Лечебная гипотермия. Гипотермия

Гипотермия - патологическое снижение центральной температуры тела у мужчин или у женщин (в том числе и у новорожденного), до уровня ниже 35 градусов. Состояние крайне опасно для жизни человека (речь идет уже не об осложнениях): если не предоставить человеку медицинскую помощь, наступает смерть.

Привычный температурный показатель в 36,6 градуса - норма только для периферийной температурной оболочки. Центральная температура всегда выше - 38 градусов, и это оптимальный показатель. Поэтому когда происходит общее переохлаждение, резко сокращается продолжительность жизни нейронов мозга, что влечет крайне негативные последствия для здоровья человека. В таких случаях должна предоставляться неотложная помощь. Малейшее промедление может привести к летальному исходу.

В группе риска недоношенные новорожденные дети. В целом ограничений относительно возраста и пола данный патологический процесс, само собой, не имеет - определенные виды гипотермии могут диагностироваться в любом возрасте.

При наличии патологического процесса у взрослого человека или новорожденного нужно срочно вызывать бригаду неотложной медицинской помощи и попутно проводить мероприятия по оказанию доврачебной помощи. Давать какие-либо препараты, даже если симптомы и признаки однозначно указывают на гипотермию, нельзя.

Дальнейший прогноз будет зависеть от степени тяжести гипотермии, возраста и общих клинических показателей пострадавшего. Крайне негативные прогнозы будут, если присутствует гипотермия у новорожденных и у беременных - риск летального исхода очень высок. Местная гипотермия может привести к некрозу тканей и, как следствие, потери пораженного участка тела (чаще всего это конечности). Легкая стадия переохлаждения может привести к пневмонии и другим заболеваниям.

По международной классификации заболеваний десятого пересмотра гипотермия имеет свой отдельный шифр: код по МКБ-10 - Т68. Следует отметить, что понятия гипотермия и - разные вещи.

Этиология

Оптимальная температура тела поддерживается благодаря балансу теплопродукции, то есть соблюдается соотношение теплоотдачи и выработки тепла. Если теплоотдача преобладает над теплопродукцией, начинается гипотермия.

Основные причины гипотермии:

• длительное пребывание на холоде или погружение в холодную воду при минусовой или нулевой температуре тела;
• объемная инфузия холодных растворов;
• объемная инфузия цельной крови и препаратов;
• продолжительная регионарная или общая анестезия.

Кроме патологической гипотермии, у мужчин и женщин любого возраста может возникать терапевтическая или интраоперационная гипотермия, причины которой следующие:

• остановка сердца;
• при операциях на сердце;
• осложнения при асфиксии;
• травма головного мозга, которая спровоцировала нейрогенную лихорадку;
• тяжелые повреждения центральной нервной системы;
• гипоксия новорожденных.

Гипотермия новорожденных крайне опасна для жизни, поэтому требуются срочные терапевтические мероприятия.

Следует выделить группу риска и предрасполагающие факторы для развития такого патологического процесса:

• лица в состоянии алкогольного опьянения в условиях пониженной температуры окружающей среды;
• люди с плохим кровообращением;
• дети;
• пожилые люди;
• обездвиженные или в бессознательном состоянии.

Отдельно следует сказать о том, что у мужчин при переохлаждении наиболее уязвима паховая область.

Вне зависимости от того, что стало причиной развития патологического процесса, пострадавший нуждается в срочных терапевтических мероприятиях.

Классификация

Физиология выделяет классификацию патологического процесса по нескольким признакам. Гипотермия у детей и у старших людей делится на несколько стадий в зависимости от тяжести патологического процесса:

• легкая - 35,0–35,2 градуса Цельсия;
• средняя - 27–32,1 градуса Цельсия;
• тяжелая - температура тела меньше 27 градусов по Цельсию.

Болезнь у детей и у людей старшего возраста делится на два типа - умеренная и тяжелая. При умеренной форме переохлаждения больной сохраняет способность к самостоятельному пассивному или активному согреванию. При тяжелой форме патологического процесса такой возможности нет, а значит, существенно повышается риск летального исхода.

Симптоматика

Клиническая картина будет зависеть от стадии гипотермии. Легкая стадия будет характеризоваться следующим симптоматическим комплексом:

• нарушение ориентации в пространстве и во времени;
• апатичное состояние;
• сонливость;
• учащенное дыхание;
• мышечная дрожь;
• нарушение координации движений;
• пониженное или повышенное артериальное давление.

Средняя форма переохлаждения будет характеризоваться такой клинической картиной:

• спутанность сознания;
• нарушение дыхания и сердечного ритма;
• дрожь по телу;
• нарушение координации движения;
• замедление метаболических процессов;
• наличие тошноты и рвоты у ребенка и взрослого человека;
• снижение умственной активности.

На такой стадии переохлаждения человек еще может находиться в сознании, но для новорожденного эта температура тела может быть критической. При беременности это особо опасно.

Признаки гипотермии на последней стадии характеризуются следующим образом:

• реакция зрачков на свет отсутствует;
• нет сухожильных рефлексов;
• снижается артериальное давление до критических показателей;
• увеличивается количество выделяемой мочи;
• частота дыхательных движений сводится до 8–10 за минуту;
• симптоматика ;
• выраженная .

Общая гипотермия крайне опасна для жизни: если человеку не будет предоставлена медицинская помощь в ближайшие минуты, велика вероятность летального исхода.

Диагностика

Основным диагностическим мероприятием при гипотермии у детей и у взрослых является измерение температуры. Однако нужно отметить, что измерение теплового состояния тела проводится не традиционным способом, а при помощи специальных электронных термометров в следующих местах:

• в наружном слуховом проходе;
• в прямой кишке;
• в паховой области;
• в назофарингеальной области.

Проводятся такие диагностические мероприятия:

• забор крови для общего и биохимического анализа;
• общий анализ мочи;
• суточный замер частоты диуреза;
• исследование крови на уровень электролитов и кислотно-щелочной баланс;
• коагулограмма;
• пульсоксиметрия;
• суточный замер артериального давления;
• КТ или МРТ головного мозга;
• рентгенографическое исследование.

У беременных рентгенография проводится только в исключительных случаях.

Лечение

Лечение будет зависеть от того, какая форма патологического процесса была диагностирована. Потребуется доврачебная помощь при гипотермии.

Первая помощь при гипотермии включает следующие мероприятия:

1. Если больной находится в сознании, надо дать горячее питье и накрыть теплым одеялом. Пострадавший обязательно должен быть в сухом месте и в сухой одежде.
2. Отогревать больного нужно постепенно.
3. К телу следует приложить грелку или бутылку с теплой водой.
4. Тело и голову нужно накрыть сухой и теплой тканью, одеждой.
5. Если больного тошнило, после рвоты перевернуть человека на бок и дать теплой воды. Нельзя его оставлять одного.

Важно: нельзя давать алкоголь и пытаться согреть пострадавшего сразу и полностью - это может привести к развитию осложнений и остановке сердца. Попутно с оказанием первой помощи следует вызвать бригаду медиков. Прием жаропонижающих и других медикаментов запрещен.

Лечение патологического процесса у мужчин и у женщин может включать следующие мероприятия:

• ингаляции теплым и влажным воздухом;
• внутривенная инфузия теплого кристаллоидного раствора;
• лаваж желудка, мочевого пузыря и кишечника теплым раствором;
• лаваж грудной клетки;
• лаваж брюшной полости теплым диализатом.

Во время проведения мероприятий прекращается активное согревание, если центральная температура достигнет 34 градусов по Цельсию. Во время проведения лечебных мероприятий проводится ЭКГ-контроль, так как высок риск нарушения сердечного ритма, что очень опасно при беременности и для пожилых людей.

Не исключается хирургическое вмешательство, если будет диагностирована гипотермия кистей, стопы на поздних стадиях и, как результат, некроз тканей.

При беременности выбирают наиболее щадящую тактику терапии, так как под угрозой жизнь не только матери, но и ребенка. Если лечение будет начато своевременно и на легкой-средней стадии патологического процесса, осложнений можно избежать.

Возможные осложнения

Осложнения гипотермии:

• если при переохлаждении пострадала паховая область - развитие заболеваний со стороны мочеполовой системы;
• , что приводит к смерти;
• аритмия сердца;
• гиповолемический шок.

Большей части последствий можно избежать, если своевременно начать терапевтические мероприятия.

