Какой анализ показывает красную волчанку. Диагностика системной красной волчанки (СКВ)
Диагностика красной волчанки
Общие принципы диагностики заболевания
Диагноз системной красной волчанки выставляется на основании особых разработанных диагностических критериев, предложенных Американской ассоциацией ревматологов или отечественной ученой Насоновой. Далее, после выставления диагноза на основании диагностических критериев, производят дополнительные обследования – лабораторные и инструментальные, которые подтверждают правильность диагноза и позволяют оценить степень активности патологического процесса и выявить пораженные органы.В настоящее время наиболее часто используют диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов, а не Насоновой. Но мы приведем обе схемы диагностических критериев, поскольку в ряде случаев отечественные врачи для диагностики волчанки используют именно критерии Насоновой.
Диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов следующие:
- Высыпания в области скул на лице (имеются плоские или слегка приподнимающиеся над поверхностью кожи красные элементы сыпи, распространяющиеся на носогубные складки);
- Дискоидные высыпания (приподнятые над поверхностью кожи бляшки с "черными точками" в порах, шелушением и атрофическими рубцами);
- Фотосенсибилизация (появление высыпаний на коже после пребывания на солнце);
- Язвы на слизистой оболочке ротовой полости (безболезненные язвенный дефекты, локализованные на слизистой рта или носоглотки);
- Артрит (поражение двух или более мелких суставов, характеризующееся болью, припухлостью и отеком);
- Полисерозит (плеврит , перикардит или неинфекционный перитонит в настоящем или прошлом);
- Поражение почек (постоянное присутствие в моче белка в количестве более 0,5 г в сутки, а также постоянное наличие в моче эритроцитов и цилиндров (эритроцитарных, гемоглобиновых, зернистых, смешанных));
- Неврологические расстройства: судороги или психоз (бред, галлюцинации), не обусловленные приемом лекарственных средств, уремией , кетоацидозом или дисбалансом электролитов;
- Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения с количеством лейкоцитов в крови менее 1*10 9 , лимфопения с количеством лимфоцитов в крови менее 1,5*10 9 , тромбоцитопения с количеством тромбоцитов менее 100*10 9);
- Иммунологические нарушения (антитела к двуспиральной ДНК в повышенном титре, наличие антител к Sm-антигену, положительный LE-тест, ложноположительная реакция Вассермана на сифилис в течение полугода, наличие антиволчаночного коагулянта);
- Повышение титра АНА (антинуклеарных антител) в крови.
Критерии красной волчанки Насоновой включают в себя большие и малые диагностические критерии, которые приведены в таблице ниже:
| Большие диагностические критерии | Малые диагностические критерии |
| "Бабочка на лице" | Температура тела выше 37,5 o С, держащаяся дольше 7 дней |
| Артрит | Беспричинное похудение на 5 и более кг за короткий срок и нарушение питания тканей |
| Люпус-пневмонит | Капилляриты на пальцах |
| LE-клетки в крови (менее 5 на 1000 лейкоцитов – единичные, 5 – 10 на 1000 лейкоцитов – умеренное количество, и больше 10 на 1000 лейкоцитов – большое количество) | Высыпания на кожном покрове по типу крапивницы или сыпи |
| АНФ в высоких титрах | Полисерозиты (плеврит и кардит) |
| Синдром Верльгофа | Лимфаденопатия (увеличение лимфатических протоков и узлов) |
| Кумбс-положительная гемолитическая анемия | Гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки) |
| Люпус-нефрит | Миокардит |
| Гематоксилиновые тельца в кусочках тканей различных органов, взятых в ходе биопсии | Поражение ЦНС |
| Характерная патоморфологическая картина в удаленной селезенке ("луковичный склероз"), в образцах кожи (васкулит, иммунофлуоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране) и почек (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, "проволочные петли") | Полиневриты |
| Полимиозит и полимиалгии (воспаление и боли в мышцах) | |
| Полиартралгии (боли в суставах) | |
| Синдром Рейно | |
| Ускорение СОЭ более 200 мм/час | |
| Уменьшение количества лейкоцитов в крови менее 4*10 9 /л | |
| Анемия (уровень гемоглобина ниже 100 мг/мл) | |
| Уменьшение количества тромбоцитов ниже 100*10 9 /л | |
| Увеличение количества глобулиновых белков более 22% | |
| АНФ в низких титрах | |
| Свободные LE-тельца | |
| Положительная реакция Вассермана при подтвержденном отсутствии сифилиса |
Диагноз красной волчанки считается точным и подтвержденным при сочетании каких-либо трех больших диагностических критериев, причем один из них обязательно должен быть или "бабочка", или LE-клетки в большом количестве, а два других – любые из вышеуказанных. Если у человека имеются только малые диагностические признаки или они сочетаются с артритом , то диагноз красной волчанки считается только вероятным. В этом случае для его подтверждения необходимы данные лабораторных анализов и дополнительных инструментальных обследований.
Вышеприведенные критерии Насоновой и Американской ассоциации ревматологов являются основными в диагностике красной волчанки. Это означает, что диагноз красной волчанки выставляется только на их основании. А любые лабораторные анализы и инструментальные методы обследования являются только дополнительными, позволяющими оценить степень активности процесса, количество пораженных органов и общее состояние организма человека. На основании только лабораторных анализов и инструментальных методов обследования диагноз красной волчанки не выставляется.
В настоящее время в качестве инструментальных методов диагностики при красной волчанке могут использоваться ЭКГ , ЭхоКГ, МРТ , рентген органов грудной клетки, УЗИ и т.д. Все эти методы позволяют оценить степень и характер повреждений в различных органах.
Кровь (анализ) на красную волчанку
Среди лабораторных анализов для оценки степени интенсивности процесса при красной волчанке используются следующие:- Антинуклеарные факторы (АНФ) – при красной волчанке обнаруживаются в крови в высоких титрах не выше 1: 1000;
- Антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsДНК-АТ) – при красной волчанке обнаруживаются в крови у 90 – 98% больных, а в норме отсутствуют;
- Антитела к гистоновым белкам – при красной волчанке обнаруживаются в крови, в норме отсутствуют;
- Антитела к Sm-антигену – при красной волчанке обнаруживаются в крови, а в норме отсутствуют;
- Антитела к Ro/SS-A – при красной волчанке обнаруживаются в крови, если имеется лимфопения, тромбоцитопения, фоточувствительность, фиброз легких или синдром Шегрена;
- Антитела к La/SS-B – при красной волчанке обнаруживаются в крови при тех же условиях, что и антитела к Ro/SS-A;
- Уровень комплемента – при красной волчанке уровень белков комплемента в крови снижен;
- Наличие LE-клеток – при красной волчанке обнаруживаются в крови у 80 – 90% больных, а в норме отсутствуют;
- Антитела к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, положительная реакция Вассермана при подтвержденном отсутствии сифилиса);
- Антитела к факторам свертывания VIII, IX и XII (в норме отсутствуют);
- Повышение СОЭ более 20 мм/час;
- Лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в крови менее 4*10 9 /л);
- Тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов в крови менее 100*10 9 /л);
- Лимфопения (снижение уровня лимфоцитов в крови менее 1,5*10 9 /л);
- Повышенные концентрации в крови серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, гаптоглобина, С-реактивного белка циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов.
Диагностика красной волчанки, анализы. Как отличить красную волчанку от псориаза, экземы, склеродермии, лишая и крапивницы (рекомендации врача-дерматолога) – видео
Лечение системной красной волчанки
Общие принципы терапии
Поскольку точные причины красной волчанки неизвестны, не существует методов терапии, позволяющих полностью излечить данное заболевание. Вследствие этого применяется только патогенетическая терапия, цель которой состоит в подавлении воспалительного процесса, профилактике рецидивов и достижении стойкой ремиссии. Иными словами, лечение красной волчанки заключается в том, чтобы максимально замедлить прогрессирование заболевания, удлинить периоды ремиссии и повысить качество жизни человека.Основными препаратами в терапии красной волчанки являются глюкокортикостероидные гормоны (Преднизолон , Дексаметазон и др.), которые применяются постоянно, но в зависимости от активности патологического процесса и тяжести общего состояния человека изменяют их дозировку. Основным глюкокортикоидом в лечении волчанки является Преднизолон. Именно этот препарат является средством выбора, и именно для него рассчитаны точные дозировки для различных клинических вариантов и активности патологического процесса заболевания. Дозировки для всех остальных глюкокортикоидов вычисляются на основании дозировок Преднизолона. Ниже в списке приведены дозировки других глюкокортикоидов, эквивалентные 5 мг Преднизолона:
- Бетаметазон – 0,60 мг;
- Гидрокортизон – 20 мг;
- Дексаметазон – 0,75 мг;
- Дефлазакорт – 6 мг;
- Кортизон – 25 мг;
- Метилпреднизолон – 4 мг;
- Параметазон – 2 мг;
- Преднизон – 5 мг;
- Триамцинолон – 4 мг;
- Флурпреднизолон – 1,5 мг.
