Кровоизлияния при болезни верльгофа. Диагностика тромбоцитопенической пурпуры

Более 200 лет тому назад ганноверский врач Верльгоф метко назвал одну из форм кровоточивости - "пятнистой геморрагической болезнью", оттеняя в данном названии наиболее яркий внешний признак болезни, - множественные кожные и подкожные кровоизлияния, различной величины, формы и цвета пятна.

С тех пор, а именно с 1735 года, с момента описания Верльгофом признаков заболевания, многие авторы по-разному называли данную болезнь, но меткое название "пятнистой болезни" упоминается во многих учебниках, статьях и докладах

Жалобы больных . Больные отмечают головную боль, головокружение, общую слабость, быструю утомляемость, иногда боли в левом подреберье. Все больные жалуются на различного вида кровоточивость.

Объективные данные . Общее состояние при болезни Верльгофа при больших кровопотерях или кровоизлияниях в жизненно важные органы может быть тяжелым и даже крайне тяжелым.

Мы отметили общее тяжелое состояние у 18 наших больных, причем, у 4 из них оно было крайне тяжелым, у 7 - средней тяжести, у 37 - удовлетворительное.

При осмотре больного кожные покровы бледны, слизистые с синюшным оттенком. Бледность кожных покровов мы отмечали у 46 наших больных.

СОДЕРЖАНИЕ:

Болезнь Верльгофа Патогенез Классификация Симптомы Особенности костномозгового кроветворения Диагноз и дифференциальный диагноз Беременность и роды при болезни Верльгофа Оперативное лечение Отдаленные результаты спленэктомии Плюсы операционного лечения Страница 4 из 10

Соответственно первичному названию "пятнистой болезни", на кожных покровах больного передней поверхности груди, живота, верхних и особенно нижних конечностей имеются множественные кровоизлияния различной величины, формы и цвета в зависимости от давности кровоизлияния от лилово-синего до желтоватого оттенка. Величина кровоизлияния от точечных мелких петехий, "блошиный укус" до обширных пятен и гематом. Иногда кровоизлияния бывают на слизистой губ, на ладонях и подошвах в виде кровавых мозолей.

Вид больного, по образному описанию Л. И. Гефтера, "...точно его избили, буквально повсюду кровоподтеки, самой различной величины - от мельчайших пятен до экхимозов больших размеров".

Локализацией мелких петехий является чаще кожа передней поверхности груди у основания шеи. Они имеют вид полуовала - "воротника", состоящего из множественных мелких плоских точек. Последние не выступают над поверхностью кожи, не имеют признаков воспаления по окружности, обычно не захватывают волосяных мешочков, чем отличаются от кровоизлияний при цинге, переходящих на волосяные мешочки.

Кожные и подкожные кровоизлияния у наших больных различной величины, формы и локализации были наиболее частым видом проявления кровоточивости (у 51 больного из 55).

Важным признаком болезни являются кровотечения из слизистых губ, десен, щек, носоглотки, гортани, слизистой полости матки, желудочно-кишечного тракта (в виде кровавой рвоты, черного стула) и так далее. Выделение крови может быть незначительным (появление нескольких капель) до вытекания струйкой (из носа, матки, ушей).

Различные виды кровоточивости у наших больных представлены в следующей таблице:

Из приведенной таблицы видно, что у большинства больных имелись кожные кровоизлияния (51 больной). Большую группу составляют больные с наличием маточных кровотечений (32). Сочетание маточных кровотечений с другими видами кровотечений было у 31 больной, сочетание слизистых форм кровоточивости с кожными геморрагиями было у 49 больных.

У одного и того же больного могут наблюдаться различного вида кровотечения, что чаще и встречается при болезни Верльгофа.

Кровоизлияния в склеру, в сетчатку могут привести к атрофии зрительного нерва или осложниться кровоизлиянием в стекловидное тело.

Кровоизлияния в сетчатку, в склеру мы наблюдали у двух наших больных, у которых были и другие виды кровоточивости.

Кровоизлияния в оболочки и вещество мозга являются наиболее опасным признаком болезни Верльгофа, встречающимся у 12% больных. В 8 процентах случаев они ведут к смерти. Мы таких больных не наблюдали ни разу.

Спонтанные носовые кровотечения у больных с болезнью Верльгофа - наиболее частый вид проявления кровоточивости (после кожных геморрагии). Носовые кровотечения были у 44 из 55 наших больных: у 12 мужчин и 43 женщин.

Иногда кровотечения настолько упорны, что порой их невозможно остановить даже в специализированном отделении с применением всех возможных лечебных мероприятий, в - том числе и задней тампонады по Беллоку или пневмотампонов М. П. Мезрина. Носовое кровотечение становится угрожающим и приходится прибегнуть к вынужденной срочной операции - спленэктомии.

Желудочно-кишечные кровотечения, как признак болезни Верльгофа, проявляются в виде кровавой рвоты, поноса с кровью, черного стула и т. д. Этот признак болезни чаще встречается в сочетании с другими геморрагическими проявлениями, но иногда при слабо выраженных других признаках болезни он является ведущим при болезни Верльгофа.

Мы наблюдали подобное кровотечение у пяти больных, у 2 лиц оно было ведущим симптомом.

Особенно опасны желудочно-кишечные кровотечения у детей. Они проявляются неукротимой рвотой и профузным кровавым поносом. Быстро наступает обезвоживание и анемизация организма при наличии малых компенсаторных сил ребенка.

Маточные кровотечения . Болезнь Верльгофа у женщин чаще проявляется в форме маточных кровотечений. Отсюда и особое название болезни Верльгофа, употребляющееся некоторыми авторами "особенная пурпура". Они могут сочетаться с другими геморрагическими проявлениями (кожными, носовыми, кровоточивостью из десен и т. д.).

Маточные кровотечения, правда нечасто, могут быть и единственным клиническим признаком заболевания. По статистике Табанелли и Басерга, охватывающей 273 больных с болезнью Верльгофа, чисто метроррагические формы составляют 1,1%.

Кровотечения из гениталий могут быть первым проявлением заболевания или же они могут возникнуть много лет спустя после других симптомов болезни, выявляющихся только анамнестически. В период половой зрелости заболевание бурно обостряется в виде маточного кровотечения.

Менструации при болезни Верльгофа могут быть очень обильными и продолжительными (до 10-15 дней и даже до 20), повторяясь через каждые 10-15 дней. Состояние больной требует стационарного лечения.

Некоторые авторы отмечают, что у больных с маточными кровотечениями при болезни Верльгофа нет обычно параллелизма между кровоточивостью из гениталий и другими проявлениями кровоточивости. В частности, на высоте маточных кровотечений, по мнению авторов, кожные и подкожные кровоизлияния иногда уменьшаются.

Мы не можем этого отметить по нашим данным. Наряду с обильным маточным кровотечением, у наших больных имелись обильные носовые кровотечения, множественные кожные и подкожные кровоизлияния.

После появления первого маточного кровотечения не обязательно все очередные месячные имеют характер меноррагий. Они могут протекать совершенно нормально, а иногда, наоборот, принимают характер угрожающего профузного маточного кровотечения, заставляющего больную срочно обратиться в больницу.

При гинекологическом исследовании у больных болезнью Верльгофа с маточными кровотечениями обычно не выявляется никаких специфических патологических изменений. При гистологическом исследовании соскоба слизистой полости матки, так же нет ничего характерного для данного заболевания. Так, Барнес одиннадцать раз производил гистологическое исследование эндометрия у больных болезнью Верльгофа: 6 раз он наблюдал такие изменения, какие имеются при обычных кровотечениях; 2 раза отмечалась кистозная гипертрофия желез; 3 раза - обычная гипертрофия желез (по Бенгаму).

У наблюдаемых нами 34 больных женского, пола менструального возраста маточное кровотечение в виде меноррагий и метроррагий мы отметили в 32 случаях. У 21 больной были меноррагии; у 21 метроррагий, причем у 10 больных мы наблюдали и то и другое.

Больных с маточным кровотечением при острой форме болезни Верльгофа было 3, при подострой форме - 3 и при хронической рецидивирующей форме - 26.

Кровоточивость десен и кровотечения из слизистой полости рта - довольно частый симптом при болезни Верльгофа. У наших больных мы наблюдали его 19 раз. Изолированно от других видов кровоточивости не встречали.

Кровотечения из внутренних органов: легочные, почечные (в виде кровохаркания, гематурии), кровоизлияния в плевральную полость, в свободную брюшную полость, а также кровоизлияния в среднее ухо, "кровавый пот", "кровавые слезы", кровоизлияния под ноготь, хотя и редко, но встречаются при болезни Верльгофа. Из перечисленных, редко встречающихся локализаций кровоточивости, кровоизлияние в брюшную полость мы наблюдали только один раз.

Кровотечения из ушей мы наблюдали в сочетании с другими видами кровотечений у 3 больных (из 55).

При обследовании сердечно-сосудистой системы у больных болезнью Верльгофа при острой форме болезни или при резком обострении хронической рецидивирующей формы выявляется тахикардия с учащением пульса до 120-140 ударов в 1 минуту. Пульс мягкий, нитевидный, до полного исчезновения на периферических сосудах. При аускультации сердца определяются систолические шумы на верхушке сердца. При выраженной анемии больные отмечают ишемические боли в области сердца. Резко уменьшается объем циркулирующей крови при обильных кровопотерях в короткий срок.

Учащение пульса до 100-120 ударов в одну минуту мы наблюдали у 11 больных. Это были больные с выраженной анемией, с тяжелым общим состоянием. Систолический шум на верхушке сердца при выраженной анемии выслушивался у 15 больных. Артериальное кровяное давление снижалось до 60-30, а иногда и не определялось в острых случаях с большой кровопотерей.

Дыхательная система остается в основном без изменений. Иногда наблюдаются кровоизлияния в плевральную полость с образованием гемоторакса. Легочных кровотечений мы не наблюдали.

Периферические лимфатические узлы мягкие, безболезненные, не увеличенные. Некоторые авторы указывают на увеличение периферических лимфатических узлов у больных в период обострения болезни Верльгофа.

Живот при пальпации, как правило, мягкий, безболезненный. Иногда при наличии желудочно-кишечного кровотечения имеется рефлекторное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области. Здесь же при этом отмечается болезненность. Этот признак мы наблюдали у 5 наших больных.

Печень не увеличена, мягкая, безболезненная. Желтухи не наблюдается.

Органы мочевыделительной системы при болезни Верльгофа без изменений. Иногда бывает почечное кровотечение. Почечного кровотечения у наших больных мы не наблюдали.

Селезенка привлекает особое внимание врача, обследующего больного. Селезенка бывает редко и мало увеличенной. И. А. Кассирский пишет: "При болезни Верльгофа не наблюдается спленомегалии, но и вообще увеличения селезенки". Некоторые авторы все же отмечают увеличение селезенки. Так, В. А. Шаак пишет: "Селезенка увеличена, но в меньшей степени, чем при гемолитической желтухе и при тромбофлебитической спленомегалии". Н. Н. Милостанов отмечает увеличение селезенки при болезни Верльгофа у трети оперированных больных (25 человек всех оперированных). Другие же авторы считают, что при увеличении селезенки необходимо ожидать другое заболевание.

Мы ни разу не наблюдали спленомегалии при болезни Верльгофа. Пальпаторно и перкуторно при обследовании больного селезенка не превышает нормальных границ ("длинник ее проецируется на поверхность тела между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии слева").

Иногда при острой форме болезни Верльгофа или резком обострении хронического течения болезни отмечается подъем температуры от 30-41° (36,6° утром, 40-41° вечером- А. В. Гуляев, М. Д. Тушинский). Повышенную температуру мы отмечали у 11 наших больных (от 37,5- 40°).

