Презентация на тему "Унифицированные методы исследования мочи.". определение желчных пигментов

Слайд 21

Процедура 2 (определение микропротеинурии)

Перемешать, выдержать 10 мин при комнатной температуре (18-25°С). Измерить оптическую плотность опытной (Е) и калибровочной (Ек) проб против контрольной (холостой) пробы. Окраска стабильна в течение 1 ч. Аналитические характеристики (для процедуры 2) Линейность - до 0,40 г/л; чувствительность - не более 0,010 г/л; коэффициент вариации - не более 5%.

Слайд 22

Слайд 23

Расчет Концентрацию белка в пробе (С) в г/л рассчитать по формуле: С =Е/Ек х Ск. где Ск - концентрация белка в калибраторе, г/л. Примечания Если концентрация белка в пробе превышает 2,00 г/л, пробу разбавить физиологическим раствором: мочу в 3 раза, СМЖ в 5-10 раз. Результат умножить на коэффициент разбавления. Для проверки линейности использовать набор калибровочных образцов белка Новосо-БМ-ПГК, в котором белковый состав калибровочных образцов аналогичен белковому составу калибраторов набора.

Слайд 24

Протеинурия

Выделение белка с мочой (протеинурия) может быть почечного и внепочечного происхождения. Внепочечная протеинурия наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, при этом в мочу попадает экссудат белкового характера. Количество белка в моче при этом не бывает большим не более 1гр. Почечная протеинурия бывает, в свою очередь, функционального и органического характера. Функциональная почечная протеинурия наблюдается при сильных раздражениях почек физическими, химическими, термическими и другими факторами. Так, небольшое количество белка в моче может обнаруживаться у совершенно здоровых людей при физической нагрузке, длительной ходьбе (маршевая протеинурия), длительном вертикальном положении (ортостатическая протеинурия), охлаждении, стрессах. Органическая почечная протеинурия является результатом органического поражения паренхимы почек и увеличения проницаемости капилляров почечных клубочков. Выявляется она при острых и хронических гломерулонефритах, инфекционно-токсических состояниях. Количество белка в моче при почечных протеинуриях значительно выражено, чаще превышает 3 гр /л. На сегодняшний день принято считать нормальными суточные потери до 150мг/сутки или до 100 мг/л.

Слайд 25

Определение глюкозы в моче

Унифицированными являются проба Гайнеса, использование поляриметра и диагностические экспресс-полоски. Проба Гайнеса (1972). П р и н ц и п метода основан на способности глюкозы восстанавливать в щелочной среде при нагревании гидрат окиси меди (синего цвета)в гидрат закиси меди (желтого цвета) и закись меди (красного цвета)..Р е а к т и в ы. Реактив Гайнеса: 1) 13,3 гкристаллического сульфата меди х. ч. (Сu-SO4 5НаО) растворяют в 400 мл дистиллированной воды; 2) 50 г едкого натра растворяют в 400мл дистиллированной воды; 3) 15 г глицерина (ч. или ч. д. а.) растворяют в 200 мл дистиллированной воды. Смешивают растворы 1 и 2 и тотчас же приливают раствор 3. Реактив стоек.X о д и с с л е д о в а н и я. К 6-8 мл мочи прибавляют 20 капель реактива до появления голубоватой окраски, смешивают и нагревают верхнюю часть пробирки до начала кипения. Нижняя часть пробирки - контроль. При наличии глюкозы в моче появляется желтая окраска в верхней части пробирки. П р и м е ч а н и е. При бактериурии глюкоза мочи быстро разлагается.

Слайд 26

Определение кетоновых тел

Кетонурия – появление (выявление) в моче кетоновых тел в количестве. Под «кетоновыми телами» понимают совместное обнаружение ацетона, ацетоуксусной кислоты и бетаоксимаслянной кислоты. К унифицированным методикам относятся экспресс-полоски и пробы Ланге, Лестраде, Ротеры. Реакция Ланге (1979). П р и н ц и п Нитропруссид натрия в щелочной среде реагирует с кетоновыми телами (ацетоуксусной кислотой, бетаоксимасляной кислотой и ацетоном) с образованием комплекса красно-фиолетового цвета.

Слайд 27

Реакция Ланге (1979).

П р и н ц и п. Нитропрусснд натрия в щелочной среде реагирует с кетоновыми телами (ацетоуксусной кислотой, бета-оксимасляной кислотой и ацетоном) с образованием комплекса красно-фиолетового цвета.Р е а к т и в ы. 1. Натрия нитропруссид, раствор 50 г/л; готовят перед употреблением.2. Уксусная кислота концентрированная. 3. Аммиак водный - 25 % раствор. Ход о п р е д е л е н и я. Исследуют мочу в первые 3 ч после мочеиспускания. В пробирку к 3-5 мл мочи приливают 5-10 капель раствоpa натрия нитропруссида и 0,5 мл уксусной кислоты, смешивают, а затем осторожно по стенке пробирки пипеткой наслаивают 2-3 мл водного раствора аммиака. Пробу считают положительной, если в течение 3 мин на границе сред образуется красно-фиолетовое кольцо.

Слайд 28

Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы

П р и м е ч а н и е. Около 20% ацетона при комнатной температуре исчезает за 24 ч, но сохраняется в холодильнике; Кетоновые тела могут исчезать из мочи и in vivo при бактериурии. Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы. В норме с мочой выделяется 20-50 мг кетоновых тел за сутки К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е. Чаще всего кетонурия наблюдается при диабете, что является критерием правильности подбора пищевого режима: если количество вводимых жиров не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то увеличивается выделение кетоновых тел. При уменьшении введения углеводов (лечение без инсулина) при обычном количестве жиров начинает выделяться ацетон; при лечении инсулином уничтожение глюкозурии достигается лучшим усвоением углеводов и не сопровождается кетонурией. Таким образом, обнаружение кетоновых тел в моче больных диабетом необходимо для регулирования диеты.

