Осложнения после операции гнойного аппендицита. Какими могут быть осложнения аппендицита? Аппендицит: причины и факторы, провоцирующие развитие

Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Кровотечение из сосудов брыжейки возникает в рез-те технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции.

Несостоятельность культи червеобразного отростка м/т развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при кот изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости.

20. Поздние осложнения после операций по поводу острого аппендицита.

Поздние послеоперационные осложнения развиваются, когда истекает двухнедельный послеоперационный период. К ним относятся осложнения со стороны послеоперационной раны – абсцесс, инфильтрат, послеоперационная грыжа, лигатурный свищ, невриномы рубцов, келоидные рубцы;острые воспалительные процессы в брюшной полости – абсцессы, инфильтраты, культит;осложнения ЖКТ – спаечная болезнь и механическая острая кишечная непроходимость.

Динамическая кишечная непроходимость вызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Чаще всего бывает паралитического характера. Прекращается перистальтика кишечника, возникает вздутие с прекращением процесса всасывания и венозным застоем в стенке кишечника.Клиника: первым симптомом я-я вздутие кишечника, не связанное с болями. Нарастание вздутия сопровождается рвотой вначале содержимым желудка, затем желчью, а в поздний период каловыми массами. Длительное вздутие кишечника приводит к повреждению кишечной стенки, что сопровождается проникновением через нее бактерий в брюшную полость. Это ведет к появлению симптомов вторичного перитонита.

Послеоперационный инфильтрат образуется в илеоцекальном углу как следствие оставшейся инф-ии после удаления червеобразного отростка. При этом определяется опухолевидное образование в правой илеоцекальной области, болезненное при пальпации. Лечение послеоперационного инфильтрата консервативное: введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, УВЧ, пиявки.

Поддиафрагмальный абсцесс я-я осложнением перитонита и хар-ся скоплением гноя м/у диафрагмой (сверху) и внутренними органами - печенью, желудком, селезенкой, сальником, петлями кишечника (снизу). Абсцесс иногда может располагаться и в забрюшинном пространстве.

Абсцессы дугласова пространства образуются в рез-те стока воспалительного экссудата в полость таза. Одним из ранних признаков тазового абсцесса я-я дизурические явления, позывы на дефекацию, тенезмы, тупые боли внизу живота, ознобы, высокая температура. При ректальном и вагинальном обследовании можно определить болезненное выбухание в дугласовом пространстве. В центре инфильтрата нередко прощупывается участок флюктуации, т.е. абсцесса. В начальном периоде этого осложнения проводят консервативное лечение (антибиотики, клизмы с настоем ромашки), а когда гнойник сформировался, производят его вскрытие.

Межкишечные абсцессы. Клиника: боли в животе, частый жидкий стул, ознобы, общая слабость. Затем появляются симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. При пальпации живота выявляется опухолевидное образование в брюшной полости разной локализации, чаще в середине живота.

Пилефлебит - тромбоз брыжеечных и воротной вен. Развивается вследствие некротических процессов и тромбоза сосудов брыжейки отростка с последующим поражением мезентеральных сосудов и воротной вены. Тяжесть клиники определяется темпом и распространенностью закупорки печеночных вен. Осложнение чаще начинается остро, через 1-2 сут после аппендэктомии. У больного появляются сильные боли в надчревной области или правом подреберье, напоминающие по интенсивности приступы печеночной колики. Боли сопровождаются тошнотой, нередко кровавой рвотой, коллапсом. Для этого осложнения характерны температура гектического характера, появление желтушности склер и кожных покровов как следствие токсического гепатита. Отмечаются болезненность живота в правом подреберье, увеличение печени, асцит, печеночно-почечная недостаточность. Нередко серозный выпот наблюдается в правой плевральной полости. Иногда расширенная правая тромбированная воротная вена и отек печеночно-дуоденальной связки могут вызвать сдавление общего желчного протока с последующей механической желтухой.

ТЭЛА. Она возникает в первые 2 нед после операции. Клиника ТЭЛА зависит от величины эмбола и степени закупорки просвета артерии. При полной закупорке легочной артерии смерть наступает мгновенно или в ближайшие минуты после возникновения эмболии. Основным признаком этого осложнения является внезапное ухудшение общего состояния, проявляющееся сильной болью в груди, резкой одышкой, напряженным, прерывистым, частым дыханием и почти моментальным исчезновением пульса. Резкая бледность кожных покровов сменяется цианозом лица и верхней половины туловища. Наступает острая недостаточность правых отделов сердца, больной теряет сознание и быстро погибает.

Страница 1 из 43

И. М. МАТЯШИН Ю. В. БАЛТАЙТИС
А. Я. ЯРЕМЧУК
Осложнения аппендэктомии
Киев - 1974
В монографии дана характеристика важнейших причин, вызывающих осложнения аппендэктомии, изложены основные принципы ведения пред- и послеоперационного периода, меры предупреждения и устранения осложнений со стороны операционной раны, органов брюшной полости и других систем. Описываются поздние осложнения, возникающие в брюшной стенке и органах брюшной полости, методы их лечения.
Книга рассчитана на врачей-хирургов и студентов старших курсов медицинских институтов.

