Лихорадка тенге. Лихорадка Денге — опасная тропическая болезнь

Лихорадка денге является заболеванием, вызываемым вирусами, которые передаются людям от комаров. Распространяемая комарами вирусная болезнь быстро распространяется во всех регионах мира. Вирус Денге передается самками комаров в основном из вида Aedes Aegypti, в меньшей степени, Ae. albopictus. Эти комары также передают чикугунья вирус, желтую лихорадку, вирус Зика.

Сегодня тяжелая денге распространена в большинстве азиатских, латиноамериканских странах она стала ведущей причиной госпитализации и смерти среди детей и взрослых для этих регионов.

История

Лихорадка денге распространена в тропических и субтропических районах. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), она вызывает около 50-100 миллионов инфекций в год по всему миру.

Первый клинический отчет о лихорадке денге был в 1789 году от Б. Раш, хотя китайцы описали заболевание, связанное с «летающими насекомыми» уже в 420 году нашей эры. Африканцы описывают «Ка Динга Pepo», как судороги, вызванные злым духом.

Испанский «Динга» (денге), означает привередливый или осторожный, термин описывал походку людей, которые пытаются уменьшить боль при ходьбе.

К сожалению, заболеваемость увеличивается. Исследователи предполагают, что всплеск лихорадки денге связана с несколькими факторами:

• Увеличение городской скученности с большим количеством мест для размножения комаров
• Международная торговля, которая привозит зараженных комаров, в области, ранее свободные от этой болезни
• Местные и мировые экологические изменения, которые позволяют комарам выжить зимой
• Международные путешественники, которые переносят болезнь в районы ранее не инфицированные

Есть 4 различны, но тесно связанные между собой, серотипы вируса, которые вызывают лихорадку денге (ДЕН-1, DEN-2, DEN-3 и DEN-4).

Фактическое число случаев лихорадки денге занижены, многие случаи неправильно классифицированы. Одна из недавних оценок показывают 390 миллионов инфекций за год. 3,9 миллиарда человек, в 128 странах, подвергаются риску заражения вирусами денге.

Болезнь является эндемичной более чем 100 странах, Африке, Северной, Южной Америки, странах Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана. Регионы Америки, Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана наиболее серьезно пострадали.

Среди путешественников, возвращающихся из стран с низким и средним уровнем дохода, денге является второй наиболее диагностируемой причиной лихорадки после малярии.

Заболевание может называться по-разному: костоломной или суставной лихорадкой (из-за влияния на суставы), лихорадкой жирафов, тропической лихорадкой, финиковой болезнью. Иногда недуг ошибочно называют лихорадкой тенге. Известны четыре серотипа вируса, которые вызывают развитие заболевания. Обычно недуг вызывается одним из них, в редких случаях возможно заражение сразу несколькими серотипами.

Факты о тропической лихорадке:

• Развитие недуга провоцируется вирусом Togaviridae (род Flavivirus).
• «Подхватить» болезнь можно, посетив африканские страны, побывав в Южной или Юго-Восточной Азии, на островах Океании и Карибского бассейна.
• Переносчиками инфекции выступают больные люди и приматы, иногда - летучие мыши.
• Заражение вирусом происходит после укуса комарами вида Aedes aegypti (чаще всего), которые переносят инфекцию от заболевшего человека.
• Заболеванию подвергаются как дети разного возраста, так и взрослое население .
• Инкубационный период развития вируса в организме комара составляет от 4 до 10 дней , после чего зараженные особи являются переносчиками заболевания до конца своей жизни (до трех месяцев).

Опасность представляет собой тяжелая форма Денге, иначе называемая геморрагической лихорадкой, которая без лечения может вызвать тяжелые поражения, вплоть до летального исхода.

ПРИЧИНЫ

Причиной развития тропической лихорадки является арбовирус рода Flavivirus, который проникает в кровь человека через укус зараженной самки комара. Вирус денге развивается в организме комара только при температуре не менее 22оС, обладает резистентностью к низким температурам и высушиванию. Не выдерживает нагревания до 60оС, воздействия ультрафиолетовых лучей, обработку формалином или эфиром.

Вирус денге имеет четыре серотипа: DEN-I, DEN-II, DEN-III, DEN-IV. Зависимость формы и тяжести протекания болезни от заражения определенным типом вируса наукой не установлены. Заразиться можно как одним, так и сразу несколькими типами вируса. В этом случае болезнь протекает в тяжелой форме.

Инфицированный человек (или обезьяна) сам становится источником распространения вируса в течение 12 дней после появления первых симптомов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Болезнь классифицируется по нескольким критериям.

По форме:

• классическая;
• геморрагическая.

По тяжести процесса выделяют 4 степени:

• I ст. проявляется лихорадкой, симптомами общей интоксикации организма, сгущением крови и тромбоцитопенией. При наложении жгута появляются кровоизлияния.
• II ст. характеризуется добавлением спонтанных кровотечений разной этиологии (подкожных, из ЖКТ и т.д.). Анализ крови выявляет выраженную гемоконцентрацию и тромбоцитопению.
• III степень: к признакам второй добавляются недостаточность кровообращения и возбуждение.
• IV ст. - критическая, для нее характерно развитие глубокого шока (полное отсутствие АД).

СИМПТОМЫ

Симптомы и лечение лихорадки в ее классической форме имеют сходство с гриппом. Первые симптомы лихорадки денге проявляются у человека спустя 5-7 дней после укуса зараженного комара. Классическую форму денге можно распознать по наличию следующих симптомов:

• недомогание, слабость;
• конъюнктивит и ринит;
• озноб;
• появление артралгии и миалгии, которые препятствуют свободному передвижению;
• сильнейшей головной боли;
• ломоты в мышцах и суставах (особенно коленных).

Внешность больного претерпевает заметные изменения:

• кожа лица и конъюнктивы резко гиперемирована ;
• наблюдается обложенность языка ;
• присутствует светобоязнь , из-за чего глаза постоянно прикрыты;
• на 5-6 день от начала заболевания появляются пятнисто-папулезные высыпания ярко-красного цвета.

Обычно длительность лихорадки не превышает пяти-девяти дней. Температура нормализуется уже на третий день.

Симптомы при тропической лихорадке, такие, как внезапное резкое повышение температуры до 40-41оС, появление фарингита и кашля, недостаточность кровообращения, обмороки, бредовые состояния, свидетельствуют о развитии геморрагической формы лихорадки денге. В местах инъекций у больных появляются характерные кровоподтеки, содержание тромбоцитов в крови значительно снижено.

ДИАГНОСТИКА

Симптоматика классической формы денге имеет черты схожести с другими заболеваниями вирусной этиологии, поэтому очень важно дифференцировать ее от гриппа, кори и флеботомной лихорадки. В свою очередь, ее геморрагическая форма по проявлениям сходна с проявлениями сепсиса и геморрагических лихорадок других видов.

Диагноз может быть поставлен на основании следующих признаков:

• наблюдается быстрое повышение температуры до критической отметки (40-41оС);
• появление кровотечений и кровоизлияний разной этиологии;
• увеличение в размерах печени без появления желтушности;
• наличие тромбоцитопении (≤100х109\л);
• увеличение количества тромбоцитов более чем на 20%;
• развитие шокового состояния.

Также в расчет принимаются сведения о пребывании пациента в эндемичном по заболеванию районе. Дополнительно может назначаться общие анализы мочи и крови (для выделения вируса).