Профилактика

Профилактика гипотермии заключается в следующем:

• следует одеваться по погоде;
• так как паховая область у человека особенно уязвима, следует в мороз надевать теплое белье;
• использование только сухой одежды и обуви;
• если необходимо длительно находиться на холоде, обязательно периодически нужно заходить в теплое помещение и чаще пить горячее;
• не употреблять алкоголь при переохлаждении или длительном нахождении на открытом воздухе при низкой температуре;
• укрепление иммунной системы.

Причины развития гипотермии всем хорошо известны, поэтому достаточно просто предотвратить развитие патологии.

Известно, что у здорового человека центральная температура (температура «ядра») в полости черепа, органах грудной и брюшной полостей, крупных сосудов поддерживается на постоянном и достаточно стабильном уровне - между 36,7 до 38,2°С. Управляет этим сложным процессом гипоталамус. Если температура тела повышается выше указанного уровня, то инициируются вазодилатация, потоотделение и поведенческие реакции с целью удаления избыточного тепла. При снижении центральной температуры ниже порогового уровня развивается вазоконстрикция и теплоотдача уменьшается. Если этого не достаточно, включается механизмы, увеличивающие теплопродукцию - дрожь, увеличение основного обмена, поведенческие реакции.

Причины

Гипотермия - это снижение центральной температуры тела ниже 35°С. Наиболее частыми причинами гипотермии являются: продолжительная общая или регионарная анестезия, пребывание на холоде (особенно в состоянии алкогольного опьянения), погружение в холодную воду, массивные переливания холодных растворов или препаратов крови. И многие другие состояния, которые вызывают потерю сознания и (или) обездвиженность пациента. Например: травма, гипогликемия, судороги, ОНМК, отравления и т.д.

Диагноз « » редко фигурирует в историях болезни. Но это не отражает истинного положения дел, а скорее говорит о плохой диагностике этого состояния в наших клиниках.

Температура человеческого тела не одинакова в разным местах, и внутренние показатели, как правило, выше, чем полученные ближе к коже. В ряде случаев температура «оболочки», куда входит кожа, подкожная клетчатка и мышцы, может отличаться от температуры ядра на десятки градусов. В нашей стране принято температуру измерять исключительно в аксилярной области. Даже при нормальных условиях температура, измеренная в аксилярной (подмышечной) области, на 1-2 градуса ниже центральной. В условиях гипотермии градиент увеличивается непредсказуемым образом.

Нельзя использовать результаты измерения аксилярной температуры для определения тяжести гипотермии. Чтобы достоверно судить о степени гипотермии, температура должна быть измерена в одной из следующих точек: прямой кишке, мочевом пузыре, назофарингеальной области, пищеводе, области наружного слухового прохода. Ртутные термометры конструктивно не подходят для этих целей, к тому же их нижний предел измерения ограничен 34°С. При гипотермии должны использоваться электронные термометры, и специальные зонды и датчики к ним.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови;
• Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
• Глюкоза крови;
• Мочевина, креатинин;
• Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
• Лактат крови;
• Коагулограмма;
• Общий анализ мочи.
• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Мониторинг
• Пульсоксиметрия;
• Температура тела;
• Неинвазивное АД;
• Почасовой диурез.

Инструментальное исследования

• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Рентгенография грудной клетки;
• Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.
• Мониторинг
• Пульсоксиметрия;
• Температура тела;
• Неинвазивное АД;
• Почасовой диурез.

Классификация гипотермии

Существует много классификаций, но чаще гипотермию делят: на легкую (32,2°C-35°C), среднюю (27°C-32,2°C) и тяжелую (<27°C). Но с практической точки зрения целесообразно классифицировать ее тяжесть по способности пациента сохранить (умеренная гипотермия) или утратить (тяжелая гипотермия) способность к самостоятельному (пассивному) согреванию. Так как именно это обстоятельство максимально влияет на выбор лечебных мероприятий.

Умеренная гипотермия (32°C-35°C)

Больные дезориентированы, сонливы, апатичны, степень угнетения сознания варьирует, чаще - оглушение, характерна дрожь, тахипноэ. Наблюдается вазоконстрикция. Уровень глюкозы в крови повышен. При умеренной гипотермии больной способен согреться сам. Если сознание пациента сохранено, достаточно поместить пациента в теплое помещение и хорошо теплоизолировать его тело (сухая теплая одежда, теплое постельное белье). Горячее питье и накрывание его с головой одеялом, значительно ускоряет процесс согревания.

Внимание. Нужно обеспечить ЭКГ-мониторинг. Даже при умеренной гипотермии значительно возрастает частота различных нарушений ритма сердца.

Тяжелая гипотермия (<32°C)

Тяжелая гипотермия вызывает дисфункцию многих систем. Угнетаются: функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводимость нервов, умственная активность, время нервно-мышечных реакций и уровень метаболизма.

Внимание. При тяжелой гипотермии центр терморегуляции перестает работать и самостоятельно пациент согреться не может. Необходимо активное согревание больного.

Наблюдается прогрессивное снижение уровня сознания. Иногда развивается делирий. Четкая корреляция между температурой тела и глубиной комы по шкале Глазго отсутствует. Но при центральной температуре < 27°C у всех пациентов развивается кома, арефлексия, утрачивается реакция зрачков на свет. Снижение уровня антидиуретического гормона приводят к полиурии (холодовой диурез) и усиливает гиповолемию.

Дрожание прекращается, резко уменьшается теплопродукция и снижается основной обмен. Наблюдается температурозависимое снижение АД, ЧСС, ЧД до 8-10 в мин. На электрокардиограмме регистрируется:

• синусовая брадикардия,
• удлинение интервала PQ,
• удлинение комплекса QRS,
• удлинение интервала QT,
• инверсия зубца Т,
• появление зубца U.

Могут развиться мерцательная аритмия, атриовентрикулярный узловой ритм, . Смещение сегмента SТ вверх свидетельствует об опасности фибрилляции сердца. У большинства пациентов выявляется синдром ранней реполяризации желудочков, характеризующийся наличием подъема сегмента ST, точки j, зазубрины или волны соединения на нисходящей части зубца R.

Основной критерий синдрома - J-волна, имеет разные названия: "волна Осборна", "гипотермическая волна" и др. Первоначально J-волна становится заметной в нижних отведениях от конечностей (II, III и aVF) и левых грудных (V5, V6). По мере снижения центральной температуры амплитуда ее возрастает.

Прогностические маркеры

Действие гипотермии на человека индивидуально и непредсказуемо. Описаны случаи успешной реанимации с хорошим неврологическим исходом, когда центральная температура была ниже 14°C. У большинства же пострадавших такая температура вызывала генерализованную коагулопатию и быструю гибель.

Следовательно, даже предельно низкие значения центральной температуры не являются поводом отказываться от проведения реанимационных мероприятий. Удлинение интервала QT>500 мс и высокоамплитудная J-волна являются предикторами фатальных нарушений ритма. Признаки клеточного лизиса (гиперкалиемия >7-10 ммоль/л) и генерализованная коагулопатия (фибриноген < 0,5 г/л), предполагают неблагоприятный исход.

Согревание больных в случае тяжелой гипотермии

Уложите пациента в кровать в горизонтальном положении. Обеспечьте венозный доступ толстой венозной канюлей - 16-18 G. При необходимости, рассмотрите возможность катетеризации центральной вены или установки внутрикостной иглы. Оцените необходимость проведения ИВЛ. Помнить, что риск возникновения фибрилляции сердца во время интубации очень высок.

Начните мониторирование стандартных параметров жизнедеятельности: АД, пульс, ЭКГ, температура. Пульсоксиметр, скорее всего, не покажет плетизмограмму из-за выраженного периферического спазма; Проводить оксигенотерапию, повышать концентрацию кислорода во время ИВЛ не следует.

Внимание. Тяжелая гипотермия требует активного согревания больного. И если это не сделать, или сделать неправильно, больной погибнет.

Терапию начните с мероприятий, направленных на уменьшение теплопотерь - укройте конечности, шею и голову пациента одеялами, оставив открытыми грудную клетку и лицо. Конечности пострадавших, как правило, имеют более низкую температуру, по сравнению с температурой «ядра». Попытка согревать больного целиком может привести к парадоксальному результату - снижению центральной температуры и АД за счет периферической вазодилатации и усиления притока холодной крови из конечностей.

Это положение еще более актуально, если гипотермия сочетается с обморожением конечностей. В таких случаях наложите на конечность термоизолирующие повязки и откажитесь от разогревания их в теплой воде.