Так, при первой степени активности патологического процесса Преднизолон применяют в лечебных дозировках 0,3 – 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки, при второй степени активности – по 0,7 – 1,0 мг на 1 кг веса в сутки, а при третьей степени – по 1 – 1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки. В указанных дозах Преднизолон применяют в течение 4 – 8 недель, а далее снижают дозировку препарата, но полностью его прием никогда не отменяют. Дозировку сначала снижают по 5 мг в неделю, затем по 2,5 мг в неделю, еще через некоторое время по 2,5 мг в 2 – 4 недели. В общей сложности дозировку снижают таким образом, чтобы через 6 – 9 месяцев после начала приема Преднизолона его доза стала поддерживающей, равной 12,5 – 15 мг в сутки.
При волчаночном кризе , захватывающем несколько органов, глюкокортикоиды вводят внутривенно в течение 3 – 5 дней, после чего переходят на прием препаратов в таблетках.
Поскольку глюкокортикоиды являются основными средствами терапии волчанки, то их назначают и применяют в обязательном порядке, а все остальные лекарственные препараты используют дополнительно, подбирая их в зависимости от выраженности клинической симптоматики и от пораженного органа.
Так, при высокой степени активности красной волчанки, при волчаночных кризах, при тяжелом люпус-нефрите, при выраженном поражении ЦНС, при частых рецидивах и нестойкости ремиссии
, помимо глюкокортикоидов, применяют цитостатические иммунодепрессанты (Циклофосфамид, Азатиоприн, Циклоспорин , Метотрексат и др.).
При тяжелом и распространенном поражении кожного покрова применяют Азатиоприн в дозировке 2 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 2 месяцев, после чего дозу снижают до поддерживающей: 0,5 – 1 мг на 1 кг веса в сутки. Азатиоприн в поддерживающей дозировке принимают в течение нескольких лет.
При тяжелом люпус-нефрите и панцитопении (уменьшении общего количества тромбоцитов , эритроцитов и лейкоцитов в крови) применяют Циклоспорин в дозировке 3 – 5 мг на 1 кг массы тела.
При пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите, при тяжелом поражении ЦНС применяют Циклофосфамид, который вводят внутривенно в дозировке по 0,5 – 1 г на м 2 поверхности тела по одному разу в месяц в течение полугода. Затем в течение двух лет препарат продолжают вводить в той же дозировке, но по одному разу в три месяца. Циклофосфамид обеспечивает выживаемость больных, страдающих люпус-нефритом, и помогает контролировать клинические симптомы , на которые не действуют глюкокортикоиды (поражение ЦНС, легочные кровотечения , легочной фиброз, системный васкулит).
Если красная волчанка не поддается терапии глюкокортикоидами , то вместо них применяют Метотрексат, Азатиоприн или Циклоспорин.
При низкой активности патологического процесса с поражением кожи и суставов в терапии красной волчанки применяют аминохинолиновые препараты (Хлорохин, Гидроксихлорохин, Плаквенил, Делагил). В первые 3 – 4 месяца препараты применяют по 400 мг в сутки, а затем по 200 мг в сутки.
При волчаночном нефрите и наличии антифосфолипидных тел в крови
(антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт) применяют препараты группы антикоагулянтов и антиагрегантов (Аспирин , Курантил и др.). В основном используют ацетилсалициловую кислоту в маленьких дозах – 75 мг в сутки в течение длительного времени.
Лекарства группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), такие, как Ибупрофен , Нимесулид, Диклофенак и др., применяются в качестве препаратов для облегчения боли и купирования воспаления при артритах, бурситах , миалгиях , миозитах , умеренной выраженности серозита и лихорадке.
Помимо лекарственных препаратов, для лечения красной волчанки применяют методы плазмафереза , гемосорбции и криоплазмосорбции, которые позволяют удалить из крови антитела и продукты воспаления, что существенно улучшает состояние больных, снижает степень активности патологического процесса и уменьшает скорость прогрессии патологии. Однако данные методы являются только вспомогательными, и потому могут применяться исключительно в сочетании с приемом лекарственных средств, а не вместо них.
Для лечения кожных проявлений волчанки необходимо наружно использовать солнцезащитные крема с UVA и UVB-фильтрами и мази с топическими стероидами (Фторцинолон, Бетаметазон, Преднизолон, Мометазон, Клобетазол и др.).
В настоящее время, помимо указанных способов, в лечении волчанки применяют препараты группы блокаторов фактора некроза опухоли (Инфликсимаб , Адалимумаб, Этанерцепт). Однако данные препараты применяют исключительно в качестве пробного, экспериментального лечения, поскольку на сегодняшний день они не рекомендованы Минздравом. Но полученные результаты позволяют считать блокаторы фактора некроза опухоли перспективными препаратами, так как эффективность их применения выше, чем глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.
Помимо описанных препаратов, применяемых непосредственно для лечения красной волчанки, при данном заболевании показан прием витаминов , соединений калия, мочегонных и гипотензивных препаратов , транквилизаторов , противоязвенных и других средств, уменьшающих выраженность клинической симптоматики со стороны различных органов, а также восстанавливающих нормальный обмен веществ. При красной волчанке можно и нужно применять дополнительно любые препараты, которые улучшают общее самочувствие человека.
Препараты при красной волчанке
В настоящее время для лечения красной волчанки применяют следующие группы лекарственных препаратов:- Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Метилпреднизолон, Бетаметазон, Дексаметазон, Гидрокортизон, Кортизон, Дефлазакорт, Параметазон, Триамцинолон, Флурпреднизолон);
- Цитостатические иммунодепрессанты (Азатиоприн, Метотрексат, Циклофосфамид, Циклоспорин);
- Противомалярийные препараты – производные аминохинолина (Хлорохин, Гидроксихлорохин, Плаквенил, Делагил и др.);
- Блокаторы ФНО альфа (Инфликсимаб, Адалимумаб, Этанерцепт);
- Нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Нимесулид,
Волчанка является довольно распространенным аутоиммунным заболеванием: например, в США ею страдают примерно полтора миллиона человек. Это заболевание поражает различные органы, такие как головной мозг, кожа, почки и суставы. Симптомы волчанки легко спутать с симптомами других болезней, что усложняет ее диагностику. Полезно знать симптомы и методы диагностики волчанки, чтобы она не застала вас врасплох. Следует также знать о причинах волчанки, чтобы избегать потенциальных факторов риска.
Внимание: информация в данной статье носит исключительно ознакомительный характер. При появлении нижеописанных симптомов проконсультируйтесь с врачом.
Шаги
Симптомы волчанки
- Проверьте также, нет ли у вас дискообразной сыпи на лице, коже головы и шее. Такая сыпь имеет вид красных приподнятых пятен и может быть настолько сильной, что после нее остаются шрамы.
- Обратите особое внимание на сыпь, которая появляется или усиливается под воздействием солнечных лучей. Чувствительность к естественному или искусственному ультрафиолетовому излучению может вызвать сыпь на освещенных солнцем участках тела и ухудшить сыпь в виде бабочки на лице. Такая сыпь более обильна и появляется быстрее, чем при обычном солнечном ожоге.
-
Проверьте, нет ли язв во рту и носовой полости. Если у вас часто появляются язвы на верхнем небе, в уголках рта, на деснах или в носу, это служит еще одним тревожным признаком. Обратите особое внимание на безболезненные язвы. Как правило, при волчанке язвы во рту и в носу не болят.
- Светочувствительность язв, то есть их обострение под воздействием солнечного света, является еще одним признаком волчанки.
-
Присмотритесь к признакам воспаления. У больных волчанкой часто наблюдается воспаление суставов, легких и тканей вокруг сердца (околосердечной сумки). Обычно воспаляются и соответствующие кровеносные сосуды. Воспаление можно определить по отеку ступней, ног, ладоней и глаз.
Обратите внимание на работу почек. Хотя в домашних условиях сложно оценить состояние почек, это все же можно сделать по некоторым признакам. Если из-за волчанки почки не в состоянии отфильтровывать мочу, могут отечь ступни ног. Более того, развитие почечной недостаточности может сопровождаться тошнотой и слабостью.
Присмотритесь к возможным проблемам с мозгом и нервной системой. Волчанка может поразить нервную систему. Некоторые симптомы, например чувство тревоги, головная боль и проблемы со зрением, наблюдаются и при многих других заболеваниях. Вместе с тем волчанка может сопровождаться и такими очень серьезными симптомами, как судороги и изменения личности.
- Хотя волчанка часто сопровождается головной болью, по этой боли очень сложно выявить данную болезнь. Головная боль является распространенным симптомом и может быть вызвана самыми разными причинами.
-
Посмотрите, не чаще ли вы чувствуете усталость, чем обычно. Сильная усталость служит еще одним признаком волчанки. Хотя чувство усталости может быть вызвано самыми разными причинами, часто эти причины связаны с волчанкой. Если усталость сопровождается жаром, это является еще одним признаком волчанки.
Присмотритесь к другим необычным признакам. Под воздействием холода пальцы на руках и ногах могут менять свой цвет (белеть или синеть). Это явление называют болезнью Рейно, и оно часто сопутствует волчанке. Возможны также сухость глаз и затрудненное дыхание. Если все эти симптомы наблюдаются одновременно, у вас может быть волчанка.
Узнайте о тестах, в которых используются визуальные методы диагностики. Если врач заподозрит, что волчанка могла затронуть легкие или сердце, он может назначить исследование, которое позволит увидеть внутренние органы. Чтобы выяснить состояние ваших легких, вас могут направить на стандартную флюорографию грудной клетки, в то время как эхокардиограмма позволит судить о здоровье вашего сердца.
