностика антифосфолипидного синдрома при СКВ основана на определении волчаночных антикоагулянтов - специфических антител к фосфолипидам, которые обнаруживают при определении свертываемости крови с помощью функциональных тестов (определение увеличенного тромбопластинового времени) и антител к кардиолипину с помощью иммуноферментного анализа. Термин «волчаночный антикоагулянт» не верен, так как основной клинический признак присутствия вышеуказанных антител - тромбоз, а не кровотечение. Указанные антитела обнаруживают и при так называемом первичном антифосфолипидном синдроме - самостоятельном заболевании, при котором возникают тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения, сетчатое ливедо и аутоиммунная гемолитическая анемия.

Неспецифические острофазовые показатели, к которым относят:

Диспротеинемию с повышенным содержанием α2- и γ-глобулинов;

Обнаружение СРБ;

Увеличение концентрации фибриногена;

Повышение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях в небольшом титре можно обнаружить РФ - антитело к Fc-фрагменту IgG.

При исследовании периферической крови можно обнаружить лейкопению (1-1,2х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5-10% лимфоцитов). Возможна умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях - гемолитическая анемия, сопровождающаяся желтухой, ретикулоцитозом и положительной пробой Кумбса. Иногда регистрируют тромбоцитопению в сочетании с синдромом Верльгофа.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом (И.Е. Тареева, 1983):

Субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут, часто - в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

Более выраженная протеинурия, служащая выражением нефротического синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаночный нефрит.

Очень высокая протеинурия (как, например, при амилоидозе) развивается редко. Отмечают умеренную гематурию. Лейкоцитурия может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичного инфекционного поражения мочевыводящих путей.

При пункционной биопсии почек обнаруживают неспецифические мезангиомембранозные изменения, часто - с фибропластическим компонентом. Характерным считают:

Обнаружение в препаратах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксилиновых телец);

Капиллярные мембраны клубочков в виде проволочных петель;

Отложение на базальной мембране клубочков фибрина и иммунных комплексов в виде электронно-плотных депозитов.

По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:

Класс I - отсутствие изменений.

Класс II - мезангиальный тип;

Класс III - очаговый пролиферативный тип;

Класс IV - диффузный пролиферативный тип;

Класс V - мембранозный тип;

Класс VI - хронический гломерулосклероз.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают:

Изменения в суставах (при суставном синдроме - эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах, при хроническом течении артрита и деформациях - сужение суставной щели с подвывихами);

Изменения в легких при развитии пневмонита (при длительном течении болезни - дисковидные ателектазы, усиление и деформацию легочного рисунка в сочетании с высоким стоянием диафрагмы);

Изменения со стороны сердца при развитии волчаночного порока или экссудативного перикардита.

ЭКГ позволяет обнаружить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент ST), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.

КТ и МРТ головного мозга обнаруживают патологические изменения с поражением ЦНС.

При проведении диагностического поиска необходимо также определить степень активности волчаночного процесса (табл. 7-1).

Таблица 7-1. Критерии активности патологического процесса при системной красной волчанке (Насонова В.А., 1989)

Оконгание табл. 7-1

Диагностика

В случаях классического течения СКВ-диагностика проста и основана на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, дополняемую присутствием LE-клеток или АНФ в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеет молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, инсоляцией и инфекционными заболеваниями. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, особенно если вышеперечисленные классические диагностические признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1982 г. и пересмотренные в 1992 г. (табл. 7-2).

Таблица 7-2. Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА)

Окончание табл. 7-2

Диагноз достоверен при обнаружении соответствия четырем критериям или более. Если присутствует менее четырех критериев, то диагноз СКВ сомнителен, и требуется динамическое наблюдение за больным. Такой подход имеет четкое обоснование: он предостерегает от назначения таким больным глюкокортикоидов, так как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых их применение противопоказано.

Дифференциальная диагностика

СКВ следует дифференцировать с целым рядом заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен и список заболеваний, которые можно ошибочно диагностировать у больного. СКВ может в большей степени имитировать различные патологические состояния. Это особенно часто случается в дебюте заболевания, а также при доминирующем поражении одного-двух органов (систем). Например, обнаружение в начале болезни поражения плевры можно расценить как плеврит туберкулезной этиологии; миокардит можно трактовать как ревматический или неспецифический. Особенно много ошибок допускают, если СКВ дебютирует гломерулонефритом. В подобных случаях ставят диагноз только гломерулонефрита.

СКВ чаще всего приходится дифференцировать от ОРЛ (ревматизмом), ИЭ, хронического активного гепатита (ХАГ), геморрагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры) и других болезней из группы ДЗСТ.