Симптом Кончаловского - Румпель-Лееде ("симптом жгута") чаще бывает положительный, но не всегда. Не всегда его выраженность параллельна нарастанию степени кровоточивости, "особенно если кровотечения превалируют из слизистых оболочек". Е. И. Шур указывает на неспецифичность данного симптома для геморрагических проявлений. Он считает, что иногда этот симптом бывает положительным у здоровых людей и в 50% случаев при других заболеваниях.

Признак Кончаловского у наших больных был 11 раз резко положительным, то есть после пятиминутного наложения жгута на среднюю треть плеча появлялись множественные мелкие в виде точек петехиальные кровоизлияния на коже на месте наложения жгута и дистальнее его. Положительным он был у 29 больных - мелкие точечные кровоизлияния через 5 минут становились обильными, но не циркулярно вокруг плеча, а только на передней поверхности. Слабоположительный признак Кончаловского имелся у 6 больных (геморрагические точки через этот же срок были редкими). И у 9 больных признак Кончаловского-Румпель-Лееде мы считали отрицательным (после снятия жгута на конечности не оставалось никаких геморрагических высыпаний, хотя носовые, маточные и другие кровотечения у больных в это же время были).

Более постоянным при болезни Верльгофа является симптом щипка. Симптом оценивается как положительный, если на месте щипка появляется значительный кровоподтек через несколько часов и более четко на следующий день - "на месте легкого щипка отмечается обширный экстравазат".

У наших больных симптом щипка мы отметили 50 раз.

При болезни Верльгофа мы отмечаем положительным молоточковый симптом у 25 больных. У них легкое постукивание перкурсионным молоточком над грудиной, лучевой костью, по ходу гребешка большеберцовой кости вызывало кровоподтек. Инъекционный симптом был положительным у 44 больных. Симптом укола положительный у 48 наших больных.

Наличие этих симптомов при болезни Верльгофа отмечают Г. А. Алексеев, И. А. Кассирский, М. Д. Тушинский, А. Я. Ярошевский.

Симптом щипка и молоточковый симптом "представляют собой видоизмененную пробу на длительность кровотечения путем закрытой травмы подкожных капилляров". Здесь при отсутствии тромбоцитов и имеющемся дефекте стенки сосуда происходит выхождение тромбоцитов.

Изменения крови . Наряду с клиническими симптомами при болезни Верльгофа имеются характерные изменения и со стороны периферической крови. В период ремиссии кровь больного обычно мало чем отличается от крови здорового человека, разве что небольшим понижением числа тромбоцитов. В стадии же обострения хронической формы болезни или при острой и подострой форме, при имеющемся обильном кровотечении картина крови представляет постгеморрагического типа гипохромную анемию с понижением числа эритроцитов, снижением процента гемоглобина и уменьшением цветного показателя. Особенно характерно снижение числа тромбоцитов до полного их исчезновения в периферической крови у некоторых больных.

Картина крови при болезни Верльгофа всецело зависит от фактора кровотечения, его размеров, длительности и времени, прошедшего после кровотечения.

Число эритроцитов в период обострения болезни Верльгофа снижается до 2 000 000-1 500 000 и даже до 1 000 000 и ниже. Мы наблюдали снижение числа эритроцитов в период резкого обострения болезни до 750 000, то есть почти в шесть раз меньше числа, принятого за норму здорового человека.

Сдвиг эритроцитов до нормобластов в периферической крови у наших больных наблюдался 9 раз.

Процент гемоглобина падает параллельно снижению числа эритроцитов при нарастающей кровоточивости до 30-20% и ниже. А. В. Гуляев указывает на снижение гемоглобина до 16% при острой форме болезни Верльгофа.

У наших больных снижение процента гемоглобина мы наблюдали до 11% (по шкале Сали I).

Цветной показатель по нашим наблюдениям уменьшался до 0,4. У некоторых больных он был близок к норме или нормальным.

В формуле белой крови наблюдается некоторое увеличение числа лимфоцитов. У отдельных больных мы наблюдали увеличение числа лимфоцитов до 78. Лимфоцитоз мы отметили у 26 больных.

При острой форме или обострении (рецидиве) хронической формы болезни Верльгофа, при наличии большой кровопотери, имеется ускоренная реакция оседания эритроцитов до 70-80 мм в 1 час.

Наличие анизоцитоза мы имели в анализах крови у 19 больных; пойкилоцитоз отмечен у 16 больных и полихромазия у 8 больных.

Время свертываемости крови при болезни Верльгофа, по мнению некоторых авторов, остается нормальным. Г. А. Алексеев отмечает повышение времени свертываемости крови в начале кровотечения, связанного с тромбопенией, а в конце и в период ремиссии свертываемость крови близка к нормальной. Б. П. Шведский отмечает замедление времени свертываемости крови (по методу Фонио) до 50 минут.

Известно, что при тромбоцитопении незначительное понижение свертываемости крови удлиняет продолжительность кровотечения. Поэтому надо учитывать подобное обстоятельство при оценке кровотечения у больного.

Самую большую свертываемость крови у наших больных мы отмечали 60 минут (при норме 6-10 минут).

Продолжительность кровотечения при болезни Верльгофа, как правило, удлинена. Вместо 2-4 минут, как бывает у здорового человека, кровотечение из места укола продолжается много больше, до 10 минут, до 18-20 минут и даже до 1 часа и более. Т. И. Белоглазова наблюдала кровотечение из места укола в течение 5 часов в период рецидива хронической формы болезни Верльгофа.

Продолжительность кровотечения нормальной была у 21 больного и более нормы у 33 больных, при этом у 13 человек кровотечение из места укола продолжалось до 20 минут и более. Самая большая продолжительность кровотечения равнялась 60 минутам.

Г. А. Алексеев отмечает полный параллелизм между временем кровотечения и степенью тромбоцитопении. При этом создающийся рыхлый сгусток крови не преграждает путь крови, выходящей через дефект в сосуде после укола.

Этот же параллелизм можно проследить и при проверке ретракции кровяного сгустка. На высоте кровотечения и при наличии выраженной тромбоцитопении ретракция кровяного сгустка у больных болезнью Верльгофа или резко замедлена или полностью отсутствует. При этом отмечается извращенность ретрактильности кровяного сгустка. В первые часы (2-4 часа), когда в нормальных условиях уже должна отделиться сыворотка, этого не наблюдается. Сгусток остается рыхлым, и только к концу суток (а иногда и дольше!) появляется свободная сыворотка.

Полное отсутствие ретракции кровяного сгустка мы наблюдали у 31 больного; у 19 больных ретракция была извращена, то есть в первые часы не было отделения сыворотки, ретрактильность кровяного сгустка оказалась замедленной или резко замедленной.

В период ремиссии ретракция кровяного сгустка часто остается нормальной.

Протромбин крови при болезни Верльгофа чаще остается без отклонения от нормы.

У наших больных протромбиновый индекс был проверен в 10 случаях, причем колебания наблюдались от 77% до 104%.

Женский журнал www.. Г. Мясникова

Болезнь Верльгофа - одна из наиболее распространенных форм геморрагического диатеза. В литературе она описана под различными названиями: тромбоцитопеническая пурпура, эссенциальная тромбоцитопения, симптомокомплекс Верльгофа и т. п.

Этиология заболевания до сих пор не установлена, несмотря на то что со времени первого описания его Верльгофом прошло более 200 лет. По мнению Г. А. Алексеева (1962), следует различать болезнь Верльгофа как самостоятельную нозологическую форму с еще невыясненной этиологией и симптоматические тромбоцитопении, возникающие под влиянием определенных этиологических факторов (инфекций, особенно вирусной, интоксикаций, психотравм и различных нейроэндокринных нарушений). Наследственность играет незначительную роль в происхождении болезни, хотя по сводной статистике А. М. Абезгауза (1963), касающейся 581 больного, семейный характер заболевания выявлен в 16% случаев.

Патогенез болезни Верльгофа в одних случаях (при хронических формах заболевания) связан с функциональными изменениями в мегакариоцитарном аппарате, выражающимися в замедлении созревания мегакариоцитов и нарушении процесса отшнуровки тромбоцитов. Причиной этих изменений является тормозящее воздействие на костный мозг селезенки (гиперспле- низм), удаление которой приводит к восстановлению нормального тромбоцитопоэза. Это так называемые неиммунные формы болезни Верльгофа. В других случаях (при острых формах заболевания) развитие тромбоцитопении связано с образованием антитромбоцитарных аутоантител, действие которых направлено как на разрушение тромбоцитов периферической крови, так и на процессы отшнуровывания кровяных пластинок мегакариоцитами костного мозга . Это иммунные болезни Верльгофа - иммунотромбоцитопении.
В подтверждение аутоиммунной теории можно привести следующие доводы:
сочетание иногда тромбоцитопении с гемолитической анемией или геморрагическим васкулитом , иммуноаллергический ге- нез которых не подлежит сомнению;
наличие в крови антитромбоцитарных антител , что наблюдается примерно в Уз случаев;
благоприятный эффект от применения кортикостероидных гормонов.

Поскольку одним из основных источников образования аутоантител является селезенка, теория гиперспленизма до некоторой степени сближается с аутоиммунной. Это, в свою очередь, дало основание ряду авторов (Т. С. Истаманова, 1973; Д. Н. Яновский, 1962; М. Stefanini, 1962, и др.) расценивать болезнь Верльгофа как аутоагрессивное заболевание. Однако эти вопросы не нашли еще окончательного подтверждения в клинике.
В патогенезе кровотечений ведущую роль играет тромбоцитопения и связанные с ней нарушения как биологических свойств крови, так и проницаемости сосудистой стенки. Нарушения процесса свертывания крови касаются первой фазы ее - образования тромбопластина, а также ретракции кровяного сгустка за счет дефицита ретрактозима, вырабатываемого кровяными пластинками. Повышенная проницаемость сосудистой стенки в настоящее время объясняется также тромбоцитопенией в связи с отсутствием краевого стояния тромбоцитов и дефицитом серотонина, вырабатываемого кровяными пластинками и обладающего мощным вазоконстрикторным действием. Содержание серотонина у больных болезнью Верльгофа резко снижено, особенно в период кровотечений.

Клиника . Болезнь Верльгофа встречается чаще всего в молодом возрасте и преимущественно у женщин.
Основные клинические симптомы - кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек, которые возникают или спонтанно, или под влиянием самых незначительных травм.
Кожные геморрагии имеют различную величину - от петехий до крупных пятен и даже кровоподтеков, которые располагаются обычно на передней поверхности туловища и конечностей, не распространяясь на волосяные фолликулы. На лице, ладонях и подошвах они появляются крайне редко. В зависимости от давности кровоизлияния первоначальная багрово-красная окраска его постепенно приобретает различные оттенки - синий, зеленый и желтый, что придает коже характерный вид («шкура леопарда»).
Кровотечения из слизистых оболочек - довольно частый симптом заболевания: среди них первое место по частоте занимают носовые кровотечения, из десен, у женщин - мено- и метроррагии. Последние нередко появляются у девочек с наступлением первых менструаций. Реже наблюдаются желудочно-кишечные, легочные и почечные кровотечения.
Кровотечения из слизистых оболочек обычно комбинируются с кожными геморрагиями и носят нередко множественный и профузный характер, сопровождаясь развитием постгеморрагической анемии. Иногда они могут быть единственным признаком заболевания, особенно в начальном его периоде.
Возможны также кровоизлияния в серозные оболочки, сетчатку и другие отделы глаза , во внутреннее ухо , головной мозг, внутренние органы и т. д.