- На рентгеновском снимке грудной клетки иногда видны затененные области в легких, которые могут указывать на скопление жидкости или воспаление.
- При эхокардиографии используются звуковые волны для того, чтобы измерить сердцебиение и выявить возможные проблемы с сердцем.
-
Узнайте насчет биопсии. Если врач подозревает, что волчанка привела к повреждению почек, он может назначить биопсию почки. У вас возьмут образец ткани почки для анализа. Это позволит оценить состояние почек, степень и тип их повреждения. Биопсия поможет врачу определить оптимальные методы лечения волчанки.
Проверьте, нет ли у вас на лице сыпи в форме крыльев бабочки. В среднем у 30 процентов больных волчанкой на лице появляется характерная сыпь, о которой часто говорят, что она напоминает по форме бабочку или волчий укус. Сыпь покрывает щеки и нос и иногда доходит до самых глаз.
СКВ, эритема на щеках ("бабочка")
Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.
Этиология СКВ
Предполагается этиологическая роль следующих факторов:
Хроническая вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные ретровирусы). Доказательством является обнаружение в крови больных системной красной волчанкой множества антител к этим вирусам и обнаружение с помощью электронной микроскопии включений вируса в эндотелии, лимфоцитах, в биоптатах почек и кожи.
Генетический фактор . Установлено увеличение частоты системной красной волчанки в семьях больных этим заболеванием. При системной красной волчанке чаще, чем в популяции, встречаются HLA A 1 , B 8 , DR 2 , DR 3 . Предполагается, что риск заболевания системной красной волчанки обусловлен четырьмя независимыми сегрегирующими генами.
Патогенез СКВ
Относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Т-супрессорноЙ функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к нативной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система.
Провоцирующие факторы : непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты.
Клиническая картина СКВ
Заболевают преимущественно женщины, чаще всего в возрасте 14-40 лет. Начальные проявления: слабость, похудание, повышение температуры тела.
Поражение кожи и слизистых оболочек
Наиболее частый синдром системной красной волчанки. Только у 10-15% больных отсутствуют кожные изменения. Dubois (1976) указывает, что существуют 28 вариантов кожных изменений при этом заболевании. Наиболее характерными являются следующие:
изолированные или сливающиеся эритематозные пятна различной формы и величины, отечные, отграниченные от здоровой кожи. Чаще всего наблюдаются на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов. Особенно характерной диагностически высокозначимой является «бабочка» (расположение эритематозных пятен на носу и щеках). Нередко эритематозные пятна бывают чрезвычайно яркими, красными (как после солнечного ожога), отечными;
при хроническом течении системной красной волчанки эритематозные очаги характеризуются инфильтрацией, гиперкератозом, шелушением и рубцовой атрофией кожи;
люпус-хейлит — выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ;
капилляриты — в области подушечек пальцев, на ладонях, подошвах имеются красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи;
энантема слизистой оболочки полости рта — участки эритемы с геморрагиями и эрозиями;
буллезные, узловатые уртикарные, геморрагические высыпания, сетчатое ливедо с изъязвлениями кожи;
трофические нарушения — сухость кожи, выпадение волос, ломкость, хрупкость ногтей;
на слизистой оболочке полости рта и носа — эрозивные, язвенные очаги, белесоватые бляшки, эритематозные пятна, возможна перфорация перегородки носа;
при подострой кожной красной волчанке имеются кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями , депигментацией в центре. Они располагаются на лице, шее, груди, конечностях. Подобные изменения кожи часто наблюдаются у больных с HLA DR 3 и В 8
Поражение костно-суставной системы
Поражение костно-суставной системы проявляется следующими признаками:
боли в одном или нескольких суставах интенсивные и длительные;
симметричный полиартрит с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пятно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставов;
выраженная утренняя скованность пораженных суставов;
развитие сгибательных контрактур пальцев рук вследствие тендинитов, тендовагинитов;
формирование ревматоидноподобной кисти за счет изменений в периартикулярных тканях; эрозии суставных поверхностей нехарактерны (могут быть лишь у 5% больных);
возможно развитие асептических некрозов головки бедренной кости, плечевой и других костей.
Могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике суставного синдрома при системной красной волчанке и поражений суставов при ревматоидном артрите.
Поражение мышц проявляется миалгиями, выраженной мышечной слабостью, иногда развивается полимиозит, подобный дерматомиозиту.
Поражение легких
Поражение легких проявляется следующими признаками:
сухой или выпотной плеврит с болями в груди и выраженной одышкой при накоплении большого количества жидкости; как правило, наблюдается двусторонний плеврит;
волчаночный пневмонит (легочный васкулит) характеризуется одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем; при рентгенологическом исследовании легких выявляются дисковидные ателектазы в нижних отделах, иногда видны инфильтративные тени. При хроническом течении люпус-пневмонита наблюдается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка;
синдром легочной гипертензии ;
возможна тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ).
Поражение сердечно-сосудистой системы
Возможно развитие панкардита , но чаще всего наблюдается перикардит , обычно сухой, но иногда развивается тяжелый экссудативный перикардит. При высокой степени активности наблюдается диффузный миокардит , осложняющийся недостаточностью кровообращения.
Поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса) наблюдается при панкардите и приводит к поражению клапанного аппарата сердца. Чаще формируется митральная недостаточность, реже — недостаточность клапана аорты. Пороки сердца дают при аускультации соответствующие шумы (систолический шум в области верхушки сердца при митральной недостаточности, диастолический шум над аортой при недостаточности клапана аорты). Бородавчатые наложения на клапанах могут определяться при эхокардиоскопии.
Поражаются сосуды, преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. Имеются сообщения о вовлечении в патологический процесс подключичной артерии, коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда. Достаточно часто наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча, передней поверхности грудной клетки.
Поражение желудочно-кишечного тракта и печени
Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Поражение пищевода проявляется его дилатацией, эрозивными изменениями слизистой оболочки. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса.
Поражение печени проявляется клиникой волчаночного гепатита (увеличение печени, желтуха различной выраженности, повышение содержания в крови аминотрансфераз).
Поражение почек (люпус-нефрит)
Согласно классификации ВОЗ, различают следующие морфологические варианты люпус-нефрита:
I — отсутствие изменений в биоптате;
II — мезангиальный нефрит;
III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит;
IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
V — мембранозный гломерулонефрит;
VI — склерозирующий гломерулонефрит.
Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами (М. М. Иванова, 1994):
быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности);
нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия);
активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия больше 0.5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия);
нефрит с минимальным мочевым синдромом — протеинурия меньше 0.5 г/сут, микрогематурия — единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия, артериальное давление нормальное.
М. М. Иванова (1994) приводит следующие критерии активности люпус-нефрита:
Клинико-лабораторные критерии
Протеинурия 1 г/сут; эритроцитурия 10,000 в 1 мкл мочи; цилиндры гиалиновые и зернистые > 250 в 1 мкл мочи; повышение уровня креатинина в сыворотке крови; снижение клубочковой фильтрации.
Иммунологические критерии с иммуноморфологией
Низкий уровень СН 50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комплемента С 3 , С 4 ; высокий уровень ЦИК; депозиты IgG и С 3 на базальной мембране клубочков; депозиты IgG и С 3 в дермоэпидермальном соединении.
Морфологические критерии активности нефрита
Фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; гематоксилиновые тельца; полулуния; гиалиновые тромбы; интракапиллярная клеточная пролиферация; интерстициальная инфильтрация плазмоклеточная, лимфоцитарная; тромбоцитарные тромбы; артерииты, артериолиты.
Поражение нервной системы
Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и обусловлено васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится антинейрональным антителам, которые поражают мембраны нейронов.
Поражение нервной системы может иметь следующие клинические проявления: головные боли, психические расстройства, судорожный синдром (по типу височной эпилепсии), нарушение функции черепно-мозговых нервов, мононейропатии, полинейропатии, нарушение мозгового кровообращения (вследствие тромбозов, геморрагии). Редко наблюдается миелит.
Клинические варианты течения СКВ
В. А. Насонова (1972) выделяет варианты течения системной красной волчанки (острое, подострое, хроническое) по началу заболевания и дальнейшему прогрессированию.
При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания 1-2 года.
Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.
Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставный синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.
Диагностика СКВ
Диагностические критерии системной красной волчанки по В. А. Насоновой (1972).
Большие диагностические критерии
«Бабочка» на лице;
люпус-артрит;
люпус-пневмонит;
LE-клетки в крови (в норме — отсутствуют; до 5 на 1000 лейкоцитов — единичные, 5-10 на 1000 лейкоцитов — умеренное количество, больше 10 — большое количество);
АНФ в большом титре;
аутоиммунный синдром Верльгофа;
Кумбс-положительная гемолитическая анемия;
люпус-нефрит;
гематоксилиновые тельца в биопсийном материале: набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином;
характерная патоморфология в удаленной селезенке («луковичный склероз» — слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол) или при биопсиях кожи (васкулиты, иммунофлюоресцентное свечение иммуноглобулинов на базальной мембране в области дермоэпидермального стыка), (фибриноид капилляров клубочков, гиалиновые тромбы, феномен «проволочных петель» — утолщенные, пропитанные плазменными белками базальные мембраны гломерулярных капилляров), синовии, лимфатического узла.