От авторов
Аппендэктомия приобрела славу одной из наиболее легких полостных операций, и, пожалуй, это одно из первых вмешательств, которое поручается молодому специалисту. Это в значительной степени объясняется тем, что техника операции детально разработана, все ее приемы типичны и, в большинстве случаев, она не сопровождается большими техническими трудностями.
Возможно, это связано также и с огромным потоком аппендэктомий, в связи с чем она стала наиболее распространенной и доступной операцией для молодого врача. Порой студент, прошедший субординатуру, имеет на своем счету уже несколько десятков проведенных аппендэктомий, в то же время не выполнив ряда более простых и безопасных операций.
Молодой врач, быстро овладевший навыками операции удаления червеобразного отростка, не встретившись со значительными трудностями и наблюдая, как быстро нормализуется состояние больных, приходит к ложному заключению о том, что он стал вполне подготовленным и квалифицированным хирургом и это дает ему право с некоторым снисхождением относиться к таким «ходовым» операциям. В стремлении продемонстрировать свое искусство такой врач не удерживается от искушения проявить свою хирургическую виртуозность. Для этого он делает слишком малые разрезы, сокращает время операции до нескольких минут, рассчитывая, что именно эти моменты могут характеризовать его как опытного и блестящего хирурга-мастера.

Так продолжается до тех пор, пока молодой врач не встретится с тяжелыми осложнениями. Нередко при остром аппендиците возникает весьма сложная хирургическая ситуация, когда, казалось бы, чрезвычайно простая операция становится очень сложной. Представление об аппендиците как довольно легком хирургическом заболевании перешагнуло порог хирургических клиник и широко бытует среди населения. Если это в какой-то степени так для неосложненных форм заболевания, то нередко после аппендэктомии возникают грозные осложнения, которые могут стать причиной летального исхода или длительно текущего заболевания с целой серией последующих оперативных вмешательств, которое в конечном итоге приводит больных к инвалидизации.
Смерть оперированного больного всегда трагична, особенно в случаях, когда осложнение заболевания или операции могло быть предупреждено или устранено при правильной хирургической тактике при своевременных рациональных действиях. Относительные цифры послеоперационной летальности при аппендиците невелики, обычно достигают двух-трех десятых процента, но при учете огромного количества больных, оперируемых по поводу острого аппендицита, эти десятые доли процента вырастают в трехзначные числа фактически умерших больных. И за каждой такой смертью тяжелое стечение обстоятельств, вовремя не распознанное заболевание или его осложнение, техническая или тактическая ошибка врача.
Вот почему проблема аппендицита и аппендэктомии до настоящего времени является чрезвычайно актуальной, и возникает необходимость еще раз акцентировать внимание практических врачей, особенно молодых, на деталях выполнения операции, возможных тяжелых ее последствиях и предостеречь их от тактических и технических ошибок в будущем.

Причины послеоперационных осложнений аппендэктомии

Проблема осложнений острого и хронического аппендицита и аппендэктомии со времени впервые произведенной операции (Mahomed в 1884 г. и Kronlein в 1897 г.) достаточно освещена в литературе. Повышенное внимание к этой проблеме не случайно. Летальность после аппендэктомии, несмотря на значительное ее снижение из года в год, все же продолжает оставаться высокой. В настоящее время летальность при остром аппендиците составляет в среднем около 0,2%. Если принять во внимание, что в нашей стране выполняется болеет 1,5 млн. аппендэктомий ежегодно, то станет очевидным, что такому незначительному проценту послеоперационной летальности соответствует большое число умерших. В этом отношении весьма иллюстративными являются показатели послеоперационной летальности по Украинской ССР в 1969 г.- 0,24%, или 499 умерших после аппендэктомии. В 1970 г. их удалось снизить до 0,23% (449 умерших), то есть благодаря уменьшению летальности на 0,01% число умерших уменьшилось на 50 человек. В этой связи совершенно понятны стремления четко установить причины тех осложнений, которые являют собой смертельную опасность для оперируемого больного.
Изучение причин летальности после аппендицита и аппендэктомии многими авторами (Г. Я. Иоссет, 1958; М. И. Кузин, 1968; А. В. Григорян с соавт., 1968; А. Ф. Короп, 1969; М. X. Канаматов, 1970; М. И. Лупинский с соавт., 1971; Т. К. Мрозек, 1971, и др.) позволило выявить наиболее грозные осложнения, которые оказались роковыми для исхода заболевания. Среди них прежде всего разлитой перитонит, тромбоэмболические осложнения, в том числе и тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, воспаление легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная кишечная непроходимость и др.
Названы наиболее тяжелые, грозные осложнения, но далеко не все. Трудно предвидеть, какое осложнение может повлечь за собой особо тяжелые последствия, вплоть до смертельного исхода. Нередко даже относительно легкие послеоперационные осложнения, получив в дальнейшем совершенно неожиданное тяжелое развитие, значительно усугубляют течение заболевания и приводят больных к гибели.
С другой стороны, эти не столь тяжелые осложнения, особенно при вялом, торпидном течении заболевания, затягивают сроки лечения и последующую реабилитацию больных в условиях амбулаторного наблюдения. При учете огромного количества производимых аппендэктомий оказывается, что подобные, даже относительно легко протекающие осложнения становятся серьезной помехой в общей системе лечения аппендицита.
Все это потребовало более глубокого изучения всех осложнений аппендэктомии и причин их возникновения. В литературе приведены различные классификации послеоперационных осложнений (Г. Я. Иоссет, 1959; Л. Д. Розенбаум, 1970, и др.). Наиболее полно эти осложнения представлены в классификации Г. Я. Иоссета. В стремлении создать максимально полную классификацию, многие авторы сделали ее чрезвычайно громоздкой. Мы считаем целесообразным полностью привести одну из них.