Слайд 29

определение желчных пигментов

БИЛИРУБИН – конечный продукт обмена желчных пигментов. Большинство проб для обнаружения билирубина в моче основано на его превращении под действием окислителя в зеленый биливердин или пурпурно-красные билипурпурины, которые, примешиваясь к биливердину, дают синее окрашивание.

Слайд 30

Унифицированная проба Фуше (.1972). Р еа к т и в ы. 1.15 % раствор хлорида бария. 2. Реактив Фуше: 25 г трихлоруксусной кислоты растворяют в 100 мл дистиллированной воды и приливают 10 мл 10 % раствора хлорного железа (FeCU). Ход о п р е д е л е н и я. К 10 мл мочи прибавляют 5 мл 15 % раствора хлорида бария. Смешивают, фильтруют. На вынутый из воронки и расправленный на дне чашки Петри фильтр наносят 2 капли реактива Фуше. Появление на фильтре сине-зеленых пятен говорит о присутствии билирубина. Если реакция мочи щелочная, то необходимо подкислить ее несколькими каплями уксусной кислоты. Унифицированная проба Розина (1972)принцип метода такой же. Обнаружение с помощью диагностических полосок- принцип метода такой же – величина билирубинурии определяется в интервале от 5 до 30 мг/л.

Слайд 31

Определение уробилиновых тел

Унифицированные методы – метод Нейбауэра, проба Шлезингера и диагностические полоски. С помощью диагностических полосок возможно определение уробилинов в интервале от 10 до 120мг/л. В свежевыпущенной моче содержатся только уробилиногены, которые при стоянии, окисляясь, переходят в уробилины и имеют одинаковое диагностическое значение.

Слайд 32

Экспресс-диагностика

Унифицированные методы на сегодняшний день включают не только рутинные вышеперечисленные методики но и широкое использование тест-полосок или приборов для считывания результатов с тест-полосок. Приборы для считывания интенсивности цвета тест-полосок представляют собой отражательные фотометры или рефлектометры, которые представляют собой фотометрические устройства для количественного измерения потоков света, отраженного поверхностью реакционной зоны. Лучи света, отраженные и рассеянные в разных направлениях, многократно отражаются от внутренней стенки сферы прибора, внутри которого создается равномерная освещенность, интенсивность которой определяется суммой всего отраженного исследуемой поверхностью света. Поскольку окраска различных реакционных зон неодинакова, может потребоваться измерение на разных длинах волн, что предусмотрено устройством прибора. При использовании отражательных фотометров необходимо строго следовать инструкции по применению прибора.

Слайд 33

Принцип работы

В основе методов, используемых в тест-полосках для анализа мочи, лежат цветные реакции, приводящие к изменению окраски тестовой зоны полоски. В зависимости от химических свойств определяемого аналита используются разные химические методы, в том числе ферментативные (например, глюкозооксидазный метод для анализа глюкозы в моче, или оценка количества лейкоцитов в моче на основе исследования активности их собственной эстеразы). Диагностически значимые изменения показателей мочи должны вызывать визуально заметные изменения окраски. Концентрация реактивов в тестовых зонах должна быть подобрана таким образом, чтобы быстро получить результат (в пределах нескольких десятков секунд).

Слайд 34

Оценка результатов

В зависимости от типа полоски оценка результатов исследования мочи может быть произведена и зарегистрирована: - визуально, путем субъективного сравнения оператором с прилагаемой к изделию цветной шкалой; - оптическим способом. При использовании для исследования тест-полосок необходимо строго следовать инструкциям фирмы производителя. Изучить этикетку на пенале и коробке, убедиться, что срок годности полосок не истек. Для работы берется образец свежей, нецентрифугированной мочи. Перед исследованием мочу в контейнере необходимо тщательно перемешать. Далее: Достать из пенала одну тест-полоску. Сразу закрыть пенал крышкой. Проверить тест-полоску. Зоны обесцвеченные должны отсутствовать. На 1 секунду погрузите тест-полоску в мочу до последней тестовой зоны. Удалите избыток мочи с помощью фильтровальной бумаги, аккуратно касаясь ребром полоски фильтровальной бумаги. Оцените результат на тестовой полоске через 60 секунд при хорошем освещении. Для оценки количества лейкоцитов – часто время увеличивается до 1,5 -2-х минут. При использовании анализатора следуйте инструкциям прибора.

Слайд 35

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

в центрифужную пробирку помещают 10 мл из утренней порции мочи после тщательного ее перемешивания. Центрифугируют 5 мин при 2000 об/мин. Затем быстрым наклоном пробирки сливают прозрачный верхний слой, а оставшийся осадок переносят пипеткой с тонко оттянутым концом на середину предметного стекла и накрывают покровным.

Слайд 36

Сегодня существуют одноразовые пластиковые планшеты для микроскопии мочи.

Это изделия разового использования, совпадающие по размеру с предметным стеклом (80 х 30 х 1,7 мм), имеющие 10 камер, каждая из которых имеет покрытие из тонкой пластиковой пластинки, соответствующее покровному стеклу (размером 19 х 17 мм). 10 камер позволяют проводить микроскопическое исследование 10 образцов мочи (нативного или суправитально окрашенного осадка). Устройство позволяет также проводить подсчет форменных элементов без применения счетной камеры.