Малые диагностические критерии
Лихорадка более 37.5 ºС в течение нескольких дней;
немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики;
капилляриты на пальцах;
неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница);
полисерозиты — плеврит, перикардит;
лимфаденопатия;
гепатоспленомегалия;
миокардит;
поражение ЦНС;
полиневрит;
полимиозиты, полимиалгии;
полиартралгии;
синдром Рейно;
увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч);
лейкопения (меньше 4 × 10 9 /л);
анемия (гемоглобин меньше 100 г/л);
тромбоцитопения (меньше 100 × 10 9 /л;
гипергаммаглобулинемия (более 22%);
АНФ в низком титре;
свободные LE-тельца;
стойко положительная реакция Вассермана;
измененная тромбоэластограмма.
Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших признаков, причем один обязательный — наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых признаков или при сочетании малых признаков с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.
Следует учитывать также диагностические критерии АРА. Наличие 4-х признаков из 11 делает диагноз системной красной волчанки достоверным.
Лабораторные данные
Общий анализ крови: почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток. LE-клетки — это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). LE-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон и комплемента.
Единичные волчаночные клетки встречаются и при других заболеваниях. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен розетки!
Диагностические критерии системной красной волчанки, ACR (1982), обновленные ACR (1997)
| Критерий | Значение |
| Высыпания на скулах и щеках | Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над кожей, не затрагивающая носогубные складки |
| Дискоидные высыпания | Эритематозные приподнятые пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками, со временем развиваются атрофические рубцы |
| Фотосенсибилизация | Кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечный свет — необходима запись в истории болезни или же фотосенсибилизация должна наблюдаться врачом< |
| Изъязвления в полости рта | Изъязвления в полости рта или носоглотке, обычно болезненные, должны наблюдаться врачом |
| Артрит | Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов, с болезненностью, припуханием или выпотом |
| Серозит | Плеврит — плевритические боли или шум трения плевры, выслушивается врачом или имеются инструментальные доказательства плеврального выпота или Перикардит — документированный инструментально или выслушиваемый врачом шум трения перикарда |
| Почечные нарушения | Стойкая протеинурия более 0.5 г/сут или цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые, смешанные) |
| Неврологические нарушения | Судороги, припадки — при отсутствии приема некоторых препаратов или каких-либо известных нарушений метаболизма (уремия, кетоацидоз, электролитный дисбаланс) или психозы (при тех же условиях) |
| Гематологические нарушения | Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения (< 4000 в 1 мкл в двух или более анализах) или лимфопения (< 1500 клеток в 1 мкл в двух или более анализах) или тромбоцитопения (< 100,000 в 1 мкл) |
| Иммунологические нарушения | Положительные LE-тест или повышенные титры антител к нативной ДНК или антитела к антигену Смита (он содержит U 1 рибонуклеопротеин-эпитоп и несколько других насыщенных уридином рибонуклеопротеинов). Положительная находка к антифосфолипидиных антител, что базируется на:
|
| Антинуклеарные антитела | Повышенные титры АНАТ, выявляемые с помощью иммунофлюоресценции при отсутствии приема препаратов, способных индуцировать волчаночноподобный синдром |
Примечание: дискоидные очаги волчанки — кожная (не генерализованная) форма волчанки, проявляющаяся отдельными очагами поражениями кожи на открытых участках тела — лице, шеи, ушных раковинах, губах. Для дискоидкой красной волчанки характерны три кардинальных признака: эритема, гиперкератоз (шелушение кожи), атрофия.
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови : гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. В у-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антикуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибрин, серомукоида, гаптоглобина появляется С-реактивный протеин.
Иммунологические исследования крови : криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ). Антитела к ДНК определяются реакцией пассивной гемагглютинации, в которой бараньи эритроциты нагружены ДНК, а также методом радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции. У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). АНФ является IgG, направленным против ядер клеток больного, определяется иммунофлюоресцентным методом. В качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченые флюоресцином антиглобулины. Для СКВ наиболее характерно периферическое, краевое свечение, обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции, более 1:1000. Целесообразно исследование комплемента СН 50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM). С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Распространенность СКВ в мире составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Чаще всего заболевание выявляют у женщин репродуктивного возраста (соотношение женщин и мужчин - 10:1); пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет. Смертность больных СКВ втрое выше, чем в среднем в популяции. С учетом вышеуказанного овладение профессиональными навыками диагностики, дифференциальной диагностики и лечения больных СКВ необходимо всем врачам общей практики и других специальностей.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Разработать программу диагностического поиска и ведения больных с подозрением на СКВ на основании знания клинических проявлений, методов диагностики и дифференциальной диагностики, основных принципов лечения.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Определение СКВ.
2. Патогенетические механизмы развития СКВ.
3. Классификация СКВ.
4. Основные клинические проявления СКВ.
5. Лабораторные и инструментальные методы диагностики СКВ.
6. Критерии диагностики СКВ.
7. Дифференциальная диагностика СКВ.
8. Принципы лечения СКВ.
9. Прогноз.
4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
1. Наиболее характерные кожные поражения при СКВ:
A. Волчаночная «бабочка». Б. Фотодерматит.
B. Папулезно-сквамозные высыпания. Г. Лихенификация.
Д. Дискоидные высыпания.
2. Выберите неверные утверждения относительно СКВ:
A. Дебют заболевания в возрасте 60-70 лет.
Б. Чаще (в 10-20 раз) встречается у женщин, чем у мужчин.
B. Основными видами лечения являются кортикостероидная и цитотоксическая терапия.
Г. Вирусная этиология заболевания. Д. Все утверждения неверны.
3. Обострение СКВ провоцируют чаще всего:
A. Погрешности в диете. Б. Инсоляция.
Г. Прием оральных контрацептивов. Д. Вакцинация.
4. Для суставного синдрома при СКВ характерно:
A. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава стопы.
Б. Наличие стойких и выраженных деформаций.
B. Артралгии, не соответствующие выраженности объективных признаков.
Г. Симметричный неэрозивный полиартрит.
Д. Поражение коленных и тазобедренных суставов.
5. Варианты течения СКВ:
A. Непрерывно-рецидивирующее. Б. Острое.
B. Прогрессирующее. Г. Подострое.
Д. Хроническое.
6. Для поражения почек в рамках СКВ характерно:
A. Иммунокомплексный механизм развития.
Б. Развитие хронической почечной недостаточности - одна из частых причин смерти больных СКВ.
B. Протеинурия. Г. Нефролитиаз.
Д. Макрогематурия.
7. Основные причины смертности больных СКВ:
A. Поражение почек.
Б. Интеркуррентная инфекция.
B. Легочное кровотечение.
Г. Атеросклероз сосудов с развитием сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт).
Д. Острая почечная недостаточность.
8. Нехарактерные изменения в клиническом анализе крови больных СКВ:
A. Гемолитическая анемия.
Б. Выраженный тромбоцитоз.
B. Эозинофилия. Г. Лейкопения. Д. Лимфопения.
9. Для подтверждения диагноза СКВ используют следующие методы диагностики:
A. Рентгенологическое исследование суставов. Б. Иммунологический анализ крови.
B. Общий анализ крови.
Г. Исследование синовиальной жидкости. Д. Общий анализ мочи.
10. Основные группы препаратов для лечения СКВ:
A. Кортикостероиды. Б. Препараты золота.
B. Аминохинолиновые препараты. Г. Сульфасалазин.
Д. Цитостатики.
5. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
5.1. Определение
Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной природы, возникающее на основе генетически обусловленного дефекта иммунорегуляции, в результате чего развивается гиперпродукция широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и интенсивное образование иммунных комплексов, что вызывает, в свою очередь, иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушение функции внутренних органов.
5.2. Этиология
Этиология СКВ до настоящего времени не известна. Обсуждается роль разнообразных инфекционных агентов, некоторых лекарственных препаратов и других факторов, однако прямых убедительных доказательств непосредственной роли какого-либо из факторов в развитии болезни не найдено.
5.3. Патогенез
На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная В-клеточная активация иммунитета, в дальнейшем - Т-клеточная. Фундаментальное иммунное нарушение, лежащее в основе СКВ, - врожденные или индуцированные дефекты программированной гибели клеток (апоптоза). Механизмы, определяющие повреждение внутренних органов, сопряжены в первую очередь с синтезом антиядерных антител. Системное иммунное воспаление может быть связано с повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и комплемента. В развитии тромботических осложнений особое значение имеют антитела к фосфолипидам. Кроме того, в патогенезе СКВ важную роль играют гормональные нарушения, связанные с избытком эстрогенов и пролактина (стимуляторов иммунного ответа) и недостатком андрогенов (обладающих иммуносупрессивными свойствами).
5.4. Варианты течения
Характерная особенность СКВ - чрезвычайное многообразие клинических проявлений и вариантов течения болезни. Для характеристики вариантов течения в России традиционно используют классификацию В.А. Насоновой (1972):
Острое течение - быстрое развитие полиорганных проявлений, включая поражение почек, и высокая иммунологическая активность.
Подострое течение - периодически возникающие обострения, не столь выраженные как при остром течении, развитие поражения почек в течение первого года болезни.