Классификация осложнений после аппендэктомии (по Г. Я. Иоссету).

Осложнения со стороны операционной раны:
Нагноение раны.
Инфильтрат.
Гематома в ране.
Расхождение краев раны, без эвентрации и с эвентрацией.
Лигатурный свищ.
Кровотечение из раны брюшной стенки.
Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
Инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области.
Инфильтраты дугласова пространства.
Инфильтраты и абсцессы межкишечные.
Инфильтраты и абсцессы забрюшинные.
Инфильтраты и абсцессы поддиафрагмальные.
Инфильтраты и абсцессы печеночные.
Местный перитонит.
Разлитой перитонит.
Осложнения со стороны дыхательной системы:
Бронхит.
Пневмония.
Плеврит (сухой, экссудативный).
Абсцессы и гангрена легких.
Ателектаз легких.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
Динамическая непроходимость.
Острая механическая непроходимость.
Кишечные свищи.
Желудочно-кишечные кровотечения.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
Сердечно-сосудистая недостаточность.
Тромбофлебит.
Пилефлебит.
Эмболия легочной артерии.
Кровотечение в брюшную полость.
Осложнения со стороны выделительной системы:
Задержка мочи.
Острый цистит.
Острый пиелит.
Острый нефрит.
Острый пиелоцистит.
Прочие осложнения:
Острый паротит.
Послеоперационный психоз.
Желтуха.
Свищ между отростком и подвздошной кишкой.

К сожалению, автор не включил большую группу поздних осложнений аппендэктомии. Нельзя полностью согласиться и с предлагаемой систематизацией: например, внутрибрюшные кровотечения почему-то отнесены автором в раздел «Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы».
Позже была предложена несколько измененная классификация ранних осложнений (Л. Д. Розенбаум, 1970), также имеющая определенные дефекты. В стремлении систематизировать осложнения по принципу общности патологического процесса автор отнес в различные группы такие близкие осложнения, как расхождение краев раны, нагноение, кровотечение; абсцессы брюшной полости рассматриваются в одной группе, а перитонит совершенно особо, между тем абсцесс брюшной полости с полным основанием может считаться ограниченным перитонитом.
При изучении pанних и поздних осложнений аппендэктомии мы положили в основу существующие классификации, стремясь, однако, строго разграничить основные их группы. Мы считаем принципиально различными ранние и поздние осложнения, так как их разделяют не только сроки возникновения, но и причины, особенности клинического течения вследствие изменяющейся реактивности больных и их адаптации к патологическому процессу на различных этапах заболевания. Это, в свою очередь, требует различных тактических установок относительно сроков лечения, назначения оперативного вмешательства, особенностей технических приемов этих вмешательств и т. д.
Ранние осложнения считаются более грозными, требующими у большинства больных принятия самых срочных мер для их устранения и предупреждения распространения патологического процесса. Неотложность этих мер определяется характером самого осложнения, его локализацией. Поэтому логично рассматривать в отдельных группах осложнения, возникающие в операционной ране (в пределах передней брюшной стенки) и в брюшной полости. В свою очередь, в обе эти группы включены осложнения воспалительного характера (нагноения, перитониты), которые являются преобладающими, и другие, среди которых главное место занимают кровотечения. Особо могут быть выделены общие осложнения, не связанные непосредственно с операционной областью (со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.).
Подобным образом поздние осложнения также логично рассматривать в двух больших группах: осложнения со стороны органов брюшной полости и осложнения в передней брюшной стенке.
Третью группу составляют осложнения функционального характера, при которых обычно не удается обнаружить грубых морфологических изменений. В практике каждого хирурга есть немало наблюдений, когда в отдаленные сроки после аппендэктомии больные отмечают боли в области перенесенной операции, носящие длительный и упорный характер и сопровождающиеся расстройствами деятельности кишечного тракта. Различные лечебные мероприятия, назначаемые при этом, не приносят облегчения, Безуспешность лечения в ряде случаев побуждает связывать их с особой эмоционально-психологической установкой больных. В основе таких рецидивов болей после аппендэктомии, как правило, лежат структурные изменения, не выявляемые обычными методами клинического исследования. Эта проблема нам представляется серьезной, требующей особого рассмотрения.
Относительно частоты послеоперационных осложнений в современной литературе существуют противоречивые сведения. В. И. Колесов (1959), ссылаясь на сведения других авторов, указывает, что до применения антибиотиков количество осложнений колебалось от 12 до 16%. Применение антибиотиков привело к снижению количества осложнений на 3-4%. В более позднее время, в связи с некоторой дискредитацией антибиотикотерапии, это снижение не устанавливается. Г. Я. Иоссет (1956) не придает вообще столь решающего значения применению антибиотиков, так как не наблюдал снижения числа гнойных осложнений в период наиболее интенсивного их применения. Б. И. Чуланов (1966), ссылаясь на данные литературы (М. А. Азина, А. В. Гринберг, X. Г. Ямпольская, А. П. Кияшов), пишет о 10-12% осложнений после аппендэктомии. В то же время Э. А. Сакфельд (1966) наблюдал осложнения лишь у 3,2% оперированных больных. Интереные данные приводит Kazarian (1970), отмечая, что применение сульфаниламидов и антибиотиков позволило значительно снизить летальность при остром аппендиците. Количество же осложнений не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту (табл. 1).
Анализом статистических данных клиники за 6 лет (1965-1971 гг.) установлено, что из общего числа оперированных больных (5100) осложнения наблюдались у 506 (9,92%), умерло за этот период - 12 (0,23%). Сведения о частоте различных осложнений приведены в соответствующих разделах.