Слайд 37

ОРГАНИЗОВАННЫЙ ОСАДОК

Эритроциты имеют дискообразную форму, окрашены в характерный желто-зеленый цвет. Включения:в цитоплазме отсутствуют. В концентрированной моче кислой реакции эритроциты могут приобретать звездчатую форму. При длительном пребывании эритроцитов в моче низкой относительной плотности они теряют гемоглобин и имеют вид одноконтурных или двухконтурных колец. Деление эритроцитов на измененные и неизмененные не имеет первостепенного значения для решения вопроса об источнике гематурии. Дифференцировать эритроциты надо от клеток дрожжеподобных грибов и кристаллов оксалатов кальция округлой формы. Грибы в отличие от эритроцитов чаще овальной формы, более резко преломляют свет, имеют голубоватый оттенок и часто почкуются. Оксалаты обычно имеют различную величину и резко преломляют свет. Прибавление к препарату осадка капли 5 % уксусной кислоты приводит к гемолизу эритроцитов, оставляя грибы и оксалаты без изменения. Н о р м а л ь н а я в е л и ч и н а. В норме эритроциты либо не встречаются, либо обнаруживаются единичные в препарате. К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е. гематурия может быть микро – и макро-. Микрогематурия – это обнаружение большого количества эритроцитов, но без изменения окраски мочи. Макрогематурия – это увеличение количества эритроцитов с изменением цвета мочи. Гематурия может быть при поражении паренхимы" почки (гломерулонефрит, пиелонефрит, опухоли и др:),при тяжелой физической нагрузке и при поражениях мочевыводящих путей (почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры).

Слайд 38

Организованные осадки

Лейкоциты в моче имеют вид небольших зернистых клеток округлой формы размером больше эритроцитов. При низкой относительной плотности мочи размер их увеличивается и в некоторых из них (≪активных≫) можно наблюдать броуновское движение гранул. При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты довольно быстро разрушаются. Лейкоциты в моче главным образом представлены нейтрофилами, но иногда можно обнаружить лимфоциты и эозинофилы, которые отличаются обильной, равномерной, крупной, преломляющей свет зернистостью. В норме в мочевом осадке у мужчин от 0 до 3 лейкоцитов в поле зрения, у женщин - до 5 лейкоцитов в поле зрения. К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е. Увеличение числа лейкоцитов в мочевом осадке свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях. Наличие в моче ≪активных≫ лейкоцитов свидетельствует об интенсивности воспалительного процесса независимо oт его локализации.

Слайд 39

Эпителиальные клетки. Эпителиальные клетки в мочевом осадке имеют различное происхождение, т. е. десквамация их происходит с органов, покрытых различными видами эпителия(многослойного плоского, переходного и кубического призматического). Клетки плоского эпителия полигональной или округлой формы, больших размеров, бесцветные, с небольшим ядром, располагаются в виде отдельных экземпляров или пластами. Клетки переходного эпителия различной формы (полигональные, «хвостатые≫, цилиндрические, округлые) и величины, имеют желтоватую окраску, интенсивность которой зависит от концентрации мочи и наличия пигментов, содержат довольно крупное ядро. Среди клеток можно встретить двухядерные. Иногда в клетках наблюдают дегенеративные изменения в виде грубой зернистости и вакуолизации цитоплазмы.

Слайд 40

Клетки почечного эпителия неправильной круглой формы, угловатые или четырехугольные, небольших размеров (в 1 ½-2 раза больше лейкоцита). По цвету, эти клетки чаще более прокрашены, чем клетки плоского эпителия - слегка или насыщенно желтоватого цвета. В цитоплазме клеток обычно выражены дегенеративные изменения: зернистость, вакуолизация, жировая инфильтрация. В результате этих изменений ядра часто не выявляются. Клетки почечного эпителия относятся к кубическому и призматическому эпителию, выстилающему почечные канальцы. Чаще они располагаются в виде групп, цепочек. В некоторых случаях встречаются в виде комплексов округлой или фестончатой формы, состоящих из большого количества клеток разной величины с явлениями жирового перерождения. Часто располагаются на цилиндрах, таким образом, подтверждая их происхождение., расстройствах кровообращения. Обнаружение клеток почечного эпителия в тесной связи с цилиндрами говорит о тяжелом поражении почек. Эпителиальныеклетки

Слайд 41

К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е. Особого диагностического значения клетки плоского эпителия, попадающие в мочу из влагалища, наружных половых органов и мочеиспускательного канала, не имеют, но если их обнаруживают расположенными пластами в моче, взятой катетером, то это может указывать на метаплазию слизистой оболочки мочевого пузыря. Такую картину можно наблюдать при лейкоплакии мочевого пузыря и мочеточников, что рассматривают как предопухолевое состояние. Указание на обилие клеток плоского эпителия может служить признаком ошибки преаналитического этапа и говорить о затруднении микроскопии осадка. Переходный эпителий выстилает слизистую оболочку мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, крупных протоков предстательной железы и простатического отдела мочеиспускательного канала. Усиленное слущивание клеток этого эпителия может быть при острых воспалительных процессах мочевого пузыря и лоханок, интоксикациях, а также при мочекаменной болезни и новообразованиях мочевыводящих путей. Клетки почечного эпителия можно выявить в мочевом осадке при поражении паренхимы почек (нефритах), интоксикациях, расстройствах кровообращения. В мочевом осадке практически всегда встречают клетки плоского и переходного эпителия от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Единичные в препарате клетки почечного эпителия на фоне нормальной микроскопической картины мочевого осадка не дают основания говорить о патологии

Слайд 42

Организованные осадки Цилиндры - элементы осадка. Представляют собой белковые слепки с канальцев, имеющие цилиндрическую форму и различную величину.