ЛЕЧЕНИЕ

Не существует препаратов, которые были бы разработаны специально для лечения при лихорадке денге. Больные должны соблюдать строгий постельный режим, каждые 2 часа выпивать по 200 мл жидкости (не только воды, но и свежевыжатых соков, молока) для восполнения водного баланса организма.

Для облегчения суставных болей могут быть назначены болеутоляющие препараты, а для устранения аллергических реакций на укусы - антигистамины. Также требуется восполнение потери витаминов С, К и В с помощью витаминных комплексов.

Для снижения температуры при лихорадке денге можно применять только парацетамол, но противопоказан аспирин (ацетилсалициловую кислоту), диклофенак и ибупрофен, поскольку данные препараты излишне разжижают кровь.

При резком ухудшении состояния больного потребуется срочная госпитализация.

Показания для срочной госпитализации:

• чрезмерная возбудимость\заторможенность пациента;
• учащение пульса, который при этом остается слабым;
• посинение окологубной области;
• ощущение холода в конечностях;
• необоснованное снижение давления.

Все перечисленные выше симптомы являются проявлениями шокового состояния, требующего незамедлительного оказания врачебной помощи, заключающейся во введении плазмы крови или ее заменителей, а также в назначении антибиотикотерапии при бактериальных осложнениях.

Своевременно принятые меры помогают снизить летальность тяжелого проявления Денге до 1%.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Классическая форма заболевания обычно проходит безо всяких последствий. Человек получает пожизненный иммунитет к тому серотипу вируса, который вызвал заболевание, однако, не защищает от трех других.

Наиболее частые осложнения геморрагической лихорадки:

• развитие шока с последующим летальным исходом;
• пневмония;
• возникновение энцефалита или менингита;
• паротит\отит;
• психоз.

Повторное заражение вирусом представляет большую опасность, поскольку заболевание может протекать в более тяжелой форме из-за наличия в крови антител. Последствия лихорадки денге в этом случае непредсказуемы.

ПРОФИЛАКТИКА

На данный момент специфические меры профилактики заболевания тропической лихорадкой не разработаны. До сих пор ни в одной стране не делают прививку от лихорадки денге, поскольку вакцины все еще находятся на стадии разработки и тестирования. Поэтому профилактические меры направлены исключительно на борьбу с переносчиками заболевания.

Меры по устранению комаров-переносчиков вируса:

• использование личных защитных противомоскитных средств (нанесение репеллентов, сетки, обработанная надлежащим образом одежда, фумиганты и т.п.);
• обеспечение правильной и надежной утилизации ТБО ;
• уничтожение искусственно созданных человеком мест обитания комаров ;
• использование защитных химических средств для обработки емкостей для воды, которые хранятся вне помещений;
• распыление инсектицидов во время вспышек заболевания.

В отдельных случаях могут потребоваться экстренные меры профилактики, которые заключаются во введении иммуноглобулина (специфического или же из донорской плазмы людей, которые проживают в эндемичных по данному заболеванию областях).

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Лихорадка Денге в классическом варианте, как правило, благоприятна по прогнозу. Геморрагический тип лихорадки денге при своевременном и адекватном лечении оканчивается летальным исходом лишь в 5-10% случаев, в то время как запущенные формы вызывают смерть у 40% пациентов. Нужно помнить о лихорадке денге, что это заболевание крайне опасно для малышей первого года жизни. Именно в этом возрасте фиксируется наибольшее количество смертельных случаев.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Лихорадка Денге, или суставная лихорадка относится к природно-очаговым инфекционным заболеваниям и вызывается группой арбовирусов (тип вирусов, которые переносят членистоногие). В зависимости от формы протекает по типу гриппа с сыпью по телу, миалгией и суставными болями или сопровождается геморрагическим синдромом, спонтанными кровотечениями, шоком, коллапсом, нередко приводит к гибели человека. Болезнь вызывает вирус денге, который переносится тропическими москитами. Этиотропных препаратов, воздействующих на него, не существует, поэтому терапия основывается на устранении симптомов и применении гемостатических и противошоковых мер.

Особенности заболевания

Лихорадка Денге - трансмиссивное заболевание, вызванное одноименным вирусом, встречается в тропических и субтропических климатических зонах. Случаи массового инфицирования выявлены в 110 странах, Австралии, Африке и Океании, на южноамериканском континенте, юго-востоке Азии, побережье Средиземноморья.

Вспышки эпидемий зависят от времен года, наблюдаются в период сезона дождей. В эндемичных районах, обычно в городах, в год инфицируется до нескольких сотен тысяч заболевших, за пределами очагов распространения регистрируются прецеденты при миграции уже зараженных людей или при завозе москитов-носителей.

Лихорадка проявляется в двух независимых формах, отличающихся симптомами и последствиями перенесенного инфицирования:

• Классическая. Сопровождается лихорадочным состоянием, болезненностью в суставах и мышцах, развитием лимфаденита (воспалением лимфоузлов) и лейкопенией (уменьшения лейкоцитов).
• Геморрагическая. Заболевание протекает тяжело, характеризуется нарушением проницаемости сосудов. Геморрагическая диарея развивается вследствие снижения числа тромбоцитов в крови (тромбоцитопении) и дефекта свертываемости. Уменьшение циркулирующей крови, белков и электролитов вызывает нарушения в функции органов, что приводит к шоку, становится основной причиной высоких показателей смертности от болезни (в некоторых районах - до 50%).

Отмечаются случаи атипичного и бессимптомного течения недуга, что связывается с особенностями генов отдельных индивидуумов.

Причины

Вирус Денге

Лихорадка развивается вследствие инвазии в организм человека арбовируса из семейства Togaviridae, рода Flavivirus. Науке известны серотипы вириона от DEN-1-2-3-4, пятый был установлен недавно, в 2013 году. Все они отличаются по антигенной структуре, дифференциация происходит по реакции нейтрализации и титрам РТГА.

Каждый из штаммов вызывает похожие по симптомам заболевания и способен спровоцировать оба типа лихорадки. Наибольшее цитопатическое действие оказывают типы 2 и 3.

После перенесенной болезни вырабатывается иммунитет к возбудителю на 2 года и резистентность к другим типам на 2 месяца.

Отмечено, что часто геморрагическая форма развивается у ранее переболевших людей при повторном инфицировании другим серотипом вируса. Нарушения гемостаза, активация комплемента и других участков системы, скорее всего, связаны с иммунным ответом и его повреждающим действием.

Форма вируса денге сферическая, диаметр - примерно 40-45 нм. Он имеет дополнительную двойную липидную оболочку с выступами на поверхности и однонитевую несегментированную РНК. Близкими родственниками вириона являются вирусы энцефалита, желтой лихорадки, Западного Нила, Зика. Все эти виды переносятся членистоногими, поэтому называются арбовирусами.

Внеклеточные агенты неустойчивы к нагреванию и гибнут при температуре около 60 °C, но при высушивании или при замораживании до -70 °С сохраняют активность до 10 лет. Проявляют чувствительность к формалину, эфиру, разрушаются под воздействием протеолитических ферментов.

Пути передачи

Схема заражения человека

Источник заражения - больной человек, приматы и летучие мыши. Вирус переносят желтолихорадочные комары рода Aedes, в основном Aedes aegypti, а также Aedes albopictus, Aedes scutellaris, Aedes polynesiensis.

Проникнув в организм кровососущего насекомого с кровью больного, возбудитель развивается у него в кишечнике при температуре не ниже 22 °C, спустя 8-14 суток распространяется в другие части тела. Комар становится заразным, выделяя вирус со слюной на протяжении всей жизни. Москиты активны и размножаются при температуре 28 °C - в этот период сроки созревания вируса сокращаются до минимальных.