ТАБЛИЦА 1. Соотношение частоты перфораций, осложнений и летальности при остром аппендиците по Kazarian

	До антибиотиков	Сульфанил амиды	Современные данные
Количество больных
Процент перфоративных
аппендицитов
Процент осложнений
Летальность

Рассматривая причины неблагоприятных исходов хирургического лечения аппендицита, большинство хирургов ссылаются на следующие: запоздалое поступление, поздняя диагностика в отделении, сочетание острого аппендицита с другими заболеваниями, преклонный возраст больных (Т. Ш. Магдиев, 1961; В. И. Стручков и Б. П. Федоров, 1964, и др.).
При изучении причин послеоперационных осложнений следует выделить основные их группы. Сюда относится поздняя диагностика заболевания. Несомненно, степень развития патологического процесса, возникновение ряда патологических симптомов со стороны смежных органов, реакция брюшины, определенные сдвиги в ряде систем заболевшего организма сами по себе определяют характер течения послеоперационного периода и становятся причиной важнейших послеоперационных осложнений.
Второй причиной являются особенности течения патологического процесса у данного индивидуума. Течение заболевания находится в тесной связи с индивидуальными особенностями организма, его развитием, иммунобиологическими свойствами, наконец, запасом его духовных сил, возрастом больного. Перенесенные в прошлом заболевания, да и просто пережитое, подрывают силы человека, снижают его резистентность, способность к борьбе с различными вредными влияниями, в том числе с инфекционным началом.
Однако обе эти группы причин должны, вероятно, считаться создающими фон, на котором в дальнейшем протекает заболевание или развившееся осложнение. Необходимость учета их очевидна. Это должно нацелить хирурга в отношении выбора метода обезболивания и подсказать определенные тактические приемы, чтобы предупредить развитие грозных осложнений или смягчить их.
В какой мере правомерно рассматривать осложнения, возникшие у больного в послеоперационном периоде в связи с перенесенным вмешательством, если основной их причиной были патологические состояния, установленные еще до операции? Это касается и тех осложнений, которые явились следствием преходящих моментов и выявились уже в послеоперационном периоде. Этот вопрос является чрезвычайно важным, он неоднократно привлекал к себе внимание хирургов. В последнее время в специальных журналах по этому вопросу проведена дискуссия, возникшая по инициативе Ю. И. Датхаева. В ней приняли участие ряд известных хирургов нашей страны: В. И. Стручков, Н. И. Краковский, Д. А. Арапов, М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович. Большинство участников дискуссии сочли правильным рассматривать раздельно осложнения самого заболевания и послеоперационные осложнения. Совершенно особую группу составляют сопутствующие заболевания, иногда весьма тяжелые, даже приводящие больных к гибели. По предложению некоторых авторов (М. И. Коломийченко, В. П. Теодорович), они не могут включаться в группу послеоперационных осложнений.
Можно согласиться с мнениями участников дискуссии в том, что указанные осложнения не являются послеоперационными в прямом смысле этого слова, то есть они не являются результатами неправильных тактических установок и определенных технических погрешностей, самого вмешательства. Вместе с тем, по многим соображениям, они должны рассматриваться в этой общей группе.

Является кровотечение. Чаще наблюдается кровотечение из культи брыжейки отростка, наступающее в результате недостаточно прочной перевязки питающего отросток сосуда. Кровотечение из этого небольшого по диаметру сосуда может быстро привести к массивной кровопотере. Нередко картина внутреннего кровотечения выявляется у больного еще на операционном столе.

Сколь незначительным бы ни представлялось кровотечение в брюшную полость, оно требует срочного хирургического вмешательства. Никогда не нужно надеяться на самостоятельную остановку кровотечения. Необходимо немедленно снять все швы с операционной раны, если нужно - расширить ее, найти кровоточащий сосуд и перевязать его. Если кровотечение уже остановилось и кровоточивший сосуд не удается обнаружить, нужно захватить культю брыжейки отростка кровоостанавливающим зажимом и повторно перевязать ее у самого корня прочной лигатурой. Излившуюся в брюшную полость кровь всегда необходимо удалить, поскольку она является питательной средой для микробов и тем самым может способствовать развитию перитонита .

Источником кровотечения могут быть и сосуды брюшной стенки. При вскрытии влагалища прямой мышцы живота может быть повреждена нижняя надчревная артерия. Повреждение это можно сразу не заметить, так как при разведении раны крючками артерия сдавливается и не кровоточит. После операции кровь может инфильтрировать ткани брюшной стенки и проникать в брюшную полость между швами брюшины.

Вполне понятно, что у некоторых больных кровотечение может остановиться самостоятельно. Все имевшиеся нарушения гемодинамики у них постепенно стихают. Тем не менее, кожа и видимые слизистые оболочки остаются бледными, содержание гемоглобина и число эритроцитов в крови значительно снижаются. При исследовании живота болезненные явления могут не превышать обычных послеоперационных ощущений, для перкуторного определения количество жидкой крови должно быть значительным.

Излившаяся в брюшную полость кровь у некоторых больных может рассосаться без остатка. Тогда только наличие анемии и появление желтухи в результате рассасывания обширного кровоизлияния позволяют правильно оценить имевшиеся явления. Однако столь благоприятный исход даже при незначительном кровоизлиянии наблюдается довольно редко. Если скопившаяся в брюшной полости кровь инфицируется, развивается перитонит, имеющий обычно ограниченный характер.