Необходимость дифференциальной диагностики с ревматизмом возникает, как правило, у подростков и юношей в дебюте заболевания - при возникновении артрита и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного большей остротой симптомов, преимущественным поражением крупных суставов и скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагностического значения предшествующему инфекционному поражению (ангине), поскольку оно может послужить неспецифическим фактором, вызывающим развитие клинических признаков СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента возникновения признаков поражения сердца (ревмокардит). Последующее динамическое наблюдение позволяет обнаружить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и формируется недостаточность митрального клапана, то она выражена незначительно и не сопровождается отчетливыми

гемодинамическими нарушениями. Митральная регургитация выражена незначительно. В отличие от СКВ, в острой стадии ревматизма отмечают лейкоцитоз. АНФ не обнаруживают.

Дифференциальная диагностика между СКВ и РА затруднительна в начальной стадии болезни, что связано со сходством клинической картины: возникает симметричное поражение мелких суставов кисти, в процесс вовлекаются новые суставы, характерна утренняя скованность. Дифференциальная диагностика основана на преобладании при РА в пораженных суставах пролиферативного компонента, раннем развитии гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, и стойкости суставных поражений. Эрозии суставных поверхностей при СКВ отсутствуют, но служат характерным признаком РА. Высокий титр РФ характерен для РА. При СКВ его обнаруживают редко и в невысоком титре. Исключительно сложна дифференциальная диагностика СКВ и висцеральной формы РА. Уточненная диагностика в обоих случаях не влияет на характер лечения (назначение глюкокортикоидов).

При ХАГ могут возникать системные нарушения в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний и гломерулонефрита. Можно обнаружить лейкопению, тромбоцитопению, LE-клетки и АНФ. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать:

ХАГ чаще развивается в среднем возрасте;

В анамнезе у больных ХАГ есть указания на перенесенный вирусный гепатит;

При ХАГ обнаруживают выраженные изменения структуры и функции печени (цитолитический и холестатический синдром, признаки печеночной недостаточности, гиперспленизм, портальная гипертензия);

При СКВ поражение печени возникает не всегда и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома);

При ХАГ обнаруживают различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и вирусный антиген).

При первичном ИЭ быстро возникает поражение сердца (недостаточность аортального или митрального клапана), а антибактериальная терапия дает отчетливый эффект. LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, отсутствуют. При своевременном проведении бактериологического исследования обнаруживают рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК) и лихорадка.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика с другими заболеваниями из группы ДЗСТ. Такие состояния, как ССД и ДМ, могут иметь множество общих черт с СКВ. Это обстоятельство усугубляет возможность обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-клеток, хотя и в меньшем титре. Основные дифференциально-диагностические признаки - более частое и выраженное поражение внутренних органов (особенно почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД и четкий миопатический синдром при ДМ. В ряде случаев поставить правильный диагноз позволяет только длительное

динамическое наблюдение за больным. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет (особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности).

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ должна учитывать все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания. Диагноз должен отражать:

Характер течения болезни (острое, подострое, хроническое), а при хроническом течении (обычно - моноили олигосиндромном) следует указать ведущий клинический синдром;

Активность процесса;

Клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (например, при люпус-нефрите - стадия почечной недостаточности, при миокардите - существование или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких - существование или отсутствие дыхательной недостаточности и др.);

Указание на проводимое лечение (например, глюкокортикоидами);

Осложнения лечения (если они есть).

Лечение

Учитывая патогенез заболевания, больным СКВ рекомендовано комплексное патогенетическое лечение. Его задачи:

Подавление иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений (неконтролируемого иммунного ответа);

Предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии;

Лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии;

Воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы;

Удаление из организма ЦИК и антител.

Прежде всего, необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания, употреблять нежирную пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина Д. В период обострения болезни и на фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная контрацепция. Не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение заболевания.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений при лечении СКВ применяют основные иммуносупрессоры: глюкокортикоиды короткого действия, цитостатические препараты и аминохинолиновые производные. Длительность лечения, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются:

Степенью активности заболевания;

Характером течения (остротой);

Обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов;

Переносимостью глюкокортикоидов или цитостатиков, а также существованием или отсутствием осложнений иммуносупрессивной терапии;

Существованием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни при минимальной активности процесса и преобладании в клинической картине поражения суставов глюкокортикоиды следует назначать в небольших дозах (преднизолон в дозе менее 10 мг/сут). Больные должны находиться на диспансерном учете, чтобы при возникновении первых признаков обострения заболевания врач мог своевременно назначить лечение глюкокортикоидами в оптимальной дозе.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи в течение многих месяцев можно применять хлорохин (в дозе 0,25 г/сут) или гидроксихлорохин.