Человек чувствителен к возбудителю, поэтому для инфицирования достаточно одного укуса насекомого. Укушенный становится заразным за день до появления симптомов и распространяет инфекцию на протяжении 5 суток после начала заболевания.

В странах, где обитают комары-переносчики, сформировались эндемичные очаги, вспышки эпидемий возникают периодически. Крупные пандемии возникают при заносе в район или нового серотипа вируса. Классическая форма наблюдается среди местного населения (в основном детей) и приезжих. Геморрагическая лихорадка преимущественно поражает малышей до года, у которых есть пассивный иммунитет к другому типу вируса - у них формируется первичный иммунный ответ. В эту группу входят дети, ранее перенесшие болезнь, у которых на новый серотип вырабатывается вторичный тип реакции иммунной системы. Также вирус опасен для пожилых и ослабленных людей, больных астмой и диабетом.

Симптомы

После укуса москита вирус размножается в клетках лимфоузлов и эндотелии, выстилающем полость кровеносных сосудов, уничтожая их. Спустя 5 суток первичная репликация заканчивается, и частицы проникают в кровоток - попадают в мозг, сердце, печень и другие органы, вызывая лихорадку и признаки интоксикации.

Вирус активно размножается в клетках-моноцитах и тканевых макрофагах. В результате пораженные частицы производят ферменты, которые воздействуют на белки воспаления, изменяют проницаемость стенок сосудов и систему свертывания крови. Эти факторы влияют на развитие формы заболевания и ее клинические проявления.

Классическая форма

При классическом течении заболевания от внедрения инфекции до появления симптомов болезни в среднем проходит от 3 суток до двух недель, чаще - 5-7 дней. Кратковременный продромальный период характеризуется снижением аппетита и слабостью, конъюнктивитом и ринитом.

Часто болезнь манифестирует остро, наблюдаются:

• головокружение и интенсивная головная боль, сконцентрированная за глазами;
• тошнота со рвотой;
• озноб и резкое повышение температуры до 39°, часто до 41°;
• гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, у 80% больных на следующий день отмечается общая эритема (покраснение кожных покровов, вызванное расширением капилляров);
• увеличение периферических лимфоузлов;
• выраженные боли в позвоночных и бедренных мышцах, в суставах (чаще в коленных), иногда появляется заметная припухлость;
• учащенное сердцебиение (на 2-й или 3-й день тахикардия переходит в относительную брадикардию);
• обложенность языка и краснота на слизистой неба.

Миалгия и артралгия вызывают затрудненность движения, что выражается в изменении походки - она становится манерной и неестественной. Этот симптом и лег в основу названия заболевания: денге - искаженное английское слово dandy (франт). В крови больного выявляется снижение лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения), в моче обнаруживается присутствие белка.

Спустя 3 или 4 дня резкое снижение температуры сопровождается обильным потоотделением. Самочувствие человека улучшается, но болевой синдром в мышцах и суставах остается. Следующая волна обострения провоцирует повторное повышение температуры на протяжении 2-3 дней, но с более низкими показателями, что связано с проникновением патогенных агентов в органы.

В период апирексии (между приступами) или при новом обострении (примерно на 6-й - 7-й день заболевания) эритема преобразуется в многоморфную обильную сыпь в виде крапивницы или макулопапулезных образований, которые сопровождаются отрубевидным шелушением.

Продолжительность болезни составляет до 9 дней, пока в крови не накопится достаточное количество антител. Полное выздоровление даже при легком течении наступает после 3-4 недель, в некоторых случаях затягивается до двух месяцев, при этом остаются признаки слабости, боли в мышцах и суставах.

Геморрагическая форма

Петехиальная сыпь

Длительность инкубации геморрагической формы составляет 4-10 суток. Заболевание проявляется резким повышением температуры, признаками интоксикации, цефалгией. Миалгия и артралгия часто отсутствуют. Состояние сопровождается:

• конъюнктивитом;
• тошнотой и рвотой;
• нарушением сознания (прострацией);
• увеличением печени, болями в животе;
• появлением петехиальной сыпи на коже спустя 2 или 3 дня - возможно образование геморрагических пурпур и обширных участков кровоизлияний (экхимозов).

Поражаются в основном мелкие сосуды. Ухудшение агрегации крови в тяжелых случаях проявляется кровоточивостью десен и носовыми кровотечениями, кровоизлияниями во внутренние органы: ЖКТ, легкие, миокард.

О поражении свидетельствуют кровавая рвота, черный полужидкий кал (мелена), в моче обнаруживается кровь (гематурия).

На 3-и - 7-е сутки у 40% заболевших развивается шоковый синдром. Считается, что его причиной становятся аутоиммунные процессы. Состояние характеризуется повышением проницаемости стенок сосудов, что приводит к утечке плазмы, загущению крови и снижению в ней белка (гипопротеинемия). Вследствие внутренних кровотечений у больного падает давление, развивается тахикардия, происходит ускорение внутрисосудистой коагуляции с формированием тромбов. Из-за недостатка крови страдают внутренние органы и мозг, наблюдается цианоз, потеря сознания, иногда - судороги.

Для определения степени тяжести нарушений при геморрагическом течении лихорадки Денге и определения прогноза создана классификация, разделяющая заболевание на стадии:

Важно тщательное наблюдение за больными. Необходима срочная медицинская помощь при появлении признаков шокового состояния: ослабления и учащения пульса, похолодания конечностей, посинения вокруг рта (цианоз), снижения артериального давления и резкого повышения гематокрита. Свидетельством шока может выступать чрезмерное возбуждение или заторможенность.

Осложнения

Вирус заносится кровью в печень, костный мозг, соединительные ткани, мышцы, подвергает их цитолизу, также проникает в нервную систему, поэтому возможно развитие осложнений после перенесенного заболевания, которые проявляются:

• отитом;
• тромбофлебитом;
• полиневритом;
• психозом;
• энцефалитом или менингитом;
• мозговым отеком;
• паротитом, у мужчин - орхитом.

У беременных женщин инфекция может вызвать выкидыш или гибель плода.

Диагностика

Постановка диагноза при классической картине заболевания не представляет затруднений и основывается на типичных проявлениях лихорадки Денге:

• болезненность мышц и суставов;
• изменение походки;
• двухволновое течение;
• экзантема и увеличение лимфоузлов.

Ошибки возможны при атипичном течении инвазии, когда высокая температура держится на одном уровне, а высыпания отсутствуют.

При геморрагической форме предварительный диагноз устанавливается на основе признаков интоксикации и выявлении геморрагического диатеза. При осмотре подтвердить предположение помогает «проба жгута»: положительная реакция отмечается, когда после наложения повязки или пневматической манжеты для измерения давления на 5 минут в месте воздействия появляются новые пятна внутрикожного кровоизлияния. Обязательно учитывается наличие вспышек заболевания, укусов комаров, посещение эндемичных районов.

Ранние лабораторные исследования крови:

• подтверждают присутствие в организме вируса методом ПЦР или посредством внутримозгового заражения новорожденного молодняка белых мышей;
• показывают в динамике нарастание антител к типу внесенного вируса и его родственным видам при помощи серологических исследований РПГА или РСК, иммуноферментного тестирования;
• выявляют уменьшение численности белых кровяных телец и тромбоцитарной массы, метаболические нарушения в сторону снижения рН (метаболический ацидоз);
• обнаруживают умеренное повышение фермента трансаминазы в печени, что ассоциируется с лейкопенией и тромбоцитопенией.