При более значительном кровоизлиянии, при отсутствии его отграничения и при запоздалом вмешательстве исход может быть неблагоприятным.

Как осложнение в послеоперационном течении следует отметить образование инфильтрата в толще брюшной стенки. Такие инфильтраты, если они протекают без выраженной воспалительной реакции, обычно являются результатом пропитывания подкожной клетчатки кровью (при недостаточно тщательном гемостазе во время операции) или серозной жидкостью. Если такой инфильтрат не велик, то он в ближайшие дни рассасывается под влиянием тепловых процедур. Если, помимо инфильтрации, отмечается зыбление по линии шва, указывающее на скопление жидкости между краями раны, нужно удалить жидкость при помощи пункции или провести между краями раны пуговчатый зонд. Последний способ более эффективен.

Если образование инфильтрата протекает с температурной реакцией и нарастанием болей в ране, следует предполагать нагноение. Для того, чтобы своевременно диагностировать это осложнение, каждому больному, у которого после операции в течение первых двух дней не снижается температура, а тем более если она нарастает, необходимо сделать перевязку с целью контроля раны. Чем раньше будут сняты 2-3 шва для стока гноя, тем благоприятнее будет течение. При тяжелой инфекции брюшной стенки рану приходится широко открыть и дренировать, сняв все швы с кожи, с апоневроза и с мышц, если скопление гноя имеется и под ними. В дальнейшем заживление раны происходит вторичным натяжением.

Иногда после заживления раны образуются лигатурные свищи. Они характеризуются небольшими размерами, гнойным отделяемым и разрастанием грануляционной ткани вокруг свищевого отверстия. После удаления лигатуры с помощью анатомического пинцета или вязального крючка свищи заживают. Еще лучше использовать для этого разогнутый на пламени большой рыболовный крючок, кончик которого загибается так, что образуется вторая бородка.

У больных, особенно с тяжелым процессом в отростке и слепой кишке, оперированных при наличии перитонита, после операции может образоваться кишечный свищ. Свищи могут образоваться тогда, когда поражение с основания отростка распространяется на прилежащую часть слепой кишки. Если это выявляется во время операции, то пораженный участок кишки погружают швами, закрывающими его на необходимом протяжении неизмененной частью стенки слепой кишки. Если при удалении отростка поражение кишечной стенки остается не выявленным, при дальнейшем прогрессировании процесса может произойти ее перфорация, что приведет к выхождению кала в свободную брюшную полость или в ее участок, ограниченный спайками или тампонами.

Кроме того, причиной развития кишечных свищей может являться или повреждение кишки во время операции, или пролежень в результате длительного давления дренажей и тампонов, или же травмирование кишечной стенки при недостаточно деликатных манипуляциях во время перевязки ран, в которых открыто лежат кишечные петли. Недопустимо удалять гной с поверхности кишок марлевыми шариками и тампонами, так как при этом очень легко может произойти тяжелое повреждение кишечной стенки и ее перфорация.

В образовании свищей определенную роль может играть и токсическое действие некоторых антибиотиков, например тетрациклинов, которые могут приводить к тяжелому повреждению кишечной стенки вплоть до полного некроза слизистой оболочки. Сказанное относится как к толстой, так и к тонкой кишке.

Образование кишечного свища при наглухо зашитой брюшной ране приводит к развитию перитонита, требующего немедленного вмешательства, состоящего в широком вскрытии раны и подведении к свищу дренажа и отграничивающих тампонов. Попытки зашивания имеющегося отверстия оправданы только в самые ранние сроки. Если брюшная полость до образования свища уже была дренирована, разлитых явлений перитонита может не быть из-за образования вокруг тампонов спаек. При благоприятном течении перитонеальные явления все более ограничиваются и постепенно стихают совсем. Рана заполняется грануляциями, окружающими свищ, через который выделяется кишечное содержимое.

Свищи тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной, стенка которых может располагаться вровень с кожей, обычно губовидные и требуют оперативного закрытия. Свищи слепой кишки, как правило, трубчатые и могут закрываться самостоятельно при осторожном промывании свищевого хода индифферентной жидкостью. Хирургическое закрытие свища показано только при безуспешном консервативном лечении в течение 6-7 мес.

Длительно не заживающие трубчатые свищи слепой кишки должны навести на мысль о наличии инородного тела, туберкулеза или рака, поскольку удаление отростка при этих заболеваниях может приводить к образованию свищей.

Послеоперационный перитонит может развиваться постепенно. Больные не всегда жалуются на усиление болей, считая их само собою понятным явлением после операции. Однако боли продолжают усиливаться, в правой подвздошной области при пальпации отмечаются все более резкая болезненность, напряжение мышц и прочие, свойственные раздражению брюшины симптомы. Пульс учащается, и начинает сохнуть язык. Иногда первым и сначала как будто бы единственным признаком перитонита может быть рвота или срыгивание, иногда - нарастающий парез кишок. Постепенно начинает вздуваться живот, газы не отходят, перистальтические шумы не прослушиваются, и в дальнейшем картина развивается совершенно так же, как и при аппендикулярном перитоните у неоперированных больных. У некоторых больных вначале отмечается только учащение пульса, не соответствующее температуре.