Принято выделять следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эрнтроцитарные, пигментные, лейкоцитарные. Гиалиновые цилиндры имеют нежные контуры, прозрачны, при ярком освещении плохо заметны. На поверхности может быть легкая зернистость за счет аморфных солей или клеточного детрита. Образуются из коагулированного белка. Появление гиалиновых цилиндров свидетельствует о развитии протеинурин, что является следствием повышенной проницаемости клубочковых капилляров. Они представляют собой коллоидную форму белка, возникающую при изменении рН. Важно помнить, что наличие гиалиновых цилиндов возможно без обнаружения белка в моче – в данном случае коагулированный белок и есть цилиндры. Зернистые цилиндры имеют более четкие контуры и состоят из плотной зернистой массы желтоватого цвета. Восковидные цилиндры имеют самые из всех цилиндров резко очерченные контуры и гомогенную, блестящую,желтоватую структуру. Образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров при застое их в канальцах. Эпителиальные цилиндры имеют четкие контуры и состоят из клеток почечного эпителия. Эритроцитарные цилиндры желтоватого цвета состоят из массы эритроцитов, образуются при почечной гематурии. Пигментные цилиндры могут быть обнаружены при гемоглобинурии и миоглобинурии; коричневого цвета, имеют сходство с зернистыми. .Лейкоцитарные цилиндры. образуются из массы лейкоцитов, обнаруживаются при гнойных процессах в почках, пиелонефритах.

Слайд 43

Кроме цилиндров, образованных из белка и клеток, в мочевом осадке иногда встречаются образования цилиндрической формы из аморфных солей, не имеющие практического значения. Эти образования растворяются при подогревании препарата или прибавлении к препарату капли щелочи либо кислоты

Н о р м а л ь н ы е в е л и ч и н ы. В нормальной моче можно встретить единичные гиалиновые цилиндры (1-2 в препарате).К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е. Цилиндрурия является симптомом поражения паренхимы почки. В осадке мочи можно встретить элементы гриба, трихомонады, яйца остриц, бактерии, посторонние примеси – элементы талька или жирные капли от вазелина или кремов.

Слайд 44

Количественные пробы

В случае обнаружения отклонений при ориентировочной микроскопии необходимо проводить количественные микроскопические исследования. К ним относятся определение форменных элементов в 1 мл мочи по методу Нечипоренко и определение форменных элементов в суточной моче – метод Аддис –Каковского. Также к количественным методам относится проба Зимницкого.

Слайд 45

ТЕХНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ КАМЕРЫ ГОРЯЕВА

Площадь -- 9 мм2 Глубина -- 0,1 мм Объем -- 0,9 мм3 Камера состоит из толстого предметного стекла с нанесенными на него поперечными прорезями, образующими три поперечно расположенные плоские площадки.

Слайд 46

Средняя площадка продольной прорезью разделена на две, каждая из которых имеет выгравированную на ней сетку. По обе стороны средней площадки в камере Горяева расположены две других на 0,1 мм выше средней. Плоскости этих площадок служат для притирания покровного стекла до появления так называемых Ньютоновских колец. После притирания покровного стекла создается камера, закрытая с двух боковых сторон, а с двух других остаются щели (капиллярные пространства), через которые и заполняют камеру.

Слайд 47

Устройство и работа камеры

Слайд 48

Сетка Горяева

Постоянной величиной во всех сетках является так называемый «малый квадрат», сторона которого равна 1/20 мм, следовательно, его площадь равна 1/400 мм2. Сетка Горяева (рис. 1) содержит 225 больших квадратов (15 рядов по 15 больших квадратов в каждом), разграфленных вертикально, горизонтально, крест на крест и неразграфленных.

Слайд 49

Проба Зимницкого - основана на исследовании относительной плотности мочи в разных порциях в течение суток на обычном пищевом и питьевом режиме.

Сбор мочи осуществляется пациентом каждые 3 часа в отдельные подписанные емкости. Определяют в каждой порции объём, относительную плотность, иногда хлорид натрия и мочевину. О нормальной реакции почек судят если – Дневной диурез превышает ночной; Колебания плотности значительны в отдельных порциях; Разница между наиболее высокой и низкой относительной плотностью не должно быть менее 0,007; Выведено почками должно быть не менее 80%. О патологии свидетельствуют: Монотонность мочевыделения; Превышение ночного диуреза над дневным; Малая амплитуда колебаний плотности; Полиурия.

Слайд 50

Посмотреть все слайды

Вид занятия – практическое.

Тип занятия – комбинированное.

Цели занятия:

1. Образовательные:
   – Сформировать общие представления о химической природе и роли ферментов в организме.
   – Усвоить огромное значение определения ферментов для дифференциальной диагностики заболеваний.
   – Изучить клиническое значение определения ферментов причины изменений при патологических состояниях.
   – Уметь оценивать результаты исследований и устанавливать связь с патологией.
   – Владеть различными методами определения ферментов.
2. Развивающая:
– Формирование профессионального мышления студентов.
– Способствовать формированию познавательной активности студентов.
3. Воспитывающие:
– Формирование коммуникативной культуры студентов.
– Воспитывать у студентов внимательность, аккуратность при выполнении практических манипуляций.
– Воспитывать у студентов чувство ответственности за выполненную работу.

Студент должен:

• Локализацию ферментов в органах и тканях.
• Клинико-диагностическое значение для дифференциальной диагностики заболеваний.
• Унифицированные методы определения ферментов.

• Готовить реактивы для определения ферментов.
• Записывать рабочие схемы и производить расчет результатов по формуле и калибровочному графику.
• Проводить ферментативные исследования.
• Работать с аппаратурой.
• Выписывать результат анализов на бланк.

Представлять:

• Регуляцию в организме путем изменения биосинтеза ферментов.
• Кинетику биохимических ферментативных реакции.

Средства обучения.