Выберите доступный в Ваших условиях метод согревания пострадавшего. Точка приложения тепла - грудная клетка больного (одеяла с теплообдувом, ванная с теплой, 37°C, водой) или внутренняя среда (лаваж теплыми, 37-40°C, растворами плевральной или брюшной полости, экстракорпоральное согревание крови).

Использование лучевых обогревателей, грелок и электрогрелок, электроодеял, полотенца, пропитанных теплой водой, лаваж теплыми растворами желудка - малоэффективные способы согревания, если речь идет о взрослых пациентах. Их применяют, если другие способы согревания недоступны. А также в тех случаях, когда центральная температура не на много ниже 32°C.

В публикациях упоминаются в качестве эффективных способов согревания пациентов при гипотермии внутривенное введение теплых растворов и согревание вдыхаемого воздуха. Абсолютно неясно, на чем основан оптимизм авторов и откуда взялись приводимые ими цифры повышения температуры - 2-3°С/час. Я не стал бы упоминать об этом, если бы эти утверждения и рекомендации не кочевали из одной публикации в другую и не сбивали с толку докторов. Простые термодинамические расчеты показывают, что вклад этих методов в согревание больных исчезающе мал. В то же время вводить холодные растворы в/в для устранения гиповолемии, по понятным причинам, не стоит.

Способ выполнения: пациентам вводят 1,5-2,5 л 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно (20 мл/кг массы тела для детей), нагретого до 43-45°С. Раствор, если специальные системы подогрева отсутствуют, надо вводить максимально быстро. Иначе он просто остынет. Если устройство для подогрева имеется, устанавливают температуру 42°С.

Для подогрева дыхательной смеси применяют стандартные увлажнители от аппаратов ИВЛ. Использовать эти методы нужно, но рассчитывать, что они смогут внести существенный вклад в ликвидацию гипотермии - не стоит. Рекомендуемая скорость повышения температуры тела - 1°С/час. Если такой скорости достигнуть не удается, начинают согревать всю поверхность тела, а не только грудную клетку. Активные мероприятия по согреванию прекращают, когда центральная температура достигла 33-34°С.

Осложнения, связанные с согреванием

Согревание вызывает вазодилатацию, что может привести к резкому снижению АД или остановке сердца. и гипотония устраняется введением 0,9 % раствора натрия хлорида. Катехоламины используются только по жизненным показаниям - очень высок риск фибрилляции сердца. Нарушения ритма и проводимости сердца весьма разнообразны, но большинство из них проходит после нормализации температуры. По возможности, старайтесь не назначать антиритмики, так как их действие в условиях гипотермии непредсказуемо. При остановке сердечной деятельности используют алгоритм СЛР.

Гипотермия (переохлаждение) - это падение температуры тела человека ниже нормального уровня, достаточного для полноценного поддержания обмена веществ и функционирования организма.

Переохлаждение у взрослого здорового человека не наступает быстро, т.к. способности организма к сохранению тепла велики. Благодаря ним состояние гипотермии возникает лишь тогда, когда воздействие внешних факторов становится сильнее резервов организма. При серьезных формах переохлаждения происходит снижение температуры не только кожи, подкожной клетчатки, но и крови вместе с внутренними органами. Их постоянная температура выше, чем кожи: самый теплый орган - печень, которая разогревается до 39 градусов . Именно снижение температуры внутренних органов является самым страшным при переохлаждении. Это говорит о том, что резервы организма исчерпываются, а органы больше полноценно не выполняют свои функции.

По месту снижения температуры различают такие виды переохлаждения: локальная (местная) и общая гипотермия. Местная гипотермия возникает в результате охлаждения и отморожения отдельных участков тела, а общая - при переохлаждении всего тела человека.

Также выделяют переохлаждение, вызванное естественными факторами, и искусственную гипотермию. Ученые и медики начали во благо использовать способности организма консервировать процессы при переохлаждении: в результате снижения скорости обмена веществ патологические процессы протекают медленнее. Поэтому в медицинской практике используется искусственная (терапевтическая) местная гипотермия для лечения кровотечений, травм и воспалений, и искусственная общая гипотермия - для операций на сердце и мозге. Охлаждение позволяет выиграть время.

В состояние терапевтической гипотермии пациента погружают при помощи теплообменного катетера в бедренную вену, куда вводят специальные химические препараты. Существует менее травмирующий вариант: охлаждаемое водой одеяло или жилет на торс с аппликаторами на ноги.

Отдельно стоит сказать о таком методе, как краниоцеребральная гипотермия. Это понижение температуры мозга человека искусственным путем через наружные покровы головы при помощи специального аппарата. Процедура повышает устойчивость организма к кислородному голоданию. Также гипотермия нужна для купирования отека головного мозга вследствие поражения токсинами алкоголя и наркотиков.

Причины переохлаждения организма

К причинам гипотермии и предрасполагающим факторам относят следующие.

Воздействие низких температур

Общее переохлаждение организма происходит на холодном воздухе или в ледяной воде. Второй случай страшнее, т.к. вода имеет большую теплопроводность и в 25 раз быстрее воздуха отбирает тепло. При длительном погружении человека в ледяную воду вместе с затылком спасти жизнь становится невозможным: при попадании в воду нужно следить за тем, чтобы под воздействием низкой температуры воды не оказалась эта часть тела. Если не происходит охлаждения стволовых структур головного мозга, то шансы на спасение резко возрастают. Но в целом же переохлаждение в воде гораздо опаснее, чем на воздухе, по причине стремительной потери тепла.

На темпы потери тепла через холодный воздух влияют влажность и ветер. Чем выше влажность воздуха, тем быстрее теряется тепло. Аналогичная закономерность наблюдается при ветре. В безветренную погоду вокруг человека образуется тонкий слой нагретого воздуха, который защищает от теплопотери. Однако ветер сдувает эту оболочку, подменяя теплый воздух холодным. При скорости ветра 5 метров в секунду интенсивность теплопотери возрастает в 2 раза, 10 метров - в 4 раза, а далее - в геометрической прогрессии.

Употребление холодной жидкости

Причины гипотермии могут заключаться не только во внешнем воздействии холода, но и во внутреннем. У взрослых гипотермия такого характера - редкость, а вот дети подвержены ей больше, поскольку их могут привлечь холодное мороженое и газировка в больших количествах, если не остановить вовремя. Однако, чтобы получить такое переохлаждение, нужно съесть-выпить холодного ну очень уж много.

Вливание холодной крови

Такое сложно представить на практике, но в теории, если залить в человека большое количество холодной крови или ее компонентов, то организм переохладится. Поэтому медики при переливании следят за температурой биологических жидкостей.

Сердечная недостаточность

При сердечной недостаточности главная мышца хуже перекачивает кровь, причем больше насыщается периферия, чем внутренние органы. При этом заболевании образуются отеки, что еще больше мешает нормальной циркуляции крови и приводит к еще большему охлаждению крови. Организму ставится сложно сохранять тепло без включения специальных защитных механизмов.

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона (недостаточность коры надпочечников) уменьшает выработку гормонов альдостерона и кортизола, в результате чего снижается артериальное давление. Также снижается скорость обмена веществ и химических реакций в организме, сопровождающихся выделением энергии. При таком заболевании охлаждается и «ядро» организма (внутренние органы), и кровь, что подчас приводит к переохлаждению даже при нормальной температуре окружающей среды.

Гипотиреоз

Гипотиреоз (дисфункция щитовидной железы) приводит к снижению скорости протекания реакций в организме, сопровождающихся выделением тепла. А при снижении уровня тироксина, выделяемого щитовидкой, происходит снижение температуры тела, т.к. данный гормон непосредственно участвует в терморегулировке. Характерный признак гипотиреоза - больной не боится быть на жаре, но при низких температурах быстро теряет тепло.

Кровотечение

От циркуляции крови в организме напрямую зависит теплорегуляция, т.к. кровь разносит тепло по телу. При сильном кровотечении резко становится меньше и тепла. Причем при низкой скорости кровотечения у человека больше шансов выжить, чем если он потеряет кровь в тех же объемах, но быстро.

Признаки переохлаждения

Симптомы переохлаждения сложно спутать с другим диагнозом. На первоначальных стадиях переохлаждение характеризуется:

• покраснением кожи (при расширении периферических сосудов);
• учащенным дыханием и сердцебиением;
• гусиной кожей и дрожью;
• онемением и посинением конечностей, ушей, губ и носа;
• чрезмерным напряжением мышц шеи.

Признаки гипотермии более тяжелых стадий включают в себя:

• боль в тканях;
• замедленную речь;
• судороги;
• слабость, сонливость;
• остановку дыхания;
• потерю сознания;
• слабое сердцебиение и редкое дыхание;
• обморожение и окоченение тела, которое иногда покрывается изморозью или коркой льда;
• иней и сосульки на ресницах, во рту и в носу.