Тяжелая форма лихорадки приводит к утечке плазмы и сгущению крови, поэтому при обследовании устанавливается увеличение гематокрита (красных кровяных телец) и снижение концентрации альбумина (гипоальбуминемия), что свидетельствует о перемещении экссудата из сосудистого пространства. При заметном скоплении жидкости в брюшной полости и плевральном выпоте патологию обнаруживают во время физикального осмотра. Начало процесса выявить сложно, поэтому применяется ультразвуковое обследование.

Классический вариант лихорадки Денге дифференцируется от гриппа, желтой лихорадки и лихорадки паппатачи, у детей - от кори и краснухи. Геморрагическая форма - от геморрагического диатеза неинфекционной природы и других видов вирусных инвазий, схожих по клиническим проявлениям - чикунгунья, крымская и омская, желтая геморрагическая лихорадка и др.

Лечение

Полиионный раствор

Этиотропная терапия при лихорадке Денге не проводится, так как методов борьбы с вирусом пока не существует. Осуществляются мероприятия по снятию симптомов заболевания:

• При сильных суставных болях применяют обезболивающие препараты.
• При бессоннице, бреде и возбуждении назначают барбитураты, бромиды или транквилизаторы.
• При обезвоживании, развивающемся вследствие высокой температуры и рвоты, рекомендуется частое питье. Выраженное нарушение кислотно-щелочного баланса в сторону снижения рН (ацидоз) и повышение гематокрита (красных кровяных телец) требует инфузионной терапии: внутривенного вливания глюкозы, щелочных и электролитных растворов хлорида и бикарбоната натрия, Гемодеза.
• При сильном болевом синдроме и интоксикации показано применение Преднизолона.
• При присоединении вторичной инфекции используются антибиотики.

В случае наступления шока показана оксигенотерапия - применение кислорода, сердечные препараты. Внутривенно вводят плазму или ее заменители, пока не восстановятся нормальные показатели температуры тела, дыхания и пульса. Полиионные растворы применяют, пока уровень гематокрита не снизится до 40%.

Прогноз и профилактика

При спорадических случаях возникновения лихорадки Денге прогноз, как правило, благоприятный. Во время обширных эпидемий зафиксировано 0,5% случаев летального исхода, в периоды отдельных вспышек смертность достигала 2 и даже 5%, преимущественно в детском возрасте. При геморрагической форме гибнет около 40% больных.

Профилактика заболевания в эпидемических районах включает следующие меры:

• истребление комаров и обработка участков обитания потомства;
• применение фумигаторов, репеллентов и сеток, перекрывающих доступ в помещение;
• ношение одежды с длинными рукавами для предохранения от укусов;
• соблюдение санитарных норм и хранение воды в закрытых емкостях;
• изоляция больных и недопущение контакта с переносчиком, пока не закончится период болезни.

Предупредить распространение инфекции из эндемичных областей удается посредством карантинных мероприятий.

В настоящее время против лихорадки Денге в ВОЗ зарегистрирована единственная вакцина CYD-TDV, основанная на ослабленных штаммах 4 серотипов вируса. Она разрешается к применению после 9 лет, но ее окончательная квалификация еще не проводилась. Результаты исследований показали, что эффективность вакцинации в лечении инфекции держится на уровне 60-79%. Споры возникают из-за случаев развития тяжелого течения болезни вследствие применения вакцины у детей, поэтому требуются дальнейшие испытания и новые разработки в связи с открытым новым пятым вирионом.

Лихорадка денге - острая зооантропонозная арбовирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, распространённая в странах тропического и субтропического пояса.

Код по МКБ-10

A90 Лихорадка денге классическая

A91 Геморрагическая лихорадка, вызванная вирусом денге

Эпидемиология

Источник возбудителя инфекции - больной человек и обезьяны, у которых заболевание может протекать латентно.

В эндемичных регионах существуют природные очаги болезни, в которых циркуляция вируса происходит между обезьянами, лемурами, белками, летучими мышами и, возможно, другими млекопитающими. Переносчики - комары рода Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), возможно, определённая роль принадлежит комарам родов Anopheles и Сиleх.

Комары рода Aedes после кровососания становятся заразными через 8-12 дней в зависимости от температурных условий. Их способность к заражению сохраняется в течение жизни, т.е. 1-3 мес, однако при температуре воздуха ниже 22 °С размножения вируса в организме комара не происходит, поэтому ареал денге меньше ареала комаров-переносчиков и ограничивается 42° северной и 40° южной долготы.

Заражение человека в эндемичных регионах привело к формированию стойких антропургическнх очагов инфекции независимо от природных условии. В этих очагах источник возбудителя - больной человек, который становится заразным почти за сутки до начала болезни и остаётся заразным в течение первых 3-5 дней болезни.

Основной переносчик возбудителя в человеческой популяции - комар A. aeguti, обитающий в жилище человека. Самка комара кусает человека днём. Комар наиболее активен при температуре 25-28 °С, при этой же температуре его численность достигает максимума, а сроки заразительности после кровососания минимальны. Человек высоковосприимчив к лихорадке денге. заражение происходит даже при однократном укусе комаром. У человека каждый из четырёх типов вируса способен вызывать классическую форму лихорадки денге и геморрагическую лихорадку Денге. Иммунитет после перенесённой болезни кратковременный, длится несколько лет, типоспецифический, поэтому после перенесённой болезни человек остаётся восприимчивым к другим серотипам вируса. Крупные эпидемии всегда связаны с заносом типа вируса, не свойственного данному региону или в регионы (страны), где отсутствует эндемическая заболеваемость. Классическая лихорадка денге и геморрагическая лихорадка Денге существенно различаются. Классическую денге наблюдают среди местных жителей, преимущественно детей и приезжих любого возраста, а геморрагической лихорадкой Денге заболевают главным образом дети. Пики заболеваемости приходятся на две возрастные группы: до 1 года, имеющие пассивный иммунитет против вируса другого типа, и дети 3-летнего возраста, переболевшие классической денге. В первой группе формируется иммунный ответ по типу первичного, во второй - по типу вторичного. Геморрагическая лихорадка Денге в тяжелой форме - шоковый синдром денге чаще всего развивается при заражении вторым типом вируса при инфицировании детей, перенёсших в прошлом денге, вызванную вирусами I, III или IV типа. Так, во время эпидемии на Кубе в 1981 г. было установлено, что у более 98% больных тяжёлое течение болезни и шоковый синдром денге были связаны с заражением вирусом II типа при наличии антител к вирусу I типа.

Причины лихорадки денге

Причина лихорадки денге - арбовирус , который относится к роду Flavivirus, семейству Feaviviridae. Геном представлен однонитевой РНК. Размеры вириона 40-45 нм. Имеет дополнительную суперкапсидную оболочку, с которой связаны антигенные и гемагглютинирующие свойства. Устойчивость в окружающей среде средняя, хорошо сохраняется при низких температурах (-70 °С) и в высушенном состоянии: чувствителен к формалину и эфиру, инактивируется при обработке протеолитическими ферментами и при нагревании до 60 °С. Известны четыре антигенных серотипа вируса денге: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Вирус денге передаётся человеку через укусы комаров и поэтому входит в экологическую группу арбовирусов. Выраженной зависимости клинической картины от серотипа вируса не установлено. Вирус обладает слабой цитопатической активностью. Его репликация происходит в цитоплазме поражённых клеток. У обезьян он вызывает бессимптомную инфекцию с формированием прочного иммунитета. Вирус патогенен для новорождённых белых мышей при заражении в мозг или внутрибрюшинно. Вирус размножается в культурах тканей почек обезьян, хомячков, яичек обезьян, а также на линиях клеток HeLa, KB и кожи человека.