Рис. 35 : а - вакуолизированный мегакариоцит; б - гиперсегментация ядра

Непостоянным симптомом заболевания является увеличение селезенки, которое, по данным Б. П. Шведского (1950), наблюдается всего в 1/5 случаев. Однако, допуская, что у некоторых больных селезенка по массе может быть несколько увеличенной, мы в то же время считаем, что клинически она, как правило, не прощупывается.
При значительной кровопотере возможны изменения и со стороны других органов, свойственные постгеморрагической анемии.
Острые формы заболевания, а также обострения хронических форм сопровождаются повышением температуры.
Изменения со стороны крови характеризуются значительным снижением количества тромбоцитов - часто ниже критических цифр (35 000), а в отдельных случаях - до единичных экземпляров в препарате. В период ремиссии количество тромбоцитов повышается, но, как правило, не достигает нормы.
Количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов обычно не отклоняется от нормы. Лишь в тяжелых случаях заболевания, при наличии длительных или профузных кровотечений, развивается постгеморрагическая анемия с соответствующими изменениями со стороны крови, которые обычно быстро восстанавливаются после остановки кровотечения.
При исследовании стернального пунктата чаще всего отмечается нормальное или даже повышенное содержание мегака- риоцитарных элементов (от 100 до 300 в 1 мм3 пунктата вместо нормы 50-100) за счет молодых форм - мегакариобластов и промегакариоцитов (редко встречающихся в нормальной миело- грамме), а также за счет функционально неполноценных мегакариоцитов, лишенных азурофильной зернистости, часто с наличием вакуолизации цитоплазмы и гиперсегментации ядер (рис. 35 а, б). Если в норме процент их к общему количеству мегакариоцитарных элементов составляет не более 10, то при болезни Верльгофа он доходит до 40-60.
Из других лабораторных тестов следует отметить прежде всего ослабление или отсутствие ретракции кровяного сгустка, удлинение времени кровотечения (до 10-20 мин и более) и положительный симптом жгута (Кончаловского-.Румпеля - Лееде). Время свертывания крови при болезни Верльгофа обычно не изменено.
Не останавливаясь на частных деталях клиники данного заболевания, отметим некоторые диагностически важные положения.
1. При болезни Верльгофа исключительно редко кровоточит только одна слизистая (имеются в виду редкие локализации - желудочно-кишечные, легочные, почечные и др.). В этих случаях следует проявлять большую настороженность в отношении опухолевых процессов (рак, гипернефрома, фибромиома и пр.).
2. Изолированные кожные геморрагии могут иметь место не только при болезни Верльгофа в ранних ее стадиях, но и при других заболеваниях, протекающих с нарушением трофики и тонуса сосудистой стенки, например, при атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете, нефритах; у женщин - при расстройствах менструального цикла, в климактерическом периоде (ангионевротические стазы и кровоизлияния); при экссудативном диатезе у детей и т. д.
3. Выраженная спленомегалия не свойственна болезни Верльгофа, и наличие ее не только не подтверждает данного диагноза, а наоборот, противоречит ему. В подавляющем большинстве подобных случаев имеется лишь симптоматическая тромбоцитопения, сопутствующая различным спленопатиям.
4. Не всегда удается уловить соотношение между количеством тромбоцитов в крови и интенсивностью кровотечений. Нередко явления геморрагического диатеза отсутствуют, несмотря на резкую тромбоцитопению, тогда как в других случаях они возникают при умеренной тромбоцитопении и даже при отсутствии ее. Это свидетельствует о том, что геморрагические проявления связаны не столько с количественным изменением тромбоцитов, сколько с их функциональной недостаточностью (Т. С. Истаманова, 1973, и др.).
5. Геморрагические тесты обычно бывают выражены только на высоте кровотечения, исчезая почти полностью в стадии ремиссии, что затрудняет постановку диагноза.
На основании вышеизложенного становится понятным, что при оценке геморрагических проявлений необходимо, кроме тромбоцитопении, учитывать также и другие показатели геморрагического синдрома (длительность кровотечения, проницаемость сосудистой стенки и особенно ретракцию кровяного сгустка).

Течение болезни . Заболевание характеризуется большей частью хроническим рецидивирующим течением с чередованием периодов обострения и ремиссий (различной продолжительности), во время которых исчезают геморрагические явления, нормализуются количество тромбоцитов, ретракция кровяного сгустка и другие показатели. Причиной обострений могут быть различные интеркуррентные инфекции, психоэмоциональные перенапряжения, беременность, нейроэндокринные сдвиги, связанные с появлением месячных или наступлением климакса. Наряду с этим наблюдаются хронические формы заболевания с монотонным течением, когда все время возникают геморрагии на коже или слизистых оболочках и постоянно держится тромбоцитопения. Примерно в "/з случаев встречаются острые формы заболевания, характеризующиеся внезапным началом, интенсивными геморрагическими проявлениями (часто с кровоизлиянием на слизистой рта, в головной мозг, яичник, сетчатку глаза и т. д.), но в большинстве случаев они заканчиваются быстрым выздоровлением в течение 4-5 нед. Острые формы характерны для" аутоиммунных тромбоцитопений, а иногда они представляют только определенную фазу течения хронической рецидивирующей формы болезни Верльгофа. Основанием для диагноза иммунной формы служит наличие в крови антитромбоцитарных антител, а также эффективность кортикостероидной терапии.
Выделение стертых форм недостаточно обосновано, поскольку они являются чаще всего лишь начальной фазой хронической формы болезни Верльгофа, проявляющейся, например, только кожными геморрагиями без кровотечения из слизистых оболочек или изолированным кровотечением из слизистой оболочки одного какого-либо органа (носовые, маточные, из десен) при отсутствии кожных кровоизлияний. Таким образом, на основании клинических наблюдений можно выделить острую форму заболевания и хроническую, которая в свою очередь может быть рецидивирующего или монотонного течения.

Прогноз при болезни Верльгофа в общем благоприятный. В отдельных случаях острые формы болезни или очередные ее рецидивы могут сопровождаться профузными кровотечениями из слизистых оболочек с последующей тяжелой анемией, а иногда - кровоизлиянием в головной мозг, что может привести к летальному исходу.

Диагноз болезни Верльгофа ставится на основании множественных геморрагий, рецидивирования болезни и ряда положительных геморрагических тестов (тромбоцитопения, замедление ретракции кровяного сгустка, удлинение времени кровотечения) при полной сохранности и даже гиперплазии мега- кариоцитарного аппарата костного мозга.
От геморрагического васкулита болезнь Верльгофа отличается: 1) характером геморрагий, которые имеют вид синяков, а не строго ограниченных высыпаний; 2) отсутствием типичных для геморрагического васкулита суставных, абдоминальных и почечных проявлений; 3) резко выраженной тромбоцитопенией.
В отличие от скорбута, при данном заболевании нет указаний в анамнезе на качественно неполноценное (безвитаминное) питание, а также не наблюдается гингивита, кровоизлияний в мышцы (особенно нижних конечностей) и волосяные фолликулы.
Болезнь Верльгофа отличается от гемофилии следующими признаками: отсутствием анамнестических указаний на наследование, а также спонтанных кровотечений и типичных гемартрозов. При исследовании крови в случаях гемофилии обнаруживается нормальное количество тромбоцитов и замедление ее свертываемости. Наконец, гемофилией страдают, как правило, мужчины, тогда как болезнь Верльгофа чаще всего встречается у женщин.
Некоторые затруднения могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза болезни Верльгофа с системными заболеваниями крови - спленопатиями, острым лейкозом, геморрагической алейкией и апластической анемией. Важное диагностическое значение в этих случаях приобретают следующие симптомы:
1. Увеличенная плотная селезенка, которая, как уже отмечалось, не характерна для болезни Верльгофа, и обычно наблюдается при спленопатиях (гепато-лиенальный синдром Банти, тромбофлебитическая спленомегалия, болезнь Гоше и т. д.).
2. Характерная для острого лейкоза и геморрагической алейкии клиническая картина - лихорадка, тяжелое общее состояние больного, некрозы слизистых оболочек, септицемия.
3. Картина крови, которая при геморрагической алейкии и апластической анемии имеет характер панцитопении, а при остром лейкозе характеризуется наличием в лейкограмме молодых недифференцированных элементов. В отличие от болезни Верльгофа анемия в этих случаях неадекватна степени кровопотери и протекает без повышенного ретикулоцитоза, так как она обусловлена не кровопотерями, а поражением кроветворной ткани.
4. В затруднительных случаях - данные прижизненного исследования стернального пунктата.
Особого внимания для дифференциальной диагностики болезни Верльгофа заслуживают гипопластические анемии, протекающие с геморрагическими проявлениями. Здесь надо иметь в виду, что если при болезни Верльгофа степень анемии адекватна интенсивности кровопотери, то при гипопластической анемии такой адекватности не наблюдается, так как анемия развивается иногда при наличии только кожных геморрагий. Наряду с этим отсутствие или резко пониженное содержание мегакариоцитов в пунктате костного мозга исключает болезнь Верльгофа, для которой свойственно нормальное или даже повышенное содержание последних при функциональной их неполноценности. Весьма характерна для болезни Верльгофа цикличность течения в отличие от гипопластической анемии, характеризующейся неуклонным прогрессированием патологического процесса.

В дифференциальной диагностике значительный интерес представляют больные с метастазами рака в костный мозг, у которых иногда на 1-е место в гематологической и клинической картине выступает тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями.
Отличительными признаками указанных случаев являются: необычное, по сравнению с болезнью Верльгофа, клиническое течение болезни - несоответствие между малой интенсивностью геморрагических проявлений и значительно выраженной тяжестью состояния больных (прогрессирующая слабость и упадок питания); превалирование симптомов анемии над проявлением геморрагического диатеза; в отличие от эссенциальной тромбоцитопении прогрессирование анемии не находится в какой-либо связи с интенсивностью кровотечений; симптомы метастазов в другие органы, в частности тазовые кости и позвоночник, с соответствующими изменениями со стороны нервной системы и появлением на рентгенограмме типичных костных изменений. У ряда больных эти признаки не разрешают диагностических трудностей. Известны случаи, когда у больных с кар- цинозом костного мозга ошибочно определяли болезнь Верльгофа и производили безуспешную спленэктомию.