Хроническое течение - в клинической картине длительно превалирует один или несколько симптомов (дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения, феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки и др.). Хроническое течение патогномонично для сочетания СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС).
5.4.1. Клинико-иммунологические варианты
СКВ в пожилом возрасте (начавшаяся после 50 лет). Более благоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления, поражение суставов (обычно крупных), органов дыхания (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз), синдром Шегрена, периферическая невропатия. При лабораторном исследовании антитела к ДНК выявляют реже, а антитела к Ro-антиге- ну - чаще, чем у молодых.
Неонатальная СКВ. Наблюдают у новорожденных, матери которых страдают СКВ или имеют в сыворотке крови антитела к Ro-анти- гену или к другим рибонуклеопротеиду (РНП). Клинические проявления развиваются через несколько недель или месяцев после рождения; к ним относятся: эритематозная сыпь, полная поперечная блокада сердца и другие признаки СКВ.
"Подострая кожная красная волчанка. Распространенные фоточувствительные чешуйчатые папулосквамозные (напоминающие псориатические высыпания) или анулярные полициклические бляшки. Антинуклеарные антитела (АНАТ) нередко отсутствуют, но с высокой частотой (70 %) обнаруживают антитела к Ro- антигену.
5.5. Характерные клинические симптомы и синдромы, осложнения
Клинические проявления варьируют у разных больных, в то же время активность заболевания у одного и того же больного с течением времени может изменяться.
5.5.1. Конституциональные симптомы
Слабость, похудание, лихорадка, анорексия - типичны и отражают активность патологического процесса.
5.5.2. Поражение кожи
Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями.
Эритема лица, шеи, груди «зоны декольте», в области крупных суставов. Типична эритема носа и щек с образованием фигуры «бабочки».
Фотосенсибилизация - повышение чувствительности кожи к воздействию солнечного излучения.
Подострая кожная красная волчанка - распространенные полициклические анулярные очаги на лице, груди, шее, конечностях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией.
Алопеция (выпадение волос) - диффузная или очаговая.
Различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты).
Сетчатое ливедо (livedo reticularis).
5.5.3. Поражение слизистых оболочек
Хейлит и безболезненные эрозии на слизистой оболочке полости рта выявляют у трети больных.
5.5.4. Поражение суставов
Артралгии практически у всех больных.
Артрит - симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего затрагивающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы.
Хронический волчаночный артрит со стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА («шея лебедя», ульнарная девиация).
Асептический некроз (чаще головки бедренной или плечевой кости).
5.5.5. Поражение мышц
Миалгия и/или проксимальная мышечная слабость, очень редко - синдром миастении.
5.5.6. Поражение органов дыхания
Плеврит, сухой или выпотной, чаще двусторонний, у 20-40 % больных.
Волчаночный пневмонит (обнаруживают сравнительно редко).
Легочная гипертензия, обычно вследствие рецидивирующих тромбоэмболий легочных сосудов при АФС (выявляется крайне редко).
5.5.7. Поражение сердца
Сухой перикардит обнаруживают примерно у 20 % больных СКВ; экссудативный перикардит встречается редко.
Миокардит с нарушениями ритма и проводимости диагностируют обычно при высокой активности болезни.
Поражение эндокарда с утолщением створок митрального (реже аортального) клапана обычно протекает бессимптомно и выявляется только при эхокардиографии.
Васкулит коронарных артерий (коронариит) и даже инфаркт миокарда могут возникать на фоне высокой активности СКВ.
5.5.8. Поражение почек
Возникает почти у каждого второго больного. Картина волчаночного нефрита крайне разнообразна: от стойкой невыраженной протеинурии и микрогематурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита и терминальной стадии ХПН. По клинической классификации И.Е. Тареевой (1995), различают следующие формы волчаночного нефрита:
Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит;
Нефрит с нефротическим синдромом;
Нефрит с выраженным мочевым синдромом;
Нефрит с минимальным мочевым синдромом;
Субклиническая протеинурия.
По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:
Класс I (отсутствие изменений);
Класс II (мезангиальный);
Класс III (очаговый пролиферативный);
Класс IV (диффузный пролиферативный);
Класс V (мембранозный);
Класс VI (хронический гломерулосклероз).
5.5.9. Поражение нервной системы
Головная боль, чаще мигренеподобная, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам.
Судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии).
Поражение черепных, особенно глазных, нервов с формированием зрительных расстройств.
Инсульты, поперечный миелит (редко), хорея.
Периферическая невропатия: симметричное поражение чувствительных или двигательных волокон; изредка - множественный мононеврит, очень редко - синдром Гийена-Барре.
Острый психоз - как проявление самой СКВ, так и осложнение терапии высокими дозами кортикостероидов.
Органический мозговой синдром с эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, интеллектуально-мнестическими расстройствами.
5.5.10. Гематологический синдром
Периферическая лимфоаденопатия.
Спленомегалия.
Панцитопения.
Геморрагический синдром.
5.5.11. Синдром Шегрена
5.5.12. Синдром Рейно
5.5.13. Антифосфолипидный синдром
5.6. Беременность и роды
У женщин, больных СКВ, существует риск невынашивания беременности в I и II триместрах, а также риск преждевременных родов. В то же время риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде.
5.7. Схема диагностического поиска
При подозрении на СКВ необходимо проведение следующих клинических исследований:
Клинический анализ крови с определением СОЭ, числа лейкоцитов (и лейкоцитарной формулы), эритроцитов и тромбоцитов;
Иммунологический анализ крови с определением антиядерных антител;
Общий анализ мочи;
Рентгенография грудной клетки;
Электрокардиография, эхокардиография.
5.7.1. Лабораторные исследования
Клинический анализ крови:
Увеличение СОЭ часто наблюдается при СКВ, но плохо коррелирует с активностью заболевания. Формально необъяснимое увеличение СОЭ может быть признаком интеркуррентной инфекции.
Лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется со степенью активности заболевания.
Гипохромная анемия может быть связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых лекарственных препаратов. Нередко выявляют легкую или умеренную анемию. Выраженную аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса наблюдают менее чем у 10 % больных.
Тромбоцитопения обычно развивается у пациентов с АФС, очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная синтезом аутоантител к тромбоцитам.
Общий анализ мочи. Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.
Биохимические исследования. Изменения биохимических показателей не специфичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды болезни. Увеличение СРБ не характерно и определяется, как правило, при сопутствующей инфекции.
5.7.2. Иммунологические исследования
Антинуклеарные антитела (АНАТ) - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. В высоком титре АНАТ выявляют у 95 % больных СКВ; отсутствие АНАТ свидетельствует, как правило, против диагноза СКВ.
Антиядерные антитела:
"Антитела к двухспиральной ДНК относительно специфичны для СКВ и выявляются у 50-90 % больных.
"Антитела к гистонам более характерны для лекарственной волчанки.
"Антитела к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам):
- антитела к Sm высоко специфичны для СКВ, но выявляются только у 10-30 % пациентов;
- антитела к Ro/SS-A ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;
- антитела к La/SS-B часто определяются вместе с антителами
"Антитела к фосфолипидам: ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину.
Другие лабораторные нарушения. У многих больных обнаруживают LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал), циркулирующие иммунные комплексы, РФ, однако клиническое значение этих лабораторных находок невелико. У больных с волчаночным нефритом отмечается снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов (С3 и С4), коррелирующее с активностью нефрита.
Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений заболевания, данных лабораторных методов обследования и классификационных критериев заболевания Американской ассоциации ревматологов. Наличия 1 симптома заболевания или 1 выявленного лабораторного изменения недостаточно для диагностики СКВ.
5.7.3. Критерии Американской ревматологической ассоциации для диагностики системной красной волчанки
Сыпь на скулах - фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию распространения к носогубной зоне.
Дискоидная сыпь - эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы.
Фотосенсибилизация - кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на солнечный свет.
Язвы в ротовой полости - изъязвление полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.
Артрит - неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.
Серозит:
Плеврит - плевральные боли или шум трения плевры или наличие плеврального выпота или
Перикардит - подтверженный ЭхоКГ или шум трения перикарда или наличие перикардиального выпота.
Поражение почек:
Персистирующая протеинурия >0,5 г в сутки или
- цилиндрурия (эритроцитарные, гемоглобиновые, гранулярные канальцевые или смешанные цилиндры).
Поражение ЦНС:
Судороги или
Психоз (в отсутствии приема лекарств или при метаболических нарушениях).
Гематологические нарушения:
Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или
Лейкопения <4000/мм 3 , зарегистрированная 2 и более раз или
- тромбоцитопения <100000/мм 3 (в отсутствии приема препаратов).
Иммунологические нарушения:
Антитела к двуспиральной ДНК или
Антитела к Sm или
Антитела к фосфолипидам:
□ увеличение уровня IgG- или IgM- антител к кардиолипину;
□ положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов;
□ ложноположительный серологический тест на сифилис, положительный в течение 6 мес и подтвержденный методом иммобилизации бледной трепонемы и методом абсорбции флюоресценции.
Антиядерные антитела - повышение титра антиядерных антител (в отсутствии приема лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).
Диагноз СКВ устанавливают при выявлении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.