1. Литература для студентов:

Обязательная:

– Пустовалова Л.М. “Практические работы по биохимии”, Ростов-на-Дону “Феникс” 2004 год.
– Пустовалова Л.М. “Основы биохимии”, Ростов-на-Дону “Феникс” 2004 год.

2. Алгоритмы манипуляций.

II. Учебно-наглядные, технические средства.

Изобразительные:

– Схема “Активность ферментов при инфаркте миокарда”.
– Схема определения кислой фосфатазы, КФК, ά-амилазы.
– Карточки для закрепления.

Дидактический материал:

– Калибровочные графики.
– Калибровочные таблицы на ά-амилазу.
– Карточки-задания.
– Бланки для выписки результатов исследования.

Технические средства обучения:

– Термостат.
– Центрифуга.
– Фотоэлектроколориметры.
– Наборы биохимических реактивов.
– Лабораторная посуда.
– Мультимедийная установка, презентация .

III. Средства контроля:

– Тестовые задания.
– Биохимический диктант.
– Индивидуальный опрос с элементами деловой игры.
– Фронтальный опрос.
– Самостоятельная работа студентов.

Технология проведения практического занятия.

Время проведения 180 минут.

Библиография.

1. Данилова Л.А .“Справочник по лабораторным методам исследования” Москва “Питер” 2003 г.
2. Ермолаев М.В., Ильичева Л.П. “Биологическая химия” Москва “Медицина” 1989 г.
3. Камышников В.С. “ Справочникпо клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностики” Москва “МЕДпресс – информ” 2004 г.
4. Камышников В.С. “Справочник по клинико – биохимической диагностике” Минск “Беларусь” 2000 г.
5. Пустовалова А.М. “Основы биохимии” для медицинских колледжей. Издательство Ростов-на-Дону “Феникс” 2003 г.

. — С. 6-8.

УДК 616.12-091.5 + 616.13-004.6-091

Центральная патологоанатомическая лаборатория (зав. - доктор мед. наук Г.Г. Автандилов) Института морфологии человека АМН СССР, Москва

библиографическое описание:
Унифицированные методы вскрытия сердца и оценки атеросклеротических изменении сосудов / Автандилов Г.Г., Тюков А.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1972. — №1. — С. 6-8.

html код:
/ Автандилов Г.Г., Тюков А.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1972. — №1. — С. 6-8.

код для вставки на форум:
Унифицированные методы вскрытия сердца и оценки атеросклеротических изменении сосудов / Автандилов Г.Г., Тюков А.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1972. — №1. — С. 6-8.

wiki:
/ Автандилов Г.Г., Тюков А.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1972. — №1. — С. 6-8.

В связи с высокой частотой сердечно-сосудистых заболеваний и важностью изучения, в частности, атеросклероза и гипертонической болезни все большее значение приобретает унификация методов качественной и количественной оценки патологических процессов. Наш опыт позволяет рекомендовать методику комбинированного исследования сердца, используемую в Центральной патологоанатомической лаборатории Института морфологии человека.

При вскрытии перикарда отмечают состояние полости его. Измеряют длину сердца от основания аорты до верхушки, ширину и толщину (высоту) на уровне основания желудочков. Одновременно визуально определяют форму сердца.

Для выявления функционального состояния клапанов можно использовать пробу Фингерланда: после изъятия невскрытого сердца в полость левого желудочка через аорту или в полость правого через легочную артерию вводят 100-120 мл воды. При заполнении полости паруса клапанов всплывают и смыкаются. После вскрытия соответствующего предсердия устанавливают полное или неполное смыкание клапанов и степень их недостаточности.

Сердце можно вскрыть классическим методом (А.И. Абрикосов, 1939) по направлению тока крови. Однако нам кажется более целесообразным следующий метод (см. рисунок) комплексного исследования сердца и аорты (Г.Г. Автандилов, 1962), позволяющий, не нарушая обычного хода вскрытия, изучить венечные артерии сердца, измерить приносящий и выносящий тракты и раздельно взвесить отделы сердца по упрощенной методике. Сердце вскрывают «по току крови», не пересекая венечных артерий. Верхушку откидывают кверху так, чтобы задняя поверхность сердца была обращена к прозектору. Вскрывают правое предсердие, затем вводят браншу ножниц в полость правого желудочка. Прижав браншу к межжелудочковой перегородке и сильно отклонив вторую браншу вправо, разрезают заднюю стенку правого желудочка (до верхушки) по линии, идущей вдоль хорошо заметной средней вены сердца и задней продольной борозды, пересекая стенку желудочка над межжелудочковой перегородкой примерно под углом 45°. Затем сердце поворачивают передней поверхностью к себе и продолжают разрез по передней стенке правого желудочка на 0,5 см левее передней продольной борозды и заканчивают введением бранши в легочную артерию и вскрытием ее. После осмотра правой половины сердце снова поворачивают задней поверхностью к себе. Вскрыв левое предсердие горизонтально по направлению к межпредсердной перегородке, вводят браншу в полость левого желудочка и, плотно прижимая к межжелудочковой перегородке (наклонив верхнюю браншу несколько влево), разрезают заднюю стенку сердца до верхушки точно по первому разрезу, сделанному при вскрытии правого желудочка. После этого сердце кладут верхушкой к себе и продолжают вскрытие по его передней стенке точно по первому разрезу, для чего верхнюю браншу наклоняют влево. Вскрытие аорты продолжают через устья безымянной и левой общей сонной артерий до первого разреза. Осматривают левую половину сердца и целиком выделенную благодаря описанным разрезам межжелудочковую перегородку. Венечные артерии можно вскрывать поперечными разрезами через каждые 5 мм, после чего каждый сегмент вскрывают продольно. Однако удобнее продольно вскрыть артерии от устьев тупоконечными глазными ножницами. Сначала вскрывают правую венечную артерию. Огибающую ветвь левой венечной артерии вскрывают так же, вводя браншу в устье левой венечной артерии и слегка отклоняя ее влево, далее вскрывают нисходящую ветвь на всем протяжении. Все 3 отрезка можно отсепаровать и удалить вместе с аортой, для чего ее отсекают на уровне краев полулунных клапанов.