Патогенез

Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. Первичная репликация вируса происходит в регионарных лимфатических узлах и клетках эндотелия сосудов. В конце инкубационного периода развивается вирусемия, сопровождающаяся развитием лихорадки и интоксикацией. В результате вирусемии поражаются различные органы и ткани. Именно с органными поражениями связывают повторную волну лихорадки. Выздоровление связано с накоплением в крови комплемент-связывающих и вируснейтрализующих антител, которые сохраняются в течение нескольких лет.

Подобная схема патогенеза характерна для классической денге, которая развивается при отсутствии предшествующего активного или пассивного иммунитета.

Симптомы лихорадки денге

Симптомы лихорадки денге могут отсутсвовать или протекать как недифференцируемая лихорадка, лихорадка денге или геморрагическая лихорадка Денге.

В клинически выраженных случаях инкубационный период лихорадки денге длится от 3 до 15 дней, чаще 5-8 дней. Различают классическую, атипичную геморрагическую лихорадку Денге (без шокового синдрома денге и сопровождающегося им).

Классическая лихорадка денге начинается с кратковременного продромального периода. Во время него отмечают недомогание, конъюнктивит и ринит. Однако чаще продромальный период отсутствует. Симптомы лихорадки денге начинаются с озноба, быстрого повышения температуры до 38-41 С, сохраняющейся в течение 3-4 дней (начальный период болезни). Больные жалуются на сильную головную боль, боли в глазных яблоках, особенно при движении, мышцах, крупных суставах, позвоночнике, нижних конечностях. Это приводит к затруднению при любом движении, обездвиживает больного (название болезни происходит от английского «dandy» - медицинские носилки). При тяжёлом течении болезни наряду с сильной головной болью возможны рвота, бред, потеря сознания. Нарушается сон, ухудшается аппетит, во рту появляется горечь, резко выражена слабость и общее недомогание.

Уже с первого дня болезни изменяется внешний вид больного: лицо ярко гиперемировано, выражена инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктивы. Часто на мягком нёбе появляется энантема. Язык обложен. Глаза прикрыты из-за светобоязни. Отмечают увеличение печени, однако желтухи не наблюдают. Характерно увеличение периферических лимфатических узлов. К концу 3-х суток или на 4-е сутки температура критически снижается до нормальной. Период апирексии длится обычно 1-3 дня, затем температура повышается вновь до высоких цифр. У некоторых больных периода апирексии в разгар болезни не наблюдают. Характерный симптом - экзантема. Сыпь появляется обычно на 5-6-й день болезни, иногда раньше, сначала на грудной клетке, внутренней поверхности плеч, затем распространяется на туловище и конечности. Характерна пятнисто-папулёзная сыпь, которая часто сопровождается зудом, оставляет после себя шелушение.

Общая продолжительность лихорадки - 5-9 дней. В гемограмме в начальном периоде - умеренный лейкоцитоз и нейтрофилёз. позже - лейкопения, лимфоцитоз. Возможна протеинурия.

При атипичной лихорадке денге наблюдают лихорадку, анорексию. головную боль, миалгию, эфемерную сыпь, полиаденопатия отсутствует. Длительность болезни не превышает 3 сут.

Геморрагическая лихорадка Денге имеет типичные симптомы, из которых выделяют 4 основных: высокая температура, геморрагии, гепатомегалия и недостаточность кровообращения.

Геморрагическая лихорадка денге начинается с внезапного повышения температуры тела до 39-40 С, сильного озноба, головной боли, кашля, явлений фарингита. В отличие от классической денге миалгию и артралгию наблюдают редко. В тяжёлых случаях быстро развивается прострация. Характерна выраженная гиперемия и одутловатость лица, блеск глаз, гиперемия всех видимых оболочек. Нередко отмечают скарлатиноподобное покраснение всего тела, на фоне которого появляется точечная сыпь, в основном на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. В последующие 3-5 дней болезни появляется кореподобная пятнисто-папулёзная или скарлатиноподобная сыпь на туловище, а затем - на конечностях и лице. Отмечают боли в эпигастральной области или по всему животу, сопровождающиеся многократной рвотой. Печень болезненна, увеличена.

Через 2-7 дней температура тела часто снижается до нормального или пониженного уровня, симптомы лихорадки денге могут регрессировать, наступает выздоровление. При тяжёлом течении состояние пациента ухудшается. Самый частый геморрагический признак - положительный тест со жгутом (у большинства больных возникают кровоподтеки в местах инъекций). На коже появляются петехии, подкожные кровоизлияния, кровотечения. Значительно снижается количество тромбоцитов, показатель гематокрита повышается на 20% и более. Характерно развитие гиповолемического шока.

Стадии

			Клинические признаки
			Лихорадка, сопровождающаяся неспецифическими симптомами, Единственное проявление геморрагии - положительный результат теста со жгутом (турникетная проба)
			Симптомы III степени + спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные)
	Шоковый синдром денге		Симптомы II степени + циркуляторная недостаточность, выраженная частым и слабым пульсом, уменьшением пульсового давления или гипотензией, холодной и влажной кожей и возбуждением
			Симптомы III степени + глубокий шок, при котором невозможно определить АД (АД - 0),

В тяжёлых случаях после нескольких дней высокой температуры состояние больного внезапно ухудшается. Во время падения температуры (между 3 и 7-м днём болезни) появляются признаки нарушения кровообращения: кожа становится холодной, одутловатой, покрывается пятнами, часто отмечают цианоз кожи вокруг рта и учащение пульса.

Пульс частый, больные беспокойны, жалуются на боль в животе. Некоторые больные заторможены, однако затем у них развивается возбуждение, после чего наступает критическая стадия шока. Состояние прогрессивно ухудшается. В области лба и дистальных отделов конечностей появляется петехиальная сыпь, артериальное давление резко снижается, уменьшается его амплитуда, пульс нитевидный, усиливаются тахикардия и одышка. Кожа холодная, влажная, нарастает цианоз. На 5-6-й день возникает кровавая рвота, мелена, судороги. Продолжительность шока невелика. Больной может умереть в течение 12-24 ч или быстро выздоравливает после соответствующих противошоковых мероприятий. Выздоровление при геморрагической лихорадке Денге с шоком или без шока наступает быстро и протекает без осложнений. Благоприятный прогностический признак - восстановление аппетита.

При исследовании крови выявляют тромбоцитопению, высокий показатель гематокрита, удлинение протромбинового (у одной трети пациентов) и тромбопластинового времени (у половины больных), гемофибриногенемию, появление в крови продуктов деградации фибрина, метаболический ацидоз. Почти всегда отмечают гемоконцентрацию (свидетельствует о потере плазмы), даже у больных без шока. Число лейкоцитов варьирует от лейкопении до небольшого лейкоцитоза. Часто выявляют лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами.

Некоторые больные наблюдают такие симптомы лихорадки денге, как поражение ЦНС, а именно: судороги, спазмы и длительное (более 8 ч) нарушение сознания.

Лихорадка денге может осложняться шоком, пневмонией, энцефалитом, менингитом, психозом, полиневритом.

Формы

Различают две клинические формы болезни: классическую и геморрагическую (шоковый синдром денге).

Классическая лихорадка денге (синонимы - денге, костоломная лихорадка) характеризуется двухволновой лихорадкой, артралгией, миалгией, экзантемой. полиаденитом, лейкопенией и доброкачественным течением болезни.