Лечение болезни Верльгофа должно быть направлено на купирование геморрагических проявлений, устранение анемии и предотвращение рецидивов.
Лучшим гемостатическим средством являются внутривенные капельные переливания крови или эритроцитной массы (по 100-200 мл) с интервалами в 4-5 дней. При выраженной кровоточивости быстрое купирующее действие оказывают трансфузии свежей тромбоцитной массы, хотя эффективность их кратковременная и значительно снижается при повторных переливаниях вследствие образования антитромбоцитарных аутоантител. Разовая доза тромбоцитной массы готовится из 450 мл крови и должна содержать не менее 2 млрд. кровяных пластинок. Вливания производят через 1-2 дня, а с прекращением кровоточивости - через 4-5 дней.
Помимо гемотрансфузий, применяют различные сосудоуплотняющие средства: хлорид кальция (10% раствор по 5-10 мл внутривенно ежедневно или внутрь - до 10-12 столовых ложек в сутки), рутин (0,04 г 3 раза в день), аскорбиновую кислоту внутрь (400-600 мг в день), а также черноплодную рябину, настой лагохилуса.
В качестве местных кровоостанавливающих средств рекомендуют тромбин или гемофобин в виде примочек, гемостатиче- скую губку и др.
В случае выраженной анемии показаны гемотрансфузии в больших дозах (цельная кровь по 250-500 мл или эритроцитная масса по 125-250 мл с промежутками в 2-5 дней в зависимости от степени анемии), препараты неорганического железа (3 г в день), витамин В12 (100 мкг через 1-2 дня).
В последнее время при болезни Верльгофа широкое распространение получили кортикостероидные гормоны, которые повышают коагуляционную активность крови, обладают сосудоуплотняющим действием, способствуют увеличению числа тромбоцитов. Но основной механизм их действия сводится главным образом к уменьшению сосудистой проницаемости. Это подтверждается хотя бы тем фактом, что в результате стероидной терапии прекращается кровоточивость без заметного повышения числа тромбоцитов. Наряду с этим кортикостероиды подавляют иммуноаллергические реакции, чем объясняется наибольшая их эффективность при аутоиммунных тромбоцитопениях, что позволяет резко снизить показания к спленэктомии у больных данной группы.
Кортикостероидные гормоны назначают в больших дозах, например преднизолон - по 60-80 мг с постепенным снижением до 15-20 мг в сутки (на курс 1-2 г). Кортикостероиды имеют большое практическое значение в остром периоде заболевания с выраженными геморрагическими проявлениями; они играют также большую роль при подготовке больного к спленэктомии, обеспечивая более гладкое течение операционного и послеоперационного периодов.
Наиболее эффективным средством при болезни Верльгофа, по общепринятому мнению, считается спленэктомия, которая дает ремиссии до 80% случаев. Показанием к ней являются частые рецидивы кровотечений, сопровождающиеся анемией, и неэффективность консервативной терапии (включая кортикостероидные гормоны). Спленэктомию производят обычно в неактивной фазе заболевания. Удаление селезенки в остром периоде оправдано в тех случаях, когда несмотря на активные терапевтические вмешательства (включая применение кортикостероидов) состояние больного прогрессивно ухудшается (нарастают анемизация и геморрагии). В этом случае спленэктомия показана как неотложное хирургическое вмешательство. Она не показана при легких формах заболевания, протекающих только с кожными геморрагиями (без кровотечений из слизистых оболочек), при аутоиммунных тромбоцитопениях, а также у детей, когда кровоточивость часто купируется применением кортикостероидных гормонов. К сожалению, и спленэктомия не является каузальным методом лечения; часто она приводит к клинической ремиссии, рано или поздно сменяющейся рецидивами. Однако с применением кортикостероидных гормонов продолжительность и стойкость ремиссий после спленэктомии значительно увеличились.
Большое значение имеет врачебная тактика у беременных женщин с болезнью Верльгофа. В большинстве подобных случаев беременность протекает благоприятно. Мы наблюдали 6 беременных женщин с болезнью Верльгофа. Беременность протекала у них без каких-либо осложнений. Лишь в случаях токсикоза беременности возможно усиление геморрагического синдрома. Прерывание беременности, как правило, способствует провоцированию болезни. Поэтому при болезни Верльгофа беременность следует сохранить до естественного родоразрешения.
Во время беременности и в послеродовом периоде, в связи с обычным в этих случаях понижением количества тромбоцитов, возможно обильное кровотечение. С целью предотвращения обострений болезни надо проводить профилактическое лечение (большие дозы аскорбиновой кислоты, рутин, переливание плазмы, препараты кальция и др.). В случае кровоточивости следует назначать кортикостероидные гормоны и гемотрансфузии. Если же эта терапия неэффективна, может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве. В выборе между прерыванием беременности и спленэктомией предпочтение следует отдавать последней, более безопасной для матери и плода.

Это заболевание не щадит никого. Его диагностируют и у новорожденных, деток дошкольного и школьного возраста, не застрахованы от него и взрослые. Но как показывает статистика, этой патологией втрое чаще болеют именно женщины, чем мужская половина человечества. Так что же такое болезнь Верльгофа? Можно ли с ней эффективно бороться? На все эти и многие другие вопросы и постараемся найти ответы в данной статье.

Код по МКБ-10

D69.3 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Причины болезни Верльгофа

Болезнь Верльгофа или как ее еще называют тромбоцитопеническая пурпура – это паталогическое изменение в организме человека, которое формируется на основе предрасположенности тромбоцитов к агрегации (процессу склеивания клеток между собой, начальная стадия образования тромба).

На сегодняшний день доподлинно установить причины болезни Верльгофа так и не удается. Если однозначно говорить о наследственном, генетическом, характере заболевания, то оно диагностируется много реже приобретенной формы поражения. Рассматривались и ферментопатический, иммунный или вирусный генезис патологии, но и такой поворот проблемы пока не получил серьезного подтверждения.

Симптомы болезни Верльгофа

Поражение, развивающееся в организме человека, приводит к закупориванию проходного сечения мелких капилляров. При подозрении на данное заболевание, доктор может наблюдать такие симптомы болезни Верльгофа:

• Уменьшение в крови больного количества тромбоцитов взятых на единицу объема плазмы. Таков результат можно получить благодаря активному использованию этих составляющих крови в формировании тромбов.
• Тромбоцитопеническую пурпуру сопровождают нарушения ишемического характера, которые затрагивают практически все органы человеческого организма: сердце, желчный пузырь, печень, половые органы, почки, головной мозг и так далее.
• Данное заболевание относят к патологиям, которые достаточно быстро развиваются, поражая при этом абсолютно все возрастные категории.
• Наиболее частыми больными, пораженными тромбоцитопенической пурпурой, являются пациенты возраста от 10 до 50 лет.
• Патологические изменения способны возникнуть «на ровном месте» (на фоне абсолютного здоровья), либо после перенесенной инфекционной, простудной или кишечной патологии.
• Человека начинают доставать боли в области головы.
• Он чувствует быструю утомляемость.
• Ощущается общее снижение тонуса организма.
• У больного наблюдается плохой аппетит.
• Симптомом болезни Верльгофа может стать подташнивание, в редких ситуациях оно способно перейти даже в рвотный рефлекс.
• Может появиться лихорадка неправильного вида.
• Возникает болевая симптоматика, локализующаяся в области грудной клетки и брюшины.
• Практически все тело больного покрывается небольшого размера кровоизлияниями и синячками. Кровоизлияния спонтанны, проявляются в основном в ночное время.
• Нарушение зрения.

Постепенно, с развитием заболевания, к уже имеющимся симптомам болезни Верльгофа могут присоединиться:

• Кровотечения различной локализации: из носовых ходов, матки, из органов желудочно-кишечного тракта, кровоизлияние в сетчатку глаза, кровотечения из десен. Несколько реже, но может присоединиться кровохарканье.
• Могут присоединиться симптомы невралгического характера:
  • Паралич одной стороны тела.
  • Атаксия - нарушение баланса и координации произвольных движений.
  • Дезориентация в пространстве.
  • Заторможенность разговора.
  • Судороги.
  • Тремор
  • Перед глазами возникает туман.
  • Порой развиваются острые психические расстройства.
  • В особо тяжелой ситуации – больной впадает в коматозное состояние.
• Но основной клиникой картины заболевания, все же являются кровотечения, происходящие из слизистых (особенно это касается маленьких пациентов) или кровоизлияния, проявляемые на кожном покрове. Они могут возникать как следствие ушибов или инъекций, так и без каких бы то ни было причин. Кровоизлияния на эпидермисе могут иметь различные размеры (от небольших точек до достаточно крупных пятен), но преимущественно все они локализуются с лицевой стороны человеческого тела, а также верхних и нижних конечностей. Отличие гемопроявлений при болезни Верльгофа от классических сосудистых кровотечений, что в отличие от вторых, эти кровоподтеки могут периодически сливаться со своими соседями. Этот фактор является фактической оценкой в определении диагноза тромбоцитопеническая пурпура и оценке характера геморрагического диатеза.
• В зависимости от срока кровоизлияния, как и в случае сосудистого синяка, оттенок гемопятен может быть как зеленовато – синего, так и темно-бурого или желтого цвета.
• У женщины детородного возраста кровоизлияние может произойти в яичники, что способно сымитировать внематочную беременность.
• Патология протекает с частыми обострениями.
• Трудоспособность больного снижается.

Болезнь Верльгофа у детей

Как бы взрослые не старались, но полностью оградить своего малыша от ударов и ссадин не получится. Еще не твердая походка, несовершенная координация в сочетании с врожденной подвижностью могут привести малыша к падению даже на ровном месте. И как следствие «полета» - синяк на нежном кожном покрове ребенка. Однако порой кровоизлияния начинают появляться на теле малыша, казалось бы, без видимых причин. Вот это действительно должно насторожить родителей и стать поводом для похода за консультацией к педиатру. Ведь такая симптоматика может быть первым симптомом, которым начинает проявляться болезнь Верльгофа у детей.

Именно это заболевание педиатры выносят на первое место по частоте поражения детского организма в области генетических патологий, связанных с системой кроветворения у детей. Частота диагностирования у деток тромбоцитопенической пурпуры составляет один – два случая на сто тысяч здоровых детей. Преимущественной приверженности к определенному полу у детей данное заболевание не выявляет.

Причины появления рассматриваемой патологии у маленьких пациентов до сих пор остаются неизвестными. Называя первопричину заболевания, медики разделились во мнении. Одни считают, что она имеет генетический характер. Развитие патологии связанной с неполноценностью кровяной клетки, причиной которой является мутация. Другие рассуждают об иммунном следе заболевания, развивающегося в связи с падением уровня защитных сил организма ребенка. Третьи же готовы спорить, что механизм, запускающий данное заболевание заключается в присутствии обоих этих причин одномоментно.

Первые признаки заболевания способны проявиться через небольшой промежуток времени после проведенной медикаментозной терапии, сильного переохлаждения или перегрева, вакцинации, как следствие перенесенных инфекционных болезней, возбудителями которых являлась патогенная флора (бактерии или вирусы). Патогенетических путей прогрессирования данного заболевания несколько:

1. Происходит стечение определенных факторов, которое запускает механизм синтеза особых антител, которые становятся антагонистами для собственных тромбоцитов. Сам процесс протекает как формирование на стенке клетки крови тандема антитело – антиген. Такое формирование и приводит к гибели клетки.
2. Параллельно с этим происходит сбой в процессе формирования и развития тромбоцитов в органах кроветворения. То есть вновь образовавшийся антиген не только уничтожает уже «взрослую» кровяную клетку, но и привносить изменение в нормальный процесс развития мегакариоцитарного ростка.
3. Такое нарушение процесса кроветворения ведет к тому, что тромбоциты живут меньше, чем им положено. В здоровом организме данная составляющая крови проживает от десяти до двенадцати суток, тогда как при болезни Верльгофа этот промежуток способен сократиться до одного – двух дней.

Вследствие этого в организме ребенка значительно падает количественная составляющая тромбоцитов, что неизменно сказывается на функциональной несостоятельности организма к нормальной работе. Тромбоциты – это питание организма. Снижение уровня этой составляющей крови провоцирует уменьшение эндотелиального слоя кровеносных капилляров. Это является толчком к появлению внезапных длительных и обильных кровотечений.

Если такому пациенту не оказать своевременную медицинскую помощь, то результат может быть весьма плачевный – летальный исход.

Известны случаи, когда болезнь Верльгофа впервые диагностируется женщине в период, когда она вынашивает своего малыша. Преимущественно, женщины с таким диагнозом вполне нормально вынашивают ребенка, а роды проходят в приделах нормы. Кровопотери в процессе родовспоможения, при диагнозе тромбоцитопеническая пурпура, показывают объемы, которые вполне приемлемы и не составляют угрозы для жизни роженицы. Тогда как искусственное прерывание беременности может спровоцировать, куда большие объемы кровотечения. Исключением является только острая форма протекания заболевания.

Исходя из вышесказанного, можно констатировать, что диагностирование у беременной болезни Верльгофа не служит противопоказанием к дальнейшему вынашиванию и рождению малыша. Показанием к искусственному прерыванию беременности могут служить частые и достаточно обильные кровотечения.