При вскрытии венечных артерий отмечают характер кровоснабжения сердца: преимущественно левый, правый, средний, средне-правый, средне-левый (А.В. Смольянников и Т.А. Наддачина, 1963). После вскрытия сосудов определяют атеросклеротическое поражение интимы.

Согласно рекомендации экспертов ВОЗ, под атеросклерозом понимают различные комбинации изменений внутренней оболочки артерий, проявляющиеся очаговым накоплением жиров, сложных углеводов, крови и ее составных частей, развитием фиброзной ткани, отложения солей кальция, которые сочетаются с перестройкой средней оболочки сосудов. Общую площадь атеросклеротических поражений аорты в процентах устанавливают визуально с помощью таблиц или же планиметрически (Г.Г. Автандилов, 1960; Г.Г. Автандилов и В.И. Коленова, 1970). Регистрируют каждый из 4 видов атеросклеротических изменений. Липоидоз (I стадия) - «липоидные пятна и полоски» - поверхностные желтоватые или желтовато-серые участки интимы (избирательно окрашивающиеся жировыми красителями). Фиброзные бляшки (II стадия) - ограниченные выпуклые сероватые или белесоватые утолщения интимы (если бляшка имеет изъязвления, тромботические наложения или кровоизлияния, то она относится к следующей стадии). Осложненные поражения (III стадия) - участки, где имеются изъязвления, кровоизлияния, тромбы (учитывается площадь язвы, кровоизлияния, тромботические наложения). Кальциноз (IV стадия) - участки стенки сосуда, содержащие соли кальция (выявляются визуально и пальпаторно). Указанные 4 вида изменений для простоты условно называют стадиями атеросклеротического процесса (Г.Г. Автандилов, 1970).

Общий вид комплекса сердца и аорты.

После вскрытия сердца отмечают состояние сосочковых мышц левого желудочка и трабекулярных мышц правого. Измеряют толщину боковых стенок желудочков на уровне середины расстояния от клапанов до верхушки. Отмечают аневризмы сердца, дилятацию различных его отделов. Подробно описывают вид, форму и размеры инфаркта миокарда, характер разрыва и тампонады. Отмечают локализацию и степень выраженности фиброэластоза эндокарда.

Сопоставляют над клапанами периметры аорты и легочной артерии, последний в норме приблизительно на 1 см больше, что имеет значение для оценки нормального соотношения количества крови, циркулирующей в большом и малом круге. Затем измеряют приносящий и выносящий тракты желудочков. Длину приносящего тракта определяют, измеряя расстояние от фиброзного кольца митрального клапана до верхушки левого желудочка и от фиброзного кольца трехстворчатого клапана до верхушки правого желудочка, выносящий тракт измеряют от верхушки левого или правого желудочка до основания клапанов аорты или легочной артерии. Сопоставление длины приносящих и выносящих трактов с учетом формы полостей желудочков сердца позволяет более определенно судить о наличии тоногенной или миогенной дилятации отделов сердца. Сердце взвешивают после вскрытия и освобождения от крови и свертков.

После исследования по указанной методике сердце без венечных артерий освобождают от жира и клапанов. Стенки желудочков отсекают точно по венечным бороздкам, а межжелудочковую перегородку - на уровне прикрепления клапанов. Эти отделы взвешивают по отдельности. На основании полученных данных можно вычислить ряд показателей, отражающих функциональное состояние сердца. Вычисляют «желудочковый индекс», т. е. отношение чистого веса правого желудочка к весу левого, «сердечный индекс» - отношение веса сердца к общему весу тела (этот индекс не всегда достоверен). Средние показатели у здоровых взрослых людей: вес левого желудочка - 150 г, правого - 70 г, процентный показатель веса левого желудочка - 59, правого - 26, «желудочковый индекс» - 0,4-0,6, «сердечный индекс» - 0,004-0,006. Если желудочковый индекс больше 0,6, имеется сдвиг, характеризующий гипертрофию правого желудочка, менее 0,4 - гипертрофию левого желудочка (Г.И. Ильин, 1956; Г.С. Крючкова и X. М. Одина, 1967, и др.).

Выполнение указанных рекомендаций дает более полное представление об изменениях при различных видах сердечно-сосудистой патологии и облегчает сопоставление данных, полученных различными исследователями. Это также способствует точной патолого-анатомической диагностике и обоснованности судебно-медицинского заключения.

Метод стандартизации – это совокупность средств достижения целей стандартизации.

Рассмотрим основные методы стандартизации.

1. Упорядочение объектов стандартизации является универсальным методом стандартизации товаров, работ и услуг. Данный метод систематизирует разнообразие продукции. Результатом применения этого метода являются перечни изделий, описания типовых конструкций, образцы форм различной документации. Упорядочение включает в себя систематизацию, симплификацию, селекцию, типизацию и оптимизацию.

Систематизация объектов стандартизации представляет собой последовательное, научно обоснованное классифицирование и ранжирование конкретных объектов стандартизации. Примерами систематизации являются различные виды общероссийских классификаторов.

Селекция объектов стандартизации – это отбор целесообразных для дальнейшего производства и применения объектов стандартизации.

Симплификация – деятельность, выявляющая объекты стандартизации, которые нецелесообразно применять для производства. Симплификация ограничивает перечень применяемых в производстве изделий до оптимального, удовлетворяющего потребности количества.