Геморрагическая лихорадка денге (ferbis hemorragka dengue, синоним - шоковый синдром денге) характеризуется развитием тромбогеморрагического синдрома, шока и высокой летальностью.

Диагностика лихорадки денге

Диагностика лихорадки денге по критериям ВОЗ проводится на основании следующих симптомов:

• быстрое повышение температуры до 39-40 °С, сохраняющееся в течение 2-7 дней;
• появление признаков тромбогеморрагического синдрома (петехии, пурпура, кровоизлияния, кровотечения):
• увеличение печени;
• тромбоцитопения (менее 100х10 9 /л), повышение гематокрита на 20% и более;
• развитие шока.

Первые два клинических критерия в сочетании с тромбоцитопенией и гемоконцентрацией или повышенным уровнем гематокрита достаточны для постановки диагноза геморрагической лихорадки Денге.

Необходимо также учитывать эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичной местности).

Диагностика лихорадки денге (класическая форма) основывается на наличии характерных симптомов: боль в суставах и мышцах, двухволновая лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, околоорбитальная и головная боль.

При классической лихорадке денге могут возникать слабовыраженные проявления геморрагического диатеза, не отвечающие критериям ВОЗ. В этих случаях диагностируют лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не геморрагическая лихорадка Денге.

Диагностика лихорадки денге основывается на вирусологических и серологических исследованиях. Существует два основных метода диагностики лихорадки денге: выделение вируса и обнаружение повышения титра антител к вирусу денге (в парных сыворотках крови в РСК, РТГА, РН-вирусов). Выделение вируса дает более точные результаты, но для подобного рода исследований требуется специально оборудованная лаборатория. Серологические тесты значительно проще, и на их постановку уходит меньше времени. Однако возможны перекрёстные реакции с другими вирусами. Это может быть причиной ложно-положительных результатов.

В настоящее время круг посещаемых туристами новых географических регионов существенно расширился. В связи с этим врачам различного профиля приходится иметь дело с неизвестными, в том числе «экзотическими» инфекциями, к которым относится лихорадка денге.

Лихорадка денге (dengue fever) — острое арбовирусное заболевание, протекающее с высокой температурой тела, общей интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, выраженной лейкопенией и с относительным лимфо- и моноцитозом. Некоторые клинические формы лихорадки денге протекают с геморрагическим синдромом. При повторном инфицировании взрослых, а также при первичном инфицировании новорожденных, получивших антитела от матери, заболевание может протекать в геморрагической форме. Относится к трансмиссивным зоонозам.

Распространение лихорадки денге

Источником инфекции является больной человек и обезьяны, переносчиками — комары Aedes aegypti у человека и Aedes albopictus у обезьян. Комар Aedes aegypti становится заразным через 8-12 суток после питания кровью больного человека и может оставаться инфицированным 3 месяца и более. Вирус размножается в теле комара при температуре воздуха не ниже 22°С. В связи с этим лихорадка денге распространена в тропических и субтропических регионах (от 42° северной широты до 40° южной широты). За последние десятилетия заболеваемость лихорадкой денге во всем мире значительно возросла: риску заболеть подвергаются около 2,5 млрд человек или каждые два из пяти жителей земного шара. По последним оценкам ВОЗ, ежегодно в мире происходит порядка 50 млн случаев инфицирования денге. Заболевание стали чаще регистрировать в Индии, Вьетнаме, Сингапуре, Таиланде, на Филиппинских островах, а также в странах Европы. Так, в мае 2010 г. 2 случая лихорадки денге были выявлены в Томске у лиц, заражение которых произошло на территории острова Бали. Наиболее уязвимыми к болезни являются лица, вновь прибывшие в эндемичный регион.

В настоящее время заболевание является эндемичным более чем для 100 государств в Африке, Америке, Восточном Средиземноморье, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. Наиболее распространена болезнь в Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. До 1970 г. эпидемии геморрагической лихорадки денге случались лишь в девяти странах, а к 1995 г. это число возросло более чем в четыре раза. В 2007 г. на Американском континенте было зарегистрировано более 890 тыс. случаев заболевания лихорадкой денге, из которых в 26 тыс. случаев развилась геморрагическая форма заболевания. Только в Венесуэле было зарегистрировано более 80 тыс. случаев лихорадки денге, включая более 6 тыс. случаев геморрагической формы. По мере распространения болезни в новые районы возрастает не только число спорадических случаев заболевания, но и происходят новые вспышки болезни.

Этиология

Возбудитель лихорадки денге относится к вирусам семейства Togaviridae, рода Flavivirus (арбовирусы антигенной группы В). Содержит РНК. Имеет двухслойную липидную оболочку из фосфолипидов и холестерола. Размеры вириона составляют 40-45 нм в диаметре. Инактивируется при обработке протеолитическими ферментами, прогревании выше 60°С, ультрафиолетовом облучении и воздействии дезинфицирующих веществ. Известно 4 типа вируса денге, различных в антигенном отношении. Вирусы денге имеют антигенное родство с вирусами желтой лихорадки, японского и западнонильского энцефалитов. Культивируются на клетках почек обезьян, хомяков, культурах тканей HeLa и др. В сыворотке крови больных при комнатной температуре возбудитель лихорадки денге сохраняется до 2 мес, а в высушенном материале — до 5 лет.

Патогенез

Вирус проникает в организм человека через кожу при укусе зараженного комара. На месте ворот инфекции через 3-5 дней возникает ограниченное воспаление, где происходит размножение и накопление вируса. Вирусемия начинается в последние 12 ч инкубационного периода и продолжается до 3-5 суток лихорадочного периода. Клинические проявления зависят от типа вируса. Классическая картина лихорадки денге обычно обусловлена 1-ми 2-м типами вируса. Другие типы обладают выраженными вазотропными свойствами и обусловливают возникновение геморрагического синдрома. Заболевания, обусловленные 2, 3-м и 4-м типами вируса денге, вызывают филиппинскую геморрагическую лихорадку. При сингапурской геморрагической лихорадке выявляли все 4 типа вирусов. Таиландскую геморрагическую лихорадку связывали с «новыми» типами вирусов (типы 5-й и 6-й), однако их существование оспаривается.

При геморрагической форме лихорадки денге поражаются преимущественно мелкие сосуды, где наблюдается набухание эндотелия, периваскулярный отек и инфильтрация мононуклеарами. В более тяжелых случаях возникают множественные кровоизлияния в эндо- и перикарде, плевре, брюшине, слизистой оболочке желудка и кишечника, в головном мозге.

Главную роль в патогенезе геморрагических лихорадок играет развитие тромбогеморрагического синдрома (ТГС). ТГС (синдром М.С. Мачабели) — симптомокомплекс, обусловленный универсальными и неспецифическими свойствами крови, лимфы, тканевой жидкости, клеточных и межклеточных структур инициировать коагуляцию. В результате ретракции кровь расслаивается на компоненты различного агрегатного состояния.

ТГС в своем развитии проходит четыре стадии:

I . (стадия гиперкоагуляции) . Начинается в клетках тканей поврежденного органа, что приводит к высвобождению коагуляционно активных веществ, а реакция активации коагуляции распространяется на кровь. Длительность стадии обычно непродолжительная.
II . (стадия нарастающей коагулопатии потребления и непостоянной фибринолитической активности). Характеризуется снижением числа тромбоцитов и уровня фибриногена, а также расходом других плазменных факторов коагуляционно-литической системы организма. На этой стадии начинается и нарастает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) (неполный синдром ДВС).
III . (дефибриногенационно-фибринолитическая стадия), в которой наблюдают дефибриногенацию и тотальный, но не постоянный фибринолиз. Соответствует полному ДВС-синдрому.
IV . (восстановительная стадия или стадия остаточных тромбозов и окклюзии). При благоприятном течении ТГС отмечается возвращение к физиологическим нормам всех факторов коагуляционно-литической системы организма.