Диагностика болезни Верльгофа

Чтобы поставить правильный диагноз, доктор должен обладать достаточным опытом и квалификацией. Диагностика болезни Верльгофа включает в себя:

• Анализ клинической картины заболевания.
• Выявление анамнеза пациента.
• Осмотр специалистом больного. Симптом щипка. При тромбоцитопенической пурпурии, при щипке, под кожей моментально образовывается кровоподтек.
• Обязательно проводятся эндотелиальные тесты.
  • Манжетная проба позволяет оценить характер нормы состояния мелких капилляров (упругость, эластичность и уровень ломкости). Для проведения данного исследования используется обыкновенная манжета, которая применяется в замере артериального давления. Предварительно определяется уровень артериального давления в норме. Затем, спустя определенное время, манжета накладывается снова и АД доводится до значений выше нормы на 10 – 15 единиц мм рт. ст. При рассматриваемом заболевании практически сразу начинает проявляться петехия - образовывается множество мелких кровоизлияний. Такая картина является положительным результатом проб на тромбоцитопеническую пурпуру.
  • Молоточковый признак – аналогичен щипковому, только вместо щипка используется молоточек.
  • Баночная и уколочная пробы или проба Вальдмана. Эта методика позволяет определить наличие гиперергического процесса в организме больного, непосредственно затрагивающего систему кровеносных сосудов и кроветворения (это бурное течение патологического процесса, который, даже несмотря на своевременную и адекватную терапию, приводит к смерти больного). Процедура проводится с использованием медицинской банки (отсюда и название исследования), которую ставят больному. Преимущественно банку прикрепляют немного ниже ключицы. С помощью ее добиваются раздражения эпидармиальных капилляров. Выдерживается минут двадцать, послу чего из зоны, на которой стояла банка, берется проба мазка крови и проводится определение уровня моноцитов. Контрольным является количество этих же структур, но определенных до проведения данного раздражения. Такое исследование делается не единожды, а периодически на протяжении всего течения заболевания. При патогенности протекаемого процесса число моноцитов способно возрасти в несколько раз.
• Обязательно назначается общий анализ крови больного. При его проведении можно выявить тромбоцитопению – основной симптом болезни Верльгофа. При проведении лабораторного исследования с применением увеличивающей аппаратуры, можно прекрасно рассмотреть гигантские размеры тромбоцитов.
• Назначается и исследование крови на ее свертываемость. Этот анализ показывает удлинение времени кровотечений. Судят о патологии по степени понижения объема сгустка плазмы со стандартным содержанием тромбоцитов (ретракция сгустка крови).
• Проводится и пункция костного мозга. Данное исследование, при тромбоцитопенической пурпурии, позволяет констатировать резкое повышение уровня мегакариобластов, промегакариоцитов и мегакариоцитов в организме пациента. При этом в нормальном состоянии тромбоциты отшнуровываются от ядра мегакариоцитов, избавляя их от цитоплазмы, что провоцирует структурное образование мегакариоцита расчленяться на несколько составляющих, после чего они утилизируются путем фагоцитоза (процесс активного захватывания и поглощения живых организмов (бактерий, грибков и т. д.) и неживых частиц одноклеточными организмами). В случае заболевания, процедура отшнуровки тромбоцитов стремительно уменьшает свою активность.
• При диагностике болезни Верльгофа проводится полное обследование больного, при котором иногда констатируется увеличение селезенки.
• Если у пациента наблюдается обширное кровотечение, то впоследствии констатируется вся симптоматика постгеморрагической гипохромной анемии.
• Иногда отмечается умеренный лейкоцитоз.
• На фоне выше перечисленного может развиваться надпочечниковая недостаточность, а так же активизация прогрессирования патологических процессов и в других органах организма, протекающих по ишимическому пути.
• При хроническом течении заболевания периодически наблюдаются геморрагические кризы, сопровождающиеся глубокой анемией и чрезмерными излияниями крови, которые поражают большие участки человеческого тела. Если такой процесс затрагивает область головного мозга, то велика вероятность смерти пациента.

Лечение болезни Верльгофа

Методика терапии при данном заболевании во многом зависит от стадии патологии и особенностей ее течения. При запущенности случая может понадобиться хирургическое лечение, выражающееся в удалении селезенки. Само клиническое лечение болезни Верльгофа включает в себя введение в протокол лечения кортикостероидных гормонов и иммунодепрессантов.

Например, такие гормоны как, медопред, преднизолон, декортин н20, преднизолон гемисукцинат, солю-декортин н250, преднизол.

Преднизолон - гормон коры надпочечников – способ его применения и дозировки назначается сугубо индивидуально, в зависимости от состояния пациента и общей клинической картины заболевания. Стартовая суточная дозировка составляет 20 – 30 мг, что соответствует четырем – шести таблеткам, при более тяжелой форме патологических изменения, расчет суточной дозировки может вестись по формуле 1 мг препарата на килограмм веса больного, разделенный на четыре – шесть приемов. При особенно острой патологии, такого количества лекарственного средства может оказаться недостаточным, тогда спустя пять – семь суток, рекомендованную стартовую дозировку можно увеличить вдвое. Действие данных лекарств первично снимает геморрагический синдром, после его купирования, механизм воздействия позволяет постепенно увеличивать количество тромбоцитов в крови больного.

Продолжительность лечения напрямую зависит от получения терапевтического эффекта и проводится до полного выздоровления пациента.

Противопоказано данное лекарственное средство при стойком удерживании высоких цифр артериального давления, при сахарном диабете, нефрите, психозах различного генезиса, язвенных проявлениях слизистой стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, в случае послеоперационного периода, при открытой форме туберкулеза. А так же в период беременности и если существует повышенная чувствительность к составляющим компонентам лекарственного средства и пенсионный возраст пациента.

Резко отменять преднизолон не следует, его отмена проводится постепенно. В параллель со снижением количества принимаемых гормонов коры надпочечников, больному назначается делагил, хлорохин, хлорохин, фосфат хингамин.

Делагил - лекарственные средства для лечения протозойных инфекций вводится в организм перорально, после приема пищи по 0,5 г дважды на протяжении недели, затем один раз в неделю, но в один и тот же день. При необходимости (на усмотрение лечащего доктора) график терапии может быть расписан по 0,25 – 0,5 г одноразово в сутки.

К противопоказаниям использования данного лекарственного средства относят дисфункцию печени и почек, тяжелые изменения в сердечном ритме, при порфиринурии в анамнезе у больного, при угнетении кроветворения в костном мозге, а так же при повышенной непереносимости составляющих лекарственного средства.

Если же при отмене гормонов коры надпочечников наблюдается резкое обострение заболевания, дозировку данного препарата лечащий врач возвращает к первоначальным значениям.

Если по истечении четырех месяцев терапии не удается достичь стойкой эффективности терапии, врач – гематолог или лечащий терапевт, быстрее всего, назначит операцию по удалению селезенки. Такой терапевтический ход в 80 % случаев позволяет привести больного к полному выздоровлению.

Иссечение органа проходим под прикрытием гормональной терапии. Непосредственно перед операцией, доктор назначает количество вводимого преднизолона больше, чем больной принимал до этого момента.

Если пациенту поставлен диагноз болезнь Верльгофа, при чем, аутоиммунной формы проявления, то даже удаление селезенки не всегда способно привести человека к полному излечению. В данном случае кровотечения купируются, а вот тромбоцитопения никуда не девается.

Если удаление селезенки не позволило решить проблему, то больному лечащий врач назначает иммунодепрессанты (например, азапресс, имуран, азатиоприн, азанин, азамун). Параллельно с ними в протокол лечения вводятся и лекарственные средства, принадлежащие к группе глюкокортикоидов.

Иммунодепрессивные лекарственные средства азатиоприн назначается на протяжении одного – двух месяцев из расчета 4 мг на килограмм веса больного. Затем дозировка лекарственного средства постепенно начинает сокращаться до 3 – 2 мг на один килограмм массы тела пациента.

Антинеопластическое средство циклофосфан относят к алкилирующим соединениям и назначают по 0,2 – 0,4 г суточных. На весь курс приходится шесть – восемь грамм лекарственного средства. Препарат можно вводить как внутривенно, внутримышечно, так и внутрибрюшинно или внутриплеврально. Способ поступления в организм больного назначается лечащим доктором в каждом случае индивидуально.

К противопоказаниям использования данного препарата относят патологическое изменение в почках, гипоплазию костного мозга, выраженную кахексию и анемию, онкологическую патологию в терминальной стадии, повышенную непереносимость к составляющим лекарственного средства, лейкопения и/или тромбоцитопения, а так же период вынашивания женщиной малыша и кормление его грудным молоком.

Винкристин – растительное лекарственное средство, оказывающие противоопухолевое действие, назначается врачом – гематологом по 1 - 2 мг на один квадратный метр тела больного, принимаемый один раз в неделю. Длительность курса лечения составляет от полутора до двух месяцев.

Побочным свойством иммунодепрессантов являются их мутагенные характеристики, поэтому препараты данной группы не желательно назначать малышам, чей организм еще растет и развивается. Не применяются они и при тромбоцитопении, имеющей аутоиммунный характер, до проведения операции по удалению селезенки. В дооперационный период такие лекарственные препараты не показывают необходимого результата, они наиболее эффективны в послеоперационный период.

Не эффективно при болезни Верльгофа и переливание крови в силу того, что еще не устранен процесс расплавления тромбоцитов (тромбоцитолиз).

При проведении терапевтического лечения болезни Верльгофа не следует параллельно принимать лекарственные средства, которые способны воздействовать на агрегацию тромбоцитов. К таковым препаратам можно отнести курантил, карбенициллин, аспирин, кофеин, бруфен, бутадион и различные барбитураты.

Если у женщины в анамнезе имеется тромбоцитопеническая пурпура, то такой пациентке не следует назначать такие процедуры как выскабливания полости матки, не стоит прибегать и к прессинговому перематыванию (тампонаде).

В протокол лечения, зачастую, включают и другие гемостатические методики (локального или общего действия). Это могут быть дицинон, адроксон, эстрогены, а так же гемостатическая губка.

Один из лучших кровоостанавливающих фармацевтических препаратов - дицинон – назначается лечащим врачом из расчета 10 – 20 мг на килограмм веса больного разнесенных на три – четыре приема. Преимущественно разово вводится 0,25 – 0,5 г. При терапевтической необходимости дозировка лекарственного средства может быть увеличена до 0,75 г, принимаемых три - четыре раза на протяжении дня.

К противопоказаниям дицинона относят геморрагию, проявляющуюся на базе имеющихся антикоагулянтов, индивидуальную непереносимость составляющих лекарственного средства, а так же если в анамнезе больного имеется тромбоэмболия или тромбоз.

В случае если тромбоцитопеническая пурпура диагностирована у беременной женщины, проводимая гормонотерапия не оказывает, сколь ни будь существенного, влияния на развитие эмбриона, а вот при лактации, новорожденного малыша желательно перевести на искусственное кормление. Это необходимо, чтобы ребенок не получил с молоком матери антител, которые в данный период вырабатывает ее организм.

Удаление же селезенки беременной женщине производят только тогда, когда предполагаемая польза оперативного вмешательства значительно выше для организма женщины, чем последствия послеоперационной реабилитации для ее будущего ребенка.

Профилактика болезни Верльгофа

Основываясь на том, что причины возникновения рассматриваемого заболевания, доподленно не установлены, не выявлен и четкий механизм данных трансформаций, первичная профилактика болезни Верльгофа, на сегодняшний день, разработана очень слабо. Сюда можно только отнести общую профилактику заболеваемости:

• Предотвращение инфекционных и воспалительных болезней любого генезиса.
• Недопущение поражения организма человека различными вирусами.
• Не следует злоупотреблять пребыванием под прямыми солнечными лучами.
• Внимательно прослеживать появление аллергических реакций организма на любые раздражения.
• Очень внимательно относится к приему фармакологических препаратов, четко выдерживая способ их введения и дозировку.
• Избегать как сильного перегрева, так и существенного переохлаждения тела.
• Исключить вредные привычки и откорректировать рацион питания.

Вторичная профилактика болезни Верльгофа обуславливается принятием адекватных мер, способствующих недопущению рецидивов тромбоцитопенической пурпуры. В свете данной патологии можно дать такие рекомендации:

• Из своего рациона больному придется убрать острые продукты питания, специи, приправы и уксус.
• Физические нагрузки должны быть щадящими. Детки, с рассматриваемым диагнозом, освобождаются от занятий физической культурой и спортом.
• Таким больным не рекомендуется для терапии других патологий применять нестероидные противовоспалительные лекарственные средства.
• Противопоказаны таким больным и физиотерапевтические процедуры. Например, такие как УВЧ (воздействие на пораженный участок тела или орган высокими частотами электромагнитного поля) или различные прогревания (например, УФО).