Патогенез и стадии гипотермии

Если температура тела человека понизилась до 36 градусов вместо 36,6, то это еще не переохлаждение. Это вы просто замерзли и легко восстановитесь при попадании в тепло. Истинное переохлаждение начинается от температуры тела 34-35 градусов и ниже.

Медики выделяют четыре степени переохлаждения. Они характеризуются различными компенсаторными механизмами, которые использует организм для поддержания тепла. При этом, если ситуация не становится лучше, резервы организма истощаются - и он начинает выключать один механизм за другим (первым делом отключается дрожание) в целях экономии энергии, которой уже не хватает на поддержание даже жизни, не то что на согревание. В определенный момент человек становится похож на ноутбук, который работает почти без заряда батареи и впадает в слип, чтобы функционировать в минимальном режиме.

Легкая (динамическая) стадия гипотермии

При снижении температуры тела до 32-34 градусов у человека начинается озноб, но не такой, как легкая дрожь, которая всем хорошо знакома: замерзающего настолько трясет, что он едва может вымолвить слово. Кожные покровы становятся бледными, губы синеют. Но жертва при этом находится в сознании, адекватна, передвигается без посторонней помощи.

Тем не менее, на легкой стадии переохлаждения уже возможны обморожения 1-2 степени. Это повреждение тканей, возникающее обычно при температуре воздуха ниже -10 градусов по Цельсию, однако при высокой влажности и ветре такое может произойти и при более высоких температурах.

В конце первой стадии гипотермии человек теряет координацию движений, речь уже менее четкая, наступает апатичное состояние. Переохлаждение переходит на вторую стадию.

Средняя (ступорозная) стадия

Если температура тела падает ниже 29-32 градусов, наступая вторая стадия переохлаждения. Кожа становится синеватой и холодной. Жертва холода уже не мечется в поисках тепла, а становится апатичной и сонной, не реагируя на внешние раздражители и даже не узнавая родственников.

Артериальное давление на этой стадии, поднявшись вначале, снижается, пульс замедляется, дыхание становится все тише и реже. В таком состоянии человек уже не может самостоятельно передвигаться и помогать себе упражнениями.

Для этой степени переохлаждения характерны обморожения вплоть до 4-й степени, то есть когда ткани омертвели и их спасти нельзя.

На этой стадии происходит истощение внутренних резервов организма, после которого он уже не в состоянии самостоятельно бороться с гипотермией. Человек нуждается в посторонней помощи, иначе уже не выживет.

Один из предвестников смерти - пострадавшему становится жарко. Это связано с тем, что запасы глюкозы, необходимой для работы организма, истощены, - и мышцы без топлива расслабляются. После сосуды, окруженные расслабившимися мышцами, бесконтрольно расширяются - и кровь от ядра организма огромным потоком несется на периферию. В таком состоянии человек начинает раздеваться.

При этом сознание спутано - жертва холода нередко возвращается к первобытным инстинктам, например, начинает копать яму, как медведь перед спячкой, чтобы укрыться. Такое поведение называют терминальным копанием. Часто умерших в результате гипотермии находят закопанными в яму. Терминальное копание происходит перед моментом наступления комы. Человек ложится, уже без боли, страха и ощущения холода - и будто засыпает.

Тяжелая (судорожная) стадия гипотермии

Если умеренная гипотермия сопровождается такими изменениями, после которых человека возможно привести в норму, то тяжелая, третья степень переохлаждения не дает столько позитивных надежд.

При снижении температуры тела до 24-29 градусов уже начинаются нарушения сердечной и дыхательной деятельности, обмен веществ замедляется. Может произойти рвота и судороги, хотя человек уже в коме.

Критической температурой тела, при которой среднестатистический человек способен выжить, считается 25 градусов. Однако известны случаи, когда людей спасали и с более низкой температурой. Но такие случаи единичны.

Крайне тяжелая (четвертая) стадия гипотермии

Первые три степени переохлаждения считаются обратимыми. На четвертой стадии ткани организма поражены холодом и отсутствием обмена веществ, а в мозге произошли необратимые процессы: его части уже потеряли связь друг с другом. Человек при таких процессах находится в глубокой коме, зрачки не реагируют на свет. Но сердцебиение еще присутствует: не более 20-25 ударов в минуту. Иногда тело охватывают периодические судороги. Ректальная (в анальном отверстии) температура тела составляет 25 градусов и ниже. Через время наступает полное прекращение сердечной и дыхательной деятельности - человек умирает.

Диагностика гипотермии

Диагностика переохлаждения не составляет труда. Однако непосвященные люди путают это состояние с незначительным гипотермическим изменением. Тот момент, когда человек бегает, чтобы согреться, активно ищет теплое помещение, переживает за себя, у него немного покраснели конечности, чуть посинели губы, - все это еще может быть не истинной гипотермией. Типичная ситуация - ребенок набегался на улице, вывалялся в снегу, интенсивно играл в снежки, разгорячился, а потом вдруг начал подмерзать и прибежал домой. Мать подчас начинает паниковать: у ребенка щеки красные, из носа висят сопли, сам дрожит, варежки потерял. Но в такой ситуации достаточно просто попасть в тепло, принять теплый душ, выпить горячего, поесть - и жизнь наладится.

Истинная гипотермия, если она сложно различима визуально (при помощи симптомов, описанных выше), определяется ректальной температурой: 32-33 градуса - легкая степень, 29-32 - средняя, 24-28 - тяжелая, менее 24 - крайне тяжелая (необратимая).

Лечение гипотермии

Если вы не медик и нашли человека с переохлаждением, то первое, что нужно сделать, - отнести его в тепло и вызвать бригаду скорой помощи. В случае, когда человек находится в сознании, он иной раз даже не хочет никуда идти, потому что уже впал в апатию: придется действовать против его воли.

Если на пострадавшем мокрые вещи, их нужно снять и заменить на сухие. После накройте тело теплыми вещами или электроодеялом. Голову укутывать на надо. К груди можно приложить грелку.

Однако следует помнить, что большинство летальных случаев при спасении больного с гипотермией происходят по причине слишком активного разогревания. Кровь разгоняется, давление поднимается - и может произойти остановка сердца или инсульт. Вот почему медики, согревая обмороженного и переохлажденного пациента, по возможности всегда держат наготове дефибриллятор.

Активное отогревание допускается только в случаях начального переохлаждения, когда человек в сознании, двигается, может с вами разговаривать и, возможно, у него даже нет еще и первой степени. Для отогревания применяют растирание конечностей и тела, укутывание и теплое питье (не алкоголь и не кофе). В случаях, когда наблюдается местная гипотермия, максимальное внимание нужно уделить переохлажденному участку тела. Но ни в коем случае нельзя растирать и поливать водой обмороженные места: их нужно накрыть термоизолирующими стерильными повязками, если таковые имеются.

При отсутствии дыхания и пульса пациентов с гипотермией спасают непрямым массажем сердца и искусственным дыханием до восстановления этих функций, после чего снова начинают медленно отогревать до того момента, пока на место происшествия не прибудут врачи.

Эффективна ванная, которая изначально должна быть всего на пару градусов теплее, чем температура больного. Ее необходимо подогревать примерно на 10 градусов в час. Контрастные ванные могут привести к ожогам и чрезмерному разгону кровообращения. Но в любом случае ванная используется не как первый метод, а уже после предварительного отогревания.

В зависимости от состояния больного различаются и методы согревания. Это как повышение температуры тела при помощи растираний и ванной, так и специальные инъекции, действующие изнутри, которые позволят произвести согревание крови и внутренних органов. Отогревание организма должно происходить со скоростью не более 0,17 градуса по Цельсию в час. Иногда используется прогревание через желудок: для этого вводят зонд и подают теплую жидкость. Но это уже профессиональные меры: предпринимать их самостоятельно нельзя. Одновременно с этими процедурами происходит коррекция жизненно важных функций организма: измеряется пульс, давление, состав крови и т.д.

Реанимированного после восстановления всех функций человека еще некоторое время держат в стационаре. Необходимо провести ряд анализов, т.к. не всегда последствия переохлаждения заметны невооруженным глазом. Вот почему рекомендуется вызвать врачей даже в том случае, когда согреть больного удалось самостоятельно.

Осложнения гипотермии

Как не заболеть после переохлаждения

В первую очередь, выбираясь на улицу и зная, что там холодно, нужно позаботиться о недопущении гипотермии.