5.7.4. Дифференциальная диагностика системной красной волчанки
Основные заболевания, с которыми необходимо дифференцировать СКВ:
Системная склеродермия;
Дерматомиозит;
Узелковый периартериит;
Хронический активный гепатит с системными проявлениями;
5.8. Принципы лечения
5.8.1. Цели лечения
Достижение клинико-лабораторной ремиссии заболевания, предотвращение поражения жизненно важных органов и систем, в первую очередь почек и ЦНС.
5.8.2. Немедикаментозное лечение Общие рекомендации
Максимально ограничить инсоляцию.
Активно лечить сопутствующие инфекции.
В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; эти препараты могут вызвать обострение СКВ.
Для профилактики остеопороза следует прекратить курение, ввести в рацион продукты с высоким содержанием кальция и витамина D, выполнять физические упражнения.
Для профилактики атеросклероза показано: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.
5.8.3. Медикаментозная терапия
Наиболее важные лекарственные препараты в лечении СКВ: кортикостероиды, иммунодепрессанты (циклофосфамид, азатиоприн), гидроксихлорохин, НПВС.
НПВС в стандартных терапевтических дозах применяют при поражении костно-мышечной системы, лихорадке и умеренно выраженном серозите.
Гидроксихлорохин в первоначальной дозе 400 мг в сутки назначают при поражении кожи, суставов и конституциональных нарушениях. Его применение позволяет предотвратить обострения СКВ, снизить уровень липидов и уменьшить риск тромботических осложнений.
При недостаточной эффективности НПВС и гидроксихлорохина больным с низкой активностью заболевания назначают небольшие дозы кортикостероидов (преднизолон менее 10 мг в сутки). Больным с умеренной активностью болезни (обострение артрита, полисерозита и др.) назначают средние дозы кортикостероидов (20-40 мг в сутки). При лечении тяжелых поражений ЦНС, выраженного гломерулонефрита, тромбоцитопении, гемолитической анемии используют высокие дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов. Абсолютным показанием для применения высоких доз кортикостероидов (1 мг/ кг в сутки и более) служит высокая активность СКВ, на фоне которой (при отсутствии лечения) очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов. Длительность приема высоких доз кортикостероидов колеблется от 4 до 12 нед в зависимости от кли-
нического эффекта. Дозы кортикостероидов снижают постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем; поддерживающие дозы (5-10 мг в сутки) больные должны принимать в течение многих лет.
Пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) показана больным с высокой активностью СКВ для достижения быстрого терапевтического эффекта.
Циклофосфамид представляет собой препарат выбора при пролиферативном и мембранозном волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами кортикостероидов, в том числе тромбоцитопению, поражение ЦНС, легочные кровотечения, интерстициальный легочный фиброз, системный васкулит.
Для лечения менее тяжелых, но резистентных к кортикостероидам проявлений, или в качестве компонента поддерживающей терапии используют азатиоприн (100-200 мг/сут), метотрексат (7,5-15мг в неделю), микофенолата мофетил (1-3 г/сут) и циклоспорин А (<5 мг/кг в сутки).
Азатиоприн используют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, при резистентных к кортикостероидам формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, поражении кожи и серозите. Аналогичным действием обладает микофенолата мофетил (наряду с меньшим числом побочных эффектов). Метотрексат целесообразно назначать при рефрактерном к монотерапии кортикостероидами волчаночном артрите и поражении кожи. Циклоспорин А (<5 мг/кг в сутки) рассматривают как препарат 2 ряда при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.
Использовать плазмаферез рекомендуют обычно при панцитопении, криоглобулинемии, васкулите, поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод применяют для лечения наиболее тяжелых больных с быстро нарастающим нарушением функции жизненно важных органов в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и глюкокортикоидами.
В комплексной терапии кожных проявлений СКВ следует также предусматривать применение солнцезащитных кремов (против УФ-А и
УФ-В) и топических кортикостероидов (но не фторированных препаратов), особенно на кожу лица, в связи с риском развития атрофии кожи.
5.9. Прогноз
Выживаемость больных СКВ в настоящее время существенно повысилась и достигает через 10 лет после установления диагноза 80 %, а через 20 лет - 60 %. В начале заболевания больные СКВ погибают вследствие тяжелых поражений внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС) и интеркуррентной инфекции, а на поздних этапах болезни - в связи с атеросклеротическим поражением сосудов.
6. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации:
Формирование навыков опроса и осмотра больных СКВ;
Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра;
Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора:
Демонстрация методики осмотра и опроса больных СКВ;
Контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных СКВ;
Демонстрация методики постановки диагноза на основании данных опроса, осмотра и обследования пациентов;
Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные случаи СКВ. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.
8. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача? 1
Больная З., 28 лет, поступила в ревматологическое отделение с жалобами на головную боль, ухудшение памяти, рассеянность, плаксивость, снижение настроения, нарушения сна, головокружение, «шаткость» походки, сужение полей зрения, усиленное выпадение волос, болезненность во рту при приеме кислой пищи, образование «язвочек» во рту, геморрагические корочки на губах, сукровичное отделяемое из носа, распространенные эритематозные высыпания на туловище, лице и конечностях, сопровождающиеся шелушением, мокнущие эритематозные высыпания с изъязвлением на пальцах стоп, «зябкость» и побеление пальцев рук на холоде, боль и припухлость в области II пястнофалангового сустава справа, миалгии конечностей, повышение температуры тела до 38,5-39 °С с ознобом, похудание (за год на 10 кг).
Анамнез заболевания. Считает себя больной с 26 лет, когда без видимой причины сначала возник артрит II пястнофалангового сустава справа, а затем боль в других пястнофаланговых суставах. Через 2 нед присоединились артриты коленных и левого голеностопного сустава, субфебрилитет. При обследовании обнаружено: СОЭ - 43 мм/ч, лейкоциты - 3,8х10 9 , антитела к ДНК - 100, титр АНАТ - 1/640. Поставлен диагноз: «системная красная волчанка», назначен мети- пред* в дозе 16 мг/сут. Самочувствие больной улучшилось; изредка возникали «летучие» артралгии в суставах рук, исчезавшие без лечения в течение 1-2 дней. Через 1 год больная самостоятельно отменила метипред*, после чего самочувствие ухудшилось, увеличились частота и выраженность артралгий, стали появляться «летучие» артриты, температура тела повышалась до 37,5 °С, начали усиленно выпадать волосы. К этому присоединились незначительные миалгии, эритематозные высыпания на лице (скулы, подбородок), снижение массы тела. В крови: Hb - 89 г/л, СОЭ - 65 мм/ч. Самостоятельно возобновила прием метипреда * в прежней дозе. Летом после отдыха на южном побережье Крыма (активно загорала) появились распространенные эритематозные высыпания с выраженным шелушением на лице, ушных раковинах, спине, передней грудной стенке, плечах; выраженный хейлит (с геморрагическими корочками). Затем присоединились фебрильная лихорадка, усиленное выпадение волос, артралгии, миалгии, язвенный стоматит, снижение настроения, нарушения сна,
отеки стоп, нижней трети голеней и параорбитальных областей. За 2 мес похудела на 4 кг. Осенью была госпитализирована в ревматологическое отделение.
При осмотре состояние средней тяжести. Конституция - нормостеническая, питание - пониженное, вес - 53 кг при росте 172 см. Генерализованные эритематозные высыпания с пластинчатым шелушением на лице, туловище, верхних конечностях и бедрах, на стопах - с мокнущими изъязвлениями и гиперкератозом. Кожные покровы бледные, сухие. Дистрофические изменения ногтей. Хейлит с геморрагическими корочками. Диффузная алопеция. Разлитая энантема на твердом нёбе. Язвенный стоматит. Пальпируются слегка болезненные подчелюстные и шейные лимфоузлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, гипотрофия мышц конечностей и туловища. Болезненность при пальпации и дефигурация за счет экссудативных явлений II пястнофалангового сустава справа и левого лучезапястного сустава. Несколько снижен объем сгибания в пястнофаланговых суставах кистей. В других суставах движения сохранены в полном объеме, пальпация их безболезненна, артритов нет. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС - 96 в минуту. АД - 135/85 мм рт.ст. Систолический шум на верхушке и в V точке аускультации. В легких дыхание везикулярное, несколько ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, слегка болезненный в подреберьях и левой подвздошной области. Печень перкуторно и стетоакустически у края реберной дуги, размеры по Курлову: 10x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно - 11x4 см. Стул в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез: никтурия (1 раз за ночь). Пастозность нижней трети голеней, стоп и параорбитальных областей.
Клинический анализ крови: Hb - 68 г/л; эритроциты - 2,39х10 12 /л; гематокрит - 20,7 %, лейкоциты - 6,7х10 9 /л, палочкоядерные - 10 %, сегментоядерные - 64 %, лимфоциты - 17 %, моноциты - 6 %, эозинофилы - 3 %; тромбоциты - 156х10 9 /л; СОЭ - 65 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,9 ммоль/л, креатинин - 202 мкмоль/л, мочевина - 14,4 ммоль/л, ®-ЛП - 86 Ед, общий белок - 45 г/л, альбумины - 36,75 %, калий - 6,96 ммоль/л.
Иммунологический анализ крови: криопреципитины - +1; антиДНК АТ - 64 Ед (N - до 20 Ед); титр АНАТ - 1/320.