Признаки перитонита могут постепенно выявляться на протяжении первых дней после операции, нарастая очень медленно. Но иногда они появляются быстро, и в ближайшие же часы развивается картина разлитого перитонита. Развитие послеоперационного перитонита всегда является показанием к срочной релапаротомии и ликвидации источника инфекции. Последним служит или открывшаяся из-за несостоятельности швов культя отростка, или перфорационное отверстие в кишечной стенке. Если вмешательство произведено рано, возможно закрытие культи или перфорационного отверстия швами. В поздние сроки это не удается в связи с тем, что швы, накладываемые на воспаленные ткани, прорезаются, тогда приходится ограничиться подведением дренажа и тампонов.

Когда никакой локальной причины не выявляется, приходится считать развитие перитонита результатом прогрессирования имевшегося до первой операции разлитого воспаления брюшины и поступать так же, как было описано в разделе о лечении перитонита, развившегося до операции.

При перитоните, развившемся после операции, источник инфекции должен находиться в зоне бывшей операции. Поэтому релапаротомию нужно производить путем снятия всех швов с операционной раны и широкого открытия ее. Если источник инфекции находится в другом месте и развитие перитонита не связано с операцией, а обусловлено каким-либо иным заболеванием, выбор доступа должен определяться локализацией болезненного очага. Антибиотикотерапия и иные меры борьбы с перитонитом должны быть более активными.

При послеоперационном перитоните, так же как и при перитоните, развившемся до операции, в брюшной полости может наблюдаться образование ограниченных гнойников. Чаще всего скопление гноя происходит в дугласовом пространстве. Образование такого гнойника, как правило, сопровождается температурной реакцией и иными общими проявлениями септического характера. Симптомами, свойственными этому осложнению, являются частые позывы к испражнению, жидкий необильный стул с большой примесью слизи, тенезмы и зияние заднего прохода, что обусловлено вовлечением в воспалительный процесс стенки прямой кишки и инфильтрацией сфинктеров. При исследовании прямой кишки пальцем отмечается в различной степени выраженное выпячивание передней стенки, где нередко определяется ясное зыбление.

Следует помнить, что такие явления раздражения прямой кишки могут развиться очень поздно, когда гнойник достиг уже значительных размеров. Поэтому при негладком течении послеоперационного периода необходимо систематически производить пальцевое исследование прямой кишки, памятуя о том, что дуглас-абсцесс - наиболее частое из всех тяжелых внутрибрюшных осложнений, наблюдаемых после операции по поводу аппендицита . Его вскрывают через прямую кишку или (у женщин) через влагалище, опорожняя гнойное скопление через задний свод.

Образование абсцессов в других отделах брюшной полости встречается реже. Межкишечные абсцессы в первое время могут проявляться лишь нарастающими септическими явлениями. Иногда в животе удается обнаружить инфильтрат, если абсцесс пристеночный. Если он не прилежит к брюшной стенке, то прощупать его удается только тогда, когда уменьшится вздутие кишечника и напряжение брюшных мышц. Абсцессы нужно вскрывать разрезом, соответствующим его расположению.

Поддиафрагмальные абсцессы после аппендэктомии наблюдаются исключительно редко. Вскрывать поддиафрагмальный абсцесс следует внебрюшинно. Для этого при расположении гнойника в заднем отделе поддиафрагмального пространства больного укладывают на валик, как для операции на почке. Разрез проводят по ходу XII ребра, которое резецируют, не повреждая плевры. Последнюю осторожно оттесняют вверх. Далее параллельно ходу ребер рассекают все ткани до предбрюшинной клетчатки. Постепенно отделяя ее вместе с брюшиной от нижней поверхности диафрагмы, проникают рукой между заднебоковой поверхностью печени и диафрагмой в поддиафрагмальное пространство и, проводя пальцы до уровня расположения абсцесса, вскрывают его, прорывая диафрагмальную брюшину, которая не оказывает особого сопротивления. Гнойную полость дренируют резиновой трубкой.

Пилефлебит (тромбофлебит ветвей воротной вены) - очень тяжелое септическое осложнение. Пилефлебит проявляется ознобами с повышением температуры тела до 40-41 °С и с резкими падениями ее, проливным потом, рвотой , иногда поносом . Характерно появление желтухи, которая менее выражена и позже появляется, чем желтуха при холангите . При исследовании живота отмечаются легкие перитонеальные явления, некоторое напряжение мышц брюшной стенки. Печень увеличена и болезненна.

При лечении пилефлебита прежде всего необходимо принять все меры для ликвидации источника инфекции - опорожнение возможных скоплений гноя в брюшной полости и в забрюшинном пространстве с обеспечением хорошего оттока путем широкого дренирования. Энергичное лечение антибиотиками. При образовании абсцессов в печени - их вскрытие.

Следует отметить еще одно редкое осложнение послеоперационного периода - острую непроходимость кишок. Кроме динамической непроходимости кишок в результате пареза их при перитоните.

Кроме этого, в ближайшие дни после аппендэктомии может развиться механическая непроходимость в результате сдавления кишечных петель в воспалительном инфильтрате, перегиба их спайками, ущемления тяжами, образовавшимися при сращении между собою брюшных органов и т. д. Непроходимость может развиться вскоре после операции, когда еще в брюшной полости не стихли воспалительные явления, или в поздние сроки, когда уже казалось, что наступило полное выздоровление.