Профилактическая защита от переохлаждения включает в себя:

• ношение теплой одежды, защищающей от воды и ветра;
• надевание термобелья под теплую одежду, если вы предполагаете, что вспотеете (например, предстоит физическая работа, занятие спортом или поход);
• прием пищи перед выходом на мороз даст энергию;
• недопущение непрерывного пребывания на холодном воздухе в течение длительного времени;
• в походных условиях необходимо использовать только качественное снаряжение, защищающее от непогоды;
• не идите в горы и не отправляйтесь в длинную дорогу по заснеженной трассе в одиночку, без телефона и необходимых номеров;
• берите с собой GPS-навигатор, если предполагается, что вы можете зайти в незнакомое безлюдное место;
• если одежда промокла и есть возможность заменить ее на сухую, стоит это сделать, но быстро (а чтобы такая возможность была, берите с собой сменку).

Однако не всегда условия идеальны и человек не может предпринять правильную защиту, поэтому зачастую и становится жертвой холода. В таком случае профилактика обморожения и сильного переохлаждения (пусть еще не первой стадии, но когда уже очень холодно) заключается в:

• постоянном движении (если нет возможности зайти в помещение, движение будет вас греть - желательно не дрожать, а бегать, прыгать, приседать);
• теплом питье (но не алкоголя, т.к. спиртное снижает способности организма к сохранению тепла - кровь приливает к периферии, отчего кажется, будто жарко, а в это время охлаждаются внутренние органы);
• приеме пищи, особенно сладкой, углеводистой и жирной, что даст организму недостающую энергию;
• прикрытии конечностей от мороза и ветра подручными средствами в качестве защиты от местного обморожения;
• спасении от ветра за любыми ограждениями;
• воздержании от курения на морозе (оно нарушает периферийное кровообращение);
• попросите вашего сопровождающего следить за цветом ваших губ и носа, а вы будете следить за его цветом (при посинении губ и носа нужно начать растирание, выпить теплого питья, прикрыть этот участок тела);
• замерзшие кисти рук можно отогревать в подмышечной впадине;
• если конечность замерзает, начинайте интенсивное вращение - для рук вращение начинается от плеча, для ног - от бедра (это более эффективная альтернатива дрожи, но способ нельзя использовать, если наблюдается еще и общее переохлаждение);
• если вы застряли в машине на трассе, не нужно выбегать на улицу - лучше вызвать помощь по телефону и оставаться в автомобиле;
• по приходу в теплое помещение нужно осмотреть свои конечности на предмет обморожений, т.к. на холоде руки, ноги и нос немеют и обморожения можно не заметить;
• оказавшись дома или в другом теплом месте, выпейте теплую жидкость (не горячую!), примите приятно теплую ванную или душ, укутайтесь и покушайте, можете выпить витаминов.

Вследствие высокого соотношения поверхности тела к его объему недоношенные дети и новорожденные принадлежат к группе особого риска.

Другие факторы, предрасполагающие к гипотермии:

• тяжелые инфекции (сепсис, менингит);
• интоксикации;
• тяжелые заболевания ЦНС;
• утопление.

Физиологические реакции на снижение внутренней температуры тела: сужение периферических сосудов и увеличение выработки тепла за счет повышения мышечного тонуса и дрожания (за исключением недоношенных, грудных детей и новорожденных). При недостатке кислорода и сниженном кровоснабжении гипотермия защищает органы от повреждения.

Причины гипотермии

Если существует опасность падения внутренней температуры тела, усиливается теплопродукция (мышечный тремор и движение). Узкий диапазон терморегуляции, как правило, не переходится, поскольку из-за риска переохлаждения человек изменяет свое поведение в зависимости от исходной причины (защита от ветра, одевание, выход из плавательного бассейна и т. д.). Если человек не может принять защитные меры (либо потому что невозможно избежать воздействия физического фактора, либо потому что он не осознает опасность, либо имеются метаболические, гормональные или неврологические изменения), развивается гипотермия, т. е. внутренняя температура тела опускается ниже35 °С. Погружение в воду 5-10 °С может приводить к гипотермии уже через 10 мин (зависит от толщины жировой прослойки). Пребывание в мокрой одежде на сильном ветру при температуре окружающей среды около 0 °С может вызывать гипотермию менее чем за 1 ч. Особому риску подвержены пожилые люди (узкий диапазон терморегуляции) и дети (особенно новорожденные), которые имеют сравнительно высокое отношение площади поверхности тела к массе, низкую теплопродукцию в покое и тонкий подкожный жировой слой. Если организм неодетого молодого взрослого способен поддерживать постоянную внутреннюю температуру даже при снижении окружающей температуры до 27 °С вследствие относительно высокой теллопродукции в покое, у новорожденного гипотермия может развиться при температуре окружающей среды менее 34 °С.

Симптомы и признаки гипотермии

Степень тяжести зависит от внутренней температуры тела:

• легкая (32-35 °С):
• бледная кожа;
• дрожание, легкая атаксия;
• смазанная речь;
• средняя (28-32 °С):
• нарастающая спутанность сознания;
• цианоз;
• мышечная ригидность;
• угнетение дыхания;
• снижение объема сердечного выброса, брадиаритмии;
• тяжелая (<28 °С):
• кома;
• широкие зрачки, не реагирующие на свет;
• остановка дыхания;
• желудочковые нарушения ритма.

Острые симптомы гипотермии можно разделить на три стадии.

Стадия возбуждения (легкая гипотермия, 32-35 °С): максимальный мышечный тремор, в результате которого заметно увеличивается основной обмен; утилизация всех источников глюкозы (гипергликемия); увеличение потребления O 2 до 6 раз. Тахикардия и вазоконстрикция обусловливают подъем АД; сужение периферических сосудов вызывает болевые ощущения. Вначале сознание ясное, затем - спутанное, возникает апатия, снижается критика.

Стадия истощения (умеренная гипотермия, 32-28 °С); источники глюкозы исчерпаны (гипогликемия); брадикардия, аритмия, дыхание ослаблено. Возникают галлюцинации, неадекватное поведение, потеря сознания. Человек больше не испытывает боль.

Стадия паралича (тяжелая гипотермия, приблизительно менее 28 °С): кома; зрачковые рефлексы отсутствуют (однако признаков смерти мозга нет); в конечном итоге развивается фибрилляция желудочков сердца, асистолия, а также остановка дыхания. Чем ниже температура на момент прекращения мозгового кровотока, тем дольше головной мозг может переносить остановку кровообращения (при 30 °С -10-15 мин, при 18 °С - 60-90 мин). Вот почему некоторые люди пережили крайне выраженную гипотермию (< 20 °С). Длительную остановку кровообращения на фоне низкой температуры используют при индуцированной терапевтической гипотермии (во время операций на открытом сердце и для сохранения органов для трансплантации).

Диагностика гипотермии

Измерение внутренней температуры тела: при низкой температуре используют электронный термометр.

ЭКГ: ритм?

Лабораторные исследования: газовый состав крови (при оценке результатов делают поправку на температуру тела), электролиты сыворотки крови, глюкоза крови, выделяющиеся с мочой вещества, функциональные пробы печени, активность амилазы, коагулограмма, общий анализ крови с тромбоцитами.

Диурез (мочевой катетер).

ЦВД: чтобы не вызвать нарушений сердечного ритма, центральный венозный катетер устанавливают только тогда, когда внутренняя температура тела превышает 30 °С.

Уход и лечебные мероприятия при гипотермии

Поддержание дыхания, при необходимости - интубация и ИВЛ.

При гипотермии продукция CO 2 снижается, поэтому минутный объем дыхания должен быть снижен; не допускать гипокапнии.

Массаж сердца - только при установленной асистолии или мерцании желудочков.

• Характеристики пульса часто не подтверждают факт наличия кровообращения; ненужные манипуляции (например, наружный массаж сердца) могут спровоцировать мерцание желудочков.
• При внутренней температуре тела ниже 28 °С обычные мероприятия при фибрилляции и брадикардии неэффективны; реанимационные мероприятия продолжают вплоть до восстановления температуры тела.

Инфузионное лечение: 20 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида для компенсации гиповолемии, вызванной расширением сосудов при повышении температуры тела. Дальнейшее введение жидкости зависит от АД, ЦВД, диуреза и электролитного состава сыворотки крови (осторожно: гипокалиемия).

Внутривенное введение глюкозы в дозе 1 г/кг при гипогликемии.

Медленное согревание (около 0,5 °С в час).