Типизация объектов стандартизации – это разработка и утверждение типовых объектов или образцов. Типизируют конструкции, технологические нормы и правила документации. Типизация проводится с целью выделения общего признака для совокупности однородных объектов.

Оптимизация объектов стандартизации – деятельность, определяющая оптимальные главные параметры и значения остальных показателей, необходимых для данного уровня качества. В результате оптимизации должна достигаться оптимальная степень упорядочения и эффективности по выбранному критерию.

2. Параметрическая стандартизация – стандартизация, направленная на фиксирование оптимальных численных значений параметров, определяющихся строгой математическойзакономерностью . Под параметром продукции подразумевается количественная характеристика свойств продукции.

Наиболее важными параметрами являются характеристики, определяющие назначение продукции и условия ее использования:

1) размерные параметры (размер одежды и обуви, вместимость посуды);

2) весовые параметры (масса отдельных видов спортинвентаря);

3) параметры, характеризующие производительность машини приборов (производительность вентиляторов и полотеров, скорость движения транспортных средств);

4) энергетические параметры (мощность двигателя и пр.).

Продукция определенного назначения, принципа действия и конструкции, т.е. продукция определенного типа, характеризуется рядом параметров. Набор установленных значений параметров называется параметрическим рядом. Разновидностью параметрического ряда является размерный ряд.

Например, для тканейразмерный ряд состоит из отдельных значений ширины тканей, для посуды - отдельных значений вместимости. Каждый размеризделия(или материала) одного типа называется типоразмером. Например, сейчас установлено 105 типоразмеров мужской одежды и 120 типоразмеров женской одежды.

При стандартизации параметрического ряда необходимо учитывать интересы как потребителей, так и производителей. Если установить, например, слишком большую частоту ряда, потребители будут полностью удовлетворены, а производители будут страдать от очень больших затрат на производство.

3. Унификация продукции – рациональное сокращение до оптимального уровня числа типов объектов одного функционального назначения. Унификация включает в себя: классификацию и ранжирование, селекцию и симплификацию, типизацию и оптимизацию объектов стандартизации.

Унификация осуществляется по следующим направлениям:

1) определение параметрических и размерных рядов для продукции, машин, деталей и приборов;

2) создание типов (образцов) изделий для последующей унификации совокупностей однородной продукции;

3) унификация технологических процессов;

4) сведение к оптимальному минимуму номенклатуры используемых изделий и материалов.

По области проведения унификация делится на межотраслевую, отраслевую и заводскую. По принципам осуществления – на внутривидовую и межвидовую. Показателем уровня унификации является уровень унификации продукции. Он отражает содержание в продукции унифицированных составляющих.

Одним из показателей унификации является коэффициент применяемости:

где n 0 – количество оригинальных деталей (разработанных впервые), шт, n – общее число деталей, шт

Данный коэффициент может применяться к одному изделию или к совокупности изделий, а также для унифицированного ряда.

Результаты работ по унификации оформляются по-разному: это могут быть альбомы типовых (унифицированных) конструкций деталей, узлов, сборочных единиц; стандарты типов, параметров и размеров, конструкций, марок и др.

Примером использования унификации в типоразмерном ряду изделий может быть ГОСТ 26678 на параметрический ряд холодильников. В стандартном параметрическом ряду находятся 17 моделей холодильников и три модели морозильников, коэффициент применяемости ряда составляет 85%. В ГОСТе указываются перечень составных частей, подлежащих унификации в пределах параметрического ряда (допустим, холодильные агрегатыдвухкамерных холодильников с объемом камеры 270 и 300 см3 и объемом низкотемпературного отделения 80 см3), и перечень составных частей, подлежащих унификации в пределах одного типоразмера (например, холодильный агрегат по присоединительным размерам, конденсатор).

4. Агрегатирование. Это метод создания машин, приборов и оборудования из отдельных стандартных унифицированных узлов, многократно используемых при создании различных изделий на основе геометрической и функциональной взаимозаменяемости.

Например, применение в мебельном производстве щитов 15 размеров и стандартных ящиков трех размеров позволяет получить при различной комбинации этих элементов 52 вида мебели.

Агрегатирование очень широко применяется в машиностроении, радиоэлектронике. Развитие машиностроения характеризуется усложнением и частой сменяемостью конструкции машин. Для проектирования и изготовления большого количества разнообразных машин потребовалось в первую очередь расчленить конструкцию машины на независимые сборочные единицы (агрегаты) так, чтобы каждая из них выполняла в машине определенную функцию, что позволило специализировать изготовление агрегатов как самостоятельных изделий, работу которых можно проверить независимо от всей машины.

Расчленение изделий на конструктивно законченные агрегаты явилось первой предпосылкой развития метода агрегатирования. В дальнейшем анализ конструкций машин показал, что многие агрегаты, узлы и детали, различные по устройству, выполняют в разнообразных машинах одинаковые функции. Обобщение частных конструктивных решений путем разработки унифицированных агрегатов, узлов и деталей значительно расширило возможности данного метода.

В настоящее время на повестке дня переход к производству техники на базе крупных агрегатов (модулей). Модульный принцип широко распространен в радиоэлектронике и приборостроении; это основной метод создания гибких производственных систем и робототехнических комплексов.

5. Комплексная стандартизация . При данном методе стандартизации целенаправленно и планомерно утверждается и используется комплекс взаимосвязанных требований к объекту стандартизации и его составляющим для получения оптимального решения проблемы. Если объектом комплексной стандартизации является продукция, то требования утверждаются и применяются к ее качеству, качеству используемого сырья и материалов, эксплуатации и хранению.