Клинически развитие непроходимости проявляется всеми свойственными ей симптомами. Диагноз этого осложнения может быть очень трудным особенно тогда, когда непроходимость развивается рано, в первые дни после операции. Тогда имеющиеся явления расценивают как результат послеоперационного пареза кишок, и правильный диагноз из-за этого может запаздывать. В поздние сроки непроходимость развивается более типично. Внезапное появление «среди полного здоровья» схваткообразных болей в животе, локальное вздутие его, рвота и прочие признаки непроходимости кишок значительно облегчают диагностику.

При неэффективности консервативных мероприятий лечение механической непроходимости должно быть хирургическим.

При обтурационной непроходимости, вызванной перегибом кишок в результате стяжения их спайками, или при сдавлении их в инфильтрате разделяют сращения, если это легко выполнимо. Если это трудно и если это связано с травмированием воспаленных и легко ранимых кишечных петель, делают обходной межкишечный анастомоз или ограничиваются положением свища.

После аппендэктомии иногда могут развиваться и иные, вообще свойственные послеоперационному периоду осложнения как со стороны дыхательных органов, так и со стороны других органов и систем. Это особенно относится к больным преклонного возраста.

Отдаленные результаты хирургического лечения острого аппендицита у подавляющего большинства больных хорошие. Редко наблюдающиеся плохие результаты в большинстве своем обусловлены наличием какого-либо другого заболевания, которое имелось у больного еще до приступа аппендицита или возникло уже после операции. Значительно реже плохое состояние больных объясняется развитием послеоперационных сращений в брюшной полости.

Относится к заболеваниям органов брюшной полости, характеризующиеся склонностью к развитию всевозможных осложнений. Именно их наличие и обусловливает неблагоприятные исходы аппендэктомий.

Осложнения подразделяются по периодам возникновения на дооперационные и послеоперационные. К дооперационным осложнениям относятся аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит. Послеоперационные осложнения острого аппендицита классифицируются по клинико-анатомическому принципу.

По срокам развития послеоперационные осложнения острого аппендицита подразделяются на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента . В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов.

Поздними послеоперационными осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении двухнедельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются:

Из осложнений со стороны послеоперационной раны — инфильтрат, абсцесс, лигатурный свищ, послеоперационная , келлоидные рубцы, невриномы рубцов.
Из острых воспалительных процессов в брюшной полости - инфильтраты, абсцессы, культит.
Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта — острая механическая , .

Причинами возникновения послеоперационных осложнений острого аппендицита являются:

Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью.
Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, неправильной интерпретации имеющихся типичных для воспаления червеобразного отростка клинических данных).
Тактические ошибки (отсутствие динамического наблюдения за больными с сомнительным диагнозом острого аппендицита, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к брюшной полости).
Ошибки в технике операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной).
Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний смежных органов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Течение острого панкреатита сопровождается развитием тяжелых осложнений. По срокам возникновения они подразделяются на ранние (токсемические)...
Во время диагностики острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся...
Лечение острого аппендицита. Содержание и объем медицинской помощи больным острым аппендицитом в условиях поликлиники определяются...
Как и при любой хирургической манипуляции, существует риск послеоперационного кровотечения после спленэктомии или спленорафии. Риск...
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН Послеоперационные тромбозы глубоких вен наблюдаются достаточно часто независимо от характера выполненной...
Осложнения после операции аппендицита зависят от степени развития заболевания к моменту диагностики и лечения, общего...

Воспалительный процесс в отростке аппендикса приводит к распространенному заболеванию брюшной полости - аппендициту. Его симптомы: болезненность в брюшной области, повышение температуры и расстройства пищеварительной функции.

Единственным правильным лечением в случае приступа острого аппендицита является аппендэктомия - удаление отростка хирургическим путем. Если этого не сделать, могут развиться тяжелые осложнения, приводящие к летальному исходу. Чем грозит невылеченный аппендицит - наша статья как раз об этом.

Дооперационные последствия

Воспалительный процесс в развивается с разной скоростью и симптоматикой.

В некоторых случаях он переходит в и может никак себя не проявлять долгий срок.

Иногда между первыми признаками заболевания до наступления критического состояния проходит 6 – 8 часов, поэтому медлить нельзя ни в коем случае.

При любых болях непонятного происхождения, особенно на фоне повышения температуры, тошноты и рвоты, следует обязательно обратиться за врачебной помощью, иначе последствия могут быть самые непредсказуемые.

Распространенные осложнения аппендицита:

Перфорация стенок аппендикса. Наиболее частое осложнение . При этом наблюдается разрывы стенок аппендикса, а его содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию сепсиса внутренних органов. В зависимости от продолжительности течения и типа патологии может наступить тяжелое инфицирование, вплоть до летального исхода. Такие состояния составляют примерно 8 – 10% от общего числа пациентов с диагнозом аппендицита. При гнойном перитоните увеличивается риск летального исхода, а также обострения сопутствующих симптомов. Гнойный перитонит по статистике встречается примерно у 1% пациентов.
Аппендикулярный инфильтрат. Происходит при спайке стенок близлежащих органов. Частота возникновения составляет примерно 3 – 5% случаев клинической практики. Развивается примерно на третий – пятый день после возникновения заболевания. Начало острого периода характеризуется болевым синдромом нечеткой локализации. С течением времени интенсивность болевых ощущений снижается, в брюшной полости прощупываются контуры воспаленной области. Воспаленный инфильтрат приобретает более выраженные границы и плотную структуру, тонус расположенных вблизи мышц немного повышается. Примерно через 1,5 – 2 недели опухоль рассасывается, боли в животе стихают, уменьшаются общие воспалительные симптомы (повышенная температура и биохимические показатели крови приходят в норму). В ряде случаев воспалительная область может стать причиной развития абсцесса.
. Развивается на фоне нагноения аппендикулярного инфильтрата или после операции при ранее диагностированном перитоните. Обычно развитие болезни происходит на 8 – 12 сутки. Все абсцессы необходимо вскрывать и санировать. Для улучшения оттока гноя из раны выполняется дренаж. В лечении абсцесса широко используется антибактериальная терапия.