• При внутренней температуре тела выше 32 °С достаточно пассивного согревания при помощи теплого одеяла или наружного тепла (электроодеяло, обогреватель). Следует проявлять осторожность: возможны ожоги кожи.
• При внутренней температуре тела ниже 32 °С наружное тепло вызывает расширение периферических сосудов и восстановление кровотока в холодных конечностях, что приводит к дальнейшему снижению внутренней температуры, артериальной гипотензии и угрожающим жизни нарушениям сердечного ритма. В связи с этим при тяжелой гипотермии следует отдать предпочтение внутреннему теплу: вдыхаемый воздух (газ) и инфузионные растворы подогревают до 40-43 °С, в некоторых случаях рекомендуют перитонеальный диализ с температурой 40-43 °С, очищенный от калия диализат. Альтернатива: перевод в кардиохирургический центр для разогревания посредством экстракорпоральной циркуляции, особенно при нестабильном кровообращении или других тяжелых осложнениях.

Запись основных параметров жизнедеятельности каждые 30 мин: ЧСС, дыхание или параметры ИВЛ, температура тела, АД, ЦВД, уровень сознания, реакция зрачков, сатурация крови кислородом.

Пациента в состоянии гипотермии, даже если его температура ниже 20 °С, необходимо попытаться отогреть. Однако согревание может быть окончиться смертью, особенно если человека согревают снаружи и делают это слишком быстро, т. е. быстрее чем на несколько градусов в час. В I стадии (> 32 °С) согревание должно быть пассивным и внешним (теплая комната, шерстяные одеяла, фольга). Во II стадии нужно применять активное согревание (электрическое одеяло, теплые инфузии, возможно, гемодиализ через теплообменник) под тщательным контролем состояния пациента. В III стадии гипотермии с прекращением кровообращения активное согревание проводится посредством искусственного кровообращения (аппарат «сердце-легкие»). Это самый эффективный метод отогревания.

К возможным отдаленным последствиям успешного лечения гипотермии относятся остановка сердца, печеночная и почечная недостаточность, нарушение эритропоэза, инфаркт миокарда, панкреатит и неврологические нарушения.

Отморожение. Даже при легкой гипотермии и/ или низкой температуре окружающей среды кровоснабжение кожи и конечностей заметно снижается, со скачкообразными и короткими увеличениями (реакция Льюиса: примерно каждые 20 мин при температуре кожи менее 10 °С). Возможны отморожения I (сначала бледность и потеря чувствительности; припухлость и боль после отогревания), II (через 12-24 ч возникают пузыри, которые впоследствии заживают без следа) или III степени (спустя дни и недели обширные некрозы ткани с заживлением путем рубцевания).

Нельзя использовать результаты измерения аксилярной температуры для определения тяжести гипотермии. Чтобы достоверно судить о степени гипотермии, температура должна быть измерена в одной из следующих точек: прямой кишке, мочевом пузыре, назофарингеальной области, пищеводе, области наружного слухового прохода. Ртутные термометры конструктивно не подходят для этих целей, к тому же их нижний предел измерения ограничен 34°С. При гипотермии должны использоваться электронные термометры, и специальные зонды и датчики к ним.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови;
• Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
• Глюкоза крови;
• Мочевина, креатинин;
• Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
• Лактат крови;
• Коагулограмма;
• Общий анализ мочи.
• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Мониторинг
• Пульсоксиметрия;
• Температура тела;
• Неинвазивное АД;
• Почасовой диурез.

Инструментальное исследования

• Электрокардиограмма (ЭКГ);
• Рентгенография грудной клетки;
• Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.
• Мониторинг
• Пульсоксиметрия;
• Температура тела;
• Неинвазивное АД;
• Почасовой диурез.

Классификация гипотермии

Существует много классификаций, но чаще гипотермию делят: на легкую (32,2°C-35°C), среднюю (27°C-32,2°C) и тяжелую (<27°C). Но с практической точки зрения целесообразно классифицировать ее тяжесть по способности пациента сохранить (умеренная гипотермия) или утратить (тяжелая гипотермия) способность к самостоятельному (пассивному) согреванию. Так как именно это обстоятельство максимально влияет на выбор лечебных мероприятий.

Умеренная гипотермия (32°C-35°C)

Больные дезориентированы, сонливы, апатичны, степень угнетения сознания варьирует, чаще - оглушение, характерна дрожь, тахикардия, тахипноэ. Наблюдается вазоконстрикция. Уровень глюкозы в крови повышен. При умеренной гипотермии больной способен согреться сам. Если сознание пациента сохранено, достаточно поместить пациента в теплое помещение и хорошо теплоизолировать его тело (сухая теплая одежда, теплое постельное белье). Горячее питье и накрывание его с головой одеялом, значительно ускоряет процесс согревания.

Внимание. Нужно обеспечить ЭКГ-мониторинг. Даже при умеренной гипотермии значительно возрастает частота различных нарушений ритма сердца.

Тяжелая гипотермия (<32°C)

Тяжелая гипотермия вызывает дисфункцию многих систем. Угнетаются: функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводимость нервов, умственная активность, время нервно-мышечных реакций и уровень метаболизма.

Внимание. При тяжелой гипотермии центр терморегуляции перестает работать и самостоятельно пациент согреться не может. Необходимо активное согревание больного.

Наблюдается прогрессивное снижение уровня сознания. Иногда развивается делирий. Четкая корреляция между температурой тела и глубиной комы по шкале Глазго отсутствует. Но при центральной температуре < 27°C у всех пациентов развивается кома, арефлексия, утрачивается реакция зрачков на свет. Снижение уровня антидиуретического гормона приводят к полиурии (холодовой диурез) и усиливает гиповолемию.

Дрожание прекращается, резко уменьшается теплопродукция и снижается основной обмен. Наблюдается температурозависимое снижение АД, ЧСС, ЧД до 8-10 в мин. На электрокардиограмме регистрируется:

• синусовая брадикардия,
• удлинение интервала PQ,
• удлинение комплекса QRS,
• удлинение интервала QT,
• инверсия зубца Т,
• появление зубца U.

Могут развиться мерцательная аритмия, атриовентрикулярный узловой ритм, желудочковая тахикардия. Смещение сегмента SТ вверх свидетельствует об опасности фибрилляции сердца. У большинства пациентов выявляется синдром ранней реполяризации желудочков, характеризующийся наличием подъема сегмента ST, точки j, зазубрины или волны соединения на нисходящей части зубца R.

Основной критерий синдрома - J-волна, имеет разные названия: «волна Осборна», «гипотермическая волна» и др. Первоначально J-волна становится заметной в нижних отведениях от конечностей (II, III и aVF) и левых грудных (V5, V6). По мере снижения центральной температуры амплитуда ее возрастает.

Прогностические маркеры

Действие гипотермии на человека индивидуально и непредсказуемо. Описаны случаи успешной реанимации с хорошим неврологическим исходом, когда центральная температура была ниже 14°C. У большинства же пострадавших такая температура вызывала генерализованную коагулопатию и быструю гибель.

Следовательно, даже предельно низкие значения центральной температуры не являются поводом отказываться от проведения реанимационных мероприятий. Удлинение интервала QT>500 мс и высокоамплитудная J-волна являются предикторами фатальных нарушений ритма. Признаки клеточного лизиса (гиперкалиемия >7-10 ммоль/л) и генерализованная коагулопатия (фибриноген < 0,5 г/л), предполагают неблагоприятный исход.

Согревание больных в случае тяжелой гипотермии

Уложите пациента в кровать в горизонтальном положении. Обеспечьте венозный доступ толстой венозной канюлей - 16-18 G. При необходимости, рассмотрите возможность катетеризации центральной вены или установки внутрикостной иглы. Оцените необходимость проведения ИВЛ. Помнить, что риск возникновения фибрилляции сердца во время интубации очень высок.

Начните мониторирование стандартных параметров жизнедеятельности: АД, пульс, ЭКГ, температура. Пульсоксиметр, скорее всего, не покажет плетизмограмму из-за выраженного периферического спазма; Проводить оксигенотерапию, повышать концентрацию кислорода во время ИВЛ не следует.

Внимание. Тяжелая гипотермия требует активного согревания больного. И если это не сделать, или сделать неправильно, больной погибнет.

Терапию начните с мероприятий, направленных на уменьшение теплопотерь - укройте конечности, шею и голову пациента одеялами, оставив открытыми грудную клетку и лицо. Конечности пострадавших, как правило, имеют более низкую температуру, по сравнению с температурой «ядра». Попытка согревать больного целиком может привести к парадоксальному результату - снижению центральной температуры и АД за счет периферической вазодилатации и усиления притока холодной крови из конечностей.