При возникновении признаков высокой активности и генерализации процесса с вовлечением в него внутренних органов необходимо немедленно перейти на более эффективное иммуносупрессивное лечение глюкокортикоидами: назначают преднизолон в дозе 1 мг/сут и более. Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (по 5-10 мг/сут) больные должны принимать в течение многих лет.

Таким образом, основной метод лечения СКВ - применение глюкокортикоидов. При их использовании следует придерживаться следующих принципов:

Начинать лечение только при подтверждении диагноза СКВ (при подозрении применять эти препараты не следует);

Доза глюкокортикоидов должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;

Лечение подавляющей дозой следует проводить до достижения выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений);

После достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

Обязательна профилактика осложнений лечения глюкокортикоидами. Для предупреждения побочного действия глюкокортикоидов применяют:

Препараты калия (оротовая кислота, калия хлорид, калия и магния аспарагинат);

Анаболические средства (метандиенон в дозе 5-10 мг);

Мочегонные (салуретики);

Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ);

Антацидные средства.

При развитии тяжелых осложнений назначают:

Антибиотики (при вторичной инфекции);

Противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще - легочной локализации);

Препараты инсулина, диетическое питание (при сахарном диабете);

Противогрибковые средства (при кандидозе);

Противоязвенное лечение (при образовании стероидной язвы).

Во время лечения глюкокортикоидами возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (внутривенно капельно в дозе 1000 мг в течение 30 мин на протяжении трех дней):

Резкое увеличение (всплеск) активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, оптимальное лечение;

Резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта;

Подобная пульс-терапия приостанавливает образование иммунных комплексов вследствие торможения синтеза антител к ДНК. Снижение концентрации последних, вызванное глюкокортикоидами, приводит к образованию иммунных комплексов меньших размеров (в результате диссоциации более крупных).

Значительное подавление активности процесса после проведения пульстерапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы глюкокортикоидов. Пульс-терапия наиболее эффективна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение глюкокортикоидами не всегда оказывается успешным, что обусловлено:

Необходимостью снижения дозы при развитии осложнений, несмотря на то, что такая терапия эффективна у конкретного больного;

Непереносимостью глюкокортикоидов;

Резистентностью к лечению глюкокортикоидами (обычно обнаруживают достаточно рано).

В подобных случаях (особенно при развитии пролиферативного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0,5-1 г/м2 в течение не менее 6 мес, а затем - каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10-30 мг/сут. В дальнейшем можно вернуться к лечению глюкокортикоидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам симптомов болезни назначают азатиоприн (по 1-4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысокими дозами преднизолона (по 10-30 мг/сут).

Критерии оценки эффективности применения цитостатиков:

Уменьшение или исчезновение клинических признаков;

Исчезновение стероидорезистентности;

Стойкое снижение активности процесса;

Предотвращение прогрессирования люпус-нефрита. Осложнения цитостатической терапии:

Лейкопения;

Анемия и тромбоцитопения;

Диспептические явления;

Инфекционные осложнения.

При снижении числа лейкоцитов менее 3,0х109/л дозу препарата следует снизить до 1 мг/кг массы тела. При дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и на 50% увеличивают дозу преднизолона.

Широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения - плазмаферез и гемосорбция. Они позволяют удалять из организма ЦИК, повысить чувствительность клеточных рецепторов к глюкокортикоидам и уменьшить интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся лечению глюкокортикоидами.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульстерапией или, при ее неэффективности, самостоятельно. Следует отметить, что при цитопеническом синдроме экстракорпоральные методы не применяют.

Больным с высоким титром антифосфолипидных антител в крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома, назначают небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (по 75 мг/сут). При подтвержденном антифосфолипидном синдроме, сопровождающемся клиническими признаками, применяют гепарин натрия и малые дозы ацетилсалициловой кислоты.

Для лечения мышечно-скелетных нарушений (артриты, артралгии, миалгии) и умеренно выраженного серозита можно применять обычные дозы НПВС.

Прогноз

В последние годы в связи с применением эффективных методов лечения прогноз улучшился: через 10 лет после установления диагноза выживаемость составляет 80%, а через 20 лет - 60%. У 10% больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или цереброваскулите, прогноз остается неблагоприятным.

Профилактика

Так как этиология СКВ неизвестна, первичную профилактику не проводят. Тем не менее выделяют группу риска, к которой относят, прежде всего, родственников больных, а также лиц, страдающих изолированным кожным поражением (дискоидная волчанка). Они должны избегать инсоляции, переохлаждения, не должны подвергаться прививкам, получать грязелечение и другие бальнеопроцедуры.

Дифференциальная диагностика системной красной волчанки. Этиология и патогенез системной красной волчанки

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Подобные документы

Дифференциальный диагноз при СКВ

Последние

Это нужно знать