При геморрагической форме лихорадки денге первичный патологический процесс развивается на клеточномолекулярном уровне с обязательным вовлечением эндотелиальных клеток кровеносной системы, стволовых полипотентных клеток костного мозга. Скорость развития процесса обусловлена агрессивностью возбудителя, его тропностью к чувствительным клеткам (макрофаги и моноциты) и степенью зрелости иммунной системы. В разгар инфекционного процесса происходит изменение анатомо-морфологической целостности и функционального состояния микроциркуляторного русла, эндотелия сосудов и кроветворных органов. Наблюдается развитие гипоксии, ухудшение трофики органов и тканей и их универсальная функциональная недостаточность. Угрожающая жизни потеря крови встречается исключительно редко. Повышенная кровоточивость как признак изменения сосудистой проницаемости выступает в качестве одного из ведущих симптомов геморрагических лихорадок.

Вирус обладает также токсическим действием, вызывая дегенеративные изменения в печени, почках и миокарде.

После перенесенного заболевания иммунитет сохраняется около 2 лет. Он типоспецифичен, поэтому возможны повторные заболевания даже в тот же сезон (через 2-3 месяца) за счет инфицирования другим типом вируса.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 3 до 15суток (в среднем 5-7 суток). В большинстве случаев заболевание начинается внезапно. Лишь у отдельных пациентов отмечаются продромальные явления: нерезко выраженные, в виде разбитости и умеренной головной боли за 6-10 ч до появления основных клинических проявлений. Обычно среди полного здоровья появляется озноб, боль в спине, крестце, позвоночнике, суставах (особенно коленных). Температура тела быстро повышается до 39-40°С. Отмечаются резкая адинамия, тошнота, головокружение, бессонница. Лицо красное, пастозное, сосуды склер инъецированы.

В зависимости от особенностей клинического течения различают лихорадочную форму денге (классическую) и геморрагическую лихорадку денге.

Для оценки тяжести геморрагической лихорадки денге ВОЗ предложила клиническую классификацию, в которой выделено IV степени заболевания:

I степень — лихорадка, симптомы общей интоксикации, появление кровоизлияний в локтевом сгибе при наложении манжетки или жгута («проба жгута»). В периферической крови выявляют тромбоцитопению и сгущение.

II степень — к симптомам I стадии присоединяются спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные, маточные). В крови выявляют более выраженную гемоконцентрацию и тромбоцитопению.

III степень - присоединяются циркулярная недостаточность, возбуждение. В крови — значительная гемоконцентрация и тромбоцитопения.

IV степень - глубокий шок.

Тяжесть течения геморрагической лихорадки денге может быть обусловлена поражением нервной системы (менингит, энцефалит); дегидратацией с развитием гиповолемического шока; поражением почек с развитием острой почечной недостаточности, разрывом почки; органов дыхания (пневмония, отек легких); развитием инфекционно-токсического шока. Характер поражений определяет основное направление патогенетической терапии.

Ряд осложнений лихорадки денге может быть обусловлен присоединившимися в результате вторичной бактериальной инфекцией пневмонией, отитом, паротитом и др. Это обстоятельство требует назначения антибиотиков и других противовоспалительных препаратов.

Классическая форма лихорадки денге

Классическая форма лихорадки денге протекает более благоприятно. При этой форме выявляют характерную динамику пульса: в первые дни болезни отмечается тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 в 1 мин, а с 3-4-х суток регистрируется брадикардия менее 40 в 1 мин. Наблюдается значительная лейкопения (до 1,5-10 9 /л) с относительным лимфо- и моноцитозом, тромбоцитопенией. У большинства пациентов увеличиваются периферические лимфатические узлы. К концу 3-х суток температура тела критически снижается, затем через 1-2 сут вновь повышается, и появляются основные симптомы болезни. Спустя 2-3 сут температура тела снижается. Таким образом, общая длительность лихорадки составляет от 2 до 9 сут.

Характерным симптомом заболевания является экзантема. Она может появиться как во время первой лихорадочной волны (но чаще — при втором повышении температуры тела), а иногда в период апирексии после второй волны — на 6-7-е сутки болезни. Экзантема обильная макуло-папулезная или уртикарная, сильно зудящая; оставляет после себя отрубевидное шелушение. В период реконвалесценции длительно (до 4-8 нед) сохраняются астенизация, слабость, снижение аппетита, бессонница, мышечная и суставная боль.

Геморрагическая форма лихорадки денге протекает более тяжело, особенно обусловленная типами вируса 4 и 6. Помимо указанных признаков начального периода появляется резко выраженный токсикоз. У большинства больных наблюдается рвота, значительное увеличение печени (у 50-80% больных). Со 2-го дня болезни появляется геморрагический синдром с обильной петехиальной сыпью (рис. 1-3), местами сливающиеся кровоизлияния в местах инъекции, повышенная ломкость сосудов, примесь крови в рвотных массах. Нередко у таких больных возникает тяжелое желудочно-кишечное кровотечение. Повышается активность аминотрансфераз, нарастает остаточный азот, уменьшается количество мочи, появляется белок в моче. У части больных (до 20-40%) развивается коллапс с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, снижением артериального давления, уменьшением пульсового давления до 20 мм рт. ст. и ниже, появляется цианоз. Увеличивается время кровотечения, нарастает тромбоцитопения, уменьшается количество фибриногена. В тяжелых случаях заболевание может закончиться летально (летальность при геморрагической форме около 5%). Такую форму чаще наблюдают у детей.

Рис. 1. Геморрагическая форма лихорадки денге: поражение кожи правой кисти

Рис. 2. Геморрагическая форма лихорадки денге: поражение кожи голеней

Рис. 3. Геморрагическая форма лихорадки денге: поражение кожи левой голени

Особенности лихорадки денге, вызванной типами вируса 3 и 4, — отсутствие увеличения печени, более доброкачественное течение, коллапс развивается редко, геморрагический синдром проявляется в основном геморрагической сыпью.

Осложнения: энцефалит, менингит, психоз, полиневрит, пневмония, паротит, отит.

Диагностика лихорадки денге

В эндемичных районах распознавание лихорадки денге основывается на характерной клинической картине болезни (двухволновая лихорадка, экзантема, миалгия, артралгия, лимфаденопатия). ВОЗ предложены клиниколабораторные критерии лихорадки денге, которые включают лихорадку, геморрагический синдром, гепатомегалию, тромбоцитопению и увеличение гематокрита. При классической форме заболевания типична выраженная лейкопения (до 1500 в 1 мм 3) с относительным лимфо- и моноцитозом. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с малярией, лихорадкой чикунгунья, паппатачи, желтой лихорадкой и другими геморрагическими лихорадками, реже приходится дифференцировать от кори и скарлатины.

Диагноз может быть подтвержден выделением вируса из крови (на 2-3-и сутки болезни), а также нарастанием в 4 раза и более титра специфических антител в парных сыворотках с интервалом 10-15 сут. Используют реакции связывания комплемента, торможения гемагглютинации и реакцию нейтрализации.