Прогноз болезни Верльгофа

Прогноз болезни Верльгофа достаточно неоднозначен и во многом зависит от формы проявления заболевания. То есть патология находиться в острой фазе проявления или перешла в хроническую стадию, имеет она не иммунный или, наоборот, иммунный характер.

Если диагностирована патология мегакариоцитарного ростка иммунологического характера, или операция по удалению селезенки не принесла ожидаемого результата, в такой ситуации прогноз весьма негативен. Быстрее всего, избежать летального исхода для пациента не удастся.

Больной с рассматриваемым диагнозом находится под постоянным наблюдением специалиста, и стоит у него на диспансерном учете. Периодически, раз в два – три месяца, такой пациент проходит контрольное обследование, с применением геморрагических тестов. Даже появление небольшого кровотечения для этого пациента является показанием для назначения препаратов кровоостанавливающего действия.

Считается, что рассматриваемое заболевание полностью неизлечимо, но при правильном подходе к терапии эта патология имеет благоприятный прогноз.

Самое дорогое, что есть у человека – это его здоровье и, соответственно, жизнь. Быть может, не всегда есть возможность избежать определенных заболеваний, но только от человека зависит, как скоро данная патология будет распознана и приняты адекватные меры, которые не допустят нанести организму существенных разрушений. Как нельзя лучше данная теория относиться к такому заболеванию как болезнь Верльгофа. В ее случае, чем раньше Вы забьете тревогу, обратившись к специалисту, тем более эффективно он сможет Вам оказать помощь. В данной ситуации не только дальнейшее здоровье, но и жизнь напрямую зависит от того как скоро начали приниматься меры для купирования рассматриваемой патологии.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа. характеризуется тромбоцитопенией, имеющей острую и хроническую форму. Острая форма развивается чаще у детей, у взрослых заболевание чаще протекает в хронической форме.

Этиология и патогенез

Этиология окончательно не установлена, что подчеркивается в названии болезни (идиопатическая).

Острая форма ИТП развивается у детей после вирусных инфекций. Заболеваемость ИТП в детском возрасте составляет 1,5-2 на 100 000 населения. У детей старшего возраста чаще болеют девочки. У взрослых острая форма составляет лишь 8-10%, и возникновение ее связано с содержащими вирусные антигены иммунными комплексами, реагирующими с Fc-рецепторами тромбоцитов либо противовирусными антителами, которые связываются с тромбоцитами. Острые преходящие тромбоцитопении могут развиваться при ВИЧ-инфекции, инфекционном мононуклеозе, остром токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции.

Хроническая форма ИТП в среднем наблюдается у 60 взрослых на 1 млн человек. Болеют преимущественно женщины в возрасте 20-40 лет. Заболевание развивается в результате выработки антитромбоцитарных антител против гликопротедов IIb-IIIa или Ib/Ix тромбоцитов, связывание с которыми приводит к нарушению функции тромбоцитов и их разрушению, развивается тромбоцитопения. За счет тромбоцитопении поражается эндотелий сосудов, лишенный тромбоцитарной защиты, повышается проницаемость эндотелия, снижается содержание серотонина, и нарушается сократительная функция сосудов, появляется кровоточивость.

Классификация ИТП

Формы:

Гетероиммунная. Эта форма возникает при изменении антигенной структуры кровяных пластинок под влиянием различных воздействий (вирусов, новых антигенов, гаптенов). Имеет благоприятный прогноз: по окончании действия причинного фактора тромбоциты восстанавливают свои антигенные свойства и выработка антител прекращается. Имеет острое течение. У детей чаще развивается именно эта форма тромбоцитопенической пурпуры;

Аутоиммунная. Эта форма развивается в результате действия на тромбоциты аутоантител, вырабатывающихся против собственных неизмененных кровяных пластинок, мегакариоцитов, а также антигена общего предшественника тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов - стволовой клетки. Имеет хроническое, рецидивирующее течение. Начальные пусковые звенья выработки аутоантител остаются неясными.

По течению:

1) острое (до 6 мес.);
2) хроническое (более 6 мес.):
- с рецидивами (редкими, частыми);
- непрерывно рецидивирующее.

По периодам:

1) обострения (криз);
2) ремиссии:
- клинические (отсутствие геморрагий при наличии лабораторной тромбоцитопении);
- клинико-гематологические (отсутствие клинических и лабораторных проявлений тромбоцитопении).

По тяжести:

1) легкая (кожный синдром);
2) средней тяжести (умеренно выраженный геморрагический синдром в виде кожных проявлений и кровотечений, количество тромбоцитов 50–100 х 10 9 /л);
3) тяжелая (длительные и обильные кровотечения, кожные проявления, количество тромбоцитов менее 30–50 х 10 9 /л, постгеморрагическая анемия).

Выделение таких форм несколько условно, так как степень тромбоцитопении не всегда соответствует степени кровоточивости. Клинический интерес представляет классификация, предложенная W. Grosby (1975), подразделяющая пурпуру в зависимости от отсутствия или наличия кровотечения на «сухую» и «влажную», что соответствует легкой и среднетяжелой либо тяжелой формам ИТП.

Клиническая картина

Заболевание у детей в большинстве случаев начинается остро, с выраженных клинических проявлений, чаще через 2 недели после воздействия провоцирующего фактора. Но у части больных (примерно у половины пациентов с хроническим течением) ИТП начинается исподволь. Причем первые признаки заболевания довольно часто остаются незамеченными либо объясняются травматизацией, так как дети физически очень активны и легко травмируются. Незамеченной остается неадекватность геморрагий перенесенному механическому воздействию. И только в последующем, при манифестации клинических проявлений заболевания, тщательный сбор анамнеза позволяет выявить наличие первых признаков заболевания в более ранние периоды жизни ребенка и их неадекватность травме.

Клинически ИТП проявляет себя кожным геморрагическим синдромом и кровотечениями из микроциркуляторного русла.

Кожный геморрагический синдром представлен экхимозами и петехиями. Для него характерны те же признаки, что и для геморрагического синдрома, возникающего при тромбоцитопениях иного генеза: спонтанность, несимметричность, полиморфность и полихромность.

Геморрагии возникают спонтанно (преимущественно ночью) или под влиянием легких ушибов, сдавлений. Они несимметричны, излюбленной локализации в отличие от геморрагического васкулита не имеют. Однако несколько чаще располагаются на конечностях и передней поверхности туловища (большая травматизация этих зон), а также на лбу (близость костных образований). Довольно часто геморрагии возникают в местах инъекций. Геморрагии не возникают на ладонях, подошвах. Кровоизлияния в слизистые оболочки отмечаются примерно у 2/3 больных. Это прежде всего слизистые ротовой полости (неба, глотки, миндалин), глаз (конъюнктива, склеры). Описаны кровоизлияния в стекловидное тело, сетчатку. Наличие геморрагий в области головы, особенно орбиты глаза, рассматривается как прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о тяжести состояния и указывающий на высокий риск развития кровоизлияний в головной мозг.

Геморрагии при ИТП полиморфны , имеют характер петехий и экхимозов различных размеров (от 0,5 до 10 см и более в диаметре) и форм. Так как геморрагический синдром склонен к рецидивированию, то имеет место полихромность, обусловленная наличием геморрагий, находящихся на различных стадиях обратного развития: элементы в зависимости от давности их появления имеют разную окраску - от ярких пурпурных до сине-зеленых и желтых. Кожа больного приобретает сходство со шкурой леопарда - «шагреневая кожа». Обращает на себя внимание неадекватность геморрагий степени внешнего механического воздействия.

Кровотечения из микроциркуляторного русла . Как правило, кровотечения развиваются параллельно кожному геморрагическому синдрому. Наиболее типичны спонтанные носовые кровотечения, нередко упорные, обильные, рецидивирующие. Возможно также развитие десневых, маточных, реже желудочно-кишечных, почечных кровотечений. Иногда заболевание сопровождается минимальными проявлениями в виде кровоточивости десен.Нередко заболевание проявляет себя длительным кровотечением после удаления зубов. Оно начинается сразу же после вмешательства, длительно (несколько часов, реже день) не купируется, однако после остановки, как правило, не возобновляется, чем и отличается от кровотечения при коагулопатиях, в частности гемофилии.

В тяжелых случаях возможны кровоизлияния в головной мозг, другие жизненно важные органы (в том числе и надпочечники), что может служить непосредственной причиной смерти. Частота их колеблется в пределах 1–3 %. Кровоизлияния в головной мозг развиваются у больных с «влажной» пурпурой, как правило, в первый месяц заболевания. Симптоматика кровоизлияния в головной мозг не является специфичной: головная боль, головокружение, рвота, судороги, менингеальный симптомокомплекс, коматозное состояние или сопор, гемипарезы, параличи. При этом число тромбоцитов у больных, как правило, не превышает 10 х 10 9 /л.

У девочек пубертатного периода при ИТП менструации обильные, длительные (до 2–5 недель), нередко приводящие к анемизации, в тяжелых случаях возможно развитие длительных ювенильных маточных кровотечений, требующих активной лечебной тактики.

За исключением признаков повышенной кровоточивости, состояние больного с ИТП не страдает. Отсутствуют симптомы интоксикации, температура тела нормальная, лимфатические узлы не увеличены. При развитии постгеморрагической анемии могут появиться соответствующие жалобы и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти нарушения быстро нормализуются после ликвидации анемии.

Отличительным признаком ИТП от вторичных тромбоцитопений является отсутствие гепатоспленомегалии. Лишь у 10 % детей раннего возраста, больных ИТП, возможно незначительное увеличение (на 1–2 см) селезенки.

При гетероиммунной форме ИТП, для которой характерно острое течение, геморрагический синдром обычно удается купировать в течение месяца с довольно быстрой обратной динамикой клинических симптомов. Выздоровление нередко наступает уже через 2–3 месяца. Однако первые клинические проявления заболевания не позволяют отнести конкретный случай ИТП к определенной форме. По дебюту заболевания предсказать дальнейшее его течение трудно. Болезнь начинается остро и бурно не только во всех случаях гетероиммунной тромбоцитопении. Такое же начало отмечается примерно у половины больных аутоиммунной тромбоцитопенией. Однако при этой форме болезнь может начинаться и исподволь, постепенно, без выраженных острых клинических проявлений и, как правило, без видимой причины. Первый криз может принимать затяжной характер и, несмотря на проводимую терапию, клинико-лабораторные проявления могут удерживаться длительно. Иногда на фоне лечения глюкокортикоидами признаки болезни исчезают, число тромбоцитов нормализуется. Однако после их отмены (а в некоторых случаях на фоне снижения дозы кортикостероидов) или после какой-либо инфекции (провокации) вновь наступает обострение, заболевание принимает хроническое волнообразное течение, когда периоды улучшения вновь сменяются периодами обострения, и затягивается на многие годы. Получить полную клинико-гематологическую ремиссию при аутоиммунной форме бывает очень трудно.

Факторами риска хронического течения ИТП по Н.П. Шабалову (1998) являются:

Наличие указаний в анамнезе на частую упорную кровоточивость, наблюдаемую ранее чем за полгода до криза, по которому поставлен диагноз ИТП;

Отсутствие связи развития криза с действием какого-либо провоцирующего фактора;

Наличие у больного хронических очагов инфекции;

Лимфоцитарная реакция костного мозга (число лимфоцитов более 13 %);

Выраженные упорные кровотечения в сочетании с генерализованной пурпурой на фоне проводимой терапии;

Возникновение ИТП у девушек в пубертатном возрасте.