Комплексная стандартизация обеспечивает взаимосвязь и взаимозависимость смежных отраслей по совместному производству готового продукта, отвечающего требованиям государственных стандартов.

Например, нормы, требования, указываемые в стандарте на автомобиль, затрагивают металлургию, подшипниковую, химическую, электротехническую и другие отрасли промышленности. Качествосовременного автомобиля определяется качеством более 2000 изделий и материалов - металлов,пластмасс, резинотехнических и электротехнических изделий, лаков, красок, масел, топлива, смазок, изделий легкой, целлюлозно-бумажной промышленности и др. В таких случаях отдельные стандарты, даже когда в них заложены перспективные показатели, не всегда могут обеспечить нужные результаты.

Комплексная стандартизация позволяет устанавливать наиболее рациональные в техническом отношении параметрические ряды и сортамент промышленной продукции, устранять ее излишнее многообразие, неоправданную разнотипность, создавать техническую базу для организации массового и поточного производства на специализированных предприятиях с применением более совершенной технологии, ускорять внедрение новейшей техники и обеспечивать эффективное решение многих вопросов, связанных с повышением качества изделий, их надежности, долговечности, ремонтопригодности, безотказности в условиях эксплуатации (потребления).

Основными критериями выбора объектов КС являются технико-экономическая целесообразность стандартизации и уровень технического совершенства продукции. Принципы комплексной стандартизации основаны на выявлении взаимосвязей между показателями качествасоставных частей изделия и предметов труда. Для нее характерны три главных методических принципа:

1) системность (установление взаимосвязанных требований с целью обеспечения соответствующего уровня качества);

2) оптимальность (определение оптимальной номенклатуры объектов КС, состава и количественных значений показателей их качества);

3) программное планирование (разработка специальных программ КС объектов, их элементов, включаемых в планы государственной, отраслевой и республиканской стандартизации).

Одним из главных показателей, определяющих степень комплексной стандартизации, является интегральный коэффициент охвата изделий стандартизацией Показатель степени комплексной стандартизации – интегральный коэффициент охвата изделий стандартизацией Кинт, получаемый перемножением частных коэффициентов, характеризующих уровень стандартизации сырья, полуфабрикатов, частей и деталей конструкций, комплектующих изделий, оснащения, методов испытаний, готовой продукции и др.:

Кинт = К1 * К2 * К3 * ... * Кn,

где Кп – частные коэффициенты стандартизации каждого элемента конструкции, компонента, входящего в изделие.

Частный коэффициент К представляет собой отношение количества разработанных нормативно-технических документов на стандартизированные элементы конструкции (Кст) к общему количеству нормативно-технических документов, необходимых для выпуска данной продукции (Кобщ), т.е. К = (Кст: Кобщ) х 100.

Частные коэффициенты стандартизации делятся на группы по их отношению к орудиям труда (оборудование, оснастка, инструмент и т. п.), к предметам труда (сырье, материалы, полуфабрикаты и т. п.).

При вынесении окончательного решения учитывается необходимость разработки и реализации программ комплексной стандартизации для нормативно-технического обеспечения ранее запланированных целевых комплексных программ.

В современных условиях инструментом практической организации работ по КС продукции является разработка и реализация программ комплексной стандартизации (ПКС). Они направлены на решение важнейших народнохозяйственных проблем, предусматривают «сквозные» требования на сырье, материалы, полуфабрикаты, детали, узлы, комплектующие изделия, оборудование, инструменты, технические средства контроля и испытаний, метрологическое обеспечение, методы организации и технологической подготовки производства,хранения, транспортировки, регламентирующие условия работы для достижения установленного НТД технического уровня и качества изделий. Многие ПКС представляют собой крупные межотраслевые комплексы.

Ввиду сложности создания и освоения новых высокоэффективных видов сырья, материалов, изделий планы и программы комплексной стандартизации целесообразно разрабатывать на пять и более лет. Разработку конкретных стандартов следует планировать с разбивкой по годам.

Один из наиболее серьезных вопросов в методологии программно-целевого планирования комплексной стандартизации - оценка эффективности ПКС продукции. Она может проводиться на четырех этапах планирования: утверждения перечня ПКС, разработки проекта ПКС, научно-технической экспертизыпроекта, реализации. Достоверность оценки эффективности ПКС имеет большое значение, так как по ней принимается решение о целесообразности ее реализации.

При вынесении окончательного решения учитывается необходимость разработки и реализации ПКС для нормативно-технического обеспечения ранее запланированных целевых комплексных программ.

В отрасли автомобильного и сельскохозяйственного машиностроения осуществляется комплексная программа стандартизации, направленная на максимальную унификацию конструкций деталей и узлов общего назначения. Для целенаправленного выполнения этой работы составлены альбомы рабочих чертежей унифицированных узлов и деталей, разработана нормативно-техническая документация на организацию специализированных производств и освоение унифицированных изделий непосредственно на заводах - изготовителях сельскохозяйственных машин. Установлена обязательность применения унифицированных узлов и деталей при проектировании новых сельскохозяйственных машин, использования их в качестве запасных частей для действующего парка машин.

6. Опережающая стандартизация заключается в установлении повышенных по отношению к уже достигнутому на практике уровню норм и требований к объектам стандартизации, которые согласно прогнозам будут оптимальными в последующее время.

Чтобы стандарты не тормозили технический прогресс, они должны устанавливать перспективные показатели качества с указанием сроков их обеспечения промышленным производством. Опережающие стандарты должны стандартизировать перспективные виды продукции, серийное производство которых еще не начато или находится в начальной стадии.

К опережающей стандартизации можно отнести применение в стандартах отраслей (стандартах организаций) прогрессивных международных стандартов и стандартов отдельных зарубежных стран до их принятия в нашей стране в качестве государственных.