Это положение еще более актуально, если гипотермия сочетается с обморожением конечностей. В таких случаях наложите на конечность термоизолирующие повязки и откажитесь от разогревания их в теплой воде.

Выберите доступный в Ваших условиях метод согревания пострадавшего. Точка приложения тепла - грудная клетка больного (одеяла с теплообдувом, ванная с теплой, 37°C, водой) или внутренняя среда (лаваж теплыми, 37-40°C, растворами плевральной или брюшной полости, экстракорпоральное согревание крови).

Использование лучевых обогревателей, грелок и электрогрелок, электроодеял, полотенца, пропитанных теплой водой, лаваж теплыми растворами желудка - малоэффективные способы согревания, если речь идет о взрослых пациентах. Их применяют, если другие способы согревания недоступны. А также в тех случаях, когда центральная температура не на много ниже 32°C.

В публикациях упоминаются в качестве эффективных способов согревания пациентов при гипотермии внутривенное введение теплых растворов и согревание вдыхаемого воздуха. Абсолютно неясно, на чем основан оптимизм авторов и откуда взялись приводимые ими цифры повышения температуры - 2-3°С/час. Я не стал бы упоминать об этом, если бы эти утверждения и рекомендации не кочевали из одной публикации в другую и не сбивали с толку докторов. Простые термодинамические расчеты показывают, что вклад этих методов в согревание больных исчезающе мал. В то же время вводить холодные растворы в/в для устранения гиповолемии, по понятным причинам, не стоит.

Способ выполнения: пациентам вводят 1,5-2,5 л 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно (20 мл/кг массы тела для детей), нагретого до 43-45°С. Раствор, если специальные системы подогрева отсутствуют, надо вводить максимально быстро. Иначе он просто остынет. Если устройство для подогрева имеется, устанавливают температуру 42°С.

Для подогрева дыхательной смеси применяют стандартные увлажнители от аппаратов ИВЛ. Использовать эти методы нужно, но рассчитывать, что они смогут внести существенный вклад в ликвидацию гипотермии - не стоит. Рекомендуемая скорость повышения температуры тела - 1°С/час. Если такой скорости достигнуть не удается, начинают согревать всю поверхность тела, а не только грудную клетку. Активные мероприятия по согреванию прекращают, когда центральная температура достигла 33-34°С.

Осложнения, связанные с согреванием

Согревание вызывает вазодилатацию, что может привести к резкому снижению АД или остановке сердца. Гиповолемия и гипотония устраняется введением 0,9 % раствора натрия хлорида. Катехоламины используются только по жизненным показаниям - очень высок риск фибрилляции сердца. Нарушения ритма и проводимости сердца весьма разнообразны, но большинство из них проходит после нормализации температуры. По возможности, старайтесь не назначать антиритмики, так как их действие в условиях гипотермии непредсказуемо. При остановке сердечной деятельности используют алгоритм СЛР.

Что такое и особенности гипотермии

При нормальном функционировании организма температура человеческого тела колеблется в пределах 36.2 – 36.9 градусов. В жаркую погоду, тело самостоятельно охлаждается, в холодную – согревается. Любая разновидность нарушений температурного режима ведут к дисфункции обменных процессов, работы внутренних органов. Если показатель температуры выходит глубоко за пределы нормы – возникает угроза необратимых последствий, в том числе и летального исхода.

Гипотермия и пониженная температура — не одно и то же. Пониженная температура указывает на отметку ниже 36.6, но выше 35. Некоторые люди постоянно или периодически страдают от перепадов температурного режима. В большинстве случаев это нормальное явление, обусловленное рядом физиологических процессов и влиянием внешней среды. Но, иногда пониженная t° С указывает на патологическое нарушение.

Важно понимать, что показатель отличается в зависимости от участка тела, в котором производится измерение. Определить степень тяжести гипотермии, измеряя температуру в подмышечной впадине, невозможно — наружные показатели всегда ниже внутренних. Чтобы диагностировать степень тяжести, проводят измерение в слуховом канале, прямой кишке, пищеводе. Для этого используют специальные эндоскопические электронные термометры.

Причины и симптомы у детей и взрослых

У взрослых нарушение температурного режима происходит под влиянием определенных факторов:

• переохлаждение;
• истощение, неполноценное питание;
• интоксикация;
• передозировка лекарственных средств;
• внутренние кровотечения;
• ВИЧ болезни;
• гельминтозы;
• сахарный диабет;
• сепсис;
• гепатит, рак;
• восстановительный период после длительной болезни с лихорадкой.

Термический сбой – частый симптом у новорожденного ребенка. Причиной служит период адаптации. После рождения организм малыша не способен самостоятельно регулировать механизмы температурных показателей. Под влиянием погодной среды наблюдается гипо или гипертермия, что считают нормой. Данное явление нельзя оставлять без внимания врача, так как присутствует риск других, провоцирующих нарушения, факторов.

Выявить истинную причину гипотермического синдрома может только врач после диагностического исследования. Исключаются случаи переохлаждения, когда на патологическое снижение температуры влияют внешние факторы (нахождение в водоеме, обморожение). В подобных ситуациях для выявления причины гипотермии не требуется диагностика.

Симптомы гипотермии включают:

• вялость;
• бледность кожного покрова;
• сбои сердечного ритма;
• замедленный пульс;
• дрожь тела;
• нарушение координации движений.

Виды и формы

В зависимости от температурного показателя, определяют степени тяжести гипертермии.

Легкая форма характеризуется промежутком от 35 до 32.2 градусов по Цельсию. Человек чувствует общее недомогание. Проявляется вялость, сонливость. Ребенок становится капризным. Больной испытывает апатию, чувство голода притуплено. Позывы к мочеиспусканию учащаются. Данная форма не несет явной угрозы человеческой жизни, но расценивается как явление, требующее врачебного наблюдения.

Умеренная форма. Температура 32 -28°С. Больной чувствует дрожь и озноб во всем теле. Замедление частоты сердечного сокращения – брадикардия. Кожные покровы бледные, местами синюшные. Наблюдается умеренная спутанность сознания. Человек практически не реагирует на внешние раздражители. Требуется срочная госпитализация в стационар.

Тяжелая стадия. Показатели 28 — 20°С. Прекращение озноб. Дисфункция мышечной системы. Частота сердечных сокращений сильно снижена. Артериальное давление, как и частота дыхания снижаются. Полная спутанность сознания. Отсутствие мочеиспускания в связи с недостаточностью почек. Высокий риск фибрилляции предсердий и желудочков. Больной находится в опасном для жизни состоянии и требует неотложной госпитализации.

Глубокая форма гипотермии – 20 градусов и ниже. Отсутствие сознания с полной ригидностью мышц. Пульс и дыхание практически отсутствуют. Легкие отекают. Сердце останавливается, и человек умирает.

Первая неотложенная помощь

Если температура тела человека снизилась до отметки ниже 34 – нужно вызывать медицинскую службу. Первая помощь при гипотермии подразумевает выполнение комбинации мероприятий:

1. Устранить мокрую холодную одежду и надеть сухую.
2. Больного поместить в теплую комнату. Желательно уложить в кровать.
3. Нагреть воздух окружающей больного среды, используя нагреватели.
4. Укрыть человека теплыми одеялами, хорошо укутав ноги и подложить теплое покрывало под больного. Таким образом, следует создать теплоизоляционный чехол. Если в наличии имеется спальный мешок, можно воспользоваться ним.
5. При необходимости дать обезболивающие препараты.
6. Напоить пострадавшего теплым напитком (бульон, кофе, чай), но не горячим, чтобы не вызвать ожоги ротоглотки.

На фото в интернет представлены необходимые действия по оказанию первой помощи.

При согревании больного существует высокая угроза возникновения фибрилляции желудочков, предсердий и снижения артериального давления. Не рекомендуется перемещать пострадавшего без острой необходимости. Физический контакт с больным желательно ограничить до приезда скорой помощи.

Правильно проведенная доврачебная помощь поможет остановить развитие тепловой потери, тем самым повысит шансы больного на быстрое восстановление.

Профилактика и последующее лечение

Чтобы предотвратить вероятность гипотермии, человек должен быть внимательным к собственному здоровью. Малейшие нарушения состояния являются поводом для обращения к врачу.

Перед выходом на улицу в холодное время нужно надевать теплую сухую одежду. При намокании и охлаждении зимой, нужно немедленно отправляться домой, чтобы переодеться.