Наличие таких осложнений является показанием для срочной хирургической операции. Реабилитационный период также занимает много времени и дополнительный курс медикаментозного лечения.

Осложнения после удаления аппендицита

Операция, даже проведенная до наступления тяжелых симптомов, также может дать осложнения. Большинство из них является причиной летальных исходов пациентов, поэтому насторожить должны любые тревожные симптомы.

Распространенные осложнения после операции:

. Очень часто возникают после удаления аппендикса. Характеризуются появлением тянущих болей и ощутимым дискомфортом. Спайки очень трудно диагностировать, ведь их не видят современные приборы УЗИ и рентген. Лечение обычно состоит из приема рассасывающих препаратов и лапароскопического метода удаления.
. Достаточно часто появляется после операции . Проявляется как выпадение фрагмента кишечника в просвет между мышечными волокнами. Обычно появляется при невыполнении рекомендаций лечащего врача, или после физических нагрузок. Визуально проявляется как припухлость в районе операционного шва, которая со временим может значительно увеличиться в размерах. Лечение обычно хирургическое, заключается в подшивании, усечении или полном удалении участка кишки и сальника.

Фото грыжи после аппендицита

Послеоперационный абсцесс. Чаще всего проявляется после перитонита, может привести к инфицированию всего организма. В лечении используются антибиотики, а также физиотерапевтические процедуры.
. К счастью, это довольно редкие последствия операции удаления аппендицита. Воспалительный процесс распространяется на область воротной вены, брыжеечным отростка и брыжеечной вены. Сопровождается высокой температурой, острыми болями в брюшной полости и тяжелым поражением печени. После острой стадии возникает , и, как следствием - смертью. Лечение этого недуга весьма затруднено и обычно включает введение антибактериальных средств непосредственно в системы воротной вены.
. В редких случаях (примерно у 0,2 – 0,8% пациентов) удаление аппендикса провоцирует появление кишечных свищей. Они образуют своеобразный «тоннель» между полостью кишечника и поверхностью кожи, в других случаях - стенками внутренних органов. Причинами появления свищей является плохая санация гнойного аппендицита, грубые ошибки врача во время операции, а также воспаления окружающих тканей при дренировании внутренних ран и очагов абсцесса. Кишечные свищи очень трудно поддаются лечению, иногда требуется резекция пораженного места или удаление верхнего слоя эпителия.

Возникновению того или иного осложнения способствует также игнорирование рекомендаций врача, несоблюдение правил гигиены после операции и нарушения режима. Если ухудшение состояния произошло на пятые – шестые сутки после удаления аппендикса, скорее всего, речь идет о патологических процессах внутренних органов.

Кроме того, в послеоперационный период могут возникнуть и другие состояния, требующие консультации врача. Они могут быть свидетельством различных недугов, а также вообще не иметь отношения к перенесенной операции, а служить признаком совершенно другой болезни.

Температура

Повышение температуры тела после операции может быть показателем разных осложнений. Воспалительный процесс, источник которого был в аппендиксе, может легко перекинуться и на другие органы, что вызывает дополнительные проблемы.

У чаще всего наблюдается воспаление придатков, что может затруднить и определение точной причины. Часто симптомы острого аппендицита можно спутать именно с такими недугами, поэтому перед операцией (если она не срочная), обязательно необходим осмотр гинеколога и ультразвуковое обследование органов малого таза.

Повышенная температура также может быть симптомом абсцесса или других заболеваний внутренних органов. Если температура поднялась после аппендэктомии, необходимо дополнительное обследование и сдача лабораторных анализов.

Понос и запор

Расстройства пищеварения можно рассматривать в качестве основных симптомов и как последствия аппендицита. Зачастую функции желудочно – кишечного тракта нарушаются после операции.

В этот период хуже всего переносятся запоры, ведь пациенту запрещено тужиться и напрягаться. Это может привести к расхождению швов, выпячиванию грыжи и другим последствиям. Для профилактики расстройств пищеварения необходимо придерживаться строгой и не допускать закрепления стула.

Боли в животе

Это симптом также может иметь различное происхождение. Обычно болевые ощущения проявляются еще какое – то время после операции, но полностью проходят на три – четыре недели. Обычно именно столько понадобится тканям для регенерации.

В некоторых случаях боли в животе могут свидетельствовать о формировании спаек, грыжи и других последствий перенесенного аппендицита. В любом случае, самым удачным решением будет обратиться к врачу, а не пытаться избавится от дискомфортных ощущений при помощи обезболивающих средств.

Аппендицит является распространенной патологией, требующей хирургического вмешательства. Воспалительный процесс, происходящий в отростке слепой кишки, может легко перекинуться на другие органы, привести к образованию спаек и абсцесса, а также дать еще много тяжелых последствий.

Чтобы этого не произошло, важно своевременно обращаться за помощью в больницу, а также не игнорировать тревожные сигналы, которые могут указывать на развитие болезни. Чем опасен аппендицит, и к каким осложнениям он может привести, рассказано в этой статье.