Диагностика ИТП

Диагностикабазируется на адекватной оценке жалоб, анамнеза, клинических проявлений, положительных результатов проб на резистентность капилляров (жгута, щипка, Кончаловского - Румпель - Лееде), изменений лабораторных показателей: снижение количества тромбоцитов периферической крови менее 140 х 10 9 /л, увеличение длительности кровотечения по Дюке более 4 мин, снижение ретракции кровяного сгустка менее 60–75 %, увеличение содержания мегакариоцитов в костном мозге более 54–114 в 1 мкл (либо снижение при длительно текущих кризах), обнаружение антитромбоцитарных антител, нарушение функциональных свойств тромбоцитов (снижение адгезии, нарушение агрегации к АДФ, тромбину, коллагену), увеличение размеров кровяных пластинок, их пойкилоцитоз, появление малозернистых «голубых» клеток.

Все же главным лабораторным признаком ИТП является тромбоцитопения. Однако для постановки диагноза и начала терапии однократного лабораторного выявления тромбоцитопении недостаточно. Необходимо проведение повторного (на протяжении недели с интервалом в 2–3 дня) исследования периферической крови с определением числа кровяных пластинок и обязательным изучением формулы крови. Общий анализ крови при ИТП практически не изменен. Однако в случаях обильных кровопотерь в анализе периферической крови выявляются признаки постгеморрагической анемии и ретикулоцитоз.

Выявление провоцирующего инфекционного фактора (в случаях гетероиммунных форм тромбоцитопении) базируется на обнаружении диагностически значимого повышения титра антител к тому или иному возбудителю (довольно часто к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна - Барр, парвовирусу В 19 , вирусам краснухи, кори, ветряной оспы и др.).

Дифференциальный диагноз идиопатической тромбоцитопенической пурпуры . Проводится со всеми болезнями, сопровождающимися кровоточивостью. Среди них:

Аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных — этиология и патогенез этой формы пурпуры во многом идентичны гемолитической болезни новорожденных, но несовместимость и иммунный конфликт касаются тромбоцитарных антигенов, полученных ребенком от отца и отсутствующих у матерей. В сенсибилизированном организме матери появляются антитромбоцитарные антитела, проникающие через плаценту матери и вызывающие тромбоцитолиз у плода. Клинически- характерны петехии и экхимозы, геморрагические высыпания на слизистых оболочках, мелена, носовые кровотечения, появляющиеся в первые дни жизни. Кровоизлияния в мозг могут быть и антенатальными. Летальность составляет 10-15%. Чем позже появился геморрагический синдром, тем легче течет болезнь. Лечение — кормление донорским молоком, назначение преднизолона, дицинона, переливание крови (не донорской!) материнской.

Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных , встречается у новорожденных, родившихся от матерей больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой или системной красной волчанкой и др. Антитромбоцитарные аутоантитела матери проникают через плацентарный барьер к плоду и повреждают тромбоциты плода. Клиника этой тромбоцитопении аналогична аллоиммунной неонатальной тромбоцитопенической пурпуре, геморрагический синдром менее выражен, реже бывают летальные исходы.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха). При геморрагическом васкулите кожный геморрагический синдром представлен петехиями, имеющими склонность к слиянию, располагающимися симметрично, имеющими излюбленную локализацию (разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, ягодицы). Помимо кожных проявлений, при ГВ довольно часто развивается поражение суставов (суставной синдром), желудочно-кишечного тракта (абдоминальный синдром), почек (почечный синдром). При этом страдает общее состояние: развиваются интоксикационный, болевой абдоминальный синдромы. Для ГВ характерны укорочение времени свертывания по Ли - Уайту, свидетельствующее о гиперкоагуляции, при нормальной длительности кровотечения, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренное повышение СОЭ, диспротеинемия со значительной гипопротеинемией, гипоальбуминемией, увеличением α 1- , β 2- , β-глобулинов, повышение уровня гликопротеидов, положительный СРП, повышение уровня ЦИК.

Гемофилии.

Синдромом Фишера-Эванса (тромбоцитопенической пурпуры с приобретенной гемолитической анемией). Диагностика гемолитического характера анемии основывается на обнаружении у больных ретикулоцитоза, повышения уровня непрямого билирубина, снижения резистентности эритроцитов.

Врожденной амегакариоцитарная тромбоцитопения . Этому заболеванию часто сопутствуют аномалии развития лучевых костей (гипо- или аплазия).

Синдром Олдрича , при котором имеется наследственный характер болезни с первых дней жизни, наличие у больных кожных проявлений в виде экземы, необыкновенная склонность к различным инфекциям (пневмониям, менингитам и др.), гиперэозинофилией. Течение болезни хроническое, прогноз неблагоприятный.

Синдром Казабаха-Мерритта (гемангиома с тромбоцитопенией). При данном синдроме гемангиома является «ловушкой» для тромбоцитов, где и наблюдается их лизис.

Тромбоцитопатии (болезнью Виллебранда, болезнью Гланцмана). При этих заболеваниях наряду со сходной клинической картиной имеется нормальное количество тромбоцитов в периферической крови.

Симптоматические (вторичные) тромбоцитопении при остом лейкозе, при гипо- и апластической анемии, при диффузных заболеваниях соединительной ткани. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с некоторыми заболеваниями кожи.

Пигментный прогрессирующий дерматит , в основе заболевания лежит пролиферативная внутрикожная капилляропатия. Поражение кожи появляется внезапно в виде сгруппированных точечных геморрагий в коже, которые окружаются пурпурной кокардой. По мере течения заболевания кровоизлияния желтеют, но кольцевидные изменения остаются. Обратное развитие элементов сыпи происходит медленно. Общее состояние ребенка мало страдает. Тромбоцитопении не наблюдается.

Мастоцитозы и среди них — геморрагические формы пигментной крапивницы. Высыпания при этом заболевании сравнительно мономорфные, различных размеров, располагаются на коже туловища, на конечностях и других участках тела. При геморрагической форме в центре высыпания наблюдаются геморрагии в виде точечных кровоизлияний. Со временем пятна пигментируются.

Лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

Методика лечения зависит от стадии болезни. Если во время криза на первый план выступают мероприятия по борьбе с кровоточивостью, то во время ремиссии большое значение приобретает предупреждение обострения болезни и различных ее осложнений. Уход и питание — в остром периоде болезни необходим постельный режим в больничных условиях, которые способствуют прекращению кровоточивости. Необходимо обильное питье жидкости, пища должна быть охлажденной и жидкой консистенции.

К терапии, направленной на купирование геморрагического синдрома относятся:

• местная терапия при носовых, десневых, желудочно-кишечных, маточных и других кровотечениях;
• внутривенные инфузии аминокапроновой кислоты при обязательном отсутствии гематурии; дицинон;
• переливания тромбоцитарной массы;
• внутривенные вливания иммуноглобулинов;
• глюкокортикоидная терапия;
• спленэктомия

Последние три метода лечения влияют на иммунопатологический процесс. Наиболее изученными активными методами лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры являются терапия глюкокортикоидами и спленэктомия.

Показания для глюкокортикоидов:

• генерализованный кожный геморрагический синдром, сочетающийся с кровоточивостью слизистых оболочек при количестве тромбоцитов в периферической крови менее 10-15000;
• «влажная» пурпура, осложнившаяся постгеморрагической анемией;
• кровоизлияние в сетчатку глаза (подозрение на кровоизлияние в мозг), внутренние кровотечения.

При «сухой» форме гормоны не назначаются. Преднизолон назначают внутрь в дозе 1мг/кг в сутки. Уровень тромбоцитов начинает повышаться к 5-6 дню лечения. Дозу преднизолона начинают постепенно снижать после достижения нормальных значений показателей периферической крови. При отсутствии ожидаемого эффекта доза преднизолона может быть увеличена до 2мг/кг. При невозможности перорального приема преднизолона, его вводят внутривенно, но доза должна быть увеличена в 3 раза. У части больных один курс терапии ГКС позволяет достичь полного выздоровления. Но нередко отмена препарата или снижениеего дозы сопровождается рецидивом заболевания.

Спленэктомия — предложена в 1916 году Шлоффером и Кацнельсоном и с этого времени широко используется в лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Показанием к спленэктомии является отсутствие стабильного положительного эффекта от преднизолона. Операцию выполняют на фоне лечения ГКС. За 2 дня до операции дозу гормонов увеличивают в 2 раза, а в день операции гормоны вводят внутривенно. У 70 % больных операция приводит к выздоровлению или стойкой ремиссии. Хороший эффект от спленэктомии связывают судалением органа, ответственного за образование антител, и уменьшение массы клеток, фагоцитирующих и разрушающих тромбоциты.

Тактика ведения больных с «сухой» формой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, следующая: Режим щадящий, ограничивающий возможность травматизации. Диета — стол № 5. В связи с наличием у этих больных сопутствующих заболеваний рекомендуются витаминные препараты (С, В, Е и др.). Положительный эффект дают чередующиеся курсы препаратов, стимулирующих адгезивно- агрегационную активность тромбоцитов- дицинон, адроксон, лития карбонат и др. Обязательна санация очагов хронической инфекции. При активных признаках воспаления — антибиотикотерапия. Целесообразны желчегонные средства: сочетание холеретиков с холекинетиками — Лив-52, аллохол, холензим, хологон, желчегонные сборы трав.
При лечении больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, следует воздержаться от назначения салицилатов, аминазина, УВЧ, УФО и других тромбоцитарных ингибиторов. Диспансеризация — наблюдение врача и гематолога постоянно.

• Диагностика Изменений слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветворной системы
• Лечение Изменений слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветворной системы
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветворной системы

Что такое Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветворной системы

Болезни крови и органов кроветворения часто сопровождаются изменениями слизистой оболочки рта, которые в ряде случаев появляются раньше, чем клинические признаки основного заболевания. Это заставляет больных вначале обращаться за помощью к стоматологу. Стоматолог нередко первый сталкивается с такими больными, поэтому он должен хорошо ориентироваться в проявлениях патологии кроветворной системы в полости рта. Это позволит своевременно поставить диагноз и назначить правильное лечение. Кроме того, неумение распознать заболевание может значительно ухудшить состояние больного.

Стоматолог должен знать объем необходимых и допустимых вмешательств при заболеваниях системы кроветворения. Необоснованное стоматологическое вмешательство может способствовать профузному кровотечению из лунки удаленного зуба или при кюретаже, а также прогрессированию некротических процессов в полости рта и даже летальному исходу.

Очень важны психологические и деонтологические аспекты первого контакта стоматолога с гематологическим больным. Нужно уметь осторожно и убедительно объяснить больному необходимость проведения некоторых специальных методов обследования или консультации гематолога в связи с выявленными особенностями поражения слизистой оболочки рта. При общении с больным очень важно не испугать его и не нанести психологической травмы, поскольку страх перед злокачественным новообразованием (острым и хроническим лейкозом) - естественное состояние большинства людей.

Патогенез (что происходит?) во время Изменений слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветворной системы

Острый лейкоз характеризуется увеличением количества бластных, "молодых" клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах и других органах и тканях. В зависимости от морфологических и цитохимических особенностей бластных клеток выделяют несколько форм острого лейкоза: миелобластный, лимфобластный, плазмобластный и др. Поражение слизистой оболочки рта наблюдают у 90,9 % больных острым лейкозом. Диагностируют его преимушественно в молодом возрасте (до 30 лет).

Геморрагический синдром выявляют у 50-60 % больных и в основе его лежит резко выраженная тромбоцитопения, развивающаяся в результате угнетения нормального кроветворения вследствие лейкозной гиперплазии и инфильтрации костного мозга.

Клинические проявления геморрагического синдрома могут быть различными: от мелкоточечных геморрагии на слизистой оболочке рта и коже до обширных гематом и профузных кровотечений.