Пребывание в воде летом должно быть умеренным и контролируемым.

Гипотермия – явление, лечение которого напрямую связано с устранением первопричины состояния. Если речь идет о влиянии внешней среды – больного помещают в более комфортные условия, дополнительно проводя ряд специфических лечебных мероприятий. Если же причиной низкой температуры являются заболевания внутренних органов – встает вопрос о необходимом консервативном или радикальном лечении.

Некоторые люди, отдающие предпочтение народной медицины, применяют для восстановления температурного показателя разнообразные препараты гомеопатии. Предпринимать какие-либо действия без контроля врача (или самостоятельно лечить) при температурной отметке 34 градуса и ниже – опасно для здоровья и жизни.

Состояние гипотермии – неблагоприятно для человеческой жизни. При несвоевременной помощи существуют высокие риски нарушения работы внутренних систем, вплоть до летального исхода. При первых симптомах понижения температуры нужно обратиться за помощью врача.

Краткая характеристика

Давайте разбираться, что же сокрыто под таким загадочным термином - гипотермия. Что это и в чем она проявляется?

Состояние человека, при котором наблюдается острое переохлаждение организма, получило название «гипотермия». При этом температура тела понижается настолько, что нормальное функционирование органов весьма затрудняется. В результате возникают сбои в разных системах, которые могут привести даже к смерти, если своевременно не предпринять меры.

В обычном состоянии человеческий организм постоянно поддерживает нормальную температуру. Но если на него извне начинает воздействовать холод, то потерю тепла внутренние механизмы не способны компенсировать. Начинает снижаться температура. Возникает гипотермия. Что это такое и насколько она опасна, читайте далее.

Причины состояния

Человек устроен таким образом, что в условиях холода (если окружающая температура ниже 36,6 градусов) организм начинает вырабатывать тепло. Оно быстро тает в пространстве. А организм, если он, конечно, не защищен теплой одеждой, продолжает продуцирование.

В результате наступает момент, когда человек отдает больше тепла, чем вырабатывает. Из-за такого дисбаланса начинает развиваться гипотермия. Тело постепенно остывает. А сниженная температура приводит к сбоям и остановке в работе важных органов. Очень важно, чтобы была вовремя остановлена гипотермия.

Причины возникновения данного состояния:

• длительное воздействие холода, влаги, ветра;
• неправильно выбранная одежда;
• попадание человека в холодную воду;
• плохое питание;
• физическое истощение;
• болезнь, травма, снижающие подвижность;
• отсутствие сна;
• обезвоживание;
• употребление алкоголя.

При этом чаще всего с подобным состоянием сталкиваются маленькие ребятишки и пожилые особы.

Симптомы состояния

Следует знать, что у человека очень быстро развивается нарушение терморегуляции. Симптомы гипотермии могут возникнуть за 1-2 часа с начала воздействия неблагоприятных факторов. Спустя еще 1-2 часа наступят серьезные сбои в организме. И через 2-6 часов организм может не выдержать. Наступит смерть.

Поэтому очень важно внимательно и максимально ответственно отнестись к человеку, у которого наблюдается нарушение терморегуляции.

Симптомы, свидетельствующие о начальной стадии остывания тела:

• дрожь тела;
• бледная либо серо-голубая холодная поверхность кожи;
• апатия;
• некоторая неустойчивость на ногах, изменение походки;
• нарушенное мышление;
• невнятная речь;
• руки и пальцы с трудом выполняют работу, а иногда не могут с ней справиться.

Позднее к таким признакам добавляются новые, которые сигнализируют, что человек получил сильное переохлаждение:

• холодное тело на ощупь;
• медленный пульс;
• жесткие мышцы;
• замедление дыхания;
• спутанность сознания;
• слабость, сонливость;
• потеря сознания;
• при снижении температуры ниже 32 градусов в теле исчезает дрожь.

Стадии патологии

В зависимости от состояния пациента и протекающих в его организме процессов выделяют следующие стадии гипотермии:

1. Ранняя. Самым первым признаком переохлаждения является дрожь. Наблюдается похолодание конечностей, посинение губ. Человек испытывает от холода боль. Возможна спутанность сознания - отсутствие реакции на указания, вопросы, замедляется реакция. У некоторых людей могут проявляться резкие переходы от возбуждения к апатии.
2. Средняя. Температура тела опускается до 35-30 градусов. При данной стадии может прекратиться дрожь. Это очень опасный симптом. У человека наступает слабость, онемение. Наблюдается нарушенное поведение, тревожность, потеря сознания. Такие люди не способны сами себе помочь, иногда появляется бред.
3. Тяжелая. Это критическая стадия. При ней температура падает до 30-28 градусов. Человек теряет сознание. Иногда у него происходят непроизвольные движения конечностями - судороги, мышцы напряжены, периодически могут приоткрываться глаза. Пульс еле прощупывается, и только на крупных артериях (20-50 уд./мин). Очень слабое дыхание. Может быть сделано 4-10 вдохов за минуту. Покровы кожи приобретают зелено-синий цвет. Зрачки не реагируют на свет в результате гипоксии мозга. В таких ситуациях нередко наступает шок и клиническая смерть.

Патология у детей

У ребенка может снизиться температура по самым различным причинам. Изначально следует сказать, что гипотермия для новорожденных и недоношенных детей не является патологией. Это физиологическая норма, поскольку терморегуляция у таких крох еще не полностью развита. Младенец только начинает подстраиваться под окружающий мир. Во всех остальных случаях гипотермия у детей указывает на определенные проблемы в организме.

Причины данной патологи могут быть сокрыты:

• в сниженном иммунитете;
• длительной болезни;
• обострении хронических недугов;
• заболеваниях надпочечников, щитовидки;
• анемии;
• простудах;
• дефиците витаминов (как правило, С);
• сильной интоксикации организма;
• онкологических болезнях.

Кроме того, гипотермию могут спровоцировать:

• недостаточно теплая одежда во время холода;
• падение малыша в воду;
• хождение крохи в мокрой либо сырой одежде в холодную пору;
• длительное купание ребенка в воде, даже летом.

Родителям следует обратить внимание на поведение малыша. Если он резко стал апатичен, вял, не желает играть, утратил аппетит, то есть смысл измерить температуру.

В случае гипотермии обязательно устраните источники, спровоцировавшие переохлаждение. Укутайте ребенка в одеяло, дайте ему выпить теплое питье. Чтобы малыш быстрее согрелся, прижмите его к себе. Тепло вашего тела поможет значительно быстрее, чем одеяло.

Первая помощь

Важно, чтобы с пострадавшим оказался рядом человек, который прекрасно знает, если наступила гипотермия, что это такое и как необходимо действовать. Ведь зачастую жизнь больного зависит от правильных мероприятий, оказанных своевременно.

При легкой стадии необходимо провести следующий комплекс мер:

1. Пострадавшего заводят в теплое помещение. Если одежда мокрая, то от нее следует обязательно избавиться. Однако, раздевая человека, необходимо его немедленно одевать, чтобы не спровоцировать дополнительную утрату тепла.
2. Рекомендуется завернуть страдальца в теплые одеяла. Можно воспользоваться грелками.
3. Следует знать, что при подобных состояниях отогревать человека следует не только снаружи, но и изнутри. Поэтому обязательно дайте теплое питье. Однако запомните: употреблять алкоголь при гипотермии категорически запрещено!

Как правило, после таких мер легкая степень бесследно проходит. Но больного следует обязательно показать врачу.

Помощь при тяжелой степени

Если наблюдается достаточно серьезная гипотермия, лечение должно производиться опытными медиками.

Первая помощь включает мероприятия:

• вызов «скорой»;
• согревание больного при помощи одеял, грелок, бутылок с водой (не выше 41 градусов)
• теплое питье, если пациент в сознании;
• реанимационные меры в случае остановки сердца.

Запрещается:

• растирать конечности, это спровоцирует шок;
• помещать пострадавшего в горячую ванну, такие меры могут вызвать остановку сердца.

Искусственная гипотермия

Однако иногда подобное состояние способно принести пользу. К примеру, в медицине широко используется локальная гипотермия. Это состояние, при котором охлаждаются отдельные органы или участки тела. В них снижаются обменные процессы, уменьшается их потребность в кислороде. Такая гипотермия нашла широкое использование в хирургии. Ее применяют для оперативных вмешательств на органах брюшины. Используют перед операциями при травмах стопы, кисти; при удалении катаракты, глаукомы. К локальной гипотермии прибегают при восстановительной хирургии на конечностях, варикозе.