Проба Кумбса положительная: +4 - с холодовыми антигенами, +1 - с тепловыми.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1006, белок - 2,7 г/л, эритроциты - 20-30 в поле зрения, лейкоциты - 30-40 в поле зрения, цилиндры - 1-3 в поле зрения (гиалиновые, зернистые, восковидные).
Анализ мочи на суточную протеинурию: 5,25 г/сут.
1. Сформулируйте диагноз.
2. На основании каких диагностических критериев был установлен диагноз?
3. Проведение каких диагностических методов целесообразно у данной пациентки и какие результаты вы ожидаете получить?
4. Чем обусловлено развитие анемии в данном случае?
5. Какова тактика лечения данной пациентки?
Клиническая задача? 2
Больная Ф., 30 лет, дизайнер, поступила в отделение ревматологии с жалобами на эпизодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль в коленных суставах, высыпания на щеках, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, «зябкость» и посинение пальцев рук на холоде, выраженную общую слабость и утомляемость, похудание (на 6 кг за 4 мес).
Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 8 лет. В возрасте 22 лет у нее впервые появилась боль в плечевых, коленных и локтевых суставах, боль и припухлость мелких суставов кистей. При обследовании выявлены перикардит (с минимальным объемом жидкости в перикарде) и следовая протеинурия. Установлен диагноз: «ревматоидный артрит». Назначена терапия НПВС; внутрисуставно вводились кортикостероиды. В последующие годы продолжала принимать НПВС, другой терапии не получала. Эпизодически возникала боль в суставах. Через 2 года перенесла первый эпилептиформный припадок, в последующие годы припадки рецидивировали, протекая по типу petit mal. Больная принимала клоназепам в качестве противосудорожного средства. Состояние оставалось удовлетворительным, хотя наблюдались посинение и выраженная зябкость пальцев рук на холоде. Однажды перенесла тромбофлебит глубоких вен правой голени; лечилась гепарином, местно использовала троксевазин * . За 2 мес до настоящей госпитализации после инсоляции появилась эритема на лице с повышением температуры тела до 37,5 °С. Госпитализирована в
отделение ревматологии для уточнения диагноза и коррекции терапии.
При осмотре состояние удовлетворительное. Конституция гиперстеническая, повышенного питания. Рост - 176 см. Вес - 77 кг. На щеках эритематозные высыпания с шелушением и гиперкератозом. Сетчатое ливедо на коже верхних конечностей и бедер. Гипотермия и синюшность пальцев кистей. Хейлит. Энантема на слизистой оболочке твердого нёба. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, атрофий не обнаружено. Суставы при осмотре не изменены; пальпация их безболезненна; движения в суставах сохранены в полном объеме. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. Систолический шум на верхушке сердца и над мечевидным отростком. ЧСС - 100 в минуту. АД - 115/85 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 11x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры 11x5 см. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
Клинический анализ крови: Hb - 92 г/л; эритроциты - 3,5x10 12 /i; лейкоциты - 4,2x10 9 /i, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 5 %, эозинофилы - 4 %; тромбоциты - 229x10 9 /i; СОЭ - 34 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,8 ммоль/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, мочевина - 4,1 ммоль/л, общий белок - 66 г/л, калий - 4,3 ммоль/л, общее железо сыворотки - 10 мкмоль/л.
Иммунологический анализ крови: криопреципитины - +1; антиДНК АТ - 54 Ед (N - до 20 Ед); титр АНАТ - 1/320, антикардиолипиновые АТ (IgG) - 94 г/л (N - до 30 г/л).
Проба Кумбса положительная: +3 - с холодовыми антигенами, +4 - с тепловыми.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,9 г/л, эритроциты - 6-8 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 3-5 в поле зрения, зернистые цилиндры - 2-4 в поле зрения.
ЭхоКГ: аорта не уплотнена, не расширена. Левое предсердие не увеличено. Полость левого желудочка не расширена. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ - 55 %. Зоны дискинезии не выявлены. МЖП и ЗСЛЖ не утолщены. Створки митрального, аортального и трикуспидального клапанов уплотнены. Перикард утолщен. Обнаружены признаки недостаточности митрального (3-й степени), аортального (0-1-й степени), трикуспидального (2-й степени) и легочного (1-й степени) клапанов.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие диагностические критерии позволили установить диагноз? С чем мог быть связан длительный промежуток от начала заболевания до установления окончательного диагноза?
3. С чем может быть связано поражение клапанов сердца у данной больной? Какие клинические и лабораторные проявления могут подтвердить данную концепцию?
4. Чем может объясняться развитие у больной эпилептиформных припадков?
5. Какова тактика дальнейшего ведения больной?
9. ИТОГОВЫЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Какие из перечисленных клинических признаков относятся к диагностическим критериям СКВ?
A. Артралгии. Б. Нефрит.
B. Феномен Рейно. Г. Серозит.
Д. Дискоидная сыпь.
2. Какие из перечисленных ниже лабораторных изменений относятся к диагностическим критериям СКВ?
A. Ускорение СОЭ.
Б. Лейкопения менее 4x10 9 /i.
B. Антитела к ДНК.
Г. Тромбоцитопения менее 150x10 9 /i. Д. Антиядерные антитела.
3. Какие кожные проявления характерны для больных СКВ? А. Фотодерматит.
Б. Дискоидная сыпь.
В. Витилиго. Г. Алопеция. Д. Узловатая эритема.
4. Выберите верные утверждения относительно особенностей СКВ, начавшейся в пожилом возрасте:
A. В клинической картине заболевания преобладает суставной синдром.
Б. Редкое развитие алопеции, лимфаденопатии.
B. Неблагоприятный прогноз.
Г. Антитела к ДНК выявляются практически у всех больных. Д. Все утверждения правильны.
5. Что не характерно для суставного синдрома у больных СКВ?
A. Наличие эрозий суставных поверхностей. Б. Артралгии.
B. Асимметричный олиго- и моноартрит суставов стопы. Г. Поражение суставов позвоночника.
Д. Развитие в большинстве случаев стойких деформаций суставов.
6. Какие виды поражения слизистых оболочек наиболее характерны для СКВ?
A. Резко болезненные афты на слизистой полости рта. Б. Глоссит.
B. Язвенный стоматит. Г. Хейлит.
Д. Оральный кандидоз.
7. Отметьте наиболее частые виды поражения ЦНС при СКВ:
A. Головная боль.
Б. Эпилептические припадки.
B. Геморрагический инсульт. Г. Менингит.
Д. Полиневропатии.
8. К морфологическим видам поражения почек при СКВ относят все нижеперечисленные, кроме:
A. Интерстициального нефрита. Б. Мезангиального нефрита.
B. Очагового пролиферативного нефрита. Г. Диффузного пролиферативного нефрита. Д. Острого канальцевого некроза
9. Укажите основные клинико-иммунологические варианты СКВ: А. СКВ в пожилом возрасте.
Б. Хроническая СКВ.
В. Неонатальная СКВ.
Г. Подострая кожная красная волчанка.
Д. Антифосфолипидный синдром.
10. Какие иммунологические нарушения не относятся к диагностическим критериям СКВ?
A. Антиядерные антитела. Б. Антитела к ДНК.
Г. Криоглобулины.
Д. Антитела к Sm-антигену.
11. Выберите верные утверждения относительно поражения сердца
A. Часто выявляется перикардит.
Б. Наблюдаются выраженные пороки сердца, приводящие к сердечной недостаточности.
B. Поражение клапанов ассоциируется с обнаружением антикардиолипиновых антител.
Г. Отмечается увеличение смертности от инфаркта миокарда. Д. Типичное возникновение кардиомиопатии.
12. Какие из следующих факторов повышают риск тромбоза коронарных сосудов при СКВ?
A. Терапия кортикостероидами.
Б. Дебют заболевания в подростковом возрасте.
B. Наличие антифосфолипидных антител. Г. Цитостатическая терапия.
Д. Развитие нефротического синдрома.
13. Наиболее характерные патоморфологические изменения при СКВ:
A. Наличие гематоксилиновых телец.
Б. Гранулематозное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток.
B. Феномен «луковичной шелухи».
Г. Выраженная гистиоцитарная инфильтрация. Д. Фибриноидный некроз.
14. Укажите наиболее характерные изменения в легких при СКВ:
A. Плеврит.
Б. Фиброзирующий альвеолит.
B. Внутригрудная лимфаденопатия. Г. Пневмонит.
Д. Первичная легочная гипертензия.
15. На основании каких признаков можно диагностировать нефрит с нефротическим синдромом при СКВ?
A. Гипопротеинемия. Б. Макрогематурия.
B. Отеки нижних конечностей.
Г. Уменьшение клубочковой фильтрации до 20 мл/мин. Д. Протеинурия >3 г/сут.
16. Какие виды терапии применяются в типичных случаях для лечения поражения кожи и суставов при СКВ?
A. Плазмаферез.
Б. Кортикостероиды в невысоких дозах.
B. Циклофосфан.
Д. Аминохинолиновые препараты.
17. Высокие дозы кортикостероидов показаны для лечения следующих клинических проявлений СКВ:
A. Нефрит с нефротическим синдромом. Б. Люпус-артрит.
B. Поперечный миелит. Г. Плеврит.
Д. Тромбоцитопения (менее 50x10 9 /i).
18. Основные показания к назначению цитотоксических препаратов при СКВ:
A. Нефрит.
Б. Тромбоцитопения, резистентная к терапии кортикостероидами.