Кровоточивость десен очень часто является первым клиническим признаком острого лейкоза. Десны при этом становятся рыхлыми, кровоточат, изъязвляются. Кровоточивость возникает при малейшем дотрагивании, а иногда и спонтанно. Возможна кровоточивость не только из десен, но и из языка, щек по линии смыкания зубов и других участков слизистой оболочки рта. Иногда обнаруживают обширные геморрагии и гематомы слизистой оболочки рта.

Дифференцировать геморрагический синдром при остром лейкозе следует от гиповитаминоза С, травматических повреждений (особенно на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов). Окончательный диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания, общего анализа крови и исследования пунктата костного мозга.

Гиперплазия десны - частый симптом острого лейкоза, особенно при тяжелом его течении, и гематологи оценивают его как неблагоприятный прогностический признак. Гиперплазия и инфильтрация десен лейкозными клетками бывают столь значительными, что коронки зубов почти полностью закрываются рыхлым, кровоточащим, местами изъязвленным валом, мешающим больному есть и разговаривать. Характерно, что в большинстве случаев уже в самом начале заболевания гиперплазия более выражена на внутренней (небной или язычной) поверхности, чем на щечной. Этот клинический симптом иногда помогает дифференцировать гиперплазию десен при лейкозе от банального гипертрофического гингивита.

Согласно гистологическим данным, гиперплазия десен вызывается инфильтрацией соединительнотканного слоя слизистой оболочки миелоидными клетками, что приводит к нарушению трофики с последующим некрозом тканей и образованием язв.

Язвеннонекротические поражения слизитой оболочки рт а часто развиваются при остром лейкозе. Характерно, что некрозу подвергается верхушка десневого сосочка. Вокруг очага некроза десна имеет синюшный цвет, в то время как вся слизистая оболочка бледная, анемичная. Некроз быстро распространяется и вскоре вокруг зуба образуется язва с грязносерым зловонным налетом.

Нередко некроз выявляют на миндалинах, в ретромолярной области и других отделах полости рта. Особенностью некротического процесса при остром лейкозе является его склонность к распространению на соседние участки слизистой оболочки. В результате могут возникать обширные язвы с неправильными контурами, покрытые серым некротическим налетом. Реактивные изменения вокруг язвы отсутствуют или выражены слабо. При некротических изменениях в полости рта больные жалуются на резкую болезненность при приеме пищи, затрудненность глотания, гнилостный зловонный запах изо рта, общую слабость, головокружение, головную боль. В начале развития язвеннонекротических изменений возможна гиперсаливация, а затем количество слюны уменьшается, что связывают с дистрофическими процессами в слюнных железах.

Причины появления некротических процессов на слизистой оболочке рта при остром лейкозе окончательно не выяснены. Считают, что некроз может возникать в результате распада лейкемических инфильтратов, а также вследствие нервнотрофических расстройств в тканях и нарушения защитных сил организма.

Важным моментом, обусловливающим развитие некроза, является действие внешних факторов, особенно микроорганизмов.

Лимфатические узлы при остром лейкозе увеличиваются незначительно - до 0,5-1 см, они мягкие, безболезненные. В некоторых случаях острый лейкоз может протекать с образованием выраженных специфических лейкемических инфильтратов на коже и слизистой оболочке рта. В результате образования инфильтратов в деснах происходит резкая деформация десневого края. Такое состояние нередко диагностируют как гипертрофический гингивит. Лейкемические инфильтраты могут изъязвляться, что нередко приводит к кровотечениям.

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества или исчезновением из периферической крови гранулоцитов (зернистых лейкоцитов). По механизму возникнове ния различают миелотоксический и иммунный агранулоцитоз. Причиной возникновения миелотоксического агранулоцитоза является нарушение образования гранулоцитов в костном мозге в результате воздействия на организм ионизирующего излучения, цитотоксических препаратов, паров бензола и др. Иммунный агранулоцитоз наблюдают при разрушении гранулоцитов в крови иммунными комплексами, образующимися у людей с повышенной чувствительностью к некоторым лекарственным препаратам (амидопирину, бутадиону, анальгину, фенацетину, сульфаниламидам, некоторым антибиотикам и др.).

Агранулоцитоз часто начинается с изменений в полости рта, что заставляет больных обращаться сначала к стоматологу. На фоне ухудшения общего состояния больных (повышение температуры тела, вялость, головная боль, бледность кожных покровов) появляются боль при глотании, неприятный запах изо рта. В полости рта вначале возникает обильная саливация, язык покрывается грязносерым налетом. Слизистая оболочка мягкого неба, передних небных дужек, зева гиперемирована и отечна. Впоследствии на гиперемированном фоне появляется мелкоточечный, рыхлый белый, трудноснимающийся налет, имеющий сходство с молочницей. Через сутки он приобретает серозеленый цвет, характерный для некротизированной ткани. Десны становятся цианотичными, появляются гнилостный запах изо рта, язвеннонекротические процессы, имеющие тенденцию к быстрому распространению. Иногда возможен некроз корня языка. Разрушение слизистой оболочки рта протекает без выраженной лейкоцитарной реакции окружающих тканей и характеризуется незначительной болезненностью. Развиваются легко кровоточащие зловонные язвы. Иногда в язвеннонекротический процесс вовлекается и костная ткань челюсти. Чаще поражаются десна, губы, язык, щеки, миндалины. При поражения миндалин возникает боль при глотании. У некоторых больных появляются язвы по ходу пищеварительного тракта. Лимфатические узлы увеличены. Количество лимфоцитов в крови значительно уменьшено. В лейкоцитарной формуле резко снижено число гранулоцитов или они отсутствуют, обнаруживают только лимфоциты и моноциты.

Полицитемия (эритремия, или болезнь Вакеза) - хроническое заболевание кроветворной системы, характеризующееся стойким увеличением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Наряду с повышением объема циркулирующей крови, увеличением ее вязкости и замедлением кровотока отмечают увеличение количества тромбоцитов и усиление свертывания крови. Заболевание, связанное с повышенной продукцией в костном мозге эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, развивается постепенно и имеет длительное хроническое течение. Встречается чаще у мужчин в возрасте 40-60 лет. Изменяется цвет кожи и слизистой оболочки рта. Они приобретают темновишневую окраску с цианотичным оттенком, что обусловлено повышенным содержанием в капиллярах восстановленного гемоглобина. Десны часто кровоточат. Возможны сильные кровотечения на небольшую травму в полости рта, а также спонтанные носовые, желудочнокишечные, маточные кровотечения.

Характерен темновишневый с цианотичным оттенком цвет губ, щек. В полости рта типичны симптом Купермана - выраженный цианоз слизистой оболочки мягкого неба и бледная окраска твердого неба. У многих больных возникают кожный зуд, парестезии слизистой оболочки рта, связанные, по мнению многих авторов, с повышенным кровенаполнением сосудов и нейрососудистыми расстройствами. Картина периферической крови характеризуется повышением содержания эритроцитов (до 6,8-10,2/л), гемоглобина (180- 200 г/л), уменьшением СОЭ до 1 - 3 мм/ч.

Симптомы Изменений слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветворной системы

Хронический лейкоз

В зависимости от характера поражения кроветворных органов различают миелопролиферативную (миелолейкоз) и лимфопролиферативную (лимфолейкоз) формы хронического лейкоза. Хронический миелолейкоз проходит две стадии: доброкачественную, продолжающуюся несколько лет, и злокачественную (терминальную), которая длится 3-6 мес. Первая стадия чаше начинается без выраженных клинических симптомов, затем появляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до промиелоцитов и единичных бластных клеток. Во второй стадии, как и в первой во время бластных кризов, в крови много бластных форм (миелобласты, гемоцитобласты), быстрый рост количества лейкоцитов в крови. По мере прогрсссирования лейкоза развиваются анемия, тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагиями.

Хронический миелолейкоз длительное время протекает бессимптомно и может быть случайно диагностирован при клиническом анализе крови. Картина крови характеризуется высоким лейкоцитозом (50-60109/л). В мазке крови обнаруживают различные промежуточные формы миелоидного ряда: миелобласты, промиелоциты, миелоциты.

Геморрагические проявления характерны для хронического миелолейкоза, хотя их интенсивность гораздо меньше, чем при остром лейкозе. Кровоточивость десен возникает не спонтанно, а при травмировании. Слизистая оболочка рта бледная. Десны отечные, синюшные, кровоточат при малейшем дотрагивании, воспаление отсутствует. Отсутствие воспаления и выраженная кровоточивость - характерные симптомы для лейкоза.

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки рта , по данным В.М. Уварова (1975), наблюдают у /3 больных миелолейкозом. Появление тяжелых некротических поражений рассматривают как неблагоприятный признак, указывающий на обострение процесса. В тяжелую стадию заболевания нередко развивается кандидоз.

Хронический лимфолейкоз возникает обычно у лиц среднего и пожилого возраста, характеризуется длительным доброкачественным течением и значительным увеличением количества лейкоцитов в крови (среди них преобладают лимфоциты). Число лейкоцитов может достигать 500109/л.

Начальный период хронического лимфолейкоза часто протекает незаметно для больного. Единственной жалобой может быть увеличение лимфатических узлов (при пальпации они не очень плотные, подвижные, безболезненные). Лейкозные лимфоцитарные инфильтраты или опухолевидные узлы образуются в полости рта при хроническом лимфолейкозе. Они чаще всего расположены на слизистой оболочке десен, щек, языке, небных дужках, миндалинах. Образующиеся инфильтраты (узлы или узелки) мягкой (тестообразной) консистенции, синюшной окраски, подвижны, возвышаются над уровнем слизистой оболочки. Изъязвление наблюдают редко. Кровоточивость возникает при незначительном травмировании. Лейкозные лимфоцитарные инфильтраты также локализуются в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, печени.

Тромбоцитопеническая пурпура - синдром, характеризующийся повышенной кровоточивостью вследствие уменьшения в крови количества тромбоцитов. Тромбоцитопеническая пурпура - болезнь Верльгофа - может быть самостоятельным заболеванием (идиопатическая форма) либо явиться следствием злокачественных новообразований, лучевой болезни, гепатита, инфекционных болезней, медикаментозных интоксикаций (симптоматическая форма.)

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа , характеризуется длительным рецидивирующим течением с хроническими кровотечениями. Заболевание чаще всего имеет наследственный характер.

Основными клиническими симптомами заболевания являются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, а также кровотечения из носа, десен, возникающие спонтанно или под влиянием незначительной травмы. Кровотечения нередко появляются в местах инъекций. Опасные кровотечения могут быть связаны с оперативными вмешательствами в полости рта (удаление зуба, кюретаж). В полости рта сухость слизистой оболочки рта, атрофия нитевидных сосочков языка. В зонах атрофии петехии. Наблюдают кровоизлияния в серозные оболочки, сетчатку и другие отделы глаза. Опасными для жизни являются кровоизлияния в сердце, головной мозг. У больных незначительно повышена температура тела и выраженная тромбоцитопения (до 20109/л и менее), вследствие чего нарушается ретракция кровяного сгустка и удлиняется время кровотечения до 10 мин и более (в норме 3-4 мин). В результате повторных длительных кровотечений может развиваться железодефицитная анемия.

Анемии - это группа разнообразных патологических состояний, характеризующихся уменьшением содержания гемоглобина и(или) количества эритроцитов в единице объема крови. Анемии бывают наследственные и приобретенные. Согласно современной классификации, анемии могут развиваться вследствие кровопотерь (постгеморрагические), усиленного разрушения (гемолитические) и нарушения образования эритроцитов.

Для некоторых форм анемий наряду с общими проявлениями характерна типичная симптоматика в полости рта. Прежде всего анемии, развивающиеся вследствие нарушения образования эритроцитов - дефицитные анемии, связанные с недостаточностью таких факторов кроветворения, как железо (железодефицитные анемии), а также витамин В