Лечение лихорадки денге

Необходимо соблюдение постельного режима, сроки которого определяются степенью тяжести больного.

При тяжелых осложнениях и развитии критических состояний пациента переводят в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Большое значение имеет организация хорошего ухода за больными и обеспечение лечебного питания. Рекомендована диета № 4 с ограничением механических и химических раздражителей, содержащая 100 г белков, 70 г жиров и 250 г углеводов. Исключаются продукты, богатые клетчаткой, бульоны, соусы, пряности и др. Важен и способ приготовления — разрешаются вареные и тушеные блюда. Пищу подают теплой, дробно (4-5 раз в сутки). Количество выпиваемой жидкости должно составлять 1500-2000 мл в сутки. Можно использовать минеральные воды — Моршинскую, Трускавецкую, Ессентуки № 4 или Боржоми.

Лечение больных с лихорадкой денге преимущественно патогенетическое. Продолжается поиск путей воздействия на возбудитель — противовирусных препаратов и иммунной сыворотки. Интерферон для лечения геморрагической лихорадки денге оказался неэффективным.

Антимикробная терапия может быть использована только при развитии бактериальных осложнений. Наиболее тяжелым и опасным для жизни является сепсис, который может быть обусловлен различными микроорганизмами, в первую очередь стафилококками, пневмококками, клебсиеллой, эшерихиями и др.. Эмпирическую терапию антибактериальными препаратами в высоких дозах следует назначать, не дожидаясь результатов микробиологических исследований. При отсутствии эффекта на протяжении 48-72 ч необходимо сменить антибиотик. После бактериологического установления этиологии сепсиса необходимо провести коррекцию антибактериальной терапии с учетом возможной резистентности возбудителя.

Эмпирическая терапия предусматривает назначение, как правило, двух препаратов. Целесообразными являются следующие сочетания:

1. Цефалоспорины II-III поколений и метронидазол.
2. Ингибиторзащищенные пенициллины и аминогликозиды II-III поколений.
3. Карбапенемы и аминогликозиды II-III поколений.

Пневмонии, осложняющие течение геморрагической лихорадки, относятся к нозокомиальным пневмониям. Нередко они развиваются на фоне применения кортикостероидных препаратов. Для этиотропной терапии препаратами выбора являются цефепим, цефтазидим или цефоперазон в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами. Альтернативными препаратами являются карбапенемы, азтреонам, ванкомицин. При отсутствии бактериальных осложнений антибиотики не назначают.

Центральным звеном патогенеза геморрагических лихорадок является развитие ТГС. В связи с этим в патогенетической терапии больных важное значение имеет антикоагулянтная терапия — регулируемая гипокоагуляция. Она позволяет предупредить последствия гиперкоагуляции, то есть переход повышенной свертываемости крови во внутрисосудистое свертывание. Помимо применения антикоагулянтов для предупреждения тромбообразования используют также дезагреганты (ацетилсалициловую кислоту). В качестве антикоагулянтов применяют препараты гепарина.

При тяжелых формах геморрагических лихорадок с выраженным ТГС целесообразно использовать почасовое введение гепарина (внутривенно) по 40-50 тыс. ЕД в сутки. При легких формах геморрагической лихорадки и для профилактики тромбообразования лучше использовать низкомолекулярные препараты гепарина: эноксапарин, надропарин или дальтепарин.

Эноксапарин натрий , полученный из стандартного гепарина методом деполимеризации, высокоактивен в отношении тромбокиназы и не влияет на время кровотечения и время свертывания крови. Для предупреждения тромбообразования препарат назначают подкожно по 20 мг (0,2 мл раствора) 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.

Дальтепарин натрий относится к антикоагулянтам прямого действия, выделен из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Связывает антитромбин плазмы, не влияет на время свертывания крови. Может назначаться больным с острой почечной недостаточностью. Для профилактики тромбоэмболических осложнений препарат вводят подкожно по 2,5 тыс. МЕ 1 раз в сутки (утром). Курс лечения составляет 5-7 дней. Противопоказан при наличии желудочно- кишечных кровотечений.

Надропарин кальций, относящийся к низкомолекулярным гепаринам, применяют для профилактики свертывания крови при гемодиализе.

Из дезагрегантов для лечения больных с геморрагическими лихорадками используют ацетилсалициловую кислоту по 0,75-1,5 г в сутки в течение 7-10 дней. В литературе отсутствуют данные об эффективности других дезагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол) при лечении больных геморрагическими лихорадками.

К наиболее активным средствам патогенетической терапии больных геморрагическими лихорадками относят глюкокортикостероиды. Их эффективность доказана при лечении больных геморрагической лихорадкой денге, Марбург и др. Доза и длительность терапии препаратами этой группы зависит от клинической формы и тяжести заболевания.

1. Тяжелое течение с угрозой развития выраженной почечной недостаточности: анурия в течение суток и более, многократная рвота, боль в животе, геморрагические проявления, лейкоцитоз более 14,0-10 9 /л. Преднизолон назначают парентерально в суточной дозе 0,5-1 мг/кг. После появления полиурии суточную дозу начинают снижать. Длительность курса 3-5 сут.
2. Затянувшийся олигоурический период, когда в начале болезни признаки тяжелого течения выражены нечетко, но развитие полиурии задерживается до 12-14 сут болезни. Преднизолон назначают по 0,5-1 мг/кг. Длительность курса 3-5 сут.
3. Развитие острой сосудистой недостаточности или инфекционно-токсического шока. Суточная доза преднизолона составляет 120-240 мг и более (до 10-20 мг/кг), гидрокортизона — до 500-1000 мг с последующим снижением дозы. Длительность курса 7-10 сут.

При легких формах геморрагической лихорадки глюкокортикостероиды не назначают.

Патогенетически обоснованным является назначение ингибиторов протеаз. Одним из таких препаратов является апротинин, инактивирующий протеиназы плазмы, клеток крови и тканей. Активность препарата выражают в калликреининактивирующих единицах (КИЕ). Вводят внутривенно капельно по 50 тыс. КИЕ в час. Суточная доза составляет 300-500 тыс. КИЕ. Длительность курса 5-7 сут. При развившемся ДВС-синдроме препарат противопоказан.

В целях десенсибилизации назначают антигистаминные препараты. В последние годы появились новые антигистаминные препараты II-III поколения, применение которых заслуживает внимания.

Из антигистаминных препаратов II поколения можно рекомендовать терфенадин по 1 таблетке (по 60 мг) 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Более эффективны антигистаминные препараты III поколения цетиризин по 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки или эбастин по 10 мг 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Препараты не имеют выраженных побочных реакций и могут сочетаться с другими лекарственными препаратами, в том числе с антибиотиками.

У больных с лихорадкой денге возможно развитие критических состояний, требующих лечения в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Наиболее опасными являются:

1. острая почечная недостаточность;
2. дегидратация, гиповолемический шок;
3. инфекционно-токсический шок;
4. отек легких, острая дыхательная недостаточность.

Длительность пребывания больного в стационаре определяется тяжестью болезни, наличием осложнений и эпидемиологическими данными.

Пациента выписывают из стационара после исчезновения клинических проявлений болезни, нормализации основных лабораторных показателей. При тяжелых формах — не ранее 3-4-й недели от начала болезни.

Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводят в течение одного года. Первое обследование (через 1 мес после выписки) проводит лечащий врач стационара, последующие (3,6,9 и 12 мес после выписки) — врач кабинета инфекционных заболеваний.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, при геморрагических формах — серьезный. Выздоровление может затянуться на несколько недель вследствие выраженной астенизации.