B. Полисерозит. Г. Алопеция.
Д. Поражение ЦНС.
19. Что из нижеперечисленного относят к побочным эффектам лечения кортикостероидами?
A. Остеопороз.
Б. Геморрагический цистит.
B. «Лунообразное» лицо.
Г. Артериальную гипертензию. Д. Алопецию.
20. Что такое пульс-терапия?
А. Пероральный прием высоких доз кортикостероидов (1 мг/кг в сутки).
Б. Ежедневное внутримышечное введение кортикостероидов. В. Внутривенное болюсное введение кортикостероидов. Г. Внутривенное капельное введение высоких доз кортикостероидов.
Д. Все утверждения неверны.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача? 1
1. Диагноз: СКВ подострого течения, высокая активность: люпуснефрит с нефротическим синдромом, поражение ЦНС (интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения), фотосенсибилизация, кожный васкулит, хейлит, энантема, язвенный стоматит, синдром Рейно, диффузная алопеция, суставной синдром, миалгии, лихорадка, похудание, гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».
2. Диагноз был установлен на основании следующих критериев:
Нефрит (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);
Фотодерматит;
Язвы на слизистой полости рта;
Артрит 2 периферических суставов;
Гематологические нарушения (гемолитическая анемия);
Иммунологические нарушения (антитела к ДНК в высоком титре, наличие антиядерных антител (АНАТ)).
Таким образом, у больной выявляется 7 из 11 диагностических критериев СКВ, а для установления диагноза достаточно 4.
3. Данной больной необходимо провести биопсию почки. Результаты этого исследования могут выявить диффузный пролиферативный гломерунефрит с «полулуниями» и фибриноидным некрозом. Наряду с этим желательно уточнение характера почечной патологии посредством выполнения пробы Реберга (можно предполагать снижение скорости клубочковой фильтрации), анализа мочи по Нечипоренко (возможно выявление выраженной эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии). Целесообразна также рентгенография органов грудной полости (возможно обнаружение плеврального выпота) и ЭхоКГ (вероятно выявление экссудативного перикардита).
4. Возникновение анемии у данной больной обусловлено выработкой антител к эритроцитам с развитием аутоиммунной гемолитической анемии, о чем свидетельствует положительная проба Кумбса.
5. Тактика дальнейшего ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов внутрь (не менее 1 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон) наряду с внутривенным капельным введением высоких доз кортикостероидов (не менее 1000 мг метилпреднизолона ежедневно 3 дня подряд) в сочетании с высокими дозами циклофосфамида (1000 мг). Показано лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, переливание одногруппной свежезамороженной плазмы и альбумина.
Клиническая задача? 2
1. Диагноз: СКВ хронического течения, активность умеренная: эритематозные высыпания, хейлит, энантема, синдром Рейно, артралгии, адгезивный перикардит, люпус-нефрит, поражение ЦНС (эписиндром), гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».
2. Диагноз установлен на основании:
Характерного поражения кожи, возникшего вследствие инсоляции (фотодерматит);
Признаков адгезивного перикардита, нефрита (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);
Поражения ЦНС (эписиндром);
Гематологических нарушений (аутоиммунная гемолитическая анемия);
Иммунологических изменений, типичных для СКВ (наличие высоких титров антител к ДНК, АНАТ и антикардиолипиновых антител).
В пользу этого диагноза свидетельствуют также полиартрит и экссудативный перикардит в анамнезе. Таким образом, в клинике у больной зарегистрированы 8 критериев из 11 и анамнестическое указание на наличие 9-го критерия (артрита 2 и более суставов), а для установления диагноза достаточно 4 критериев.
Длительный период времени, прошедший от начала заболевания до момента установления диагноза, может быть связан с хроническим, практически моносиндромным течением СКВ (в виде изолированного суставного синдрома) в дебюте болезни с последующим присоединением эпилептиформного синдрома при отсутствии характерных проявлений болезни. Типичный для СКВ набор клинических и лабораторных признаков возник лишь через 8 лет с момента дебюта заболевания.
3. Поражение клапанов сердца у данной больной может быть связано с наличием антикардиолипиновых антител и развитием вторичного антифосфолипидного синдрома. В пользу данной концепции свидетельствуют анамнестические данные (тромбоз глубоких вен голени), а также высокие титры антикардиолипиновых антител класса IgG.
4. Развитие судорожных припадков может быть вызвано как аутоиммунным поражением ЦНС в рамках СКВ, так и тромбозами сосудов головного мозга (вследствие вторичного антифосфолипидного синдрома).
5. Дальнейшая тактика ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов (преднизолон - 1 мг/кг в сутки) в сочетании с аминохинолиновыми препаратами (плаквенил* - 400 мг/сут). При неэффективности комбинированной терапии кортикостероидами и аминохинолиновыми препаратами целесообразно добавление к терапии циклофосфамида. Необходима постоянная антикоагулянтная терапия (предпочтительнее варфарин под контролем показателей МНО) и антиагрегантная терапия.
10.3. Ответы на итоговые тестовые задания
5. А, В, Г, Д.
Диагностика системной красной волчанки (СКВ)
Лабораторные данные
Скрининговым диагностическим тестом на СКВ является реакция флуоресценции, выявляющая антинуклеарные антитела; частота обнаружения этих антител (обычно в высоких титрах) при СКВ превышает 98%. Положительная реакция на такие антитела должна служить поводом для проведения более специфичного теста - исследования антител к ДНК (их определяют в реакции Фарра или с помощью несколько менее чувствительного метода с использованием критидий). Высокие титры антител к ДНК бывают почти исключительно при СКВ.
При заболеваниях соединительной ткани диагностическое значение имеют и различные другие антинуклеарные, а также антицитоплазматические антитела (например, Ro, La, Sm, RNP, Jo-1). Так как Ro - преимущественно цитоплазматический антиген, антитела к нему иногда обнаруживаются у больных СКВ при отсутствии антинуклеарных антител.
У 5-10% больных СКВ могут отмечаться ложноположительные реакции на сифилис. Эти больные имеют так называемый волчаночный антикоагулянт, выявляемый по удлинению частичного тромбопластинового времени. Оба этих лабораторных показателя отражают наличие антифосфолипидных антител, таких как антитела к кардиолипину. Присутствие этих антител сопряжено с предрасположенностью к тромбозам, спонтанным абортам и тромбоцитопении.
В активной фазе болезни обычно снижается уровень комплемента в сыворотке крови, часто он особенно низок (хотя это не обязательно) у больных с активным нефритом. Важно отметить, что и уровень С-реактивного белка при СКВ на удивление низок, даже при одновременном значительном повышении СОЭ (более 100мм/ч). Во время активной фазы болезни СОЭ возрастает почти всегда. При этом, как правило, отмечается снижение лейкоцитов в крови, в особенности лимфоцитов. Иногда развивается гемолитическая анемия.
Поражение почек может присоединиться в любом периоде болезни, даже тогда, когда других проявлений СКВ нет. Биопсия почек для диагностики обычно не нужна, но она может быть полезна для оценки течения патологического процесса и выбора лекарственной терапии. На ранней стадии поражения почек (подтвержденного биопсией) повторные анализы мочи могут не выявлять никакой патологии; и все же при наблюдении за больным в период клинической ремиссии их следует производить регулярно с интервалами 4-6 мес. Эритроцитарные и зернистые цилиндры указывают на активный нефрит.
Диагноз
Диагноз СКВ очевиден в тех случаях, когда у больного (особенно у женщины в молодом возрасте) развивается лихорадка в сочетании с эритематозной кожной сыпью, полиартритом, признаками поражения почек, интермиттирующими плевральными болями, лейкопенией и гиперглобулинемией, причем выявляются антитела к ДНК. На ранних стадиях бывает трудно отличить СКВ от других болезней соединительной ткани, например от ревматоидного артрита, если у больного преобладает поражение суставов. Для постановки правильного диагноза может потребоваться тщательное обследование и длительное наблюдение. Следует учесть, что начальными проявлениями СКВ могут быть мигрень, эпилепсия или психозы.
Больных с дискоидными изменениями кожи нужно обследовать с целью отличить дискоидную волчанку от СКВ. Некоторые лекарственные препараты (например, гидралазин, прокаинамид и Р-блокаторы) могут вызывать появление антинуклеарных антител, а иногда и развитие волчаночноподобного синдрома. Если эти препараты быстро отменить, возникшие проявления исчезают.
Американский колледж ревматологии (прежнее название - Американская ревматологическая ассоциация) предложил классификационные (но не диагностические) критерии для СКВ. Признается достаточным наличие любых четырех критериев из следующего перечня:
- сыпь в области скуловых дуг;
- дискоидная сыпь;
- повышенная светочувствительность кожи;
- язвы в полости рта;
- артрит;
- серозит;
- поражение почек;
- лейкопения (
- неврологические расстройства;
- наличие LE-клеток или антител к ДНК, или антител к Sm-антигену, или ложноположительной реакции на сифилис;
- повышенный титр антинуклеарных антител.
При смешанном соединительнотканном заболевании наряду с клиническими признаками СКВ имеются также симптомы прогрессирующего системного склероза и полимиозита (или дерматомиозита).
Ред. Н. Алипов
"Диагностика системной красной волчанки (СКВ)" - статья из раздела